ASOCIACION DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACJON

Sesi6n del día 24 de enero de 1970

MESA REDONDA SOBRE

LA KETAMINA

La Mesa Presidencial estuvo integrada por el Dr. NOGUERA MUÑoz, Presidente de la Sociedad de Anestesia y Reanimación de Cataluña; el doc­tor MIRANDA PICROT, Secretario de dicha Sociedad; el Dr. MIGUEL, J ~fe del Servicio de Anestesiología de la Residencia Sanitaria Generalisimo Franco y los conferenciantes, Dres. LANGREHR y ALBIN y Mr. DRESr..'ER.

Ab'rió el acto el Dr. NOGUERA MUÑoz, con estas palabras.' Señores: Integran esta Mesa Redonda el Dr. LANGREHR, Director del

Departamento de Anestesiología del Hospital Bremen, del norte de Ale­mania; el Dr. ALBlN, Director Asociado del Programa de Investigaciones Clinicas, Profesor Adjunto de la Escuela de Medicina de la Universidad de Michígan, y el Sr. DRES.NER, Director de Bioestadística del Departamento de Investigaciones Cllnicas de la Parke-Davis y hemos convocado esta reunión extraordinaria de la Asociación de Anestesiología ele la Academia de Ciencias Médicas, para hablar del tema tan candente de la ketamina. Todos ellos tienen una gran experiencia sobre este producto y, nos pueden orientar sobre su empleo. Empezaremos dando la palabra al doctor LAN­CIIEHn, Director del Departamento ele Anestesiología de Bremen:

DR. LANCI\EHR. -Distinguido Presidente, buenas tardes, señoras y se­Jiores, les ruego me perdonen no poder hablar la lengua ele Ortega y Gasset; por lo tanto haré mi exposición en idioma alemán y quizá para terminar trataré de decir algunas palabras en catalán. . El tiempo es muy corto; por ello no es posible hacer un estudio con­Junto de como actúa :6siol6gicarnente la ketamina. Por eso yo quiero tratar tres puntos, principalmente. En primer lugar la base de ketamina; después las indicaciones más precisas hoy día y, en tercer lugar, por qué se utiliza en pacientes cnyo riesgo es grande.

, So?re el primer punto dice que la ketamina liene un gran efecto neu­roleptico y analgésico, hace que la presión arterial suba y lo mismo pasa

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con la frecuencia cardíaca. Veamos la primera diapositiva: aquí pueden ver la gráfica de las presiones sistólica y diastólica así como el pulso en un centenar de pacientes a los que se les smninistJÓ de 1 a 2 mg, por kilo de peso de ketamina. Pasemos a la segunda diapositiva: en esta gráfica pueden ver la elevación del volmnen minuto o· el aumento del volumen minuto coh elevaciones Eambién de la presión a¡teria~ y del pulso. La resis­tencia periférica, como pueden observar, se eleva muy poco; y, en algunos casos, no solamente no se eleva sino que rusminuye. Es costumbre, o de ordinario ocurre, que siempre se· mañtien-e uña ·réspirációh espontánea. Aqul se puede ver cómo después de hacer análisis de los pH sanguíneos no se moruflcan apenas estas constantes. El tono muséular se mantiene, no se modifica en absoluto, así como tampoco los reflejos laríngeo, faríngeo, etcétera. Y no existe ninguna toxicidad y tampoco se produce ninguna al­teración en los tejidos, de ningún tipo.

En otra diapositiva se ven los efectos colaterales. Esta es una · estadís­tica de :2.000 casos. En 27 casos se tuvo que hacer durante 3 rniriutos una respiracion asistida y 13 pacientes dijeron que nunca más queríro1 tener un tipo igual a esta narcosis. Aquí se pueden ver en los casos en que se ha utilizado ketamina como único anestésico y aqui, en el tercer renglón, cuando se ha utilizado combinada con otra anestesia.

Aquí en ésta gráfica se puede ver, en las ordenadas verlicales, el tiempo y, en las horizontales, las dosis que se han dado de ketamina, en miligrámos por kilo de peso; la primera curva, empezando de abajo arriba, corres­ponde a la tolerancia quirúrgica; la segunda, cuando el paciente ha pro­nunciado su primera palabra o ha contestado a lo que se le ha pregtmtado; y la tercera, al completo restablecimiento, cuando el paciente ya se orienta, cuando vuelve a estar completamente recuperado.

Las pruebas de laboratol'io, después de la . anestesia; son todas normales y parecidas o ignales a las anteriores a las intervenciones.

Veamos ahora un segundo aspecto, el: de ]as indicaciones de la Jceta­mina. De ninguna forma se debe utilizar en pacientes ambulatorios, o sea en los que no permanecen en la clínica encamados.

La primera inrucación es en niños pequeños, hasta 10 años; también en adultos, en viejos desde los 60 años y en pacientes que tienen un esrado general malo. Por ejemplo está indicada, como primera indicación, en que­maduras, en cirugía séptica, en el shock, en accidentes, en heridas del rostro y en la unidad de cuidados intensivos.

La segunda indicación reside en oftalmología, en otorrino y en estoma· tología.

La tercera indicación en exploraciones radiológicas, en endoscopias, bron­coscopias, cistocopias, neumoencefalografías y angiocardiografía. · La cuarta indicación es para el empezar las anestesias; en vez de hacerlo con. un barbitíu-ico se hace con la ketamina, como comienzo, como base. La qwnta indicación son :as intervenciones tocológicas.

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Las contraindicaciones son, por ejemplo, las hipertensiones superiores a 20 cm de sistólica, en insultos cerebrales, en apoplejías. Y en enferme­dades de las válvulas pulmonares y aórticas, en estenosis, como por ejemplo, en insuficiencias aórticas y pulmonares.

En esta gráfica se estudian los accidentes que han ocurrido. Estos acci­dentes que han ocurrido es por la influencia o la acción que tiene la keta­mina sobre el miocardio. La relación entre el tiempo miocárdico isotónico y el tiempo miocárdico isométrico es normal entre 2,5 y 5, es decir, es normal entre 90 y 100: y se puede ver, para dos volúmenes por ciento de Fluothane la acción que hace sobre el miocardio, comparándolo con 0,2 de ketamína, en que no hay ninguna acción, ninguna modificación.

Aquí se ve que la presión arterial no se eleva en el circuito pulmonar; ni en el ventrículo derecho; para 1 miligramo por kilo no hay ning1.ma mo­di6cación y para 2 miligramos por kilo de peso· tampoco hay ningw1a modificación en el corazón . Aquí se puede ver una estadística sobre cuando se utiliza sola o combinada la ketamina. De esta estadística, 84 pacientes tuvieron secundariamente una insuficiencia miocárdica y 213 ya la tenían cuando se comenzó; y de ellos, 33 tenían ya un edema agudo pulmonar. De éstos, 11 murieron; no se murieron sobre la mesa sino en las 24 horas después de la operación. Y aquí abajo se puede ver la duración que tuvo la intervención; en 191 casos duró 30 minutos; en 74 una hora y así su­cesivamente.

De todos esos pacientes, 81 tenían w1a tensión elevada; y habían co­menzado con una presión arterial sistólica de 120 y 58 inferior a 120. En los dos casos, tanto la tensión arterial como el pulso se elevaron.

Se hicieron 30 cesáreas, 54 extracciones manuales con forceps y 68 es­pontáneas. Y de éstos 43 tuvieron ya una anoxia intrauterina y 35 tuvieron di6cultades de colocación y de posición. En la siguiente diapositiva se ve, en 5 mujeres distintas, el registro en el período de dilatación de las con­tracciones uterinas gráficamente; después de administrar 3 miligramos por kilo de peso de ketamina no se modincaron en absoluto las contracciones uterinas.

Si utilizamos como anestésico único un preparado en el que el tiempo entre los primeros signos del retorno de la conciencia y la recuperación completa es relativamente largo, podemos observar reacciones psicomi­méticas en las fases de recuperación. Estas son tanto más manifiestas cuanto más largo es el proceso de despertar como, por ejemplo, con los barbitú­ricos, la analgesia neuroléptica, la ketamina y el éter. Por otra parte, aun­que menos llamativas, también existen cuando la recuperación se produce muy rápidamente, por ejemplo, después de tricloroetileno, de epontol, de anestesia con :Buotano solo o cuando una anestesia prolongada va seguida de un sueño largo y natural; la causa principal de que el despertar se acompañe de sueños reside en que la recuperación de las facultades de la conciencia se produce principalmente paso a paso.

286 ANALES. SECc;iÓN CLRUCÍ.A

. EntreJas muchas. vej1tajq.s de la anest~sia disociat~va, cog· l);:g~amil]a, cir­Cillación; respiración, tolerancia de los tejidos, toxicidad, etc;., .ap¡1reció al principio d{\ la investigación clínica, r·epetid¡u;nepte y en prim~r plano, la reacción psicom imética de recuperación, porque, ~Ol~b·aria¡nen,te a los prin­cipios de ·]a tltiestesia moderna, la ketamina se utilizaba al princ;ipio como w1 anestésico único y .w1a muy det¡¡lláda y larga documeqtación clínico­farmacológica puso de relieve estas fases de la recuperación,. Los ensayos comparativos con. otros anestésicos son raros en la literatura. ALBIN y DRES·

NER han recogido las poca!l informaciones existentes; según los datos de estos autores.,. la administración de .. drogas anestésicas va seguida de reac­ciones de recuperación hasta en un 30 por ciento de los casos. Éslas van desde asociaciones que pueden ir desde sueños hasta estados severos de agitación postanestésica acompañados de sueños terroríficos. SuFRE y cola­boradores ~ comunicaron recientemen~e g_ue, en un estudio psiquiátrico de pacientes sometidos a new:oleptoanalgesia, pudieron constatar en el 50 % de los casos, sueños muy desagr~dables en la recuperación. En la adminis­b·ación de ketam1na como anestésico único .enco1rtramos, sin utilizar los recursos conocidos ~para evitaTles las reacciones de recuperación, en nuestros primeros 1.00.0 casos, una incidencia del 5% de reacciones, que hace nece­saria una observación de los pacientes hasta su total recuperación. Un 50% de los pacientes podían, al ser i11terxogados, recordar el sueño clisociativo de estar v&lanclo, que ellos constataban como algo raro, pero que podfan ¡;elatar y lo consideraban como algo no desagradablé. Gracias a la informa­ción obtenida con los primeros 12.000 casos documentados se ha demos­trado que, en la anestesia única con ketamina, el núrnew y la gravedad de las reacciones de recuperación es mejor si el paciente tiene entre 15 y 50 años, si se trata de una mujer, si su estado general es bueno, si no ha tomado ninguna premedicación, si se le ha administrado menos de 3 mg por kilogramo de ketamina y si la dmación de la anestesia es menor de 30 minutos. Sabemos, además, que se pueden observar reacciones más maru­fiestas si las maniobras quirúrgicas se continúan más de la tolerancia, qui· rúrgíca, dentro mismo de la fase de recuperación, como también sí dmante ésta no se disminuye la estimulación sensorial. Por todo esto, creemos que hay dos puntos de muclúsirna importancia para evitar las .reacciones de recuperación que se ban de perseguir en el espíritu de una moderna téc­nica "ftncstésica y que son éstos :

1.0 Las indicaciones de la ketamina como anestésico único se han limitado considerablemente ya que hoy afectan por una parte, al lactan!@ y al niño basta los 10 o 12 años de edad y a los ancianos mayores de 60 años, y, por otra parte, a los enfermos de riesgo con un estado general ma:lo. Tales anestesias se combinan casi siempre con tma premedicación, como ab·opina o escopo1'UIÚna y tm neuJoléptico y se complementan con frecuencia con la respiración de protóxido de 11itrógeno y oxígeno. Estas anestesias se practican en~ intervenciones especiales, como tratamiento de

KEJ'A1!1NA 287

quemaduras graves, cirugía de cara y boca, diagnóstico radioscópico de niños en algunos casos, como la angiografía de la carótida, la ntielografía, la broncogra.fía, la broncoscopía, el cateterismo del corazón y el primer auxilio del accidentado que se encuentra en shock, todas las cuales se dan en condiciones difíciles para el anestesista. Al iniciarse la recuperación deben haber te1·minado todas las maniobras quirúrgicas, y el paciente debe estar acostado en un ambiente tranquilo y se contestará brevemente con palabras tranquilizadoras.

2.o En todos los demás casos en los que se usa la ketantina usaremos premedicación y la combinación con gas, protÓAido de nitrógeno, oxí­geno, halotano, para la prolongación y manten]miento de la anestesia después de la inducción con ketamina como coadyuvante en las repetidas dosis de ketamina. A esta categoría pertenecen la inducción de la anestesia en las intervenciones quirúrgicas mayores, en los pacientes de grave riesgo; la anestesia durante el parto y la intervención quirúrgica de un accidentado que no sobrepase una hora y la llamada cirugía menor. Estas proposiciones se basan en las experiencias hechas por nosoh·os hasta ahora, cerca de 2.500 casos y en el conocimiento de cómo se verifica la reacción de recu­peración y de que en el tiempo que transcurre entre el primer contacto con el medio ambiente y la recuperación definitiva el paciente anestesia­do con ketantina tiene perturbaciones visuales, imágenes dobles, debilidad de convergencia, etc., una analgesia de todo el cuerpo mucho más intensa que la analgesia de la nemoleptoanalgesia y el cuadro del sueño disociativo de estar volando que para la mayoría es nuevo. No hemos visto que se hayan dado estas reacciones después de la recuperación total del paciente ni tampoco hemos podido observar fenómenos psicopatológicos, como alu­cinaciones o semejantes en la fase postanestésica. En nuestros últimos 1.000 casos en los que hemos utilizado la ketamina, las reacciones de recupera­ción no han constituido un problema siempre que se tengan en cuenta estos factores.

DR. NoGUERA. - Damos las gracias al Dr. L&'IGREHR por su magnífica disertación siendo el hombre que más e>:periencia tiene acrualmente en este tipo de anestesia. Y, al mismo tiempo que darle las gracias por su colabo­ración, c¡uiero expresarle nuestro reconocimiento por el esfuerzo lingüístico que ha realizado. Seguidamente nos hablará el Dr. A LBIN; él ha recogido las complicaciones neu.rológicas, no sólo de la ketamina, sino de todas las demás drogas que t~samos normalmente en la cmestesia.

DR. ALBIN.- Hizo la exposición al mismo tiempo que eran proyec· tadas una serie de diapositivas, a las c1ue fue pasando revista, comen-tándolas. ·

Se proyectó, primeramente, la fórmula de la ketamina, diciendo que

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era rápidamente metabolizada en el hígado, originando 4 metabolitos, de los que dos, de manera especial, son prácticamen te inactivos; todos ellos se eliminan por la orina en proporción de un 90% en tanto que un 2-3 ~ lo hacen por la bilis y heces.

A continuación se refirió al mecanismo de actuación de la ketamina. Recordó que, como sucede con otros anestésicos generales, sólo se tienen ideas y conceptos aproximados, pero sin llegar a conocerse el modo exacto de actuación. Parece cierto que la ketamina ejerce una acción diferente, llevando a cabo un bloqueo que va desde tálamo a corteza; esto parece que lo prueban unos estudios neurofisioló&cos realizados en monos con unos dispositivos especiales que expuso brevemente. De lo que no hay duda, dijo, es que la ketamina tiene una acción diferente a la del Gamma OH y a la de los alucinóger.os, tipo L.S.D. y similares.

El Dr. ALBIN dijo que sus comentarios estaban basados en una amplia estadística que recoge más de 12.000 anestesias, realizadas en más de 10.000 pacientes, en 88 lugares de todo el mundo. Pero actualmente ya es mayor ese número, pasando de 16.000 los casos recogidos.

Pasó revista a continuación a las características de los enfermos en cuanto a edad, sexo, raza ... , señalando que el sexo de las estadísticas era indiferente y que las edades de los pacientes iban desde uno hasta 64 años. La ketamina había sido empleada como único anestésico en más de 2.5 ~ de los casos, siendo curioso señalar que llegan a 200 los pacientes que fueron anestesiados con ketamina no menos de 20 veces.

El promedio de tiempo que duraron las intervenciones señala 36,8 mi­nutos y el riesgo operatorio de los pacientes fue de grado diverso, que osciló de escaso a muy serio.

El problema de la premedicación empleada fue muy variado. Hay que tener presente la auténtica polifarmacia que manejan los anestesiólogos, hasta pasar de 250 combinaciones diferentes; en las gráRcas que comentó destacaban los derivados de belladona y atropina, los analgésicos hipnóticos y los tranquilizantes.

Aspecto muy interesante es la vía de administración, ocupando la in­travenosa una frecuencia del 68 %, la intramuscular casi un 25 % y la in-fusión un porcentaje menor. ,

El número de dosis administradas también es interesante. En mas del 60 % se utilizó una dosis única, pero en otros fueron varias dosis las empleadas, mereciendo citarse 25 casos, principalmente quemados, que han recibido más de 50 inyecciones de ketamina.

La dosis total promedio fue de 141 mg; la dosis, en relación con el peso corporal, arroja un promedio de 5,8 mg!kg; y el tiempo en que tar­daron los pacientes en estar de nuevo en la cama da un promedio de 63 minutos.

El conferenciante comentó después las evaluaciones que hicieron de L1 anestesia tanto el anestesiólogo, como el cirujano y el enfermo, después de

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de.spertar, con coincidencia exacta de opiniones de excelente anestesia, en más del 90%.

Expuso a continuación lo.s síntomas de excitación postanestésica. Se han observado agitación, desorientación, alucinaciones, lloro, afonía ... y sueños, tanto buenos como desagradables. Es muy interesante este problema, en el que cabe preguntar: ¿Por qué tenemos miedo a estas excitaciones?

En una revisión de la literatura mundial no encontró el Dr. ALBIK más que 5 artículos que hablen de este problema. El Dr. ALBIN encuentra muy interesante un libro editado en 1799, en el que Sir Humphry Davy hace referencia al protóxido de nitrógeno, señalándose todos esos síntomas ya citados. La incidencia de presentación es muy variable, pudiendo afirmarse que la excitación postanestésica se ha encontrado con todos los anestésicos aunque algunos la den más, como sucede con el ciclopropano, con el 6% de frecuencia, o el éter, que lo da en el 20 %.

:Por la lectura de esos 5 trabajos ya citados sé pone de manifiesto la gran importancia que tienen los factores psíquicos de cada individuo, así como la mayor incidencia en ciertos tipos de operaciones como las del abdomen, tórax, tiroides, mama, etc., cuando el riesgo quirúrgico es mayor, o cuando no hay premedicación, o cuando ésta no es adecuada, o cuando se despierta prematuramente a los enfermos, etc.

Pero en ninguno de esos 5 estudios se habla de sueños, porque el sueño es un hecho muy moderno, que empieza a preocupru· desde 1950, en que estamos viviendo una época de abuso por ciertas drogas a las que tru1to miedo se tiene.

Y la experiencia nuestra dice que hay una incidencia mayor de sueños cuando la premedicación no fue satisfactoria, o cuando la duración de la operación fue menor de 30 minutos, o cuando la dosis es menor de 3 mg por kilo de peso; trunbién la vía de administración es de importancia, dando la intravenosa mayor incidencia así como la edad, con menor aparición en niños, y el sexo, con más frecuencia en la mujer que por cierto, suelen tenerlos agradables. Y trunbién, para terminar, deseamos señalar que es alta la incidencia, sin saber por qué, en intervenciones que afectan al aparato genital femenino.

DR. NoGUERA.- Drunos las más expresivas gracias al Dr. ALlnN por la gran disertación sobre el mecanismo de acción, complicaciones y datos es­ta?hticos de esta droga que nos ha hecho. Y, seguidamente1 el señor DRESNER, Drrector de Bioestadfsticas del Departamen~o de Investigaciones, nos va a exponer los estudíos de tabulaciones q1.1e ha llevado a cabo.

MR. DRESNER.- Como ya lo ha mencionado el Dr. ALBIN, nosotros, como otros muchos, nos hemos preocupado por los posibles efectos que pue?a tener el ketolar sobre la personalidad del paciente a largo plazo. Estabamos convencidos de que para evaluar este importante problema sería

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necesario planear y llevaJ a cabo estudios coutrolados, bien diseñados, en los cuales Jos hallazgos poclrian ser confirmados por una evaluación esta· dística rigurosa. Después de efectuar muchas consultas y sesiones de pln· neamiento con varios psicólogos y anestesiólogos, decidimos llevar a cabo el estudio sobre el cual nos gustaría hablarles brevemente hoy.

Los métodos y 1·esultados se describen con mayor detalle en el material que se les entregará a la salida de este Simposio. Y, para mayor ayuda, hemos dispuesto que se distribuyan traducciones en español de las varins diapositivas que discutiremos, por lo cual ruego que no se apaguen las luces cuando se proyecten.

La primera diapositiva dice lo siguiente: Estudio de la repercusión a largo plazo sobre la personalidad. El objetivo era determinar la presencia de diferencias en la posible repercusión a largo plazo sobre la personalidad, en dos grupos de pacientes equiparados, como resultado de la adminis­tración de ketolar y de otros anestésicos, respectivamente. El estudio se llevó a cabo en tres centros hospitalarios de los Estados Unidos, que son los siguientes: Centro Médico de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan, Dres. G. CoRSsEN y R. B. S\YEET; Centro Médico de la Uní· versidad de Colorado, Denver, Colorado, Dr. R. W. VrnTUE; Eye and Ear Hospital de Memphis, Tennessee, Dr. G. L. MILLER. Y para cada paciente a quien se había administrado ketolar se trató de buscar otro con las mis· mas características para formar un segundo grupo, es decir, que se tomaron .dos grupos paralelos, uno de pacientes a quienes se les administró ketolnr y otro de pacientes a quienes se les administró otro anestésico, sirviendo .de control en nuestro estudio este segundo grupo.

Vamos a exponer ahora los criterios que se utilizaron para la selección de los pacientes; fueron 5 puntos. En primer lugar todos los pacientes .debían tener más de 15 años de edad y menos de 60; la razón para esta restricción es que las modificaciones de la personalidad en los jóvenes son más espectaculares. Además, este grupo de edad, el de pacientes de esta ~edad, ya ha sido descrito en un estudio previo por e l . Dr. WILSON. En cuanto al límite superior ele edad se pensó que los efectos de la edad .avanzada sobre ciertas características de la personalidad pueden torcer o modificar los resultados de los estudios y, por lo tanto, no debian ser in· -cluidos. Se excluyeron los pacientes que hubieran sido sometidos a ínter· -venciones quirúrgicas así como tanrbién los de antecedentes psiquiátri~s . .POr el temor de que pudiexan modificar los resultados del estudio. Tamb1en se eliminaron los pacientes que no tuvieran una educación escolar del quinto grado por lo menos, debido a que el instrumento psicológico q¡Je se utilizó fue un cuestionario autoadrninistrado que yequeda cierta educ~­ción. El quinlo y último criterio fue de que el intervalo entre la anestesm y el momento en que se llevó a cabo la prueba psicológica no debía ser

jnferior a un año; se empleó este criterio para eliminar las modi1icaciones .emociOJlales del postoperatorio inmediato.

KETA.M.J.KA 291

Se emplearon en el estudio los servicíos de enfermeras diplomadas, con experiencia en la enu·evista de pacientes y educadas expresamente para Jos propósitos deseados. Cada vez que se elegía un paciente que hubiera recibido ketolar, se seleccionaba también otro paciente equjparado en · la misma institución.· Una vez seleccionado el paciente, se le envió una carta inicial firmada por el anestesiólogo de la institución participante, para expli­carle el propósito de los estudios· y solicitar su participación en el proyecto. Después del envío ·de la carta, frecuentemente se recurrí'a ·a 11amadas tele­lónicns repetidas y, en algunos casos, a , la · visita personal. Se conservaron registros tanto de los pacientes que no participaron en el estudio como de aquellos que sí participaron.

Como pueden ver en esta diapositiva, comparando el grupo de pacientes· que recibieron ketolar y el grupo de pacientes que recibieron ob·os anestésicos, no existen diferencias importantes con respecto a la no participación. En total se entró en contacto con 360 pacientes que satisfacían los criterios establecidos, y 221 de ellos, o sea 61 %, fueron entrevistados y sometidos a la prueba psicológica; este porcentaje de aproximadamente el 60 % es normal para este tipo de estudio.

Los instrumentos psicológicos que se utilizaron consistieron en dos cues­tionarios autoadministrados que se sometieron a cada paciente incorporado al estudio y que fueron dados por la enfermera de cada hospital, bien en In misma institución o bien en el hogar.

El primer instrumento se llama "escala de stress de Janis corregida". El objeto de utilizar este insb·umento fue determinar el temor y la preocupa­ción generales provocados por la cirugía. El segundo insttumento fue la escala de adaptación de Katz que tiene por objeto evaluar el grado de deterioro de la personalidad.

La escala de stress de Janis corregida consiste en rm cuestionario con 9 preguntas; cada pregunta tiene por objeto determinar la intensidad del temor y la preocupación provocados por la operación, ya sea antes, durante Y después de ella. A 1a respuesta de cada pregunta se le asigna un valor numérico según la intensidad de temor o de la preocupación que refleja. Y las preguntas se agrupan en seis categorías, con el fin de evaluar las siguientes características: preocupación, temor preoperatorio, temor durante la operación e inmediatamente después de ella, temor al segundo día y a Wla operación futw-a, temor global y temor actual a la cirugla.

El Sr. DnESNER lamenta no poder entrar en detalles respecto a la signi-6caci6n de cada 'LIIlO de los elementos que se ilustran en la diapositiva, pero los documentos que les entregaremos a la salida sí contienen una des­cripci6n detallada. La columna derecha muestra los elementos que nos interesan más en este estudio y que constituyen un grupo de síntomas que hemos llamado complejo sintomático alucinógeno. En total se estudiaron 221 pacientes, cada paciente fue evaluado con ambos cuestionarios; por lo tanto, para· cada categorla se contó con 221 determinaciones. Cada de-

292 ANALES. SECCIÓN CIRUCÍA

terminación da un nivel de intensidad correspondiente a esa característica en particular. Estos valores fueron sometidos a una operación aritmética que se llamó promedio por categoría, por grupo de tratamiento, ya fuera que el paciente hubiera sido sometido a la anestesia con ketolar o no. Además, algunos pacientes fueron sometidos a una intervención adicional entre el momento en que recibieron la anestesia con ketolar o con el ot~o anestésico y el momento en que se hizo la evaluación psicológica. Se hizo entonces una nueva subdivisión: los pacientes que hubieran recibido una anestesia adicional se les denominó con interferencia y los pacientes que no fueron sometidos a anestesia adicional se les llamó sin interferencia. Es evidente que esta división es importante debido a que el haber sido sometido a w1a anestesia y a una operación adicionales pueden tener un efecto sobre el estado emocional del paciente.

Vean la siguiente diaposiliva que, dicho sea de paso, no está entre los documentos que ustedes tienen; ilustra los valores que se encontraban en la tabla de la diapositiva anterior. En la columna vertic.:al se clan los valores' correspondientes a los promedios de las categoría~ y en la línea horizontal se dan las distintas categorías. L a línea amarilla corresponde al ketolar y la roja a los otros anestésicos, siendo evidente que ambas curvas son muy similares. Cuando se sometieron estos valores a una prueba estadística ini­cial los resultados obtenidos indicaron que no había diferencia entre ambas curvas. Eso significa que los temores, la preocupación y la actitud de los pacientes eran similares en ambos grupos.

Siguiente diapositiva. Esta gráfica tampoco está representada en Jos do­cumentos que tienen en su poder. Como ustedes pueden ver, se trata de una representación gráfica de los valores dados en la tabla anterior y las curvas son similares para los dos grupos.

La siguiente diapositiva es una gráfica que representa los valores corres­ponclient.es al complejo sintomatológico alucinógeno en la que se ve que ambas curvas son similares. El examen visual de las gráficas hace aparente que no hay diferencia en la puntuación promedio por categoría entre los pacientes que recibieron ketolar )' aquellos que recibieron olros anestésicos, ya sea que hayan recibido un anestésico adicional o no. Para mayor se­guridad, sin embargo, se aplicó una prueba estadística especial para de­terminar si había diferencia y no se observó ninguna. A la salida ustedes recibirán w1 documento donde se explica con detalle Jos métodos estadís­ticos empleados. Además, en los 221 pacientes que participaron en e;qte estudio se los sometió a otra evaluación para distinguir aguellos que hab1an experimentado una reacción ele recuperación como lo ha definido ante­riormente el Dr. ALBIN. De un total de 14D pacientes que recibieron ket?lar 23 demostraron haber tenido sueños, o excit,ación, o confusión, o alucma­ciones, después de la anestesia con ketolar. Se calculó matemáticamente un perfil de promedios por categoría para este grupo, para cada determinación psicológica, así como también para los grupos que no presentaron reac-

'KETAMlNA

ciones de recuperacwn. Éstos se compararon con los del grupo que no recibieron ketolar con los resultados siguientes: esta diapositiva representa los valores encontrados correspondientes a la escala de sb·ess de Janis; la línea amarilla corresponde al ketolar con reacciones de recuperación; la línea azul, al ketolar sin reacciones de recuperación; y la línea 1·oja a otros anes­tésicos. Quiero llamarles la atención respecto a los siguientes hechos. La prueba del instrumento de Janis determina el miedo total y el miedo ante­riormente a la operación. El Sr. DRESNER señaló que el temor total fue mucho mayor en los pacientes que presentaron una reacción de emergencia. El mismo comentario se puede hacer con Tespecto a los pacientes, con respecto al miedo preoperatorio del paciente. Esto sugiere que los pacientes que tienen miedo, un miedo más intenso ant-es de la operación, un miedo total más intenso, son los más propensos a presentar una reacción de recu­peración y es por eso, por supuesto, que se da la premedicación.

Esta diapositiva de ahora ilustra los valores que se obtuvieron COI\ el instrumento llamado "escala de adaptación de Katz" y éste es el grupo que corresponde al complejo sintomático alucinógeuo. Se observa que no hay mayor diferencia enb·e los distintos valores y lo que además se comprobó con el análisis estadístico.

En conclusión, es im.pmtante señalar que, si bien la psicol0gía es una disciplina antigua, la interrelación entre la anestesia y Jas mocliflcacíones de la personalidad es un tema muy nuevo. Nuestro estudio es tmo ele los pocos que hemos visto en la literatw·a que trata de hacer tal determina­ción, pero estamos seguros de que én el futuro se verán más. Sin embargo, en este momento creemos que se justifica deducir que el ketolar no pro­voca un deterioro a largo plazo que no sea de mayor intensidad que los provocados por otros anestésicos de uso corriente.

Du. NoGUERA. - Damos las gracias al Sr. DRESNER por su magnífica di~ertación; y, seguidamente, puede abrirse brevemente, porque es muy tarde ya, un coloquio sobre la ketamina.

DR. Tol'tMO.-Quería preguntarle al Dr. Lt\NCREHR que habla de oftal­mología como una de las indicaciones de ketolar, sin dentro de estas in­di~aciones está incluida la cin1gía en las cataratas y en los pacientes que padecen de glaucoma porque yo, en las 200 anestesias que he realizado, he hecho bastantes operaciones en oftalmología y he visto en todas ellas uu aumento muy característico y muy notable de la tensión ocular por lo que he descartado este tipo de intervenciones ante el temor de que exista una amenaza de aumento de la tensión ocular. En los desprendimientos d~ retina y en otros procesos, "Como estrabismos y eso, me ha ido muy bien; ha sangrado un poquito más el paciente, pero me ha ido muy bien.

294 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

D1'. LANCRERn. -Se ha medido siempre la tensión ocular y se ha encontrndo que en todas las intervencioñes, no sólo en el glaucoma y en las cataratas, se eleva la tensión ocular aunque muy poco; concretamente desde 2 a '6 centímetros de agua.

DR. TORMO.- La determinación la lúzo el mismo oftalmólogo y he visto elevaciones de 12 a 20; de 15 a 22, claro, ante el temor de un pro­blema en una catarata, pues bien sabéis cuánto exige el oftalmólogo antes de hacer la anestesia, he descartado totalmente la catarata y, por supuesto, el glaucoma.

DR. LANCi\EHR. -Ellos utilizan más que nada la ketami.nn en los diag­nósticos, para hacer una exploración, y en los estrabismos.

Dn. TonMo. -Siempre, claro está, que esa exploración no sea LUla tono· metría; en ese caso no interesa.

Dn. NoGUERA.- El Dr. ALBL'l qtúere hablar sobre el particular.

D1'. ALBIN.- Yo creo que la exp~riencia más ~·ande en el uso oftal­mológico lá tiene en la Universidad de Michigan el Prof. FALLS, que tiene unos 1.000 casos. Usándola en glaucoma tiene una elevación en la tensión como de 5 a 6; sobre todo lo está usando en cataratas y en las operaciones no solamente extraoculares sino también intraoculares.

En otro estudio de la Universidad de. California del Sur, en Los Ángeles, están dando una inyección de droperidol de 2-3 mg intravenosa unos 2 mi­nutos después de usar la inyección de ketamina, para fijar los ojos. En los hospitales ha hecho casi 200 casos de operaciones intraoculares.

DR. PoRTALÉs.- Yo quiero preguntar a quien quiera responder, en broncoscopia, en laringoscopia, en cualquier expJoración de tipo otorrino­laringológico de ese orden ¿si se utiliza ketolar solo?

Dn. LANGHEllR. -No, no. Succinilcolina, broncoscopia, ventilación con oxígeno.

D~. MIGUEL. -Perdón, las dosis de succinilcolina ¿se 'han de reducir?

Du. LANGnmm.- Deben usarse de 25 a 40 mg para un hombre de unos 50 kilos.

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al Dn. MIGUEL.- Es que yo he ·empleado ketolar en anestesia gen~ral,

para intervencíones de vientre; hemos empleado una solución de sucCI!lli· colina y hemos observado que se potencian mucho, por lo que hay que d1 reducir mucho el curarizante, la succinilcolina. se

KETAMINA 295

DR. LA.'IGREHR. - No tiene ninguna relación la succinilcolina con la ketamina.

Dn. ALBlN.- Yo tengo experiencia en la neumoencefalografía y ustedes saben que para mí es una indicación casi absoluta porque todos .nosotros sabemos la lucha de meter el tubo para apretar sobre la cabeza, sobre todo usando halotano, con los hallazgos que hemos dado sobre la subida de la tensión inlracraneal. Lo uso de otra manera; lo estoy usando por vía in­lr.UnuscuJar en los niños, entre 10 y 15 mg!kg; hay una absorción más lenta, y casi no hay hipertensión; es muy importante que no se levanta la lalsión intracraneal cefalorraquídea. De todas maneras, usando esta técnica podemos hacer comparaciones muy rápidamente.

Con ketarnina no hay hipotensión posicional después para cuando se levantan Jos niños. Otra ventaja de ketamina en neumoencefalografía, como ustedes saben, es que tienen que doblar y hacer muchas vecés antes manio­bras diversas y con ketamina no necesitamos usar más que la intubación y podemos usar muchas posiciones que ustedes conocen, con buenos resul­tados. Pero, de todas maneras, tienen que cuidar cuando se usa ketamina; y yo creo que el Dr. LANCREHR puede decir lo mismo. Cuando ustedes manejen ketamina tienen que observar muy cuidadosamente los primeros 2 o 3 minutos porque si hay una apnea respiratoria suele presentarse en esos primeros 2 o 3 minutos. Para IIlÍ, que soy muy conservador en estas cosas de anestesia, sobre todo de anestesia neuroquirúrgica, es una buena ven­taja. La prueba de eso es que mis amigos, mis neurocirujanos están duros; yo no sé como serán aquí; pues bien alli todos entmn; tenemos dos salas de radiocliagnóstico y podemos hacer como 10 en una sola mañana.

De vez en cuando hay vómitos, pero los reflejos no están deprimidos. La hipote1mia es importante ya que hay agentes como el halotano que bajan la temperatma. En cuanto a hipertermia, yo solamente vi unos dos casos; f~e como dos horas, hora y media, pero la estadística de hipertem1ia no tiene significación .

Dn. CocHs. - A dicho el doctor que en neumoencefalografía emplea las dosis de 10 a 15 mg, o sea, vía intramuscular, 10 a 2.5 mg y yo pre­gunto: ¿Qué criterio sigue para elegir una u otra cifra?

Dn. ALniN.- Nada más que la experiencia.

Dn. Cocus.- Pero basándose en la experiencia, ¿por qué a éste 10 y al otro 15?

Dn. ALBIN. -La cosa es muy interesante. El Dr. MARTÍNEZ J ARAIZ de Madrid dice que, en los recién nacidos, en los niños menores de 3 me­ses de edad, es necesario usar dosis más altas por vía intravenosa. Puede

2.

296 ANALES. SECCIÓN Cill'UCÍA

·ser, yo lo creo; es posible que estos niños Jecién nacidos precisen mayor cantidad por tener un metabolismo muy alto. D sted puede tener razón, pues a veces es necesario usar como 2, 2,5 mg!kg. Yo estoy usando, por vía intravenosa de 2 hasta 3 mg!kg.

DR. OLIVERAS. - Yo quería preguntar en tocología, concretamente ¿qué premedicaci6n usan y en qué momento del parto empiezan a administrar el ketolar?

DR. LANGREHR. -¿En casos espontáneos o en casos quirúrgicos?

DR. OLIVERAS. -Espontáneos.

DR. LANGREHR. -Debe darse atropina sola; y se ha ele dar 1 o 2 mi­nutos antes del nacimiento.

DR. FAS. - Yo quería decirles que, en mi corta experiencia con el ketolar, he podido comprobar que si al principio me decidía por la dosis, y he pensado en ello por Jo que se ha hablado ahora de las dosis, que habíamos leído en la literatura, de 2 mg vía intravenosa y 10 mg vía in­tramuscular, sobre todo en la cirugía infantil, que es donde nosotros lo hemos puesto en práctica hasta el momento, encontramos que es verda­deramente insuficiente sobre todo en oftalmología que es donde más expe· riencía tenemos hasta estos momentos; hemos visto que estas dosis son insuficientes y van relacionadas desde luego con el tiempo de duración de la operación. Yo pregunto ¿si pudiéramos calcular el tiempo de duración de la operación se podría elevar la dosis? Porque sabemos que una dosis de 2 mg es para una duración de 10-15 minutos; si pudiéramos calculru: una duración más larga, ¿está contraindicado dar lo que creemos durará esta intervención en mg?, ¿hay peligro de una sobredosis clínica? Y después, quiero decirles también que, por la experiencia que tengo, para mí es mucho mejor la vía intramuscular, pero muchísimo mejor, que la vía in· travenosa.

DR. ALBIN.- Yo voy a hablar primero y después el Dr. LANGRBHR·

No hay dificultades desde el punto de vista de seguridad. Tenemos tres formas de ketamina, aunque aquí en España sólo sean dos: de 10, de 50 y lOO mg!kg. Pues bien, hay recogidos ya varios casos, como 10 o 15 en los que por equivocación se han inyectado dosis mucho mayores. Nada sucedió; sólo que duerme el e.nfermo un poco más de tiempo. El Dr. Vre'l'U.E que es el maestro de la Universidad de Colorado, ha dicho muchas veces que "la cosa mala de la ketamina es que es demasiado buena", demasiado se· gura, y por eso los anestesiólogos, sobre todo los jóvenes, pueden tener un falso sentido de seguridad. Pero de todas maneras hay que tener presente

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que es un anestésico general, y ustedes tienen que cuidar a los enfermos igual que con los otros aJ1estésicos para tener a mano tubos, laringoscopios, máquinas de anestesia y todo listo.

DR. FAS. - Ha dicho que esta b~ completamente contraindicado en los enfermos ambulatorios; seguramente se refiere a las reacciones postanesté­~cas de estos enfermos.

Dn. LANCREHll. - Es por las reacciones psicomiméticas posteriores a la intervención; cuando se les pueda retener 3 horas después de esa interven­ción, se puede hacer; pero si se tienen que ir inmediatamente, no.

DR. ALBIN. - No solamente por las reacciones psicomiméticas sino por las 1eacciones psicomotoras. Hay pruebas, sobre todo en Alemania, de que hay un efecto después de 4 horas y por eso está contraindicado para un enfermo ambulatorio; Ilosotros lo permitimos en oftalmología cuando las madres vienen con los niños y después, media hora después, se van a la casa; y también en adultos, para otros procedimientos, cuando van con su marido, o con su esposa, que les llevará después a su domicilio.

DR. LANCREHR. - El único método anestésico para dejar ir a los pacien­tes inmediatamente es el epontol, con protóxido de nitrógeno; ninguno otro existe.

DR. MtcUEL.- Estas dosis ele 2-3 mg endovenosas y 10 mg por vía intramuscular por kilogramo ¿son dosis totales o se permiten reinyecciones? En caso de permitirse reinyecciones, ¿cuál es la cuantía de cada inyección Y la dosis total media?, seguramente habrá salido en el slide, pero no lo he visto.

Dn. LANCREHR. - Sí, se puede poner más dosis después. Y se ha puesto una dosis inicial de 60 mg por kilo de peso y no l1a pasado nada.

Dn. BARá. - Yo deseaba preguntar: ¿Qué ha inducido a hacer este estudio?, ¿es que ha sido el ketolar el que lo ha provocado porque se han visto más casos de trastornos, o porque hay más avance y más posibilidades de estudio en estos hechos?

Dn. AL'BIN. -AhoJa estamos viviendo en una edad ele este tipo ele e.~tudios; hay una ley, por ejemplo, e)l los Estados Unidos, en la Dirección de Nuevas Drogas, que obliga a estudiar cualquier anestésico totalmente. Este estudio que hemos hecho sobre los aspectos psicológicos, es el primero que han hecho en los Estados Unidos. Este va a ser un modelo para todos los otros anestésicos y para otras drogas, no solamente anestésicos sino anal-

298 ANALES. SECCIÓN CffiUGÍA

gésícos, barbitúricos, etc., para ver cuáles son sus efectos psicológicos. Aparte de que, como científicos, nos interese conocer todas estas reacciones. Yo, como anestesiólogo, tengo también que ver y saber, qué pasa con Lodas estas drogas, no solamente porque sea. ketamina, sino porque es una droga que tiene un efecto farmacológico y tenemos que saber su mecanismo. Todavía no sabemos el mecanismo neurofisiológico, ¿por qué tenemos ese estado de conciencia y por qué tenemos esta acción analgésica tan pro· funda?; y esle es el mismo problema que tenemos en la anestesia general¡ no sabemos cómo trabajan estos anestésicos; pero si alguien aquí ptldiern saberlo nos iríamos a Suecia para ganar el premio Nobel.

Dn. LANCREFIR. -Todos los agentes bajan el score de acar, sobre todo, los barbitúricos que bajan como 2 puntos; existen dos excepciones que son epontol y ketamina. También hay 2 estudios, uno viejo y otro nuevo, por Tudor, dando ketarnina por infusión 1 mg/cm3 , directamente intravenosa a 40 enfermos con promedio de acar de 9,6 entre 7 y 10.

Dn. NoctmnA. - Ahora para terminar el Dr. MtCUEt. nos va hablar.

DR. MICUEL.- Yo quería preguntar al Dr. ALnm: Nosotros hemo.~ tenido, no sé si desgraciada o afortunadamente, algún caso de alucinaciones, pero alucinaciones evidentes, cuando hemos empleado la ketamina sólo. La descripción que el enfermo o los enfermos han hecho de estas alucinaciones coinciden con las descritas con los alucinógenos, con la dietilamida, el ácido lisérgico, la LSD, la STP, la pediotina, la mescalina, la silocilina, y todos estos fármacos además dan también hiperte nsión, dan salivación, dan taqui· cardia y dan vómitos. Después hemos usado la ketamina en cirugia general con una preparación y una introducción a base de un barbitúrico inlrn· venoso y después continuar con ketamina; y, en estos enfermos, que pasa· ban de 20, no hemos observado, a pesar de que se ha indagado bien, ningún tipo de sueños ni de alucinaciones. Es cierto que estas alucinaciones o estos sueños, quizá si los estudiásemos en los 0tros anestésicos y en lns otras técnicas, como ustedes han hecho o están haciendo, puede que también existan, pero yo creo que todos hemos empleado fármacos nuevos, cosas nuevas, como el haloperidol, el droperidol, el fentanés, el fentanil, el falfium, en fin, hemos empleado cosas nuevas y nadie se ha dado cuenta de qu~ los enfermos hayan tenido este estado así de alucinación. Ahora bien, estas alucinaciones han sido tranquilas, no han presentado importancia; p~ro 1~os da un poco de miedo el que un dia pueda sobrevivir una aluclll!lCJÓn violenta y el enfermo Teaccione enérgicamente. ¿Tiene experiencia de esto, doctor ALBI.N?

DR. ALBlN. -Bien. Ahora estamos en la edad de las drogas, es la edad científica para ver todas las cosas farmacológicas; tenemos más tipos de

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exámenes psicológicos para medir eso y yo creo personalmente que podemos ver estos tipos de acciones y reacciones; otros tipos de anestesias, sobre todo ciclopropano y éter también las dan y todavía recuerdo como siendo niño de 5 años, después de que me hicieron una amigdalectomía, todavía podía ver los colores, como todo estaba flotando. Pero aparte de eso, hay una diferencia entre el LSD 25 y la ketamina. Por ejemplo, vamos a ver una rosa; si los enfermos recuerdan algunas cosas que han pasado, es decir, si tienen amnesia. Aquí tenemos LSD u aquí tenemos ketamina; casi el cíen por cíen de las personas que tomru1 LSD 25 tienen memoria, recuerdo desagradable de esta experiencia; con ketamina, en cambio, no es cien por cien. Con el LSD ellos pueden decir cuáles son los colores que ven y los sonidos que oyen, pero no hay amnesia con LSD.

Vamos u ir u las cosas neurofisíológicas, sobre corteza. Es muy impor­tante el punto de vista farmacológico para ver cómo son las reacciones. En la corteza con LSD hay aumento de las ondas rápidas, y con ketamina hay iniciación de ondas elevadas menos rápidas. Una diferencia farmaco­lógica bastante importante.

Vamos a ver estructuras subcorticales. Con LSD vemos, por ejemplo, en el sistema Tect:icular, que hay cambios en el sistema recticu]ar activante, con ondas de más amplitud. No hay cambios con ketamina.

Vamos a hipocampo, que es muy importante; se pueden ver ondas altas de bastante frecuencia, casi convulsiones con el LSD; con ketamina se ve un aumento de amplitud, pero nada más. Es muy importante porque se energiza la corteza y el sistema límbíco de la presión.

Y si se quiere ir a los sueños, los sueños son de una forma comple­tamente diferente con el LSD y con la ketrunina. Los sueños son diferentes, los colores son muy diferentes en el LSD y en la ketrunina, entonces yo puede decir que no es alucinógeno en la misma forma que el LSD.

Hay otra cosa muy importante; que los enfermos tienen una analgesia postanestésica que es muy alta, entonces se despiertan muchas veces con una anestesia casi total; no tienen sentido de brazos y de las espaldas y de las píemas. Aparte también tienen manifestaciones oculares, cliplopia. Pero no se puede decir lo mismo con el LSD; sí se da una inyección o se toma LSD hasta 0,5 o hasta 8 mícrogramos por kilogramo; entonces no hay analgesia, luego no es lo mismo. Pero de todas maneras tienen que cuidar al enfermo con ketamina de una manera especial

. Dn. NoGUERA.- Yo creo que después de esto se podrá dar por ter­mmado este coloq\üo; ya se ha hecho muy tarde. Damos las gracias a todos los que han intervenido en él, y, en fin, creo que ha sido muy útil para ~odos aquellos que tenemos poca experiencia personal en el manejo de esta m teresa n te droga.