! Pauvreté et santé comme indices de vulnérabilitédans les pays en développement : Pour une éthiquede la libération

SSVOE3 &?*apendO, Centre Interdisciplinaire de Biaéthique Pour t'Afrtque Francophone

(CTBAF), Ecole de Santé Publique, lJniversité de Kinshoso, Rêpublique Démocratique du Congo'

Doctoront à |UCL (Ecole de Santé Publique)

LEgngnt ROVez, Centre lnterdisciptinaire DroiçEthique et Sciences de la Santé (CIDES)

lJ niversité de Namur (FUNDP), Belgique

Introduction/-\ 'il y avait à choisir entre le bonheur

\., le malheur, entre une vie deUl misère et une existence prospère,entre vivre libre et vivre asservi, entrela maladie et la santé, chacun de nouschoisirait le bonheur, la richesse, la libertéet la santé. Mais pourquoi le mondeest-il si divisé entre riches et pauvres,entre vulnérables et non vulnérables,entre puissants et faibles, entre gensqui sont souvent malades sans recevoirde soins et ceux qui consultent leurthérapeute au premier éternuement ?Il ny a pas de réponse tranchée à cettequestion. Un fait est certain : il existeun fossé entre pays développés et Paysen développement (PED) dans diversdomainesl, les PED étant souventdécrits comme vulnérables.

En utilisant la pauvreté et la santécomme indices2, nous proPoseronsd'abord, dans la contribution quisuit, une tentative de définition de lavulnérabilité, en comparant ce concePtà celui de fragilité. Nous émettronsalors des hypothèses sur I'origine de lavulnérabilité des pays en développement.Nous décrirons ensuite la pauvreté etla maladie comme deux éléments d'unseul cercle vicieux. Les éléments quiprécèdent nous permettrons de montrerque la vulnérabilité dans ces Paystémoigne d'un terrible défaut de justicesociale au niveau mondial, et qu il est dela responsabilité de chacun de refusercette situation. Nous termineronsnotre réfexion par la propositiond'une éthique de la libération pour laconstrucdon d'un monde plus juste.

Vulnérabilité : unetentative de définitionLa vulnérabilité est un concept complexe.Selon Pelling3, la vulnérabilité humainese définit comme I'exposition à un risqueet l'incapacité à éviter ou à encaisser undommage éventuel. Nous pouvons doncdéÊnir ce concept comme I'incapacité derésister ou de s'adapter à I'impact d'uneperte, d'un choc, d'un danger auquel on aété confronté ou auquel on doit faire face.La vulnérabilité est moins le fut d'êueexposé à un choc ou à une perte que de lessupporter, de s'y adapter ou de retrouvetson état initial d'avant le choc ou la pene.Face à une inondation, par exemple, derxpersonnes habitant le même quartierpeuvent être, pour I'une, vulnérable à causede son habitation construite dans une zoneinondable et du manque de moyens dontelle dispose pour échapper à ce danger, etpour l'autre, non vulnérable parce qu ellehabite une maison à I'abri des eaux en crueou qu elle dispose d'un véhicule qui luipermettra de fuir. Mais même lorsqu ellespeuvent bénéficier des mêmes moyens,deux personnes seront, I'une vulnérableet l'autre non vulnérable, parce que I'uneà la capacité de se servir de ces moyens etque I'autre n'en est pas capable, pour I'uneou I'autre raison : un manque d'éducation,une discrimination (raciale, ethnique, etc'),une pauvreté écrasante, etc.

On peut être tenté de confondre lauulpérablllté avec la Îagilité ou même laprécarité. Nous pensons qu il existe unediftrence, même si elle ne saute Pas auxyeux, entre ces trois concepts. La fragilitéconcerne l'état de la personne elle-mêmedont la nature souffre d'une faiblesse devant

1 La problématique du fossé entrepays riches et paln pauvres divise lesscientifiques lorsqu iis portent leurcasquefte de politiciens et quilsappartiennent à des groupemenuidéologiques du type "la gauche"ou "la droite". Des critères dedétermination de ce fossé sontparfois utilisés par les uns comrnePar les euûes non pas en faveurdes pays pauvres mais parfoispour justifier leurs politiquesrespectives de gouvernement. Nousriabordons pas ce concept avec unevue politique.

2 Nous utilisons dans ce texte leconcept d'indice au sens courantdu terme.

3 M. Prr-r.INc, lhe Vulnetabiliry ofCities: Naaral Disastqs and SocialResilimcc, London, Eanhsm,20O3, o.5.

Ethica Clinica "Fragilia, wlnrabilité : un æuuau paradigne ahiquc?" A3-62 '&

4 J. Wnrznsn, u Grande pauvreté etprécarité économique et sociale ,,prsenré au Conseil économiqueet socid Êançais, 2008. Voir lieninternet http://w.google.com/ur l?sa=D Ecq=http: / /www.atd-quartmo nde. org/Grande-pauvrete-et-precarite.htmiEcusg=AFQi CNHTowzFGPD2kLCoVz60GC-PFQxOvA

5 lden.

6 S. Peucev, La disqualifcationsociah. Fssai str la nouaellePanaleté, Paris, PLIF, 1991,Collection Quadrige, 2000. Lireaussi Le sahrié ù hpréeaia : Lesnoauel/zs formes ù lintegrationprofessionnclh, Paris, PUB 2000.

7 Anartya Sen parle, lui, deu capabilité n, ttaduction linéralede u capability,. En français, nouspréférons parler de capacité.

une menace, randis que la vulnérabilitérenvoie au contexre qui fragilise I'individu.

Le concept de précarité, dont I'apparitiondans le langage d'experts coïncide avec lacrise économique, fait allusion à la précaritééconomique et sociale, définie, ainsi quele suggère Joseph

'Wrezinski, commen I'absence d'une ou plusieurs sécurités(instruction, qualifi cation, santé, logementet emploi), permettant aux personnes etaux familles d'assumer leurs obligationsprofessionnelles, familiales et sociales etde jouir de leurs droits fondamentaux ,4.La précarité est la vulnérabilité merquéedu n sceau de I'incertitude > et de ladésaffiliation, rendant les vulnérables(les précaires, donc) < inutiles au mondeet surnuméraires ))r avant de basculer,dans I'n inexistence sociale n5. IJne autredéfinition, celle de Serge Paugam indiqueque c'est un processus de fragilisation dessécurités essentielles suscepdble d'entrainerun glissement vers des situations plusdurables et plus dramatiques, proches de lagrande pauvreté ou de I'exclusion6.

Llne autre manière de déânirlavulnérabilité,c'est de l'opposer à la capacité7. Sansnégliger l'efficacité économique, nouspensons que pour aider quelquun à sortirde la vulnérabilité, il faut aussi tenircompte de la justice sociale. Comme Sen,nous croyons qu il est crucial de mettreau cæur du processus de développementI'accroissement des ( capacités ,r del'individu : un ensemble de libertés réellesqui lui permettent d'exploiter ses capacitéset d'orienter son existence. Est vulnérable,à notre avis, une entité (individuelle ousociale) qui ne possède pas d'élémentsqui définissent sa capacité. Nous sous-entendons par câpecité une combinaison dequatre éléments : l'aptirude, les ressources,l'autorité et la responsabilité, nécessairespour faire face aux chocs, aux pertes et auxproblèmes atrxquels cette entité fa;t face.

Laptitude comprend la connaissance et lacompétence. La connaissance p€ut s'acquérirpar l'information et la formation, tandis quela compétence s'acquiert essentiellement parla pradque. Les personnes vulnérables sontgénéralement peu éduquées. Et tant qu'ellesrt'auront pas appris comment s'y prendre

face aux problèmes rencontrés et commentmettre leurs connaissances en pratique, ellescontinueront à être vulnérables.

Pour appliquer les connaissances, desressources sont nécessaires. ces ressources(les biens et les services) ne doivent pæseulement êue disponibles, elles doiventégalement être contrôlées de façonautonome par celui à qui elles reviennenrde droit. La République Démocratique duCongo constitue ici un contre-exempleflagrant puisque les Congolais eux-mêmesne conûôlent pas de façon autonome lesimmenses richesses de leur pays. IJautoritée$ donc un élément clé de la capacité dansles PED.

Mais ni I'aptitude, ni les ressources, nimême I'autorité ne pourront libérer de lavulnérabilité, si les personnes des PED neprennent pes leur responsabilité. Le termeanglais : responsability rend mieux comprequ en français de ce qu'est la responsabilité :responte ability. Il s'agit de la capacité derépondre de ses actes, de prendre la décisionquil faut au moment où il le faut. Nombrede PED ont des ressources suffisantes maismanquent d'autorité et ne peuvent pasprendre leur responsabilité. De la mêmefaçon, nombre de citoyens des PED ontles aptitudes nécessaires pour mener unevie de qualité, mais rt'ont ni les ressourcesni l'autorité sufisante pour se monrrerresponsables.

Hypothèses sur I'originede la vulnérabilité despays en développementLes pays en développement, ainsi appeléspar euphémisme pour désigner les pays auxressources limitées et donc sous-développésvoire non développés, situés dans lestropiques d'Amérique latine, d'Afrique oud'Asie, sont pour la plupart vulnérables.Dans cette contribution, nous feronsessentiellement réftrence aux pays africainsen parlant de pays en développemenr.

Dans les pays en développement, en effet, lavulnérabilité est plus perceptible quailleurs.Elle l'est au niveau individuel, familial, auniveau du groupe ethnique, de la populationtout entière ou d'une nârion. Un individu

rp t:thica Clinica "kagilité, wlnhabilité : un noauax paradignc ethique?" 0i-62

peut être vulnérable par rapport aux autresmembres de sa famille soit du fait d'unemaladie qui le stigmatise (lèpre, épilepsie,tuberculose, démence, SIDÀ etc.), soit parcequ il est orphelins, soit encore pour d'autresraisons que nous riévoquerons pas ici.

Dans une communauté, une famille Peutêtre vulnérable à des chocs et défis quelui pose la nature. Il peut aussi s'agir d'ungroupe ethnique menacé par des calamitésnaturelles ou par des guerres interethniques,comme c'est le cas au Rwanda, enRépublique Démocratique du Congo, auNigeria, etc. Ceci peut également concernerune population entière ou une netion toutendère. Dans ces pays, la vulnérabilités'exerce dans divers domaines : physique,social, économique, de la santé ou deI'environnement, etc. Il y a deux indicesprincipaux de [a vulnérabilité dans les PEDqui méritent d'être mentionnés : la maladieet la pauvreté. D'ailleurs les deux vontsouvent de pair.

Avant d'aborder la problématique duconcours qu apponent problèmes de santéet pauvreté pour exacerber la vulnérabilité,nous pensons opporrun de nous Poser unequestion sur I'origine de ce phénomène dansles PED. En fait, d'orlt vient la vulnérabilitédes PED ?

Poser une telle question soulève souvent undébat sans fin et des hypothèses divergentesparmi quaue groupes de personnes : despersonnes du monde développé qui pensentque les pauvres devraient s'en prendre à eux-mêmes, des personnes du monde développéqui pensent qu'une certaine pafi deresponsabilité incombe aux pays occidentaux,des personnes des pays en développementqui pensent que les pauvres devraient s'enprendre à eux-mêmes, et des personnes despays en développement qui pensent quunecertaine part de responsabilité incombe auxpays occidentaux.

Cenaines personnes pensent que les paysen développement sont vulnérables àcause des stigmates de la colonisation.IJargument principal à l'appui d'une telleaccusation repose sur le fait que sans lacolonisation, les PED auraient sans doutetrouvé le chemin de la libération à l'égardde la vulnérabilité autrement que comme

cela se fait aujourd'hui. Comme I'indiquepar exemple Ibrahima Thioube, en parlantde n fausses indépendances africaines o, lesEtats lafricains] ont formellement accédé à lasouveraineté internationale en 1960. Mais cechangement juridique ne signe pas la fin de lacolonisation, c'est-à-dire d'une exploitationéconomique doublée d'une soumission à uneautre culture.

Ici, on pense souvent à la logique de la< trinité coloniale o dont les conséquencesse feraient encore ressentir aujourd'hui. Lapremière personne de cette trinité serait faitedes commerçents et de ceux qui possèdentles moyens de production - pour reprendrecette terminologie chère au langage marxiste- et qui sont à la recherche des richesseset des matières premières pour améliorerles conditions de vie des métropoles. Ladeuxième personne serait faite du pouvoirpolitico-administratif colonid avec sa police,son armée et ses services de sécurité pourimposer la terreur afin d'avoir les mainslibres pour piller les richesses des colonies. Latroisième personne serait faite, pour mieuxendormir les populations des PED alorscolonies, de I'Eglise coloniale et des écolesqui l'accompagnaient. Ces commerçantset propriétaires des moyens de production,à la recherche des moyens pour assurer Iedéveloppement des métropoles auraient,en collaboration avec le pouvoir politico-administratif colonial, utilisé I'Eglise etles écoles pour apprendre aux colonisés àse sentir toujours inftrieurs et à ne jamaisentreprendre quelque entreprise concrètepour leur épanouissement pendant que leursrichesses étaient en train d'être pilléeslo.

D'autres personnes pensent, en revanche,comme deuxième hypothèse, que c'est l'élitedes PED qui n'a jamais compris quil luirevenait de prendre Ia relève du colonisateuraprès son départ et de prendre la destinée deson peuple en main. Ici on pense donc que cen'est pas le colonisateur qui continue à exercerle pouvoir dictatorial, qui organise des coupsde force et le pillage des biens, mais l'élite desPED. Celle-ci est même acctsée d'être pireque le colonisateur, en imitant celui-ci et enle dépassant même dans le mal, rendant lepeuple à protéger plus vulnérable quavantles indépendances. C'est aussi l'opinion del'historien Ibrahima Thioub quand il écritrr:

8 Dans cenains pays endéveloppemenr, devenirorphelin est en soi une cause devulnérabilité : des enfants peuventdevenir chefs de ménage tropprécocement ou encore la familledu père peut chercher à leurarracher tout I'héritage, etc. Avec leSida, la sitution peut même êtreoracerbée par une mort due ousupposée être due à la maladie.

9 I. TkIous, r LAfrique et ses élitesprédauices o - le néo-colonidismeet ses complices africains, Les4X4 et les kalachnikovs, IeMondc, 01106120109, voir le lieninternet suivant : hnp://lucky.blog. lemonde.f r I 2010 / 061 0L Ilafrique-et-ses-elites-predatrices-l e - n e o - c o l o n i a l i s m e - e t - s e s -complices-africains-les-4x4-et-les-kalachnikovs-par-lhistorien-ibrahima-thioub/.

l0 On nconte qu'au Congo belge,posséder de I'or ou tout simple-ment en chercher était un péchéqu il fallait confesser à son prêtrepour que le péché soit absout.

11 I.Tnroug, Art.cit.

't'i)Ethitt Ctitica "Fragikté, wlnnabilitë: an nouueaapaudigw éthique?" A3'62

12 M.K. Grxonr, Hind Suarajll909l, Cambridge U.P., 1997, p.39, cité par E. Pennr,eu-SeussrNr,Gandhi, théoricim de k senindcuobntaire : ilne philoso?hie dz kdecolonisation. Voir le lien incernetsuivant : hnp://w.polis.cam.ac.uk/contacts/staff/eperreausaus-sine/Gandhi0/o20(St%20C]'r)0/o20(2).odf

13 E. Prnnreu-SeussrNn,02. ai.

14 SprNozr, Tiaite des altoités théo-hgique et politiquc, chapitre 17(dans Guares com?lèas, GaJli-mard, Pléiade, 1967, p. 842-84ù.

15la BoÉrre, Discoun & h serui-nlz w bnuire [l 5 52- | 553], Park,Imprimerie nationale, 1992, pp,

Les élites, au prix d'une violence extrêmeexercée sur les populations, s'emparent desressources du pays, les exportent, et dépen-sent les recettes ainsi dégaçes en achetantà l'étranger des biens d'une totale inuti-lité sociale autre que symbolique de leurcapecité de violence. Ils ruinent les paysen pompant la force de travail des corpssubalternes qui sont réduits à la misère.(...) A l'époque, des compagnies euro-péennes apportaient en Afrique des bienstout eussi inutiles et destructeurs, comme laverroterie, I'alcool et les armes. Elles les re-mettaient aux élites qui organisaient la chasseaux esclaves. Déjà, le pillage permettait auxélites d'accéder aux biens de consommationimportés.

Non seulement ces élites ont-elles laisséle colonisateur piller les PED en périodecoloniale, mais elles sont en plus responsablesdu fait que I'on copie ce comportementmalsain. C'est ce que, une fois de plus,Ibrahima Thioub précise en ces termes :

Si vous voulsz comprendre le système de latraite négrière, observez le comportementactuel des élites africaines. Pourquoi nos sys-tèmes de santé et d'éducation sont-ils aussivétustes ? Parce que les élites ne s'y soignentpas et ny éduquent pas leurs enfants, ils pré-ftrent les pays du Nord. Leur système de pré-dation ruine les campagnes et contreint lespopulations à s'exiler.

(...) Certes, reconnaît Thioub, ce systèmefonctionne au bénéfice des multinationales,mais il riexisterait pas sans des élites afri-caines,

D'autres personnes, dans une troisièmehypothèse, soutiennent que c'est lapopulation des PED qui est responsablede sa propre vulnérabilité, dans la mesureoù elle n'ose pas corriger les dirigeants quise sont mal comportés politiquement etadministrativement. C'est à la populationen question, pensent les tenants de cettehypothèse, que revi€nt la dernière décisionquant à la désignation de ses dirigeants.Malheureusement, un peu d'argent ou debiens achètent facilement la conscience de lapopulation, avec pour conséquence de laisserdes bourreaux diriger ces PED. Gandhi meten avent une affirmation suggestive dans cesens. D'après lui : toute domination passe a)

par Ia collaboration et b) par l'attitude serviledu dominél2. Emile Perreau-Saussine dépeintavec beaucoup plus de sarcasme I'implicationdes colonisés dans leur propre colonisation,des dominés dans leur propre dominationen ces termes : une perspective comme celiede Gandhi explique pourquoi ce < tiers-mondisme > rétrospectif risque de renforcerla sujétion qu il est supposé combattre .Loppression, poursuit Perreau-Saussine,n est jamais seulement extérieure, imposée.Elle suppose toujours une participation desintéressés, un certain degré de complicitéou de collusion. Les victimes ne sonr jamaiscomplètement innocentes. Le conquéranttrouve toujours, parmi les conquis, descollaborateurs pour le seconderr3.

La réflexion de Spinoza dont s'inspire, entreautres, Perreau-Saussine, corrobore cetteréalité de I'asseryissement volontaire :

o Jamais les hommes ne se sont dessaisis deleur droit et n'ont transferé leur puissance,au point qu ils ne restent plus du tout redou-tables aux personnes mêmes ayant futl'ac-quisition de ce droit et de cette puissance,En réalité, I'Etat est menacé bien plus parles citoyens, frrt-ce privés de leur droit na-turel, que par les ennemis. Supposons quedes hommes pussent être dépouillés de leurdroit, au point de ne plus disposer d'aucunpouvoir sans I'assentiment des personnes dé-tenant le droit suprême, avec quelle violencecelles-ci ne régneraient-elles pas sur les sujetslJe ne crois pas qu€ I'accomplissement d'unabus aussi extrême ait jamais pu être projetépar qui que ce soit ).r4

C'est dans ce même sens que La Boétiedéclare:

nQuel est le secret et le ressort de la domi-nation, le soutien et fondement de la ryran-nie ? Ce sont toujours quatre ou cinq quimaintiennent le tFran, quatre ou cinq qui luitiennent le pays tout en servage . [...] Ces sixont six cents qui profitent sous eux et font deleur six cents ce que les six font au tyran. Cessix cents tiennent sous eux six mille, qu ilsont élevés en état, auxquels ils ont fait don-ner ou le gouvernement des provinces ou lemaniement des deniers [...]. Et qui voudras'amuser à dévider ce fiI, il verra que, non pasles six mille, mais les cent mille, Ies millions,par cette corde, se tiennent au tyran o15,

Ar!t ,w Eiltictz Ciiirict "Fragilitz, wlnoabilité: at noræarparadigmc éthique?" û3-62

Nous nous limiterons à ces trois hypothèsespour expliquer l'origine de la vulnérabilitédans les PED, même si d'autres existent.Les deux miroirs de la vulnérabilité quenous avons mentionnés plus haut, àsavoir la pauvreté et la maladie, méritentune atrention particulière dans le cadrede l'éthique des soins de santé, car nousestimons que la vulnérabilité des PED ressond'une responsabilité partagée comme nousle verrons plus loin. Pauvreté et maladieconstituent dans les PED, plus qu ailleurs,un cercle vicieux.

Le cercle vicieux de lapauvreté et la maladieLes personnes pauvres sont vulnérablesà la maladie tandis que les personnesmalades sont vulnérables à la pauvreté.Prenons I'exemple du VIH, féau quifrappe durement les PED, notarnmentceux de l'Afrique subsaharienne, pourillustrer le fait que le facteur premier dela mdadie est la pauvreté et que le facteurpremier de la pauvreté est la maladie.

La pauuretê conduit inexorablement àI'exposition auWH

Une personne appartenant à unefamilie pauvre a un accès limité auxsoins préventifs et curatifs, recourt àI'automédication ou se résigne devant lamaladie. Dans certains milieux d'Afriquesubsaharienne, les maladies ne sontprises en charge que lorsque cerx quien souffrent sont vraiment dans un étatcritique. Lorsque dans un même ménage,plusieurs personnes sont malades, lapriorité ira à celui qui va le plus mal, toutsimplement parce que le ménage ne peutse donner le luxe de soigner plusieurspersonnes en même temps. La prise encharge médicale intervient ainsi souventtrop tard au risque de menacer la vie dupatient. Par ailleurs, il arrive parfois queles doses de médicaments soient partagéesen deux ou en uois pour soulager unauue mdade dans le ménage mais quin a pas priorité par rapport à celui leplus gravement atteint. Et dans ce cas,ni le malade auquel le médicament étaitdestiné, ni la personne ou les personnesavec laquelle (lesquelles) le médicament

est partagé ne profitent pleinement duremède.

lJne personne pauvre a un accès réduitaux informations de base concernant laprévention de la maladie, notammentl'usage des méthodes préventives simplestelles que I'utilisation du préservatif,I'abstinence avant le mariage ou la fidélité àson partenaire. Une fille issue d'une famillepauvre ne pourra par exemple pas négocierou décider de l'usage du préservatif avecun partenaire sexuel occasionnel quellerencontre probablement parce qu ellecherchait de quoi se nourrir, de quoipayer les frais scolaires ou de quoi semaquiller pour ressembler aux filles deson âge. Cela signifie que la personnepauvre est incapable de couvrir sesbesoins primaires, ce qui la pousse à selivrer à des activités qui l'exposent à desrisques de maladie. Du fait de l'insécuritéalimentaire, les personnes non infectéespar le VIH sont mises en position devulnérabilité et risquent plus que d'autresd'être conta,minées. Par ailleurs, celles quisont déjà porteuses du virus risquent plusfacilement que d'autres de contracter lamdadie. Bre{, la pauvreté rend malade.

Si la pauvreté nous rend vulnérablesau VIH, celui-ci nous rend par ailleursvulnérables à la pauvreté. En effet, lapersonne malade, parce qu elle riapas toutel'information pour aller se faire dépisterou parce qu elle n'ose pas aller à l'hôpital,va coûter cher au ménage. La maladieéyoluant, elle est amenée à abandonnerson travail au bout d'un temps, de mêmeque les personnes commises à sa garde,ce qui bien entendu appauvrit la famille.Qn""d les économies ne suffisent plusà payer les traitements, les biens sontprogressivement vendus. Les enfantsdoivent abandonner leurs études et allertravailler. Et pour couronner le tout, à lamort de la personne, les frais funéraires et laprise en charge des orphelins deviendrontun autre poids sur le dos des survivantsrendus plus vulnérables encore à lapauvreté. Bref, la maladie, notamment leSIDA, rend pauvre. Il convient cependantde relativiser cette affirmation : d'autrescauses que la maladie peu/ent mener à lapauvreté et d'autres causes que la pauvreté

Etl:ica (ttica "Fragilité, wlnhabilité: un aoutezu paradignte éthiquc?" 03-62 'ît

16 La notion de genre, apparue dansles années 1970, se rapporte no-temment aux effets négatifs et àla dévalorisation du starut donnéaux femmes afriaines, asiatiqueset ladno-américaines.

favorisent la maladie, ce qui n enlève rienau poids d'un tel cercle vicieux.

Un défaut de justice socialeLes déterminants sociaux de la santé et dela maladie sont nombreux et il ny a pasd'égalité entre les êtres humains sur ce plan.Le revenu, la culture, I'environnement,l'éducation, la race, l'âge, le handicap, ouune appartenance à un courant de penséeidéologique ou politique sont autant dedomaines qui déterminent la façon dontnous tombons malades et qui conditionnentla manière dont la maladie dont noussouffrons sera prise en charge.

Si une telle approche différentielle de lamaladie vaut pour tous les êtres humains,elle est encore plus significative lorsque I'oncompare les PED et les pays développés :les uns ont un fa-ible revenu tandis queles autres ont un revenu qui permet à unemajorité de leurs citoyens de mener unevie décente. Lenvironnement lui aussidiftre et alimente la différenciation sociale.Par exemple, pendant que la diftrencebasée sur le genrel6 se réduit petit à petitdans les pays développés, elle reste trèsimportante dans les PED favorisant ainsiune plus grande vulnérabilité des femmespar rapport aux hommes, comme c'est lecas lorsqu il faut choisir le sexe de l'enfant,choisir quel enfant doit étudier ou arrêter sascolarité, choisir qui doit recevoir des soinsde santé lorsque les moyens des parentsne permeftent pâs de répondre à tous lesbesoins.

Lexemple du Sida est ici aussi trèséclairant. Le risque d'infection dépendd'un ou de plusieurs déterminants sociauxdécrits ci-dessus. Les personnes avec defaibles revenus, celles vivant dans unenvironnement malsain, ou eyent unfaible niveau d'instruction, de race noncaucasienne, les personnes handicapées,etc. sont plus vulnérables que les personnesavec des revenus élevés, vivant dans unenvironnement sain, bien instruites, derace caucasienne, sans handicap, etc. Cemedifférenciation basée sur la stratificationsociale et l'exposition diftrentielle qui endécoule aura des conséquences égdementdiftrentielles en matière d'expositionrelative à la vulnérabilité.

\On peut clairement parler ici d'injustice ;selon que vous serez puissant ou misérable,comme l'écrirait Jean de Lafontaine, voussubirez diftremment la maladie. Maisla perception même de cette injusticedépendra elle-même de la position socialequon occupe. Les personnes les plusvulnérables admettront volontiers quele monde est injuste. Celles vivant unpeu plus confortablement et étant doncmoins vulnérables ffouvent déjà le mondebeaucoup moins injuste, sans parler des,plus privilégiées qui s'étonnent qu on puissetrouver le monde injuste.

La responsabilité partagéede I'injustice socialeOn ne choisit pas d'être pauvre, malade,d'être un enfant ou de naître dans unPED. Il nest pas intéressant de tenterd'échapper aux lois du hasard (la chanceou la malchance d'être né quelque part)en Prenant comme iugument le fait quenos ancêtres auraient travaillé dur pourproduire I'héritage dont nous jouissons. Lagrandeur ou la médiocrité de nos ancêrresne permettent pas de justifier moralementles injustices dont nous serions pour cerainsles bénéficiaires et pour d'autres les victimes.

Lorsque certaines filles des PED sans moyensfinanciers pour payer leurs études alorsqu elles en ont les capacités intellectuellesse lancent dans le commerce du sexe poursurvivre au risque de contracter le Sida, ilfaut d'abord invoquer la responsabilitéde leur pays, éventuellement celle de leurcommunauté ou de leur âmille et, en fin decompte, de nous tous qui acceptons que detels gâchis puissent arriver. Lorsqu un PEDn est pas capable d'offrir des soins adéquatsà sa population, il faut pouvoir s'inrerrogersur les conséquences de la colonisation, desguerres auxquelles se livrent les populationsavec des armes vendues par les pays riches.Avant de conda-mner moralement quelqu unpour sa vulnérabilité, nous devrions nousdemander si la responsabilité de la siruationvécue par cette personne n'est pas partagéepar une série d'acteurs dont nous faisonspartie. Une telle responsabilité ne définit-elle pas un devoir de solidarité avec les plusvulnérables pour aider cetx-ci à trouver lesvoies et les moyens de leur libération ?

âè.\w Eiltict Ciinice "Fragilité, wlnrabilité: un nouvcarparaàigme éthique?" 03-(;2

Pour une éthique dela libération des plusvulnérablesAinsi que I'indique l'éditorialiste de larevue DiasporiquelT, le mot liberté est lefambeau de l'espérance et de la volonté deredresser la tête. Au concept de liberté va sesubstituer celui de < libération )) D, un motqui prendra, en I'occurrence, une légitimeet exaltante majuscule : Libération ! Sila liberté est un horizon - une utopie ausens fort du terme - le mot < libération >renvoie directement, lui, à ce que nouspouvons faire pour progresser dans le sensde cette utopie. Il exprime une volontéd'engagement. Et, en cela, il nous interpelle :comment assurner la tension qu il crée ennous, à l'échelle individuelle ou collective,comment agir dans la direction qu il nousinvite à emprunter ?

Placé dans une situation de détresse,chacun tentera en général d'échapper à cequi fait son malheur. Mais la difficulté estprécisément que les situations de détressepèsent sur nos capacités de libération. Uneaide extérieure est alors indispensable.Un cadre de solidarité active peut alors seconstruire oir l'aide que j'offre aujourd'huià autrui dans la détresse me sera renduedemain lorsque je serai moi-mêmeconfronté à une détresse comparable.

Comme le suggère Campbell, nouspourrions essayer d'éclairer le débat sur

la justice en soins de santé en adoptant laperspective de la théologie de la libération.Une telle perspective nous invite à focalisernotre attention sur ceux que nous ignoronsle plus souyent dans de tels débats et àdonner une priorité à la parole de ceux quisouffrent18. En libérant les plus fragiles,nous nous libérons nous-mêmes de laservitude de la main tendue. Il s'agit moinsde chercher à créer un monde où. tous leshommes et toutes les femmes vivraient dansles mêmes conditions, ce qui est utopique,que d'æuvrer pour que chaque personnepuisse avoir un niveau de vie minimumdécent, pour reprendre la terminologie deJulian Savulescule.

ConclusionIl ny a qu'un seul monde, avec la mêmeterre, la même biologie humaine, les mêmesproblèmes et les mêmes solutions en vue.Pourtant, les humains ne jouissent pas tousdes mêmes avantages et ne paftagent pas lesmêmes difficultés. Nous sommes tous, d'unemanière ou d'une autre, ( co-responsables ,de I'iniustice de ce monde. La vulnérabilitédes PED devrait nous interpeler. Nous avonsla responsabilité éthique de comprendre quecette vulnérabilité est injuste : la pauvretédes PED, les maladies dont souffrent leurspopulations. Un monde juste, donnant àchaque peuple les chances de s'épanouiret le minimum décent pour y parveniraiderait les PED à sortir de la prison de lavulnérabilité.

17 Diasporiques/Cubures tn moaue-ment, Revte trimestrielle, n' 10,2010.

t8 A. V Ce-Mpaeu., Heahh asLiberation: Medicine, Theolog,and the Que* for Justice, PilgrimPress,2005, p. 1.

19 J. S,rvuuscu, "Justice andhealth care: The right to a decentminimum, not equaliry ofopportuniry' , Amnican Jounal ofBioethics,2001, I (2): la-3a.

Fragilité ou vulnérabilité ?orsqu'on parle d'êtres humains âgés, on parle régulièrement de fragilité ou de vulnérabilité. Le choix entreles deux termes n'est pas aisé, tant ils peuvent apparaître comme proches. Devant de telles situations,réféchir les paires d'antonymes peut nous éclairer.

Si l'antonyme de fragile est solide, celui de vulnérable ne peut être qu invulnérable. Là se dégage I'asymétrie. Nulhumain ne peut, hors folie, ce qui n'est pas notre propos, s'afÊrmer invulnérable. Tous, nous sommes à la mercid'un accident, d'une maladie, ou de la malveillance d'un de nos semblables. La toute-puissance et l'invuinérabiliténe Peuvent être que fantasmes.Par contre, si nul ne peut se penser être invulnérable, nous pouvons être solides. Solides, non pâs comme des rocs,mais solides ên ce que les coups de I'adversité ne nous détruisent pas. Solides de telle sorte qu'après la fracture,nos efforts et I'aide de ceux qui nous entourent nous permettent de retrouver une autonomie. Nous pouvons êtresolides sans être invulnérables.C'est cette vulnérabilité essentielle de I'homme face à un destin qu il affronte sans se laisser briser qui, peut-être,en fait la vraie grandeur.

Bernard Hanson

E:ititn C)irjtr "Fragilhë, uulnbabilité : un nouuau paradigmc éthique?" 0:-62.?)::.