Décentralisation : Le cas du Québec, des perspectives pour Haïti

Philippe Couillard, Port-Au-Prince, Mars 2012 Dr. Ary Bordes, 1926-2000

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Catastrophe…et occasion à saisir ?

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Les évidences…connues

Haïti Québec

PIB/habitant $1200.00 $32 000.00 PIB/%santé 6 10,5

Médecins/1000 0,25 2,3

Mortalité inf. 52/1000 4,8

Mortalité mat. 300/100k 12/100k

Esp. de vie 62 81

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Attention aux modèles…

Des sources de bonnes idées

Des erreurs à éviter

En contact avec le contexte socio-économique, les ressources disponible

Exemple : Québec ou Brésil ?

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Santé…Avant toutes choses

 Bases à établir, avant tout : ■  Santé publique : Hygiène ( eau), immunisation, santé maternelle,

maladies infectieuses ■  La première ligne : Diffusion de ces actions/objectifs/mesure ■  La formation des resources humaines : Cliniques et administratives

Dans quelle case placerions nous la décentralisation ?

?

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Déconcentration

« un système d’organisation des structures de l’État dans lequel certains pouvoirs de décision sont sonnés aux agents du pouvoir central répartis sur le territoire » (Larousse 2009)

Régionalisation = Déconcentration = Déconcentration

Variantes de « décentralisation »

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Systèmes de Santé : Fonctions de base

1.  Financement

2.  Mutualisation des risques

3.  Achat des services

4.  Production des services

5.  Régulation (Gouvernance, cadre législatif/réglementaire)

■  Quels sont les principes sous-jacents ? ■  Qui fait quoi ?

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« La maison de l’OCDE »…Ses fondations

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Accès

Qualité Coûts

3 grands choix à faire…et des compromis

Choix

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Performance?

Source : Arah et al., 2006

Cadre d’analyse des systèmes de santé (OCDE)

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Facteurs contribuant à un décès prématuré (OCDE)

Braunstein S , Lavizzo-Mourey R Health Aff 2011;30:2042-2051

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Québec : Une brève histoire de la gouverne

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Un immense territoire, 13 provinces et territoires

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L’héritage Britannique : Beveridge et Bevan

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Les soins de santé au Canada

 Juridiction des provinces, en majorité régionalisés

 Financés par les revenus de l’état (Taxation)

 Sans contribution de l’usager

 Mutualisation : toute la population couverte, fonds unique

 Services hospitaliers/institutionnels publics

 Hors hôpital : $ public, dispensation privée

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Québec : phases successives de la régionalisation…sur 35 ans

 Années 70 : Conseils Régionaux

 Années 90 : Régies Régionales

 2005 : 17+1 Agences Régionales et 95 CSSS

 La présence d’une gouverne à 3 paliers est une réalité historique

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■ Réforme structurelle majeure ■ 18 Régies Régionales…devenues Agences ■ 95 « Centres de Santé et de Services Sociaux »…CSSS Au niveau local, pour une population et un territoire définis ■ Délégation de certaines responsabilités vers le niveau local

2003-2005

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■ Intégration des missions (communautaire, hospitalière, long terme) ■ Intégration santé-services sociaux ( depuis 1970) ■ Responsabilité populationnelle ■ Hiérachisation des services

Principes fondateurs

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Hiérarchisation et les maladies chroniques

4 Cas

complexe

3 Pts à haut risque de complication

2 Maladies chroniques

1 Population en santé

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Les réseaux locaux de service

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Financement par programmes

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Exemple : Montréal= 12 CSSS

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Évolution du rôle du palier régional

Les plans d’organisation de services sont élaborés au niveau des CSSS, le palier régional assure la cohérence

Au début de la réforme : Mise en place des réseaux locaux « Agences de développement de réseaux »

Des ententes de gestion sont conclues entre les 3 niveaux de gestion, avec des objectifs mesurables

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Réseaux Universitaires Intégrés de Santé (RUIS)

4 RUIS, un pour chaque faculté de médecine, basés sur autant de territoires

Mandat : Intégrer le développement des services et les missions académiques ■  Enseignement ■  Recherche ■  Évaluation des technologies

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RUIS

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Québec : Réformes parallèles

Réorganisation des structures syndicales ■  Maximum de 4 unités d’accréditation ■  Délégation locale de certaines matières

Modifications des règles budgétaires ■  Financement populationnel « ajusté » ■  Financement par programmes des CSSS ■  Correction progressive de l’iniquité régionale ■  Financement basé sur l’activité ( seulement chirurgie)

Cadre législatif permettant l’informatisation…

Encadrement légal/réglementaire des cliniques privées

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L’objectif

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Les obstacles : corporatismes…

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Une constante : La résistance au changement…et le leadership

Pourquoi ?

On a toujours fait comme ça

Ça ne marchera pas

On a autre chose à faire

Pourquoi pas ?

On ne peut plus continuer comme ça

Nous le ferons réussir

C’est nécessaire pour la suite

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Pourquoi changer ?

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Le syndrome du Projet Magique

« La persistence de nos problèmes est due à la non réalisation du projet »

« Tant que le projet ne sera pas terminé, rien ne pourra fonctionner »

« Donc inutile de changer quoi que ce soit d’ici là »

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Résistance…À quel niveau ?

The Brookside Group, 2008

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Pourquoi une réforme de structures ?...

Quand il y a tant de besoins non comblés ?

Parfois l’adaptation préalable des structures est un pré-requis incontournable…et l’abstention une cause d’échec

Le but poursuivi :

Améliorer les résultats sanitaires

Régler les problèmes des citoyens, pas

ceux des systèmes..

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Le cadre législatif est il adapté ?

La loi cadre permet-elle de déléguer des responsabilités ?

Définit elle les rôles et obligations de chaque niveau ( National, Départemental, UCS) ?

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Québec : Quelques leçons

 Un processus évolutif, de longue durée

 Changements s’inscrivant dans la logique historique du réseau (Castonguay, Rochon, Côté, Clair)

 Soutien de la majorité des acteurs

 Leadership politique stable et ferme

 La dernière vague de changements a permis à chaque région d’élaborer son modèle

 L’ajustement du financement doit être simultané

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Québec : Les problèmes non résolus

 La non inclusion de l’enveloppe de rémunération médicale

 Une tendance lourde à la micro-gestion tâtillonne plutôt qu’à la gestion sur résultats

 Un flux budgétaire encore centré sur l’hôpital

 Un mode de financement des établissements qui tarde à évoluer…mais semble plus proche

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Québec : La prochaine destination ?

Réforme profonde du financement ■  Des institutions ■  Des professionnels ■  Du flux budgétaire

Allègement administratif ■  Surtout l’appareil central ■  Plus d’autonomie au niveau local ■  Diminution du nombre de régions ?

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La piste Britannique ?…

Source : Lord Darzi, Dec 2011

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Déconcentration…l’État est-il prêt ?

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Les grands choix d’abord…

 Actions sur les déterminants de la santé ?

 Choix de l’universalité et de la mutualisation large ?

 Rôle de l’état et des pouvoirs publics ? ■  Diriger, accomplir, ou les 2 ? ■  Base législative et réglementaire ?

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Quel est le contexte gouvernemental ?

  La gouvernance départementale est elle effective ?

 Le secteur de la santé est-il mieux préparé ?

 Les départements ( autres que PaP) sont ils aux mêmes niveaux ?

 Il faut placer la santé dans le contexte plus large de la gouvernance des services publics

Existe-t-il un soutien politique à une opération qui bouleversera

l’exercice réel du pouvoir ?

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Haïti…Faut-il décentraliser ?

 Manœuvre risquée si les pré-requis ne sont pas en place

  La présence des ONG ajoute un niveau de complexité

Mais…il y a de très bons arguments

Pourquoi décentraliser ?

Quelle est la destination ?

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Quels sont les bénéfices attendus ? Quels problèmes voulons nous résoudre?

 Autonomie : Prise en charge de la Santé par les Haïtiens, avec le soutien initial des ONG, vers l’autonomie

 Subsidiarité

 Responsabilisation

 Imputabilité

 Équité

 Innovation

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Un pas à la fois…pour ne pas reculer

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Décentralisation :Quels sont les pré requis ?

 Les missions fondamentales mises en place…facilitées ? ■  Santé publique ■  Première ligne

 Un financement en phase avec les objectifs poursuivis

 La clarification des rôles et responsabilités

 Un cadre légal adapté

 Une stratégie sur les ressources humaines ■  Types de fonction ( infirmières, éducatrices, médecins etc…) ■  Des normes pour le recrutement/promotion/rétention

 La clarification du rôle des organismes internationaux

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Les Fondations sont en place

Une bonne base sur laquelle construire

 Une organisation qui a établi les bases sur lesquelles construire:

  Un Ministère de la Santé   10 Départements /régions socio sanitaires, Hôpitaux départementaux

dont certains sont universitaires   60 Unités Communales de Santé (UCS)

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Les 3 paliers existent, et correspondent au dessin administratif

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Financement: Sources et destinataires multiples….

Ministère de la Santé

10 régions/Départements

60 UCS

Ministère des Finances Aide internationale

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Financement : Exemple de modèle

 Ministère de la santé : destinataire/point de départ unique

 Imputable au gouvernement / Ministère des Finances

 Élaboration d’un financement populationnel

 Distinction des organismes et missions : ■  Financés directement par le M. de la Santé ■  Financés par les régions

Comité de suivi conjoint Ministère de la Santé/Finances/Organismes internationaux

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Organisations internationales

 « En appui », plutôt que substituts

 Priorités communes

 Éviter les actions déstructurantes ( politiques d’embauche, etc…)

 Participation à la transition/surveillance, échéancier connu

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Participation Citoyenne ?

Palier National : Le processus démocratique/politique

Palier Régional : Essentiellement administratif

Palier Local : Zone de participation active : ■  Prise en compte des réalités locales ■  Adaptation des stratégies nationales ■  Participation à la gestion

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Où commencer ?

1.  S’assurer d’un contexte gouvernemental favorable

2.  En faire un projet commun avec les ONG…pérennité

3.  Choisir une région pilote ? Antibonite ?

4.  Vérifier que les bases ( S. Publique, Première ligne) sont en place

5.  Faire le recensement de tous les acteurs/infrastructures sur le territoire

6.  Établir un modèle de gouvernance et de reddition de comptes

7.  Concentrer le financement sanitaire (toutes sources) dans une enveloppe départementale

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Puis…

 Expérience pilote sur 3 ans au minimum

 Reddition de comptes à tous les partenaires, sur la base d’objectifs et d’indicateurs définis

 Ajustements au modèle

 Généralisation au reste du territoire

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Mais indiquer clairement la destination

“Do or do not... there is no try”

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Vive l’amitié Haïti-Canada-Québec !