DECISÃO CLÍNICA BASEADADECISÃO CLÍNICA BASEADAEM EVIDÊNCIASEM EVIDÊNCIAS

Fibrilação AtrialFibrilação Atrial

FAC, 65 anos, masculino, diabético e FAC, 65 anos, masculino, diabético e hipertensohipertenso

Procura serviço de emergência com Procura serviço de emergência com história de palpitações incômodas e falta história de palpitações incômodas e falta de ar há 3 diasde ar há 3 dias

Exame físico: RCI, FC ~ 150 bpm, PA = 180 Exame físico: RCI, FC ~ 150 bpm, PA = 180 x 90 mmHg, pulmões limposx 90 mmHg, pulmões limpos

Em uso de Higroton 25 mg e Glifage 850 Em uso de Higroton 25 mg e Glifage 850 mg 2x diamg 2x dia

Nega episódios préviosNega episódios prévios

CASOCASO

aVFaVFaVRaVR aVLaVL

V3V3V1V1

V2V2

V6V6V4V4 V5V5

DIIIDIIIDIDI DIIDII

Qual o seu diagnóstico?Qual o seu diagnóstico?

1) FA aguda1) FA aguda

2) FA paroxística2) FA paroxística

3) FA persistente3) FA persistente

4) FA permanente4) FA permanente

JACC Vol.48, N°4, 2006JACC Vol.48, N°4, 2006

August 15, 2006:e149-246August 15, 2006:e149-246

Qual o seu diagnóstico?Qual o seu diagnóstico?

1) FA aguda1) FA aguda

2) FA paroxística2) FA paroxística

3) FA persistente3) FA persistente

4) FA permanente4) FA permanentecrônica, prolongada, resistente à cardioversãocrônica, prolongada, resistente à cardioversão

< 48 horas< 48 horas

< 7 dias ( em geral < 24hs) pode< 7 dias ( em geral < 24hs) podeSe recorrente ou não , auto-limitadaSe recorrente ou não , auto-limitada

> 7 dias, capaz de responder à cardioversão química ou > 7 dias, capaz de responder à cardioversão química ou elétrica, pode ser recorrente ou nãoelétrica, pode ser recorrente ou não

Qual a sua conduta Qual a sua conduta inicialinicial??

1)1) Aguardar reversão espontâneaAguardar reversão espontânea

2)2) Cardioversão elétrica imediataCardioversão elétrica imediata

3) Cardioversão química imediata3) Cardioversão química imediata

4) Controle da FC + anticoagulação4) Controle da FC + anticoagulação

Qual o esquema terapêutico Qual o esquema terapêutico mais apropriado para se mais apropriado para se controlar a FC agudamente?controlar a FC agudamente?

1)1) Digital VODigital VO

2)2) Digital IVDigital IV

3) Amiodarona IV3) Amiodarona IV

4) Beta-bloqueador IV ou 4) Beta-bloqueador IV ou Antagonista de cálcio IVAntagonista de cálcio IV

Recommendations for Recommendations for Heart Rate ControlHeart Rate Control in Patients With AFin Patients With AF

JACC Vol.48, N°4, 2006 August 15, 2006:e149-246JACC Vol.48, N°4, 2006 August 15, 2006:e149-246

JACC Vol.48, N°4, 2006JACC Vol.48, N°4, 2006

August 15, 2006:e149-246August 15, 2006:e149-246

JACC Vol.48, N°4, 2006August 15, 2006:e149-246JACC Vol.48, N°4, 2006August 15, 2006:e149-246

JACC Vol.48, N°4, 2006JACC Vol.48, N°4, 2006

August 15, 2006:e149-246August 15, 2006:e149-246

- Feito Dilacoron (1 ½ ampola IV)- Feito Dilacoron (1 ½ ampola IV)- FC em repouso = 70 bpm- FC em repouso = 70 bpm

Avaliação clínica inicial na FAAvaliação clínica inicial na FA

- História e exame físico- História e exame físico- ECG- ECG- R-x tórax (se houver suspeita de alteração - R-x tórax (se houver suspeita de alteração parenquimatosa ou vascular pulmonar)parenquimatosa ou vascular pulmonar)- Ecocardiograma (valvopatia, tamanho de AE e AD, - Ecocardiograma (valvopatia, tamanho de AE e AD, função de VE, HAP, HVE, trombo AE, pericárdio)função de VE, HAP, HVE, trombo AE, pericárdio)- Avaliação de função tireoideana (FC difícil controle) - Avaliação de função tireoideana (FC difícil controle)

Fuster et al., ACC/AHA/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION. J Am Coll Cardiol 2001;38:1266

ECOCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAMA

•FE: 55%FE: 55%

•HVE moderadaHVE moderada

•Diâmetro de AE: 2,9 cmDiâmetro de AE: 2,9 cm

•Sem lesões valvaresSem lesões valvares

•Trombo em AE não visualizadoTrombo em AE não visualizado

transtorácicotranstorácico

O que fazer após o controle O que fazer após o controle da FC?da FC?1)1) Deixar em FA e administrar AAS cronicamenteDeixar em FA e administrar AAS cronicamente

2)2) Deixar em FA e anticoagular cronicamenteDeixar em FA e anticoagular cronicamente

3)3) Tentar cardioversão (quim. ou elétr.) 3-4 Tentar cardioversão (quim. ou elétr.) 3-4 semanas após anticoagulação oralsemanas após anticoagulação oral

4) Realizar eco transesofágico (paciente 4) Realizar eco transesofágico (paciente anticoagulado) e cardioverter imediatamente anticoagulado) e cardioverter imediatamente se não houver trombo ou contraste espont.se não houver trombo ou contraste espont.

5) Alternativas 3 e 4 são aceitáveis5) Alternativas 3 e 4 são aceitáveis

AFFIRMAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

Desfechos nos pacientesDesfechos nos pacientescom controle da FCcom controle da FC

Benefícios potenciaisBenefícios potenciaisda manutenção do ritmoda manutenção do ritmo

Sintomas: sem diferençasSintomas: sem diferenças

Tendência a menor risco de AVCITendência a menor risco de AVCI

Maioria dos AVCI: RNI<2 ou sem ACMaioria dos AVCI: RNI<2 ou sem AC

Menor número de hospitalizaçõesMenor número de hospitalizações

Mesma sobrevidaMesma sobrevida

Melhor tolerância / menos sintomasMelhor tolerância / menos sintomas

Menor risco de AVCIMenor risco de AVCI

Desobrigatoriedade de anticoagulaçãoDesobrigatoriedade de anticoagulação

Melhor qualidade de vidaMelhor qualidade de vida

Sobrevida maiorSobrevida maior

NEJM 2002;347:1825-33NEJM 2002;347:1825-33

AFFIRMAtrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management

Estudo randomizado, aberto, multicêntricoEstudo randomizado, aberto, multicêntrico

N = 4.060N = 4.060Idade Idade 65 anos 65 anosIdade < 65 anos + pelo menos 1 fator de riscoIdade < 65 anos + pelo menos 1 fator de riscoFA > 6h e < 6mFA > 6h e < 6mFA documentada no ECG nas últimas 12sFA documentada no ECG nas últimas 12s

Seguimento médio: 3,5 anos (máximo = 6 anos)Seguimento médio: 3,5 anos (máximo = 6 anos)

2.027 pacientes: controle do ritmo + anticoagulação ou AAS 2.027 pacientes: controle do ritmo + anticoagulação ou AAS 2.033 pacientes: controle da FC + anticoagulação2.033 pacientes: controle da FC + anticoagulação

51% HAS, 26% DAC, 12% 51% HAS, 26% DAC, 12% lonelone AF, 65% c/ AF, 65% c/ AE, 65% c/ FA rec. AE, 65% c/ FA rec.

Idade média = 70 anosIdade média = 70 anos

NEJM 2002;347:1825-33NEJM 2002;347:1825-33

Cardioversão Elétrica ou Farmacológica da FACardioversão Elétrica ou Farmacológica da FA

Classe I:Classe I:- instabilidade hemodinâmica- instabilidade hemodinâmica- WPW + FA com resposta rápida- WPW + FA com resposta rápida- sintomas incomodativos- sintomas incomodativos

Classe IIa:Classe IIa:- 1º episódio de FA- 1º episódio de FA- baixa probabilidade de recorrência da FA- baixa probabilidade de recorrência da FA- FA recorrente, virgem de drogas - FA recorrente, virgem de drogas aaaa

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JACC Vol.48, N°4, 2006JACC Vol.48, N°4, 2006

August 15, 2006:e149-246August 15, 2006:e149-246

Controle da FC:Controle da FC:

FA persistenteFA persistente

- pacientes idosospacientes idosos- episódios recorrentesepisódios recorrentes- sintomas leves ou ausentessintomas leves ou ausentes- pequena probabilidade de manutenção de RSpequena probabilidade de manutenção de RS

Reversão para ritmo sinusal:Reversão para ritmo sinusal:- pacientes jovenspacientes jovens- 1º episódio de FA1º episódio de FA- sintomas incomodativossintomas incomodativos- probabilidade razoável de manutenção de RSprobabilidade razoável de manutenção de RS

Importante! mesmo em ritmo sinusal anticoagular ou mesmo em ritmo sinusal anticoagular ou usar AAS se houver fatores de risco associadosusar AAS se houver fatores de risco associados

FIBRILAÇÃO ATRIAL(duração > 48h ou desconhecida)

Estratégia convencionalEstratégia convencionalEstratégia guiada pelo ETEEstratégia guiada pelo ETE

Nível terapêutico adequado de anticoagulaçãoNível terapêutico adequado de anticoagulaçãono momento da cardioversãono momento da cardioversão

(Heparina e/ou AC oral)(Heparina e/ou AC oral)

ETEETE

Trombo AE/AAETrombo AE/AAE Sem trombo AE/AAESem trombo AE/AAE

AC oral (3 semanas)AC oral (3 semanas)

Repetir ETERepetir ETE

CardioversãoCardioversão

Não-CardioversãoNão-Cardioversão

AC oral (3 semanas)AC oral (3 semanas)

PersistênciaPersistênciado trombodo trombo

CardioversãoCardioversão

AC oral (4 semanas)AC oral (4 semanas)

AC oral (4 semanas)AC oral (4 semanas)ResoluçãoResoluçãodo trombodo trombo

AC oralAC oral(4 semanas)(4 semanas)

CardioversãoCardioversão

AC oralAC oral(4 semanas)(4 semanas)

8 semanas (seguimento final)8 semanas (seguimento final)AVC, AIT, Emb. periféricaAVC, AIT, Emb. periférica

The Assessment of Cardioversion The Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Using Transesophageal EchocardiographyEchocardiography(ACUTE Trial)(ACUTE Trial)

NEJM 2001;344:1411NEJM 2001;344:1411

NEJM 2001

The Assessment of Cardioversion Using The Assessment of Cardioversion Using Transesophageal EchocardiographyTransesophageal Echocardiography

(ACUTE Trial)(ACUTE Trial)

Eventos embólicos (8s) 0,8% 0,5% 0,50

Eventos hemorrágicos 2,9% 5,5% 0,03

Tempo para cardioversão 3,0 ± 5,6d 30,6 ± 10,6d <0,001

Sucesso cardioversão 71,1% 65,2% 0,03

N1.222

Guiado por ETE Convencional p

FA>48h (mediana=13d), idade média 65 anos, 52%HASFA>48h (mediana=13d), idade média 65 anos, 52%HAS

NEJM 2001;344:1411NEJM 2001;344:1411

O que fazer em seguida?O que fazer em seguida? ObservaçãoObservação AASAAS manter AC oral cronicamentemanter AC oral cronicamente Droga aaDroga aa Droga aa + AC oral ou AASDroga aa + AC oral ou AAS

ACUTE II: HNF (hospitalar) vs HBPM (ambulatorial)ACUTE II: HNF (hospitalar) vs HBPM (ambulatorial)

Conduta:Conduta: Internação + Heparina IV + anticoagulante oralInternação + Heparina IV + anticoagulante oral ETE no 5º dia (RNI = 2,5)ETE no 5º dia (RNI = 2,5) Ausência de trombo ou de contraste espontâneoAusência de trombo ou de contraste espontâneo Cardioversão imediata: 200j com sucessoCardioversão imediata: 200j com sucesso Anticoagulante oral por mais 4 semanasAnticoagulante oral por mais 4 semanas

•Homem, 65a, DM, HAS•1º episódio de FA•FA sintomática•HVE ao eco•AE normal•FE normal

•Homem, 65a, DM, HAS•1º episódio de FA•FA sintomática•HVE ao eco•AE normal•FE normal

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August 15, 2006:e149-246August 15, 2006:e149-246

JACC Vol.48, N°4, 2006JACC Vol.48, N°4, 2006

August 15, 2006:e149-246August 15, 2006:e149-246

JACC Vol.48, N°4, 2006JACC Vol.48, N°4, 2006

August 15, 2006:e149-246August 15, 2006:e149-246

Após reversão para ritmo sinusal e anticoagulação por 4 Após reversão para ritmo sinusal e anticoagulação por 4 semanas, paciente acompanhado clinicamente, sem droga semanas, paciente acompanhado clinicamente, sem droga antiarrítmica e sem anticoagulante oralantiarrítmica e sem anticoagulante oral

Seis meses depois novo episódio de FA sintomática. Procura Seis meses depois novo episódio de FA sintomática. Procura emergência 12 horas após do início dos sintomas. O que fazer?emergência 12 horas após do início dos sintomas. O que fazer?

1)1) Aguardar reversão espontâneaAguardar reversão espontânea

2)2) Cardioversão elétrica imediataCardioversão elétrica imediata

3) Cardioversão química imediata3) Cardioversão química imediata

4) Controle da FC + anticoagulação4) Controle da FC + anticoagulação

5) Alternativas 2 e 3 são aceitáveis5) Alternativas 2 e 3 são aceitáveis

CardioversãoCardioversãoFarmacológica Farmacológica

da FAda FA

Fuster et al., ACC/AHA/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION.J Am Coll Cardiol 2001;38:1266

JACC Vol.48, N°4, 2006JACC Vol.48, N°4, 2006

August 15, 2006:e149-246August 15, 2006:e149-246

JACC Vol.48, N°4, 2006JACC Vol.48, N°4, 2006

August 15, 2006:e149-246August 15, 2006:e149-246

Feito amiodarona (5 mg/Kg IV em 60 minutos), com Feito amiodarona (5 mg/Kg IV em 60 minutos), com reversão para ritmo sinusal ao término da infusãoreversão para ritmo sinusal ao término da infusão

O que fazer em seguida?O que fazer em seguida? ObservaçãoObservação AASAAS Droga aaDroga aa Droga aa + AC oral ou AASDroga aa + AC oral ou AAS

•Homem, 55a, DM, HAS•FA recorrente•FA sintomática•HVE ao eco•AE normal•FE normal

•Homem, 55a, DM, HAS•FA recorrente•FA sintomática•HVE ao eco•AE normal•FE normal

FA: Manutenção do Ritmo Sinusal

JACC Vol.48, N°4, 2006JACC Vol.48, N°4, 2006

August 15, 2006:e149-246August 15, 2006:e149-246

Terapêutica Antitrombótica na FARecomendações para o Tratamento Antitrombótico

*CLÍNICOS: TE prévio, HAS, ICC, Doença Valvar Reumática, PróteseValvar, Doença Arterial Coronária, Diabetes MellitusECOCARDIOGRÁFICOS: Aumento de AE (> 50 mm), Disfunção VE

J

AC

C V

ol.4

8, N

°4, 2

006

Au

gu

st 1

5, 2

006:

e149

-246

JAC

C V

ol.4

8, N

°4, 2

006

Au

gu

st 1

5, 2

006:

e149

-246