MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS - Perícia …OBJETIVOS DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: –Lidar com a incerteza; –aprender como aprender; –basear suas condutas em evidências;

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Dr Luciano Janussi Vacanti Mestre em Cardiologia – UNIFESP

Doutor em Medicina - USP

PERÍCIA MÉDICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

ISENÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES

Declaroausênciadeconflitodeinteressessobre

otemaaserexposto.

✓ Doença Isolada;

✓ A qualidade da droga deve ser

proporcional;

✓ O efeito tem de ser constante

e não acidental;

✓ A droga precisa ser

experimentada por um

humano; ...

7 Regras do Experimento:

Abd Allāh ibn Sīnā 980 D.C.

“Uso consciente, explícito ejudicioso da melhor evidênciadisponível para a tomada dedecisão sobre o cuidado depacientesindividuais.”

DavidL.Sackett,2000


"In God we trust, all others bring data."

William Edwards Deming

OBJETIVOS DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS:

–Lidar com a incerteza;

–aprender como aprender;

–basear suas condutas em evidências;

– ler criticamente a informação e aplicar;

–não se envergonhar de admitir a ignorância;

–não acreditar piamente nas publicações médicas;

–não acreditar na infalibilidade da medicina moderna.

O cientista não é o homem que

fornece as verdadeiras respostas; é

quem faz as verdadeiras perguntas.

Claude Lévi-Strauss


• Converterasnecessidadesdeinformaçãoemquestões;

• Procuraramelhorinformaçãodisponível;

• Avaliarcriticamenteestainformação(validadeeutilidade);

• Incorporaraevidênciaàprática;

• Avaliarosresultadosdadecisãotomada(eficiênciaeeficácia).

ETAPAS PARA SE APROPRIAR DO PARADIGMA:







•Formularaquestãocorretasobreoproblemaasersolucionado.–Diagnóstico• Probabilidade• Desempenho• Utilidade

–Tratamento• População• Intervenção• PrognosticoouResultados

HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA

Probabilidade de doença aterosclerótica coronariana pré-teste em pacientes sintomáticos, de acordo com idade e sexo (Diamond/Forrester e CASS Data)

Diamond GA, Forrester JS. N Engl J Med. 1979;300(24):1350-8.

•Formularaquestãocorretasobreoproblemaasersolucionado.–Diagnóstico• Probabilidade• Desempenho• Utilidade

–Tratamento• População• Intervenção• PrognosticoouResultados


Arq Bras Cardiol 2008;91(6):389-394 3 ANOS 4 ANOS

FEVE 33%

FEVE 35%

Mortalidade Total (1a): 55%

Mortalidade na Miocardiopatia

CF III / IV (NYHA)417p

32%

70% H 52a







• Fazeradequadaquestãosobreoproblemaasersolucionado.

• Tornarabuscaomaisseletivapossível(“Limites”naMedline).

• Procurarfontesqueapliquemesseparadigma.

• Valorizarinformaçãocomresultadosfactíveisnarealidadevigente.

• Valorizarinformaçãocapazmudarsignificativamenteapráticaclínica.


Gruppen LD, et al. Acad Med 2005; 80 (10): 940-944.







• Formularaquestãocorretasobreoproblemaasersolucionado.• Diagnostico

–Probabilidade–Desempenho–Utilidade

• Tratamento–Populacao–Intervencao–PrognosticoouResultados

• Valorizaçãoinformação–VeracidadeouConfiabilidade–influenciadaporvies(errosistematico–bias–tendenciosidade)eacaso(erroaleatorio)

–Relevanciaotamanhodoefeito(NNT,acuracia)–Aplicabilidade(P.ex.Ivabradina)


Viés de recordatório ou de memória

Viés de seleção (selection bias)

Viés de medição ou de aferição

Erro sistemático

Erro aleatório

Valorização informação - Veracidade ou Confiabilidade

Não preciso desta

amostra.

Erro diferencial ou tendenciosidade ou viés:

CRITÉRIOSPRIMÁRIOS• Adesignaçãodospacientesparaotratamentofoirealmenterandomizada?• Todosospacientesadmitidosnoestudoforamadequadamentecontadose

atribuídosàconclusão?• Oseguimentofoicompleto?• Ospacientesforamanalisadosnosgruposemqueforamoriginalmente

randomizados?Análiseporintençãodetratar.

CRITÉRIOSSECUNDÁRIOS

• Ospacientes,médicosepessoalenvolvidonoestudoapresentavam-sesobacondiçãoceganoquedizrespeitoaotratamento?

• Osgruposcomparadoseramsimilaresnoiníciodoestudo?(playofchance)

• Alémdaintervençãoexperimentaldoestudo,osgruposcomparadosforamtratadosigualmente?

Estudos clínicos controlados e randomizados











–Relevanciaotamanhodoefeito(NNT,acuracia)–Aplicabilidade(P.ex.Ivabradina)


• Qual a dimensão do efeito do tratamento?

a) redução absoluta de risco (RAR): % eventos GC - % eventos T;

b) risco relativo (RR): % eventos T / % eventos GC;

c) redução relativa de risco (RRR): 1 - RR x 100 (%)

• Qual a precisão da estimativa do efeito do tratamento? Intervalos de confiança (ICs).

• As significâncias clínica e estatística foram consideradas?

a) estatisticamente significante x clinicamente significante?

b) tamanho de amostra suficiente?

c) NNT



Número necessário para tratar (NNT)

a) Enfatiza os esforços utilizados para atingir um alvo tangível

de tratamento (auxilia a quantificar a decisão de tratar);

b) Fornece a base para se expressar os custos do tratamento;

c) Fornece elementos úteis para comparar diferentes

tratamentos para diferentes doenças.

Trato= 100 Prevencao de morte= 4

NNT 25


Rev Bras Hipertens vol.16(1):48-51, 2009.

National Vital Statistics Report. 1999. Cohn JN, et al. N Engl J Med. 2001;345:1667–1675. Cohn JN, et al. N Engl J Med. 1986;314:1547–1552. Packer M, et al. N Engl J Med. 1996;335:1107–1114. Packer M, et al. N Engl J Med. 1991;334;1349–55. .

Mortalidade nos Ensaios Clínicos

0 1 2 3 4 5Anos

Val-HeFT

V-HeFT I0

50

Sobr

evid

a (%

)

60

70

80

90

100

SOLVD-T

V-HeFT IIPRAISE

MERIT-HF

COPERNICUS

U.S. Carvedilol HF Study(Grupo Placebo)

NYHF III/ IV

NYHF I/ IV

NNT= 6

NNT= 18

Lancet 2008; 371: 117–25.

Eficácia da terapia de redução do colesterol em

com diabetes em18.686 pessoas

randomizados de estatinas: uma meta-análise

14 ensaios

21%

NNT= 16 NNT= 50





–Relevanciaotamanhodoefeito(NNT,acuracia)–Aplicabilidade


35

Withdrew n=9

103 received conventional 10-yr risk for CHD

At 12-week follow-up • 3 withdrew • 100 were assessed

104 received conventional 10-y risk for CHD and

genetic risk information

207 underwent randomization

Enrollment n=216

Mayo Clinic BioBank n ~29,352 Screening criteria

• Age 45-65 • 10-y CHD risk 5-20% • Not on statins • Olmsted County resident

Met screening criteria n=2026

Screening genotyping n=1000 Targeted recruitment

• 110 high GRS (≥1.1) • 110 average/low GRS (<1.1)

At 12–week follow-up • 1 withdrew • 103 were assessed

Enrollment

Em indivíduos com 60 anos ou mais,

iniciar a terapêutica farmacológica quando a

pressão sistólica ou diastólica forem

superiores a 150 e 90 mmHg, tendo como

meta a redução para níveis inferiores a 150

x 90 mmHg, respectivamente.

Recomendação Principal

Grau de evidência A (forte recomendação)

PAS e PAD na Randomização dos Ensaios Clínicos em Idosos

PA critério de inclusãoPA (média)

Randomização

JamesPAetal.JAMA.2014;311(5):507-520.

PAS e PAD na Randomização dos Ensaios Clínicos em Idosos

PA médiaBenefícioBenefício parcial

Sem benefício

PAS

James PA et al. JAMA. 2014;311(5):507-520

• 1) Validade (podemos confiar na informação?);

• 2) Importância (essa informação proporcionará uma diferença

importante);

• 3) Aplicabilidade (como podemos usar essa informação?).

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA CBE ENVOLVEM:

Ask

Acquire

Appraise

Apply

CONCLUSÕES:

• Adquirir informação válida;

• Importância (diferença importante?);

• Aplicabilidade (como usar a informação?)

4 A

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