Défaillance multi-organique : une règle plus qu’une ... · pression intra-abdominale importante sur la paroi abdominale, le bassin, le ... Syndrome de détresse respiratoire aiguë

Dr P. Vanek, LA IPS KSGR SGMC 03 mai 2011

Défaillance multi-organique :une règle plus qu’une exception en unité de

soins intensifs

Étude de cas centrée sur les pathologies rénales et respiratoires


L.M. ♂ né en 1961

Menuisier, en couple, 2 enfants d'un premier mariage

Obésité morbide, IMC de 43 kg/m2

- Gêne subjective, pas d'intolérance à l'exercice- État après de nombreuses tentatives conservatives

d'amaigrissement

Maladie cardiaque coronarienne et hypertensive- Status après examen par cathéter cardiaque et pose d‘un

stent en 2006- Status après de nombreuses ablations par radiofréquence

d’une fibrillation auriculaire (FA), dernière intervention en 08/2010


Épicrise

D 0Bypass gastrique électif par laparoscopie


ÉpicriseD 0

Bypass gastrique électif par laparoscopie• Traitement postopératoire en unité de soins intensifs• Transfert dans le service 1 jour après l'intervention

D 5Dyspnée

• Tachycardie symptomatique de la FA• « Dysfonctionnement » abdominal

Réadmission en unité de soins intensifs

D 6Électroconversion en présence de tachycardie due à la FA

• Intubation préventive des risques de bronchoaspiration• Échec

Syndrome du compartiment abdominal• Déconpression par laparatomie et confection d'une importante laparostomie

Grave insuffisance respiratoire, circulatoire et rénale

Syndrome du compartiment abdominal (SCA)

J Intensive Care Med 2000;15:201-220

SCA Désigne une

pression intra-abdominale importante sur la paroi abdominale, le bassin, le

diaphragme et le rétropéritoine. Il dégrade la fonction

du tractus gastro-intestinal déterminant la position de l'organe extrapéritonéal.


DUO : défaillance uni-organiqueSDMO : syndrome de dysfonctionnement multi-

organique

• Défaillance progressive d'un ou plusieurs organe(s) ou système(s) organique(s)

• Entre 7 et 15 % des patients de SI sont atteints d'un SDMO

• Le pronostic est directement associé au nombre d'organes défaillants

• La défaillance de 3 organes ou plus est un pronostic d’une mortalité de 90 à 95 %

Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) : défaillance respiratoire type liée aux SI

SDRATableaux clinique et pathophysiologique

caractérisés parune dégradation aiguë, diffuse et

généraliséede la surface pulmonaire endothéliale et

épithéliale


Causes type d'un SDRA

Dégradation pulmonaire primaire– Pneumonie

• Infectieuse, toxique

– Contusion pulmonaire– Brûlures/traumatisme par inhalation

Dégradation pulmonaire secondaire– Sepsis– Pancréatite aiguë– Syndrome du compartiment abdominal– Traumatisme– Transfusions sanguines (> 8 concentrés érythrocytaires/24 h [?])– Complication postpartum (embolie amniotique)– Syndrome d'embolie graisseuse


Survenue du SDRA

Du point de vue histopathologie– Processus inflammatoire en trois phases

• Phase exsudative• Phase inflammatoire• Phase fibroproliférative

Du point de vue fonctionnel– Perturbations du rapport ventilation-perfusion– Augmentation du shunt pulmonaire– Perturbation de la diffusion– Atélectasies– Réduction de la compliance pulmonaire

Du point de vue génétique– Polymorphisme génétique– Au début

2à3sem

aines

Radiologie

Tôt Tard


Traitement

Traitement du facteur déclenchant– Broncho-aspiration Endiguer

– Contusion pulmonaire la

– Traumatisme par dégradation

inhalation

– Pneumonie Antibiotiques, stéroïdes,

– Vasculite pulmonaire immunosuppresseurs,

– Sepsis chirurgie

– Brûlures Mesures

– Pancréatite d'assistance

– Syndrome d'emboliegraisseuse

Mesures d'assistance– Alimentation– Prise en charge du volume– Contrôle de la glycémie– Prophylaxie thromboembolique

Ventilation mécanique– Stratégie de protection pulmonaire– Position abdominale– Manœuvre de recrutement alvéolaire– Autres techniques de ventilation

Stratégies médicamenteuses– Stéroïdes– Inhalation d'oxyde nitrique (ON)– Prostaglandines– Surfactant– …

Solutions de remplacement– Oxygénation par membre extra-

corporelle

}

}}


Problème– Difficultés d'oxygénation– Réduction de la compliance pulmonaire– Transformation inhomogène du parenchyme pulmonaire

Évaluation des avantages et inconvénients de la ventilation invasive

Thèmes actuels :

Stratégie ventilatoire utilisant de faibles volumes courants : concept de réduction du parenchyme pulmonaire (« Baby Lung Concept »)

Quel doit être le niveau de la pression de fin d'expiration positive (PEEP) ?

Position abdominale

Manœuvre de recrutement alvéolaire

Autres stratégies d'échanges gazeux


Barotraumatisme �Augmentation du rapport de pression

intrapulmonaire

Volotraumatisme �Distension des sections pulmonaires « saines », vulnérabilité des kystes/bulles de la phase tardive

Atélectatraumatisme �Forces de cisaillement en cas d'ouverture

cyclique et de collapsus des sections pulmonaires malades

Biotraumatisme �Cytokines et facteurs inflammatoires

provoqués par le stress cellulaire

Toxicité de l'oxygène �FiO2 > 0,6 (expérimentations sur l'animal)Durée toxique d'exposition d'env. 6 h

Limitation des pressions supérieuresPression de plateau < 30 mmHg (ou

inférieure ?)

Ventilation utilisant de faibles volumes courants

Hypercapnie permissive

PEEP supérieur au point d'inflexion inférieur

Évitement du dérecrutementÉvitement de l'instabilité

hémodynamique

Évitement du traumatisme extrapulmonaire

Interventions, opérations

FiO2 < 60 %Plages cibles : PaO2 60 mmHg,

SpO2 88 %

Hillgärtner et al, SGIM Poster 2010


Herridge et al, N Engl J Med 2003;348:683-93.


Conclusions sur le SDRA

Formes primaire et secondaire

Initiation de traitement multimodal

Avantages et inconvénients de la ventilation mécanique

Mortalité élevée

Intéressante capacité d’amélioration


Définition complexe« Perte de la fonction rénale »

– L'insuffisance rénale aiguë (IRA) renvoie à l'incapacité soudaine des reins à éliminer les produits métaboliques, ce qui entraîne un déséquilibre métabolique (homéostase) et une accumulation de ces produits de décomposition dans l’organisme

Problème– Absence de consensus international

– Définition qui varie dans les différentes régions du monde, ce qui rend l'interprétation des données difficiles et gêne la comparabilité des études

Definition

Uchino et al, Crit Care Med 2006 Jul; 34(7):1913-7

Classification RIFLE et mortalité

Eric A et al: Critical Care Med 2008;36(S4):S146-S151


1 % en cas d'admission hospitalière (causes extrahospitalières)

De 2 à 5 % de tous les patients en centre hospitalier

7 % pendant un séjour hospitalier (maladies nosocomiales)

22 % de tous les patients en SI avec IRA (16,3 % en l'espace de 48 h)

Cause fréquente : sepsis

Facteurs de risque– Âge– Antécédents de maladies (foie)– Utilisation de diurétiques– Pathologie d'intensité sévère Thakar et al, Crit Care Med 2009;37,9


Morbidité20 à 60 % de toutes les IRA nécessitent une suppléance

externeLa durée d’hospitalisation en SI peut aller de 7 (stade 1) à 14

(stade 3) jours

MortalitéRisque de décès jusqu’à 10 fois supérieur

• Rapport de cote (RC) 3 (stade 1) à 9 (stade 3)• 60-70 % en cas d'IRA avec une suppléance externe

Hilton R., BMJ 2006;336:786-90


Prise en charge de l’insuffisance rénale aiguë

Détection de l'IRA

Traitement de la cause primaire

Identification et correction des facteurs pré- et post-rénaux

Optimisation du débit cardiaque et de l'afflux sanguin aux reins

Vérifier la médication :– Arrêt de toutes les substances potentiellement néphrotoxiques– Adaptation posologique à la fonction rénale

Suivi du bilan des fluides et du poids corporel

Identification et traitement des complications aiguës– Hyperkaliémie, acidose, œdème pulmonaire (hyperhydratation)– Application ponctuelle d’une suppléance externe


1854 : Thomas Graham - « Père de la dialyse » :« ... Déplacement de différentes

substances dissoutes à diverses concentrations à travers différentes membranes. »

1914 : Georg Haas – Première hémodialyse extracorporelle« ... Durée d'essai limitée à

15 minutes... »Hirudine toxique (têtes de sangsues)

en tant qu'anticoagulant, canules de verre

1945 : Willem Kolff – Rein artificielPremière patiente a avoir survécu à

une insuffisance rénale aiguëRupture : emploi lors de la guerre de

Corée


Principes du procédé de suppléance externeDiffusion/Dialyse

Déplacement d'une substance dissoute d'une zone de forte concentration à une zone de faible concentration.

DialyseLe gradient de concentration au-dessus de la membrane filtrante

provoque le déplacement des substances dissoutes


Principes du procédé de suppléance externe Convection/Filtration

Déplacement d'une substance dissoute parentraînement dans un courant de liquide (transfert du solvant)

FiltrationLe fluide à filtrer (sang) est comprimé par pression transmembranaire

(PTM) à travers un système de filtrage semi-perméable. Grâce au courant du fluide transporteur, les substances dissoutes se déplacent.



Application pratiqueDe manière intermittente ou continue ?

0

50

100

150

200

Tage

Seru

m-H

arns

toff

(mg/

dl)

4 5321 6

La thérapie rénale continue de remplacement (CRRT) prévient les variations des

concentrations (syndrome de déséquilibre)

Lundi Mercredi Vendredi


Conclusion l’insuffisance rénale aiguë

Fréquente et dangereuse

Pratiquement TOUJOURS accompagnée d'une pathologie sous-jacente (déclencheur)

Dans la plupart des cas, peut être évitée

Le procédé de remplacement rénal doit être mis en œuvre tôt et de manière cohérente

Documents

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