MG Module 11 DRA 2012

193- Dtresse Respiratoire Aiguede ladulte

Module 11 Purpan

Pr Michle Gnestal

Anne universitaire 2012-13

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Dtresse Respiratoire AiguePlan

I- Diagnostic I-1- + dune DRA

I-2- tiologique dune DRA: nosologie I-3- tiologique dune DRA: imagerie

II- Traitement symptomatique II-1- Oxygnothrapie

II-2- Assistance ventilatoire: VNI vs VM (ECMO)

III- Traitement tiologique

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I-1-Diagnostic positif dune DRA

Dtresse Respiratoire = Hypoxmie svre PaO2 < 60 mmHg en air ambiant (FiO2 0.21) = SpO2 < 92 % Mal tolre: angoisse, agitation, sensation dtouffement et de mort

imminente, signes de lutte puis puisement respiratoire, arrt respiratoire et enfin arrt circulatoire

Aigue Dinstallation rapide Absence dantcdent dIRC Risque vital

# Insuffisance Respiratoire Chronique IRC = Hypoxmiechronique bien tolre

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I-2-Diagnostic tiologique dune DRA: nosologie

1- DRA obstructive oro-pharyngo-laryngo-trachale

corps tranger inhal, dme

3- DRA pleuralePneumothorax

panchement liquidien abondant

2- DRA dasthme aigu grave

4- DRA de BPCO

5- PneumopathieHypoxmiante (SDRA)

6- OAP cardiognique

7- Embolie pulmonaire

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I-3-Diagnostic tiologique dune DRA: imagerie

Echographie pleuro-pulmonaire et cardiaque Epanchements pleuraux OAP cardiognique Pneumopathie hypoxmiante Cardiopathies

TDM SPC panchements pleuraux, pneumopathies

Angio-scan Embolie pulmonaire Dissection aortique

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II-1 Traitement symptomatiqueOxygnothrapie

Enrichissement en oxygne de lair inhal: 21% (air ambiant) 100% (oxygne pur), soit une Fraction Inspire en Oxygne FiO2 > 0,21 1.

Le dbit doxygne administr en continu doit tre suffisant pour une SpO2 92 %.

Sonde nasale, masque, Masque Haute Concentration MHC, Oxygnothrapie trs haut dbit (Optiflow)

Humidificateur indispensable

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II-2 Traitement symptomatiqueAssistance ventilatoire: VNI

http://www3.chu-rouen.fr/Internet/test/ventiweb/materiel/masques/

++conditionne la tolrance et donc lefficacit

Mode de dsinfection

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II-2 Traitement symptomatiqueAssistance ventilatoire: VNI vs VM - ECMO

Indications VNI sur masque

BPCO dcompense OAP cardiognique rebelle

Indications VM sur intubation trachale

- Pneumopathie hypoxmiante PaO2/ FiO2 < 150

- Coma

Indications ECMO

(Extra Corporeal Membrane Oxygenator)

Hypoxmie rfractaire: PaO2/ FiO2 < 80

Hypercapnie non contrle avec acidose respiratoire majeure

Grippe maligne

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Cas cliniques DRA

Pneumopathie hypoxmiante: SDRA Installation aigue < 7 jours

Infiltrats pulmonaires bilatraux PaO2/FiO2 < 200

OAP cardiognique exclu

Asthme aigu grave Dcompensation aigue Insuffisance

Respiratoire chronique

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Pneumopathie hypoxmiante (1) Homme 24 ans, sportif sans antcdent notable, hospitalis au SAU Patient conscient: ne peut sexprimer en raison de la dyspne, toux grasse

et peu productive.

Hyperthermie 39,5 C ,dyspne , toux voluant depuis plus de 72 heures malgr un traitement par amoxicilline-acide clavulanique.

Examen clinique sous O2 6 l/ min avec un masque HC (FiO2 0.6): orthopne 35 cycles/min ,tirage sus-sternal sans turgescence des

veines jugulaires,

frquence cardiaque 130 / min, Pa 90 / 50 mm Hg. Percussion thoracique ; matit gauche postrieure et latrale

,augmentation de la transmission des vibrations vocales.

Auscultation pulmonaire ; rles crpitants dans les 2 champs prdominant gauche ,souffle tubaire, auscultation cardiaque techniquement difficile sans souffle audible.

Pas de signes dinsuffisance cardiaque droite et lexamen des membres infrieurs est sans particularit.

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Pneumopathie hypoxmiante (2)

SpO2 est de 60% lair ambiant. Gazomtrie artrielle sous FiO2 0.6:

PaO2 46 mmHg, PaCO2 27 mmHg, pH 7,53, CO2 TP c 24 mMol/L, BE (ecf) c 0 mMol/L, Sa O2 84%

C-RP : 350 mg/L, leucocytes 18 G/L, hmoglobine 13 g%, hmatocrite 38%, Plaquettes 290 G/L.

Bilan lectrolytique : Na 128 mMol/L, K 4,8, Cl 91, protines 73 g/L, cratininmie 111 mcMol/L, ure 12 mMol/L, glycmie 8,2 mMol/L, CPK 1295 UI/L, ASAT 88 UI/L, ALAT 58 UI/L, bilirubine totale 19 mcMol/L..

ECG : tachycardie sinusale rgulire.

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Question 1- Diagnostic de SDRADtresse respiratoire dinstallation aiguInfiltrats pulmonaires bilatrauxHypoxmie rfractaire loxygnothrapie forte concentration P/F 48/0.6 = 80Absence de cardiopathie gaucheOn pourrait ajouter : prsence dun SIRS majeur (C-RP 350 mg/L), rles crpitants bilatraux, contexte de pneumonie communautaire

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Question 2-Ventilation du SDRA

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Question 3- Traitement anti-infectieux Antibiothrapie probabiliste urgente sans attendre les rsultats des

prlvements.

agents infectieux les plus frquemment rencontrs : pneumocoque, lgionnelles, bacilles Gram ngatif type Klebsiella ou E. Coli.

Il faut associer une bta-lactamine (cphalosporine 3 gnration type cefotaxime ou ceftriaxone ; lamoxicilline+acide clavulanique est ici cartcar en chec) un antibiotique actif sur les lgionnelles (rythomycine ou fluoroquinolone).

N.B. Il sagissait dune lgionellose. Les lgionelles sont rsistantes aux bta-lactamines ce qui explique lchec de lantibiothrapie par amoxicilline-acide clavulanique. La ventilation invasive a t ncessaire pendant 15 jours.

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Question 4- signes de gravit et de dysfonction multiviscralerespiratoires : frquence respiratoire > 30/min, hypoxmie majeure lair ambiant (SpO2 60%) rfractaire lO2 fort dbit (PaO2 < 60 mmHg sous O2 6 L/min) administre avec un masque rserve, infiltrats pulmonaires bilatraux, absence damlioration avec lantibiothrapie initiale,circulatoires : hypotension artrielle 90 / 50 mmHg, tachycardie 130/minmtaboliques : alcalose gazeuse 7,53, hyponatrmie 128 mMol/L, hyperglycmie 8,2insuffisance rnale : cratininmie 111 mcMol/L, ure 12 mMol/Lsouffrance hpatique : bilirubine 19 mcMol/Lrhabdomyolyse : CPK 1295 UI/L, ASAT leve > ALAT

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Asthme aigu grave

Asthme modrDEP > 50%

Asthme aigu si un ou plusieurs des items :mise en jeu des muscles respiratoires

accessoiresorthopneimpossibilit de parleragitationFC > 110/minDEP entre 30 et 50% des valeurs

thoriques

Asthme aigu grave si 1 ou plusieurs items :

confusion ou comasilence auscultatoireampliation thoracique trs

faiblecyanose: hypoxmie < 60

hypercapnie > 45 mmHgDEP < 30% par rapport la

thorique

Salmeron, Lancet 2001

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Physiopathologie

Bronchoconstriction + Inflammation / oedme

AAGPhysiologique Bouchons muqueux

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Mac Fadden, N Engl J Med, 1968

AAG : Relation obstruction bronchique et PaCO2

Une PaCO2 > 40 mmHgtmoigne dune obstructionmajeure VEMS < 30% th

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Dcompensation aigue dune insuffisance respiratoire chronique

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Monsieur J, 65 ans, ancien mineur de fond, est admis lhpital pour fivre et dyspne.Dans ses antcdents on retient :- Un tabagisme 40 paquets-annes non sevr,- Des bronchites hivernales frquentes depuis une dizaine dannes- Une hypertension artrielle ancienne. Cphales matinales et asthnie.- Une dyspne deffort, quand il acclre le pas, apparue il y a 3 ans, ayant justifi lpoque un clich du thorax qui tait normal, une exploration fonctionnelle respiratoire qui montrait un VEMS 1200 mL (38 %de la valeur thorique) et des gaz du sang avec une PaO2 64 mm Hg en air ambiant.

A lentre lhpital, on observe :patient angoiss, un peu agit mais cooprant.un poids 115 kg pour 175 cm.une expectoration franchement purulente, une cyanose, une rythrose faciale, des sueurs. Frquence respiratoire 26/min., pouls rgulier 100/min., fivre 38,2sans frissons. A lexamen physique: rles bronchiques (ronchi et sibilants) bilatraux, un discret oedme des membres infrieurs prenant le godet. Labdomen est distendu dans son ensemble, indolore, dpressible. La palpation du foie est douloureuse avec reflux hpatojugulaire.

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BPCO et IRC: indications de la VNIAcidose respiratoire Encphalopathie

respiratoire

La SPO2 est a 80%.La gazomtrie artrielle faite en air ambiant objective une PaO2 52 mm Hg, une PaCO2 60 mm Hg et un pH 7,30.

Syndrome gazomtrique dhypoventilation alvolaire.PaO2 45 mmHg lair ambiant (< 55 mmHg) associe une hypercapnie PaCO2 62 mmHg (> 45)Le pH est de 7,30. acidose de type respiratoire car il y a une hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg) avec un CO2TP lev 30 mMol/L (> 28).

Ventilation non invasive (VNI) Car patient encore cooprant, non choqu,En unit de ranimation ou de soins intensifs capable de la mettre en uvre et de la surveiller.La VNI doit permettre de

corriger lhypoxmie et lacidose gazeuse

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Traitement tiologique de la DRA du BPCO

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Traitement tiologique de la DRA du BPCO

Dsobstruction bronchique : labsence de bronchospasme lauscultation nincite pas la prescription de bronchodilatateurs et de corticodes. Nanmoins, cest la seule thrapeutique avec loxygnothrapie qui a fait la preuve de son efficacit au cours des exacerbations de BPCO.Antibiothrapie de la bronchite aigu.HBPMRestriction sode.A discuter; corticothrapie IV

- Streptococcus Pneumoniae (ou Pneumocoque)- Haemophilus influenzae- Branhamella catarrhalis (autre rponse accepte : Moraxella catarrhalis)responsables de prs de 80% des infections bronchiques dans la BPCO.

Pas dexamen cytobactriologique des crachats, car la spcificit de cet examen est mdiocre et le traitement de linfection consiste en une antibiothrapie probabiliste (base sur les germes les plus frquents).

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Traitement tiologique de la Dcompensation aigue de lIRC du BPCO

Thrapeutiques viter :Oxygnothrapie seule sans surveillance clinique et gazomtriqueAntitussifs base de codine, sdatif pour lagitation ou hypnotique pour linsomnie : aggrave lhypoventilation alvolaire en dprimant le centre respiratoire.

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Evolution sous VNI

Evolution-veut se lever, tat dagitation dangereuse, flapping tremor, -accentuation des sueurs - PaO2 52 mmHg, PaCO2 75 mmHg (10 kPa), pHa 7,20, SaO2 85%.

Aggravation neurologiqueMajoration de lhypercapnie et de lacidose respiratoire.Amlioration modre de la PaO2 insuffisant!Echec de VNI intubation trachale ET ventilation mcanique invasive Evite larrt cardio-respiratoire, garantit la libert des voies ariennes, aspirations endotrachalesNecessite une sdation. Objectif = petit volume courantrisque de collapsus de reventilation++

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Traitement prventif de la dcompensation de lIRC

Prendre des mesures pour viter une nouvelle dcompensation :- Rduction pondrale- Vaccins antigrippal et antipneumococcique- Programme de rhabilitation respiratoire- Polysomnographie la recherche dun syndrome dapne du sommeil- Exploration fonctionnelle respiratoire distance de lpisode aigu pour tablir la nature et le degr de svrit dune insuffisance respiratoire chronique: ventuelle indication dune oxygnothrapie au long cours ou dune VNI intermittente si le patient se rvle plus restrictif quobstructif