Definisi:Sindrom Mallory-Weiss

Sindrom Mallory-Weiss, dikenal juga sebagai robekan Mallory Weiss, adalah sebuah kondisi yang antara lain berhubungan dengan alkoholisme dan hernia hiatal di mana lapisan mukosa di ujung bawah esofagus atau di atas lambung robek (mengalamilaserasi), menyebabkan muntah darah. Laserasi seringkali juga menyebabkan perdarahan arteri submukosa.Sindrom Mallory-Weiss biasanya sekunder terhadap peningkatan mendadak tekanan intraabdominal. Faktor pencetus meliputi muntah, mengedan saat buang air besar, mengangkat beban, batuk, kejang epilepsi, cegukan di bawah anestesi, dada tertekan, trauma abdomen, preparat kolonoskopi dan gastroskopi.

Istilah yang mungkin terkait dengan Sindrom Mallory-Weiss :

SYNDROME MALLORY-WEISSPENDAHULUAN(1,2)P a d a t a h u n 1 9 2 9 K e n n e t h M a l l o r y d a n S o m a W e i s s p e r t a m a k a l i m e n g g a m b a r k a n a d a n y a s u a t u s y n d r o m e d e n g a n k a r a k t e r i s t i k a d a ny a perdarahan esophagus yang disebabkan oleh robekan mukosa esophagusp a d a p a s i e n d e n g a n k e l u h a n m u a l d a n m u n t a h y a n g m e n e t a p a k i b a t konsumsi alkohol, namun Syndrome Mallory Weiss dapat terjadi pada semuak e j a d i a n y a n m e n g a k i b a t k a n t e k a n a n l a m b u n g y a n g m e n d a d a k a t a u prolapsus lambung ke dalam esophagus. Walaupun robekan biasanya terjadipada kejadian muntah atau muntah berulang tetapi dapat juga terjadi padakejadian yang pertama kali.S y n d r o m e M a l l o r y W e i s s d i g a m b a r k a n s e b a g a i p e r d a r a h a n g a s t r o i n t e s t i n a l s e k u n d e r a k i b a t r o b e k a n m u ko s a l o n g i t u d i n a l p a d a gastroesophageal junction atau cardia gaster. Di Amerika Serikat frekuensit e r j a d i n y a S y n d r o m e M a l l o r y –W e i s s s e k i t a r 1 - 1 5 % d a r i p e r d a r a h a n p e r d a r a h a n g a s t r o i n t e s t i n a l b a g i a n a t a s . W a l a u p u n k a s u s r o b e k a n e s o ph a g u s i n i y a n g d i l a p o r k a n b a n y a k t e r j a d i p a d a o r a n g d e w a s a n a m u n S y n d r o m e M a l l o r y - W e i s s j u g a d a p a t t e r j a d i p a d a a n a k -a n a k . T i d a k a d a predileksi untuk ras tertentu pada syndrome ini. Syndrome Mallory-Weissb a n y a k d i l a p o r k a n d o m i n a n p a d a l a k i - l a k i , r a s i o k e j a d i a n l a k i - l a k i d a n p e r e m p u a n a d a l a h 2 - 4 : 1 . R e n t a n g u m u r p a d a p a s i e n d e n g a n r o b e k a n Mallory-Weiss cukup lebar, biasanya sekitar 40-50 tahun. PATHOPHYSIOLOGY (3,4)Robekan Mallory – Weiss ini timbul karena adanya tekanan gradientransmural yang besar, timbul cepat dan transien di sepanjang regio junctiong a s t r o e s o p h a g e a l . D i s t e n s i a k u t d a r i e s o f a g u s b a w a h y a n g t i d a k d a p a t berdistensi juga bisa menyebabkan robekan linear pada regio ini.D e n g a n p e n i n g k a t a n t e k a n a n i n t r a g a s t e r y a n g d i s e b a b k a n

f a k t o r - f a k t o r p r e s i p i t a s i s e p e r t i m u a l a t a u m u n t a h , g r a d i e n t e k a n a n t r a n s m u r a l meningkat secara dramatis di sepanjang hiatus hernia, yang menimbulkanz o n a t e k a n a n i n t r a t o r a k s r e n d a h . J i k a k e k u a t a n m e r o b e k c u k u p t i n g g i , l a s e r a s i l o n g i t u d i n a l a k h i r n y a t i m b u l . D a r i d a la m h e r n i a , r o b e k a n l e b i h b e r k a i t a n d e n g a n k u r v a t u r a m i n o r k a r d i a g a s te r , y a n g r e l a t i f i m m o b i l e dibanding bagian lambung lainnya.M e k a n i s m e p o t e n s i a l l a i n n y a d a r i r o b e k a n M a l l o r y - W e i s s a d a l a h p r o l a p s u s a k i b a t t r a u m a a t a u i n t u s u s e p s i l a m b u n g a t a s e s o p h a gu s , y a n g bisa dilihat selama dilakukan endoskopi.MORTALITAS / MORBIDITAS(1,2,3)•Perdarahan dari robekan Mallory-Weiss berhenti spontan pada 80-90%pasien. Dengan terapi konservatif, sebagian besar robekan sembuhd a l a m 4 8 j a m . M a k a d a r i i t u r o b e k a n M a l l o r y - W e i s s d a p a t d e n g a n mudah tidak terdeteksi bila endoskopi ditunda.•Derajat hilangnya darah bervariasi. Penelitian awal melaporkan bahwaproporsi pasien membutuhkan transfusi darah adalah 40-70%. Nilai initampaknya tidak berlaku lagi saat ini dan mungkin lebih rendah lagi •I n s t a b i l i t a s h e m o d i n a m i k d a n s y o k d a p a t t i m b u l p a d a 1 0 % p a s i e n . Pada satu penelitian mortalitas 8,6% disebabkan oleh robekan Mallory-Weiss. Pengalaman klinis terbaru menujukkan angka mortalitas yang lebih rendah secara signifikan dari robekan Mallory-Weiss.ETIOLOGI(1,2)Adanya hernia hiatus adalah faktor predisposisi dan ditemukan pada35-100% pasien dengan syndrome ini . Selama mual atau muntah, gradient e k a n a n t r a n s m u r a l l e b i h b e s a r d i d a l a m h e r n i a d i b a n d i n g b a g i a n l a i n l a m b u n g , d a n l o k a s i t e r s e b u t k e m u n g k i n a n b e s a r m e n g a l a m i r o b e k a n . Faktor-faktor presipitasi termasuk mual, muntah, cegukan, batuk, traumatumpul abdomen, dan resusitasi cardiopulmoner. Robekan iatrogenik jarangterjadi, tergantung frekuensi mual pasien selama endoscopy, prevalensinyadilaporkan sekitar 0,07-0,49 %.P a d a s e d i k i t k a s u s , t i d a k a d a f a k t o r p r e s i p i t a s i j e l a s y a n g d a p a t dikenali. Pada satu penelitian,25% pasien tidak memiliki faktor resiko yangdapat dikenali.GEJALA KLINIS(2,3,4,5)R o b e k a n M a l l o r y - W e i s s t i d a k m e n u n j u k k a n g e j a l a y a n g s p e s i f i k . G a m b a r a n k l i n i s y a n g d a p a t d i t e m u k a n t e r g a n t u n g d a r i t i n g k at a n a t a u derajat perdarahan gastrointestinal. Gambaran klasik termasuk episodehematemesis setelah mual atau muntah, meskipun gambaran ini bisa tidaks e b a n y a k y a n g d i d u g a s e b e l u m n y a . G r a h a m d a n S c h w a r t z m e n e m u k a n r i w a y a t s e m a c a m i n i d i d a p a t h a n y a p a d a s e k i t a r

3 0 % p a s i e n . P a d a p e n e l i t i a n y a n g d i l a k u k a n o l e h H a r r i s d a n D iP a l m a , h e m a t e m e s i s p a d a muntah pertama dilaporkan pada 50% pasienGejala klinis lainnya yang jarang ditemukan tetapi dapat terjadi pada syndrome Mallory-Weiss adalah melena, takikardi, hipotensi, hematochezia,sinkop, nyeri abdomen bisa juga terjadi syok.DIAGNOSA BANDING(1,2,3,4)oSindrom BoerhaaveoEsofagotisoUlkus PeptikumoErosi CameronPEMERIKSAAN PENUNJANG(1,2,3,4,5)Pemeriksaan Laboratorium:oPemeriksaan Hb dan Ht dilakukan untuk menilai episode perdarahan awal dan untuk memonitor pasien.oH i t u n g P l a t e l e t A P T T d a n P T T , d i l a k u k a n u n t u k m e n i l a i k e p a r a h a n t r o m b o s i t o p e n i a d a n k o a g u l o p a t y s e b a g a i f a kt o r k o m p l i k a s i . P e m e r i k s a a n k o a g u l a s i d i p e r l u k a n p a da p a s i e n - p a s i e n y a n g mengkonsumsi antikoagulan atau dengan asupan oral minimal atautidak sama sekali mengkonsumsi antibiotik. Hitung platelet bisa rendahkarena menkonsumsi alcohol.o Tingkat BUN creatinin dan elektrolit diukur untuk patokan terapi cairanIV.oP e m e r i k s a a n g o l o n g a n d a r a h d a n a n t i b o d y d i l a k u k a n u n t u k kemungkinan transfusi darahPemeriksaan RadiologiPemeriksaan Barium atau Gastrografin tidak boleh dilakukan karena nilaidiagnostik yang rendah dan mengganggu penilaian endoscopi dan terapi.Pemeriksaan lainnyaEKG dan Enzym jantung (jika ada indikasi) untuk menilai iskemia miokarda k i b a t k e h i l a n g a n d a r a h g a s t r o i n t e s t i n a l t e r u t a m a p a d a p a s e i n d e n g a n anemia signifikan, instabilitas hemodinamik, penyakit cardivaskuler, adanyanyeri dada, dan atau usia lanjut.PENATALAKSANAAN(1,2,3,4,5) Penatalaksanaan Medis

Penanganan awal termasuk melakukan tindakan resusitatif yang diperlukan,melakukan endoskopi secepatnya, dan menila pasien untuk perawatan ICU,r a w a t i n a p r a w a t j a l a n , t e r a n t u n g p a d a k e p a r a h a n p e r d a r a h a n , p e n y k i t penyerta dan resiko perdarahan ulang dan komplikasi.Dilakukan endoskopi lebih awal pada pemeriksaan klinis. Endoskopiadalah prosedur pilihan untuk diagnosa dan terapi. Diagnosa endoskopi darip e r d a r a h a n M a l l o r y -W e i s s d i t e g a k k a n d e n g a n a d a n y a p e d a r a h a n a k t i f , b o n g k a h a n f i b r i n y a n g m e n e m p e l p a d a r o b e k a n m u k o s a d i d a l a m a t a u didekat junction gastroesofagus. Rata-rata robekannya 2-3 cm dan selebarb e b e r a p a m m . S e b a g i a n b e s a r p a s i e n ( > 8 0 % ) d a t a n g d e n g a n r o b e k a n t u n g g a l . L o k a s i r o b e k a n b i a s a n y a t e r l e ta k t e p a t d i b a w a h j u n c t i o n gastroesofagus di curvatura minor gaster (antara jam 2 dan 6 pada tampilanendoskopi dengan posisi LLD).R o b e k a n M a l l o r y -W e i s s b i a s a n y a b e r h u b u n g a n d e n g a n l e s i m u k o s a lainnya. Pada satu penelitian, 83% pasien memiliki abnormalitas mukosat a m b a h a n y a n g s e c a r a p o t e n s i a l m e m p e n g a r u h i p e r d a r a h a n a t a u menyebabkan mual dan muntah yang akan menginduksi robekan ini.B e b e r a p a t i n d a k a n e n d o s k o p i e f e k t i f u n t u k m e n a n g a n i p e r d a r a h a n Mallory-Weiss.Pilihannya biasanya tergantung pada kebiasaan ahli endoskopidengan teknik tertentu dan peralatan yang ada.Pasien dengan perdarahanaktif ( Muncratan arteri,mengalir dari titik fokal ) bisa ditangani. Stigmataseperti pembuluh darah yang terlihat tidak berdarah atau perlekatan bekuand a r a h t i d a k s e p e n u h n y a p e r l u p e n a n g a n a n , s e p e r t i p a d a u l k u s peptikum.Stigmata seperti ini biasanya tidak ditangani kecuali bila terdapatepisode perdarahan berulang dari lesi yang sama atau berhubungan dengankoagulopati . Robekan dengan dasar yang bersih, fibrinous atau bercak yangrata berpigmen tidak ditangani karena resiko perdarahan ulang minimal.Peralatan termal kontak, seperti elektrokoagulasi multipolar ( EKMP)a t a u p r o b e p a n a s d e n g a n / t a n p a i n j e k s i e p i n e f r i n , u m u m n y a d i g u n a k an u n t u k m e n a n g a n i p e r d a r a h a n a k t i f . E f e k t i f i t a s d a n k e a m a n a n t e l a h d i t e t a p k a n h a n y a d a l a m b e b e r p a s a m p l e a c a k d e n g a n k o n t r o l . S e b a g a i c o n t o h , L a i n e m e n d e m o n s t r a s i k a n e f e kt i f i t a s h e m o s t a t i k y a n g l e b i h besar,interfnsi gawat darurat yang lebih sedikit.dan kecenderungan kearahpenurunan kebutuhan transfusi. EKMP atau probe panas ditempelkan padat i t i k p e r d a r a h a n d e n g a n t e k a n a n r e n d a h s a m p a i s e d a n g . P a r a m e t e r p e n a n g a n a n y a n g d i s a r a n k a n u n t u k E K M P a d a l a h 1 4 - 1 6 w a t t s e l a m a 3 - 4 detik per kali ,dan rata-rata 1-5 kali. Parameter penanganan yang disarankanu n t u k p r o b e p a n a s t e r m a s u k 1 5 - 2 0 J p e r p u l s a s i d e n g a n 2 -3 p u l s a s i . T i t i k akhirnya adalah penghentian perdarahan dan pembentukan koagulum

putih.I n j e k s i e p i n e f r i n ( 1 : 1 0 . 0 0 0 - 1 : 2 0 . 0 0 0 ) m e n g u r a n g i a t a u m e n g h e n t i k a n p e r d a r a h a n m e l a l u i m ek a n i s m e v a s o k o n s t r i k s i d a n tamponade. Biasanya dikombinasi dengan terapi yang lebih definitive (terapipanas ). Aliquots 0.5- 1 ml diinjeksikan disekitar titik perdarahan. Tidak adab a t a s m a k s i m a l v o l u m e y a n g d i k e t a h u i , d a n s e r i n g d i g u n a k a n e p i n e f r i n

sebesar 20 ml. Diperlukan monitor yang hati-hati, karena injeksi epinefrinsubmukosa bisa memasuki sirkulasi sistemik tanpa adanya proteksi, yangberpotensial menyebabkan komplikasi kardiovaskular serius. Injeksi epinefrinpaling baik dihindari pada pasien-pasien dengan penyakit kardiovaskular.K e b e r h a s i l a n d a r i p e n g g u n a a n s k l e r o s a n t s e p e r t i a l c o h o l a t a u polidokanol telah dilaporkan. Jika ada alternatif lain yang lebih aman injeksis k l e r o s a n t t i d a k d i p e r b o l e h k a n k a r e n a d a p a t m e n y e b a b k a n k e r u s a k a n jaringan dan nekrosis jaringan juga berpotensi terjadi perforasi.P e n g g u n aa n a r g o n p l a s m a k o a g u l a t o r ( A P C ) d a l a m p e n g o b a t a n syndrom Mallory Weiss masih terbatas, tetapi alat non kontak ini menjadipopular karena kemudahan penggunaannya. Pada esofagus dinding halus, t e n a g a o u t p u t d i s e t e l 4 0 - 4 5 W d a n m e n g g u n a k a n a l i r a n g a s a r g o n y a n g relatif rendah (1L/menit). APC harus dipertahankan dekat dengan lokasitarget,yang bisa menyulitkan untuk menyesuaikan peristalticL i g a s i p i t a e n d o s k o p i t e l a h m e n u n j u k k a n e f e t i f u n t u k m e n a n g a n i perdarahan pada robekan . Perbedaan harus dideteksi untuk efektifitas ataukeamanan ligasi pita terhadap injeksi epinefrin. Ligasi pita harus digunakant e r u t a m a p a d a p e r d a r a h a n . y a n g b e r k a i t a n e n g a n h i p e r t e n s i p o r t a l d a n varices esophagus,yang mana terapi panas tidak dianjurkan.Endoskopi hemoklip juga efektif , tepi dari robekan bisa didekatkan.D i m u l a i d a r i u j u n g d i s t a l r o b e k a n , d a n d i t e r u s k a n k e a r a h p r o k s i m a l , c a r a lain,hanya titik perdarahan yang menjadi target untuk hemoklip. Hemoklipb i s a t i d a k b e r h a s i l o l e h s e b a b l o k a s i n y a m i r i n g , a t a u r o b e k a n n y a t e r l a l u b e s a r . P a d a p e n e l i t i a n s e b a n y a k 2 6 p a s i e n , h e m o k l i p p a d a s e m u a k a s u s b e r h a s i l s e c a r a t e k n i k , j u m l a h k l i p y a n g d i g u n a ka n r a t a - r a t a 2 . 8 + 1 . 6 ( kisaran 1-8 ). Pada penelitian prospektif acak terhadap 35 pasien denganperdarahan aktif akibat robekan, hemoklip dan injeksi epinefrin sama efektif untuk tercapainya hemostasis primer. Bila memungkinkan,pengarang lebihmemilih penggunaan hemoklip dibanding panas,karena dapat menyebabkan

p e r l u k a a n j a r i n g a n b e r l e b i h a n , y a n g d a p a t m e n g a r a h k e n e k r o s i s d a n perforasi.M e s k i p u n p e n e l i t i a n a w a l m e l a p o r k a

n t a m p o n a d e b a l o n m e n g u n t u n g k a n , t e k n i k i n i m u n g k i n h a r us d i h i n d a r i , k a r e n a m e n c i p t a k a n kekuatan yang merupakan pedisposisi untuk laserasi dan dapat melebarkanrobekan.A n g i o t e r a p i d e n g a n i n f u s v a s o p r e s i n s e l e k t i f a t a u e m b o l i s a s i a r t e r i gastrika sinistra dapat dilakukan pada pasien yang tidak memberikan responterhadap terapi endoskopi / beresiko tinggi terhadap komplikasi endoskopi.Penatalaksanaan Operatif P e n j a h i t a n b e d a h p a d a r o b e k a n d i l a k u k a n h a n y a p a d a k a s u s p e d a r a h a n refrakter terhadap terapi endoskopi atau angioterapi.Konsultasi•R a d i o l o g i v a s k u l e r i n t e r v e n s i : a n g i o t e r a p i n t k p e r d a r a h a n t i d a k terkontrol dengan menggunakan endoskopi.•K o n s u l t a s i b e d a h : p e m b e d a h a n b i s a d i p e r l u k a n s e b a g a i t e r a p i terakhir untuk intervensi endoskopi dan atau radiology yang gagal.Diet•P u a s a h a n y a d i l a k u k a n p a d a p a s i e n d e n g a n h e m o d i n a m i k t i d a k s t a b i l d a n p a d a p a s i e n y a n g m e m b u t u h k a n i n t e r v e n s i e n d o s k o p i b e r u l a n g , d al a m j a n g k a w a k t u p e n d e k k a r e n a k e t i d a k p a s t i a n e f e k t i f i t a s t e r ap i e n d o s k o p i a t a u k e m u n g k i n a n k o m p l i k a s i d a r i terapi awalBila pasien mempunyai keluhan mual atau muntah maka ia dapat menruskan asupan oral setelah endoskopi, dimulai dengan/ cair danberlanjut ke diet reguler yang bisa ditoleransi dalam 48 jam•S u p r e s a n a s a m ( p o m p a p r o t o n i n h i b i t o r ) a t a u p r o t e k t a n m u k o s a b i a s a n y a d i r e s e p k a n d a l a m 1 – 2 m i n g g u u n t u k m e m p e r c e p a t p e n y e m b u h a n w a l a u p u n p r a k t e k n y a b e l u m t e r b u k t i b e r ma n f a a t . Antiemetik ( proklorperazine) berguna untuk mengontrol mual danmuntah yang merupakan faktor pencetus tersering pada Robekan Mallory Weiss.Perawatan Lebih Lanjut Pada Pasien Rawat Inap :oPasien tanpa faktor resiko untuk terjadinya perdarahan berulang(hipertensi portal koagulopati), perdarahan berat ( hematochezia,h e m o d i n a m i k y a n g t i d a k s t a b i l ) a t a u p e r d a r a h a n a k t i f s aa t e n d o s k o p i y a n g d a p a t d i a t a s i c a r a k o n s e r v a t i f d e n g a n o b s e r v a s i ketat atau hospitalisasi dini (dalam periode 24 jam). Hospitalisasip a s i e n d e n g a n p e r d a r a h a n a k t i f a k i b a t r o b e k a n s e t i d a k n y a d i l a k u k a n d a l a m 4 8 j a m . P a s i e n d e n g a n f a k t o r kl i n i s d e n g a n perdarahan berulang dan stigmata endoskopi dengan perdarahantidak terlihat, bekuan darah, harus diobservasi dalam 48 jam. Jikat e r j a d i p e r d a r a h a n b e r u l a n g b i a s a n y a t e r j a d i d a l a m k u r u n w a k t u periode tersebut.o

Monitor tanda vital, periksa Hb serial dan Ht ( q6h inisial) perhatikantanda klinis, perdarahan berulang, mengawasi kemungkinan terjadikoagulopati, perawatan hemodinamik dengan cairan dan transfusidarah.o T a n s f u s i , b i l a H b < 8 ( < 1 0 g r / d l u n t u k p a s i e n d e n g a n r i w a y a t penyakit kardiopulmonar).oM e n g o n t r o l a t a u m e n g u r a n g i f a k t o r p e n c e t u s s e r p t i m u a l d a n muntah. Mengobati lesi-lesi yang lain secaa endoskopi.Perawatan Lebih Lanjut Pada Pasien Rawat JalanPerhatikan gejala yang muncul, tanda-tanda yang berulang.Medikamentosa•Pompa proton inhibitor (omeprazole) 20 mg PO) atausucralfate (1gr/oral) untuk 1-2 minggu untuk mengurangi faktory a n g m e n y e b a b k a n p e r l u k a a n , m i s a l n y a : a s a m , p e p i n , a a m empedu yang menggangu penyembuhan robekan mukosa• Terapi khusus terhadap faktor pencetus Robekan Mallory Weiss (antiemetik unuk mual dan muntah)PENCEGAHAN(1,2) •Kekambuhan jarang terjadi•Konsul pasien dengan robekan Mallory-Weiss yang sebelumnyasudah memiliki faktor pencetus (alkoholik, muntah yang sering,batuk rejan) yang menyebabkan robekan berulang.KOMPLIKASI(2,3,4,5) oI s k e m i a m i o k a r d i a l a t a u i n f a r k , s y o k h i p o v o l e m i k , k e m a t i a n b i a s a n y a b e r h u b u n g a n d e n g a n s e r i n g d a n b a n ya k n y a t e r j a d i perdarahan, dan faktor-aktor yang berhubungan.tetapi denganterapi standart yang terkini komplikasi ini jarang terjadi.oP e r f o r a s i d a n p e r d a r a h a n s e l a m a d i l a k u k a n endoskopi,merupakan komplikasi yang potensial terjadi.oIskemi organ dan infak mrupakan komplikasi dari angioterapi.PROGNOSIS(3,4,5)

Prognosis biasanya baik, banyak pasien yang perdarahannya berhentispontan,dan robekan sembuh cepat (48-72 jam