1. Definisi

Cidera kepala adalah pukulan atau benturan mendadak pada kepala dengan atau

tanpa kehilangan kesadaran.

Cidera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit kepala

tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah serta otaknya mengalami cidera baik yang

trauma tertutup maupun trauma tembus.

Menurut Brain Injury Assosiation of America, 2006. Cedera kepala adalah suatu

kerusakan pada kepala bukan bersifat congenital ataupun degenerative, tetapi disebabkan

serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang

mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Cedera kepala atau

trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul

maupun trauma tajam. Defisit neorologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia

dan pengaruh massa karena hemoragig, serta edema cereblal disekitar jaringan otak.

Cidera kepala dibagi menjadi tiga yaitu cidera kepala ringan, sedang dan berat.

Cidera kepala ringan adalah trauma kepala dengan skala Glasgow Coma Scale 15 (sadar

penuh) tidak ada kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala dapat terjadi

abrasi, lacerasi, haematoma kepala dan tidak ada kriteria cidera sedang dan berat.

Sedangkan cidera berat adalah keadaan dimana struktur lapisan otak mengalami cidera

berkaitan dengan edema, hyperemia, hipoksia dimana pasien tidak dapat mengikuti

perintah, coma (GSC < 8) dan tidak dapat membuka mata.

Berdasarkan GCS maka cidera kepala dapat dibagi menjadi 3 gradasi yaitu cidera

kepala derajat ringan, bila GCS : 13 – 15, Cidera kepala derajat sedang, bila GCS : 9 – 12,

Cidera kepala berat, bila GCS kurang atau sama dengan 8

2. Patofisiologi

Trauma pada kepala menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang

terjadi tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan yang

timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia Aponeurotika sehingga banyak

energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu menyebabkan pembuluh darah robek

sehingga akan menyebabkan haematoma epidural, subdura maupun intracranial,

perdarahan tersebut juga akan mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun

sehingga suplai oksigen berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan edema

cerebral. Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi

otak terdorong ke arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan TIK (Tekanan

Intrakranial) merangsang kelenjar Pitultary dan Steroid adrenal sehingga sekresi asam

lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan muntah dan anoreksia sehingga

masukan nutrisi kurang.

Pathway cidera Kepala

3. Etiologi

Menurut Hudak dan Gallo (1996: 108) mendeskripsikan bahwa penyebab cidera

kepala adalah karena adanya trauma rudapaksa yang dibedakan menjadi 2 faktor yaitu:

a. Trauma Primer

Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselarasi dan deselerasi)

b. Trauma Sekunder

Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui, akson) yang meluas, hipertensi intrakranial,

hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi siskemik.

Cedera kepala dapat disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, terjatuh, kecelakaan

industri, kecelakaan olah raga. Tipe dan Tingkatan Cedera Kepala:

a. Cedera kepala ringan :

- Klien bangun dan mungkin bisa berorientasi

- GCS (13-15)

- Kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit

- Tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio, hamatom.

b. Cedera kepala sedang

- Klien mungkin konfusi/samnolen, namun tetap mampu untuk mengikuti perintah

sederhana

- GCS (9-12)

- Hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam

- Dapat disertai fraktur tengkorak, disorientasi ringan

c. Cedera kepala berat

- Klien tidak mampu mengikuti bahkan perintah sederhana karena gangguan kesadaran

- GCS (3-8)

- Kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam

- Mengalami kontusio serebral, laserasi, hematoma intrakranial.      

4. Tanda dan gejala

a. Nyeri yang menetap atau setempat.

b. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.

c. Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat

di bawah konjungtiva, memar diatas mastoid (tanda battle), otoreaserebro spiral

( cairan cerebros piral keluar dari telinga ), minoreaserebrospiral (les keluar dari

hidung).

d. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.

e. Penurunan kesadaran.

f. Pusing / berkunang-kunang.Absorbsi cepat les dan penurunan volume

intravaskuler 

g. Peningkatan TIK

h. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremita.

i. Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan

5. Pemeriksaan penunjang

a. CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan

ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.

b. Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran

jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.

c. X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis

(perdarahan / edema), fragmen tulang.

d. Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika

terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

e. Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan

tekanan intrakranial.

6. Komplikasi

Komplikasi yang sering dijumpai dan berbahaya menurut (Markam, 1999) pada cedera

kepala meliputi

a. Koma

Penderita tidak sadar dan tidak memberikan respon disebut koma. Pada situasi ini secara

khas berlangsung hanya beberapa hari atau minggu, setelah 16 masa ini penderita akan

terbangun, sedangkan beberapa kasus lainnya memasuki vegetatife state. Walaupun

demikian penderita masih tidak sadar dan tidak menyadari lingkungan sekitarnya.

Penderita pada vegetatife state lebih dari satu tahun jarang sembuh.

b. Kejang/Seizure

Penderita yang mengalami cedera kepala akan mengalami sekurang-kurangnya sekali

kejang pada masa minggu pertama setelah cedera. Meskipun demikian, keadaan ini

berkembang menjadi epilepsy

c. Infeksi

Fraktur tulang tengkorak atau luka terbuka dapat merobekkan membran (meningen)

sehingga kuman dapat masuk infeksi meningen ini biasanya berbahaya karena keadaan

ini memiliki potensial untuk menyebar ke system saraf yang lain.

d. Hilangnya kemampuan kognitif

Berfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses informasi dan memori merupakan

kemampuan kognitif. Banyak penderita dengan cedera kepala mengalami masalah

kesadaran.

e. Penyakit Alzheimer dan Parkinson

Pada khasus cedera kepala resiko perkembangan terjadinya penyakit Alzheimer tinggi

dan sedikit terjadi Parkinson. Resiko akan semakin tinggi tergantung frekuensi dan

keparahan cedera.

7. Penatalaksanaan

Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan membuatluka mudah

dibersihkan dan diobati. Daerah luka diirigasi untuk mengeluarkan benda asing dan

miminimalkan masuknya infeksi sebelumlaserasi ditutup.

a. Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan;lepaskan gigi

palsu,pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dgnmemasang collar

cervikal,pasang guedel/mayo bila dpt ditolerir. Jikacedera orofasial mengganggu jalan

nafas,maka pasien harus diintubasi.

b. Menilai pernafasan : tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jikatidak beri O2

melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki danatasi cedera dada berat spt

pneumotoraks tensif,hemopneumotoraks.Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi

O2minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung bahkan terancan/memperoleh

O2 ygadekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40% mmHg serta saturasi O2 >95%)atau

muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahlianestesi.

c. Menilai sirkulasi : otak yg rusak tdk mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan

dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intraabdomen/dada.Ukur dan catat

frekuensidenyut jantung dan tekanan darah pasang EKG.Pasang jalur intravena yg

besar.Berikan larutan koloidsedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi

edema.

d. Obati kejang : Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera kepala dan harusdiobati mula-

mula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dandpt diulangi 2x jika masih

kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin15mg/kgBB.

e. Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB6.Pada semua pasien dengan cedera kepala

dan/atau leher,lakukan foto tulang belakang servikal ( proyeksi A-P,lateral dan

odontoid), kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh keservikal C1-

C7. Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang dan berat :- Pasang infus dgn

larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairan isotonis lebih efektif mengganti

volume intravaskular daripada cairan hipotonis dan larutan ini tidak menambah edema

cerebri

f. Lakukan pemeriksaan : Ht, periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia darah.

Lakukan CT scan Pasien dgn CKR, CKS, CKB harus dievaluasi adanya :

1. Hematoma epidural

2. Darah dalam sub arachnoid dan intraventrikel

3. Kontusio dan perdarahan jaringan otak 

4. Edema cerebri

5. Pergeseran garis tengah

6. Fraktur kranium

7. Pada pasien yg koma ( skor GCS <8) atau pasien dgn tanda-tanda herniasi lakukan :

Elevasi kepala 30, Hiperventilasi, Berikan manitol 20% 1gr/kgBB intravena dlm 20-

30 menit. Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar ¼ dosis

semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam 1 Pasang kateter foley-Konsul bedah

saraf bila terdapat indikasi opoerasi (hematom epidural besar,hematom sub

dural,cedera kepala terbuka,fraktur impresi >1 diplo).

8. Masalah Keperawatan

A. Pengkajian

Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe,lokasi dan keparahan cederadan mungkin di

persulit oleh cedera tambahan pada organ vital

a. Aktifitas dan istirahat

Gejala : merasa lemah,lelah,kaku hilang keseimbangan

Tanda : perubahan kesadaran, letargi, Hemiparese, ataksia cara berjalan tidak tegap,

masalah dlm keseimbangan, cedera/trauma ortopedi, kehilangan tonus otot

b. Sirkulasi

Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal, Perubahan frekuensi jantung

(bradikardia, takikardia yg diselingi bradikardia disritmiac.

c. Integritas ego

Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian

Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresid.

d. Eliminasi

Gejala : Inkontensia kandung kemih/usus mengalami gangguanfungsie.

e. Makanan/cairan

Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan selera.

Tanda : muntah, gangguan menelanf.

f. Neurosensori

Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope,

tinitus, kehilangan pendengaran, Perubahan dalam penglihatan seperti

ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagain lapang pandang, gangguan

pengecapan dan penciuman

Tanda : Perubahan kesadran bisa sampai koma, Perubahan status mental, Perubahan

pupil, Kehilangan penginderaan, Wajah tdk simetris, Genggaman lemah tidak

seimbang, Kehilangfan sensasi sebagian tubuhg.

g. Nyeri/kenyamanan

Gejala : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg berbeda biasanya lama

Tanda : Wajah menyeringai,respon menarik pada ransangan nyeri yg hebat, merintihh.

h. Pernafasan

Tanda : Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor, tersedak,ronkhi,mengii.

i. Keamanan

Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan

Tanda : Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan

j. Kulit

Gejala : laserasi,abrasi,perubahan warna, tanda batledi sekitar telinga, adanya aliran

cairan dari telinga atau hidung, Gangguan kognitif, Gangguan rentang gerak,

Demam

B. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan TIK

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.

3. Hipertermi berhubungan dengan trauma (cidera jaringan otak, kerusakan batang

otak)

4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

faktor biologis

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif,

motorik, dan afektif.

7. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran.

8. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status hipermetabolik.

C. Intervensi Keperawatan

No DiagnosaKeperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik sere-bral) b.d peningkatan TIK, dengan batasan karakteristik:- Perubahan respon

motorik- Perubahan status

mental- Perubahan respon

pupil

NOC:1.   Status sirkulasi2.   Perfusi jaringan serebralSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x 24 jam, klien mampu men-capai :1. Status sirkulasi dengan indikator:- Tekanan darah sistolik dan

diastolik dalam rentang yang diharapkan

- Tidak ada ortostatik hipotensi- Tidak ada tanda-tanda

peningkatan TIK2.   Perfusi jaringan serebral, dengan indicator :- Klien mampu berko-munikasi

dengan je-las dan sesuai ke-mampuan

- Klien menunjukkan perhatian,

Monitor Tekanan Intra Kranial1. Catat perubahan respon klien

terhadap stimulus / rangsangan

2. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas

3. Monitor intake dan output4. Pasang restrain, jika perlu5. Monitor suhu dan angka

leukosit6. Kaji adanya kaku kuduk7. Kelola pemberian antibiotic8. Berikan posisi dengan kepala

elevasi 30-40O dengan leher dalam posisi netral

9. Minimalkan stimulus dari lingkungan

10. Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk

konsen-trasi, dan orientasi- Klien mampu mem-proses

informasi- Klien mampu mem-buat

keputusan dengan benar- Tingkat kesadaran klien

membaik

meminimalkan peningkatan TIK

11. Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas spesifik

Monitoring Neurologis (2620)1. Monitor ukuran,

kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil

2. Monitor tingkat kesadaran klien

3. Monitor tanda-tanda vital4. Monitor keluhan nyeri

kepala, mual, dan muntah5. Monitor respon klien

terhadap pengobatan6. Hindari aktivitas jika TIK

meningkat7. Observasi kondisi fisik klien

Terapi Oksigen (3320)1. Bersihkan jalan nafas dari

secret2. Pertahankan jalan nafas tetap

efektif3. Berikan oksigen sesuai

instruksi4. Monitor aliran oksigen, kanul

oksigen5. Beri penjelasan kepada klien

tentang pentingnya pemberian oksigen

6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi

7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen

8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidur

2 Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik, dengan batasan karakteristik:

- Laporan nyeri ke-pala secara verbal atau non verbal

- Respon autonom (perubahan vital sign, dilatasi pupil)

- Tingkah laku eks-presif (gelisah, me-nangis, merintih)

- Fakta dari observasi- Gangguan tidur (mata

sayu, menye-ringai,

NOC:

1.  Nyeri terkontrol2.  Tingkat Nyeri3.  Tingkat kenyamananSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama …. x 24 jam, klien dapat :1. Mengontrol nyeri, dengan

indikator:- Mengenal faktor-faktor

penyebab- Mengenal onset nyeri- Tindakan pertolong-an non

farmakologi

Manajemen nyeri (1400)

1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri

2. Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal.

3. Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat.

4. Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan klien terhadap

dll) - Menggunakan anal-getik- Melaporkan gejala-gejala nyeri

kepada tim kesehatan.- Nyeri terkontrol

2.  Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator:

- Melaporkan nyeri- Frekuensi nyeri- Lamanya episode nyeri- Ekspresi nyeri; wajah- Perubahan respirasi rate- Perubahan tekanan darah- Kehilangan nafsu makan

3.   Tingkat kenyamanan, dengan indicator :

- Klien melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi

nyeri.5. Evaluasi keefektifan

penggunaan kontrol nyeri6. Monitoring perubahan nyeri

baik aktual maupun potensial.

7. Sediakan lingkungan yang nyaman.

8. Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri.

9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung.

10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri.

11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri.

 Manajemen pengobatan (2380)

1. Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis.

2. Monitor efek teraupetik dari pengobatan.

3. Monitor tanda, gejala dan efek samping obat.

4. Monitor interaksi obat.5. Ajarkan pada klien /

keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan.

6. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup klien.

 Pengelolaan analgetik (2210)

1. Periksa perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik.

2. Periksa riwayat alergi klien.3. Pilih obat berdasarkan tipe

dan beratnya nyeri.4. Pilih cara pemberian IV atau

IM untuk pengobatan, jika

mungkin.5. Monitor vital sign sebelum

dan sesudah pemberian analgetik.

6. Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai.

7. Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual dan muntah, mulut kering, & konstipasi.

8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan.

9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan.

10.Berikan obat dengan prinsip 5 benar

11.Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan

3.

Hipertermi berhubungan dengan trauma (cidera jaringan otak, kerusakan batang otak)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan :Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil:- Suhu 36 – 37C- Nadi dan RR dalam rentang

normal- Tidak ada perubahan warna

kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :

1. Monitor suhu sesering mungkin

2. Monitor warna dan suhu kulit

3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR

4. Monitor penurunan tingkat kesadaran

5. Monitor intake dan output6. Berikan anti piretik7. Berikan cairan intravena8. Kompres pasien pada lipat

paha dan aksila9. Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR

4 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi

NOC:1. Respiratory status : VentilationRespiratory status : Airway

patencyVital sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:Mendemonstrasikan batuk

NIC:

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika

perlu Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan Berikan pelembab udara

efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas yang paten

Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Monitor vital signInformasikan pada pasien dan

keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

Ajarkan bagaimana batuk efektif

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis

NOC:a. Nutritional status: Adequacy of

nutrientb. Nutritional Status : food and

Fluid Intakec. Weight ControlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:- Albumin serum- Pre albumin serum- Hematokrit- Hemoglobin- Total iron binding capacity- Jumlah limfosit

1. Kaji adanya alergi makanan2. Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

4. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

5. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

6. Monitor lingkungan selama makan

7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

8. Monitor turgor kulit9. Monitor kekeringan, rambut

kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

10. Monitor mual dan muntah11. Monitor pucat, kemerahan,

dan kekeringan jaringan konjungtiva

12. Monitor intake nuntrisi13. Informasikan pada klien

dan keluarga tentang manfaat nutrisi

14. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti

NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

15. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

16. Kelola pemberan anti emetik:

17. Anjurkan banyak minum18. Pertahankan terapi IV line

6.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan penurunan kemampuan kognitif, motorik, dan afektif.

NOC: Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil: Pasien dan keluarga

menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

NIC : Kaji tingkat pengetahuan

pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari

penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

7. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran.

NOC : Respiratory Status : Ventilation Aspiration control Swallowing StatusSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria: Klien dapat bernafas dengan

mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal

NIC: Monitor tingkat kesadaran,

reflek batuk dan kemampuan menelan

Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika

diperlukan Cek nasogastrik sebelum

makan Hindari makan kalau residu

Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene

masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat

sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat

setelah makan

8Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status hipermetabolik

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and

Fluid IntakeSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: Mempertahankan urine output

sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Orientasi terhadap waktu dan tempat baik

Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal

Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal

pH urin dalam batas normal Intake oral dan intravena

adekuat

NIC : Pertahankan catatan intake

dan output yang akurat Monitor status hidrasi

( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )

Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam

Kolaborasi pemberian cairan IV

Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian

nasogatrik sesuai output (50 – 100cc/jam)

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin

output setiap 8 jam

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume II. Edisi 8.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah

Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Doenges, M.E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Hudak dan Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Volume II. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

NANDA International. Nanda International: NursingDiagnoses 2009-2011. USA: WilleyBlackwell Publication, 2009.

Moorhead, Sue, MerideanMaas, Marion Johnson. NursingOutcomesClassification (NOC) FourthEdition. USA: MosbyElsevier, 2008.

Bulechek, Gloria M, Joanne C. McCloskey. NursingInterventionClassification (NIC) FifthEdition. USA: MosbieElsevier. 2008.