Definizione

Infezione virale acuta delle vie aeree inferiori altamente contagiosa (che compare per la prima volta) in bambini di età inferiore ai 2 anni di vita.

BRONCHIOLITE ACUTA

Interessamento vie aeree inferiori

Edema, detriti, muco, spasmo muscolatura(?)

Ostruzione Alterazione Ventilazione/PerfusioneAtelettasia

> Lavoro muscolare Ipoventilazione alveolare

Ipossiemia

APNEA SHOCK O ARRESTO CARDIACO

BRONCHIOLITE Fisiopatologia

Virus Respiratorio Sinciziale 50%

Virus parainfluenzali 25%

Adenovirus 5%

Mycoplasma 5%

Rinovirus 5%

Virus influenzali 5%

Enterovirus 2%

Herpes simplex 2%

Chlamydia trachomatis (<3mesi) ****

EZIOLOGIABRONCHIOLITE ACUTABRONCHIOLITE ACUTA

Mixovirus a RNAGen: Pneumovirus Fam: Paramixoviridae(paramixovirus-morbillivirus)

Forma un caratteristico sincizio nelle colture tissutali.

VIRUS RESPIRATORIO SINCIZIALE

E’ un virus stagionale: causa nei climi temperati epidemie con picchi da Novembre a Marzo-Aprile di ogni anno.

Più rari e isolati in estate.

• Le infezioni possono essere sintomatiche a tutte le età, ma l’interessamento delle basse vie respiratorie si ha solo sotto i 3 anni.

• Virus molto comune = l’infezione primaria è precoce (massimo di incidenza = 6m–2a)

• 60% dei bambini contrae l’infezione durante la prima stagione epidemica della sua vita.

• 82% presenta anticorpi specifici dopo la sua seconda stagione.

• 3° - 5° anno di vita la quasi totalità dei bambini è stata infettata.

VIRUS RESPIRATORIO SINCIZIALE

BRONCHIOLITE Fattori di rischio

• Prematurità

• Cardiopatie• Broncodisplasia• Pneumopatie croniche ( FC )• Immunodeficit (congeniti, acquisiti)• Malattie metaboliche/neurologiche gravi• Età < 6 settimane

• Contaminazione diretta con secrezioni infette (autoinoculazione nasale o congiuntivale)

• Contaminazione da sorgente alla distanza massima di 1 metro

• Incubazione: ~5 gg (2 – 8 gg)

• Contagiosità: ~10 gg (fino a 4 settimane nel bambino piccolo).

BRONCHIOLITEBRONCHIOLITE

TRASMISSIONETRASMISSIONE

• Temperatura febbrile (< 38,5° C)Temperatura febbrile (< 38,5° C)

• Rinite, tosseRinite, tosse

• dispnea prevalentemente espiratoria

• polipnea (FR >60 atti/min)

• rientramenti gabbia toracica (giugulo, intercostali, diaframmatici)

• rantoli fini crepitanti (“cracklers” alveolari)

• enfisema

• organi ipocondriaci palpabili

• difficoltà ad alimentarsi

• sovrainfezione batterica rara =<2%

• wheezing - fischi e sibili (II° anno di vita)

BRONCHIOLITEManifestazioni cliniche

50% dei casi, negativa non necessaria per la diagnosi di bronchiolite Giustificata in caso di DD con polmonite, ma talora,

l’infiltrato alveolare viene confuso con BPN Talora atelettasie segmentarie Addensamenti segmentari o lobari (br. complicata –

polmonite) Iperinflazione con ispessimenti interstiziali e peribronchiali

BRONCHIOLITE RADIOLOGIA

Variabilità individuale Affaticamento muscolare = impossibilità a compensare l’ipossiemia

• Sat O2 <95%

• Atelettasia

• FR > 70 atti/min

• Età gestazionale <34 settimane

• Condizioni generali compromesse

• Età < 3 mesi

EMERGENZA• Sat O2 < 90%

• Cianosi

• Rantoli crepitanti

• FR ≥ 70 atti/min

BRONCHIOLITESegni predittivi di gravità

CRITERI PER LA OSPEDALIZZAZIONE

INCAPACITA’ AD ASSUMERE QUOTA DI LIQUIDI ADEGUATA AL FABBISOGNO

e/oFREQUENZA RESPIRATORIA > 70 ATTI/MIN

e/oCIANOSI – APNEA

e/oCONDIZIONI GENERALI COMPROMESSE

e/oETÀ < 3 MESI

BRONCHIOLITE: Score clinico

ComaAgitazioneIntegroSensorio

CianosiPallidaNormaleCute

Sibili, rantoliSibili, ronchiM.V.Auscultazione

Marcati LieviNoRientramenti

>60/m40-60/m< 40/mF.R.

Punti 2Punti 1Punti 0Sintomi

Score clinico superiore a 7 impone una valutazione presso Dipartimento di Emergenza ed Accettazione (DEA). Idem un valore inferiore a 94% alla ossimetria.

BRONCHIOLITE Diagnosi differenziale

Asma Corpo estraneo Fibrosi cistica Reflusso G-E Polmonite

BRONCHIOLITE Trattamento e gestione

• Idratazione

• Lavaggi nasali ed aspirazione secrezioni• Ossigeno• Adrenalina

• Broncodilatatori ? • Antibiotici ? • Steroidi ?• Antivirali !

IDRATAZIONE

Correzione della disidratazione: da ridotta alimentazione e introduzione di liquidi aumentata perspiratio (polipnea) eventuale febbre

Controllo del peso !

Apporto di liquidi: 1800 ml/mq – 150 ml/kg + 10% CORREZIONE SQUILIBRIO ELETTROLITICO

Conseguenza della disidratazione e dell’acidosi metabolica: ipossia acidosi respiratoria OSSIGENOTERAPIA Nasocannula Cappa di Hood: almeno 5 l/m (per assicurare il ricambio di CO2) Maschera facciale: almeno 4 l/m (difficile da fare accettare al lattante).

BRONCHIOLITE

TERAPIA FARMACOLOGICA 1- ADRENALINA per via INALATORIA

Unico trattamento farmacologico ad avere dimostrato efficacia nel miglioramento dello score clinico

Va riservata alle forme severe

Effetto anti-edema (non broncodilatatore)

Pressione Parziale O2

Sat. O2

Resistenze totali in ed espiratorie

DOSAGGIO: 0.25 mg/kg/dose – max 5 mg/dose

TERAPIA FARMACOLOGICA 2-β2 AGONISTI

• Nessuna efficacia su– Sat. O2

– Durata ospedalizzazione– Score clinico

• Rischio di ulteriore peggioramento della Sat. O2 dopo 5-10 m, in bambini già gravi

• Ev. Salbutamolo 0.15 mg/kg/dose per via inalatoria, verificando il miglioramento

Cause:• Scarsità di recettori a-adrenergici• Ridotta quota di muscolatura liscia• Ostruzione infiammatoria con muco e edema

TERAPIA FARMACOLOGICA TERAPIA FARMACOLOGICA 3 - CORTICOSTEROIDI3 - CORTICOSTEROIDI

Nessuno studio ha dimostrato alcun vantaggio nel loro utilizzo,

• né per via inalatoria né per via sistemica

• né da soli né in associazione ai β2 agonisti

• né sul quadro acuto né sulla riduzione del wheezing post bronchiolite,

ricorrenze di broncospasmo, ecc.

LA TERAPIA ANTIBIOTICA NON TROVA INDICAZIONE

(rischio di sovrainfezione batterica <2%)

A meno che:

sospetto di Chlamydia

(<3 mesi) = macrolide

patologia associata (OMA 62%)

TERAPIA FARMACOLOGICA 4 - ANTIBIOTICI

TERAPIA FARMACOLOGICA

5 - LE NUOVE TERAPIE

• RIBAVIRINA: RIBAVIRINA: nucleoside sintetico ad azione nucleoside sintetico ad azione antivirale, approvato per il trattamento inalatorio di antivirale, approvato per il trattamento inalatorio di bambini ospedalizzati con infezione grave da VRS.bambini ospedalizzati con infezione grave da VRS.

• SURFACTANT:SURFACTANT: proposto per le forme più severe proposto per le forme più severe del I-II° trimestredel I-II° trimestre

• PALIVIZUMAB:PALIVIZUMAB: Anticorpo monoclonale anti VRS Anticorpo monoclonale anti VRS (profilassi nei (profilassi nei prematuri, broncodisplasici, immunodepressi).

BRONCHIOLITE Complicanze

Insufficienza respiratoria Atelectasia Pneumotorace Pneumomediastino Infezioni batteriche secondarie

BRONCHIOLITEDIMISSIONE

• non esistono criteri validati• malattia ad andamento monofasico, per cui vengono proposti i seguenti:

miglioramento clinicoSat. O2 >94% in aria ambientecapacità di assumere liquidiassenza di apnee da 24 h (>6 m) - da 48 h (<6m)La persistenza di wheezing non rappresenta controindicazione alla dimissione