Le urgenze psichiatriche in adolescenza: inquadramento

diagnostico e trattamentoGiorgio Rossi, Varese 30 novembre 2012

Definizioni

• L’urgenza si definisce come situazione acuta e grave che richiede intervento terapeutico immediato.

• Si intende per emergenza una situazione in cui non vi è peggioramento del paziente o scompenso acuto, quanto piuttosto rottura di equilibrio con l'ambiente ... richiedono pronta attenzione, ma vi è possibilità di rinvio dell'intervento, legata più spesso a disagio o disadattamento sociale

Le situazioni di crisi

• Si definiscono per uno stato di squilibrio transitorio, vincolato a fattori interni e/o esterni, di fronte al quale bisogna trovare un nuovo equilibrio.

• Nel migliore dei casi - e la maggior parte delle volte - questo mette in gioco le potenzialità dell’individuo e del suo contesto, che possono consentire permette un positivo superamento della crisi verso equilibri più solidi e maturi.

Gli obiettivi del trattamento in situazioni di crisi

• superare il sentimento di vicolo cieco di impotenza che il soggetto sta vivendo, contenere la sofferenza, stabilire una relazione che diventi significativa; in ultimo, fare un progetto di lavoro focalizzando degli obiettivi con la riappropriazione del presente in connessione col passato

• alleviare i sintomi psichiatrici, che imbrigliano in un comportamento ripetitivo

• incrementare nel contempo la capacità dell’apparato psichico del soggetto di affrontare il conflitto senza bisogno di ritornare ai sintomi.

Il lavoro terapeutico in situazioni di crisi è mirato a - modificare le condizioni del soggetto e del contesto ambientale in modo da renderle disponibili ad un trattamento di più lunga durata.

• L’obiettivo di questo lavoro è quello di consentire di riformulare il contratto terapeutico con un impegno ed un tempo di più lungo termine.

• Altro aspetto importante di questa riformulazione è che essa avviene al termine di una crisi ben risolta, in condizioni che sono divenute di maggiore potere contrattuale per il ragazzo e i genitori.

RAPIDITA’ …

Un re s’ammalò. Vennero i medici e gli dissero: “Senta, Maestà, se vuol guarire, bisogna che lei prenda una penna dell’orco. E’ un rimedio difficile, perché l’orco tutti i cristiani che vede se li mangia”. Il re lo disse a tutti ma nessuno ci voleva andare. Lo chiese a un suo sottoposto, molto fedele e coraggioso, e questi disse

: “andrò”. Gli insegnarono la strada: “in cima a un monte, ci sono sette buche, in una di queste ci sta l’orco”. L’uomo andò e lo prese il buio per la strada. Si fermò in una locanda …” (Fiabe Italiane, 57)

Nulla è detto di quale malattia soffre il re, di come mai un orco possa avere delle penne,

di come siano fatte queste buche. Ma tutto ciò che viene nominato ha una funzione

necessaria nell’intreccio.

(Italo Calvino, Lezioni americane. Rapidità)

Quando si è capito …

Urgenze in adolescenza

• Violenza (subita o agita)• Assunzione di sostanze• Psicosi• Tentativo di suicidio• Simulazioni malattie fittizie e somatizzazioni• Disturbi dell’umore • Anoressia nervosa• Ansia e Attacchi di panico• Sintomi psichiatrici nelle malattie mediche• Sintomi medici nelle malattie psichiatricheSintomi medici nelle malattie psichiatriche

Disturbi che possono essere implicati in una emergenza psichiatrica

Disturbo grave della personalitàDisturbo da abuso di sostanzeDisturbo della condottaDisturbo pervasivo dello sviluppoDisturbo esplosivo intermittente……

Disturbi psicoticiClassificazione del DSM IV TR• Schizofrenia

• Disturbo schizofreniforme

• Disturbo psicotico breve

• Disturbo schizoaffettivo

• Disturbo delirante

• Follia a due

• Disturbo psicotico indotto da condizioni mediche generali o da abuso di sostanze

• Disturbi dell’umore

l'aggressività

SOTTOTIPI AGGRESSIVITÀ NEGLI ANIMALI

Sottotipo predatorio:Sottotipo predatorio:•Minimo arousal fisiologico•Offensiva•Scopo: acquisire una sicura ricompensa•Incremento attività colinergica

Sottotipo affettivo:Sottotipo affettivo:•Massimo arousal•Difensiva•Timore di un outcome negativo•Incremento attività noradrenergica e dopaminergica e decrementoattività serotoninergica

Vitiello & Stoff, 1997

• Aggressività impulsiva o reattiva (reactive), si esprime come risposta, spesso non proporzionata, ad una ipotetica minaccia o provocazione interpretata in termini persecutori, improvvisa, non programmata né finalizzata all’ottenimento di un vantaggio, esplosiva ed esplicita, spesso associata ad uno stato affettivo intenso (rabbia, paura)

Aggressività predatoria o proattiva (proactive), è volta ad ottenere il possesso di un oggetto (object oriented) o il dominio su una persona (person oriented).

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Aggressività predatoria

Il signore delle mosche, ovvero la primitività, aggressività di una banda preadolescenti e adolescenti lasciati allo sbando senza le regole degli adulti

Altre forme di aggressività

Ciclotimia PD istrionico

PD narcisistico

Sadomasochistico BPDBPD

PD paranoide Narcisismo maligno

PD antisociale

PD schizoide

Introverso Estroverso

Problemi di intimità Parziale aggressività Aggressività

Organizzazione Borderline di PersonalitàOrganizzazione Borderline di Personalità

L’aggressività di un soggetto psicotico

Quando il progetto ambulatoriale non basta…

RICOVEROCriteri di ammissione al ricovero

• Tutte quelle condizioni in cui il peggioramento della sintomatologia è chiaramente non gestibile al di fuori di un ambiente contenitivo-terapeutico.

• Ogni qual volta il paziente metta a rischio se stesso, altri o mostri comportamenti distruttivi

• Quando il paziente necessita di trattamenti farmacologici che richiedano un monitoraggio

• Quando il paziente necessita per almeno 24 ore di un ambiente contenitivo-terapeutico che permetta la stabilizzazione del suo stato alterato

• Tutte quelle volte che siano falliti gli altri interventi meno restrittivi, come l’intervento ambulatoriale intensivo, in Day Hospital, o residenziale

Reparti solo per minori

• indicazioni internazionali sottolineano la necessità che “ai pazienti di età inferiore ai 18 anni deve essere riservato un reparto psichiatrico specialistico e tutelante, ed in ogni caso non devono essere ammessi in reparti psichiatrici per adulti”.

Finalità del ricovero

• Dal punto di vista clinico il ricovero è una fase del percorso terapeutico per le situazioni di urgenza psichiatrica in età evolutiva.

• Esso va quindi considerato all’interno di una sequenza di interventi che ne mantengano elevata la efficacia specifica e salvaguardino la continuità del lavoro terapeutico al di là del periodo di ricovero.

• Il primo atto clinico di questa fase del percorso terapeutico è rappresentato dalla valutazione della indicazione al ricovero e di ammissione in reparto.

• Di tali valutazioni, della accoglienza e permanenza del minore in reparto, deve essere responsabile un neuropsichiatra dell’età evolutiva.

Il periodo del ricovero può prevedere:• una prima fase di ambientazione-rassicurazione (il

ragazzo deve percepire di essere accettato, compreso, e che vi è interesse per il suo benessere)

• una seconda fase di focalizzazione sia degli elementi che hanno portato alla crisi e della possibilità di un loro superamento attraverso il lavoro terapeutico, sia degli aspetti positivi su cui puntare per la costruzione di un reinserimento in un normale percorso di autonomia e, più in generale, di vita.

Fattori di rischio per l’agire violento

• Storia di comportamento violento

• Storia di abuso di sostanze o alcol

• Informazioni dai parenti di sentimenti rabbiosi o violenti precedenti l’arrivo in osservazione

• Comunicazioni di intenzione di colpire gli altri

• Evidenze di sradicamento o ritiro sociale

• Precedente uso di armi

• Precedennti atti impulsivi pericolosi

• Negazione di precedenti atti aggressivi accertati

• Gravità di precedenti atti violenti

• Fattori scatenanti noti

• Minacce verbali di comportamento violento

• Evidenza di stress recenti severi, in particolare lutti o rischi di perdita di persone care

• Uno o più dei seguenti :

• Crudeltà verso gli animali

• Guida spericolata

• Storia di enuresi notturna

• Perdita di un genitore prima dell’età di 8 anni

• Impongono una osservazione globale più attenta:

• Storia di precedenti tentativi di suicidio Autoaggressività o eteroaggressività

• Allucinazioni, in particolare uditive relative a voci che suggeriscono aggressività a sè o altri

• idee paranoidi centrate su minacce da parte di qualcuno

• Pensieri-idee di aggressione verso gli altri

• Minaccia di perdita di controllo

• Passati o attuali problemi con droga o alcol

• lutti recenti

• rifiuto o scarsa compliance di prescrizioni farmacologici

• Marcati cambiamenti comportamentali o cambi di farmaci

Valutazione maggiori fattori di rischio per la messa in atto di agiti volenti

Fattori ambientali

Storia del paziente

Segni clinici

NICE 2005Antecedents and risk signs

Escalation

Il ciclo dell’aggressione

1 - Fase del fattore scatenante (trigger)

Il ciclo inizia con un primo scostamentodalla linea basale psicoemotiva dello stato stazionario.

Si parla di un’attivazione psicofisiologica (arousal) che investe la persona,

determinando un’attivazione psicomotoria caratterizzata da cambiamenti emotivi,

fisici e psicologici

Il ciclo dell’aggressione 1 - Fase del fattore scatenante (trigger)

I tipici fattori scatenanti possono essere:

o la frustrazione

o l’intensificazione di una stimolazione avversativa,

o la disinibizione indotta da sostanze,

o la percezione di mancanza di alternative,

o la presenza di fattori di provocazione (veri o presunti), come insulti o derisioni,

o l’esperienza di fattori stressanti maggiori, come recenti perdite, eventi catastrofici

Il ciclo dell’aggressione 1 - Fase del fattore scatenante (trigger)

L’intervento d’elezione è diretto al riconoscimento del fattore scatenante e alla sua rimozione.

in questa fase si dovrebbe cercare, per esempio, di far capire al paziente che la sua situazione ha ancora possibili sbocchi di tipo negoziale (parliamone).

Non è invece necessario né opportuno il semplice assecondamento dei desideri o delle rivendicazioni del paziente, anche per evitare il rischio di una sorta di rinforzo premiante dell'atteggiamento violento o minaccioso.

Il ciclo dell’aggressione2 - Fase dell’escalation

A questo punto, le probabilità di evitare un comportamento aggressivo dipendono dalla tempestività degli interventi, volti alla riduzione progressiva della posizione violenta assunta dalla persona.

Simulare indifferenza può contribuire a rafforzare i fattori scatenanti

Il ciclo dell’aggressione2 - Fase dell’escalation

Inizia l'intervento di de-escalation, che deve mirare ad avviare una negoziazione con il paziente.

Bisogna cercare di riconoscere e recepire i messaggi emotivi e razionali del suo atteggiamento, ma al contempo farlo deviare dal percorso comportamentale che lo porterebbe all'aggressione.

Il ciclo dell’aggressione2 - Fase dell’escalation

L'obiettivo principale è la trasformazione dei contenuti di violenza e di minaccia in espressioni dialettiche che possano essere progressivamente negoziate.

Il ciclo dell’aggressione2 - Fase dell’escalation

Occorre introdurre una forma di comunicazione che sia diretta, specifica e positiva.

Diretta: perché rivolta espressamente alla persona che è di fronte, valorizzata nella sua individualità.

Specifica: perché rappresenta immediatamente gli elementi concreti posti alla base del conflitto in atto, e vi fa riferimento in modo comprensibile.

Positiva: perché trasmette la disponibilità a collaborare per la soluzione del problema.

Il ciclo dell’aggressione2 - Fase dell’escalation

E' necessario, quindi, porsi in maniera non giudicante, e tantomeno contro-aggressiva.

Al contrario è utile predisporsi a una base di chiara, e non strumentale, accettazione dei contenuti espressi.

De-escalation

possibili azioni relazionali volte alla riduzione ed ai depotenziamento dei comportamenti aggressivi.