Upload
shofyan2005yarsi
View
368
Download
13
Embed Size (px)
DESCRIPTION
definisi demam tifoid, dst.
Citation preview
Demam Tifoid
Case Report Session
Oleh:
Maria Agnes Berlian Yulrianita
KETERANGAN UMUM
Identitas Penderita: Nama : Nn. Resna Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 22 tahun Agama : Islam Alamat : Bojong Loa RT 3/RW 3 Suka Maju Cilawu, Garut Status marital : Belum menikah Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk rumah sakit : 5 Desember 2007
Tanggal pemeriksaan di ruang Safir : 5 - 11 Desember 2007
ANAMNESIS
Keluhan utama : Panas badan
Anamnesa Khusus
Sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh panas badan yang terasa makin lama semakin tinggi terutama menjelang sore dan malam hari.
Keluhan disertai mual, muntah, nyeri kepala, batuk tanpa dahak dan sesak nafas.
Keluhan batuk dan sesak tidak disertai adanya keringat malam dan penurunan berat badan.
Anamnesa Khusus
Selama sakit, os mengeluh buang air besar yang cair sebanyak 4x/hari.
Sebelumnya, os sudah berobat 3 hari setelah demam ke mantri dan diberi 4 macam obat (os lupa nama obat). Kemudian timbul bengkak dan kemerahan seluruh tubuh yang disertai rasa gatal setelah meminum obat dari mantri.
Anamnesa Khusus
Riwayat kebiasaan makan di luar (jajan) diakui oleh penderita.
Riwayat alergi sebelumnya tidak diketahui oleh penderita.
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal.
Riwayat berpergian ke daerah pesisir pantai disangkal oleh penderita.
Riwayat kuning sebelumnya disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK (Status Present)
Keadaan Umum Kesadaran : Compos Mentis Keadaan sakit : tampak sakit sedang
Tanda vital Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi = HR : 80 x/mnt, reguler, equal, isi cukup Respirasi : 24 x/mnt, reguler, thorakoabdominal Suhu : 38,1 0C
Pemeriksaan Khusus
Kepala
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
Mulut: lidah kotor (+), tepi hiperemis (+), tremor(-)
Muka: tampak ruam (+), bengkak (+), gatal (+)
dan panas (+)
Leher
KGB : tidak teraba
JVP : tidak meningkat
Pemeriksaan Khusus
ThoraxBentuk dan gerak simetris, Batas paru hepar ICS V, peranjakan 2 cm,Rose spot (-)ParuInspeksi : Bentuk dan gerak simetrisPalpasi : VF kiri = kananPerkusi : Sonor kiri=kananAuskultasi : VBS kiri=kanan , Ronchi -/-, Wheezing -/-JantungInspeksi : Iktus kordis tidak tampakPalpasi : Iktus kordis teraba di ICS V LMCS, tidak kuat
angkat,thrill(-)Perkusi : Batas kanan jantung LSD, kiri LMCS, atas ICS III kiri Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 (+) normal, S3 (-), S4 (-), murmur(-)
Pemeriksaan Khusus
Abdomen Inspeksi: Datar Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi: Lembut, hepar teraba 2 cm bac, konsistensi
kenyal, tepi tumpul,permukaan rata dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium(+)
Perkusi : Ruang traube kosong
Ekstremitas: Akral hangat Terdapat bengkak dan kemerahan di seluruh tubuh,
gatal (+), panas (+), nyeri tekan (+)
RESUME
Seorang perempuan, berumur 22 tahun, belum menikah datang dengan keluhan febris sejak 10 hr SMRS, yang dirasakan semakin tinggi terutama pada malam hari, mual (+), muntah (+), nyeri kepala (+), batuk tanpa dahak (+),sesak nafas (+), keringat malam (-), penurunan berat badan (-).
Bab cair (+) 4x/hr
RESUME
3 hr setelah febris, os berobat ke mantri dan mendapat 4 macam obat.
Os mengeluh timbul bengkak kemerahan dan gatal setelah minum obat tersebut.
Riwayat kebiasaan makan di luar (jajan) (+)
RESUME
Dari pemeriksaan fisik didapatkan, os tampak sakit sedang dengan suhu 38,10C, typhoid tongue (+), pada wajah tampak ruam, bengkak, gatal dan panas, pada pemeriksaan leher dan thorax dalam batas normal. Pada abdomen hepatomegali (+), NT epigastrium (+) dan pada ekstremitas ruam, bengkak, gatal, panas yang disertai nyeri tekan.
PROBLEM LIST
Febris e.c suspek demam tifoid dd/ - demam dengue
Alergi obat
Pengkajian dan Perencanaan
1. Observasi febris e.c demam tifoid.
berdasarkan adanya demam >7 hari, remittent, adanya diare dan mual muntah, sakit kepala, typhoid tongue, hepatomegali.
DD/ Malaria, tetapi menggigil (-) dan demam tidak intermittent
Perencanaan :
Dx : Gall Culture, widal II, TyphiDot, SGOT/PT
PERENCANAAN PEMERIKSAAN
Laboratorium darah rutin : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit SGOT/SGPT, Bilirubin total, Bilirubin direct,
Ureum/Kreatinin, LED Hitung jenis leukosit Urinalisa Tes widal
PERENCANAAN PENATALAKSANAAN
Th/ : Bed rest total Diet lunak (bubur), rendah serat Infus RL 20 gtt/mnt Paracetamol 3 x 500 mg Ciprofloxacin 2 x 500 mg Ranitidin 2 x 1 amp i.v
Ed : - Tidak boleh makan dari luar
- Vaksinasi
2. Alergi obat
Berdasarkan ruam, gatal, dan bengkak di kulit seluruh tubuh setelah makan obat.
DD/ Alergi makanan
Perencanaan :
dx : - hubungi mantri sebelumnya Th : - interhistin 2 x 1
- dexamethasone 3 x 1 amp
Follow Up
11/12/2007 S: bengkak dan kemerahan seluruh tubuh (-),
gatal(-), nyeri sendi (-), BAB cair (-), batuk (-), sesak(-), demam (-)
O: KU: CM, tampak sakit sedang
T: 110/70 mmHg N: 84x/mnt R: 20x/mntS: 36,50C
Muka: ruam (-), gatal (-), panas (-)
Lidah: kotor (+), tepi hiperemis (+), tremor (-)
Thorax: dalam batas normal
Follow Up
Abdomen:
Inspeksi : Datar
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi : Lembut, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan
epigastrium(-)
Perkusi : Ruang traube kosong Ekstremitas: ruam seluruh tubuh (-), gatal (-),
panas (-), dan nyeri tekan (-)
Follow Up
Laboratorium:
Tes widal (-), Hb: 11,6 gr/dl, Ht: 33 %, Trombosit: 251.000/mm3, Leukosit: 11.100/mm3,
SGOT 112 u/lt, SGPT 114 u/lt, Ureum 17 mg/dl, Kreatinin 0,67 mg/dl
IgG dengue (-), IgM dengue (-), HbsAg (-), Urinalisa dalam batas normal
Follow Up
A: - Febris e.c suspek demam tifoid dalam perbaikan
- Diare akut e.c Salmonella parathyphi
dalam perbaikan → obstipasi
- Alergi obat dalam perbaikan
- Insufisiensi hepar dan trombositopenia
dalam perbaikan
Follow Up
P dx/: - P th/: Umum
Bed rest dan duduk Diet lunak (bubur nasi), rendah serat Boleh pulang
Khusus Ciprofloxacin 2 x 500 mg Ranitidin oral 2 x 150 mg Imboost forte 1 x 1 tab
PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad bonam Quo ad Functionam : ad bonam
PEMBAHASAN
DEMAM TIFOID
Diskusi Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan: Demam 10 hari, lebih tinggi pada sore/malam
hari (stepwise fashion) Gejala penyerta: mual, muntah, nyeri kepala,
diare Riwayat berobat ke mantri Riwayat makan di luar (jajan)
Diskusi Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik: Suhu 38,1 OC Typhoid tongue (lidah kotor, tepi hiperemis,
tremor) Hepatomegali NT epigastrium (+) Ruam di seluruh tubuh, gatal(+), panas (+), nyeri
tekan (+)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium: Hb 14,7 gr/dl, Ht 42,8%, Trombosit 95.000/mm3
Leukosit 17.100/mm3
SGOT 112 u/lt SGPT 114 u/lt Ureum 17 mg/dl Kreatinin 0,67mg/dl Tes widal (-)
Diskusi Diagnosis
Febris e.c demam tifoid Diare akut e.c Salmonella paratyphi Alergi obat (suspek C-trimoxazole) Insufisiensi hepar
DISKUSI PENATALAKSANAAN
Umum Bed rest total Diet lunak (bubur), rendah serat
Khusus Infus RL 20 gtt/mnt Paracetamol 3 x 500 mg Ciprofloxacin 2 x 500 mg Ranitidin 2 x 1 amp i.v Interhistin 2 x 1 Dexamethasone 3 x 1 amp i.v
PENATALAKSANAAN
Umum Tirah baring total, sampai 7 hari bebas panas
mobilisasi bertahap mulai dari duduk sampai pulihnya kekuatan.
Diet bubur saring tinggi kalori, tinggi protein (TKTP) rendah serat, lunak sampai 7 hari bebas panas ganti bubur nasi setelah 7 hari ganti nasi.
PENATALAKSANAAN (2)
Khusus Chloramphenicol :
DOC, 500 mg p.o setiap 4 jam smp suhu lanjutkan setiap 6 jam, slm 14 hari.
ES : mual, muntah, depresi sumsum tulang (anemia aplastik), gray baby syndrome
Amoxcycillin/ampicillin tidak seefektif kloramfenikol efektif untuk fase penyembuhan/ relaps 1 gram p.o setiap 6 jam selama 14 hari
Cotrimoxazole (trimethoprim dan sulfamethoxazole) sama efektif dengan kloramfenikol pada fase penyembuhan/relaps 960 mg p.o setiap 12 jam selama 10-14 hari efek samping : alergi, gangguan hematologi, goiter, diuresis, dan
hipoglikemia.
PENATALAKSANAAN (3)
Demam tifoid multiresisten thd berbagai
antibiotik (MDR) : Golongan quinolon :
Ciprofloxacin 500 mg p.o 2 x 1 slm 10 hari Ofloxacin 10-15 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis
selama 2-3 hari
PENATALAKSANAAN (5)
Demam tifoid berat + kesadaran/syok septik : Golongan kortikosteroid :
Dexamethasone 3 mg/kgBB i.v dosis tunggal dilanjutkan dgn 8 dosis 1 mg/kgBB tiap 6 jam.
Untuk karier kronik S.typhi : Amoxycillin oral, Cotrimoxazole, Ciprofloxacin
(750 mg 2x1), Norfloxacin (400 mg 2x1). + kel.anatomis k.empedu koreksi operatif
Definisi
Demam tifoid merupakan infeksi demam sistemik akut yang disebabkan oleh bakteri patogen enterik Salmonellae typhi
S.typhi bersifat menekan pembentukan sel polimorfonuklear dan eosinofil
Etiologi (2)
Patogenesis (1)Bakteriemi I (1 - 7 hari)
Melalui mulut dr makanan / air yg tercemar Salmonella typhi
(106 – 109)
Lewat esofagus masuk ke dalam lambung
Sebagian dimusnahkan asam lambung, sisanya msk ke dlm usus halus
Mencapai jaringan limfoid Plaque Peyeri di ileum terminalis
yang mengalami hipertrofi.
Menembus lamina propia, masuk ke aliran limfe. mencapai kelenjar limfe
mesenterial yg hipertrofi
Melalui ductus thoracicus, sebagian kuman masuk ke aliran darah, menimbulkan bakteriemi I
dan melalui sirkulasi portal dari usus halus,Sebagian lagi masuk ke dalam hati
perdarahan / perforasi usus
Patogenesis (2)Bakteriemi II (6 hr – 6 mgg)
Melalui sirkulasi portal dari usus halus, sebagian kuman lagi masuk ke dalam hati
Kuman ditangkap / bersarang di RES :Plaque Peyeri (ileum terminal) Hati, Limpa, dan
Bagian lain RES
Kemudian, masuk lagi ke aliran darah, menimbulkan bakteriemi II
dan menyebar ke seluruh tubuh
Patogenesis (3)
Skema Patogenesis
KUMAN ↓ tertelan
LAMBUNG↓
USUS HALUSSUBMUKOSA USUS
↓DUKTUS
THORAKIKUS/PEREDARAN DARAH
BAKTERIEMIA I↓
HATI, LIMPA, RES (MULTIPLIKASI)BAKTERIEMIA II
↓GEJALA DEMAM TIFOID
Patogenesis (3)Demam Tifoid
Masa inkubasi 7 – 20 hari
Penularan penyakit Perlahan – lahan
Demam Lambat, kemudian tetap tinggi, dengan stadium “tifoid”
Gejala – gejala gastrointestinal
Permulaan sering konstipasi, kemudian diare berdarah
Biakan darah 90 % positif dalam minggu 1 -2 sakit
turun menjadi 50 % pada minggu ke-3
Biakan tinja Positif mulai akhir minggu ke-2, negatif pada minggu ke-1 (60-70% kasus)
Patofisiologi (1)
Patofisiologi (2)
MANIFESTASI KLINIS
Masa inkubasi 7-14 hari (bervariasi antara 3-21 hari). Variabilitas berkaitan dengan
jumlah inokulum bakteri awal yang tertelan dan status imun dari pejamu (host).
Selama masa inkubasi asimtomatis
MANIFESTASI KLINIS (2)
Onset penyakit Perlahan, tetapi bisa juga timbul secara tiba-tiba Demam suhu meningkat bertahap seperti
anak tangga (stepwise fashion) selama 2-7 hari. Gejala prodromal tidak spesifik :
sakit kepala bagian frontal, malaise, menggigil, anoreksia, batuk kering, pilek, nyeri menelan, nyeri perut, nyeri otot, nyeri sendi.
MANIFESTASI KLINIS (3) Akhir minggu pertama
Demam 38.8°C-40.5°C Sakit kepala hebat, tampak apatis, bingung, dan
lelah Typhoid tongue : lidah tampak kotor dilapisi selaput
putih/kecoklatan, tepi hiperemis dan tremor Roseola tifosa (rose spots) :
Makula/makulopapular kemerahan, Ø 2-4 mm, perut bag. atas dan dada bag. bawah, menghilang stl 2-5 hr
Hepar dan lien biasanya membesar.
MANIFESTASI KLINIS (4)
Minggu kedua Demam tinggi terus berlangsung, kontinu Bradikardia relatif (nadi relatif lambat
dibandingkan dengan kenaikan suhu tubuh) pada <50% penderita.
Keadaan fisik penderita makin menurun, apatis, bingung, sulit istirahat atau tidur.
MANIFESTASI KLINIS (5)
Minggu ketiga dan keempat Typhoid state : disorientasi, bingung, insomnia,
lesu, tidak bergairah, delirium. Feses lunak, wrn kecoklatan/kehijauan dan
berbau busuk (pea-soup diarrhea). Plak Peyeri nekrotik dan ulserasi
perdarahan dan perforasi intestinal. Akhir minggu ketiga suhu mulai menurun,
mencapai normal pada minggu berikutnya.
DIAGNOSIS
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Anemia sedang, LED 15-25 % lekopeni dan netropeni Trombositopenia, PT, aPTT; fibrinogen dan
FDP SGOT, SGPT, AP, LDH, bilirubin serum
hingga 2x nilai normal. Hiponatremia, hipokalemia ringan.
DIAGNOSIS (2)
Kultur Baku emas D/ demam tifoid. Kultur darah 90% (+) mg I, smp 50% pd mg III Kultur tinja 60-70% (-) mg I, (+) mg III. Kultur sumsum tulang 90% (+) slm pjlnan
penyakit walau sudah th/ antibiotik. Hasil kultur darah + sumsum tulang + sekresi
intestinal = >90% (+)
DIAGNOSIS (3)
Tes Serologi Widal Mengukur tk aglutinasi Ab thd Ag O,H S.typhi. 2 spesimen serum yg diambil dgn interval 7-10
hari. titer 4x dlm titer aglutinin O (somatik)/ H
(flagela): Kenaikan titer O (≥ 1:160) infeksi aktif. Titer H tinggi (≥ 1:160) pasca imunisasi / infeksi
terdahulu. Titer antibodi yg tinggi terhadap antigen Vi terjadi
pada beberapa karier.
Komplikasi (1)1. Komplikasi Intestinal
- Perdarahan usus (bila gawat harus dilakukan pembedahan) - Perforasi usus (harus dilakukan pembedahan) - Ileus paralitik 2. Komplikasi Ekstra-Intestinal 1. Darah : Anemia hemolitik, trombositopenia, DIC, Sindroma
uremia hemolitik 2. Kadiovaskular : Syok septik, miokarditis, trombosis,
tromboflebitis 3. Paru-paru : Empiema, pneumonia, pleuritis, bronkhitis 4. Hati dan kandung empedu : Hepatitis, kholesistitis 5. Ginjal : Glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis 6. Tulang : Osteomielitis, periostitis, spondilitis, arthritis 7. Neuropsikiatrik : Delirium, meningismus, meningitis,
polineuritis perifer, encephalopaty, Sindrome Guillian – Barre, psikosis, impairment of coordination, sindroma katatonia.
Komplikasi (2) Komplikasi yang langsung dan lanjut berupa
perdarahan dan perforasi tukak di ileum, kolesistitis akut dan kronik, hepatitis tifosa, osteomielitis dan perdarahan pada otot yang rusak karena toksin kuman tifoid
Terjadi pada minggu ke-3 dan ke-4 Resiko tinggi terjadinya perdarahan dan
perforasi, yaitu kadar albumin serum yang rendah (< 2,5 gr%)
Komplikasi (3) Gejala yang harus dicurigai sebagai tanda
awal perforasi adalah tekanan sistolik yang menurun, kesadaran menurun, suhu badan naik, nyeri perut dan defens muskuler akibat rangsangan peritoneum
Komplikasi (3) Relaps → timbul kembali gejala demam
tifoid disertai bakteriemia dan kelainan patologik gastrointestinal
Terjadi pada hari 7 -10 hari setelah tidak demam, 3 minggu setelah afebril, atau 3 bulan setelah terapi kloramfenikol dihentikan
Komplikasi (3)
Komplikasi lain seperti pankreatitis, abses hepatik dan lien, endokarditis, perikarditis, orchitis, hepatitis typhosa, meningitis, nefritis, miokarditis, pneumonia, arthritis, osteomielitis, dan parotitis, jarang terjadi insidensinya dapat dikurangi dengan pengobatan antibiotik yang tepat
Pencegahan (1)
Individu harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang mereka konsumsi
Salmonella typhi di dalam air akan mati apabila dipanasi setinggi 57ºC beberapa menit atau dengan proses iodinisasi/klorinisasi
Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid
Pencegahan (2)
Vaksin demam tifoid oral penyimpanan pada suhu 2ºC-8ºC umur 6 tahun atau lebih cara pemberian tiap hari ke 1, 3, dan 5 ditelan 1 kapsul vaksin
1 jam sebelum makan dengan minuman yang tidak lebih dari 37ºC. Kapsul ke-4 pada hari ke-7 terutama bagi turis.
tidak boleh diberikan bersamaan dengan antibiotik, sulfonamid, atau antimalaria yang aktif terhadap salmonella
individu yang terinfeksi tifus sebaiknya diberikan 3-4 kapsul tiap 5 tahun
Pencegahan (3)
Vaksin polisakarida parenteral 0,5 ml mengandung kuman Salmonella typhi,
polisakarida 0,025 mg, fenol dan larutan bufer yang mengandung natrium klorida, disodium fosfat, monosodium fosfat dan pelarut untuk suntikan
penyimpanan pada suhu 2ºC-8ºC, jangan dibekukan
tiap 3 tahun
Terima Kasih….
Berly