Demens – hva er det? En liten oppdatering

Hurtigrutekurset oktober -14.

Sigurd Sparr

2

Demens i følge ICD-10 (Et syndrom)

Svekket hukommelse, i sær for nyere data Svikt av minst en annen kognitiv funksjon

Den kognitive svikten må influere på evnen til å fungerer i dagliglivet

Sviktende kontroll av atferd, emosjoner eller motivasjon Klar bevissthet Symptomene må ha vart i minst 6 måneder

3

Kognitive forandringer

Ved normal aldring MCI Demens

4

Kognitive forandringer ved normal aldring Hurtigheten minsker Redusert hukommelse, ny innlæring blir

vanskeligere Godt innlærte ferdigheter forandres ikke Endringene påvirker ikke dagliglivets

aktiviteter

5

Aging memory

L-G Nilsson Acta Neurol Scand 2003

6

General criteria for MCI not normal, not demented (does not meet criteria

(DSM IV, ICD 10) for a dementia syndrome) Cognitive decline

self and/or informant report and impairment on objective cognitive tasks

and/or evidence of decline over time on objective cognitive

tasks Preserved basic activities of daily living/minimal

impairment incomplex instrumental functions

7

MCI

drugscancer

8

symptomer som kan tyde på kognitiv svikt

Læring og hukommelse Gjentar seg, spør om igjen Vansker med å huske diskusjoner, samtaler,

hendelser Plasserer ting feil, leter etter ting

Vansker med problemløsning Vansker med å utføre kompliserte oppgaver Vansker med å klare hverdagslige saker med flere

faktorer (betale regninger, lage mat)

9

symptomer som kan tyde på kognitiv svikt spatial evne

problemer med å identifisere objekter problemer med å plasere ting Vansker med å orientere seg

språklige ferdigheter Vansker med å uttrykke seg Vansker med å delta i diskusjon

Adferd passivitet, irritasjon og mistenksomhet mistolkning av lyd og det man ser

10

Sykdommer som fører til demens

Degenerative hjernesykdommer Alzheimers sykdom Frontotemporal degenerasjon Demens med Lewylegemer Parkinson + Cerebrovaskulær sykdom Strategiske eller multiple infarkter Småkar sykdom med lakunære infarkter HypoksemiSekundær demens NPH, infeksjoner, alkohol (vit B1), romoppfyllende prosesser i

hjernen (tumor, subduralt hematom)

11

Hvorfor utrede?

Avklare type demens og evt. behandlingsbare demensliknende tilstander.

Behandlings- og intervensjonsmuligheter finnes Anti-demens legemidler bremser symptomutvikling Psykofarmakabehandling kan bedre livskvalitet Psykososial intervensjon bedrer livskvalitet Pårørendearbeid utsetter sykehjemsinnleggelse

Tilpasse legemiddelbehandling for å unngå akutt konfusjon Vurdering av legeattest for førerkort De tre klassiske spørsmålene besvares:

”Hva feiler det meg, hva kan gjøres og hvordan vil det gå?”

12

Når starte utredningen?

13

Metoder for utredning av demens

Sykehistorie fra pasient og pårørende

Kartlegging av kognitiv funksjon (nåtid vs fortid)

Kartlegging av psykisk tilstand (depresjon)

Somatisk undersøkelse (kardiovaskulær/nevrologisk)

Blodundersøkelser (TSH, T4, Vit. B12)

Bildediagnostikk av hjernen (CT/MR, SPECT)

Genetisk diagnostikk (ApoE, mutasjoner)

Spinalvæskeundersøkelse (tau og -amyloid)

14

Kartlegging av symptomer

Pårørende/komparent intervju er viktigst Registrere endret atferd og kognisjon

Symptomer Varighet og forløp

Legemiddelanamnese

Testing av kognisjon MMS Klokketest Andre som TM A og B, delayed recall osv Inntrykksbasert vurdering

15

Tid: 5.00 Tid: 5.00 SkSkååre: 7 (normal) re: 7 (normal)

Tid: Tid: ‘‘??' ??' SkSkååre: 2 (dement) re: 2 (dement)

Thalmann et al 1996.

Tid: 10.30 Tid: 10.30 SkSkååre: 3 (dement) re: 3 (dement)

Tid: 1/4 past 25 Tid: 1/4 past 25 SkSkååre: 3 (dement)re: 3 (dement)

Klokketesten

16

Sykdommer som kan forårsake kognitiv svikt eller forverre en demenstilstand

Romoppfyllende prosesser i hjernen Depresjon Legemidler

(legemidler med antikolinerg effekt i CNS)

Hypotyreose (lavt stoffskifte) Vitamin B12 mangel

Knopman et al. Diagnosis of dementia - an evidenced-based review. Neurology 2001; 56: 1143-53

17

Subdural blødning

MRI CT

Frontal hjernesvulst,MRI

18

Depresjon vs demens

Depresjon og kognitiv svikt hos 74 åringer

N= 34 N=20MMS 27 MMS 18

Behandling med TCAHDS < 8

MMS 27 MMS 26

34 mndDemens 12% Demens 43%

Alexopoulus, 1993

19

Depresjon og kognitiv svikt

Kognitiv svikt kan være et symptom ved depresjon hos eldre (pseudodemens)

Depresjon hos eldre kan maskere en bakenforliggende demenssykdom

20

21

22

Diagnosen AD

diagnosen stilles med spesielle kriterier DSM-IV, ICD-10

diagnostiske markører mangler ! men: A42 /CSF redusert og tau/CSF høyt (tau

er et protein som stabiliserer axoner, finnes i neurofibriller), lav sensitivitet men høy spesifisitet

Man må hente informasjon fra flere kilder, viktigst er pårørende!

23

Nye kriterier for AD

Foreløpig forskningsbasert Krever utfall i episodisk hukommelse Dessuten funn i spinalvæske med lavt Beta

42 og høyt Tau -eller typisk funn ved MRI -eller typisk funn ved PET

24

Genetik och AD

Autosomalt dominant ärftlighet: amyloidprekursor protein (APP) - kromosom 21

insjuknandet 45-60 år, APOE påverkar 16 mutationer, 45 familjer (13.3 %)

presenilin 1 (PS-1) - kromosom 14 insjuknandet 16-55 år, APOE ej effekt vanligast, 140 mutationer, 278 familjer (82 %)

presenilin 2 (PS-2) - kromosom 1 ålder för insjuknandet varierar, ej full penetrans 10 mutationer, 16 familjer (4.7 %)

http://www.molgen.ua.ac.be/ADMutations/default.cfm

25

Genetik och AD Apolipoprotein E (ApoE) fettbärande protein sårbarhetsgen på kromosom 19 tre alleler e2, e3 och e4 e4 ökar risken för AD (insjuknar tidigare)

Kromosomer 9, 10 och 12 kopplade till late onset AD

26

Amyloidhypotesen

Økt produksjon av tungt løselig, 42 aminosyrer langt protein ”beta amyloid, A”som felles ut i neuritiska plakk mellom nerveceller i hjernen.

Årsaken i de fleste tilfeller ukjent unntatt ved visse arvelige former (mutasjoner)

27

A β

β-sekretase reaksjonsvei

Utskilt uløselig APP

AmyloidprecursorProtein (APP)

β

Utskilt løselig APP

αγ

α-sekretase reaksjonsvei

A β

γ

28

Aggregert -amyloid

29

Hvit substans forandringer og cognition

Er trolig av ischemisk opprinnelse Gir ofte forandringer I executiv function og

psykomotorisk retardasjon Avhenger av volum og lokalisasjon

cortical atrofi er et uspesifikt funn assosiert med normal aldring og mange degenerative hjerne sykdommer

30

Symptomer ved Alzheimers demens

Kognitive symptomer (tidlig) Oppmerksomhetssvikt Hukommelsessvikt Språksvikt Visuo-spatial svikt Forståelsessvikt Generell intellektuell svikt

Psykiatriske symptomer (midt i forløpet) Endret atferd Depressivt/angst syndrom Psykotisk syndrom

Motoriske symptomer (sent)

31

Demens med Lewy-legemer

Funn av Lewy-legemer i subcorticale strukturer intracellulært

Sammenheng med Parkinsons sykdom. Knyttet til demensutvikling med enkelte

karakteristika. 10-15 % av alle med demens har LBD.

32

Symptomer ved demens med Lewy-legemer

Fluktuerende kognitiv svikt Parkinsonisme Episodisk hallusinose og evt. vrangforestillinger. Spesielt

vanlig er synshallusinasjoner.

Gjentatte fall er vanlig Synkoper, bevissthetstap Overfølsomhet for antipsykotica

33

Frontallappsdemens (FLD)

Er ganske sjelden Ukritisk adferd, likegyldighet Manglende evne til å organisere og utføre

oppgaver (eksekutiv funksjon) Hukommelsen relativt god i tidlig fase. Avflatet, rastløs, evt. apatisk

34

MRT bild med frontal atrofi

SPECT bild som visar nedsattcerebralt blodflöde frontalt

Frontotemporal demens

35

Bildediagnostikk i diff.diagnostikken

CT og MR Hjerneinfarkt Vitsubstans skader Atrofi, sentralt og kortikalt Atrofi, hippocampus

SPECT Frontotemporallappsdemens

36

Infarkt corticalt+ hvit substans

37

White matter lesion (WML)

38

CT scan of patientwith AD

Enlarged ventricles and right Sylvian fissure

39

Alzheimers demensHippokampusatrofi

Coronal, T1W image

40

Konklusjon demensutredning

Sykehistorie fra pasient og pårørende (utvikling og legemidler) Kartlegging av kognitiv funksjon (nåtid vs fortid) Kartlegging av ADL funksjon Kartlegging av psykisk tilstand (depresjon) Somatisk undersøkelse (kardiovaskulær/nevrologisk) Blodundersøkelser (TSH, T4, Vit. B12) Bildediagnostikk med CT

Utvidet diagnostikk Vurder bildediagnostikk av hjernen med MR eller SPECT) Kan være aktuelt med CSF markører (tau og betaamyloid) ?

41

Behandling av personer med demens

Pårørende Informasjon om sykdom, inklusiv diagnose og prognose Lære å mestre vanskelige situasjoner

Miljøbehandling og omsorg Små miljø i institusjon med aktivisering Dagsenter med aktivisering

Legemidler NMDA reseptor antagonist (memantin) Ginkgo biloba, vitamin E, selegelin Kolinesterasehemmere (donepezil, rivastigmin, galantamin) Psykofarmaka

42

Behandling for personer med demens

Målet er å gi personen med demens en best mulig livskvalitet, slik at han/hun kan leve med sykdommen og ha det så bra som mulig.

Dette forutsetter nesten alltid også tiltak rettet til de pårørende, særlig den nærmeste omsorgspersonen.

43

Memantin ved ADEffekt etter 28 uker

Responder - memantine 29%Responder - placebo 10% p<0.001

NNT 100% / (29-10)% 5

Reisberger et al. NEJM 2003