Den professionelle relation

36 Af Birgitte Hansson

Kapitel 2

Den professionelle relation

Af Birgitte HAnsson

Professionel kommunikationI kapitel 1 fremgik det, at patienter ikke altid er tilfredse med sundheds-personalets kommunikation, og at patienterne ønsker mere indflydelse og involvering i egen situation . Det fremgik endvidere, at hovedformålet i sund-hedsvæsenet er at udvikle og forbedre kvaliteten af de mellemmenneskelige relationer med patienten . I dette kapitel bliver der sat særligt fokus på re-lationen mellem sundhedspersonen og patienten . Betegnelsen patient bliver anvendt, men kapitlet om den professionelle relation dækker over alle de relationer, hvor sundhedspersoner møder et hjælptrængende menneske og dets pårørende . Betegnelsen professionel sundhedsperson vil blive anvendt om alle sundhedspersoner, der hjælper og støtter patienter .

Kommunikation består af et dynamisk samspil mellem et indholds- og et forholdsniveau . Indholdsniveauet er alle de budskaber, der bliver formidlet verbalt og nonverbalt i kommunikationen . Forholdsniveauet betegner den interpersonelle relation, der eksisterer mellem to eller flere mennesker . I sundhedsarbejdet adskiller professionel kommunikation sig fra dagligdags kom-munikation, ved at indholdet i kommunikationen drejer sig om patientens situation . Forholdsniveauet i den professionelle kommunikation adskiller sig fra mange dagligdags relationer, ved at patienten er i en hjælptrængende situation, hvor vedkommende behøver, søger eller er henvist til at få hjælp fra sundhedspersoner, som besidder bestemte faglige kompetencer . Der ek-sisterer dermed en forventning om, at professionelle sundhedspersoner kan og vil hjælpe med at fremme sundhed, forebygge sygdom og lindre lidelse hos patienten . Sundhedspersoner har dermed en bestemt rolle i relationen og får i kraft af deres hverv et særligt ansvar for at etablere og vedligeholde relationen med patienten . Professionel kommunikation bør derfor være fag-ligt velbegrundet og altid være hjælpende for patienten . Men spørgsmålet er, hvordan relationen skal se ud, for at den er hjælpende for patienten . Der er mange teoretiske og filosofiske bud på, hvordan relationen mel-lem den professionelle og patienten bør være . Normative teorier beskriver idealer for, hvordan man bør forstå og udøve den gode relation . Zoffmann og

82317_kommunikation_3k.indd 36 30-03-2010 11:14:27

Den professionelle relation 37

Kirkevold mener, at idealtypiske relationer fremstår som teoretiske, udoku-menterede og ikke verificerede . De mener videre, at vores viden om relationen mellem patient og sundhedsperson behøver et empirisk og kritisk grundlag (Zoffmann og Kirkevold 2004, s . 51) . Men hvad kendetegner relationer mellem sundhedspersoner og pa-tienter i den eksisterende kliniske praksis, og hvilke af disse relationer er anvendelige til at hjælpe og støtte patienterne i vanskelige situationer og beslutningsprocesser? Vibeke Zoffmanns og Marit Kirkevolds forskningsfund bliver præsen-teret, da de omhandler karakteren af relationen mellem sundhedspersoner og patienter i en eksisterende professionel praksis . Zoffmann og Kirkevold mener, at idealtypiske relationer fremstår som teoretiske, udokumenterede og ikke verificerede . De mener videre, at vores viden om relationen mel-lem patient og sundhedsperson behøver et empirisk og kritisk grundlag (Zoffmann og Kirkevold 2004) . På baggrund af kvalitativ forskning, hvor de anvendte grounded theory som metode, fandt de tre typer af relationer mellem 11 patienter og 8 sygeplejersker . Undersøgelsen er en del af et større forskningsarbejde om vanskelig diabetesomsorg . Dette kapitel har fokus på de relationer, hvor der kan argumenteres for at inddrage patienten i beslutningsprocesser verørende egen pleje og behandling . Først indeholder kapitlet en præsentation af de tre forskellige typer af rela-tioner mellem den professionelle og patienten . Derefter følger et afsnit om, hvad der hindrer, og hvad der fremmer relationen mellem den professionelle sundhedsperson og patienten . Til sidst følger et afsnit om områder, hvor sundhedspersonen kan øge opmærksomheden og udvikle sine kompetencer for at gøre det muligt at finde frem til og tage udgangspunkt i patientens værdier og præferencer . Alle afsnit er baseret på empirisk forskning og bliver relateret til en sygehistorie .

Tre typer af relationer mellem professionel og patientI det følgende afsnit bliver der først set nærmere på Zoffmanns og Kirke-volds (2009b) fund i forhold til tre typer af relationer mellem professionelle sundhedspersoner og patienter samt, hvilket forandringspotentiale der ligger i hver af disse typer . De tre typer er følgende:

• Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominans• Jeg-Du-Sløret Sympati• Jeg-Du-Sorteret Gensidighed .



Jeg-Du-Distanceret Professionel DominansJeg-Du-Distanceret Professionel Dominans er den mest udbredte af de tre relationer . Den er kendetegnet ved distancen mellem patienten og den pro-fessionelle . Det er sundhedspersonen, der tager initiativet, vurderer og be-stemmer relevansen af patientens problemer . Og det er sundhedspersonen, der vurderer omfanget af patientens problemer og finder løsninger herpå (Zoffmann og Kirkevold 2009b) . Sundhedspersonen har fokus på det biomedicinske aspekt og dermed på sygdommen og behandlingen . I denne relation har sundhedspersonen et behandlerperspektiv på patientens problemer og sygdom . Det kommer til udtryk ved, at sundhedspersonen ikke inddrager patientens oplevelse af sine problemer eller patientens eget perspektiv på sin sygdom . Derudover forventes det, at patienten følger behandlingsanvisningerne, som de bliver foreskrevet . Sundhedspersonen har altså rollen som den styrende, og patien-ten har rollen som den passive patient . Behandlerperspektivet kommer endvidere til udtryk i sundhedspersonens måde at kommunikere på, idet der er en tendens til, at sundhedspersonen stiller spørgsmål, som handler om at tjekke patientens generelle viden om sygdommen for derefter at give ham det rigtige svar eller undervise ham . Problemet med kommunikationen i denne relation er, at patientens per-spektiver og vanskeligheder med at leve med sygdommen i dagliglivet ikke bliver synlige . Det får den betydning, at sundhedspersonen ikke opdager de problemer, som patienten har med sin sygdom, og de konflikter, der kan ligge i at følge behandlingsanvisningerne . Patientens vanskeligheder og evt . uenighed om problemerne bliver ikke opdaget . Fx ønskede en patient at tale om senkomplikationer ved sin diabetes, men sygeplejersken talte om blod-prøver og om hans medicinjusteringer . En anden patient ønskede at tale om problemer med sygdommen i relation til sit arbejde, men blev afbrudt med spørgsmål om hendes blodsukkerresultater (ibid .) . Det bliver derved kun den viden, som sundhedspersonen finder vigtig og relevant, der bliver genstand for samtaler og undersøgelser . Vanskeligheder, konflikter og følelser, der er forbundet med at leve efter behandlingsforskrifterne, bliver ikke synlige eller emne for samtalen, men bliver tværtimod holdt på afstand . Når den profes-sionelle sætter dagsordenen, tager styringen og ikke inddrager patientens perspektiv, bliver konsekvensen, at potentialet til forandring forbliver næsten uerkendt i relationen Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominans . Når patientens perspektiv ikke bliver inddraget, oplever han det if . un-dersøgelsen som manglende interesse fra sundhedspersonens side, og at hun bare vil have sit arbejde overstået . Patienten føler sig ikke behandlet som en person, men reduceret til en genstand og kan føle sig meget krænket . Nogle



patienter opfattede personalets manglende interesse som et udtryk for deres egen dårlige regulering af sygdommen og oplevede den manglende interesse, som om de blev stemplet som inkomptetente . Når patienten ikke føler sig set, hørt og forstået, opstår der modstand . Det er et centralt problem ved denne form for relation, at patienten har en tendens til at reagere med vrede over for fagfolk og over for hospitalssystemet . Endnu mere uheldigt er det, når modstanden medfører, at patienten modsætter sig behandlingsanvininger eller behandlingsforslag . De professionelles reaktion på, at patienten ikke fulgte deres forslag til problemløsning, kom til udtryk i modvilje mod patienterne . Det vil sige, at sundhedspersonernes modvilje handlede om patientens personlighed, så de ikke længere havde blikket rettet mod patientens problem (ibid .) Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominans kan under samtalen ændre sig til Jeg-Du-Sløret Sympati, hvis sundhedspersonen opdager vanskeligheder hos patienten, samt hvis sundhedsperson og patient har forskellige opfattelser af pleje- og behandlingsforløbet .

Jeg-Du-Sløret SympatiJeg-Du-Sløret Sympati er kendetegnet ved, at sundhedspersonen lægger vægt på og søger ligheder og fællestræk i relationen til patienten . Sundheds-personen forsøger at genkende og finde fællestræk i patientens situation og livsomstændigheder på baggrund af sin egen forforståelse og ud fra sit eget perspektiv . Fx sagde sygeplejersken til en ung mand, der havde tænkt på selvmord: »Det gør jeg jo også, når jeg mister hovedet, ikke også, gør nogle ting som man godt kan se bagefter, at det er fuldstændig tåbeligt, ikke også« (Zoffmann og Kirkevold 2009b, s . 62) . Relationen Jeg-Du-Sløret Sympati opstår spontant, når sundhedsperso-nen har svært ved eller ikke kan håndtere patientens vanskelige følelser, eller når patienten har andre opfattelser end sundhedspersonen . I disse situationer opstår der en spænding, som den professionelle har vanskeligt ved at hånd-tere . Ved at søge efter fællestræk i forhold til patienten bliver spændingen neutraliseret for sundhedspersonen . Zoffmann og Kirkevold fandt endvidere, at sundhedspersonerne havde en tilbøjelighed til at overvurdere den erfaring, som de mente at dele med patienterne (ibid .) . Det vil sige, at de oplevede eller tolkede flere lighedspunkter eller fællestræk, end der reelt eksisterede . Den professionelle er følelsesmæssigt engageret i relationen Jeg-Du-Sløret Sympati . Problemet er, at lighedstrækkene er i fokus og ikke patientens op-levelse og forståelse af problemet . Når sundhedspersonen søger fællestræk i Jeg-Du-Sløret Sympati, prøver hun ikke at forstå patientens perspektiv, men



fjerner fokus fra sagen . Hun forsøger ikke at være nysgerrig på forskelle og undersøge den enkelte patients specifikke situation . Sundhedspersonen sø-ger efter dét, hun forventer, ud fra sin egen forforståelse . Den professionelle relations betydning får sin værdi i at bevare kontakten, som bliver et mål i sig selv (ibid .) . Sundhedspersonens lighedssøgning slører dermed rollerne mellem parterne: rollen som professionel hjælper og patienten, der søger hjælp . Den emotionelle tilgang medfører, at den professionelle bagatelliserer, minimerer eller helt neutraliserer betydningen af patientens oplevelser . Pa-tientens problemer gøres til fælles, almene problemer . Patienten får ikke hjælp fra sundhedspersonen til at finde nye perspektiver på sin situation eller finde løsninger på sine problemer . I stedet for at lytte aktivt til patientens situation, begynder personalet at give udtryk for egne oplevelser og erfaringer . Overfor-tolkningen af fælleserfaringer slører patientens vanskeligheder og problemer . Umiddelbart oplevede patienterne i undersøgelsen tilfredshed med perso-nalet i relationen Jeg-Du-Sløret Sympati . Men hvis parternes erfaringer var for forskellige, så var kontakten næsten umulig at etablere eller gennemføre . Relationer af denne type får en tendens til at ende i stagnation, konformitet og hygge (ibid .), og sundhedspersonen opdager ikke det forandringspoten-tiale, der er i relationen . Det forandringspotentiale, der opstår, når patienten fortæller om oplevede vanskeligheder, bliver minimeret, reduceret eller opløst af den professionelles tilgang i den Jeg-Du-Slørede Sympati .

Jeg-Du-Sorteret GensidighedJeg-Du-Sorteret Gensidighed er en relation, der opstår, når enten patient eller sundhedsperson udtrykker et klart problem i forhold til patientens reaktion på sin sygdom . I denne relation bliver patientens oplevede vanskeligheder og de følelser, der er forbundet hermed, udforsket og undersøgt . Kendetegnet er, at patient og sundhedsprofessionel udveksler forskellige synsvinkler og ideer til at løse patientens aktuelle problemstillinger (Zoffmann og Kirkevold 2009b) . Det vil sige, at patient og sundhedsperson får sporet sig ind på de områder, som er mest aktuelle og vigtige for patienten . Denne relation er baseret på, at den professionelle er interesseret i at lytte til patientens vanskeligheder og undersøge patientens perspektiv, hvilket de sundhedsprofessionelle i undersøgelsen betragtede som en vigtig del af pro-blemløsningen . Patientens perspektiv blev brugt konstruktivt til at udvikle viden om patientens oplevede vanskeligheder . Samtidig bidrog sundhedsper-sonen med sin viden og erfaring i løsningen af patientens problemstillinger . Relationen er ikke baseret på enighed, tværtimod bliver der under samtalen



også vist uenighed, i form af at den professionelle vurderer og udfordrer patientens indsigt i egne vanskeligheder . Når den professionelle bestræber sig på at lade patienten få ny indsigt i egen situation, lader hun patienten selv vurdere og træffe beslutninger om sin egen situation (ibid .) . Patient og sundhedsperson har begge en aktiv rolle i relationen . Patien-ten bliver betragtet som den person, der kender sin egen situation, og som skal leve videre hermed . Derfor skal patienten også selv vurdere og træffe de endelige beslutninger . Den professionelle har en støttende, guidende og udfordrende funktion i relationen Jeg-Du-Sorteret Gensidighed . I denne relation er der ikke umiddelbart behov for at reducere eller mi-nimere spændingerne, når patienten taler om vanskelige følelser . I stedet medfører relationen, at patienten sammen med sundhedspersonen udforsker den konkrete situation, så der bliver skabt en personspecifik viden . Foran-dringspotentialet i Jeg-Du-Sorteret Gensidighed bliver tilgængeligt i beslut-ningstagningen og i problemløsningen (ibid .) . Internationalt set er der enighed om, at evidensbaseret praksis ikke kun drejer sig om at basere sin praksis på videnskabelig evidens . Det er væsentligt at inddrage patientens perspektiv og den erfaring, som sundhedspersonen besidder . Det vil sige, at sundhedspersonen samvittighedsfuldt skal ind-drage den bedst tilgængelige kliniske evidens, sin kliniske ekspertise samt patientens værdier og præferencer (Dicenso, Cullum og Ciliska 1998; Sackett et al . 1996) . I Jeg-Du-Sorteret Gensidighed inddrager sundhedspersonen netop sin faglige viden og ekspertise samt inddrager patientens værdier og præferencer i den fælles beslutningtagning .

Opsummering

I Jeg-Du-Styret Dominans og i Jeg-Du-Sløret Sympati er det et problem, når patienterne er passive og ikke får tildelt en aktiv rolle i problemløsninger og beslutningstagning, som i Jeg-Du-Sorteret Gensidighed . Om dette skriver Zoffmann og Kirkevold (2009b, s . 65): »Vi kan forbinde den Jeg-Du-Styrede Dominans og den Jeg-Du-Slørede Sympati, såvel som skiftene mellem dem, med mislykket problemløsning i klinisk praksis« . Desværre fandt Zoffmann og Kirkevold, at disse to relationer og skiftene mellem dem var de mest ud-bredte relationstyper . Jeg-Du-Sorteret Gensidighed er mere sjælden, hvilket er bemærkelsesværdigt, når denne relation er karakteristisk for en vellykket klinisk praksis, hvor der bliver skabt adgang til forandringspotentiale . Det er i denne relation, Zoffmann og Kirkevold fandt, at de professionelle anerkendte og udnyttede det givne forandringspotentiale i forhold til patientens situation . I næste afsnit vil historien om Patricia først blive beskrevet og dernæst relateret til de forskellige relationstyper .



Historien om Patricia

Patricia blev som teenager diagnosticeret som skizofren . Behandleren fortalte hende, at hun havde en kronisk sygdom, og at hun aldrig ville blive rask igen . Hun skulle tage medicin resten af sit liv, hvorved hun måske ville kunne mestre sit liv med skizofreni (Deegan 2007) . Patricia ønskede ikke at være syg, så efter udskrivelsen stoppede hun med at tage sin medicin . Det medførte, at hun blev psykotisk, havde hørehallucinationer og måtte indlægges igen . Patricia havde en samtale med lægen . Han kaldte hendes ophør af medicin for non-compliant og mindede hende endnu en gang om, at hendes sygdom var kronisk . Han sagde til hende, at hendes non-compliance ikke kun var manglende sygdomsindsigt, men også et symptom på hendes sygdom . Patricias oplevelse var af en anden karakter . Hun oplevede ikke sig selv som non-compliant . Fra hendes perspektiv var hendes handlinger meningsfulde . Ved at smide sin medicin ud havde hun nægtet at have fået en psykiatrisk kronisk diagnose samt nægtet håbløsheden ved aldrig at ville komme sig . Patricia følte sig ikke behandlet som et menneske i interaktionen, fordi hendes handlinger blev stemplet som nogle, der modsatte sig behandlerens autoritet . Hun oplevede systemets manglende fleksibilitet og sundhedspersonens manglende håb for hende om et bedre liv . Patricia oplevede ikke sig selv som et menneskeligt subjekt i relationen med sundhedspersonen . Hun blev ikke betragtet som et menneske med meningsfulde handlinger, som kan ændre sit liv . I relationen var der ikke rum for hendes oplevelser . Hendes stemme reflekterede frihed, autonomi, selvbestemmelse og rettighed til at bestemme over sit eget liv .

I årenes løb ændrede relationen sig mellem Patricia og behandleren . De lærte begge, at Patricia ikke var problemet, men at hun var arkitekten for sit liv . Patricia ønskede at uddanne sig til psykolog, men problemet var, at hun havde behov for medicinen for at holde stemmerne nede . Samtidig måtte medicinen ikke sløve hende så meget, at hun ikke kunne følge forelæsningerne og studere . Sundhedspersonen drøftede situationen med Patricia, og de nåede bl .a . frem til en fælles beslutning om at halvere medicinen og så følge hendes situation tæt . Patricia er i dag uddannet psykolog og doktor i klinisk psykologi .

I den første del af historien har relationen mellem Patricia og den profes-sionelle sundhedsperson karakter af Jeg-Du-Distanceret Professionel Domi-nans . Det kommer bl .a . til udtryk ved, at sundhedspersonen tager initiativet, vurderer og bestemmer omfanget af Patricias problemer samt finder løsninger for hende . Sundhedspersonen har fokus på sygdommen og behandlingen . Han minder hende om alvorligheden af hendes sygdom, og han pointerer, at hun skal opnå sygdomsindsigt samt tage sin medicin . I den Jeg-Du-Distan-cerede Professionelle Dominans forventes det, at patienten følger behand-lingsanvisningerne . Sundhedspersonen siger direkte til Patricia, at hendes handlinger er non-compliante . Det er sundhedspersonens perspektiv, der er fremherskende i den første del af historien . Sundhedspersonen inddrager ikke Patricias oplevelser eller perspektiver på egen situation . Patricias van-skeligheder og uenighed bliver derved ikke opdaget . Ligeledes bliver hendes



vanskeligheder og de følelser, der er forbundet med at leve efter behandlings-forskrifterne, ikke synlige i samtalerne, og potentialet til forandring forbliver derved ukendt for sundhedspersonne . I Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominans føler patienten sig ikke behandlet som en person, hvilket Patricia også oplevede . I denne relation er der en tendens til, at patienterne reagerer med vrede over for systemet, hvilket måske kommer til udtryk hos Patricia, da hun fortæller, at hun oplevede systemets manglende fleksibilitet . I anden del af historien udtrykker Patricia klart sit problem i forhold til sygdommen og sit ønske om uddannelse . Sundhedspersonen lytter til Patricias problemstilling, og de udveksler forskellige synsvinkler i forhold til hendes konkrete situation, hvilket er kendetegnet for relationen i Jeg-Du-Sorteret Gensidighed . Sundhedspersonen betragter Patricia som et men-neske, der kender sin egen situation, og som skal leve videre hermed . Sund-hedspersonen har tilsyneladende ikke behov for at reducere spændingerne, når Patricia fremlægger sit problem . Forandringspotentialet bliver dermed tilgængeligt, og Patricia kommer videre med sine ønsker for fremtiden . I næste afsnit belyses forskellige områder, som enten hindrer eller facili-terer den professionelle relation .

Områder der hindrer, og områder der fremmer relationenFra compliance til concordancePointen i historien om Patricia er ikke medicinen, men betydningen i be-greberne compliance, non-compliance og concordance . Der eksisterer flere betydninger af compliance og concordance, se bl .a . Segal (2007) og Elsass (2004), men her vil den gængse opfattelse blive beskrevet . Begrebet compliance betyder efterrettelighed og benyttes af sundheds-personer til at beskrive patientens sygdoms- og sundhedsadfærd . Det er sundhedspersonens mening om, hvorvidt patienten har efterlevet de pro-fessionelles forventninger . Compliance ligger inden for det medicinske pa-radigme og handler om at fjerne patientens symptomer . Implicit i begrebet non-compliance er indlejret, at patienten af forskellige grunde modsætter sig behandlingen . Det er den professionelle sundhedsperson, der styrer behand-lingen, hvilket medfører, at patienten ikke får en aktiv rolle og bliver genstand for sundhedspersonens behandling af sygdommen . (Hobden 2006; Price 2008) . Begreberne tjener dermed til at understøtte eller reaktivere de sund-hedsprofessionelles magt . I historien med Patricia kaldte sundhedspersonen hendes handlinger for non-compliante, fordi hun ikke tog medicinen som foreskrevet .



I modsætning til compliance bliver patientens perspektiv inddraget i arbejdet mod concordance . Concordancebegrebet er udviklet fra begrebet non-compliance og handler om et skift i den professionelles interaktion med patienten, hvor sigtet er at give bemyndigelsen tilbage til patienten (Hobden 2006) . I dette perspektiv har sundhedspersonen fokus på menneskets liv og ikke på symptomerne . Sundhedspersonen inddrager patientens perspektiv på problemstillingen og forsøger at få en forståelse af patientens oplevede problem . I concordance værdsætter sundhedspersonen patientens perspektiv, anerkender, at patienten har ekspertise i at mestre sin egen sundhed (se også kapitel 8), og forstår og anerkender den indflydelse, sygdomsprocessen har på patientens liv . Det drejer sig om en relation, hvor der er gensidig respekt for patientens og sundhedspersonens overbevisninger, og hvor der forhandles om, hvilket handlingsforløb der er bedst for patienten (Hobden 2006; Price 2008) . Sundhedspersonen skal samtidig støtte patienten til at tage ansvar for sin behandling . Forståelsen af patientens problemstillinger kan være meget kompleks . I Patricias tilfælde opstod der en konflikt mellem medicinens sløvende effekt i forhold til hendes studier på den ene side og medicinens dæmpende effekt i forhold til, at hun hørte stemmer, på den anden side . Eksemplet viser, at den sundhedsprofessionelle skal være meget opmærksom på aktuelle og po-tentielle beslutningskonflikter i forhold til, hvad der er patientens primære mål . Internationalt set er det dokumenteret, at mennesket har større chance for at nå de mål, han har sat sig, hvis disse er i nøje overensstemmelse med personens egne antagelser og kerneværdier . Det påvirker sundhedsadfærden i positiv retning, hvis den professionelle stimulerer patienten til autonome beslutninger (Zoffmann 2003) . Samtidig betyder det rigtig meget for patientens stemningsleje og opfat-telse af hjælpen, når patienten føler sig set i samspillet med sundhedspersonen og oplever følelsen af at blive anerkendt og respekteret (Bauer 2006; Halvor-sen 2009) . I denne sammenhæng er det afgørende, at sundhedspersonen lytter til patientens udtryk og selvforståelse, hvilket er i overensstemmelse med perspektiverne i concordance . Disse forhold er væsentlige for patientens engagement og delagtighed i egen situation .

Det er væsentligt, at den sundhedsprofessionelle skifter fra compliance- til concordan-ceparadigmet, så hun ikke kun har fokus på symptomer, men på menneskets liv med sygdommen: Dvs. at det enkelte menneske er arkitekten for sit liv i lighed med historien om Patricia.



Beslutningstagning baseret på generaliseret viden eller personspecifik videnDet er vigtigt, at sundhedspersonen er kritisk i forhold til egen kliniske praksis vedrørende beslutningstagning . I de tre typer af relation: Jeg-Du-Di-stanceret Professionel Dominans, Jeg-Du-Sløret Sympati og Jeg-Du-Sorteret Gensidighed, blev det tydeligt, at de to første relationstyper var uhensigts-mæssige, når patienten skal lære at leve sit liv med en sygdom eller lidelse . I den første type af relation blev patienterne ikke inddraget i behandlingen i lighed med paradigmet inden for compliance . Forhindringerne bestod bl .a . i, at personalet anvendte deres generelle viden baseret på forskning eller erfaring uden at inddrage viden om hver enkelt patients situation som grundlag for beslutningstagningen (Zoffmann og Kirkevold 2009a) . Det vil sige, at det er sundhedspersonen, der træffer beslutningerne, og beslutningerne er bestemt ud fra almen viden om sygdommen og dens behandling . I disse tilfælde har sundhedspersonen et sygdomsorienteret perspektiv . Sundhedspersonens arbejdsmetoder og løsningsmodeller er ofte base-rede på en lang tradition og er indlejrede i vores tankegang og handlemåder (Zoffmann 2003) . Det drejer sig om løsningsmodeller, som de professionelle sundhedspersoner har fundet frem til, og som er fundet vigtige til at løse kliniske problemstillinger . Det vil sige, at de er blevet en selvfølgelighed og en del af dagligdagens rutiner . Det er med til at fastholde sundhedspersonen i rollen som den, der kan og skal løse problemerne . Denne arbejdsmetode er problematisk, når sundhedspersonen har for-modninger eller faglige antagelser, som ikke er observerbare, og når patienten ikke er blevet inddraget i disse antagelser . Fx er det ikke ualmindeligt, at sundhedspersoner har antagelser om, hvad der er vanskeligt eller vigtigt for patienterne . Sundhedspersonerne kan mene, at patienten mangler mo-tivation, eller at patienten ikke tager ansvar for sin sygdom (Zoffmann og Kirkevold 2009a) . Det er meningsløst, når antagelserne ikke bliver bekræftet af patienterne . De professionelles uudtalte antagelser forbliver formodnin-ger, når patienterne ikke har haft mulighed for at drøfte eller bekræfte disse formodninger . Den personspecifikke viden opnås derimod, når sundhedspersonen får konkret indsigt i den enkelte patients reaktion på at leve med en sygdom . Zoff mann og Kirkevold (ibid .) kalder det viden, da patienten har bekræf-tet, at indholdet er sandt eller rigtigt . Personspecifik viden, som opnås i fællesskab, er sjælden, men vigtig som grundlag for effektiv og menings-fuld problemløsning . At skabe personspecifik viden i fællesskab stiller krav om fokuseret kommunikation og refleksion over patientens situation . Det kræver, at sundhedsperson og patient bliver bevidste om, hvilke områder



de skal reflektere over . Og det kræver, at begge parter får udvekslet deres tanker, vurderinger og ideer herom, inkl . den professionelles faglige viden og ekspertise, frem mod en fælles beslutningstagning . Den fælles refleksion kan skabe personspecifik viden om vigtigheden, årsagerne, betydningerne og mulige løsninger af patientens vanskeligheder samt hjælpe den sundheds-professionelle med at tilpasse sin støtte til den konkrete patient . I historien om Patricia traf sundhedspersonen i første omgang beslut-ninger på Patricias vegne . Først senere i forløbet traf sundhedspersonen og Patricia beslutninger i fællesskab . De skabte i fællesskab personspecifik viden, så hun blev i stand til at mestre sin sygdom i forhold til sin uddannelse .

Det er væsentligt for den professionelle relation, at beslutningstagningen ikke er sund-hedspersonens beslutning, men at beslutninger træffes i fællesskab. Endvidere er det væsentligt, at der skabes personspecifik viden i fællesskab som grundlag for fælles beslutningstagning.

KommunikationsniveauerZoffmann og Kirkevold (2009a) identificerer fem forskellige kommunika-tionszoner mellem patient og sundhedsperson, afhængigt af hvor generel eller fokuseret kommunikationen var i forhold til patientens situation . I (den inderste) zone 5 var kommunikationen fokuseret, fordi der blev talt om områder, der blev betragtet som en aktuel vanskelighed eller udfordring for patienten i livet med sin sygdom . I zone 4 blev der talt om patientens dagligdag, men ikke om specielle vanskeligheder i forbindelse med sygdom-men . I zone 3 handlede kommunikationen om emner af generel betydning for patientgruppen, som ikke nødvendigvis var aktuelle for patienten . I zone 2 handlede kommunikationen om generelle helbredsproblemer, men ikke i forhold til patientens sygdom . I (den yderste) zone 1 blev der kommunikeret om emner, der helt manglede relevans i forhold til patientens situation . For at opnå fokuseret kommunikation (zone 5) kræves, at sundhedsper-sonen eller patienten fortæller om områder, der opleves som vanskelige el-ler udfordrende for patienten i sit liv med sygdommen . Når problemet er identificeret, skal der igangsættes en refleksion, som er bundet til patientens situation – en situationel refleksion (ibid .) . Denne fælles situationelle refleksion er vigtig, som nævnt i foregående afsnit, da den medvirker til meningsfuld og personspecifik viden som grundlag for fælles beslutningstagning . I Patricias tilfælde blev der i starten ikke talt om vanskelighederne . Først senere i forløbet blev der talt og reflekteret over hendes situation, hvorved



hun blev i stand til at håndtere sin sygdom i forhold til sine ønsker, håb og mål med fremtiden .

I den professionelle relation er det er væsentligt, at sundhedsperson og patient formår at opnå en fokuseret kommunikation, hvor de får identificeret og reflekteret over de van-skeligheder eller udfordringer, som patienten oplever. Med andre ord at sundhedsperson og professionel opnår en situationel refleksion.

OpsummeringI den første del af Patricias historie var den professionelle sundhedsperson ekspert, og medicinen var en løsning på hendes svære psykiske symptomer . Denne relation blev tolket til at være i overensstemmelse med relationen Jeg-Du-Distanceret Professionel Dominans . Problemet er, at potentialet til forandring ikke bliver udforsket . Dagligdagens rutiner og vaner kan være medvirkende til at fastholde personalet i deres tænke- og handlemå-der, hvor bl .a . compliancetænkningen kan være fremtrædende . Her træffer sundhedspersonen beslutninger på patientens vegne og ofte ud fra generel faglig viden . Det senere møde, som Patricia havde med sin sundhedsperson, kan kategoriseres under Jeg-Du-Sorteret Gensidighed . I dette møde var sundhedspersonen lydhør, og sammen udforskede de hendes problemstil-ling i forhold til hendes værdier og præferencer, hvorefter de i fællesskab traf en beslutning . Dette er i overensstemmelse med tænkningen inden for corcordanceparadigmet . I denne relation opnåede sundhedspersonen og Patricia den fokuserede kommunikation med situationel refleksion over de vanskeligheder, som Patricia oplevede . I de næste afsnit bliver der set nærmere på nogle områder, hvor sund-hedspersonen kan øge opmærksomheden og udvikle sine kompetencer til at finde og tage udgangspunkt i patientens værdier og præferencer .

Når patientens værdier og præferencer skal integreres i beslutningerAlvoren af sygdommen og typen af beslutningerDer er ikke en umiddelbar sammenhæng mellem alvoren af sygdommen og patientens involvering i beslutninger vedrørende egen situation . Undersøgel-ser viser, at fx patienter med svær hjertelidelse ønskede mindre involvering i beslutninger omkring deres fremtid end de patienter, som havde mild til moderat hjertelidelse (Arora og McHorney 2000) . Omvendt ses det i en



anden undersøgelse, at patienter med alvorlig sygdom i højere grad foretrak at blive involveret og have en aktiv rolle, end patienter som var mindre syge (Stewart et al . 2000) . Når der ikke er overensstemmelse mellem alvoren af sygdommen og graden af involvering, kan det hænge sammen med, at det kan være svært at adskille alvoren af sygdommen, oplevelsen af at være syg, at være i patientrollen og oplevelsen af relationen med sundhedspersonen . Undersøgelser har vist, at patientens interaktion med sundhedspersonen influerer på patientens ønske om at blive involveret . Når patienterne oplevede, at sundhedspersonerne var tilbøjelige til at involvere dem, foretrak de en mere aktiv rolle (Mansell et al . 2001) . Patienten tager initiativ, stiller spørgsmål, har en aktiv tilgang og mod til at deltage, når han oplever, at relationen med sundhedspersonen er god . Omvendt oplever patienten en dårlig relation, når personalet er arrogante, objektiviserer patienten, er fortravlede, er under tidspres, når de ikke får tilstrækkelige informationer, og når der er persona-lemangel (Sainio, Lauri og Eriksson 2001) . Når patienten ønskede mere information, er det blevet forstået af sund-hedspersonen, som at patienten ønskede en mere aktiv rolle i forhold til sin situation . Det hænger formentlig sammen med, at nogle patienter har en mere aktiv mestringsstil (Arora og McHorney 2000; Adams, Smith og Ruf-fin 2001) . Men typen af beslutning influerer også på patientens involvering i interaktionen: Jo mere enkel og ukompliceret problemstillingen er, jo mindre aktiv er patienten i beslutningerne . Pårørende kan være en meget vigtig ressource for patienten og dennes sygdomsforløb . I den sammenhæng er det vigtigt at være opmærksom på, at pårørende ofte foretrækker en mere aktiv rolle end patienten, når de indgår i relation med professionelle sundhedspersoner . I Patricias tilfælde blev hun diagnosticeret som kronisk syg, hvilket hun oplevede meget alvorligt og formentlig som et chok . På den ene side kan chokket og Patricias måske manglende sygdomsindsigt have medført, at hun i begyndelsen ikke havde en aktiv rolle i interaktionen med sundhedspersonen . På den anden side kan det tænkes, at Patricia ikke ønskede at være kronisk syg, at være i patientrollen, samtidig med at hun ikke oplevede relationen med sundhedspersonerne som god .

Lidelse – en dynamisk procesSygdom er nært forbundet med lidelse . Lidelse kan ses som en dynamisk proces mellem at udholde lidelse (enduring) og at erkende og udtrykke li-delse (emotional suffering) . Enduring er en reaktion på truslen mod egen integritet og rummer bl .a . fornægtelse og fortrængning af følelsesmæssige



reaktioner i forhold til den tid, det tager at indstille sig på en ny situation . Ved emotional suffering udtrykker og erkender patienten sine følelser og lidelse (Morse 2001) . Forskning viser, at de professionelle ikke giver patienterne mulighed for at udtrykke lidelsen, eller de fokuserer på det behandlingsmæs-sige aspekt . Sundhedspersonen definerer konteksten og dermed typen af relation, så patienten ikke får den nødvendige professionelle hjælp (Hansen 2003) . I Patricias tilfælde fokuserede sundhedspersonen på den medicin-ske behandling, og Patricia fik ikke mulighed for at udtrykke sin lidelse . Fraværet af fælles beslutningstagning med sundhedspersonen kan skyldes Patricias manglende sygdomsindsigt . Inden for det medicinske paradigme kan manglende sygdomsindsigt være et symptom på skizofreni . Men det kunne også skyldes en reaktion på truslen mod egen integritet (enduring) med fornægtelse eller fortrængning af følelsesmæssige reaktioner . Senere i forløbet var sundhedspersonen opmærksom på processen med, at Patricia både skulle udholde (enduring) og udtrykke (emotional suffering) lidelsen . Den professionelle sundhedsperson må være opmærksom på den dyna-miske proces i patientens reaktioner, da den hjælpende interaktion vil af-hænge af, om patienten fornægter sin situation eller har brug for at udtrykke sin lidelse . Det er vigtigt, at relationen mellem patient og sundhedsperson veksler mellem på den ene side den situationelle refleksion, som nævnt på side 46, som er optimal, når patienten skal udtrykke og erkende sine følelser og lidelse (emotional suffering) . Og på den anden side være rummelig og lyttende, når patienten oplever truslen mod egen integritet (enduring) . I Patricias tilfælde kan fraværet af fælles beslutningstagning med sund-hedspersonalet skyldes manglende sygdomsindsigt . Inden for det medicinske paradigme kan manglende sygdomsindsigt være et symptom på skizofreni . Men det kunne også skyldes en reaktion på truslen mod egen integritet (enduring) med fornægtelse eller fortrængning af følelsesmæssige reaktioner . Senere i forløbet var sundhedspersonen opmærksom på processen med, at Patricia skulle udholde og udtrykke lidelsen .

Sygdomsforløb – en dynamisk rejsePatienten har forskellige roller i beslutningstagning på forskellige stadier af sin sygdom . Under et sygdomsforløb kan det være meget vigtigt, at pa-tienten lærer at udvikle ekspertise i forhold til at træffe beslutninger om sin egen situation . Det viser sig, at det er vigtigt, at patienten udvikler evnen til at respondere på egen krop og lære at reagere i forhold til situationen og i overensstemmelse med de sundhedsprofessionelles faglige viden . Patienten forventer derfor forskellige niveauer af støtte fra den sundhedsprofessionelle



afhængigt af de forskellige stadier af ansvar, som han gennemgår for at mestre sin tilstand (Thorne og Paterson 2001) . Sygdomsforløb er ikke en engangs- eller statisk hændelse, men er mere en dynamisk rejse, der repræsenterer nye udfordringer over tid . Patientens perspektiv ændrer sig over tid og i forhold til sygdomsforløbet . Patientens erfaringer og oplevelser med at være syg udvikles dermed under forløbet . Patricia lærte med tiden at tage aktivt del i sit sygdomsforløb med alle de udfordringer, som var en del af rejsen mod uddannelse og et nyt liv som psykolog .

TidenTidspresset er en evig udfordring . I forhold til kommunikationszonerne, som blev belyst på side 46, blev der anvendt mindre tid i zone 1 og 2, men til gengæld havde kommunikationen ingen særlig relevans i forhold til pa-tienternes problemstillinger . Det vil sige, at der blev anvendt tid på at tale om emner, der ikke var vigtige for patienten (Zoffmann og Kirkevold 2009a) . Undersøgelser viser, at sundhedspersoner er særligt bekymrede over, hvad det indbefatter at informere og inddrage patienterne, når der ikke er givet ekstra tid til dette (Stableton, Kirkham og Thomas 2002) . Andre mener, at effektiv og meningsfuld kommunikation i sidste ende sparer tid (Edwards, Elwyn og Mulley 2002; Zoffmann og Kirkevold 2009a) . Det kan være svært at bryde med sundhedspersonernes opfattelse af tidsforbruget . I Patricias tilfælde kunne de sundhedsprofessionelle måske have sparet tid og genindlæggelser, hvis hendes perspektiv var blevet inddraget tidligere i forløbet .

Patienten i et multidisciplinært systemDet kan være nemmere at inddrage og involvere patienten i behandlingen, hvis man kender ham godt . Men i praksis møder patienten ofte mange forskellige sundhedspersoner, da behandling og pleje er multidisciplinære fagområder, og det kan få indflydelse på patientens tillid til systemet . Sundhedspersonerne ser ofte kun patienten nogle få gange . Det medfører, at de sundhedsprofes-sionelle skal være dygtige til at opnå patientens tillid for at kunne inddrage hans værdier og præferencer . Patientens møde med sundhedspersonen er samtidig påvirket af oplevelser fra mødet med andre sundhedspersoner (Sai-nio, Lauri og Eriksson 2001) . Patricia og sundhedspersonen lærte over tid, at hun var arkitekten for sit eget liv .



Udfordringer for sundhedspersonaletNår man betragter patientens sygdomsforløb som en dynamisk rejse, kan de sundhedsprofessionelle ikke generalisere over, hvilken rolle patienten foretrækker i behandlingsbeslutningerne . Det kan være svært at skønne, hvornår den enkelte patient ønsker at blive inddraget i beslutningerne, og personalet kan konkret have svært ved at inddrage patientens værdier og præferencer i kommunikationen . Det kræver, at de sundhedsprofessionelle kan anvende kommunikationsfærdigheder i praksis, hvilket er en af de store udfordringer for alle sundhedspersoner . Meget tyder på, at mange profes-sionelle har svært ved at anvende deres kommunikationskompetencer til at inddrage patienternes præferencer og involvere dem i behandlingsbeslut-ningerne . Det viser sig ved, at der bliver taget flere initiativer til at forbedre den dybe og nærværende kommunikation med patienterne (Havemann 2004; Bagh 2006; Ammentorp, Kirketerp og Kofoed 2009) . Ammentorp, Kirketerp og Kofoed (2009, s . 60) skriver bl .a ., at »noget tyder heldigvis på, at det gode møde mellem mennesker er ved at komme på dagsordenen på mange afdelinger i Danmark« . Der er endvidere en tendens til, at der bliver udviklet og designet red-skaber til at strukturere samtalen med patienten, så patientens værdier og præferencer bliver inddraget i dialogen, fx sunddialog (Makwarth, Schack og Dangaard 2009), den motiverende samtale (Mabeck 1999) og guidet egen-beslutning (Zoffmann 2004) .

Involvering i egen situationNogle patienter ønsker ikke at blive involveret i beslutningerne omkring deres behandling . De føler, at de mangler viden og erfaring, og er bange for at træffe forkerte beslutninger . Omvendt ønsker de fleste patienter, at sundhedspersonalet forstår deres perspektiver, selvom de ikke selv ønsker at tage den endelige beslutning (Bowling og Ebrahim 2001) . De professionelle sundhedspersoner må være opmærksomme på, at patientens perspektiv kan ændres over tid, da sygdomsforløb er et dynamisk forløb og lidelse en proces . Sundhedspersonerne må være sensitive over for disse ændringer . I de fleste pleje- og behandlingssituationer er det essentielt at inddrage patienten, så der skabes personspecifik viden som grundlag for fællesbeslutninger . Dog kan det blive nødvendigt at respektere patientens ønske om ikke at lade sig informere, idet dette også er patientens ret ifølge sundhedsloven (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2008) .



Patienter kan ikke huske informationerneIfølge sundhedsloven (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2008) har patienten ret til at få information om sin helbredstilstand og om be-handlingsmulighederne . Når patienten skal inddrages og involveres, kræver det, at han får informationerne og forstår dem . Men undersøgelser viser, at selvom patienterne har fået informationer, så kan de ikke huske dem . Flere forhold influerer på dette . Forskellighed i uddannelse og erfaring kan påvirke patientens forståelse . Skriftlige informationsmaterialer mangler eller er formuleret ud fra sundhedspersoners perspektiv (Iverson 2001) . Forståelsen af informationerne er vigtig . Patienten kan ikke medvirke til at træffe beslutninger og være aktiv i relationen, hvis han ikke forstår in-formationerne og kender konsekvenserne for sin situation . Dette område er en stor udfordring for sundhedspersonalet . I Patricias tilfælde er det muligt, at hun ikke kunne huske eller ikke forstod alle informationerne ved det første indlæggelsesforløb, da hun ikke fulgte behandlingsanvisningerne . Men chokket ved være erklæret psykisk syg influerede på hendes accept af sygdommen . Mange forhold influerer på, om patienten husker og forstår informationerne .

Sundhedspersonens valg og opfattelsen af ords betydningUndersøgelser viser, at sundhedspersonerne præsenterer informationerne således, at det influerer på og påvirker patienternes valg . Man kan sige, at sundhedspersonen præsenterer informationerne, så patienten vælger den behandling, som sundhedspersonen ønsker, at han skal vælge (Lelie 2000; Edwards og Elwyn 2001) . Det kan ligefrem opleves som en sejr, hvis den professionelle får trumfet sine vurderinger igennem (Bagh 2006) . Sundheds-personen skal følge Best Practice, hvor der er evidens for behandlingen, men hvis sundhedspersonen manipulerer med informationerne for at trumfe egne beslutninger igennem, er det et overgreb og anvendelse af magt . Det samme gælder, hvis patienten ikke bliver inddraget i den fælles beslutningstagning, eller hvis patientens deltagelse kan karakteriseres som illusorisk . Et andet område, som er problematisk, når patientens værdier og præfe-rencer skal inddrages, opstår, når patient og sundhedsperson har opfattelser af ord og begreber . Når de har forskellige opfattelser af ord, kan det medføre be-tydningsforskelle i kommunikationen . Hvis sundhedspersonen skal inddrage patientens værdier og præferencer, må hun forsøge at forstå betydningen af patientens udtryk, så hun ikke tager for givet, at de tolker ord og begreber ens (Montgomery og Fahey 2001; Zoffmann og Kirkevold 2009a) .



Sundhedsperson og patient har hver deres erfaringshorisontDet grundlæggende problem med relationen er, at patienten og de pro-fessionelle sundhedspersoner har forskellige perspektiver på forståelsen af problemstillingerne . Patienten ser sin situation indefra, og sundheds-personerne i deres professionelle sammenhæng udefra . De professionelle sundhedspersoner oplever derimod patientens livssammenhæng udefra og den sammenhæng, de selv indgår i, indefra . Patienten og den profes-sionelle sundhedsperson har således hver deres forskellige perspektiver på forståelsen af problemstillingerne, når de indgår i relation med hinanden og handler på baggrund af hver deres erfaringshorisont (Høgsbro et al . 2003) . Sundhedspersonen ser fx patienten som én af alle de andre patienter på sygehuset og kategoriserer patienten inden for en bestemt sygdomskategori . Sundhedspersonen har en særlig viden inden for dette område og erfaring med behandlingen fra andre patienter . Sundhedspersonen tænker dermed patienten ind i en allerede given kategori (Halvorsen 2009) . Patienten derimod ønsker at blive set som ikke bare et menneske med en sygdom, men som et menneske med et liv . Patricia ønskede ikke at blive set som en patient, men som en person . Der vil altid være en magtasymmetri i relationen mellem den professionelle sundhedsperson og patienten . I denne magtasymmetriske relation er det vigtig at lade patienten få mulighed for at tage stilling og handle i relation til egen situation, så paternalisme og magtmisbrug undgås .

Forhold, der fremmer den gode relationForhold, der fremmer den gode relation mellem patient og den professio-nelle sundhedsperson i processen mod fælles beslutningtagning, er opstillet i følgende punkter:



• Sundhedsprofessionelle har et særligt ansvar for at etablere og vedligeholde relationen med patienten.

• I relationen Jeg-Du-Sorteret Gensidighed bliver forandringspotentialet tilgængeligt, hvorved det bliver muligt at hjælpe patienten med aktuelle vanskeligheder. Den sundhedsprofessionelle har en støttende, guidende og udfordrende funktion.

• Skift i den sundhedsprofessionelles interaktion med patienten fra compliance til concordance, hvor der er fokus på menneskets liv og ikke kun på symptomerne.

• Patienten skal opleve sig anerkendt og respekteret.• Der skal skabes personspecifik viden som baggrund for fælles beslutningstagning.• Når patienten skal have hjælp til at håndtere eller bearbejde vanskelige situationer,

skal den sundhedsprofessionelle arbejde hen mod den fokuserede kommunikation med situationel refleksion.

• Relationen og interaktionen med patienten vil afhænge af den sundhedsprofessionelles opmærksomhed på processen mellem enduring og emotional suffering.

• Den sundhedsprofessionelle skal betragte sygdomsforløb som en dynamisk rejse. Patienter forventer forskellig støtte afhængigt af de forskellige stadier, de går igen-nem, og de udfordringer, de møder.

• Den sundhedsprofessionelles perception af tid: Effektiv og meningsfuld kommunikation sparer i længden tid.

• Den sundhedsprofessionelle skal indgå i relationen med patienten på en tillidsfuld måde og forsøge at opnå patientens tillid for at kunne inddrage hans oplevelser og præferencer.

• Sundhedspersonen må opøve sine kommunikationskompetencer og sætte det gode møde på dagsordenen.

• Den sundhedsprofessionelle må være opmærksom på, om patienten forstår og husker informationer.

• Den sundhedsprofessionelle må være bevidst om magtasymmetrien mellem sig og patienten, hvilket understreger vigtigheden af, at patientens perspektiv skal inddrages som baggrund for fælles beslutninger.

LitteraturAdams RJ, Smith BJ, Ruffin RE 2001 . Patient preferences for autonomy in

decision making in asthma management . Thorax, 56 (2), s . 126-132 .Ammentorp J, Kirketerp E, Kofoed P-E 2009 . God kommunikation sætter

positive spor . Sygeplejersken, 109 (5), s . 60-62 .Arora NK, McHorney CA 2000 . Patients preferences for medical decision

making: who really wants to participate? Med Care, 38 (3), s . 335-341 .Bagh J 2006 . Mønsterbrydere i kommunikation . Sygeplejersken, 106 (25/26), s .

59-61 .Bauer J 2006 . Hvorfor føler jeg det du føler . Intuitiv kommunikation og

hemmeligheder ved spejlneuroner . Borgen . København .Bowling A, Ebrahim S 2001 . Measuring patients’ preferences for treatment and

perceptions of risk . Qual Health Care, 10 (Suppl 1), s . 1-8 .Deegan PE 2007 . The lived experience of using psychiatric medication in the

recovery process and a shared decision-making program to support it . Psychiatr Rehabil J, 31 (1), s . 62-69 .



DiCenso A, Cullum N, Ciliska D 1998 . Implementing evidence-based nursing: some misconceptions . Evid Based Nurs, 1 (1), s . 38-40 .

Edwards A, Elwyn G 2001 . Understanding risk and lessons for clinical risk communication about treatment preferences . Qual Health Care 10 (Suppl . 1), s . 9-13 .

Edwards A, Elwyn G, Mulley A 2002 . Explaining risks: turning numerical data into meaningful pictures . BMJ, 324 (7341), s . 639-643 .

Elsass P 2004 . Compliance og patienttilfredshed . I: P Elsass, E Friis-Hasché og T Nielsen (red .) . Klinisk sundhedspsykologi . Munksgaard Danmark, København .

Halvorsen G 2009 . Anerkjennelsens betydning for en hjelpende relation: Om forståelse og andreforståelse . Klinisk sygepleje, 23 (4), s . 68-78 .

Hansen SR 2003 . Hospitalsindlagte patienters oplevede lidelse i livet med uhelbredelig kræft . Ph .d .-afhandling . Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet, Institut for Sygeplejevidenskab, Århus .

Havemann L 2004 . Bedre kommunikation skal give tilfredse patienter . Sygeplejersken, 104 (28), s . 22-27 .

Hobden A 2006 . Concordance: a widely used term, but what does it mean? Br J Community Nurs, 11 (6), s . 257-260 .

Høgsbro K et al . 2003 . Skjulte livsverdener: en etnografisk undersøgelse af forholdene for mennesker med hjemløshed, misbrug og sindslidelse som problem . AKF forlaget, København .

Iverson DC 2001 . Editorial . Patient Educ Couns 45, s . 83-85 .Lelie A 2000 . Decision-making in nephrology: shared decision making? Patient

Educ Couns, 39 (1), s . 81-89 .Mabeck CE 1999 . Introduktion til den motiverende samtale . Munksgaard

Danmark, København .Makwarth H, Schack HE, Dangaard E 2009 . Aktiv og anderledes forebyggende

samtale . Sygeplejersken 109 (2), s . 56-58 .Mansell D, Poses RM, Kazis L, Duefield CA 2000 . Clinical factors that influence

patients’ desire for participation in decisions about illness . Arch Intern Med, 160 (19), s . 2991-2996 .

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2008 . Sundhedsloven . LBK nr . 95 af 07/02/2008 .

Montgomery AA, Fahey T 2001 . How do patients’ treatment preferences compare with those of clinicians? Qual Health Care, 10 (Suppl . 1), s . 39-43 .

Morse JM 2001 . Toward a Praxis Theory of Suffering . Adv Nurs Sci, 24 (1), s . 47-59 .

Price PE 2008 . Education, psychology and ‘compliance’ . Diabetes Metab Res Rev, 24, Suppl 1, s . 101-105 .

Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS 1996 . Evidence-Based Medicine: what it is and what it isn’t . BMJ;312 (7023), s . 71-73 .

Sainio C, Lauri S, Eriksson E 2001 . Cancer patients’ views and experiences of participation in care and decision making . Nurs Ethics 8 (2), s . 97-113 .

Segal JZ 2007 . “Compliance” to “Concordance”: A critical view . J Med Humanit 28 (2), s . 81-96 .



Stableton H, Kirkham M, Thomas G 2002 . Qualitative study of evidence based leaflets in maternity care . BMJ, 324 (7338), s . 639-643 .

Stewart DE, Wong F, Cheung AM, Dancey J, Meana M, Cameron JI et al . 2000 . Information needs and decisional preferences among women with ovarian cancer . Gynecol Oncol, 77 (3), s . 357-361 .

Thorne SE, Paterson BL 2001 . Health care professional support for self-care management in cronic illness: insights from diabetes research . Patient Educ Couns, 42 (1), s . 81-90 .

Zoffmann V 2003 . Fra grounded theory til randomiseret kontrolleret studie – hærdning af bløde data . I: M Lorensen, L Hounsgaard og G Østergaard-Nielsen (red .) . Forskning i klinisk sygepleje 2 – metoder og vidensudvikling . Akademisk Forlag, København, s . 239-258 .

Zoffmann V, Kirkevold M 2009a . En personcentreret kommunikations- og refleksionsmodel . Klinisk sygepleje, 23 (3), s . 41-60 .

Zoffmann V, Kirkevold M 2009b . Relationer og deres forandringspotentiale . Klinisk sygepleje, 23 (2), s . 54-70 .

Zoffmann Knudsen V 2004 . Guided self-determination: a life skills approach developed in difficult Type-1 diabetes . PhD thesis . Publikationer fra Institut for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet, Århus .


Documents

Den professionelle relation