DEPARTAMENTO DE GINECO - OBSTETRICIA INFORMATICA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACION

ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE GINECO - OBSTETRICIA

“EFICACIA DEL ONDANSETRÓN COMPARADO

CON DIMENHIDRINATO EN EL MANEJO DE LA

HIPEREMESIS GRAVÍDICA”

TESIS

PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

AUTOR : ULISES MANUEL CALDERÓN CHÁVEZ ASESOR : Dr. JORGE CABRERA PAZ

COASESOR : Dr. JORGE HUATUCO HERNÁNDEZ

TRUJILLO- PERÚ

2009

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

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INDICE CONTENIDO PAGINA RESUMEN…………………………………………………….. 01 I. INTRODCUCIÓN…………………………………………... 02 II. MATERIAL Y METODOS………………………………… 07 III. RESULTADOS…………………………………………….. 09 IV. DISCUSIÓN………………………………………………… 22 V. CONCLUSIONES …………………………………………... 25 VI. REFERENCIAS ……………………………………………. 26 VII. ANEXOS ……………………………………………………. 29



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SOLICITA NOMBRAMIENTO DE JURADO PARA SUSTENTACION DE TESIS

Sra. Dra. Lourdes Armas Fava Decana de la Facultad de Medicina de la UNT Pte. Yo, Ulises Manuel Calderón Chávez con DNI 18206723, Residente del 3° año en La especialidad de Gineco - Obstetricia me presento ante UD y expongo: Que siendo requisito indispensable para obtener el Título de Especialista en Gineco – Obstetrica la sustentación de una tesis; solicito el nombramiento del jurado respectivo para tal fin ya que estoy presentando el informe final de tesis según los plazos establecidos por el Comité Permanente de Investigación. Es justicia. Trujillo 29 de Mayo del 2009 Ulises Manuel Calderón Chávez DNI 18206723



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RESUMEN

Se realizó un ensayo clínico, no aleatorio, prospectivo, comparativo,

longitudinal, simple ciego con régimen de investigación libre con diseño

clásico entre agosto del 2008 y mayo del 2009 cuyo objetivo principal de

nuestro estudio fue demostrar la eficacia del Ondansetrón sobre el

Dimenhidrinato en el manejo de la Hiperemesis gravídica. Se incluyeron

gestantes con diagnóstico de Hiperemesis Gravídica y se formaron 2

grupos con 15 pacientes cada uno Grupo A (Ondansetrón) y Grupo B

(Dimenhidrinato) aplicándose en cada caso un protocolo de manejo

diseñado específicamente para el estudio cuya única variable que difería

entre uno otro fue el tipo de fármaco antiemético utilizado.

Los resultados mostraron que los 2 grupos fueron equiparables tanto en

edad, paridad edad gestacional, estado civil. No se halaron diferencias

estadísticas significativas en los puntos evaluados como; Eficacia por día

(> al 70% para cada fármaco desde el primer día), Tiempo de inicio de vía

oral ( 2 días par Grupo A y 2.2 ± 0.59 días para el Grupo B) y Tiempo de

estancia hospitalaria(3.3±0.8 días para el Grupo A y 3.4± 0.63días para el

Grupo B). Se encontró que los efectos adversos se presentaron con mayor

frecuencia y con significancia estadística en los pacientes tratados con

Diemnhidrinato.

La conclusión del presente estudio es que el Ondansetrón no es más eficaz

que el Diemnhidrinato en el Manejo de la Hiperemesis Gravídica.



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I. INTRODUCCIÓN

Las náuseas y vómitos en el embarazo son muy comunes, 85% de las mujeres

experimentan estos síntomas en el embarazo temprano; aproximadamente el

35%de todas las mujeres embarazadas presentan ausencia laboral como mínimo

una vez por esta sintomatología. En general casi siempre las náuseas y vómitos

suelen ser leves y autolimitadas y no están asociadas a eventos adversos sobre la

gestación .

La Hiperemesis Gravídica (HG), se define como la aparición de náuseas y

vómitos persistentes, que ocurren antes de las 20 semanas de gestación y que

puede ser de tal magnitud que determinan en algunos casos la pérdida de peso

mayor al 5% del peso previo al embarazo, trastornos electrolíticos y ácido base,

deshidratación y cetonuria. Es importante en el diagnóstico, distinguirla de las

náuseas y vómitos propios de la gestación, que pueden tener frecuencias del orden

del 80%, pero que no tienen mayor repercusión sobre la mujer embarazada y el

feto(1,2,3

La incidencia de la HG es del 0.5 a 10 por 1000 embarazos con un nivel de

ocurrencia máxima entre las 8 y 12 semanas, es más frecuente en primigestas, en

mujeres con antecedentes de HG en embarazos previos, en embarazos múltiples y

en la enfermedad del trofoblasto. La mortalidad actualmente es casi inexistente,

debido al oportuno apoyo hidroelectrolítico que se otorga a la embarazada en esta

condición. En décadas pasadas la mortalidad alcanzaba cifras muy elevadas, así

por ejemplo entre 1931 y 1940 en Inglaterra alcanzó la cifra de 159 por 1 millón

de nacidos vivos.(4,5,6,7).



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Aunque poco más de la mitad de mujeres embarazadas experimenta algún tipo de

náuseas matutinas, sólo del 1.5 al 2% sufre de HG. Esta es una condición mucho

más grave, la cual puede causar deshidratación severa, siendo la causa de

hospitalizaciones de más de 50000 mujeres gestantes al año en Estados

Unidos.(8,9,10,11,12).

No se conoce el origen específico de la HG, pero entre los factores se postulan:

1)Niveles altos de hCG, los cuales se elevan rápidamente durante las etapas

iniciales del embarazo y puede activar la zona del sistema nervioso que regula las

náuseas y vómitos. 2) Niveles elevados de estrógenos que también tiene actividad

sobre la zona reguladora de náuseas y vómitos. 3) Cambios gastrointestinales que

durante todo el embarazo sufre alteraciones lo que podría producir que el

estómago se vacíe con mayor lentitud, lo cual puede causar náuseas y vómitos. 4)

Factores psicológicos, pricipalmente implicado el estrés y ansiedad. 6)

Helicobácter pylori, en investigaciones se han reportado que el 90% de las

mujeres embarazadas con HG, tienen infección por esta bacteria, la cual en

algunos casos puede causar úlceras gástricas.(13,14,15).

El tratamiento esta orientado a la reposición de fluidos y electrólitos y a una

juiciosa psicoterapia. En casos severos o refractarios puede ser necesaria la

hiperalimentación parenteral. Dada la incapacidad de algunas pacientes para

mantener la ingesta adecuada de líquidos, con la consecuente deshidratación, en

ellas se debe proceder a la restitución con líquidos intravenosos, utilizando

soluciones isotónicas, suplementadas con potasio en caso de ser necesario. En los

casos severos de HG se debe entregar un aporte suplementario de tiamina(100mg

IV o IM al día), como un modo de evitar la encefalopatía de Wernicke. Corregida



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la deshidratación, se debe realimentar al paciente inicialmente con régimen

hídrico, para luego pasar a comidas bajas en carbohidratos, evitando las grasas

que retardan el vaciamiento gástrico (16,17).

El apoyo psicoterapéutico es importante para tranquilizar a la madre e informarle

respecto al pronóstico favorable de esta patología. En los casos que lo ameriten, se

debe recurrir a la intervención de especialistas y uso de drogas antidepresivas

(18,19,20,21).

El empleo de agentes farmacológicos es controversial, el uso de fenotiazinas y

antihistamínicos según algunos autores es de ayuda, según otros no y existe un

importante grupo que no los recomienda por no ser prudente el uso de cualquier

medicación durante el embarazo(22)

El dimenhidrinato es un fármaco antivertiginoso, antihistamínico, antiemético, y

anticolinérgico de uso oral y parenteral. Es un antihistamínico derivado de la

etalonamina la cual es una sal cloroteofilizada de la. El metabolito activo del

dimenhidrinato es la difenhidramina. El dimenhidrinato ha sido aprobado por la

FDA en 1949. Jewel encontró que el dimenhidrinato es efectivo para el control de

las náuseas y vómitos durante el embarazo(25), Mazzotta investigó la seguridad

del dimenhidrinato en la gestante documentando un mayor efecto antiemético que

el placebo y que carece de efectos teratogénicos sobre el feto(26).

El Ondansetrón es un agente antiemético oral y parenteral, altamente efectivo y

extremadamente seguro que ha mejorado la capacidad de dar quimioterapia. La

calidad de vida de los pacientes se ha visto favorecida con el uso de antagonistas

selectivos de serotonina que con los antiguos antieméticos tradicionales. Ha sido

utilizado ocasionalmente para el tratamiento de la HG refractaria a otros



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tratamientos. Ondansetrón fue aprobada por la FDA en 1991. Se ha reportado

casos exitosos del uso de Ondansetrón en el manejo de la HG (27,28,29,31), pero

el único estudio publicado realizado por Sullivan col.(30), quien comparo este

fármaco con la prometazina no encontrando diferencias con el uso de uno u otro.

Ambos fármacos tienen la categoría de riesgo B según la FDA.

En nuestro hospital en el año 2007 se registraron 67 casos de HG según el Sistema

Informatico Perinatal. El uso de antieméticos parenterales es común, siendo uno

de los pilares del tratamiento según el protocolo del servicio para el manejo de las

pacientes hospitalizadas con el diagnóstico de HG, en este caso el dimenhidrinato

es el fármaco más utilizado, por lo que pensamos que es importante evaluar la

eficacia de un fármaco poco estudiado y en teoría el más efectivo para estos casos,

frente al de uso común.

Por lo tanto nos planteamos e siguiente problema:

¿Es más eficaz el ondansetrón que el dimenhidrinato en el manejo de la

hiperemesis gravídica?

La hipótesis de la cual partimos fue:

“El ondansetrón es más eficaz que el dimenhidrinato en el tratamiento de la

hiperemesis gravídica.”

Los Objetivos del estudio fueron:

Objetivo General:

- Demostrar la eficacia del Ondansetrón sobre el Dimenhidrinato en

el tratamiento de la Hiperemesis Gravídica.



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Objetivos específicos:

1. Determinar la eficacia del Ondansetrón en el manejo de la hipermesis

gravídica.

2. Determinar la eficacia del Dimenhidrinato en el manejo de a hiperemesis

gravídica.

3. Comparar la eficacia del Ondansetrón y el Dimenhidrinato en el

tratamiento de la hiperemesis gravídica.



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II. MATERIAL Y METODOS

Se realizó un ensayo clínico, no aleatorio, prospectivo, comparativo, longitudinal,

simple ciego con régimen de investigación libre con diseño clásico entre agosto

del 2008 y mayo del 2009; el cual incluyó todas las gestantes censadas de menos

de 20 semanas con historia de vómitos persistentes considerándose el valor mayor

a 5 por día, resultado de cetonuria +++ (tres cruces); todo acompañado de signos

clínicos de deshidratación e historia de pérdida de peso mayor a 5% del peso

previo al embarazo; además de la firma del consentimiento informado respectivo.

Se excluyeron pacientes con patologías asociadas como ITUs altas, gastritis

aguda, mola hidatiforme, embarazos múltiples, hepatopatías u otra que cursen con

naúseas y vómitos; también pacientes que presenten trastornos psiquiátricos según

evaluación respectiva o hayan presentado reacción de hipersensibilidad para

alguno de los fármacos y pacientes que se nieguen a participar voluntariamente al

estudio.

La eficacia del fármaco se valoró de acuerdo a la presencia de vómitos. Fue eficaz

si presentó menos de 3 episodios de vómitos por día y no lo fue, si presentó mayor

de 3(32). El tiempo de inicio de vía oral se valoró desde el ingreso, hasta que el

paciente sea capaz de tolerar líquidos por vía oral; en días. El tiempo de estancia

hospitalaria, desde la hospitalización del paciente, hasta que sale de alta; en días.

Inicialmente de aplicaron los pasos de manejo según el protocolo aprobado y

manejado por el Servicio de Ginecología para ésta entidad:

En ambos grupos de estudio se registraron la edad materna, paridad, edad

Gestacional UPM y Ecografía la misma que será tomada al ingreso según el

protocolo de manejo, estado civil, número de episodios de vómitos por día,



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tiempo de inicio de vía oral, número de días de estancia hospitalaria, y efectos

secundarios con cada tratamiento los cuales fueron registrados por el investigador

en un protocolo diseñado específicamente para éste estudio(Anexo 1).

Al ingreso y durante las primeras 24 horas de hospitalización, la paciente

permaneció en NPO y fue hidratada según lo calculado por peso y grado de

deshidratación. Se utilizó NaCl 9°/oo y la cantidad calculada de pérdidas fue

repuesta en las primeras 6 horas. Luego pasaron a Solución polielectrolítica según

requerimientos basales y reposición por volumen de pérdidas por vómitos.

Además se colocó complejo B parenteral (Intramuscular), 1 ampolla diaria. Se

solicitaron los exámenes de laboratorio: GS y FRh, Hb, Hma, EOC con gran s/c

además de ecografía obstétrica con lo que se verificó la viabilidad fetal y descartó

otras entidades.

Los fármacos en estudio fueron administrados de forma horaria las primeras 48

horas: Ondansetrón 8 mg EV diluido en 50 ml de NaCl 9°/oo cada 8 horas y

Dimenhidrinato 50 mg EV diluido en 50 ml de NaCl 9°/oo cada 8 horas. Luego de

ello se administraron PRN a vómitos. La tolerancia oral se inició a partir del

segundo día de hospitalización con indicación de dieta líquida amplia y dieta seca

fraccionada al tercer día. El alta del paciente se planeó a partir de la tolerancia a la

dieta seca fraccionada.

Todas las pacientes fueron afiliadas al Seguro Integral de Salud el cual costeó la

estancia hospitalaria y tratamiento.



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III. RESULTADOS

Durante el periodo de agosto del 2008 y mayo del 2009 se admitieron 38

pacientes captadas por el servicio de emergencia de nuestro hospital las cuales

cumplían con los criterios diagnósticos de Hipermesis Gravídica. De ellas, 5

decidieron su retiro voluntario del hospital por mostrar mejoría sintomática

después de la restitución hídrica y el inicio de antieméticos, 2 pacientes

presentaron cuadro catalogado como ITU alta y a 1 paciente se le diagnosticó

Síndrome Ansioso Severo; las 8 pacientes mencionadas anteriormente fueron

excluidas del estudio.

De las 30 pacientes seleccionadas 15 correspondieron para el grupo Ondansetrón

(Grupo A) y 15 para el grupo Dimenhidrinato (Grupo B). Las características de

los grupos son equiparables según las pruebas estadísticas realizadas. El promedio

de edad para el grupo A fue de 23.46±5.3 y para el grupo B de 22.66±5.3, el

promedio de edad gestacional fue de 10±2 semanas para el grupo A y 8.8±1.

semanas para el grupo B, el promedio de gestas para el grupo A fue de 0.6±0.9 y

de 0.66±0.8 para el grupo B. La mayoría de ellas en ambos grupos eran

convivientes. No existió significancia estadística en ninguna de las características

evaluadas. (Tabla 1)

La mayoría de los casos en cada grupo correspondió a primigestas con 53.3%

para el grupo A y 60% para el grupo B, no existiendo diferencia estadística entre

los casos de Hiperemesis Gravídica con las multíparas incluidas en el estudio.

(Tabla 2)

La eficacia del fármaco fue progresiva para ambos grupos como se observa en la

Tabla 3 siendo levemente mayor y más rápida para el Grupo A pero sin existir



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diferencia significativa en ninguno de los días y llegando a 100% para

Ondansetrón el día 3 y para el Dimenhidrinato el día 4. (Gráfico 1)

Se realizó el análisis de la capacidad de cada fármaco para lograr la resolución

total de los vómitos determinándose que el Grupo A logró un 33% e casos de

resolución total vómitos el día 1 versus ningún caso en el Grupo B con p=0.04;

en los días subsiguientes los resultados fueron similares y sin diferencia

estadística. (Tabla 4)(Gráfico 2)

Los días de hospitalización para el Grupo A fue 3.33±0.8 y 3.46±0.63 para el

Grupo B; no existiendo diferencia estadísticamente significativa para este

resultado. (Tabla 5)

El tiempo de inicio de vía oral fue de 2±0.0 para el Grupo A y de 2.26±0.59 para

el Grupo B. Tampoco existió diferencia estadística para este hallazgo. (Tabla 6)

Dentro de la evaluación de los efectos adversos fue la cefalea en 3 casos del

Grupo A que correspondieron al 33.33% de los casos totales y somnolencia en 6

casos del Grupo B que correspondieron al 66.67% de los casos de efectos

adversos, el análisis estadístico muestra que los RAFA son estadisticamente más

frecuentes con el Dimenhidrinato. (Tabla 7)



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Tabla 1. Características maternas de las pacientes con diagnóstico de

Hiperemesis Gravídica atendidas en el Hospital Docente del Trujillo entre

Agosto del 2008 y Mayo del 2009

Grupo n X DS t P Significancia

Edad

Materna

Ondansetron 15 23.4667 5.30319

.411

0.65

NS Dimenhidrinato 15 22.6667 5.36745

Edad

Gestacional

Ondansetron 15 10.0000 2.03540

1.702

0.10

NS Dimenhidrinato 15 8.8000 1.82052

Gestas

Ondansetron 15 0.6000 .91026

.211

0.83

NS Dimenhidrinato 15 0.6667 .81650



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Tabla 2. Gravidez de las pacientes con diagnóstico d Hiperemesis Gravídica

atendidas en el Hospital Docente del Trujillo entre Agosto del 2008 y Mayo

del 2009

Gestaciones

Grupo

Dimenhidrinato

Ondansetrón

n % n %

Primigesta 8 53.3 9 60

Multigesta 7 46.7 6 40

Total 15 100 15 100



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Tabla 3. Estado civil de las pacientes con diagnóstico d Hiperemesis

Gravídica atendidas en el Hospital Docente del Trujillo entre Agosto del 2008

y Mayo del 2009

Estado Civil

Grupo

Dimenhidrinato

Ondansetrón

n % n %

Conviviente 11 73.4 9 60

Casada 1 6.6 1 6.6

Soltera 3 20 5 33.4

Total 15 100 15 100



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Tabla 4. Comparación de la eficacia de cada fármaco por día de

hospitalización atendidas en el Hospital Docente del Trujillo entre Agosto del

2008 y Mayo del 2009

Eficacia

Fármaco

X 2 P

Dimenhidrinato (%) Ondansetrón (%)

Dia 1 73.0 80.0 0.18 0.67

Dia 2 80.0 93.0 0.29 0.59

Dia 3 93.0 100.0 0.93 0.33

Dia 4 100.0 100.0 - -



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Gráfica 1. Comparación de la eficacia de cada fármaco por día de

hospitalización atendidas en el Hospital Docente del Trujillo entre Agosto del

2008 y Mayo del 2009

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0

120.0

Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4

Dimenhidrinato

Ondans etron



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Tabla 5. Comparación de la eficacia de cada fármaco para la resolución total

del cuadro emético en el primer día de hospitalización de las pacientes con

Hiperemesis Gravídica atendidas en el Hospital Docente del Trujillo entre

Agosto del 2008 y Mayo del 2009

Vómitos día

1

Fármacos

Total Dimenhidrinato Ondansetron

Nro % Nro %

0 0 0.0 5 33.0 5

>0 15 100.0 10 67.0 25

Total 15 100.0 15 100.0 30

X 2 = 3.84 P = 0.04



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Tabla 6. Comparación de la eficacia de cada fármaco para la resolución total

del cuadro emético por día de hospitalización atendidas en el Hospital

Docente del Trujillo entre Agosto del 2008 y Mayo del 2009

Vómitos

cero

Farmaco

X2 P

Dimenhidrinato Ondansetron

Dia 1 0.0 33.0 3.84 0.04

Dia 2 27.0 53.0 1.21 0.26

Dia 3 80.0 71.0 0.28 0.59

Dia 4 83.0 75.0 0.23 0.62



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Gráfico 2. Comparación de la eficacia de cada fármaco para la resolución

total del cuadro emético por día de hospitalización atendidas en el Hospital


0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4

Dimenhidrinato

Ondans etron



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Tabla 7. Comparación del tiempo de estancia hospitalaria para cada

fármaco de las pacientes con Hieremesis Gravídica atendidas en el Hospital


Días de hospitalización n

Medidas Valores

Significancia

X DE t P

Ondansetron 15 3.3333 .81650

.498 0.62 NS

Dimenhidrinato 15 3.4667 .63994



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Tabla 8. Comparación del tiempo de inicio de vía oral para cada fármaco de las

pacientes con Hieremesis Gravídica atendidas en el Hospital Docente del

Trujillo entre Agosto del 2008 y Mayo del 2009

Inicio de vía oral n

Medidas Valores

Significancia

X DE t P

Ondansetron 15 2.0000 .00000

1.740 0.10 NS

Dimenhidrinato 15 2.2667 .59362



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Tabla 9. Comparación de la frecuencia de efectos adversos para cada

fármaco de las pacientes con Hieremesis Gravídica atendidas en el Hospital


Efectos

Adversos

Farmacos

Total Dimenhidrinato Ondansetron

Nro % Nro %

Cefalea 0 0.0 3 33.33 3

Somnolencia 6 66.67 0 0.0 6

Total 6 100.0 3 100.0 9

X 2 = 5.06 P = 0.024



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IV. DISCUSION DE RESULTADOS

La presente investigación representa el segundo ensayo clínico que evalúa el

Ondansetrón como alternativa de manejo de Hiperemesis Gravídica. El primer

estudio y único fue realizado por Sullivan en 1995 en el cual comparó

Ondansetrón con Prometazina encontrándose resultados similares a los

encontrados en el presente estudio (30).

El Dimenhidrinato figura en ensayos clínicos como parte del manejo de esta

entidad, su uso es frecuente y su seguridad ha servido para recomendarla como

parte del manejo en los distintos protocolos de consenso tanto en América y

Europa así como en las principales instituciones hospitalarias del mundo. En el

estudio de Cartwright de 1951 no se encontró beneficio del uso de Dimenhidrinato

vía oral para el control de náuseas, en dicho estudio no se evaluó su efecto sobre

los vómitos, pero ha sido incluido en los distintos metaaálisis que han evaluado

los antihistamínicos en el embarazo.(33) Los demás estudios se han realizado con

antihistamínicos (anti H1) diferntes al dimenhidrinato.

Los grupos comparados son homogéneos lo cual es beneficioso al momento de

ralizar una comparación. La edad materna promedio fue 23.4 años para el grupo

de Ondansetrón y 22.6 para el grupo Dimenhidrinato; la edad gestacional

promedio fue 10 semanas para el grupo Ondansetrón y 8.8 semanas para el grupo

Dimenhidrinato. Estos datos epidemiológicos son compatibles con los hallados en

la literatura cuando se trata de caracterizar a las pacientes que padecen

Hiperemesis Gravídica.

En cuanto a los resultados encontrados por el uso de los fármacos podemos

mencionar en primer lugar que de los principales análisis realizados a los



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diferentes estudios randomizados cuando se han comparado 2 intervenciones

farmacológicas ninguna se ha mostrado superior a la otra(30), inclusive en el

análisis de antihistamínicos vs fenotiazidas y antihistamínicos vs ondansetrón no

se encontraron diferencias en los resultados tal como muestra el resultado del

British Medical Journal del año 2006 (34). En nuestro estudio se vuelve a

encontrar esta variable (Tabla 4) lo que corroboraría que el uso de antieméticos es

un factor coadyuvante mas no de tratamiento en el manejo de esta entidad

nosológica. De esta premisa se pueden inferir los diversos resultados en las

diferentes variables en el estudio mostradas en las Tablas 7 y 8: similar tiempo de

estancia hospitalaria y de inicio de tolerancia oral y tomaremos como referencia

el estudio de Sullivan 1995 en el cual iniciaron la vía oral también al segundo día

de hospitalización pero la diferencia encontrada con nuestro trabajo es que

nuestras pacientes no tuvieron estancia hospitalaria prolongada definida como

mayor a 4 días según Tan et al 2006 (35).

La inquietud de evaluar la máxima eficacia (Tabla 5), es decir la capacidad de

cada fármaco en aliviar totalmente los vómitos mostró resultado significativo en el

primer día de tratamiento, pero no muestra implicancia en la evolución de la

recuperación de los pacientes. Lo que si es importante recalcar que los demás

estudios realizados con antieméticos mostraron significancia en el alivio de los

síntomas nauseosos mas no de los vómitos con las intervenciones farmacológicas

tal como lo muestra el metanálisis de Jewell(25), resultados que son diferentes a

los nuestros en los que el cuadro emético si es aliviado desde el primer día

hospitalario de manera significativa con el uso de Ondansetrón en los cuales es

mayor al 50% desde el segundo día de hospitalización(Tabla 6).



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La presencia de reacciones adversas es similar a la encontrada en otros estudios en

las cuales la somnolencia se presenta de manera significativa en los pacientes

tratados con antihistamínicos que en los tratados con ondansetrón tal como mostró

el estudio de Sullivan 1995 (30) y el metanálisis de Festin del 2006 (34).

Los resultados de nuestro estudio no son comparables con otros dada la no

existencia de estudios validados metodológicamente, pero el no encontrar

diferencias en la mayoría de variables estudiadas podemos inferir que la

Hiperemesis Gravídica es un cuadro que merece un manejo múltiple, desde la

hidratación adecuada hasta el uso de un antiemético como terapia coadyuvante

para lograr resolución de cuadro.



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V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

1. La eficacia del Dimenhidrinato es similar a la del Ondansetrón en el

manejo de la Hiperemesis Gravídica; por consiguiente el Ondansetrón no

es más eficaz que el Dimenhidrinato en el manejo de la Hiperemeis

Gravídica por lo cual queda anulada nuestra hipótesis inicial.

2. El tiempo inicio de tolerancia oral es similar para ambos fármacos.

3. La estancia hospitalaria es similar para ambos fármacos.

4. El tratamiento con Dimenhidrinato produce más efectos adversos en

comparación con el Ondansetrón.

RECOMENDACIONES

Realizar estudio con mayor número de pacientes para hacer que

resultados sean extrapolables.

Hacer seguimiento de casos con intervenciones farmacológicas

para establecer resultado neonatal.



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VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Pacheco, J. Ginecología y Obstetricia 1era edición. Perú. Lima. Editorial MAD

Corp. S.A. 1999

2. Murphy T. Hyperemesis GRavidarum. Clin Obstet Gynecol, 1998, 41:597 – 605.

3. Hord M, Orbieto R, Kaplan B, Friedman S. Hyperemesis Gravidarum. J Rep Med

1994, 39: 605 – 12.

4. Hsu J, Clarck-Glena R, Nelson D, Nasogastric enteral feeding in the management

of Hyperemesis Gravidarum. Clin Obstet Gynecol 1996; 88: 343-6.

5. Van de Ven J. Nasogastric enteral feeding in Hyperemesis Gravidarum. Lancet

1997; 349:445

6. Van Stuijvenberg M, Schabort I, Labadario D. The nutritional status treatment of

patients with Hyperemesis Gravidarum. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1585 –

91.

7. Bailit JL. Hyperemesis Gravidarum. Epidemiologic findings from a large cohort.

Am J Obstet Gynecol 2005 Sep; 193(3Pt1):811-4.

8. Aikins P. Alternative Therapies for nausea and vomiting of pregnancy. Obstet

Gynecol 1998; 91: 149 – 55.

9. Brenton LL. Agentes que afectan el flujo hídrico y la motilidad intestinal,

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Interamericana. 1996; 889-906.



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10. Mannor SM. Hiperemesis Gravídica. En: Iffy L; Kaminetzky HA. Obstetrica y

perinatología. 1era edición. Buenos Aires: Editorial Panamericana. 1990: 1164 –

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11. Baron TH; Ramírez B; Richter JE. Gastrointestinal motility disorders during

pregnancy. Ann Intern Med 1993; 118: 366 – 75.

12. ACOG: (American College of Obstetrics and Gyenecology) Practice Bulletin:

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13. Conon J. Complicaciones gastrointestinales. En: Burrow GN; Ferris TF.

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Panamericana. 1996: 285 – 91.

14. Koslowe PA; Kaslow R; Rhoads GG. Epidemiologyof vomiting in early

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15. Buckwalter JG, Simpson SW. Psichological factors in the etiology and treatment

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186(5 Suppl Understanding):S210-4.

16. Depue RH; Bernstein I; Ross RK; Judd HL, Henderson BE. Hyperemesis

Gravidarum in relation to estradiol levels, pregnancy outcome and other maternal

factors: a seroepidemiologis study. Am J Obstet Gynecol 1997; 156: 1137 – 41.

17. Nageotte MP; Briggs GG; Towers CV, Asrat T. Droperidol y Dhiphenhydramina

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18. Orgeat A, Fathi M, Valiton A. Hyperemesis Gravidarum: is serotonin implicated?.

Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 476 – 7.



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20. Czeizel AE; Dudás I, Fritz G; Técsoi A, Hanck AKunovits G. The effect of

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21. Buckwalter JG, Simpson SW. Psycological factors in the etiology and treatment

of severe nausea and vomiting in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002 May;

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22. Dodds L, Fell DB, Joseph KS, at al: Outcomes of pregnancies complicated by

Hyperemesis Gravidarum. Obstet Gynecol 2006 Feb; 107 (2Pt1): 285 – 92.

23. Hamid et al. The efficacy of metilprednisolone in trhe treatment of Hyperemesis

Gravidarum: A randomized, double blind, controlled study. Am J Obstet Gynecol

1998; 179(4).

24. Sullin CA, et al. A pilot study of intravenous ondansetron for Hyperemesis

Gravidarum. Am J Obstetric Gynecol 1996; 174(5) 1565 – 8.

25. Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy

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26. Mazzota P, Magee LA. A risk-benefit assessment of pharmacological and no

pharmacological treatments for nausea and vomiting of pregnancy. Drugs, 2000;

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27. Guikontes E, Spantideas A, Diakakis J. Ondansetron and Hyperemesis

gravidarum. Lancet.1992; 340:1223.

28. World MJ. Ondansetron and hyperemesis gravidarum. Lancet 1993; 341:185.



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29. Sullivan CA, Johnson CA, Roach H, Martin RW, Stewart DK, Morrison JC. A

prospective, randomized double blind comparison of the serotonin antagonist

ondansetron to a standardized regimen of promethazine for hyperemesis

gravidarum. A preliminary investigation (abstract). Am J Obstet Gynecol 1995;

172:299.

30. Sullivan CA, Johnson CA, Roach H, Martin RW, Stewart DK, Morrison JC. A

pilot study of intravenous for hyperemesis gravidarum. A preliminary

investigation (abstract). Am J Obstet Gynecol 1995; 172:299.

31. Tincello DG, Johnstone MJ. Treatment of hyperemesis gravidarum with the 5-

HT3 antagonist ondansetron(Zofran). Postgrad Med J 1996; 72: 688-89.

32. Parada López N, Martínez Lora M, Hernández Hernández L, Rodríguez García

LR. Efectividad de la ipecacuanha en la hiperemesis gravídica. Policlínico “28 de

Septiembre”. 1999 – 2001 (artículo en línea) MEDISAN 2002; 6(3).

http://bvs.sld.cu7revistas7san7vol6_3_027san16302.htm.

33. Cartwright EW. Dramamine in nausea and vomiting of pregnancy. Western

Journal of Surgery. 1951; 59: 216 – 34.

34. Festin, Mario. Nausea and vomiting in early pregnancy. BMJ Clin Evid 207; 04:

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35. Tan PC, Jacob R, Quek KF, Omar SZ. Indicators of prolongad hospital stay in

hyperemesis gravidarum. Int J Gyn Obst. 2006; 93, 246 – 247.



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http://bvs.sld.cu7revistas7san7vol6_3_027san16302.htm/

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ANEXO 1

EFICACIA DEL ONDANSETRON COMPARADO CON DIMENHIDRINATO EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPEREMESIS

GRAVÍDICA. NOMBRE Y APELLIDOS: HC: EDAD: ESTADO CIVIL: PARAGRAVIDEZ: EDAD GESTACIONAL:

Fármaco Ondansetrón Dimenhidrinato

N° de días

Dósis Día

Número de Vómitos día: Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5

Número de días de hospitalización

Tiempo de inicio de vía oral

Recidivas

Efectos secundarios: 1 2 3 4 5



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ANEXO 2 Eficacia del Ondansetrón comparado con el Dimenhidrinato en el manejo de la Hiperemesis

Gravídicaca CONSENTIMIENTO INFORMADO

PERÚ /Fecha: Por medio de la presente el Dr. Ulises Calderón Chávez, médico residente del 3er año en la especialidad de Ginecología y Obstetricia la invita a participar en el presente estudio de manera voluntaria y sin coacción a fin de encontrar mejoras en el manejo de la Hiperemesis Gravídica, patología que en este momento la aqueja. Antes de la firma de éste documento usted será informada minuciosamente acerca de los beneficios, potenciales riesgos y reacciones adversas de los fármacos en mención. El objetivo del presente estudio es introducir dentro del manejo de la Hiperemesis Gravídica el uso del Ondansetrón, fármaco que ha mostrado eficacia en el control de vómitos de diverso índole y que muestra seguridad similar a otros fármacos usados como el Dimenhidrinato y sin efectos adversos mayores. El trabajo reclutará pacientes por un periodo de 1 año comparando al final los resultados en ambos grupos de manejo. Se remarca que el uso de éstos fármacos (tanto el diemnhidrinato como el ondansetrón) están aprobados por la FDA, entidad que regula el uso de medicamentos a nivel mundial y le han asignado una categoría de riesgo B para uso durante el embarazo, similar al de otros medicamentos de uso frecuente como penicilinas, cefalosporinas, etc. Una vez diagnosticada con Hiperemésis gravídica, pasará al manejo de soporte protocolizado por nuestro Departamento de la Especialidad de Ginecología y Obstetricia y la única variación será el uso del antiemético. Dentro de las molestias predecibles al uso de ambos fármacos se destaca la somnolencia o cefalea entre otras, todas ellas manejables. Dentro de los beneficios derivados del presente estudio esta la probabilidad de estar frente a un fármaco con el que se obtenga un alivio mas rápido asi como la posiblidad de acortar la estancia hospitalaria. Los gastos en cuanto a los fármacos estarán cubiertos por el Seguro Integral de Salud de cada gestante. Los resultados, así como las cartas de consentimiento informado serán guardados por el personal investigador, manteniéndose la confidencialidad de cada participante mostrando los resultados en números generales. Cada participante contará con el Seguro Integral de Salud y de no ser asegurada se gestionará un seguro Integral provisional en el Hospital. Cada participante tiene derecho de retirarse libremente de la investigación. Yo…………………………………………………………………….DNI………………………… Dirección……………………………………………… He leído la hoja de información que se me ha entregado, he podido hacer preguntas acerca del estudio, he recibido suficiente información sobre el estudio. He hablado con……………………………………………………………………… Comprendo que mi participación es voluntaria, y comprendo que puedo retirarme del estudio cuando quiera, sin tener que dar explicaciones y sin que esto repercuta en mis cuidados médicos. Presto libremente mi conformidad para participar en el ensayo Fecha /hora: Firma del participante:………………………… Nombre en imprenta del participante…………………………………………………………………. Huella digital (analfabeta)……………………. Firma de familiar responsable o testigo………………………………. Le he explicado el proyecto al participante y he contestado todas sus preguntas, creo que comprende la información descrita y accede a participar de manera voluntaria FECHA /HORA:…………………………………. Firma del investigador……………………………………………… Nombre del investigador………………………………………………………….



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CONSTANCIA DE ASESORÍA

El Dr. JORGE CABRERA PAZ, Profesor Auxiliar del Dpto Académico de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universida Nacional de Trujillo, hace constar ser asesor del Proyecto de Investigación titulado: “Eficacia del Ondansetrón comparado con Dimenhidrinato en el tratamiento de la hiperemesis gravídica”, perteneciente al médico Residente Ulises Manuel Calderón Chávez de la especialidad de Ginecología y Obstetricia. Se expide la presente para los fines pertinentes. Trujillo……………….. Dr. Jorge Cabrera Paz Asesor



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CONSTANCIA DE COASESORÍA

El Dr. Joege Huatuco Hernández, Médico Asistente del Dpto de Ginecología y Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo, hace constar ser asesor del Proyecto de Investigación titulado: “Eficacia del Ondansetrón comparado con Dimenhidrinato en el tratamiento de la hiperemesis gravídica”, perteneciente al médico Residente Ulises Manuel Calderón Chávez de la especialidad de Ginecología y Obstetricia. Se expide la presente para los fines pertinentes. Trujillo……………….. Dr. Jorge Huatuco Hernández Asesor



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ANEXO 2 EVALUACION DE LA TESIS

El Jurado deberá:

a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes items

b. Anotar el calificativo final

c. Firmar los tres miembros del jurado

TESIS:.......................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 1. DE LAS GENERALIDADES :

El Título:............................................................................................................ ............................................................................................................................. Tipo de Investigación:....................................................................................... .............................................................................................................................

2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :

Antecedentes:.....................................................................................................

Justificación:...................................................................................................... Problema:........................................................................................................................................................................................................................................



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Objetivos:...........................................................................................................

Hipótesis:...........................................................................................................

Diseño de Contrastación:................................................................................

Tamaño Muestral:...........................................................................................

Análisis Estadístico:.........................................................................................

3.

RESULTADOS:.............................................................................................

..........

4. DISCUSIÓN: ........................................................................................................... .................................................................................................................

.................. 5. CONCLUSIONES: ................................................................................................

6. REFERENCIAS

BIBLIOGRAFICAS:............................................................... .................................................................................................................

.................. 7. RESUMEN:............................................................................................................. .................................................................................................................

.................. 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: .................................................................................................................

..................



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9. ORIGINALIDAD:

..................................................................................................

10. SUSTENTACION

10.1 Formalidad : ...........................................................................................

10.2 Exposición : ........................................................................................... 10.3 Conocimiento del Tema : ......................................................................

CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO: Nombre Código Firma Docente

Presidente: Dr. ........................................... ……………

……………….

Grado Académico:

……………………………………………………………………

Secretario: Dr. ........................................... ……………

……………….

Grado Académico:

……………………………………………………………………

Miembro: Dr. ........................................... ……………

……………….

Grado Académico:

…………………………………….………………………………

ANEXO 3



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RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberá responder en forma concreta a las

observaciones del jurado a manuscrito en el espacio

correspondiente:

d. Fundamentando su discrepancia

e. Si está de acuerdo con la observación también registrarla.

f. Firmar

TESIS:................................................................................................................ ............................................................................................................................. .................................................................................................................................................. 3. DE LAS GENERALIDADES :

El Título:..................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Tipo de Investigación:................................................................................................ .......................................................................................................................................

4. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN :

Antecedentes:...............................................................................................................

Justificación:................................................................................................................ Problema:..................................................................................................................... .......................................................................................................................................



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Objetivos:...................................................................................................................

Hipótesis:.....................................................................................................................

Diseño de Contrastación :.........................................................................................

Tamaño Muestral :.....................................................................................................

Análisis Estadístico:..................................................................................................

3. RESULTADOS

:.................................................................................................................

4. DISCUSIÓN: ..................................................................................................................... ..........................................................................................................................

.................... 5. CONCLUSIONES : ...........................................................................................................

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

:.......................................................................... ..........................................................................................................................

.................... 7. RESUMEN :........................................................................................................................ ..........................................................................................................................

.................... 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN : ..........................................................................................................................

....................

9. ORIGINALIDAD:

..............................................................................................................



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10. SUSTENTACION

10.4 Formalidad :

....................................................................................................

10.5 Exposición : ...................................................................................................

10.6 Conocimiento del Tema :

................................................................................

.......................................................

Nombre Firma



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DEPARTAMENTO DE GINECO - OBSTETRICIA INFORMATICA