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INTRODUCCIÓN
El Manual de Proceso y Procedimientos es la herramienta que toda Institución debe tener, es indispensable en un sistema de salud de calidad.
Los Manuales de Procedimiento permiten:
Conocer el funcionamiento interno por lo que respecta a descripción de tareas, requerimientos y responsables de su ejecución.
Auxilian en la inducción del puesto y al adiestramiento y capacitación del personal ya que describen en forma detallada las actividades de cada actividad que se realiza dentro de la institución.
Sirven para el análisis o revisión de los procedimientos de un sistema. Para uniformar y controlar el cumplimiento de las rutinas de trabajo y evitar su
alteración arbitraria. Determina en forma más sencilla las responsabilidades por fallas o errores. Aumenta la eficiencia de los empleados, indicándoles lo que deben hacer y
cómo deben hacerlo. Ayuda a la coordinación de actividades y evitar duplicidades. Construye una base para el análisis posterior del trabajo y el mejoramiento de
los sistemas, procedimientos y métodos.
El objetivo fundamental del Manual de Procedimientos Internos de la Maternidad Negra Hipólita esta basado en el Manual de Procedimientos para la Promoción y el Desarrollo de la Salud Sexual y Reproductiva. Tomo III. Noviembre 2.009, Guías para el Continuo de Atención de la Mujer y el Recién Nacido. II Edición 2.010. Sistema Informativo Perinatal. Historia Clínica Perinatal. 2.010.
Dra. Dayana Rodríguez Dra. Edismar ZerpaMédico Director Hospital Materno Infantil Sub – Directora Médica
“Maternidad Negra Hipólita” “Maternidad Negra Hipólita” Providencia Administrativa Nro. 001211 Gaceta Oficial Nro. 390676 del 18/05/2.011
Vto. Bno.
Dra. Lilia Valdez Coord. Gineco Obstetricia “Maternidad Negra Hipólita”
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MANUAL DEMANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEPROCEDIMIENTOS DE GINECO OBSTETRICIA.GINECO OBSTETRICIA.MATERNIDAD NEGRAMATERNIDAD NEGRA
HIPÓLITA.HIPÓLITA.
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA LA PROMOCIÓN Y EL DESARROLLOMANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA LA PROMOCIÓN Y EL DESARROLLO
DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA.DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA.
NORMA OFICIAL PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD SEXUAL YNORMA OFICIAL PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA.REPRODUCTIVA.
ATENCIÓN DEL PARTO ATENCIÓN DEL PARTO
MATERNIDAD NEGRA HIPÓLITA. SAN FÉLIX. 25 DE MARZO.MATERNIDAD NEGRA HIPÓLITA. SAN FÉLIX. 25 DE MARZO.
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Normas Técnicas por Servicio Maternidad Negra Hipólita
Coordinación de servicio
Funciones
Realizar Programación de actividades del servicio de ginecología y obstetricia. Coordinar y supervisar la labor de todo el equipo de salud que interviene en este
centro. Coordinar el funcionamiento y programación diaria de las actividades del centro
con los jefes de otros servicios como dirección, anestesia, cirugía, pediatría y conexos como enfermería, servicio social, historias médicas y registro civil.
Detectar fallas en el momento oportuno para buscar soluciones, en pro del buen funcionamiento del servicio.
Organizar el trabajo del centro creando reglas y normativas. Consulta Prequirúrgica para la programación de las intervenciones electivas de
obstetricia, ginecología y patología de cuello.Intervenciones Electivas: 4 pacientes (días martes y Jueves)
Historias Médicas expedirá la cita a todas aquellas pacientes que sean referidas o no de la red ambulatoria o de controles privados los días jueves con un promedio de 12 pacientes.
Requisitos: Indicación obstétrica y/o médica para cesárea segmentaria Informe médico o en su defecto carnet perinatal, en caso de ser pacientes no
controladas la coordinación verificara si reúne los requisitos mínimos para considerarla como electiva.
Exámenes de laboratorio:
Hematología Completa, pt, ptt, urea , glicemia, creatinina ,tipiaje, despistaje de hepatitis b y c, despistaje de chagas, VDRl, HIV, Examen general de orina( no mayor de 15 días).
Evaluación Cardiovascular a toda paciente mayor de 34 a de edad y/o complicaciones medicas que lo requiera. Esta la realizara el médico internista de la institución.
Evaluación Pre anestésica a todas aquellas pacientes ya valoradas por el servicio de obstetricia y a las cuales ya se les haya asignado cupo quirúrgico.
Donantes de sangre que serán llevados al Hemocentro que se encuentra en las instalaciones del 171.
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La paciente deberá ingresar con una orden firmada por la coordinación el día anterior a la fecha de realización de la cesárea.
Toda suspensión de actividades electivas, debe ser explicada por escrito en la historia clínica, refiriendo los motivos de la misma y se debe comunicar al coordinador.
Toda paciente del plan que haya sido suspendida, deberá subir a hospitalización para su reubicación, explicándole las causas de las mismas y el procedimiento a seguir para solucionar su caso.
Toda paciente en puerperio inmediato quirúrgico se trasladara a sala de observación de sala de parto para los cuidados inmediatos, el tiempo lo determinara el equipo quirúrgico.
Las pacientes egresaran del área de hospitalización a las 48 horas. Se instruirá a la paciente sobre la lactancia materna, Vacunación y registro civil.
Guardias
De 24 horas a cuerpo presente está conformado por dos o tres especialistas de Ginecología y Obstetricia, un especialista en Anestesiología, un Pediatra, Dos residentes de Medicina general integral, dos médicos internos, y estudiantes del 5to y 6to de medicina integral comunitaria.
Inicio a las 8am Recibir la guardia en el área de sala de parto o admisión si hubiere alguna paciente
pendiente sin ingreso. Todo cambio de guardia deberá ser obligatoriamente realizado por escrito en
secretaria de coordinación. (como mínimo con 3 días de anticipación autorizado por la coordinación).
Los cambios en guardias deberán ser realizadas por especialistas de la institución o especialistas autorizados por dirección de personal.
En el caso de alguna emergencia personal o familiar notificar al coordinador y en su defecto al jefe de personal antes de ausentarse de la misma.
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Los equipos de guardia deben estar conformados por lo menos con un titular y dos suplentes. Excepto en los grupos conformados por dos especialistas que serán de un suplente.
Uso adecuado de vestimenta en las áreas de sala de pato, pre parto, admisión y quirófano.
Toda referencia debe ser revisada y autorizada por los especialistas de guardia, en el caso que las mismas sean causa neonatal debe ser comunicada y firmada por los mismos.
Todo traslado debe realizarse con el acompañamiento de un medico de la institución según sea la gravedad del paciente.
Toda anormalidad sobre personal y /o material médico quirúrgico debe ser anotado en el libro de novedades, que se encuentra en la residencia medica.
Se deben incluir revistas médicas por turno en sala de preparto y observación sala de parto.
La utilización del partograma para la vigilancia grafica del trabajo de parto es obligatoria y se debe incentivar a los residentes e internos.
Uso de los monitores fetales estará contemplado en los casos que lo requieran y debe ser autorizados por los especialistas.
La técnica de peri analgesia debe ser incentivada y autorizada previa evaluación por el especialista de guardia.
Se debe registrar en forma obligatoria en la historia clínica toda administración de medicamentos a los pacientes ingresados.
El uso de occitocicos debe ser evaluado y autorizado por los especialistas. En cuanto a los accidentes laborales de todo el personal se debe registrar y
comunicar a la Dra. Bercelys Vera, en el caso específico de los que se deriven de pacientes con HIV se encuentra en laboratorio de la institución un kit de inicio de tratamiento.
En cuanto a los ingresos a sala de partos se debe verificar los exámenes de laboratorio pertinentes, teniendo la precaución de no repetir los ya realizados por la paciente en un lapso de por lo menos una semana, exceptuando aquellos casos que lo ameriten. El tipiaje debe ser realizado obligatoriamente a su ingreso.
En cuanto a pacientes que su ingreso sea a la sala de hospitalización se debe notificar al especialista de guardia para su autorización y realización de ecografía de ingreso.
Si los ingresos son por infección urinaria es importante que esta sea verificada con la toma de la muestra de orina por sonda vesical y/o cultivo y antibiograma. Este último se tramitara con los familiares antes de subir a piso.
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En el caso de pacientes complicadas con abceso de pared y mastitis abcedada se debe tomar muestra para cultivo y antibiograma de la secreción y tramitar con familiares el estudio. Se debe pasar interconsulta para cirugía y mastologia.
HOSPITALIZACIÓN (7:00am – 1:00pm)
Constituidas por dos salas
Para puerperios fisiológicos postparto y post cesárea. Para puerperios complicados- sépticos. Para Embarazadas con complicaciones medicas. Se asigna a dos médicos especialistas en Ginecología y obstetricia según
cronograma de actividades, excepto los días miércoles que se destinara para la revista general.
La responsabilidad de la revista esta en los especialistas asignados. Los médicos residentes, internos y estudiantes están autorizados a evaluar y a
decidir los egresos de pacientes en puerperio fisiológico posparto y postcesarea. Las pacientes embarazadas deben ser evaluadas por los especialistas, teniendo en
cuenta la actualización de ordenes medicas, la realización de ecografía de sala, según lo amerite, en caso de evaluaciones realizadas por residentes, internos o estudiantes deben ser firmadas por el especialista de sala.
Las interconsultas internas se enviaran a medicina, enfermedades de trasmisión sexual, cirugía, anestesiología, nutrición y dietética y Pediatría.
Las interconsultas externas se realizaran en el modulo de vista el sol y de Manoas, en las áreas de neumonologia, nefrología, Gastroenterología y Psiquiatría. Esta se tramitara un día antes del traslado.
Las pacientes en puerperio fisiológico postparto egresan a las 24 horas, instruyéndolas en la lactancia materna, vacunación y registro civil, además de los métodos anticonceptivos adecuados.
Las pacientes postcesareadas egresan a las 48 horas. Los egresos de pacientes embarazadas serán autorizados por los médicos
especialistas y se les dará prioridad para su control prenatal de alto riesgo en nuestro centro, de tal manera que se le entregar una referencia.
Los especialistas encargados de la revista general estarán a cargo de la coordinación de los seminarios de los médicos internos. La duración de los mismos será de 45 minutos y 15 minutos para la discusión.
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CONSULTA DE ECOGRAFÍA
Horario: lunes, martes y jueves (8 a 2pm). Pacientes citadas por un máximo de 12. Con referencias de emergencia o de la red ambulatoria. Se le entregara un informe ecográfico ginecológico u obstétrico según sea el
caso.
Consulta prenatal (Lunes, Martes, jueves y Viernes) 8am- 2 pm
Atención prenatal: Es un componente de la atención en salud sexual y reproductiva que comprende un conjunto de acciones orientadas a lograr que el embarazo trascurra con vigilancia y asistencia por parte del equipo de salud según el riesgo identificado, a fin de controlar la evolución del embarazo y de preservar la salud de la madre e hijo durante su gestación.
Toda mujer debe ser atendida indistintamente de la vestimenta, de que tenga o no su documento de identidad, de la certeza de su embarazo o de que haya perdido la cita.
El horario de la consulta comprende desde las 8 am a 2 pm, por lo tanto las pacientes que lleguen después que historias medicas haya pasado las carpetas al consultorio y que estén dentro de este horario deben ser aceptadas y evaluadas como cualquiera otra, respetando el orden de llegada.
Historias médicas incluirá en esta consulta a todas las embarazadas que lo soliciten, no importando la edad gestacional, dando preferencias a referencias de la red ambulatoria por complicaciones obstétricas y/o medicas y referencias de ETS. Todas mayores de 19 años.
El número de pacientes asignados son : 4 pacientes de primera y 8 sucesivas
Si al evaluar a la paciente se comprueba que es de bajo riesgo y tiene carnet perinatal de otro centro, se contrarefiere al mismo.
Se debe llenar correctamente el carnet perinatal que queda como historia clínica y el que se expide a la paciente, de esta forma la misma llevara información importante al momento del parto.
Se debe esperar un tiempo de 2 horas, si al llegar hay ausencia de pacientes citados.
Atención integral en la primera consulta
Pre clínica y toma de signos vitales Historia clínica perinatal y Carnet perinatal
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Identificación Antecedentes familiares y personales Antecedentes obstétricos, el cual hace referencia a los embarazos anteriores, no
incluye el actual. Gestación actual Examen físico integral Examen Gineco-obstetrico el cual debe incluir la toma de la citología
independientemente de la edad gestacional. Solicitud de exámenes de Laboratorio: hematología completa, glicemia en
ayunas, urea, creatinina, grupo sanguíneo, VDRL, VIH; Toxoplasmosis y despistaje de hepatis B y C, Chagas, Examen de orina.
Evaluación buco dental Inmunizaciones: toxoide tetánico y antigripal Indicación de suplementos nutricionales: sulfato ferroso, acido fólico,
polivitamínicos y calcio. Informar, educar, y comunicar son la clave de la empatía. Jerarquización según el enfoque de riesgo y referencia oportuna. Solicitud de interconsulta de acuerdo al caso.
Consultas sucesivas:
Pre clínica y control de signos vitales Revisión de la historia clínica perinatal y carnet. Interrogatorio actual Calculo de la edad gestacional y la fecha probable de parto. Examen físico integral: mamas, pesquisa de edemas, cifras tensiónales y valoración
del incremento de peso. Examen Ginecobstetrico: FCF, altura uterina, presencia de secreción genital
anormal. Seguimiento de la curva de peso materno y altura uterina. Identificación de factores de riesgo materno para diabetes gestacional Prueba de carga glucosada con 5o gr de glucosa entre las sem 24 y 28 en pacientes
con factores de riesgo. Interpretación de los exámenes de laboratorio y solicitud de otros si es necesario. Completar esquema de vacunación. Jerarquizar nuevamente el riesgo y referir oportunamente de acuerdo al caso. Solicitar las interconsultas necesarias. Realizar los estudios ecográficos durante la semana 15, 28 y 32 condicionándolo a
la disponibilidad del recurso.
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Informar, educar y comunicar en salud Llenar la historia clínica perinatal y carnet perinatal. Minimizar el uso de los medicamentos, especialmente antes de la sem 14. Continuar con los suplementos nutricionales Planificar las consultas subsiguientes.
CONSULTA GINECOLÓGICA Y PLANIFICACIÓN FAMILIAR (: Lunes, martes, jueves y viernes), 12 pacientes: 4 de primera y 8 sucesivas.
Conjunto de acciones de salud dirigidas a la mujer no gestante, orientadas hacia la protección integral de su salud en las diferentes etapas de su vida, brindando asesorías sobre la prevención y detección de cualquier patología ginecológica , disfunción sexual, infecciones de trasmisión sexual y VIH / sida, cáncer cervicouterino, de ovario y mamas. Con el objetivo principal de dar tratamiento y referencias oportunas según el caso, para así contribuir a disminuir la morbimortalidad de la mujer.
Bajo riesgo control Ginecológico anual. Alto riesgo número de consultas necesarias
Primera consulta
Pre clínica Registros de datos Control de signos vitales Examen odontológico Examen de mamas, axilas, región infra y supraclavicular, explicando técnicas de
autoexamen. Examen ginecológico y toma de citología cervicovaginal Laboratorio: VIH y VDRL y pruebas hormonales según el caso. Actividades de educación para la salud Clasificación según el riesgo Diagnostico provisional o definitivo Referencias y asignación de citas de control. Visita domiciliaria según el caso.
Consultas Sucesivas
Pre clínica
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Control de signos vitales Evaluación clínica integral Evaluación de exámenes solicitados Evaluación de tratamiento indicado Resultados de citología y /o Biopsias
Atención de la mujer en la menopausia y climaterio
Factores de riesgo a prevenir Hiperplasia endometrial Alteraciones cardiovasculares Trastornos metabólicos: Osteoporosis/ osteopenia Atrofia genitourinaria Trastornos neurovegetativos Alteración del área psicoafectiva Disfunción sexual
Primera consulta
Pre clínica Interrogatorio: Estado anímico, nutrición, autoestima, violencia o maltrato familiar,
función sexual. Antecedentes familiares: cáncer de mama, Osteoporosis Antecedentes personales: cáncer de mama, endometrio, hábitos tabáquicos,
alcoholismo, enfermedad hepática, actividad física, enfermedades hipofisarias, litiasis renal, hipotiroidismo,diabetes,ingesrion de medicamentos como hormonas,anticonvulsivantes,etc .
Registro de datos en la historia clínica Examen físico integral y ginecológico: toma de citología y colposcopia, biopsia de
endometrio si está indicado. Exámenes complementarios: Mamografía, densitometria ósea y perfil hormonal. Perfil hepático, renal, lipidico, análisis de orina.
Indicaciones de la mamografía
Etapa peri menopáusica y post menopáusica, excepto mamas con prótesis Una mamografía a los 35 años Una mamografía anual después de los 50 años
Indicaciones para la ecografía Mamaria
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Masa palpable y visible en la mamografía Mamas muy densas Masa palpable que no se visualiza en la mamografía Mujeres jóvenes con mastalgia Mamas con prótesis
Planificación Familiar
Conjunto de acciones dirigidas a garantizar a toda la población el acceso a la información, ORIENTACIÓN, Y SERVICIO DE ALTA CALIDAD EN PLANIFICACION FAMILIAR CON RESPETO A LA DIGNIDAD HUMANA Y LIBRE DECISION DE LOS INDIVIDUOS Y LA PAREJA.
Horario: lunes, martes, jueves y viernes (8am- 2 pm)
Incluye 12 pacientes (4 pac de primera y 8 sucesivas)
Primera consulta
Pre clínica y toma de signos vitales Registro de datos en la historia clínica Valoración del riesgo reproductivo Asesoría sobre métodos anticonceptivos, efectividad, duración, efectos colaterales e
indicaciones. Examen físico integral Toma de la citología Exámenes complementarios Para los controles sucesivos al cumplirse el primer mes del método y luego a los 6
meses. En la consulta se dispone de dispositivos intra uterinos y anticoncepción hormonal. Los resultados de citología serán reportados en un tiempo de 20 días a un mes. Se instruirá a la paciente para su regreso por resultados de citología y/o biopsias.
Consulta de Patología de cuello
Reporte de citología (Bethesda)
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ASCUS categoría indeterminada, no diagnostica de NIC LIEBG: NIC I asociado o no a VPH LIEAG: NIC II Y NIC III AGUS Carcinoma Adenocarcinoma
Conducta frente a los diferentes reportes citológicos:
Sin anormalidad durante dos años consecutivos; realizar control trianual, y en aquellos centros donde se pueda satisfacer la demanda anual.
Insatisfactoria: repetir la toma citológica a los tres meses, aplicar tratamiento si hay un exudado inflamatorio severo según los gérmenes.
Cuello uterino clínicamente sospechoso de cáncer invasor se toma citología y biopsia
LIE de bajo grado (asociado o no a VPH) y ACUS: Colposcopia y biopsia si hay lesión sospechosa.
LIE ALTO GRADO: colposcopia y biopsia dirigida La biopsia de canal se practicara selectivamente: Colposcopia no satisfactoria y
resultado citológico anormal, lesión que se extiende a canal, citología con anormalidades y colposcopia normal de exocervix.
Manejo Terapéutico según resultados Histopatologicos
LIEBG: NIC I con VPH O NO : escisión local LIAG: NIC II Y NIC III: cono con asa de radiofrecuencia o cono en frio. Vértice y márgenes libres de lesión: Control citológico y colposcopia cada seis
meses en el primer año y luego espaciar según la evolución. Si al año ya no hay lesión pasara a control citológico cada año.
Vértices y márgenes con lesión se realizara reconizacion o histerectomía simple según las características de la paciente (paridad, edad, condición física). Si mantiene sus menstruaciones se les conservara los ovarios.
Neoplasia intraepitelial y Embarazo
Las biopsias dirigidas deben ser tomadas con una pinza de Schubert y bajo visión colposcopica, esto reduce el riesgo de hemorragias y se obtiene una muestra representativa.
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Si la biopsia dirigida reporta NIC I; NIC II; o NIC III se puede diferir el tratamiento hasta el puerperio permitiendo un parto vaginal.
La Existencia de un NIC o el antecedente de un cono en el embarazo no contraindica la resolución del mismo por vía vaginal.
En embarazos a términos con micro invasión o invasión temprana se recomienda seguir con el embarazo hasta el término. No se considera que la cesárea sea necesaria y la vía del parto la determinara el obstetra.
Para decidir el tratamiento del cáncer invasor en el embarazo se debe tomar en cuenta, entre otros aspectos, el estadio de la enfermedad, la edad gestacional y el deseo de la paciente de continuar con el embarazo. Si es menor de 24 semanas, se inicia el plan terapéutico correspondiente, si es mayor de 24 semanas se podría inducir maduración pulmonar hasta llegar a la viabilidad fetal y realizar una cesárea para iniciar plan terapéutico correspondiente.
Horario: martes y jueves de 2pm a 6 pm. ( 6 pacientes: 2 de primera y 4 sucesivas) Pacientes referidas de la red ambulatoria con citología patológicas. Se realizara tomas de citologías, biopsias dirigidas con colposcopia. Biopsia de canal. Conizacion con asa diatérmica. Cirugía de patología de cuello uterino se realizaran los días miércoles 2 pm, según
sea la decisión del médico en quirófano o en el consultorio.
Manejo de la paciente VIH embarazada
Control prenatal estricto a fin de detectar y tratar infecciones oportunistas asociadas. Determinación por medio de ELISA positivos y confirmatorio ( Western Bloth)
Determinación de la carga viral o su situación inmunológica. Tratamiento de acuerdo a esquemas del programa nacional VIH/SIDA a partir
de las 12 semanas de gestación. La cesárea programada, a pesar ser un tema controversial, está altamente
recomendada en pacientes con carga viral plasmática mayor de 1000 copias/ml, pacientes sin tratamiento o cuyo diagnostico sea establecido muy cercano al parto.
Se debe realizar a las 38 semanas y explicar a la paciente el riesgo quirúrgico, anestésico e infeccioso que el procedimiento acarrea.
Se debe contraindicar la lactancia materna por incrementar el riesgo de trasmisión.Exposición al VIH
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En caso de exposición del VIH del personal de salud, al tener en contacto con sangre por pinchamiento, cortaduras, salpicaduras en piel con heridas o mucosas se deben seguir los siguientes lineamientos:
Suspender la actividad Exprimir la herida Lavar con abundante agua y jabón Acudir al servicio de ETS coordinación del programa nacional VIH/SIDA Denunciar el accidente post exposición laboral, como también en casos de
violación. Tomar muestras sanguíneas basales para detectar anticuerpos contra el VIH y
demostrar que la persona era negativa antes del incidente. Recomendar el uso de preservativos durante las relaciones sexuales, hasta que
se demuestre que no hubo reconversión. Tratamiento según pauta del programa nacional. Tomar muestras sanguíneas de seguimiento a los tres, a los seis y doce meses, si
alguna resultara positiva se considera infección ocupacional.
Atención integral de la salud sexual y reproductiva de las adolecentes Atención PrenatalPoblación Objeto: 10-13 años adolescencia temprana 14-16 años adolescencia media 17-19 años adolescencia tardía Factores de riesgoBiológicos: Menarquía temprana, actividad coital temprana, relaciones sexuales de 3 o más parejas en un año, aborto, embarazos anteriores, periodo intergenesico corto, adolescentes con necesidades especiales.Psicosociales: Embarazos anteriores, hija o hermana de madre adolescente, abuso sexual, maltrato y violencia domestica, baja autoestima, ausencia de un proyecto de vida, prostitución infantil y de adolescente, aislamiento, situación familiar conflictiva, conductas psicológicas inapropiadas, tendencia suicida, conducta delictiva y agresiva, tabaquismo y alcoholismo, uso y abuso de drogas, pobreza, analfabetismo y bajo nivel educativo, hacinamiento y promiscuidad familiar, desconocimiento y bajo acceso a los métodos preventivos de ITS-VIH-SIDA, exclusión familiar y social.
Atención en el periodo prenatal
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Proporcionar atención integral diferenciada por personal capacitado aplicando los enfoques de riesgo.
Debe ser en horario, día y/o ambiente distinto al de la consulta general. Brindar orientación y asesoría desde la primera consulta y referir a otras
especialidades según sea el caso. Detección precoz de complicaciones para tratamiento oportuno. Estudio social completo. Suministrar información y educación para la salud a todas las adolescentes, a su
pareja y grupo familiar. Capacitación en cursos de educación prenatal: información sobre el embarazo y
el parto, nacimiento y puerperio. Promover y fortalecer la vinculación afectiva madre- hijo-padre. Promover el autocuidado del embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Estimular desde el embarazo la lactancia materna. Talleres de educación sexual, aspectos psicoemocionales del embarazo y el
parto. Información sobre la nutrición. Ofrecer información sobre autoestima y crecimiento personal. Ofrecer conocimientos sobre sus derechos y promover su exigencia. Fomentar el apoyo familiar para promover conductas y actitudes positivas hacia
los y las adolescentes que esperan un hijo. Promover la utilización de metodologías participativas durante las sesiones
educativas: juegos, sociodramas, lluvias de ideas, discusiones grupales, collage y cualquier otra metodología según la creatividad del personal.
Facilitar la interacción del adolescente en la sala de espera Hospitalización a aquellas cuyo riesgo o factor interrrecurrente así lo requiera.
Atención durante el trabajo de parto y puerperio inmediato
Atender a la adolescente durante el parto considerando el protocolo obstétrico y los principios de parto humanizado, incorporando a otros miembros del equipo de salud.
Fomentar el apego precoz. Suministrar apoyo, información, y educación para la salud a las adolescentes y
sus parejas en lactancia materna, cuidado de las mamas, y región perianal y cuidados del recién nacido.
Ofrecer asesoría legal en caso de rechazo del recién nacido. Alojamiento conjunto.
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Atención periodo postnatal
Este periodo se inicia al finalizar el embarazo hasta los 56 días postparto.
Primer control: En la primera semana. Segundo control: en la segunda semana. Tercer control: en la tercera semana. Cuarto control: en la cuarta semana.
Actividades a realizar: Examen físico integral que incluya estado emocional, control de signos vitales, evaluación de las mamas, involución uterina, características de los loquios, estado de la episiorrafia, cicatrices abdominales.
Ofrecer asesoría sobre la lactancia materna y orientación oportuna y proveer los métodos para la planificación familiar.
OBSERVACIONES
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Todo por permiso por congreso o curso del personal medico será expedido por un día por el coordinador, hasta 10 días por el coordinador de recursos humanos y hasta 30dás por la sub – dirección o dirección y mas de 30 días por el ministerio del poder popular para la salud.
Todos los permisos deben ser tramitados con 15 días de anticipación. Ningún funcionario o empleado de la maternidad podrá excusarse del
incumpliendo de las normas establecidas alegando ignorancia. Estas normas podrán ser modificadas o añadir nuevas normas de acuerdo a las
necesidades del servicio. Como lineamiento de Recursos Humanos de la institución, se firmara las
actividades diarios en los formatos establecidos, siendo esto de carácter obligatorio.
No esta permitido la realización de actividades simultáneas, que conlleven al cabalgamiento de horarios.
Toda actividad debe iniciarse en las horas establecidas en el horario.
Atención del Parto
Comprende un conjunto de acciones orientadas a asistir oportuna y adecuadamente a toda embarazada durante el trabajo de parto y el parto y además al recién nacido en el lugar del nacimiento, de esta forma se busca disminuir de man era significativa la morbimortalidad materna y perinatal. En este sentido se hace necesario establecer los
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parámetros mínimos que garanticen una atención de calidad y racionalidad científica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la atención del parto.
Objetivos Generales
Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la madre y su hijo, optimizando de esa forma el pronóstico de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención.
Objetivos Específicos
Disminuir las tasas de morbimortalidad materna y perinatal.
Disminuir la frecuencia de encefalopatía hipoxica perinatal y sus secuelas.
Reducir y controlar las complicaciones que se puedan presentar durante el proceso de trabajo de parto.
Evitar la Hemorragia postparto.
Admisión de la gestante en trabajo de parto
La paciente consulta por: síntomas de trabajo de parto, percepción de contracciones uterinas, pérdida de mucosidad, líquido o sangre a través de sus genitales.
Procedimientos a seguir:
Elaboración de la historia clínica:
Identificación de la paciente. Motivo de consulta y anamnesis, fecha probable de parto, inicio de las
contracciones y expulsión del tapón mucoso. Lectura e interpretación del carnet perinatal. Interrogatorio para evaluar síntomas del parto, antecedentes y nuevas circunstancias
desde el último control. Antecedentes personales y familiares patológicos, quirurjicos, alérgicos,
ginecológicos. Antecedentes Obstétricos. Embarazo actual. Examen clínico e integral. Examen Obstétrico.
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Identificar riesgos y clasificarlos para tomar decisiones para ingreso, egreso con recomendación o referencia al nivel de atención que corresponda.
Llenado de la historia clínica perinatal.
Examen físico
Valoración del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratación.
Toma de signos vitales
Revisión completa por sistemas
Valoración del estado emocional
Valoración obstétrica que analice la actividad uterina, las condiciones del cuello, la posición y situación fetal, frecuencia cardiaca fetal, tamaño del feto, numero de fetos, estado de las membranas y pelvimetría clínica.
Confirmación del trabajo de parto por signos y síntomas
Contracciones uterinas periódicas y regulares. Frecuencia de dos o más contracciones en 10 minutos. Cuello uterino parcialmente borrado. Dilatación de dos o más cms. en nulíparas, o tres o cuatro cms en multíparas. En
nuestro centro por razones de espacio será de 4 cms en nulíparas y 5 cms en multíparas (según Organización Mundial de la Salud), pero en nuestra institución por capacidad hospitalaria será 4cm en nulíparas y 5cm en multíparas.
Solicitud de exámenes paraclinicos:
Hematología completa, pt, ptt, tipiaje, glicemia, urea, creatinina
HIV, VDRL en caso de no tenerlos, su vigencia es de tres meses.
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Identificación de factores de riesgos
Biológicos
Primigestas adolecentes
Primiparidad tardía (mayor de 35 a)
Multiparidad
Historia obstétrica adversa
Antecedente de cirugía uterina
Edad gestacional no confiable o no confirmada
Ausencia de control prenatal
Edad gestacional pretermino o prolongado
Paraclinicos o ecografías con hallazgos anormales
Fiebre e infecciones
Trastornos hipertensivos
Edema o anasarca
Disnea
Altura uterina mayor de 35 cm o menor de 30 cm
Embarazo múltiple
Taquicardia o bradicardia fetal
Distocia de presentación
Prolapso de cordón
Obstrucciones del canal de parto
Sangrado genital
RPM
Liquido amniótico meconial
Factores psicosociales
Inicio tardío del control prenatal
Falta de apoyo social, familiar
Trastornos psiquiátricos.
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La presencia de factores de riesgo condicionara la necesidad de una evaluación especializada, considerando la referencia a un centro de mayor complejidad siempre y cuando el avance del trabajo de parto lo permita. Se deben consignar en la misma todos los datos de la historia clínica, los exámenes para clínicos y la causa de la remisión, asegurando su ingreso en el otro nivel de atención.
En la admisión el médico debe definir si la paciente está en fase latente o activa del trabajo de parto. Si no está en trabajo de parto, se evaluara las posibilidad de accesibilidad al centro y en consecuencia indicar deambulacion y un nuevo examen, según criterio del médico, en un periodo no mayor de 4 horas. Toda esta información se anotara en un formato de atención que se les entregara con sus identificación, fecha y hora de la evaluación y datos importantes de la misma.
Asistencia durante el periodo de dilatación
El objetivo fundamental es controlar el bienestar materno fetal, detectar y evaluar desviaciones de los límites fisiológicos en el progreso del parto, evaluar riesgo y referir al nivel apropiado, en todo caso aplicando medidas correctivas. Una vez definida la hospitalización se les debe explicar a la paciente y a sus familiares la situación y el plan de trabajo, con esto se le dará seguridad y tranquilidad a ambos.
Procedimientos
Realizar cambio de ropa a la paciente
Asepsia y antisepsia y la utilización de vestimenta adecuada cada vez que se tenga
contacto con la paciente.
Dieta absoluta, o permitir líquidos azucarado según criterios médico.
Respetar la posición que la embarazada desee adoptar, siempre que no exista
contraindicación médica. Se debe promover la de ambulación alternada con reposo, en
posición sentada y en decúbito lateral izquierdo.
Orientar a la embarazada sobre técnicas de relajación y respiración según el grado de
dilatación.
Proveer de cuidados permanentes durante el trabajo de parto.
Mantener vía periférica permeable
Registros de Medicamentos utilizados: tipo, dosis, vías de administración y frecuencia.
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Solo en caso de ser necesario usar los oxitócicos a la esquema de 2,5 Uds. en 500 cc
solución dextrosa al 5% a razón de 20 gotas por min. Su administración debe estar
condicionada por el conocimiento pleno de los riesgos y complicaciones que supone su
uso indiscriminado de los mismos.
Control de signos vitales cada 2 horas de acuerdo al grado de riesgo.: tensión arterial,
pulso, temp y frecuencia respiratoria.
Controlar el bienestar materno fetal mediante la utilización del partograma, cada hora la
dinámica uterina por palpación, tono, intensidad, frecuencia, y duración de las
contracciones antes, durante y después de las contracciones uterinas.
Verificación de la frecuencia cardiaca fetal en el partograma cada 30 min. Antes, durante
y después de La contracciones uterinas.
Mantener las membranas ovulares integras hasta los 5 cm de dilatación en embarazos
normales (normas internacionales OMS).
Detectar y evaluar desviaciones de los límites fisiológicos del trabajo de parto mediante la
interpretación del partograma: progreso de la dilatación cervical, descenso de la
presentación, control de la frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina.
El tacto vaginal debe realizarse bajo normas de asepsia y antisepsia y aseo perineal cada 4
horas en el periodo latente del trabajo de parto y cada 2 horas a partir de los 5 cm. De
dilatación. Se deben de tomar en cuenta:
Borramiento y dilatación cervical
Tipo y descenso de la presentación (planos de Hodge)
Variedad de posición (asinclitismo).
Presencia de bolsa serosanguinea y cabalgamiento oseo.
Características del líquido amniótico, en caso de ruptura precoz o prematura de
membranas ovulares. Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada
por la curva de progresión, anormal de la dilatación, debe hacerse una revisión para
corregir el factor causante de la misma (distoccias).
Evaluar riesgos y en caso de ser necesario referir al nivel apropiado oportunamente.
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Trasladar a sala de partos con dilatación completa a las nulíparas y con 7 cm a las
multíparas.
Asistencia durante el periodo Expulsivo
Objetivo fundamental es detectar y evaluar desviaciones de los límites fisiológicos en el periodo expulsivo; prevenir trauma obstétrico y prevenir Hipoxia fetal. La duración del periodo expulsivo para la nulípara es de 30 a45 min. Y en las multíparas de 15 a 20 min.
El equipo de salud debe seguir las siguientes indicaciones:
Dieta absoluta e hidratación adecuada de la paciente.
Usar vestimenta adecuada: gorros, tapa boca, botas.
Lavado de las manos y antebrazos de todo el personal que esté involucrado en la atención
del parto.
Aseo vulvo perineal y colocación de campos estériles.
Preparación del equipo mínimo para la atención del parto y//o reanimación del recién
nacido.
Control de signos vitales de la parturienta.
Control de la frecuencia cardiaca fetal cada 5 min entre contracciones.
Vigilancia de las frecuencias y duración de las contracciones, tono uterino.
Valoración mediante tacto genital de la evolución del trabajo de parto (membranas
ovulares, avance y rotación de la presentación y variedad de posición).
Asistencia durante el periodo expulsivo mediante maniobras suaves para prevenir el
trauma obstétrico y neonatal.
Usar solo bajo estricta prescripción médica instrumentos de extracción (fórceps) solo
especialistas con destrezas. Y queda terminantemente prohibido la utilización de
maniobras de presión sobre el fondo uterino (kristeller) para acelerar la extracción fetal.
Prevenir los desgarros vulvoperineal, incluyendo la realización de episiotomías en
nulíparas y en multíparas con pared resistente.
Alumbramiento dirigido para prevenir hemorragias postparto.
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Se aconseja en aquellos casos de utilizar la posición ginecológica clásica, no mantener a la
paciente por tiempos prologados para prevenir lesiones musculares y neurológicas, en
todo caso debe ser la posición en donde la paciente se sienta más cómoda.
Registros de medicamentos, tipo, dosis y vía de administración.
En caso de muerte fetal se debe remitir con la placenta al servicio de anatomía patológica
del IVSS.
Atención del alumbramiento
La placenta se desprende de la pared uterina y se expulsa de manera espontánea: signos de desprendimientos
Contracciones fondo uterino
Formación del globo de seguridad de pinard
Expulsión súbita de sangre por genitales
Descenso de la pinza del cordón umbilical
Reaparición de contracciones dolorosas palpación de la placenta en vagina
Signo del pescador
Al visualizar la placenta se debe realizar movimientos circulares o de rotación para así
enrollar las membranas y favorecer la expulsión completa.
Revisión de la placenta en su cara materna y fetal, el cordón umbilical verificando su
inserción y sus vasos y las membranas.
Si hay alguna duda sobre el alumbramiento completo se debe realizar revisión bajo
anestesia.
Se indica 5- 10 Uds. de syntocinon a goteo de 28 gotas por min para prevenir la
hemorragia postparto por atonía. Se considera normal la pérdida de 500cc de sangre en
una paciente post parto.
DIU post-evento se debe aplicar antes de la episiorrafia o de suturas de desgarros, si esto
no es posible se hará en las próximas 24 horas.
Suturar desgarros y episiotomías en forma anatómica, por planos, con crómico 2-0 sin
dejar espacios muertos.
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Hacer adecuadamente los registros de los procedimientos en la historia clínica materna,
firmar el certificado de nacimiento con tinta de color negra y llenar el carnet perinatal.
Atención del puerperio inmediato
Durante este se producen la mayoría de las hemorragias, por lo tanto la paciente permanecerá en sala de observación por un periodo de por lo menos media hora. Se debe vigilar:
Globo de seguridad
Loquios
Episiotomías para descartar hematomas
En hospitalización se instruirá sobre la lactancia materna y el apego precoz.
En caso de presentarse hemorragia, se evaluara las causas y la capacidad resolutiva de
la institución para ese momento, y si es necesario se remitirá a otro nivel de atención,
previa estabilización hemodinámica e inicio de tratamiento, asegurando su ingreso en
la institución de referencia.
Para su egreso en puerperio mediato se debe vigilar la involución uterina y el aspecto
de los loquios, presencia de fiebre, taquicardia, taquipnea, loquios fétidos y dolor.
De ambulación temprana.
Alimentación adecuada.
Métodos anticonceptivos.
Vacunación y prueba del talón (despistaje de hipotiroidismo, fenilcetonuria).
Registro civil.
Higiene y alimentación balanceada.
Entrega del carnet perinatal con los datos del parto y el recién nacido e instruir a la
madre sobre su consulta postnatal en un periodo de 7 dias.
Equipo para la atención del trabajo de Parto
Cama de parto
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Estetoscopio de pinard
Cinta métrica
Amniótico
Episiotomo
Tijera recta
Porta agujas
Tensiómetro
Pinzas de Kocher
Equipo de revisión Uterina
Valvas vaginales
Pinzas de aro
Pinzas de Bozzeman
Material Medico Quirúrgico
Gasas
Compresas
Inyectadoras
Pinzas de disección con o sin dientes
Clamps o hilos de seda
Equipo de anestesia Oxigeno con flujometro
Bolsa de reanimación
Espéculos medianos y grandes
Cureta de sims y de pinard
Suturas crómico 0
Guantes
Sonda de Foley
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Medicamentos
Oxitócicos
Soluciones
Analgésicos
Antibióticos
Sulfato de magnesio
Atropina
Gluconato de calcio
Bicarbonato de sodio
Antihipertensivos
Sedantes
Anestésicos
Enema
Lencería
Bata y campos estériles
Pierneras
Batas adicionales.
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ANEXOSANEXOS
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