Deprese: nová oblast Deprese: nová oblast neuropsychologickéhneuropsychologickéh

o zájmuo zájmu

Petra NavrátilováPetra Navrátilová

Obsah sděleníObsah sdělení

►Vymezení depreseVymezení deprese►Kognitivní deficit u depreseKognitivní deficit u deprese►Příčiny deficituPříčiny deficitu►Faktory ovlivňující deficitFaktory ovlivňující deficit►Průběh deficituPrůběh deficitu►Možnosti intervenceMožnosti intervence

Deprese jako závažný Deprese jako závažný problémproblém

►3-5% populace3-5% populace►každý druhý pacient s depresí v každý druhý pacient s depresí v

lékařské praxi nerozpoznánlékařské praxi nerozpoznán►5-15% dokončené suicidium5-15% dokončené suicidium

Vymezení depreseVymezení deprese

► chorobný smutekchorobný smutek ((Hartl, Hartlová, 2000)Hartl, Hartlová, 2000)

► SStavy charakterizované smutkem, beznadtavy charakterizované smutkem, beznaděějí, jí, úzkostí, pesimizmem, nezájmem, pocity viny, úzkostí, pesimizmem, nezájmem, pocity viny, insuficience, sebevrainsuficience, sebevražžednými myšlenkami, ednými myšlenkami, poppopřřípadě pokusyípadě pokusy,, hypochondrickým zam hypochondrickým zaměřěřením, ením, somatickými a vegetativními obtísomatickými a vegetativními obtížžemi, poruchami emi, poruchami spánku, sexuálními dysfunkcemi, bolestmi, pocity spánku, sexuálními dysfunkcemi, bolestmi, pocity títížže, nechutenstvím e, nechutenstvím čči pi přřejídáním ejídáním nesoustnesoustřřededěěnostíností,, zpomalením psychomotorického tempazpomalením psychomotorického tempa čči naopak i naopak agitovaností a nagitovaností a něěkdy i obsedantními, paranoidními kdy i obsedantními, paranoidními a derealizaa derealizaččními pními přříznaky.íznaky.

(Höschl, 2002)(Höschl, 2002)

ChováníChování► ChováníChování obsahuje z pohledu neuropsychologie tři hlavní obsahuje z pohledu neuropsychologie tři hlavní

funkční systémy: funkční systémy:

emoce emoce (city a motivace) (city a motivace)

kognitivní funkcekognitivní funkce (způsob jak zacházíme (způsob jak zacházíme s informacemi), s informacemi),

exekutivní funkceexekutivní funkce (způsob projevu chování). (způsob projevu chování). Můžeme si je představit jako tři prostorové dimenze (Můžeme si je představit jako tři prostorové dimenze (výšku, výšku,

šířku a délkušířku a délku). ).

► Kognitivní funkceKognitivní funkce se dělí na se dělí na receptivní funkcereceptivní funkce (výběr,udržení, (výběr,udržení, třídění a integrace informací), třídění a integrace informací), paměť a učení, paměť a učení, dále nadále na myšlení myšlení aa expresivní funkce.expresivní funkce.

(Lezak, 1995)(Lezak, 1995)

Neuropsychologický pohled Neuropsychologický pohled na depresina depresi

► Deprese = nejen! porucha emocíDeprese = nejen! porucha emocí

► Celistvý přístup - deprese je komplex Celistvý přístup - deprese je komplex vzájemně propojených systémů, které jsou vzájemně propojených systémů, které jsou narušenynarušeny

► Větší důraz na sledování kognitivních a Větší důraz na sledování kognitivních a exekutivní funkcí exekutivní funkcí

► Jejich narušení je důležitým rozměrem depresivního Jejich narušení je důležitým rozměrem depresivního onemocnění, který by neměl být opomenutonemocnění, který by neměl být opomenut

„„Kognitivní deficit“ u depreseKognitivní deficit“ u deprese

= porucha pozornosti, kognitivních = porucha pozornosti, kognitivních funkcí a exekutivních funkcífunkcí a exekutivních funkcí

►Vyskytuje se až Vyskytuje se až 50 %50 % depresivních depresivních pacientůpacientů

► Globální, difúzníGlobální, difúzní charakter s vyšším charakter s vyšším zapojením frontálních lalokůzapojením frontálních laloků

► NespecifickýNespecifický – proměnlivost jeho obrazu – proměnlivost jeho obrazu je ve vztahu ke klinickým faktorůmje ve vztahu ke klinickým faktorům

► Zhoršuje pacientův zdravotní stavZhoršuje pacientův zdravotní stav, , komplikuje léčbu, negativně ovlivňují komplikuje léčbu, negativně ovlivňují návrat pacientů do běžného života návrat pacientů do běžného života

(Veiel, 1997)(Veiel, 1997)

Příčiny kognitivního Příčiny kognitivního deficitudeficitu

1.Hypotéza 1.Hypotéza pravohemisférové pravohemisférové

dysfunkcedysfunkce► neuropsychologický deficit vysvětlován jako neuropsychologický deficit vysvětlován jako

„„pravohemisférová dysfunkcepravohemisférová dysfunkce“ na “ na organickém podkladě. organickém podkladě.

► Nálezy depresivního syndromu u pacientů s pravostrannou Nálezy depresivního syndromu u pacientů s pravostrannou cévní mozkovou příhodou. cévní mozkovou příhodou.

(Flor-Henry, 1979)(Flor-Henry, 1979)

► 70% pacientů s poškozením v pravé hemisféře vykázalo 70% pacientů s poškozením v pravé hemisféře vykázalo depresivní symptomatologii, zatímco nikdo z pacientů s depresivní symptomatologii, zatímco nikdo z pacientů s poškozením levé hemisféry depresí netrpěl. poškozením levé hemisféry depresí netrpěl. (Folsteina, 1977; in Crews a Harrison, 1995)(Folsteina, 1977; in Crews a Harrison, 1995)

► Vztah deprese k poškození pravé Vztah deprese k poškození pravé hemisféry není jednoznačnýhemisféry není jednoznačný a některé a některé studie dokonce našly symptomy typické studie dokonce našly symptomy typické pro depresi (negativní afektivita, pláč, pro depresi (negativní afektivita, pláč, strach, pesimismus a beznaděj) při lézi strach, pesimismus a beznaděj) při lézi levé hemisférylevé hemisféry

2.Motivační hypotéza2.Motivační hypotéza

►kognitivní deficit může být kognitivní deficit může být sekundární, způsobený nedostatkem sekundární, způsobený nedostatkem motivacemotivace

(Austin, 2001)(Austin, 2001)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Opakování čísel-popředu

Block Span-oddálené

Reyův testkomplexní f igury (po

60.min)

Ruff-Light TrailLearning -oddálené

vybavení

Deprese-motivovaní(N=15)

Deprese-nemotivovaní (N=15)

(Richardson a Ruff, 1989 )

„ „Nekognitivní faktory“Nekognitivní faktory“ deprese deprese

- snížená motivace- snížená motivace - unavitelnost- unavitelnost - aktuální emocionální prožívání - aktuální emocionální prožívání - osobnostní struktura - osobnostní struktura

► částečný vliv na kognitivní deficit částečný vliv na kognitivní deficit ► samy o sobě ho vysvětlit nemohou.samy o sobě ho vysvětlit nemohou.

3.Nejnovější hypotézy3.Nejnovější hypotézy

► Hledání šHledání širšíiršíchch souvislost souvislostíí. . ► ZdZdůůrazrazňňují se vlivy na ují se vlivy na rrůůzných úrovníchzných úrovních. .

►MMolekulární úrovolekulární úroveňeň - - poruporuchacha neurotransmiterovéhoneurotransmiterového

ppřřenosuenosu►Buňečná úroveňBuňečná úroveň - - narušennarušenáá plasticit plasticitaa mozku mozku ►StrukturálníStrukturální a systémová úroveň a systémová úroveň - - mozkov mozkovéé abnormaliabnormalityty..

(Duman, 2004) (Sheline, 2004)(Duman, 2004) (Sheline, 2004)

Nálezy zobrazovacími Nálezy zobrazovacími metodamimetodami

► Výsledky z Výsledky z magnetické rezonancemagnetické rezonance ukázaly ukázaly

►Menší objem šedé hmoty v mediálním a Menší objem šedé hmoty v mediálním a orbitálním prefronálním kortexu.orbitálním prefronálním kortexu.

►Atrofie hipokampu a ventrálního striatu.Atrofie hipokampu a ventrálního striatu.►Rozšíření třetí mozkové komory.Rozšíření třetí mozkové komory.►Narušení dorzolaterálního prefrontálního Narušení dorzolaterálního prefrontálního

kortexu, oblastí předního cingula a amygdaly kortexu, oblastí předního cingula a amygdaly

(Vincent, 2004), (Barch et al., 2002), (Elliot, 1998), (Drevets, (Vincent, 2004), (Barch et al., 2002), (Elliot, 1998), (Drevets, 2001) 2001)

Nejčastěji narušené Nejčastěji narušené funkcefunkce

1.1. PozornostPozornost

2.2. Vnímání Vnímání

3.3. PamPaměťěť

4.4. UsuzováníUsuzování

5.5. ŘeŘečč

6.6. Exekutivní funkce Exekutivní funkce

Faktory ovlivňující Faktory ovlivňující kognitivní deficitkognitivní deficit

Subtypy a hloubka Subtypy a hloubka depresedeprese

►Hloubka Hloubka - souvislost mezi tíží deprese a - souvislost mezi tíží deprese a

zhoršeným kognitivním výkonemzhoršeným kognitivním výkonem - značná metodologická - značná metodologická

nejednotnotnostnejednotnotnost►SubtypySubtypy - endogenní x exogenní- endogenní x exogenní - s psychotickými příznaky x bez - s psychotickými příznaky x bez

psychotických příznaků psychotických příznaků

Vliv věkuVliv věku

► Předpoklad – kognitivní výkon se bude Předpoklad – kognitivní výkon se bude s věkem zhoršovat s věkem zhoršovat

►Dlouhodobě depresivní x ti co Dlouhodobě depresivní x ti co onemocněli depresí v pozdějším věkuonemocněli depresí v pozdějším věku

HospitalizaceHospitalizace

►Rozdíly v kognitivní výkonnosti mezi Rozdíly v kognitivní výkonnosti mezi skupinami hospitalizovaných a skupinami hospitalizovaných a ambulantních pacientů.ambulantních pacientů.

► Výzkum Elliotové ukázal signifikantní rozdíl ve Výzkum Elliotové ukázal signifikantní rozdíl ve výkonu u hospitalizovaných pacientů ve srovnání výkonu u hospitalizovaných pacientů ve srovnání s ambulantně léčenými pacienty, ačkoliv obě s ambulantně léčenými pacienty, ačkoliv obě skupiny pacientů se nelišily v míře závažnosti skupiny pacientů se nelišily v míře závažnosti deprese. deprese.

(Elliotová et al., 1996)(Elliotová et al., 1996)

MedikaceMedikace

► Antidepresivní léčba může mít vliv na Antidepresivní léčba může mít vliv na kognitivní fungování kognitivní fungování

► Výzkumy však neukázaly, že by medikace Výzkumy však neukázaly, že by medikace způsobovala snížení kognitivního výkonuzpůsobovala snížení kognitivního výkonu

- Ravnkilde (2002) – srovnání krátkodobě a dlouhodobě - Ravnkilde (2002) – srovnání krátkodobě a dlouhodobě léčených pomocí antidepresivléčených pomocí antidepresiv

- Porter et al. (2003) – srovnání medikovaných a - Porter et al. (2003) – srovnání medikovaných a nemedikovaných pacientůnemedikovaných pacientů

► Vliv antidepresivní léčby spíše zesiluje již Vliv antidepresivní léčby spíše zesiluje již narušené kognitivní fungování.narušené kognitivní fungování.

Průběh kognitivního Průběh kognitivního deficitudeficitu

Předchází deprese Předchází deprese kognitivnímu deficitu?kognitivnímu deficitu?

1. 1. Deprese je Deprese je následeknásledek poškození poškození mozku. mozku.

2. Deprese je 2. Deprese je příčina příčina narušení mozku, narušení mozku, které vedekteré vede kk poruchám kognitivních a poruchám kognitivních a exekutivních funkcí.exekutivních funkcí.

RemiseRemise

= období, během kterého pacient = období, během kterého pacient nemá žádné symptomy depresenemá žádné symptomy deprese

►u pacientů v remisi přítomny známky u pacientů v remisi přítomny známky narušeného kognitivního fungovánínarušeného kognitivního fungování (především u starších pacientů)(především u starších pacientů)

► Jako nejvíce přetrvávající se ukazují Jako nejvíce přetrvávající se ukazují zejména zejména paměťové a exekutivní paměťové a exekutivní deficitydeficity

► (Austin et al., 2001) (Austin et al., 2001)

Dopad kognitivního Dopad kognitivního deficitudeficitu

►souvisí se souvisí se schopností opětovného

začlenění pacientů do produktivního života.

► NNarušené kognitivní fungování má významné arušené kognitivní fungování má významné psychosociální dpsychosociální důůsledky a snisledky a snižžuje kvalitu uje kvalitu žživota. Mivota. Můžůže vést k potíe vést k potížžím vést nezávislý a ím vést nezávislý a aktivní aktivní žživot, stejnivot, stejněě tak jako m tak jako můžůže významne významněě ztztěžěžovat návrat do práce.ovat návrat do práce.

Co s tím?Co s tím?

►Zvažovat neuropsychologické hledisko Zvažovat neuropsychologické hledisko při léčběpři léčbě

►Soustředit se na rehabilitaci – Soustředit se na rehabilitaci – základem je důkladná diagnostika a základem je důkladná diagnostika a používání kompenzačních strategiípoužívání kompenzačních strategií

ZávěrZávěr

►Pokles kognitivních funkcí není jen Pokles kognitivních funkcí není jen okrajový fenomén onemocnění okrajový fenomén onemocnění

samotnéhosamotného

Děkuji za pozornostDěkuji za pozornost