Der Krankenhausmanager: Praktisches Management f¼r Krankenh¤user und Einrichtungen des Gesundheitswesens

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Service Journal Oktober 2003 Auf einen Blick

Der Krankenhausmanager Service Journal Oktober 2003

Auf einen Blick

• Riskieren Sie nichts, managen Sie!

Die Gesellschaft akzeptiert immer seltener Qualitätsmängel, Krankenhäusern

werden zunehmend mit steigenden Schadensersatzforderungen und Versiche

rungsprämien konfrontiert. Dieser Trend wird sich verstärken, da Leitlinien,

evidenzbasierte Medizin und Internet die Transparenz medizinischer Soll

Leistungen und die Zahl informierter Patienten erhöhen werden. Das Kran

kenhaus der Zukunft wird daher stärker als bislang auf dem gesellschaftlichen

und juristischen Prüfstand stehen. Ein aktueller Beitrag gibt deshalb einen

Überblick über das "weite Feld" des klinischen Risikomanagements.

• Kosten und Leistungen fest im Griff Wegen des unverändert aktuellen Thema DRG-Fallpauschalen wird das Kapitel zur krankenhausbetrieblichen Kosten- und Leistungsrechnung mit diesem Service Journal komplett aktualisiert. Schließlich stellt sie ein wichtiges internes Instrument dar um aufzuzeige):l, in welchen Leistungsstellen und bei welchen Kostenarten Unwirtschaftlichkeiten vorliegen. Somit kann die Kostenund Leistungsrechnung Ausgangspunkt für zielgerichtete Maßnahmen zur

Steigerung der Wirtschaftlichkeit und Qualität im Krankenhaus sein.

Service Journal Oktober 2003 Themen und Berichte

Der Krankenhausmanager Service Journal Oktober 2003

• Polymerase-Kettenreaktion (PCR)

Studie zur Krankenhausreform

Editorial

Werbung im Internet

Die zwischenmenschliche Kommunikation

im Gesundheitsbetrieb Krankenhaus Es dürfte heute Sensus communis sein, dass Psychologen wie Psychothera

peuten die zwischenmenschliche Kommunikation im Sinne von Face-to

face-Kommunikation als einen zentralen Bestandteil ihrer Tätigkeit ansehen. Die Qualität der zwischenmenschlichen Kommunikation im Rahmen

des psychologischen Behandlungsprozesses ist ausschlaggebend für den Be

handlungserfolg. Gleiches gilt für die Psychotherapie. Ein Blick in die Fach

literatur macht allerdings deutlich, dass es sich dabei um einen Erfahrungs

wert zu handeln scheint, der bisher noch keinen theoretischen Niederschlag

gefunden hat. Es lassen sich kaum detaillierte Aussagen darüber finden, was denn eigentlich einen gelungenen psychologischen Beratungs- oder Behand

lungsprozess kennzeichnet. Face-to-face-Kommunikation ist ein soziales Er

eignis par exellence. Es ist nicht zu verstehen, warum nicht zugleich die Be

deutung des Anderen für den Einzelnen reflektiert wird. Die Analyse bisher

bekannter Menschenmodelle, gleich ob aus dem Bereich der Sozialpsycholo

gie, Kommunikationspsychologie oder Psychotherapie, zeigt eine durchgän

gige Individuumzentriertheit. Dies erklärt, warum zwischenmenschliche

Kommunikation lediglich als Addition von individuellen Verhaltensweisen (wie z. B. im klassischen Sender-Empfänger-Schema) verstanden wird. Dies

gilt auch für die sich seit einigen Jahren entwickelnde Diskussion um die Vor-

Themen und Berichte Service Journal Oktober 2003

und Nachteile computervermittelter Kommunikation, für die der Maßstab

eine so verstandene Face-to-face-Kommunikation darstellt.

Ein genauerer Blick auf die zwischenmenschliche Kommunikation

macht hingegen die Annahme einer ursprünglichen (ontologischen), fria

disch verfassten Relationalität notwendig und zwingt so zu einem Para

digmenwechsel: Der Mensch ist immer nur als ein "In-Beziehung-Stehen

der" denkbar und nicht als Individuum. Auf der Basis dieses Modells (vgl.

Rotheu. Sbandi, im Druck) ist Kommunikation wesentlich als gemein

same Handlung der Kommunizierenden zu verstehen. Dies ist immer

Ausdruck eines bestimmten Kongruenzgrades zwischen zwei Kommunika

tionsebenen. Der Kongruenzgrad kennzeichnet zugleich die Qualität der

jeweiligen Kommunikation, die für die Gesundheit des Menschen aus

schlaggebend ist. Daraus folgt:

I Zwischenmenschliche Kommunikation ist ein Grundbedürfnis des

Menschen und von daher weder vergleichbar mit noch ersetzbar durch

irgendwelche medienvermittelte Kommunikation.

I Der inadäquate Umgang mit diesem Grundbedürfnis, sei es durch Iso

lation oder Manipulation, macht die Beteiligten krank.

I Zwischenmenschliche Kommunikation kann vom Einzelnen nicht ge

macht werden, wir sind darin immer voneinander abhängig. Dies gilt

auch im Rahmen einer psychologischen Behandlung für alle Beteiligten.

I Psychologische Behandlung und Beratung ist der Versuch, in gemein

samer Handlung gelungene Kommunikation zu verwirklichen. Dieser

Prozess kann aber auch - wie jede Kommunikation - scheitern oder

gar zerstärerisch wirken.

Fazit: Klinische Prozessoptimierung (Clinical Pathways) sowie die immer

weniger werdende Zeit für den Patienten dürfen die Kommunikation im

Krankenhaus nicht belasten!

Arnold M. Raem

2


Themen und Berichte

I Polymer ase· Kettenreaktion (peR) Arnold M. Raem

Allgemeine Methode und praktische Anwendungen: Die von Kary Mullis ent

wickelte Polymerase-Kettenreaktion (PCR) ist eine der wichtigsten Entdeckun

gen für die Praxis der Gentechnik: Ihr Erfinder wurde dafür mit dem Nobelpreis

ausgezeichnet. Bei der PCR wird ein kurzer, vorausbestimmbarer Abschnitt ei

nes DNA-Moleküls viele Male von einer DNA-Polymerase kopiert. Mit anderen

Worten: Ein gewünschtes Gen-Fragment kann selektiv amplifiziert werden. Eine

derartige Technik ist sowohl bei der Identifizierung von DNA-Abschnitten wie

bei der gentechnischen Bearbeitung von DNA von großem Wert.

Für das Standardprotokoll benötigt man zwei Oligonucleotide (Primer) für

die beiden Enden desjenigen DNA-Zielbereichs, den man amplifizieren

möchte (eines für jeden der beiden Stränge). Die fragliche DNA-Sequenz

muss also entweder bereits bekannt sein oder aus der Übersetzung einer Pro

teinsequenz abgeleitet werden können; hierbei ist die Degeneration des gene

tischen Codes zu beachten. Außer der DNA-Matrize und den beiden Primern benötigt man noch ein Gemisch der 4. Desoxy-Nucleotide und T7-DNA-Polymerase. Die PCR-Reaktion selbst läuft in drei Schritten ab:

1. Bei 94°C wird der DNA-Doppelstrang aufgeschmolzen (Denaturierung). 2. Nach Absenken der Temperatur auf 40-60°C lagern sich die Primer an

(Annealing).

3. Nach Erhöhung der Temperatur auf 72°C werden zwei neue Komplemen

tärstränge des DNA-Zielbereichs synthetisiert (Extension).

Erhitzt man erneut auf 94°C, so lösen sich die neu gebildeten Stränge wieder

von der Matrize und beim Abkühlen beginnt die Reaktion auch an den neuen

Strängen erneut. Dieser Zyklus wird unter Verwendung automatisierter Ther

mocycler meist 25-40-mal wiederholt (je nach Matrize wenige Sekunden bis

Minuten pro Cyclus) und führt dazu, dass das gewünschte DNA-Fragment in

wenigen Stunden in 225_240 Kopien vorliegt. Voraussetzung für die Anwen-

3


dung der PCR-Methode ist, dass die verwendete DNA-Polymerase die hohe Schmelztemperatur der DNA-Stränge ohne Inaktivierung übersteht. Man verwendet deshalb Polymerasen aus thermophilen Bakterien, z. B. aus Thermus aquaticus, Pyrococcus furiosus oder Thermotoga maritima (Taq-, Pfu- oder

Tma-Polymerase). Die Fehlerrate (Mutationshäufigkeitlbp pro Verdoppelung) der Taq-Polymerase liegt bei 8 X 10-6• Die beiden anderen Polymerasen sind

genauer, da sie "Korrektur lesen". Die Molmasse und die Ausbeute des PCRProdukts bestimmt man mittels Gel-Elektrophorese oder, in Echtzeit, durch den Einschluss von Reportergruppen ("Light-Cyder").

Mit Hilfe der PCR können einzelne Abschnitte aus einer DNA sehr schnell kloniert und sequenziert werden. Da man mit PCR einzelne DNA-Moleküle bearbeiten kann, wie z.B. durch Amplifikation von DNA-Fragmenten aus ei

ner vereinzelten Samenzelle gezeigt wurde, hat die Methode Eingang in die

Gerichtsmedizin, die Tumor- und medizinische mikrobiologische Diagnostik gefunden. In der klinischen Diagnostik kann sie immer dann verwendet werden, wenn bereits ein Zusammenhang zwischen Krankheitsbild und DNA-Sequenzen bekannt ist. Dies ist für viele Infektionskrankheiten und in zunehmendem Maße auch für genetisch bedingte Erkrankungen der Fall. Auch im Bereich der Lebensmittel- und Umweltanalytik überprüft man auf diese Weise z. B. die Anwesenheit von Material aus transgenen Pflanzen oder die Gegenwart von infektiösen Keimen. Kennt man Konsensus-Sequenzen einer Proteinfamilie, so kann man durch Vorgabe entsprechender Primer nach unbekann

ten Mitgliedern dieser Familie suchen (reverse Genetik). Mittels gezielt veränderter Primer oder durch absichtliche Erhöhung der Fehlerrate bei der PCR

Reaktion führt man positionsspezifisch oder statistisch Mutationen in Gene

ein. Schreibt man RNA mit reverser Transkriptase in cDNA um, so kann sie

nach dem üblichen Schema amplifiziert werden (RT-PCR). Häufige Anwen

dungen der RT-PCR sind zum einen die Bestimmung der Mengenverhältnisse von mRNA und zum anderen der Nachweis von RNA-Viren, z. B. HIV-Virus.

Anwendungsbeispiele: Die PCR-Reaktion kann bei einer außerordentlich gro

ßen Zahl molekular-genetischer Fragestellungen eingesetzt werden. Hier seien

folgende Anwendungsbeispiele angesprochen.

4


I Einbau von Funktionselementen: Funktionselemente von DNA sind bei

spielsweise Klonierungsstellen (Erkennungssequenzen für Restriktions

enzyme), "tags" (Sequenzen, die bei der Translations z. B. in ein N- oder C-terminales Oligo-Histidin übersetzt werden, wodurch die schnelle Rei

nigung des Proteins mittels Metallaffinitätschromatographie ermöglicht

wird) oder Start- bzw. Stopcodons.

I Vervielfältigung von mRNA (RT-PCR): mRNA vervielfältigt man mit Hilfe der PCR, wenn man ihre (Teil-)Sequenz kennt oder aus der Proteinse

quenz rückübersetzen kann. Man synthetisiert dazu einen entsprechenden

Primer, hybridisiert diesen an die aus einer Zelle isolierte mRNA und er

stellt in gewohnter Weise mittels reverser Transkriptase (RT) und einem

Nucleotid-Gemisch einen ersten cDNA-Strang.

I Fusion von zwei DNA-Fragmenten: Zur Fusion von zwei Genfragmenten

oder Genen werden die gewünschten Bereiche mit Hilfe von jeweils zwei Pri

mern in zwei getrennten PCR-Reaktionen amplifiziert, wobei PCR-Produkte

entstehen, die identische Bereiche an der vorgesehenen Fusionsstelle besit

zen. In einer dritten PCR-Reaktion werden die beiden PCR-Produkte als Ma

trize eingesetzt, unter Zugabe der terminalen Primer. Dabei können die

komplementären Stränge des identischen Bereichs hybridisieren und das Fusionsprodukt mittels der Primer weiter amplifiziert wird. Zu achten ist darauf, dass das Leseraster für die gewünschten Tripletts korrekt gewählt wird

und dass ggf. zwischen den beiden kodierenden Genen für einfache Peptidketten (z. B. Poly-L-alanin) kodierende Genabschnitte als Abstandshalter (Spacer) eingefügt werden, die eine freie Beweglichkeit der beiden verknüpften Proteine ermöglichen (Beispiel: Single-chain-Antikörper, scF)

I Einbau oder Entfernung neuer Genabschnitte: Analog zur Gen-Fusion

können durch geschickte Auswahl und Kombination terminaler und in

nenständiger Primer Genabschnitte entfernt oder eingefügt werden.

I Positionsgerichtete Mutagenese: Gentechnische Methoden zur Mutagenese

einer bestimmten Aminosäure (AS) in einem Protein sind äußerst

nützlich. Man verwendet diese Methode beispielsweise um Aufschlüsse

über den Reaktionsmechanismus eines Enzyms zu erhalten oder seine

Substratspezifität gezielt an ein technisches Erfordernis anzupassen. Das

5


ältere Verfahren der positionsgerichteten Mutagenese, das früher umständlich mit Hilfe einzelsträngiger M13-Phagen-DNA durchgeführt werden musste, ist mit der Entdeckung der PCR stark vereinfacht worden: Da DNA-Fragmente. auch noch dann hybridisieren, wenn einzelne Nucleotide nicht mehr passen, kann der Triplett-Code einer gewünschten Zielsequenz modifiziert und durch PCR-Reaktion amplifiziert werden. Eine weitere Methode nutzt zwei Komplementäre, die mutationstragende Oligonucleoti

de und ein doppelsträngiges Plasmid als Matrize. Hierbei wird mit Hilfe der Primer und einer DNA-Polymerase (Pfu-Polymerase) das gesamte

Plasmid in vitro amplifiziert. Die Abtrennung der methylierten MatrizenDNA (die in vitro hergestellte DNA ist nicht methyliert) erfolgt anschließend durch Verdau mit der Restriktionsendonuclease Dpml, die nur methylierte DNA spaltet. Die neu synthetisierte DNA, die die Mutation trägt,

kann direkt in E. coli transformiert werden und zeitraubende Klonierungsschritte entfallen. Derartige Kits sind bereits im Handel erhältlich,

z. B. unter der Bezeichnung "Quik Change".

• Krankenhausreform: Es gibt noch viel zu tun Die Senkung der Krankenhauskosten und eine verbesserte Versorgungsqualität der Patienten können nur durch enorme zusätzliche Bemühungen erreicht werden: So sieht die nüchterne Bilanz einer Studie aus, die die beiden Sozial

wissenschaftler Bernard Braun und Rolf Müller vom Zentrum für Sozialpoli

tik der Universität Bremen vorlegten. Untersucht wurde die Fallpauschalen

vergütung im Krankenhaus. Ein Ergebnis: Die Dauer der Krankenhausaufenthalte wurde zwar verkürzt, doch die Einsparungen werden durch erhöhte

Krankenhauseinweisungen wettgemacht.

So stieg die Anzahl der durchschnittlichen Aufenthalte pro Mitglied der

Gmünder Ersatzkasse in stationärer Behandlung in Akut-Krankenhäusern im Zeitraum 1996-2002 um rund 50% an. Entsprechend stieg die Anzahl der in stationärer Behandlung verbrachter Tage pro Mitglied nach der Einführung

von Fallpauschalen von 3,4 im Jahre 1997 auf 4,6 Tage im Jahr 2002 an. Wenn sich die dahinter steckende Methode des Aufsplittens komplizierter Fälle und

6


ihre Behandlung durch wiederholte Krankenhausaufnahmen fortsetzt, bleibt

vom erhofften ökonomischen Erfolg der DRGs wenig oder nichts übrig. Auch eine gleichzeitig durchgeführte Patientenbefragung belegt die unbe

friedigende Situation: So fühlten sich "nur" 3% der Befragten im Kranken

haus abgewiesen oder "von Tür zu Tür" geschickt. 85% sagten, sie würden das

Krankenhaus, aus dem sie vor kurzem entlassen wurden, weiter empfehlen.

Was die anderen 15% von einer solchen Empfehlung abhielt, zeigen die fol

genden Erfahrungen: 9% der Befragten waren sicher, dass der Arzt beim ers

ten Kontakt nicht "alle notwendigen Informationen über ihren Gesundheitszustand" hatte. 12% hatten gar das Gefühl, während ihres Aufenthalts nur eine

"Nummer" gewesen zu sein. Während ihres Aufenthaltes im Krankenhaus

konnten 5,8% der Befragten "überhaupt nicht" und 21,6% nicht "ausführlich

genug" mit Ärztinnen und Ärzten über ihre Ängste und Befürchtungen reden.

Noch problematischer sieht es bei Leistungen aus, welche die Patienten be

reits im Krankenhaus auf die nachstationäre Zeit vorbereiten sollen. Je weniger es um im engen Sinne medizinische und ärztliche Fragen geht, desto

schlechter sieht es hier aus. Vergleichsweise wenige Befragten, nämlich 12%

erhielten keine oder keine verständliche Informationen über den Sinn und

Zweck der Medikamenteneinnahme nach der Entlassung und 16% erfuhren nichts über krankheitsspezifische Warnsignale, auf die sie nach ihrer Entlassung achten sollten. Darüber, wann und wie sie ihre Alltagsaktivitäten wieder

aufnehmen können, erfuhren aber bereits ein Viertel der Patienten nichts, 30% wurde nicht erklärt, wie sie sich bei ihrer Genesung selber helfen können und bei 62% wurden Angehörige oder nahestehenden Menschen nicht darüber informiert, wie dem Patienten bei der Genesung geholfen werden

könnte. Je schneller aber in Zukunft Patientinnen und Patienten aus dem

Krankenhaus entlassen werden, desto wichtiger sind gerade diese Leistungen.

Zu den Faktoren und Bedingungen der stationären Behandlung, die für

die Patienten besonders wichtig waren, gehören nur vordergründig die Vergü

tungsform oder die Trägerform des Krankenhauses. Viel wichtiger erweisen

sich so "altmodisch anmutende" und "menschelnde" Aspekte wie die Güte

der Kooperation zwischen Pflegenden und Ärzten, die verantwortliche Be

handlung durch einen eindeutig "zuständigen Arzt", die Möglichkeit bei der

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Behandlung mitzubestimmen sowie eine gute, Unsicherheit reduzierende In

formationslage der Krankenhausärzte zu Beginn der Behandlung.

I Werbung im Internet zugelassen

Das Bundesverfassungsgericht hat in einem Beschluss vom 17.7.2003 (Az. 1

BvR 2115/02) einer Klinik Recht gegeben, die im Internet geworben hat (zu

den Rechtsvorschriften des Werberechts allgemein s. Kap. 2.40.05). Ein kon

kurrierender Facharzt für Chirurgie war dagegen wettbewerbsrechtlich vor

gegangen und hatte dabei in den Vorinstanzen sogar gesiegt.

Die Gefäßklinik, eine GmbH, schaltete auf ihrer Homepage im Internet eine

Werbung, in der sie unter der Unterschrift "Was wir für Sie tun können, hängt von dem ab was Sie haben" für ihr Leistungsspektrum warb. Bei den darunter

aufgelisteten fünf medizinischen Krankheitsbezeichnungen befand sich ein

Link, der jeweils zu einer kurzen Beschreibung des Krankheitsbildes sowie

der Art und Häufigkeit von deren Behandlung in der Klinik führte. Über eine

weitere Überschrift mit weiteren Links waren auf der Homepage ferner Informationen über die in der Gefäßklinik behandelnden Ärzte sowie die Gefäßklinik selbst abrutbar. Aus Sicht des BVerfG ist der Slogan nicht marktschreierisch,

sondern lediglich "einprägsam". Informationen einer Klinik über ihre Ausstattung seien zudem angemessen, weil Patienten davon die Entscheidung abhängig machen können, ob sie sich gerade dort behandeln lassen.

Nach der Rechtsprechung des BVerfG ist den Angehörigen der freien Be

rufe nicht jede, sondern lediglich die berufswidrige Werbung verboten. Be

rufswidrig ist Werbung, die nicht interessengerecht und sachangemessen in

formiert. Für Kliniken gelten zudem nicht dieselben Werbe beschränkungen

wie für selbstständige Ärzte; denn die Gruppe der ärztlichen Inhaber von Kli

niken wird in Folge des höheren sachlichen und personellen Aufwandes und

der laufenden Betriebskosten durch Werbebeschränkungen typischerweise

stärker belastet als die Gruppe der niedergelassenen Ärzte. Auch hatten die Richter keine verfassungsrechtlichen Bedenken. Das Heil

mittelwerbegesetz soll einer Verleitung zur Selbstbehandlung bestimmter

Krankheiten und Leiden entgegenwirken, eigenständige Bedeutung hinsichtlich

der Selbstdarstellung von Ärzten und Kliniken kommt ihm allerdings nicht zu.

8

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Der Krankenhausmanager Anleitung zum Einsortieren

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das vierzehnte Service Journal bringt Ihr Expertensystem Der Krankenhaus

manager auf den neuesten Stand. Bevor Sie die einzelnen Beiträge nach dem

folgenden Schema einordnen, nehmen Sie bitte den kompletten Teil 6 aus

dem Ordner 1 und fügen ihn am Anfang des Ordners 2 nach Titelblatt, Ge

samtinhaltsverzeichnis und Inhaltsverzeichnis Band 2 wieder ein. Beachten

Sie hierzu auch das neue Unterkapitel 1.03.05.

Grundwerk Das nehmen Sie heraus Ordner 1

Anzahl der Seiten Das bisherige Titelblatt Band 1 2

(Stand Juni 2003)

Das bisherige Gesarntinhalts- 1

verzeichnis (Seite 111)

Das bisherige Inhaltsverzeichnis 3 Band 1

(Seite V-VII)

Tell 1 Einführung

1.05 Das bisherige Stichwortverzeichnis (Seite 1-20)

20

Folgel ieferung Das ordnen Sie ein Ordner 1

Anzahl der Seiten Das neue Titelblatt Band 1 2

(Stand Oktober 2003)

Das neue Gesamtinhalts- 1

verzeichnis (Seite III)

Das bisherige Inhaltsverzeichnis 3 Band 1

(Seite V-VII)

1 .03 I 05 Die Fortsetzung des Unter- 2

kapitels "Service Journale" ans Ende von Kapitel 1 • 03 (Seite 37-38)

1.05 Das neue Stichwortverzeichnis (Seite 1-20)

1.07 Die neuen Seiten des "Autorenverzeichnis" (Seite 23-24)

en Seiten Seitep.s

20

2

2


Anzahl der Seiten

Tell 2 Betriebswirtschaft

Das bisherige Inhaltsverzeichnis 8 von Tell 2

(Seile 1-8)

2130 Das bisherige Kapitel "Einführung in die krankenhausbetriebliche Kostenund Leistungsrechnung" (Seite I -51)

Tell 3 Personalmanagement

Das bisherige Inhaltsverzeichnis 2

von Teil 3 (Seite 1- 2)

3 103 Das bisherige Kapitel 23 "Personalkennzahlen im Krankenhaus-Controlling" (Seite 1- 23)

Folgelieferung Das ordnen Sie ein Ordner 1

Anzahl der Seiten I

Das neue Inhaltsverzeichnis von Teil 2

(Seite 1-8)

2116 Das neue Kapitel "Klinisches Risikomanagement - eine Übersicht" nach Kapitel 2 115 und vor Kapitel 2 I 21 (Seite 1-34)

2130 Das aktualisierte Kapitel "Einführung in die krankenhausbetriebliche Kostenund Leistungsrechnung" (Seite 1-59)

Das neue Inhaltsverzeichnis von Teil 3 (Seite 1)

8

34

59

1

.,. 2

11 0 .;; 0


Anzahl der Seiten

Das bisherige Gesamtinhaltsverzeichnis (Seite 1II)

Das bisherige InhaJtsverzeichnis 3 Band 2

(Seite V- VII)

Folgelieferung Das ordnen Sie ein Ordner 2

Anzahl der Seiten

Das neue GesamtinhaJts- 1

verzeichnis (Seite III)

Das neue InhaJtsverzeichnis Band 2

(Seite V- VII)

3

Teil 7 Radiologle/Strahlentherapie/Nuldearmeclizin

Das bisher ige Inhaltsverzeichn is 3 Das neue Inhaltsverzeichnis 2

von Teil 7 von Teil 7 (Seite 1- 3) (Seite 1-2)

7105 Das bisher ige Kapitel 42

"Strukturelle Probleme radiologischer Abteilungen an kommunalen und frei-gemeinnützigen Kliniken" (Seite 1- 42)

Teil 10 Informationsverarbeitung

Das bisherige InhaJtsverzeichnis 2 Das neue Inhaltsverzeichnis 2

von Teil 10 von Teil 10

(Seite 1-2) (Seite 1-2)

10111 Das bisherige Kapitel 62

"Internet im Gesundhei ts-wesen" (Sei te 1- 62)

I Springer Experten System

W. v. Eiff, H. Fenger, A. Gillessen, A. Kerres, U. Mis, A. M. Raem, S. F. Winter (Hrsg.)

Der Krankenhausmanager Praktisches Management für Krankenhäuser und Einrichtungen des Gesundheitswesens

~ Teileherausgeber ~ B. Badura, R. Braun, K. Dahlgaard, W. von Eiff, H. Fenger, P. Gastmeier, j A. Gillessen, B. J. Güntert, M. Haubrock, J. Hentze, A. Kerres, o A. Kitzmann, J. Klauber, E. Knappe, K. W. Lauterbach, W. Maier,

U. Mis, P. Oberender, K. J. Preuß, H.-U. Prokosch, A. M. Raem, B. Rosen, H. Schellschmidt, O. Schöffski, G. Schom, C. J. Thaler, S. F. Winter

Band 1

Oktober 2003

Springer

Prof. Dr. rer. pol. habil. Dr. biol. hom. Wilfried von Eiff, Münster Dr. jur. Hermann Fenger, Münster Priv.-Doz. Dr. med. Anton Gillessen, Herne Prof. Dr. phil. Andrea Kerres, Schmiechen Prof. Dr. rer. pol. Ulrich Mis, Geisenheim Dipl.-Chem. DipL-Psych. Arnold M. Raem, Münster Priv.-Doz. Dr. med. habil. Stefan F. Winter, Köln Geschäftliche Post bitte ausschließlich an Springer GmbH & Co., Auslieferungs-Gesellschaft Kundenservice, z. Hd. von Frau Frauke Schlie Haberstr. 7,69126 Heide1berg Fax: (06221) 345-4229

ISBN 978-3-540-20061-1 ISBN 978-3-662-26426-3 (eBook) DOI 10.1007/978-3-662-26426-3

Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervie1fältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes.

hUp://www.springer.de/medizin

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2003 Ursprünglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 2003

Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.

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Redaktion: Claus Munder, Haspelgasse 5, 69117 Heidelberg Ansprechpartner im Verlag: Jörg Engelbrecht, Heidelberg Herstellung: PRO EDIT GmbH, Heidelberg Umschlaggestaltung: deblik Berlin Datenkonvertierung: K+V Fotosatz GmbH, Beerfelden

Gedruckt auf säurefreiem Papier 22/3160Di

Gesamtinhaltsverzeichnis

Teil 1 Einführung Teil 2 Betriebswirtschaft Teil 3 Personalmanagement Teil 4 Der Arzt als Manager TeilS Pflegemanagement

Teil 6 Dienstleistungsbereiche Teil 7 Radiologie/Strahlentherapie/Nuklearmedizin Teil 8 Labormedizin Teil 9 Krankenhaus im Netzwerk Teil 10 Informationsverarbeitung Teil 11 Qualitätsmanagement/Qualitätssicherung Teil 12 Recht

0' Teil 13 Umweltschutz/Hygiene ~

j Teil 14 Arzneimittelforschung/-versorgung B ....

0 Teil 1S Krankenversicherung Teil 16 Gesundheitswesen/Gesundheitspolitik Teil 18 Managed Care/Evidence Based Medicine

Inhaltsverzeichnis Band 1

1 101 Geleitworte

1102 Vorwort der Herausgeber

11 03 Aufbau des Expertensystems 11 05 Stichwortverzeichnis 11 06 Herausgeberverzeichnis 11 07 Autorenverzeichnis

2101 Grundlagen und Entwicklung der Krankenhausfinanzierung

2102 Essentials der G-DRG-Finanzierung 2111 Führung im Krankenhaus:

~ 0

Auf dem Weg zu einem leistungs-o ... ]

orientierten Organisations-o .l< 0

und Führungskonzept 2112 Notwendigkeit und Empfehlungen für einen

Paradigmenwechsel der Leitungs-organisation des Krankenhauses

2113 Betrieblicher Ideenwettbewerb 2114 Softwaregestützte Zielplanung

im Krankenhaus als strategische Managementaufgabe

2115 Ganzheitliche Steuerung des Krankenhauses

mit der Balanced Score Card®

2116 Klinisches Risikomanagement -

eine übersicht 2121 Krankenhausvergütung auf der Basis

von Diagnosis Related Groups (DRGs)

2 • 22 Kodierrichtlinien - ein unverzichtbarer Bestandteil des G-DRG-Systems

2.23 Abrechnungsregeln im G-DRG-System

2.24 DRGs und die Auswirkungen auf den

Pflegebereich

2.25 DRGs - Anforderungen an die EDV

2 • 30 Einführung in die krankenhausbetriebliche

Kosten- und Leistungsrechnung

2.31 Prozesskostenrechnung im Krankenhaus -

Instrument und praktische Umsetzung

zur Steuerung der DRGs

2 • 32 Rechnungslegung im Krankenhaus

2 • 33 Die Prüfung des Jahresabschlusses

von Krankenhäusern

2 • 37 Wirtschaftlichkeitsanalysen -

dargestellt an verschiedenen Beispielen aus dem Gesundheitsbereich

2 • 38 Ökonomische Lenkung von Einrichtungen der Stationären Altenhilfe

2 • 40 Krankenhausmarketing

2.41 Hospital-Branding: Markenführung im Krankenhaus

2 • 44 Beschwerdemanagement

3 • 02 Personalmanagement im Krankenhaus

3 • 05 Kommunikation im Krankenhaus -

das gelungene ärztliche Gespräch

4 • 02 Effektives Arbeits- und Zeitmanagement

Tel 5 I PfIegemanagemen

5 • 01 Angewandte Organisations-und Qualitätsmanagementstrategien für das Pflegemanagement

5 • 02 Pflege als Dienstleistungsmanagement 5 • 03 Pflegeplanung anhand von Pflegediagnosen

als Managementinstrument 5 • 04 Ethik im Pflegemanagement:

Orientierung an Werten und Normen

5 • 08 Arbeitszeitmanagement im Krankenhaus -Problemstellungen, Erfolgsfaktoren

und systematische Implementierung 5 .10 Pflegeinformatik

InhaItsverzekbnls Band 1

vn

Service Joumale

Das vierzehnte Service Journal (Oktober 2003)

Die beiden Ordner des Krankenhausmanager sind drei

Jahre nach Erscheinen des Grundwerks voll. Wir sind selbst angenehm überrascht über diesen schnellen Aufbau

des Werkes. Damit soll ein weiterer, bisher ungenutzter

Vorteil einer Loseblattsammlung zum Tragen kommen: Es

können problemlos Beiträge auch entnommen werden.

Doch die Entscheidung fällt nicht leicht, welche Kapitel

vergleichsweise verzichtbar sind. Deshalb möchten wir

unseren Vorschlag, die Kap. 3.03, 7.05 und 10.11 zu entfer

nen, nur als fakultativ verstanden wissen. Es ist Ihnen

unbenommen, entsprechend Ihrer Präferenzen andere

Beiträge zu entnehmen und die genannten aufzubewah

ren. Auch können sie den Krankenhausmanager komplett

fortführen, indem Sie Beiträge in einem eigenen, dritten Ordner aufbewahren.

Risikomanagement Die Leistungen der Krankenhäuser in Deutschland sind hochwertig. Dennoch gibt es immer wieder Qualitätsmängel, die von der Gesellschaft nicht mehr akzeptiert

werden. Krankenhäusern werden zunehmend mit steigenden Schadensersatzforderungen und Versicherungsprämien konfrontiert. Dieser Trend wird sich verstärken, da Leitlinien, evidenzbasierte Medizin und Internet die

Transparenz medizinischer Soll-Leistungen und die Zahl

informierter Patienten erhöhen werden. Das Krankenhaus

der Zukunft wird daher stärker als bislang auf dem ge

sellschaftlichen und juristischen Prüfstand stehen. Der

neue Beitrag 2.16 gibt deshalb einen Überblick über das

"weite Feld" des klinischen Risikomanagements. Dazu

werden Grundbegriffe geklärt und typische Strategien des

Risikomanagements vorgestellt.

37

1 03 05 Service Journale

Kosten- und Leistungsrechnung Wegen des unverändert aktuellen Thema DRG-Fallpau

schalen wird Kapitel 2.30 zur krankenhausbetrieblichen

Kosten- und Leistungsrechnung mit dem Service Journal

14 komplett aktualisiert. Schließlich stellt sie ein wichti

ges internes Instrument dar um aufzuzeigen, in welchen

Leistungsstellen und bei welchen Kostenarten Unwirt

schaftlichkeiten vorliegen. Somit kann die Kosten- und

Leistungsrechnung Ausgangspunkt für zielgerichtete Maßnahmen zur Steigerung der Wirtschaftlichkeit und Quali

tät im Krankenhaus sein.

38

Stichwortverzeichnis

A Abfallmanagement 13.01.04; 13.04.03 Ablage 4.02.04 Abmahnung 12.05.05 Abrechnung - Regeln DRGs 2.23 - per EDV 2.25.02 Abrufarbeit 12.06.02 Absatzforschung 2.40.03 Abschreibung 2.32.02; 7.04.05 - Radiographie 7.03.02 Abteilungspflegesätze 2.01.03 Abwanderung Patient 2.44.02 Administrative Tätigkeit in der Pflege 5.10.01 Aids-infiziertes Personal 12.05.02 Aktenführung im Gesundheitswesen 10.10 Alkoholmissbrauch Kündigung 12.05.05 Allgemeiner Strahlenschutz Personalbedarf 7.02 Allokation 16.05.03 Altenheim 2.38; 6.04.04 - Versorgung mit Arzneimittel 14.01.05 Altersversorgung Personal 12.05.04 Altmedikamente 13.01.04; 13.04.04 Ambulante Behandlung 12.01.02; 16.01.03 - Laborabrechnung 8.04.04 Ambulante Rehabilitation, Richtlinie 15.03.04 Ambulanter Markt 2.40.02; 9.01.05 - Steuerung 15.01.05 Amortisationsrechnung 10.04.06 Ampelsteuerung 2.15.05 Analyse - der gesamtwirtschaftl. Kosten 16.04.02 - der Wirtschaftlichkeit 2.37; 7.04 Änderungskündigung 12.05.05 Anerkenntnisverbot 12.01.07 Anforderungsbeschreibung Pflege 2.24.02 Angebotsinduzierte Nachfrage 15.01.05;

16.01.04


1.05

Angehörigenbetreuung 6.04.02; 6.05.03; 6.10.02

Angioplastie 7.03.04 Anhaltszahlen - Laborkosten 8.04.04 - Personal Altenheim 2.38.04 - Personal Radiologie 7.02 Anhang Jahresabschluss 2.32.02 Anlagegüter 2.01.02; 2.32.02 Anreizsysteme 3.02.02; 3.02.04; 9.01.05;

16.01.05; 16.05.03 Anschaffungskosten 2.32.02 Anschubfinanzierung 12.03.04 Anwendungsbeobachtungen 14.08.02 Anzeigepflicht - bei Drittmittelvorhaben 12.03.02; 12.03.05 - bei Medizinprodukten 12.02.12 Apothekengesetz 14.01 ÄquivalenZZiffernkalkulation 2.30.04 Arbeitgeberrechte 12.05 Arbeitnehmerschutzrechte 12.05 Arbeitsausschüsse des Bundesausschuss

ÄuK 15.03.05 Arbeitsbedarf Kündigung 12.05.05 Arbeitsgruppen s. Gruppenarbeit Arbeitsorganisation 3.02.03; 4.02; 5.08 Arbeitsplatz Kündigung 12.05.05 - Mobbing 12.04.04 Arbeitsplatzausschreibung 12.05.02 Arbeitsplätze, lokale 2.25.05 Arbeitsprozesse 11.01.02 Arbeitsrecht 12.05; 12.04; 12.06 - Mobbing 12.04.04 Arbeitsschutzmanagementsystem 13.01 Arbeitstechnik 4.02.03 Arbeitsteilung 3.02.03; 12.01.03 Arbeitsvertrag 12.05 Arbeitszeitmodelle 2.24.02; 5.08.01; 12.06.02


Arbeitszeitvorschriften 5.08.01; 12.05.04; 12.06.01

Arbeitszufriedenheit s. Betriebsklima Archivierung Patientenakte 10.10; 12.07.03 AR-DRGs 2.21.08 Arzneimittelforschung 14.08 Arzneimittelhöchstbetrag 16.01.03 Arzneimittelkommission im Krankenhaus 14.07 Arzneimittelversorgung 14.01; 5.10.03 Arzt im Praktikum 12.01.03 Ärzte und Krankenkassen, Bundesausschuss

15.03 Ärztenetz 9.01; 18.02.01 Arzthaftung 12.01.03 Arzt-Krankenhaus-Vertrag 12.01.02 Ärztliche Behandlung - Kündigung bei Fehler 12.05.05 - Verfahrensrichtlinie 15.03.07 Ärztliche Kommunikation 3.05 Ärztliche Schweigepflicht s. Schweigepflicht Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung

ÄZQ 11.03.04; 18.02.04 Ärztlicher Dienst Kalkulationsbeispiel 2.30.05 Ärztlicher Direktor 2.12.04 - Haftung 12.01.04 Ärztlicher Standard s. Standards Arzt-Patient-Verhältnis 3.05.03; 11.01.03;

16.03.03 Arztpraxis Vernetzung 9.01 Assistenzarzt 12.01.03 Audit 5.01.05 Aufgabenstrukturierung 4.02.02 Aufhebungsvertrag 12.05.05 Aufklärung s. Patientenaufklärung Aufsicht des Chefarztes 12.01.04 Aufsichtsrat 2.11.04 Auftragsforschung 12.03.01; 12.03.04 Auftragsleistungen 7.04.04 Aufwendungen 2.32.02 Ausbildung Management 2.12.04 - Pflegeinformatik 5.10.04

2

- Teilzeitarbeit 12.06.01 Ausgaben 2.30.03 Ausgabendämpfungspolitik 16.05.04 Ausgleichs- und Sonderposten 2.32.02 Ausgleichssätze 2.01.03 Ausreißer DRGs 2.21.07 Außerordentliche Kündigung 12.05.05 Autonomie des Sterbenden 6.04.02 AVR 12.05

B Backstage-Aktivität 5.02.04 Bagatellarznei 16.01.03 Balance Score Card 2.15; 2.14.02 Balint-Gruppe 3.05.03 Basisdokumentation Pflege 5.10.02 Basisfallpreis DRGs 2.02.02; 2.21.06; 2.24.02 Basislabor 8.04.02 Basispflegesatz 2.01.03 BAT 12.05; 12.06 Beamtete Ärzte 12.01.02; 12.01.07 Beauftragter Betrieblicher Ideenwettbewerb

2.13.02 Bedarf an Personal, Kündigungsgrund 12.05.05 Bedürfnisbefriedigung 16.05.01 Beendigung des Arbeitsverhältnisses 12.05.05 Befragung 2.40.03; 5.01.05 Befristung Arbeitsvertrag 12.05.05; 12.06.03 Behandlung von Krankheiten 15.01.04 Behandlungsfehler 2.16.01; 12.01.03 - wegen Kommunikationsstörung 3.05.01 - Kündigung 12.05.05 Behandlungsleitlinien 9.01.06 Behandlungsmethode - Kündigung 12.05.05

Prüfung 15.03.04 Behinderte Beschäftigte 12.05.02 Beitragsbemessungsgrenze 15.01 .02 Beitragsentlastungsgesetz 2.40.02 Beitragssatz 15.01.02; 16.01.03; 16.05.04 Beitragssatzstabilität 16.01.03; 16.04.02

Belegarzt 12.01.07 Belegungsplanung Altenheim 2.38.04 Belegungsunabhängige Kosten 2.01.03 Benchmarking, Datenvergleich 8.04.05;

11.01.04; 18.02.07 Benutzerbedürfnisse, Pflegesoftware 5.10.03 Beratervertrag 12.03.05 Beratung 5.01.04 - externe (Labor) 8.04.05 - Mobbing 12.04.02 - Patienteninformation 18.02.07 - psychosoziale 6.06.02 Berechnungstage 2.01.03 Bereichsorientierte Pflege 5.02.02 Bereitschaft(sdienst) 12.01.04; 12.05.04 Bereitstellungsleistung 5.02.03 Berufliche Rehabilitation 6.06.05 Berufsgruppenorientierter Ansatz 11.01.04;

16.03.03 Berufsgruppenübergreifende Konzeption

3.02.03 Berufsordnung für Pflegeberufe 5.04.06 Berufstraditionalistischer Ansatz 2.11 .04 Beschaffung - Arzneimittel 14.07.02 - ökologische 13.01 .04 - Pflegebedarf 5.10.04 Beschäftigungsverbote 12.05.02 Beschäftigungsverhältnis 12.05; 12.06 Beschwerdemanagement 2.44; 2.15.05 Beschwerdeverhalten 2.44.02 Bestandsgut 16.05.01 Bestandsverzeichnis Medizinprodukte 12.02.08 Bestätigungsvermerk Prüfung Jahresabschluss

2.33.05 Bestellung s. Beschaffung Bestrahlung 7.02.03 Besucher des Krankenhauses 2.40.04 Beteiligung des Patienten 5.02; 11.01.05 Betreuung Schwerstkranker 6.10 Betriebliche Ordnung 12.05.05


Betrieblicher Ideenwettbewerb 2.13 Betriebliches Rechnungswesen 2.30 Betriebsabrechnungsbogen BAB 2.30.04 Betriebsbeauftragter für Abfall 13.01.04;

13.04.02 Betriebsbedingte Kündigung 12.05.05 Betriebsergebnis 7.04.06 Betriebsklima, Kommunikationsstörungen

3.05.03 - Mobbing 12.04 Betriebskosten 2.01.03; 2.30.03 Betriebsvereinbarungen 12.05.01

Betrieblicher Ideenwettbwerb 2.13.02 Betriebsvergleich 2.30.01 Betriebsverordnungen Medizinpro-

dukte 12.02.09 Bevorratung von Arzneimitteln 14.07.01 Beweislast 12.01.03; 12.01.05 Beweisqualität einer Urkunde 12.07.02 Bewerbungsgespräche 3.02.04 Bewerbungsverfahren 12.05.02 Bewertung - eines Verbesserungsvorschlags 2.13.02 - einer Investition 10.04.01 Bewertung Medizinprodukte 12.02.07 Bewertungsrelationen 2.01.03; 2.02.02 Bewertungsvorschriften 2.32.02 Bibel 5.01.02; 6.05 Bibliothek, klinische Prozess- 18.03.04 Bilanz 2.32.02 Bildarchivierungs- und Kommunikationssysteme

PACS 7.02.03; 10.04 Bilder Pflegesoftware 5.10.02 Bildgebende Diagnostik 7.03.02 Bildwandler, Kosten 7.03.02 Bioabfall 13.04.04 Blueprint 5.02.04 Bossing (Mobbing) 12.04.01 Botschaft einer Kommunikation 3.05.02 Break-even-point 2.37.02 Budgetausgleich 2.01 .03

3

5tichwortverzeichnis

Budgetierung 2.02.05; 16.01.03 - Interne Altenheim 2.38.04 Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen

15.03 Bundespflegesatzverordnung 2.01.03; 2.30.03

C Capitation-Vergütung 9.01.07; 18.02.03 Ca se Management Pflege 2.24.02; 5.01.01 Case Mix DRGs 2.21 .06 CE-Kennzeichen 12.02.04 Charismatisches Handeln 5.04.02 Checklisten als Arbeitstechnik 4.02.03 - zur Datenerhebung 7.04.05 Chefarzt 12.01.07 Chipkarte als Patientenakte 10.10.04 Chirurgie Kalkulationsbeispiel 2.30.05 Christliche Krankenhäuser 6.05 Chronische Krankheiten 2.24.03; 18.02.02 Clinical Pathways 2.02.07; 18.02.06 Computergestützte Anwendungen - Beschwerdemanagement 2.44.04

DRGs 2.25 Patientenakte 10.10.01

- Pflege 5.10.01 Computertomographie 7.03.01 Controlling 2.11.05; 2.12; 2.31 .03 - DRGs 2.22.04 - Beschwerdemanagement 2.44.04 - Stations- 5.10.04 Corporate Identity 2.40.04 Customer Care Management 5.02.01

o Darlegungslast 12.01.03 Daten 2.15.06; 7.04.04 - in der Pflegeinformatik 5.10.02

Risikomanagement 2.16.03 Datenbanken - im Krankenhaus 2.25.04 - Medizinprodukte 12.02.14

4

Datenfeedback 5.01.05 Datenniveau 5.10.03 Datensammlung 5.01.05; 7.04.05 Datenschutz 8.04.04; 10.04.02; 18.02.05

Patientenakte 10.1 0.04; 12.07.03 Dauer des Arbeitsverhältnisses 12.05.05;

12.06.03 Deckungsbeitragsrechnung 7.04.08 Deckungssumme 12.01.07 Delegation von Aufgaben 2.11.03 Deliktische Haftung 12.01.02 Demographische Entwicklung 5.01.01; 16.01.04;

16.05.04 Diagnose der Pflege 5.03 Diagnoseschlüssel s. ICD Diagnosis Related Groups s. DRGs Dienstaufgaben des Forschers 12.03.02 Dienstleistungsmanagement Pflege 5.02 Dienstleistungsorganisation Krankenhaus

2.40.02; 5.02.01 ; 6.06.01 ; 11.01.02 Dienstplan 5.10.04 Dienstvereinbarung Betrieblicher Ideenwett-

bewerb 2.13.02 Differenzierung der Krankenhäuser 18.02.02 Digitale Radiographie, Kosten 7.03 Digitale Signatur 5.10.03; 10.10.03; 12.07.03 Direkte Laborkosten 8.04.06 Disease Management 9.01.06 Diskriminierungsverbot 16.01.02; 16.01.03 - Stellenausschreibung 12.05.02 - Teilzeitbeschäftigter 12.06.01

Befristetes Arbeitsverhältnis 12.06.03 Diversifikationsstrategie 2.40.03 Divisionskalkulation 2.30.04 Dokumentation 12.01.03; 14.08.03 - DRGs 2.22.04; 2.24.02; 2.25 - Patientenakte 10.10; 12.07 - digitale des Pflegeprozesses 5.10.01 Doppelberechnung von Kosten 2.01.03 DRGs Diagnosis Related Groups 2.02; 2.21;

2.25; 2.30.04; 18.02.03

- Abrechnungsregeln 2.23 - Kalkulation einer DRG 2.30.05; 2.31.02

Kodierrichtlinien 2.22 und Pflege 2.24

Drittmittel 12.03 Duale Finanzierung 2.01.02; 2.30.03; 15.01.04;

16.01.03; 18.02.03 - Radiographie 7.03.04 Duplikat (Patientenakte) 10.10.03 Durchgangssyndrom 6.10.03 Dynamische Investitionsrechnung 2.37.02;

10.04.06

E EAK-Nummer 13.04.02 EBM - s. Einheitlicher Bewertungsmaßstab - s. Evidenzbasierte Medizin EDV - DRGs 2.25 - Kosten 8.04.04 Effektivität 5.02.02; 16.04.02 Effizienz 5.02.02; 16.04.02; 16.05.04 EFQM-Modell 11.02.03; 13.01.02; 16.03.04 Eigenkapital Bilanz 2.32.02 Eigenverantwortung 16.01.03 Einfuhr von Medizinprodukten 12.02.13 Einheitlicher Bewertungsmaßstab Ärzte

EBM 7.04.04; 8.04.02; 15.01.04; 15.03.04; 18.02.03

Einkauf s. Beschaffung Einkaufsgemeinschaft 8.04.03 Einkommen 16.05.01 Einmalprodukte 12.02.04; 13.01.04; 13.04.04 Einnahmen 2.30.03 Einnahmenorientierte Ausgabenpolitik 16.01.03 Einsatzplanung Pflegepersonal 5.10.04 Einsparungspotenzial 10.04.06 Einverständniserklärung 12.07.01; 14.08.03 Einzelkosten Labor 8.04.04 Electronic Business 10.02.01


Elektronische Patientenakte 10.10; 2.22.03; 2.25.04; 10.02.04; 12.07

Elektronische Signatur 12.07 Emotionale Intelligenz 5.01.06 Empathie 5.01.06 EndkostensteIle 2.01.03; 2.30.04 Engpässe Geräte Personal 7.04.07 Entbindungsstation Pflege 5.02.04 Entgelt 12.05.04; 12.06.01 - Entgeltsystem 2.21.01 - Altenheim 2.38.01 Entlassung - des Patienten 6.06.04 - von Personal 12.05.05 Entscheidungsfreiheit Patient 9.01.04 Entscheidungsorientierte Kostenrechnung

2.38.03 Entscheidungsprozess 5.04.05 - Arbeitstechnik 4.02.02 Entscheidungsunterstützung - Arzneimittelkommission 14.07.04 Entscheidungswege 2.11.04 Entsorgung 13.04.04 Entwicklungsstrategien 5.01 .05 Epidemiologischer Ansatz 11.01.04; 18.02.03 Ereignisorientierte Prozessketten 18.03.04 Erfolgsrechnung 2.30.04 Ergänzungsinvestion 7.04.09 Ergebnismessung 11 .01.02 Erhebung 5.01.05 Erlösabzugsverfahren 2.30.05 Erlöse 2.30.03 Ersatz für Arbeitskraft 12.06.01 Ersatzvornahme durch Bundesminister 15.03.06 Erstausstattung 2.01.02 Erträge 2.32.02 Eskalationssystem Patientenbeschwerde 2.44.04 Ethik - in der Pflege 5.04; 5.01.01 - in der Medizin 11.03.03 - in der Arzneimittelforschung 14.08.01

5

1 05 Stichwortverzeichnis

- Wurzeln im Krankenhaus 6.05.01 Europäischer Abfallkatalog 13.01.04; 13.04.02 Europäischer Markt 18.02.02 Evaluation 16.04; 2.16.03; 5.01.05; 16.03.02 Evidenzbasierte Medizin EBM 18.02; 18.03;

11.01.04; 16.03.03 - Rationierungsentscheidung 15.03.07 Externe Faktoren 5.02.01 Externes Labor 8.04.06

F Fachabteilungsleitung 2.12.03 Facharztausbildung - Arbeitsvertrag 12.05.05 Fachaufsicht des Arztes 12.01.04 Facility-Aktivität 5.02.04; 5.02.06 Fahrbare Durchleuchtungsgeräte 7.03.03 Fallpauschalen 2.01.03; 7.04.04; 18.02.03 - DRGs 2.02.05; 2.21.02; 2.23.03 - Kalkulationsbeispiel 2.30.05; 2.31.02 Fälschungssicherheit 12.07.01 Familienversicherte GKV 15.01.03 Feedback des Patienten 2.44.04 Fehlzeiten - während der Probezeit 12.05.04 - wegen Kommunikationsstörungen 3.05.03 Feiertagsarbeit 12.05.04 Feldtheorie 5.01.03 Festbeträge 15.01.04; 16.01.03 Finanzausgleich 16.01.03 Finanzierung 2.01 - Altenheim 2.38.01 - DRGs 2.01.03; 2.02 - Drittmittelforschung 12.03.01 - Gesetzliche Krankenversicherung 15.01.02 - Gesundheitssysteme 16.05.03 - Hospiz 6.04.05 - Krankenhaus 2.01; 18.02.03 - radiologische Großgeräte 7.03.04 - eines RIS/PACS 10.04.02 Fixe Kosten 2.01.03; 7.04.05

6

- Radiologie 7.03.02 Flexible Arbeitszeitmodelle 12.06.02 Flexible Budgetierung 2.01.03 Folgelasten 12.03.02 Fördermittel, öffentliche 2.01.03; 10.04.02 Formblätter Bewertung Medizinprodukte

12.02.07 Formerfordernis Arbeitsvertrag 12.05.03 Forschung - Arzneimittel 14.08 - aus Drittmitteln 12.03 Fortbildung s. Weiterbildung Fragerecht des Arbeitgebers 12.05.02 Frauendiskriminierung 12.05.02 Freier Warenverkehr Medizinprodukte 12.02.01 Frei-gemeinnütziges Krankenhaus im Wett-

bewerb 18.02.02 Freiwillige Versicherung 16.05.03 Freizeitausgleich 12.05.04 Frequenz-Relevanz-Analyse von Beschwerden

2.44.04 Friktionskostenansatz 16.04.03 Frist Kündigung 12.05.05 Früherkennung von Krankheiten GKV 15.01.04 Führungsfehler 2.11.03 Führungsinstrument "Ethik" 5.04.06 Führungskonzepte 2.11; 2.40.01 - Betrieblicher Ideenwettbewerb 2.13 Führungskraft 2.11.02; 2.25.03; 3.02.04;

5.01.05; 5.03.04 Funktionale Organisation 2.11.03 Funktionsorientierte Pflege 5.02.02; 5.02.07

G Ganzheitliche Gesundheitsförderung 5.01.01 Ganzheitliches (PflegelParadigma 5.04.06 Gatekeeper 9.01.05; 16.01.03; 16.05.03 - s. a. Hausarztmodell G-DRGs s. DRGs Gebet 6.05.03 Gebietsstrategie 2.40.03

Gebrauchsgüter 2.01.02; 2.32.02; 16.05.01 Gebührenordnung für Ärzte 2.30.04; 7.03.04;

7.04.04 Gedeckeltes Budget 2.01.03 Geistlicher Beistand 6.05 Generika 15.01.04 Geräte- und Produktsicherheit 12.01.04;

12.02.01 Gerätekosten Radiologie 7.03 Geringfügig Beschäftigte 12.05.04 Gesamtqualität 11.01.05 Geschäftsführung 2.11.01 Geschäftsprozessanalyse, Pflege 5.10.03 Gesetzliche Krankenversicherung GKV 15.01;

2.01.01; 2.40.02; 5.02.02; 15.03.01; 16.01.03; 16.05.03 Umsatz 7.04.06

Gesetzliche Rahmenregelung - Arbeitsrecht 12.05.01

Arzneimittelforschung 14.08.02 - Arzneimittelkommission 14.07.01

Digitale Signatur 12.07.03 - Klinische Sozialarbeit 6.06.03 - Managed Care 18.02.03 - Medizinprodukte 12.02.05 - Wettbewerbsrecht 2.40.05 Gesinnungsethik 5.04.03 Gespräch - des Arztes 3.05 - des Seelsorgers 6.05 Gestaltpsychologie 5.ü1.03 Gesundheit 5.04.06; 6.06.04; 16.05.01 - des Mitarbeiters Mobbing 12.04.01 Gesundheitsleistungen Angebot und Nachfrage

16.05.04 Gesundheitsökonomie 16.05

Evaluation 16.04 Gesundheitspolitik 16.01 Gesundheitsreform 2000 2.21.01; 7.04.04;

9.01.05; 15.03.08; 16.01.01; 16.01.03; 18.02.06

Stichwortverzeichnis 1 OS

Gesundheitsreformgesetz 2.01.03; 16.01.03 Gesundheitsstrukturgesetz GSG 2.01.03;

2.30.03; 2.40.02; 16.01.03 Gesundheitswirtschaft - Qualitätsmanagement 16.03 - Strukturprobleme 9.01.01 Gewinn- und Verlustrechnung 2.32.02 GKV s. Gesetzliche Krankenversicherung GKV-Neuordnungsgesetz s. Neuordnungsgesetze Globalbudget 9.01.06; 16.01.03 GOÄ-Punkte s. Gebührenordnung für Ärzte Good Clinical Practice GCP 14.08 Grenzkosten, Grenznutzen 16.04; 16.05 Grenzverweildauer 2.01.03; 2.23.02 - s.a. Patientenverweildauer Großgeräteinvestition 10.04 Grouper (DRGs) 2.21; 2.25.02 - zertifizierte Software 2.23.02 Grundfinanzierung bei Drittmittelforschung

12.03.03 Grundlohnsumme 2.01.03; 16.01.03 Grundsätze der ordnungsgemäßen

Dokumentation 12.07.01 Grundsicherungskatalog 16.01.05 Grundstücke 2.01.02 Gruppenarbeit 2.11.05; 5.01.05 Gruppendynamik 5.01.03 Gruppenfahrlässigkeit 12.01.03 Guidelines für GCP 14.08.01 - s. a. Standards Gut Gesundheit 16.05 Gutachter Verbesserungsvorschlag 2.13.02

H Haftpflichtversicherung 12.01.07; 14.08.03 Haftungsrecht 12.01; 11.03.02 Handelsrecht Rechnungswesen 2.32.ü1 Harte Faktoren (Führung) 2.11.01 Hauptdiagnose DRGs 2.22.03 HauptkostensteIlen 2.30.04 Hauptleistungspflicht Arbeitsvertrag 12.05.03

7

1 OS Stichwortverzeichnis

Hausarztmodell 9.01.05; 16.01.03; 16.05.03; 18.02.05

Haushalt, öffentlicher 12.03.01 Häusliche Pflege 15.01.04; 16.01.03

Richtlinie 15.03.04 Health Care Professional Card 5.10.03; 10.10.03;

18.02.05 Heilmittel-Richtlinien 15.03.04 Heilmittelwerbegesetz 2.40.05 Herstellungskosten 2.32.02 Herztransplantation, psychologische Betreuung

6.10 Hierarchieebenen 2.11.01; 2.12.01; 2.13.04;

3.05.03 Hilfe, psychosoziale für Patienten 6.06 HilfskostensteIlen 2.30.04 Hinterbliebenenversorgung Personal 12.05.04 HMO Health Maintenance Organizations

16.05.03 Hochschulforschung 12.03.01 Horizontale Vernetzung 9.01 Hospital Branding 2.41 Hospiz 6.04 Hotelleistungen 2.01.03 Hygieneabfall 13.01.04; 13.04.04 Hyperthermie 7.02.03

ICD Diagnoseschlüssel 2.01.03; 2.21.08; 2.22.03; 2.30.04; 5.10.02; 18.02.05

Image 2.40.04 - des Krankenhauses 2.44.03 Implantierbare medizinische Geräte 12.02.01 Implementierung des Qualitätsmanagement

5.01.06; 13.01 Ideenwettbewerb, Betrieblicher 2.13 Indexierung 12.07.01 Indikatoren Personalmanagement 3.03.01 Indirekte Laborkosten 8.04.04 Industrieproduktion 11.01.02 Infektionen, nosokomiale 13.02

8

Infektiöse Abfälle 13.01.04; 13.04.04 Informatik, Pflege- 5.10 Informationsasymmetrien 16.05.02 Informationsdefizit Patient 2.44.02 Informationspflicht Arbeitgeber 12.06.01 Informationssysteme 2.31.01; 10.04; 10.10.02;

18.02.07 - DRGs 2.25.06 - Pflege 5.10.02 Informationstechnik 18.02.05 - DRGs 2.25 Innerbetriebliche Leistungsverrechnung 2.30.02 Innovation im Personalbereich 3.02.03 Input 16.05.01 Instandhaltung Medizinprodukte 12.02.08 Instandhaltungskosten 2.01.02 Instrumentalstrategie 2.40.03 Integration von Leistungsketten 18.02.02 - von Pflegeeinrichtungen 2.24.02 Integrationsgrad 5.02.07 Integrationsversorgung 18.02; 9.01.05 Integrierte Projektstrukturen 5.01.05 Integrierte Versorgungsansätze 18.02.06 Integriertes Dienstleistungszentrum 9.01.05 Integriertes Versicherungsmodell (HMO) 16.05.03 Interne Budgetierung 2.38.03 Internet 10.02.01; 12.07.03 - Therapieleitlinien 14.07.03 Intranet im Krankenhaus - Arzneimittel 14.07.02 Inventar 2.32.02 Inverkehrbringen Medizinprodukt 12.02.04 Investition - Radiologie 7.03.04; 7.04.09

RIS/PACS 10.04.01 Investitionskosten 2.01.02; 2.30.03; 2.32.02;

18.02.03 Investitionsrechnung 2.37.02; 10.04.06 In-vitro-Diagnostika 12.02.03; 12.02.15 ISO-Norm 11.02.02; 13.01.02; 16.03.04 IT s. Informationstechnik

Jahresabschluss 2.32.02 Prüfung 2.33

Job-Rotation 2.11.04 Jobsharing 12.06.02 Joint Commission on Accreditation of Health

Care Organizations 11.01.04; 11.02.04

K Kalkulation 2.30.04; 2.31.02

Beispiel Chirurgie 2.30.05 Fallpauschalen 2.23.03

Kalkulationssätze 2.30.04 Kalkulatorische Arztkosten 7.04.06 Kapazitätsplanung 18.02.03 Kapitalwert 10.04.06 Kassenärztliche Vereinigung 2.01.03; 8.04.04;

15.01.04; 15.01.05; 15.03.01 Kategorisierung von Richtlinien 15.03.06 Kaufmannseigenschaft 2.32.Q1 Kennzahlen Hospiz 6.04.05 Kernprozesse im Krankenhaus 11.01.04 Ketten, Krankenhaus- 18.02.02 Kirche 6.05 Kirchliche Träger Arbeitsrecht 12.05.05 Klassifikation von pflegerischen Daten 5.10.02 Klassifizierung

DRGs 2.02.04; 2.21.03; 2.24.02 - Medizinprodukte 12.02.04 Klinik, virtuelle 12.07 Klinikmüll 13.01.04; 13.04.04 Klinische Arzneimittelforschung 14.08 Klinische Bewertung - von Arzneimitteln 14.07 - von Medizinprodukten 12.02.07 Klinische Prozessbibliothek 18.03.04 Klinische Sozialarbeit 6.06 Kodierfachpersonal 2.25.02 Kodierqualität DRGs 2.21.09 Kodierrichtlinien 2.22 Kodierungssysteme 2.25.03

Stichwortvel'leichnis 1 05

Kollektive Selbstschädigung 16.05.04 Kommunikation - elektronische 12.07 - Grundlagen 3.05.02 - zwischen Beschäftigten 2.11.01 - zwischen Mitarbeitern und Arzt 3.05;

5.03.02 - zwischen Mitarbeiter und Patienten

2.44.03; 11.01.02 - mit Seelsorger 6.05 - auf der Station 5.10.01 - mit Sterbenden 6.04.02 - Mobbing 12.04 - von Pflegeleistungen 2.24.02; 5.03 Kommunikationskosten 8.04.04 Kommunikationspolitik 2.40.04 Kommunikationsstrategien 2.40.02 Kompressionsthese 16.05.04 Konfession Kündigung 12.05.05 Konflikt - Lösung durch Kommunikation 3.05.02 - Mobbing 12.04 Konformitätsbewertungsverfahren 12.02.04 Konsumentensouveränität 16.01.04 Konsumgüterbündel 16.05.01 Kontengruppen 2.30.04 Kontrahierungszwang 16.01.02; 16.01.03 Konzentrationsprozess 18.02.02 Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen

16.01.03 Kooperation 7.04.08; 9.01.01

Hospiz 6.04.03 Körperverletzung 12.01.03; 14.08.03 Korruptionsbekämpfungsgesetz 12.03.04 Kosmetische Operation 12.01.03 Kosten 2.30 - Altenheim 2.38.03 - Arzneimittel 14.07.02 - Beschwerdeinformation 2.44.03

Fallkostenberechnung 2.31.02 Hospiz 6.04.05

9


- labor 8.04.06 Leistungserstellung 7.04.04

- Pflege 2.24.02 - Radiographie 7.03; 7.04.05 - Systematisierung 2.30.03 Kosten- und Leistungsrechnung 2.30; 2.37.02 - entscheidungsorientierte 2.38.03

Prozesskostenrechnung 2.31 Hospiz 6.04.05

Kostendämpfung 9.01 .02 - Gesetze 16.01.03 Kostendeckung 2.30.05 Kostenerstattung 16.05.03 Kosten-Nutzen-Abschätzung durch

Patient 2.44.02 Kosten-Nutzen-Analyse 16.04.02

Infektionen 13.02.05 Radiographie 7.03

Kostenschlüssel 7.04.05 Kostenstellen-, -trägerrechnung 2.30.04 - Altenheim 2.38.03 KPQ Praxen-QM 11.02.07 KPMG-Kalkulationsschema 2.30.05 Krankenakte, -unterlagen 10.10.01; 2.22.04;

12.01.04; 14.08.03 - elektronische 10.10; 12.07.01 Krankengeld 15.01 .04 Krankenhaus Vernetzung 9.01 Krankenhaus, Zukunft 18.02.02 Krankenhaus-Arzneimittelkommission 14.07 Krankenhausaufnahmevertrag 12.01.02 Krankenhausbehandlung GKV 15.01.04 Krankenhaus-Buchführungsverordnung 2.30.03;

2.32.Q1 Krankenhäuser, Kategorisierung 8.04.02 Krankenhausfinanzierung 2.01 Krankenhausfinanzierungsgesetz 2.01.02;

2.30.03; 2.40.02; 10.04.02 Krankenhausinfektionen 13.02 Krankenhausinformationssystem KIS 10.04.02 - DRGs 2.25.06

10

- Pflege 5.10.01 Krankenhauskosten 2.01 Krankenhausmarken 2.41 Krankenhausmarketing 2.40 Krankenhausneuordnungsgesetz s. Neuordnungs-

gesetze Krankenhausplanung 18.02.03 Krankenhaustourismus 18.02.02 Krankenhausträger 2.12 - Haftung 12.01.02; 12.01.07 Krankenhausverwaltung, Haftung 12.01.04 Krankenkassen 2.01.03; 7.04.01; 15.01.02 - und Ärzte, Bundesausschuss 15.03 - Vernetzung 9.01 Krankensalbung 6.05.03 Krankenversicherung 16.05.02 - Kosten durch Managed (are 18.02.06 - s. a. Gesetzliche Krankenversicherung - s. a. Private Krankenversicherung Krankheitsbedingte Kündigung 12.05.05 Krankheitskosten-Analyse 16.04.02 Krankheitsprophylaxe 15.01.04 Kreislaufwirtschafts- und Abfallgesetz 13.01.04;

13.04.02 Kritik des Patienten 2.44.04 Kryptographische Verfahren 12.07.03 KTQ Kooperation für Transparenz und Qualität

im Krankenhaus 11.02.06; 16.03.04 Kultur s. Organisationskultur; Unternehmens-

kultur Kundenorientiertes Verhalten 2.44.04 Kundenzufriedenheit 2.44.02 Kündigung 12.05.05 - befristete Arbeitsverträge 12.06.03 - wegen Mobbing 12.04.04

L Labormedizin 8.04 lAGA-Merkblatt 13.01.04; 13.04.02 Lagebericht 2.32.03; 2.33.04 langfristarchivierung 12.07.01

Leasing - Labor 8.04.04

Radiographie 7.03.04 Lebensqualität Messung 16.04.03

Hospiz 6.04.02 Leistungen der GKV 15.01.04 Leistungsbeurteilung - der Mitarbeiter 3.02.04 - im Pflegebereichs 2.24.02 Leistungsbewertung Medizinprodukte 12.02.07 Leistungseinsatz 2.30.05 Leistungserbringung 11.01.02 Leistungserstellung 5.02.03 - Altenheim 2.38.03 Leistungskatalog GKV 15.Q1.04; 15.03.07 Leistungsketten, Integration 18.02.02 Leistungsorientierte Finanzierung 2.01.03 Leistungsorientierte Führung 2.11 Leistungspotenzial 5.02.03 Leistungsrechnung 2.30 Leistungsträger 2.11.03 Leitbild, Entwicklung 5.01.05 Leitbilder der Pflege 5.Q1.01 Leitender Arzt Arbeitsvertrag 12.05.04 Leitlinien 11.01.01; 11.03.04; 14.07.03; 18.02.04 - einer Gesundheitsreform 16.01.05 - der Patientenbehandlung 2.30.04 Leitstellen 9.01.06 Leitungsorganisation 2.12 Lernprozess 5.01.03 Lohn 12.05.04 Lokale Arbeitsplätze (IT) 2.25.05 Loyalitätspflicht bei kirchlichem Träger 12.05.05

M Machtstrategien 5.01.05 Major Diagnostic Category MDC 2.21.08 Managed Care 9.01; 18.02; 16.01.05 Managed Competition 18.02.06 Managementkonzepte 2.11.01; 2.12

Prozessmanagement 18.03; 2.31.03

Stichwortverzeichnis 1 05

Managementprozesse 2.15.03; 5.01.04; 5.03.01 Managementzyklus 13.01.02 Manager 2.11.02 Marginaleffekt 16.05.01 Markenbildung 2.41; 18.02.02 Marketing 2.40; 2.41.02 Marktanalyse 2.40.03 Marktprinzipien 15.D1.05 Marktsegmentierung 2.40.03; 5.02.07 Marktwirtschaftliche Ordnung 16.01.02 Medikamentenrisiko 12.01.04 - s. a. Arzneimittel Medizinindustrie Partnerschaft 9.01.05 Medizinische Abfälle 13.01.04; 13.04.04 Medizinische Dokumentation 10.10.01 Medizinische Informationssysteme 10.10.02 Medizinische Leistung 7.04.01; 16.05.01 Medizinische Qualitätssicherung 11.01 Medizinische Strahlenphysik Personalbedarf

7.02 Medizinisch-Technischer Fortschritt 16.05.04 Medizinphysik-Experten 7.02.02 Medizinprodukt - Abgrenzung zu Arzneimittel 12.02.03 - überteuertes 12.03.04 Medizinprodukterecht 12.02 Medizinrecht und Therapiefreiheit 11.03.03 Medizinstudenten 12.01.07 Mehrerlöse 2.01.03 Mehrwegprodukte 13.01.04; 13.04.04 Meldeverpflichtungen 12.02.08; 12.02.10 Mengen 7.04.05 Mensch als Erfolgsfaktor 2.11.03 Menschenbild der Pflege 5.04.04 Mentales Ärztehaus 9.01.05 Mietkosten Radiologie 7.03.04 Mindererlöse 2.01.03 Minderjährige Patienten 12.01.03;14.08.03 Minderleistung des Arbeitnehmers 12.05.05 Mitarbeiter 2.40.04; 3.02 - Arbeitsrecht 12.05

11

1 OS Stichwortverzeichnis

- Arbeitszeitmodelle 5.08 - als Erfolgsfaktor 2.11 .05 - Mobbing 12.04 - Motivation 5.01.05 - Strahlenphysik 7.02 Mitarbeitergespräch 3.02.04; 3.05.03 Mitarbeitertypen 2.11.03 Mitverantwortung des Patienten 3.05.03 Mitwirkungspflichten 12.01.07 Mobbing 12.04 Mobile Health 10.02 Monetärer Nutzen einer Investition 10.04.01 Monte-Carlo-Verfahren 10.04.07 Moral 5.04.01; 16.05.02 Motivation 2.11.03; 3.05.03; 5.01.05 - Arbeitstechnik 4.02 Müll 13.01.04; 13.04.04 Musterberufsordnung 2.40.05; 10.04.02;

12.03.06 Mutterschutzgesetz 12.05.02; 12.06.03

N Nachfrage nach Gesundheitsleistungen

16.05.01 Nachkalkulation 2.30.04 Nachrüstung 7.04.09 Nachstationäre Versorgung 2.01.03 Nachtarbeit 12.05.04 Nachweisgesetz Arbeitsrecht 12.05.03 Nebenabrede Arbeitsrecht 12.05.03 Nebendiagnose DRGs 2.22.03 NebenkostensteIlen 2.30.04 Nebenpflichten 12.01.04 Nebentätigkeit, gutachtliche 12.03.05 Negativliste 15.01.04; 16.01.03 Netzwerk Hospiz 6.04.03 Neuordnungsgesetze NOG 2.01.03; 2.30.03;

2.40.02; 15.01.04; 15.03.04; 16.01.03 Niedergelassene Ärzte 15.01.05 Nomenklatur DRGs 2.21.08 Normen, in der Pflegewissenschaft 5.04.06

12

Normenhierarchie, Arzneimittelrecht 14.08.02 Normsetzungsbefugnis Bundesausschuss

ÄuK 15.03.01 Nosokomiale Infektionen 13.02 Notfallbehandlung 12.01.02 Notfalliabor 8.04.02 Notopfer Krankenhaus 2.01.02; 15.01.04 Nuklearmedizin Personalbedarf 7.02 Nursing informatics 5.10.01 Nutzen - von Gütern 16.04.03; 16.05.01 - einer Investition 10.04.01 - Radiographie 7.03 Nutzenfunktion 16.05.01 Nutzwertanalyse 2.37.02; 10.04.05

o Öffentlichkeitsarbeit 2.40.04 Öko-Audit-Verordnung 13.01.02 Ökonomische Analyse 16.05 Ökonornische Effizienz 9.01 .06 Ökonomische Theorie der Gesundheitspolitik

16.01 Ökonomisches Prinzip 2.37.01; 16.05.01 Onstage-Aktivität 5.02.04 Operationenschlüssel 2.01.03; 2.22.03; 2.30.04 Ordentliche Kündigung 12.05.05 Ordnungspolitik 16.01.02; 16.01 .04 Ordnungstechnik 4.02.03 Organisation Krankenhaus 5.01 .02; 11.01.04 Organisation - im Krankenhaus 2.11.01; 2.16.03 - der Patientenakte 10.10.01 - des Pflegeprozesses 5.02.03; 5.02.07 Organisationsentwicklung und Qualitäts-

management 5.01; 5.04.07; 13.01.02 Organisationskonzepte 2.11 - Arbeitszeitmodelle 5.08.02 - Hospiz 6.04.04 Organisationskultur 5.04.07

Kommunikation 3.05.03

Organisationsmängel - Haftung 12.01.02

Mobbing 12.04.01 Organisationsstrategien 5.01 Organisationsverschulden 12.01.02; 12.01.04 Outlier DRGs 2.21.03 Output 16.05.01 Outsourcing 3.02.03 - Arbeitsrecht 12.05.05 - Labor 8.04

P PACS 7.02.03; 10.04 Paradigmawechsel der Leitungsorganisation

2.12 Parameterzahlen s. Anhaltszahlen Parametrierung EDV und DRGs 2.25.05 Partialleistung 2.01.03 Partizipatives Modell 5.04.05 Partnerschaft Medizinindustrie 9.01.05 Partnerschaftsmodell Selbstverwaltung 15.03.04 Paternalismus 11.01.03 Patient - als Kostenträger 2.30.04 - Gespräch mit Arzt 3.05.03 - geistlicher Beistand 6.05.02 - Betreuung nach Herzoperation 6.10 - und Pflegepersonal, Interaktion 5.02.07 Patientenakte 10.10; 12.07; 14.08.03 Patientenansprüche auf Haftung 12.01 Patientenaufklärung 12.01.02; 12.01.03; 14.08 Patientenbefunde 10.10 Patientenbeteiligung 11.01.05 Patientenbroschüre 2.40.04 Patientendaten, Übermittlung von 12.07.01 Patientenfürsprecher 2.44.04 Patientenidentifikation 10.10.04 Patienteninformation 18.02.07 - Medizinprodukte 12.02.08 Patientenintegration 5.02.01 Patientenorientierung 5.02.01


- der Pflege 2.24.02; 5.01.01 - s. a. Kundenorientierung Patientenrechte 11.03.03; 12.07.01 Patientenversorgung 5.10.01 Patientenverweildauer 2.23.03; 8.04.04;

10.04.06; 13.02.01 Patientenzufriedenheit 2.15.05; 2.41.01; 2.44.02 Peer-Review 11.02.05 Personalabbau 3.02.04; 5.04.05 - Arbeitsrecht 12.05.05 Personalbedarfsplanung 3.02.02 - Strahlenphysik 7.02 Personalbeschaffung 3.02.04 Personaleinsatzplanung Pflege 2.24.02; 5.02.07;

5.08.03 Personalentwicklung 2.11.01; 2.11.05; 3.02 Personalkosten 2.01.03 - Altenheim 2.38.04 - Labor 8.04.04 - Radiographie 7.03.02; 7.03.05; 7.04.05 Personalmanagement 3.02.02 Personalvertretung 12.05.05 - Mobbing 12.04.03 Personelle Unterbesetzung 12.01.03; 12.01.04 Personenbedingte Kündigung 12.05.05 Personenbezogene Dienstleistung 11.01.03 Persönlichkeitsrecht des Arbeitnehmers

12.05.02 Pfarrer 6.05 Pflegedienst - und DRGs 2.24 - Kalkulationsbeispiel 2.30.05 Pflegebuchführungsverordnung 2.38.03 Pflegediagnose 5.03 Pflegeethik 5.04.02 Pflegehandlung 5.10.02 Pflegeinformatik 5.10 Pflegemanagement 5.01; 5.02 Pflegeorganisation 2.11.05 Pflegepersonal - und Patient, Interaktion 5.02.07

13


- Kommunikation mit Arzt 3.05.03; 5.03.04 - Haftung 12.01.03 Pflegepersonalregelung 2.24.02; 2.30.04;

3.02.04 Pflegephänomene 5.10.02 Pflegeplanung 5.03 Pflegeprozess 5.10.04 Pflegesatz 2.01.03; 2.38.02 - Hospiz 6.04.05 Pflegestufen 2.38.02; 5.02.07 Pflichtversicherte GKV 15,01.03 Pflichtversicherung 16.05.03 Philosophie s. Unternehmensphilosophie Physiker 7.02.03; 7.04.07 Planbudget 2.01.03 Plankalkulation 2.30.04 Planung - des Pflegeprozesses 5.02.03; 5.02.07; 5.03 - Arbeitstechnik 4.02.02 Politische Ökonomie 16.01.04 Politische Rahmenbedingungen 18.02.03 Population Based Health Management 18.02.06 Positivliste 15.01.04; 16.01.03 - im Krankenhaus 14.07.02 Prämien

Krankenversicherung 16.05.03 - für Verbesserungsvorschläge 2.13.02 Präparate s. Arzneimittel Praxisnetze 9.01.05 Preis 16.05.01 - Arzneimittel 14.07.02 - Medizinleistungen 16.05.03 Preisausschlussmechanismus 16.01.04 Preismoratorium 16.01.03 Preispolitik 2.40.04 Preisvergleichsliste für Arzneimittel 16.01.03 Preparation-Aktivität 5.02.04; 5.02.06 Primärdokumentation für DRGs 2.22.04 Primärforschung 2.40.03 Primärleistung 2.30.04; 2.40.04 Prioritätenbildung 4.02.03

14

Private Krankenversicherung 16.05.03 Privatgutachten 12.01.05 Privatisierung - Krankenhäuser 18.02.02 - s. a. Outsourcing Privatpatienten 7.04.04 Privatrechtlicher Arbeitsvertrag 12.05 Probanden 14.08.03 Probezeit 12.05.04 Problembewältigung Herztransplantation 6.10 Problemlösungskompetenz 2.11.04 Problemorientierte Patientenakte 10.10.01 Produktentwicklungsstrategie 2.40.03 - Arbeitszeitmodelle 5.08.02 Produktionsfunktion 16.05.01 Produktivität 16.05.01 Produktlebenszyklen 11.02.08 Professionalisierung - der Personalarbeit 3.02.04 - des Pflegeberufs 2.24.02; 5.01.01; 5.04.01 Projektmanagement, Pflege 5.10.03 Projektstrukturplan 10.04.02 Prospektives Budget 2.01.03; 2.30.05 Prozedur, Verschlüsselung DRG 2.22.03 Prozess - der Organisationsentwicklung 5.01.05 - der Pflege 5.02.07 Prozessanalyse, Pflege 5.10.03 Prozessbibliothek, klinische 18.03.04 Prozesse im Krankenhaus 2.15.03; 13.01.02 Prozessevidenz 5.02.07 Prozessindikatoren 11.01.04 Prozessinnovation 16.05.04 - Arbeitszeitmanagement 5.08.02 Prozesskostenrechnung 2.31 Prozessmanagement 18.03; 2.31.03 Prozessorganisation 2.11.04 Prozessorientierung 3.02.03 Prüfung Jahresabschluss 2.33 Psychologische Betreuung Schwerstkranker 6.10 Psychosoziale Beratung 6.06.02

Psychosoziale Kompetenz 5.Q1.01 Psychotherapie, Bundesausschuss ÄuK 15.03.02 Punktwert 2.01.03; 2.30.04; 7.03.04; 15.01.05 - s. a. Gebührenordnung für Ärzte

Q QALY-Konzept 1604.06 Qualifikation 12.01.04 - Klinischer Sozialarbeiter 6.06.06 - Management 2.12.04 Qualität von Forschungsleistungen 12.03.03 Qualitativer Nutzen einer Investition 10.04.01 Qualitätsdarlegung 11.02 Qualitätsförderung 11.01.04 Qualitätsmanagement 11.01; 11.02; 16.03;

2.2.06; 2.11.01; 2.15.04; 11.03.04 - Ansätze 11.01.04 - und Arbeitszeitmodelle 5.08.02 - und Betrieblicher Ideenwettbewerb 2.13.01

und Organisationsentwicklung 5.Q1.05; 5.04.07

- Patientenbeschwerde 2.44.03 Qualitätsmanagementstrategien 5.Q1 Qualitätsmanagementsysteme 11.02.02; 13.01;

16.03 Qualitätsmängel bei klinischen Studien

14.08.01 Qualitätsmaßstäbe 11.01.04 Qualitätsmerkmal Kommunikation 3.05.01 Qualitätssicherung 10.04.02; 11.03.01; 16.03.02 - Altenheim 2.38.02 - Arzneimittelforschung 14.08 - durch Managed (are 18.02.04 - Medizinprodukte 12.02.01 Qualitätssicherungskosten, Radiographie 7.03.04 Qualitätsstandards 9.01.02 - Hospiz 6.04.02 Qualitätsstrategie 11.01.05 Qualitätszirkel 2.11.01; 5.Q1.05; 5.08.02; 9.01.06 Quantitative Messverfahren 11.01.01


R Radiologie Wirtschaftlichkeitsanalyse 7.04 Radiologie-Informations-Systeme RIS 7.02.03;

10.04 Radiologische Mitarbeiter 7.02 Rahmenempfehlungen Ärzte und Krankenkassen

15.03.04 Rationalisierung 2.11.05 - durch EDV 8.04.04 - in der Gesundheitspolitik 16.01.05 - und Rationierung 9.01.01; 11.03.03;

18.02.01 Rationalisierungsinvestition 10.04.02 Rationierung 9.01.01; 15.03.07 Raumkosten - Labor 8.04.04 - Radiographie 7.03.02 Realisierungsstrategien 4.02.03 Rechnungslegung 2.32; 2.33.04 Rechnungswesen 2.30 Rechtsanwalt 12.01.07; 12.04.04 Rechtscharakter Richtlinien 15.03.06 Rechtsformänderung 18.02.02 Rechtsvorschriften s. Gesetzliche Rahmen-

regelung Regelarbeitszeit 12.05.04 Regressives Patientenverhalten 6.10.04 Rehabilitationsleistungen 15.01.04; 18.02.02 Rehabilitationsrichtlinien 15.03.04 Reha-Kliniken Vernetzung 9.01 Reisekostenerstattung 12.03.05 Relativgewichte DRGs 2.21.06 Rentenalter Versicherung 16.05.04 Ressourcenkonkurrenz 16.05.04 Restabfall 13.04.04 Restbudget 2.01.03; 2.30.05 Retrospektiver Kostenansatz 2.01.03; 2.30.05 Richtlinien - für Arzneimittelforschung 14.08 - Bundesausschuss ÄuK 15.03.06 - für Krankenhaushygiene 13.01.04

15

1 05 Stichwortvet<eichnis

Risikoanalyse 2.16.03; 10.04.06; 12.02.07 Risikogruppen 16.05.02 Risikomanagement 2.16 Risikostrukturausgleich 15.01.02; 16.01.03 Röntgendiagnostik - Personalbedarf 7.02 - Kosten und leistungen 7.03 Röntgenverordnung 7.02.03; 10.04.01 Rückstellungen 2.32.02 Rufbereitschaft 12.05.04

S Sachkosten 2.01.03 Sachleistungsprinzip 9.01.01; 15.01.04;

16.01.03; 16.01.04; 16.05.03 Sachmittelanteil 2.01.03 Sachmitteleinsatz 2.30.05 Sachverständiger 12.01.05 Sakrament 6.05.03 Schadenersatz 12.01 - Arbeitsrecht 12.05.02 Schadensvermeidung 2.16 Schlechtleistung des Arbeitnehmers 12.05.05 Schlichtung 12.01.05 - Mobbing 12.04.03 Schlüsselung (Bezugsgröße) 2.30.04 Schmerzensgeld 12.01.02 Schnittstellenproblematik 5.03.02; 9.01.07;

18.02.01 Schranken der Therapiefreiheit 11.03 Schriftform Arbeitsvertrag 12.05.03; 12.06.03 Schulden Bilanz 2.32.02 Schutzbedürftigkeit 15.01.03 Schwangerschaft Arbeitsrecht 12.05.02 Schweigepflicht 6.06.05; 10.04.02; 12.01.05;

12.07.03 Schwerbehinderte Arbeitsrecht 12.05.02 Schwerkranke 6.10; 6.05.03 Seelsorge 6.05; 6.04.02 Sekundärforschung 2.40.03 Sekundärleistung 2.30.04; 2.40.04

16

Selbstbestimmungsaufklärung 12.01.03 Selbstbestimmungsrecht kirchlicher Träger

12.05.05 Selbstbeteiligung 15.01.04; 16.01.03; 16.05.03 Selbstheilungskräfte 11.01.04 Selbsthilfe 6.06.01 Selbstkontrolle 5.01.06 Selbstkostenanpassungsprinzip 2.01 .03 Selbstkostendeckungsprinzip 2.01.03; 16.01.03 Selbstmotivation 2.11.03 Selbstschädigung eines Patienten 12.01.04 Selbstverantwortung 15.01.03 Selbstverwaltung 16.01.04 - Ärzte und Krankenkassen 15.03.04 - DRGs 2.02.03; 2.21.02; 2.22.02 Seniorenheim 2.38 Sensitivitätsanalyse 16.04.04 Serien längen 8.04.04 Sicherheitsbeauftragter 12.02.11 Sicherheitstechnik der Unterschrift 12.07.01;

12.07.03 Sicherstellungsmittel 7.04.08 Signatur, elektronische 12.07 Sitzungsorganisation 14.07.01 SOAP-Schema (Patientenakte) 10.10.01 Software - DRGs 2.25.04 - Entscheidungsfindung 14.07.04 - für den Pflegeprozess 5.10.04 - für die Zielplanung 2.14 SOJA-Methode (Entscheidungsfindung) 14.07.04 Solidaritätsstärkungsgesetz 2.30.03; 15.01 .04 Solidarprinzip 16.01.02 Sonder- und Ausgleichsposten 2.32.02 Sonderabfalle 13.04.04 Sonderanfertigungen Medizinprodukt 12.02.03 Sonderentgelte 2.01.03; 2.30.04 Sonderkündigungsschutz 12.05.05 Sonntagsarbeit 12.05.04 Sorgfalt des Arztes 12.01.03 Sozialarbeit im Krankenhaus 6.06; 6.04.02

Sozialauswahl Kündigung 12.05.05 Soziale Aspekte in der Pflege 5.01.01 Soziale Kompetenz 5.01.06 Soziale Marktwirtschaft 16.01.02 Sozialgesetzgebung 15.01.01 Sozialklausel GKV 15.01.04 Sozialpolitik Zielkonflikt 16.05.03 Sozialrecht 11 .03.04 Sozialversicherung 16.05.02 Sozio-Marketing 2.40.01 Spenden 12.03.04 Sperrfrist Teilzeit 12.06.01 Spezialisierung 18.02.02 - der Pflege 2.24.03 Speziallabor 8.04.02 Splittingverbot (Drittmittel) 12.03.05 Sponsoring 2.40.04 Sprachverhalten des Arztes 3.05.03; 5.03.02 Staatliche Intervention 16.05.01 Stabilitätsgesetz 2.01.03 Standardisierung 10.04.02 - der Patientenakte 10.10.01 - der Pflege 2.24.02 Standardisierungsgrad 5.02.07 Standards 11.01.01; 16.03.04 - Arzneimittelforschung 14.08.01 - klinische 18.03.01 - Hospiz 6.04.02 - Standard, ärztlicher 12.01.03 Standardversorgung 11.03 Standesrecht 2.40.05; 12.03.06 Standort 2.40.04 Stärken-Schwächen-Profil 5.01.05 Starre Budgetierung 2.01.03 Stations management Pflegeplanung 5.03.04 Statische Investionsrechnung 2.37.02 Statistik, Datenverarbeitung in der Pflege

5.10.03 Stellenausschreibung 12.05.02; 12.06.01 Stellenbeschreibung 3.02.04 Sterbebegleitung 6.04; 6.05.03

Stichwortverzeichnis 1 OS

Sterbekosten 16.05.04 Sterilisierung Medizinprodukte 12.02.04 Steuerung der GKV 15.01.05 Steuerungskonzept Managed (are 9.01.02 Steuerungsstruktur 5.01.05 - Altenheim 2.38.04 Stimulierung der Beschwerde 2.44.04 Störfaktorenanalyse 2.14.02 Stornierung Patientenakte 10.10.03 Strafrechtliche Risiken der Forschung 12.03.04;

14.08.03 Straftaten gegen Arbeitgeber 12.05.05 Strafverfahren 12.01.06 Strahlendiagnostik 10.04.02 Strahlenphysik Personalbedarf 7.02 Strahlenrisiko 7.03.01 Strahlentherapie Wirtschaftlichkeitsanalyse 7.04 Strategien 2.14.02; 2.40.02 - der Organisationsentwicklung 5.Q1.04 - des Managed (are 18.02 Strategische Planung 2.14; 2.15; 5.01.05 Strategisches Marketing 2.40.01; 2.40.03 Strategisches Personalmanagement 3.02.04;

5.08.03 Strukturierte Daten 5.10.02 Strukturierung Patientenakte 10.10.01; 10.10.03 Strukturprobleme der Gesundheitswirtschaft

9.01.01 Strukturverträge 16.01.03 Studien - gesundheitsökonomische 16.04 - klinische 14.08.01 Subsidiaritätsprinzip 16.01.02; 16.01.04 Substitutionsmöglichkeit Arzneimittel 14.07.02 Support-Aktivität 5.02.04; 5.02.06 Surveillance (Infektionen) 13.02.03 Surveyor-System 11.02.04 System qualität 11.01.05; 16.03

17


T Tagespflegesatz s. Pflegesatz Tarifvertrag 3.02.04; 12.05; 12.06.01 Teambesprechung 3.05.03 Technischer Fortschritt 16.05.04 Technisierung der Pflege 5.04.01 Teiloutsourcing Labor 8.04.06 Teilstationäre Versorgung 2.01.03 Teilzeitarbeitsplätze 12.06; 5.08.03; 12.05.04 Teledokumentation 12.07.02 Telemedizin 18.02.05 Terminplanung 4.02.02 Therapieempfehlung Arzneimittel 14.07.03 Therapiefreiheit 11.03; 12.01.03 Therapiehoheit 16.01.02 Tod Hospiz 6.04 Todesfall 12.01.06; 12.02.08; 14.08.03 Total Quality Management (TQM) 2.11.01;

2.11 .05; 11.01.03; 11.02.04; 13.01.02; 16.03.04

- Auszeichnung 2.44.04 Totalitäts-Paradigma 5.04.06 Traditionelle Patientenakte 10.10.01 Trägermodell der Krankenhausorganisation

2.11.03; 2.12.01 Transparenz 11.01.05 - für den Patienten 18.02.07 Transparenzliste für Arzneimittel 16.01.03 Transplantation, psychologische Betreuung 6.10 Transplantationsgesetz 11 .03.02 Transportverpackungen 13.01.04; 13.04.04 Trunksucht Kündigung 12.05.05

U Übernahmeverschulden 12.01.03 Überstunden 12.05.04; 12.06.01 Überwachungsbedürftige Abfälle 13.01.04;

13.04.04 Umlageverfahren - Fallkostenberechnung 2.31.02 - GKV 15.01.02

18

Umweltschutzmanagementsystem 13.01; 13.04.03

Unlauterer Wettbewerb, Gesetz gegen 2.40.05 Unstrukturierte Daten 5.10.02 Unternehmensführung kundenorientiert 2.44.02 Unternehmenskultur 2.11; 2.40.03; 5.01.05 Unternehmensphilosophie 2.11; 2.40.03;

5.ü1.05 Unterschrift, elektronische 12.07 Untersuchungsberichte 10.10.01 Untersuchungsmethoden, Prüfung 15.03.04 Unterversorgung 16.05.03 Unzufriedenheit Patient 2.44.02 Unzumutbarkeit Kündigung 12.05.05 Urkunde, Beweisqualität 12.07.01; 12.07.03 Urlaub Arbeitsrecht 12.05.04 USA Gesundheitsmarkt 9.01.04; 16.03.04 Utilitaristische Ethik 5.04.04 Utilization Review 18.02.06

V Variable Kosten 2.01.03

Radiographie 7.03.02; 7.04.05 Verantwortungsethik 5.04.04 Verbesserungsvorschlag 2.13.02 Verbrauchsgüter 2.01.02; 2.32.02 Verbrauchsmaterial Labor 8.04.04 Verbundmodell

Hospiz 6.04.04 Labor 8.04.06

Vergangenheitsbezogene Analyse 7.04.02 Vergütung

DRGs 2.21 - der Krankenhauskosten 2.01 .03; 18.02.03 - des Personals 12.05.04; 12.06.01 Verhaltensbedingte Kündigung 12.05.05 Verjährungsfristen bei Haftung 12.01.02;

12.01.05 Verkaufsförderung 2.40.04 Verlängerung der Arbeitszeit 12.06.01 Verlegung (DRGs) 2.23.02

Verlustausgleich 2.01.03 Vernetzte Versorgung 11.01.05 Vernetzung 9.01 - der Information 18.03.04 Verpackungsabfälle 13.01.04; 13.04.04 Verrechnungskostensatz 2.30.04 Verrechnungsschlüssel 2.30.05; 2.31.02 Verrechtlichung 11.03.04 Versäulung 9.01.01 - s. a. Säulen Verschlüsselung 2.22.03; 12.07.03 - s.a. DRGs Verschuldensprinzip 12.01.02 Versicherte GKV 15.01.03 Versicherung 16.05.01

Haftpflicht 12.01.07; 14.08.03 Versicherungspflichtige 16.01.05 Versicherungsvertrag 12.01.07 Versorgungsangebot 2.40.02 Versorgungsnetz Patientenakte 10.10.04 Versuchspersonen 14.08.03 Vertikale Vernetzung 9.01; 18.02.06 Vertrag 8.04.06 - Arbeitsvertrag 12.05 Vertragliche Haftung 12.01.02 Vertragsärztliche Versorgung 15.03.01 Vertriebswegeregelung 12.02.09 Verwaltung - des Krankenhauses, Haftung 12.01.04 - von Drittmitteln 12.03.02 - von Patientendaten 10.04.01; 10.10 Verweildauer s. Patientenverweildauer Verwertung von Abfällen 13.04.04 Virtuelle Arbeitsliste 10.10.03 Virtuelle Bibliotheken 18.03.04 Virtuelle Klinik 12.07 Vision 2.15.03 Visite 3.05.03 Volkswirtschaftliche Betrachtung

der Gesundheitspolitik 16.01; 16.05 Vollkaskomentalität 16.01.04


Vollkraft Arbeitsrecht 12.05 Vollmacht zur Kündigung 12.05.05 Vorfinanzierung von Drittmittelvorhaben

12.03.04 Vorgesetzten-Mobbing 12.04.01 VorkostensteIlen 2.01.03; 2.30.04 Vorschlagswesen, betriebliches 2.13 Vorstrafen, Beschäftigte 12.05.02 Vorteilsgewährung, -nah me 12.03.04 Vortragstätigkeit 12.03.05

W Wahlleistungen 2.40.04 Wahrnehmungsfähigkeit 5.01.03 - selektive 4.02.03 Weiche Faktoren (Führung) 2.11.01; 5.Q1.01;

5.04.07 Weiterbildung 12.03.06 - Arbeitsvertrag 12.05.05; 12.06.03 - in der Pflegeinformatik 5.10.04 - Rechtspflicht zur 12.01.03 Werberecht 2.40.05 Werbung 2.40.04 - für Betrieblichen Ideenwettbewerb 2.13.02 Werte in der Pflegewissenschaft 5.04.06 Wertschlüssel 7.04.05 Wertschöpfung 2.15.03; 11.01.02 Werttreiber BSC 2.15.03 Wettbewerb MCO 9.01.04 Wettbewerbsrecht 2.40.05 Wettbewerbsstrategie 2.40.03; 2.41.01; 18.02.02 Wichtiger Grund Kündigung 12.04.04; 12.05.05 Wirtschaftlichkeit 2.30; 2.30.Q1 - eines RIS/PACS 10.04.02 Wirtschaftlichkeitsanalyse 7.04; 2.37.03 Wirtschaftlichkeitsgebot 11.03.02; 12.01.03 Wirtschaftlichkeitsstudie 10.04.04 Wochenendbereitschaft 12.05.04

19


Z Zahnärzte und Krankenkassen, Bundesaus-

schuss 15.03.02 Zeitmanagement 4.02 Zertifizierung 11.02; 5.01.05; 16.03.04; 18.02.04 - elektronische Signatur 12.07 - Grouper DRGs 2.23.02 - see -Zertifkat 13.01.02 Ziel-Ergebnis-Karte 2.15 Zielkonflikt der Sozialpolitik 16.05.03 Zielplanung 2.14 Zielsetzung 4.02

20

Zimmerpflege 5.02.07 Zivilverfahren, Haftung 12.01.05 Zubehör Medizinprodukte 12.02.03 Zufriedenheit Patient 2.44.02 Zuhören, aktives 3.05.02 Zukunftsbezogene Analyse 7.04.02 Zusammenschluss Krankenhäuser 8.02; 9.01.05 Zuschlagskalkulation 2.30.04; 2.31.02 Zuwendung finanzieller Mittel 2.32.03; 12.03.01 Zweckrationales Handeln 5.04.02 Zytostatika 14.01.01 - Abfälle 13.04.04

Autorenverzeichnis t 07

Autoren des Service Journal 14 vom Oktober 2003

I Professor Dr. Friedrich Keun siehe 1.07 S. 6

I Dr. med. MPH Jürgen Lütticke Jahrgang 1965

I

Arzt (1999 Vollaprobation), 2002 Master of Public Health an der Univer

sität Düsseldorf

1997-1999 klinische Tätigkeit in der Erwachsenpsychiatrie

Seit 1999 wissenschaftlicher Mitarbeiter der Abteilung Medizinische Sozio

logie/ Arbeits- und Sozialmedizin

1999-2001 wissenschaftlicher Mitarbeiter im Forschungsprojekt "Risiko

management im Krankenhaus"

Seit 2001 Projektleiter der Multizenterstudie "Unternehmensführung mit

biopsychosozialen Kennzahlen"

Arbeitsschwerpunkte: Unternehmenführung, Krankenhaus-Controlling, Ri

sikomanagement, Human Resource Management, IT-Integration von befra

gungsbezogenen Berichtssystemen, Mitarbeiter-, Patienten- und Einweiser

befragungen

Professor Dr. Holger Pfaff Jahrgang 1956

1981 Dipl.-Verwaltungswissenschaftler, 1988 Dr. phil, 1995 Habilitation

Professor für medizinische Soziologie der Universität zu Köln und Spre

cher des Zentrums für Versorgungs forschung Köln (ZVFK) der Medizini

schen Fakultät der Universität zu Köln

Erster Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Soziologie

(DGMS), Sprecher der Ständigen Kongresskommission Deutscher Kongress

für Versorgungsforschung

Arbeitsschwerpunkte: Betriebliche Sozialepidemiologie (Psychische Belas

tungen, Mobbing, soziale Unterstützung, Organisationsklima), Versor

gungs- und Gesundheitssystemforschung, Krankenhausforschung, Organi

sationsforschung, Methodenforschung

23

Autorenverzeichnis

I Dipl.-Betriebswirtin (FH) Roswitha Prott

Jahrgang 1960

Studium der Mathematik, Biologie und Theologie an den Universitäten

Bielefeld und Münster; Studium der Betriebswirtschaft und wissenschaftli

che Mitarbeit an der Fachhochschule Münster

Seit 1997 in der Krankenhaus-Praxis; seit 2001 Leiterin der Stabsabteilung

Controlling im St. Bernward Krankenhaus Hildesheim

24

Inhalt

2 I 01 Grundlagen und Entwicklung der Krankenhausfinanzierung

Ulrich Mis

01 I 01 Determinanten der Krankenhauskosten

01 I 02 Finanzierung der Investitionskosten

01 I 03 Finanzierung der Betriebskosten

2102 Essentials der G-DRG-Finanzierung

Norbert Roeder

02 I 01 Aufbau des DRG-Systems

02 I 02 Bewertungsrelationen 02 I 03 Zeitrahmen für die DRG-Einführung 02 I 04 Ausführungen zur Klassifikation 02 I 05 Ausführungen zur Planung 02 I 06 Qualitätsmanagement 02 I 07 Umsetzung in die Praxis

2 111 Führung im Krankenhaus: Auf dem Weg

zu einem leistungsorientierten Organisations

und Führungskonzept

Wilfried von Eiff

11 101 "Moderne" Führungsstrukturen

im Krankenhaus? 11 I 02 Was ist Management? Was ist Führung?

11 I 03 Das aktuelle Führungsdilemma

in den Krankenhäusern

11 I 04 Der Wandel vom Verwalten zum Management:

auf dem Weg zu einem Soll-Modell

der Führung

11 I 05 Controlling als Führungsaufgabe

11 I 06 Personalentwicklung: Ein Gesinnungswandel ist erforderlich

2.12 Notwendigkeit und Empfehlungen für einen

Paradigmenwechsel der Leitungsorganisation des Krankenhauses

Siegfried Eichhorn, Barbara Schmidt-Rettig

12 I 01 Wandel von Krankenhausumwelt

und Managementphilosophie 12 I 02 Konsequenzen hinsichtlich

Managementaufgaben und Leitungsorganisationen

12 I 03 Empfehlungen zur Leitungsorganisation von Krankenhäusern

12 I 04 Empfehlungen zur Managementqualifikation

und -ausbildung für Krankenhaus

leitungsorgane

2 • 13 Betrieblicher Ideenwettbewerb

Hans Kühn

13 I 01 Betrieblicher Ideenwettbewerb als Führungsinstrument

13 I 02 Einführung des Betrieblichen

Ideenwettbewerbs

13 I 03 Erfahrungen der Umsetzung in die Praxis

13 1 04 Einflussfaktoren und Widerstände beim Ideenwettbewerb

13 1 05 Besondere Problemfelder

2 114 Softwaregestützte Zielplanung im Krankenhaus

als strategische Managementaufgabe

Michael Greiling

14101 Strategisches Management im Krankenhaus

14 1 02 Der Prozess der Zielplanung

2 1 15 Ganzheitliche Steuerung des Krankenhauses mit der Balanced Score Card®

Armin Töpfer, Reinhold Gang-Schröder

15101 Ausgangssituation und Anforderungen

im Krankenhaus

15 1 02 Konzeption und Ziele der BSC

15103 Vision, Strategie und Prozesse als Voraussetzung

15104 Verbindung zum Qualitätsmanagement 15105 Umsetzung und Anwendung im Krankenhaus 15106 Probleme und Chancen im Einführungsprozess

der BSC

2116 Klinisches Risikomanagement - eine übersicht

Holger Pfaff, Jürgen Lütticke

16101 Risikofaktor Krankenhaus?

16102 Ziele und Formen des Risikomanagements

16103 Grundbausteine des klinischen

Risikomanagements

16104 Evaluation des klinischen Risikomanagements

16105 Probleme des Risikomanagements

2121 Krankenhausvergütung auf der Basis

von Diagnosis Related Groups (DRGs)

Jürgen Klauber, Henner Schellschmidt

21 1 01 Ausgangslage und Zielsetzungen

des neuen Entgeltsystems

21 1 02 Rechtliche Vorgaben und notwendige

Entscheidungen

21 1 03 DRGs als Klassifikationssystem

21 1 04 Die DRG-Familie

21105 DRG-Zuweisungsschema

21 1 06 Berechnung von Relativgewichten

21 1 07 Ausreißer (Outlier)

21 108 Systematik des AR-DRG-Systems

21 1 09 Zentrale Regelungsbereiche des DRG-Anpassungsprozesses in Deutschland

21 110 Auswirkungen auf die stationäre Versorgung

21 1 11 Anforderungen an das

Krankenhausmanagement

2 1 22 Kodierrichtlinien - ein unverzichtbarer

Bestandteil des G-DGR-Systems

Hans- Ulrich Euler, Wolfgang Giere, Jürgen Malzahn

22 1 01 Einleitung

22 1 02 Zum Stand der Vereinbarungen

zu den Deutschen Kodierrichtlinien

für das G-DRG-System

22 1 03 Struktur und Inhalte der Kodierrichtlinien

22 1 04 Kodieren als komplexer Vorgang

- Erfahrungen aus einem Krankehaus

22 1 05 Abschließende Bemerkungen

2123 Abrechnungsregeln im G-DRG-System

Thomas Braun, Christian Günster, Ferdinand Rau

23 I 01 Einleitung

23 I 02 Abrechnungsrege1n für das G-DRG-System

Version 1.0

23 I 03 Kalkulation der Fallpauschalen

23 I 04 Fazit und Weiterentwicldungsperspektiven

2124 DRGs und die Auswirkungen

auf den Pflegebereich

Jürgen Hollick

24 I 01 Grundidee der DRGs

24 I 02 Mögliche Folgen für die Pflege

24 I 03 Mögliche Folgen im Krankenhaus

und für Patienten

2125 DRGs - Anforderungen an die EDV Thomas Morzinck, Gerhard Sitzler

25 I 01 Einleitung

25 I 02 Ausgangssituation

25 I 03 Grundbedingungen der EDV-unterstützten

Dokumentation

25 I 04 Technische Umsetzung

25 I 05 Lokale Arbeitsplätze

25 I 06 Ausblick

2 1 30 Einführung in die krankenhaus betriebliche

Kosten- und Leistungsrechnung

Friedrich Keun, Roswitha Prott

30 I 01 Kosten- und Leistungsrechnung

des Krankenhauses als reguliertes System 30 I 02 Aufgaben der Kosten- und Leistungsrechnung

30 I 03 Begriffe der Kosten- und Leistungsrechnung

und Vorschriften

30 I 04 Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung

30 I 05 Steuerung des Leistungsangebotes

mit Hilfe der Kostenträgerrechnung 30 I 06 Ausblick

2131 Prozesskostenrechnung im Krankenhaus -Instrument und praktische Umsetzung zur Steuerung der DRGs Michael Greiling

31 101 Prozesskostenrechnung als Instrument zur

Bewältigung neuer Anforderungen

31 I 02 Kalkulation einer DRG mittels

Prozesskostenrechnung

31 103 Abschlussbetrachtung: Ausbau zum

Prozessmanagement

2 1 32 Rechnungslegung im Krankenhaus

Michael Kaufmann

32 I 01 Verpflichtung zur Rechnungslegung

32 I 02 Jahresabschluss 32 I 03 Lagebericht

2 • 33 Die Prüfung des Jahresabschlusses von Krankenhäusern

Michael Kaufmann

33 I 01 Rechtliche Grundlagen

der Jahresabschlussprüfung

33 I 02 Erteilung des Prüfungsauftrags

33 I 03 Gegenstand, Art und Umfang der Prüfung

33 I 04 Prüfungsbericht 33 I 05 Bestätigungsvermerk

2 • 37 Wirtschaftlichkeitsanalysen -

dargestellt an verschiedenen Beispielen aus dem Gesundheitsbereich

Winfried Zapp, Annette Dorenkamp

37 I 01 Einführung

37 I 02 Arten der Wirtschaftlichkeitsanalyse 37 I 03 Ausblick

2 • 38 Ökonomische Lenkung von Einrichtungen

der Stationären Altenhilfe Winfried Zapp

38 I 01 Aspekte der ökonomischen Betriebsführung

38 I 02 Rahmenbedingungen in der Stationären

Altenhilfe

38 I 03 Kostenrechnung unter den Rahmen

bedingungen der Stationären Altenhilfe

38 I 04 Die interne Budgetierung fasst die Steuerung

und Regelung und die Planung und Kontrolle

zusammen

2 1 40 Krankenhausmarketing

Manfred Haubrock

40 I 01 Grundlegende Aspekte 40 I 02 Handlungsmotive

für ein Krankenhausmarketing

40 I 03 Etablierung einer Marketingstrategie im Krankenhaus

40 I 04 Marketinginstrumente als operative Ebene des Krankenhausmarketings

40 I 05 Rechtsvorschriften des Wettbewerbs

und Werberechts

2141 Hospital-Branding: Markenführung

im Krankenhaus Holger Storcks

41 I 01 Das Krankenhaus im Wettbewerb um den

Patienten 41 I 02 Konzeptionelle Grundlagen der Führung

von Krankenhausmarken

41 103 Empirische Befunde zur Markenführung

im Krankenhaussektor

2 1 44 Beschwerdemanagement

Bernd Stauss

44 I 01 Problemstellung

44 I 02 Erkenntnisse über das Beschwerdeverhalten und ihre Bedeutung für das Verständnis

unzufriedener Patienten

44 I 03 Ziele des Beschwerdemanagements

44 I 04 Aufgaben des Beschwerdemanagements

Risikofaktor Krankenhaus?

Klinisches Risikomanagement - eine Übersicht Holger Pfaff, Jürgen Lütticke

INHALTSÜBERBLICK

Die Leistungen der Krankenhäuser in Deutschland sind hochwertig. Dennoch gibt es in Einzelfalien Qualitätsmän

gel, die zu Schäden an Leib und Seele führen. Diese werden

von der Gesellschaft immer seltener akzeptiert. Indiz dafür

ist, dass Krankenhäuser mit steigenden Schadensersatzfor

derungen und Versicherungsprämien konfrontiert werden

(Ulsenheimer 1996). Dieser Trend wird zunehmen, da Leitlinien, evidenzbasierte Medizin und Internet die Trans

parenz medizinischer Soll-Leistungen und die Zahl infor

mierter Patienten erhöhen werden. Das Krankenhaus der

Zukunft wird daher stärker als bislang auf dem gesell

schaftlichen und juristischen Prüfstand stehen. Eine Exper

tenkommission der US-Regierung zum Thema Patientenrechte kam zu dem Schluss, dass der Schutz der Patienten

vor Schäden zu einer vordringlichen Aufgabe moderner Krankenhauspolitik werden muss (Lindgren u. Secker-Wal

ker 1995). Der folgende Beitrag soll einen Überblick über

das "weite Feld" des klinischen Risikomanagements geben, Grundbegriffe klären und typische Strategien des Risiko

managements vorstellen.

Risikofaktor Krankenhaus? Grundbegriffe In unserer Gesellschaft gibt es vieldiskutierte Risiken, wie

die Kernenergie oder das Verkehrswesen. Krankenhäuser

zählen bislang nicht dazu. Wie riskant sind Krankenhäu

ser und welche Risiken sind hier typisch?

Als unerwünschtes Ereignis (UE) während eines Kran

kenhausaufenthaltes bezeichnet man alle Ereignisse beim

2 16 01

2116

2 116 I 01

Unerwünschtes Ereignis

2 16 01 Risikofaktor Krankenhaus?

Fehler

Patienten, die bei diesem zu einem seelischen oder

körperlichen Schaden führen können. Unerwünschte Er

eignisse werden in solche unterteilt, die durch individuelle, kollektive oder organisatorische Fehler verursacht wur

den (vermeidbare unerwünschte Ereignisse), und solche,

die nicht durch Fehler bedingt wurden (unvermeidbare

unerwünschte Ereignisse). Zusätzlich unterscheidet man

potenzielle von tatsächlichen unerwünschten Ereignissen

(Leape 1994). In der amerikanischen Literatur wird bei

potenziellen unerwünschten Ereignissen auch von near

miss, also Beinaheschäden, gesprochen (Barach u. Small

2000).

Ein Fehler ist gegeben, wenn eine richtig geplante

Handlung falsch ausgeführt wird oder wenn der Hand

lung ein falscher Plan zugrunde liegt. Man unterscheidet

daher Planungsfehler von Ausführungsfehlern. Beim Pla

nungsfehler wurde ein Handlungsplan gewählt, der nicht zu dem gewünschten Ergebnis führen kann (fehlerhafter Handlungsplan). Beim Ausführungsfehler wird ein richtiger Plan nicht wie vorgeschrieben, also fehlerhaft, umgesetzt (fehlerhafte Ausführung). Falsch sind ein Plan und

eine Handlung dann, wenn sie nicht den derzeit gelten

den medizinischen Standards entsprechen. Beide Fehler

typen können auf der individuellen, der kollektiven und

2

Tabelle 1: Klassifikation der unerwünschten Ereignisse

Fehler A: Unerwünschtes

Ereignis (UE) Vermeidbares UE (UE durch Fehler)

Kein unerwünschtes C: Ereignis (UE) Potenzielles UE

(Folgenloser Fehler)

Kein Fehler B: Unvermeidbares UE (UE ohne Fehler) D: Soll-Zustand

Risikofaktor Krankenhaus? 2 16 01

der organisatorischen Ebene auftreten. In Gutachter- und

Gerichtsverfahren haben lediglich vermeidbare unerwünschte Ereignisse (Feld A in Tabelle 1) eine Chance,

als Behandlungsfehler anerkannt zu werden. Die Leistung von Schadensersatz setzt in der Regel voraus, dass ein

Schaden gegeben ist, ein Fehler vorliegt und eine kausale

Beziehung zwischen dem Fehler (Ursache) und dem

Schaden (Wirkung) besteht (vgl. auch Schrappe 2000).

Unter Risiko versteht man die Wahrscheinlichkeit eines materiellen oder immateriellen Schadens für Natur,

Mensch oder Organisation. Das Risiko steigt mit der Zunahme der Schadenseintrittswahrscheinlichkeit und/oder

des Schadensausmaßes. Im Krankenhaus kann man zwei

Risikoarten unterscheiden: Das Haftungsrisiko kann die

Organisation oder einzelne Mitarbeiter betreffen, das Ge

sundheitsrisiko den Patienten oder das Personal.

Datenlage Unerwünschte Ereignisse In den USA gibt es zwei große epidemiologische Studien zur Prävalenz von unerwünschten Ereignissen: Die Har

vard-Medical-Practice-Studie (Brennan et al. 1991 b) und die Utah-Colorado Studie (Thomas 2000). In Deutschland

gibt es Daten zu Teilbereichen (z. B. Nosokomialinfektionen, Kap. 13.02.01) und zu Meldungen bei den Gutachter

kommissionen der Ärztekammern.

Der Harvard-Medical-Practice-Studie zu Folge kommt

es bei 3,6% (Utah-Colorado-Studie 2,9%) aller Aufnah

men im Krankenhaus zu einem unerwünschten Ereignis.

Für das Risikomanagement sind vor allem die vermeid

baren unerwünschten Ereignisse handlungsrelevant. Nach

der Harvard-Medical-Practice-Studie (Leape 1993) sind

70% aller unerwünschten Ereignisse im Krankenhaus ver-

3

Risiko

Zwei wichtige Studien

Zwei Drittel aller unerwünschten Ereignisse sind

vermeidbar

2 16 01 Risikofaktor Krankenhaus?

Die schl immste Folge: Todesfalle

Behandlungsfehlerquote in Deutschland: fast 30%

meidbar. Die Utah-Colorado-Studie kommt auf einen An

teil von 57%.

Ein ähnliches Bild ergibt sich, wenn man sich ver

schiedene Formen der unerwünschten Ereignisse betrach

tet. So wurde festgestellt, dass 57% der Medikamenten

nebenwirkungen (Bates 1993) und 49% aller unerwünschten Ereignisse bei Operationen (McGuire 1992) vermeid

bar sind. Bei den Intensivstationen liegt diese Zahl etwa

bei 51% (Darchy 1998). In Deutschland konnte für Noso

komialinfektionen eine Vermeidbarkeitsrate von 52% fest

gestellt werden (Rüden 1996).

Rechnet man die Ergebnisse der Harvard Medical

Practice-Studie auf die Bevölkerung der USA hoch, so

sterben jährlich ca. 98000 US-Amerikaner an vermeid

baren unerwünschten Ereignissen (Brennan 1991). Legt man die Zahlen der Utah-Colorado-Studie zugrunde, so kommt man auf eine Zahl von etwa 44000 Toten (Thomas 2000). Andere Ursachen wie Verkehrsunfälle (43450

Tote) und AIDS (16516 Tote im Jahre 1997) führen zu weniger Toten (Center for Disease Control and Prevention

[National Center for Health Statisticsl 1999). In einer Kostenanalyse wurde geschätzt, dass in den USA für ver

meidbare Behandlungsschäden ca. 17-29 Mrd. Dollar

jährlich ausgegeben werden (Thomas 1999).

Anerkannte Behandlungsfehler Ein weiterer Indikator für das Gesundheitsrisiko von

Krankenhauspatienten ist die Quote anerkannter Behand

lungsfehler. Für Deutschland liegen z. B. Daten aus der

Gutachterkommission der Ärztekammer Nordrhein vor.

Bei 12684 Überprüfungsanträgen auf Feststellung mögli

cher ärztlicher Behandlungsfehler, die zwischen 1975 und

1993 bei der Gutachterkommission der Ärztekammer

4

Risikofaktor Krankenhaus? ,J,. 01

Nordrhein eingingen, lag die Behandlungsfehlerquote bei

29,5% (Weltrich u. Fitting 1993). Für die USA zeigen Studien, dass eine Klage in etwa 40% der Fälle zu einer Anerkennung führt (Danzon 1985; Luft u. Hunt 1986).

Die Anzahl anerkannter Behandlungsfehler ist aller

dings kein guter Indikator für das tatsächliche Gesundheitsrisiko von Patienten. Dies liegt an der geringen Sen

sitivität des Indikators. So konnte in einer amerikani

schen Studie gezeigt werden, dass von 185 Patienten, die

ein ernstes unerwünschtes Ereignis erlitten, das zu einem längeren Krankenhausaufenthalt führte, nur in 13 Fällen

Haftungsansprüche geltend gemacht wurden (Andrews

1997). Dies liegt u. a. am mangelnden medizinischen Sachverstand der Patienten, die z. B. ursächliche Zusam

menhänge zwischen Fehler und Schaden nur selten er

kennen können. Daher bauen moderne Risikomanage

mentstrategien auf freiwillige Schadensmeldungen durch

das Krankenhauspersonal. Jedoch auch dieser Indikator ist nur schwach sensitiv. So gaben in einer Untersuchung von Rogers und Kollegen (1988) nur 21 von 400 befragten Ärzte an, unerwünschte Ereignisse zu melden.

Betroffene Fachgebiete

Wo treten im Krankenhaus Kunstfehler auf? Zieht man die Zahlen der Gutachterkommission Nordrhein zu Rate, so

führen bei den anerkannten Behandlungsfehlern die opera

tiven Fächer Chirurgie (50%), Frauenheilkunde (16%) und

Orthopädie (8%). Es folgen die Innere Medizin mit 7%, die

Anästhesie mit 4% und die Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde

mit 3% (Carstensen 1994). Nach den Daten der Harvard

Medical-Practice-Studie, die auf einer Dokumentenanalyse

beruhen, liegen die operativen Fächer (52%) mit den nicht

operativen Fächern (48%) in etwa gleich auf.

5

Allerdings kein

guter Indikator

Operative contra

nichtoperative Fächer

Ziele und Formen des Risikomanagements

Am häufigsten Wundinfektionen und medikamentenbezogene Komplikationen

Erhebliche Qualitätsprobleme

2116 I 02

Definition, Ziel, Mittel

Schadens- und Fehlerarten

Betrachtet man die Art des Schadens, so dominieren

"Wundinfektionen" und "medikamentenbezogene Kompli -kationen" (Leape 1991). Neben den therapeutischen Be

handlungsfehlern rücken zunehmend auch diagnostische

Fehler in den Mittelpunkt des Risikogeschehens (Weltrich

u. Fitting 1993). Als Indiz für die Ungenauigkeit medizinischer Diagnosen kann eine Untersuchung von Dawson

und Kollegen (1988) dienen. Sie konnten zeigen, dass in

klinischen Konferenzen die Konkordanz für die korrekte

Diagnose unter ärztlichen Kollegen bei nur 30% liegt. Be

sonders fehleranfällig ist die Diagnose von schwer fass

baren und subjektiven Krankheitssymptomen wie

Schmerzen oder depressive Störungen (Grande 1997).

Nichtpsychiater veranlassen bei klinisch manifesten depressiven Störungen nur in 42% eine weiterführende Diagnostik oder Therapie (Wells 1989).

n Die hier vorgestellten Ergebnisse deuten darauf hin, dass in den Krankenhäusern erhebliche Qualitätsprobleme vorhanden sind. Dies wird nicht zuletzt daran

deutlich, dass die Fehlerquoten weit über den indus

triellen Standards und den industriellen Qualitätsnor

men liegen (Chassin 1991). Es besteht somit die Not

wendigkeit, klinisches Risikomanagement zu betrei

ben.

Ziele und Formen des Risikomanagements Unter klinischem Risikomanagement (RM) verstehen wir

den planmäßigen Einsatz von sozialwissenschaftlichen, medizinischen und qualitätsbezogenen Methoden zur Mi

nimierung von Haftungs-, Patienten- und Personalrisiken

im Krankenhaus. Das Ziel des klinischen RM ist es, die

6


Wahrscheinlichkeit und/oder das Ausmaß von Schäden in den Kliniken zu senken. Wichtige Mittel sind die Organisationsdiagnose und die Organisationsentwicklung sowie

die diagnosegestützte Planung, Umsetzung und Evaluati

on von risikoreduzierenden Maßnahmen und Program

men. Ein ganzheitliches RM versucht, einen Beitrag zu allen

drei Zielen des Krankenhausmanagements - Personalorientierung, Wirtschaftlichkeit und Patientenorientierung

(Pfaff 1997) - zu leisten. Es kann daher in ein personal-, ein haftungs- und ein patientenorientiertes RM unterteilt

werden. Das personalorientierte RM hat die Minimierung von

körperlichen und psychomentalen Risiken des Personals

zum Ziel. Diese gesetzlich vorgeschriebene Form des RM

liegt traditionell in der Hand des Betriebsarztes, der Ar

beitssicherheitsfachkräfte und der Berufsgenossenschaf

ten bzw. der Unfallkassen. Das personalorientierte RM

zählt nicht zu den klassischen Bereichen des klinischen RM.

Im Vordergrund des haftungsorientierten RM stehen planvolle Aktivitäten zur Vermeidung und Verminderung von wirtschaftlichen Folgeproblemen. Im Einzelnen geht es z. B. darum, einen Imageverlust in der Öffentlichkeit

zu verhindern, die Versorgung geschädigter Patienten zu

verbessern, rechtliche Klagen effizient zu handhaben so

wie günstige Versicherungskonditionen auszuhandeln

(Morlock 1995; Dickson 1995). Das Haftungsrisikoma

nagement umfasst auch juristische Strategien des Klage

managements (Sanderson 1995) und der vorgerichtlichen

Einigung über besondere Sozialtechniken wie die der Me

diation (Brown 1995). Diese Art von Risikomanagement

dient der Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses, aber

7

Ganzheitliches RM

Personalorientierte RM

Hahungsorientierten RM

,],. 02

Patienten

orientiertes RM


nicht immer dem Wohl des Patienten. So kann es Ziel

des haftungsorientierten RM sein, Kompensationszahlungen an den Patienten auf ein Minimum zu reduzieren oder Informationen zurückzuhalten, um zu vermeiden,

dass der Patient klagt. Das haftungsorientierte RM greift

nicht nur aus diesem Grund zu kurz, sondern auch des

halb, weil das Krankenhaus in der Regel nur für Schäden

haftet, die eindeutig durch Verletzungen von Standards

entstanden sind (grundsätzlich Kap. 12.01). Wie jedoch

Untersuchungen zeigen, liegt nicht jedem Schaden eine

Verletzung eines Standards zugrunde (Morlock 1995).

Auch ist es oft schwer, einem Schaden eine eindeutige Ur

sache zuzuordnen. Das haftungsorientierte RM läuft so

mit insgesamt Gefahr, sich allein auf die Minimierung

der finanziellen Schadensfolgen zu konzentrieren und die

allgemeine Schadensprävention zu vernachlässigen. Patientenorientiertes RM beinhaltet alle Aktivitäten ei

nes Krankenhauses, die darauf abzielen, das Risiko des Krankenhauspatienten zu minimieren, in der Klinik einen körperlichen oder seelischen Schaden zu erleiden. Im Rahmen dieser klassischen Form des RM ist es u. a. das

Ziel, Schadensfälle und Beinahe-Schadensfälle darauf hin

zu analysieren, ob sie vermeidbar gewesen wären, und

aufbauend darauf Vorkehrungen dafür zu treffen, dass in

Reduktion der

Haftungsrisiken

Reduktion der

Patientenrisiken

Reduktion der

Personalrisiken

Abb. 1: Das Ziel-Dreieck des ganzheitlichen klinischen Risikomanagements

8

o g

Ziele und Formen des Risikomanagements 2 16 02

der Zukunft die Zahl der vermeidbaren unerwünschten

Ereignisse verringert wird. Der Schwerpunkt des patien

tenorientierten RM liegt somit auf der Prävention von Ri

siken und Schäden. Im Rahmen eines ganzheitlichen RM ist es das Ziel,

die Risiken in allen drei Risikoklassen zu minimieren

und damit sowohl die Patienten- und Haftungsrisiken ge

ring zu halten als auch die Gesundheitsrisiken des Per

sonals.

RlSIKOANAL YSE UND

.. - DIAGNOSE

• Risikobericht

• Ergebnisevaluation

EVALUATION

... ..

Ziel: Risikominimierung

INTERVENTIONS-

PLANUNG

Planung von

• Strukturevaluation risikoreduzierenden

• Prozessevaluation • Strukturmaßnahmen oder

• Prozessmaßnahmen INTERVENTION

~~

Veränderung von

• Strukturen und

• Prozessen

Abb. 2: Datengestütztes Risikomanagement als Lernzyklus

9

2 16 03 Grundbausteine des klinischen Risikomanagements

2116 I 03 Grundbausteine des klinischen Risikomanagements Drganisationales Eine systematische Verringerung von Risiken kann vor al-Lernen lern über kontinuierliches Lernen auf individueller, kol

lektiver und organisationaler Ebene erreicht werden. Da

die Ursachen von Patientenrisiken oft im Bereich der Or

ganisation liegen, sollten im Rahmen des klinischen RM

auch Prinzipien des organisationalen Lernens angewandt

werden. Ein zentrales Prinzip ist die Einrichtung eines

Lernzyklus aus Diagnose, Intervention und Evaluation

(Pfaff 1997).

Methoden zur Datengewinnung

Dokumentenscreening

Risikoanalyse und -diagnose

Der medizinische Leitsatz "Erst die Diagnose, dann die

Therapie" kann auch auf das klinische RM angewandt

werden. Eine Risikodiagnose ist die Voraussetzung für eine rationale Planung von risikoreduzierenden Maßnahmen. Am Anfang einer Risikodiagnose steht die Risikoanalyse im Sinne einer neutralen Beschreibung risikoträchtiger Situationen. Die dafür erforderlichen Daten können über die drei zentralen Formen der Datengewinnung Dokumentenanalyse, Beobachtung und Befragung ermittelt werden (Pfaff 1998). Diese Datengewinnungs

methoden kommen in den verschiedenen Verfahren der

Risikodiagnose unterschiedlich stark zum Einsatz (Vin

cent u. Bark 1995; Morlock 1995).

Beim Screening-Verfahren sehen ärztliche und juristi

sche Experten Patientenakten nach kritIschen Vorfällen

durch (Dokumentenscreening) und klären, ob in den

identifizierten Fällen ein entschädigungspflichtiges Ereignis gegeben war (Morlock 1995). Dieses Verfahren bildet

die Grundlage vieler Schätzungen über die Qualität medi

zinischer Versorgung in den USA (Brennan 1991 b; Leape

1991). Die Güte dieses Verfahrens hängt jedoch davon ab,

10

Grundbausteine des klinischen Risikomanagements 2 16 03

ob alle Patientenakten vorhanden und ob die darin ent

haltenen Daten vollständig und valide sind. Der Nachteil des Dokumentenscreenings ist, dass der Kontext und die subjektiven Hintergründe der Behandlungsfehler nicht

mit untersucht werden können.

Bei der Technik der Analyse von Schadensersatzklagen

werden nur Ereignisse analysiert, die zu Schadensersatz

klagen führten. Diese Form der Analyse liefert zwar wich

tige Informationen für das haftungsorientierte RM, aber

nur begrenzte für das patienten orientierte. Es unterliegt

zudem den gleichen methodischen Beschränkungen wie

das Dokumentenscreening.

Im Rahmen der Methode der Analyse kritischer Ereig

nisse (critical incident technique) wird nicht nur ein Do

kumentenscreening durchgeführt, sondern es werden

auch die am kritischen Ereignis Beteiligten interviewt.

Dadurch können Einblicke in ihr Denken und Handeln

gewonnen werden. Außerdem kann der Entstehungsprozess eines unerwünschten Ereignisses besser nachvollzogen werden. Diese Technik ermöglicht es dem Risikomanager, risikoreduzierende Maßnahmen zu planen, die

an dem Denken und Handeln des Personals ansetzen. Die

Methode der Analyse kritischer Ereignisse setzt allerdings eine Organisationskultur voraus, in deren Rahmen es

selbstverständlich ist, sanktionsfrei über Fehler und Bei

naheschäden berichten zu können. Eine solche offene

Fehlerkultur ist nicht in jeder Klinik gegeben.

Die Methode des formalen Berichtssystems zielt da

rauf ab, Schadens ereignisse zeitnah zu melden (z. B.

durch einen Komplikationsbogen). Dieses Verfahren eig

net sich für häufige Schadensereignisse (z. B. Nosokomial

infektionen, Dekubitus) und kann anonymisiert durch

geführt werden. Im Gegensatz zum Dokumentenscreening

II

Technik der Analyse von Schadens

ersatzklagen

Methode der Analyse kritischer Ereignisse

Methode des formalen

Berichtssystems


Beobachtungs

methode

Elektronische Messverfa h ren

Ursachenanalyse:

fallbezogene und

systemische Analyse

werden hier primäre Daten erhoben. Dieses Verfahren ist

nicht so zeitintensiv wie die Methode der Analyse kriti

scher Ereignisse. Ein formales Berichtssystem eignet sich

gut für eine Beschreibung und Quantifizierung von Scha

densereignissen. Ursache-Wirkungsketten können jedoch

durch diese Technik kaum aufgespürt werden.

Die Beobachtungsmethode kann wichtige zusätzliche

Einblicke in das Sicherheitsverhalten des Personals eines

Krankenhauses liefern (Ulsenheimer 1996). Die Grenze

dieser Technik stellt die Erfassung des Risikobewusstseins

dar, da kognitive und emotionale Vorgänge über die

Technik der Beobachtung nicht erfasst werden können.

Ebenso ist bekannt, dass die Beobachtung von Menschen

in Arbeitsprozessen nicht unwesentlich ihr Verhalten än

dert (Hawthorne-Effekt). Eine "objektive" Situationsana

lyse wird hierdurch erschwert. Seit einiger Zeit werden in den USA elektronische

Messverfahren eingesetzt. Es handelt sich um SoftwareProgramme, die Normabweichungen erfassen, wie z. B.

ungeplante Wiederaufnahme von Patienten (Bates 1998)

oder auffallende Laborwerte (Classen 1991; Lanctot 1994).

Während die bisher geschilderten Verfahren der Be

schreibung der Zustände im Krankenhaus dienen, kann

eine "therapieorientierte" Diagnose nur über eine Ursa

chenanalyse gelingen. Bei der Ursachenanalyse unter

scheidet man die fallbezogene von der systemischen Ana

lyse. Eine fallbezogene Analyse ist gegeben, wenn die Ur

sachen eines einzelnen Schadensfalls untersucht werden.

Die systemische Ursachenanalyse untersucht Systemstruk

turen in Hinblick auf ihre Bedeutung für die Schadens

entstehung. Für eine fallbezogene Analyse eignet sich be

sonders die Analyse von Beinahe-Schäden, da die Betei

ligten nicht befürchten müssen, juristisch bestraft zu wer-

12

Grundbausteine des klinischen Risikomanagements

den (Vincent 1995). Eine systemische Analyse kann die

Risikokultur des Krankenhauses und dessen organisatori

sche Prozesse und Strukturen zum Gegenstand haben.

Ziel der Ursachenanalyse muss es sein, von einer rein be

schreibenden Darstellung der Risikosituation (Risikoana

lyse) zu einer ursachen- und umsetzungs orientierten Ri

sikoanalyse (Risiko diagnose) zu gelangen. Im Zentrum

einer Risikodiagnose stehen die Patienten- und Haftungs

risiken und ihre krankenhausbezogenen Ursachen.

Intervention

Die Interventionen im Rahmen des klinischen RM

können an verschiedenen Stellen ansetzen. Man geht heu

te davon aus, dass unerwünschte Ereignisse und Patien

tenschäden nicht nur eine Ursache haben, sondern mehre

re. Es handelt sich dabei meist um eine Ursachenkette, an

deren Ende oft ein menschlicher Fehler steht. Dieser Indi

vidualfehler erscheint meist fälschlicherweise als die ei

gentliche Ursache des Schadens. Untersuchungen zeigen, dass es sich nur um das letzte Glied in einer Kette von

Ursachen handelt (Vincent u. Bark 1995). Hinter manifes

ten Fehlern stehen latente Fehler. Diese latenten Fehler

passieren im Hintergrund, werden oft nicht bemerkt und

ziehen häufig konkrete Folgefehler (manifeste Fehler)

nach sich. Die Ursachenkette klinischer Risiken ist ver

einfacht in Abb. 3 wiedergegeben.

Abb. 3: Ursachenkette klinischer Risiken

13

2 16 03

Ursachenkette


Erster Risikoschutzwall: Verminderung der Organisationsursachen

Zweiter Risikoschutzwall: Verminderung individueller und technischer Ursachen

Dritter Risikoschutzwall: Fehlerprävention

Eine Organisationsursache ist ein prädisponierender

Faktor, der das Eintreten von Fehlern begünstigt. Wenn

das Krankenhausmanagement nicht alle nötigen Vorkeh

rungen organisatorischer Art zur Vermeidung der Entstehung von Planungs- oder Ausführungsfehlern getroffen

hat, liegt Organisationsversagen vor. Als Beispiel für Or

ganisationsversagen sei hier eine suboptimale Prozess

organisation vor chirurgischen Eingriffen genannt, bei

der vor dem Eingriff keine Kontrollchecks vorgeschrieben

sind. Das Abarbeiten einer Checkliste könnte beispiels

weise verhindern, dass vor oder bei einer Operation eine

Verwechslung stattfindet (z. B. Operation des rechten statt

des linken Lungenflügels). Präventionsmaßnahmen, die

an der Verminderung der Organisationsursachen für kli

nische Risiken ansetzen, stellen den ersten Risikoschutz

wall dar, den das klinische RM aufbauen kann. Liegt eine individuelle Ursache für einen Fehler vor,

so ist meist menschliches Versagen der Grund. Neben in

dividuellen Ursachen kommen auch technische Ursachen

als Quellen für riskante Fehler in Frage. In diesem Fall

spricht man gerne auch vom technischen Versagen. Präventionsmaßnahmen, welche die individuellen und tech

nischen Ursachen von Fehlern vermindern, stellen den

zweiten Risikoschutzwall des RM dar. Hierzu zählen Ak

tionen, welche die Wahrscheinlichkeit reduzieren, dass

menschliches oder technisches Versagen auftritt. Beispiele

für solche Maßnahmen sind intensive Schulungen und ei

ne regelmäßige Kontrolle der Medizintechnik.

Ein Fehler ist ein Ereignis auf Seiten des Krankenhau

ses, das zu einem unerwünschten Ereignis auf Seiten des

Patienten führen kann. Beispiele für solche Fehler sind

falsch gerichtete Medikamente oder die fälschlich operier

te Lungenseite. Die Fehlerprävention setzt an der Organi-

14


sation, der Technik und/oder dem Mensch an und bildet

den dritten Risikoschutzwall des klinischen RM. Er be

steht aus Maßnahmen, die verhindern sollen, dass Fehler auftreten, obwohl organisatorisches, menschliches und/

oder technisches Versagen gegeben ist. Die Einführung von Kontrollmechanismen stellt in diesem Zusammen

hang ein wichtiges Mittel im Bereich der Fehlerpräventi

on dar. So können z. B. durch routinemäßig durchgeführ

te Gegenkontrollen falsch gerichtete Medikamente (menschliches Versagen) rechtzeitig entdeckt werden.

Ein unerwünschtes Ereignis ist ein Patientenereignis, das - mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit - beim

Patienten zu einem körperlichen oder seelischen Schaden

führen kann. Der an diesem Punkt ansetzende vierte Risi

koschutzwall des klinischen RM kann verhindern, dass

aus einem Fehler ein unerwünschtes Ereignis wird. Eine

präventive Maßnahme in diesem Bereich wäre beispiels

weise eine intensive Patientenschulung. Im Falle der

falsch gerichteten Medikamente könnte z. B. ein zum Thema Medikamenteneinnahme geschulter Patient frühzeitig erkennen, dass er die falschen Medikamente bekommen hat.

Ein Schaden ist eine mit Verlust oder Leid verbundene Folge eines unerwünschten Ereignisses. Zwischen dem unerwünschten Ereignis und dem Schaden können meh

rere Vermittlungsschritte liegen. Lückenlose Beobachtung

der Patienten, ärztliche Eingriffe und Selbstheilung

können verhindern, dass aus einem unerwünschten Ereig

nis ein tatsächlicher Schaden entsteht. Maßnahmen, die

verhindern, dass aus organisatorisch, technisch oder indi

viduell bedingten unerwünschten Ereignissen Patienten

schäden entstehen, bilden den fünften Risikoschutzwall des klinischen RM.

15

Vierter RisikoS<hutzwall: Verhinderung

des Patientenereignisses

Fünfter Risikoschutzwall: Verhinderung

des tatsächlichen Schadens


Sechster Risikoschutz

wall: Verhinderung

der Entstehung von Folgeschäden

Siebter Risikoschutz

wall: Verhinderung

der Folgeschäden

Drei Risikomanage

mentstrategien

Bei den Schadensfolgen können wir unterscheiden

zwischen personellen und organisationalen Schadensfol

gen. Bei den personellen Schadensfolgen geht es um die

körperlichen, seelischen und finanziellen Schäden einzelner Personen. Man kann kurzfristige von langfristigen

Schadensfolgen trennen. Damit aus einem kurzfristigen

Schaden kein langfristiger Gesundheitsschaden wird, ist

es oft notwendig, die Patienten genau zu beobachten und

durch ärztliche Eingriffe größere Folgeschäden zu verhin

dern. Maßnahmen, welche die Wahrscheinlichkeit der Entstehung von Folgeschäden verringern, bilden den

sechsten Risikoschutzwall des klinischen RM.

Die Schadensfolgen für die Organisation können ma

terieller oder immaterieller Natur sein. So können Patien

tenschäden neben finanziellen Konsequenzen auch Image

schäden für das Krankenhaus nach sich ziehen (s. z. B.

Kap. 2.40). Durch juristisches, public-relation-bezogenes und ökonomisches RM kann verhindert werden, dass aus Patientenschäden organisationale Schäden entstehen. Aktivitäten zur Vermeidung juristischer, imagebezogener und wirtschaftlicher Folgeprobleme stellen damit den siebten Risikoschutzwall des klinischen RM dar.

Das klinische RM zielt darauf ab, die Ursachenkette

an jeder beliebigen Stelle zu unterbrechen. Es konnten

sieben "Risikoschutzwälle« ausgemacht werden, die diese

Unterbrechungsfunktion erfüllen können. Fasst man diese

Maßnahmentypen zusammen, so kann man mindestens

drei Risikomanagementstrategien unterscheiden:

- ursachenorientiertes, - ereignisorientiertes und

- folgenorientiertes RM.

16


~

Das ursachenorientierte RM setzt an den organisatori

schen, technischen und individuellen Ursachen unerwünschter Ereignisse mit dem Ziel an, durch geeignete Präventionsmaßnahmen die Auftretenswahrscheinlichkeit

unerwünschter Ereignisse zu senken. Unter ereignisorien

tiertem RM verstehen wir alle planvollen Aktivitäten des

Krankenhauses und seines Personal, die darauf abzielen,

unerwünschte Ereignisse so zu bewältigen, dass keine Pa

tientenschäden entstehen, und aus unerwünschten Ereig

nissen entstandene Schäden so zu behandeln, dass keine

Folgeschäden resultieren. Folgenorientiertes RM beinhaltet

Maßnahmen, die zum Ziel haben, die entstandenen Fol

geschäden so zu handhaben, dass die individuellen Fol

gen (dauerhafter Patientenschaden) und die organisatori

schen Folgen (Schadenersatzzahlungen, Imageschaden)

~ abgeschwächt werden.

Zur Minimierung der Risikoursachen, der un

erwünschten Ereignisse und der Schadensfolgen können individuelle, kollektive und/oder organisatorische Maßnahmen ergriffen werden (s. Tabelle 2). Die damit verbundenen Interventionsebenen sollen im Folgenden ein

gehender vorgestellt werden.

Individuelles Risikomanagement Das individuelle RM zielt darauf ab, risikominimierende

Kognitionen, Emotionen und Verhaltensweisen zu erzeu

gen. Die ursachen orientierten Maßnahmen des RM, die

auf der individuellen Ebene ansetzen, haben meist das

Ziel, einen risikominimierenden Wissens- und Bewusst

seinswandel zu erreichen. Dies kann z. B. über Maßnah -

men der Aus-, Fort- und Weiterbildung zum Thema Be

herrschen von Risiken und Komplikationen geschehen

(Drife 1995). Das Einüben von Leitlinien und Standards

17

Individuelle, kollektive, organisatorische

Maßnahmen

Ursachenorientierte Maßnahmen


Tabelle 2: Typen des Risikomanagements im Krankenhaus

Individuelles Risiko-management

Kollektives Risiko-management

Organisationales Risiko-management

Ereignisorientierte Maßnahmen

Ursachenorientiertes Ereignisorientiertes Folgenorientiertes Risikomanagement Risikomanagement Risikomanagement 1: 2: 3: Qualifizierung, Simulationstraining, Dokumentation Bewusstseinsbildung Einüben von Standards

4: 5: 6: Verbesserung der Verbesserung der Verbesserung I Arzt-Patient- • Kommunikations- I der Risiko-

Interaktion, systeme kommunikation I abteilungsinternen • Früherkennung, nach außen

Kommunikation und Mortalitätskonferen- I des haftungs-des Gruppendenkens zen, Fallbesprechun- orientierten RM

I abteilungsüber- gen greifenden Schnitt-stellengestaltung

7: 8: 9: Implementierung I Optimierung der I Einführung des I eines Risikomanagers Ablauforganisation Beschwerde-I

I

eines Lernzyklus I Einrichtung managements aus Diagnose, von Qualitätszirkeln I Öffe ntl ich keitsa rbeit Intervention I Leitlinienentwicklung I Versicherungs-, und Evaluation Anwaltskontakte einer Sicherheits- I Risikokommunikation kultur

ist eme weitere wichtige Maßnahme in diesem Bereich

(Mills 1995).

Ereignisorientierte Strategien des individuellen RM

setzen weniger am Wissen oder Bewusstsein an als am

konkreten Verhalten. Sie basieren auf der Annahme, dass

die Beherrschung unerwünschter Ereignisse meist ein ra

sches und geübtes Handeln erfordert. Interventionen im

Verhaltensbereich sollen daher vor allem das Können und

die Fertigkeiten der Ärzte und Pflegekräfte zur Beherr-

18


schung von Komplikationen verbessern. Das Simulations

training ist hierfür ein geeignetes Mittel (Drife 1995).

Folgenorientierte Strategien des individuellen RM zielen darauf ab, die ärztliche und pflegerische Dokumenta

tion durch Schulung, Standardisierung und Kontrolle zu

verbessern, um so das Haftungsrisiko zu senken. Eine

vollständige Dokumentation kann im Schadensfalle das

regelgerechte Vorgehen belegen (Dingwall u. Fenn 1995)

und stellt für ein erfolgreiches folgen orientiertes RM eine

wichtige Voraussetzung dar.

Kollektives Risikomanagement

Das kollektive RM hat das Ziel, die Arzt-Patient-Interakti

on, die abteilungsinterne und -übergreifende Kooperation

sowie die professionsübergreifende Zusammenarbeit im

Dienste der Patientensicherheit zu verbessern.

Maßnahmen zur Verbesserung der Arzt-Patient-Inter

aktion: Im Rahmen der Arzt-Patient-Interaktion können Risiken vor allem durch eine mangelhafte Anamnese und unvollständige Aufklärung entstehen. Ursachen- und fol

gen orientierte Strategien des RM zielen daher darauf ab, das Aufklärungs- und Anamnesegespräch zu standardisie

ren (Stegers 1997) und diese Gespräche schriftlich zu dokumentieren (Beard u. ü'Connor 1995, s. a. Kap. 12.01).

Die ärztliche Aufklärungspraxis ist juristisch nicht unum

stritten und macht einen erheblichen Teil der Schadens

ersatzklagen aus (Deutsch 1981; Stegers 1997). Auch nach

dem Eintritt eines vermeintlichen oder tatsächlichen un

erwünschten Ereignisses sollte der Arzt umfassend auf

klären. Es kommt häufig vor, dass Patienten nur deshalb

auf Schadenersatz klagen, weil sie verstehen wollen, wie

es zu dem Schaden kam, oder weil sie einfach eine Ent

schuldigung hören wollen (Clements 1995). Erfolgverspre-

19

2 16 03

Folgeorientierte

Maßnahmen

Ziel

Problem: mangel

hafte Anamnese, unvollständige

Aufklärung


Problem: Komm unikationdefizit in der Arbeitsgruppe

chend sind in diesem Zusammenhang auch Aktivitäten

zur Einbindung des Patienten in den Entscheidungspro

zess, wie sie im Rahmen des Konzepts des "Shared Decision Making" diskutiert werden. Die Einbeziehung des Pa

tienten führt dazu, dass der Patient den Behandlungspro

zess verstehend mit beobachten und kontrollieren kann.

Maßnahmen der abteilungsinternen Kooperation: Man

gelhafte Kommunikation und ein risikoträchtiges Grup

pendenken sind schwer zu erfassende Faktoren (Donchin

1995). Dennoch ist wissenschaftlich unumstritten, dass defizitäre Kommunikation in der Arbeitsgruppe als

Hauptverursacher unerwünschter Ereignisse zu gelten hat

(Vincent u. Bark 1995). Zahlreiche sozialpsychologische

Studien belegen, dass Gruppen eine wesentliche Rolle im Risikogeschehen spielen. Sie beeinflussen mit ihren Wertvorstellungen risikorelevante Entscheidungen und Verhal

tensweisen. Gruppenentscheidungen können z. B. extremer ausfallen als Entscheidungen einzelner Personen (Firth-Cozens 1995). Eine starke Gruppenkohäsion kann

zum Phänomen des Gruppendenkens (Janis 1972) führen. Durch das Gruppendenken werden riskante Situationen

falsch eingeschätzt, weil abweichende Meinungen nicht

mehr zugelassen werden. Auf der anderen Seite ist es not

wendig, einen guten Gruppenzusammenhalt zu haben,

damit die Gruppe ein handlungsfähiges Sozialsystem

wird, das eine angstfreie Kommunikation ermöglicht

(Vincent u. Bark 1995).

Das Ziel ursachenorientierter Strategien des kollektiven RM ist es, die relevanten Gruppennormen zu beein

flussen und Abschwächung des Gruppendenkens Außen

stehende zu bevollmächtigen, korrigierend einzugreifen,

wie es z.B. im Rahmen von Peer-Review-Systemen der

20


Fall ist (Firth-Cozens 1995). Auch regelmäßige Supervisionsrunden können dazu beitragen, den präventiven Gedanken in der Arbeitsgruppe zu verbreiten. In institutionalisierten Mortalitätskonferenzen und Fallbesprechungen

können Vorfälle analysiert und hieraus Lehren gezogen

werden (Siering u. Barth 1999).

Ereignisorientierte Strategien des kollektiven RM set

zen auf die Verbesserung der Kooperation aller Beteilig

ten im Rahmen der Früherkennung von unerwünschten

Ereignissen und der sich daraus möglicherweise ergeben

den Schädigungen (z. B. routinemäßige Kontrolle der vor

bereiteten Medikamente). Um den Informationsfluss und

die Kommunikation in der jeweiligen Organisations ein

heit zu fördern, sind auch formale Regelungen nötig. Ver

schiedene elektronische Kommunikationssysteme können

heute den Informationsfluss zusätzlich strukturieren und

beschleunigen (Beard 1995).

Eine wichtige folgenorientierte Strategie des kollektiven RM stellt eine optimierte Dokumentation der Übergaben und Schnittstellen dar. Angesichts von Arbeitsteilung, Schichtarbeit und Personalfluktuation kann eine vereinheitlichende Dokumentation den Informationsfluss zwi

schen den Abteilungsmitgliedern sicherstellen (Stegers

1997). Bei gerichtlichen Auseinandersetzungen, die oft

Jahre nach dem eigentlichen Schadensereignis stattfinden, kann diese Dokumentation zudem als Grundlage für die

Rekonstruktion der Ereignisse genutzt werden.

Risikominimierende Förderung der abteilungs- und pro

fessionsübergreifenden Kooperation: Im Krankenhaus

fördern getrennte Leitungskompetenzen zwischen Ärzten,

Pflegekräften und Verwaltung sowie die ausgeprägte

Fachorientierung die Tendenz, dass Abteilungen und Pro-

21

2 16 03

Problem: Sc h n instell en

der Abteilungen


Insgesamt wirkungsvolle Maßnahmen

fessionsbereiche ein Eigenleben entwickeln. An den

Schnittstellen der Abteilungen und Professionen kann es

leicht zu Übergabefehlern und Kommunikationsproble

men kommen (DriscoIl1995).

Ursachenorientierte Strategien des kollektiven RM ha

ben die Verbesserung der abteilungs übergreifenden Inter

aktion zum Ziel. Eine typische Maßnahme in diesem Be

reich ist z. B. die Entwicklung von Leitlinien, welche den

Verlegungsprozess transparenter und einheitlicher gestal

ten (Schrappe 1998). Den Zweck der Verbesserung der Kommunikation können auch formalisierte Verlegungs

bogen und Übergabeprotokolle erfüllen (Driscoll 1995).

Eine Herausforderung der kommenden Jahre stellt zum

einen die Zusammenarbeit zwischen den Krankenhäusern

und zum anderen die Kooperation zwischen Klinik und niedergelassenen Ärzten dar. Ein verändertes stationäres Vergütungssystem und gesetzliche Änderungen, welche die Integration der Versorgung betreffen, werden zu weitreichenden Veränderungen führen und erhebliche Anstrengungen nötig machen, die über die Versorgungssek

toren hinausgehenden Patientenrisiken zu minimieren.

Beispielhaft seien hier die erwartete Verkürzung der Lie

gezeiten ("blutige Entlassung"), wirtschaftlich begründete

Medikamentenumstellungen und die Konzentration medi

zinischer Leistungsangebote in Spezialkliniken (Auf

hebung der wohnort nahen stationären Betreuung) zu

nennen. Zur Behebung dieser institutionenübergreifenden

Probleme können regionale Versorgungskonferenzen oder

klinikbezogene Runde Tische beitragen.

Organisationales Risikomanagement

Risikomindernde Interventionen auf Organisationsebene

gehören zu den wirkungsvollsten Risikomanagementmaß-

22


nahmen (Stegers 1997; Brennan 1991a). Unter organisationalem RM verstehen wir alle planmäßigen Aktivitäten

des Krankenhausmanagements zur Verminderung und Vermeidung von Patientenrisiken, die an der Aufbau- und

Ablauforganisation des Krankenhauses ansetzen.

Die wichtigste ursachenorientierte Maßnahme des or

ganisationalen RM ist die Integration des RM in die Auf

bauorganisation. Die Leitung des RM sollte entweder beim

Ärztlichen Leiter oder beim Kaufmännischen Leiter liegen.

Für den Ärztlichen Leiter spricht, dass er medizinischen

Sachverstand einbringen und mehr Einfluss auf die Ärzte

ausüben kann. Das zentrale Argument für den Kaufmän

nischen Leiter als Verantwortlichen des RM ist seine Kom

petenz im Bereich der Schadensfallabwicklung und sein

Wissen über Möglichkeiten der Aufbau- und Ablauforgani

sation. Für die Integration aller Interessengruppen im

Krankenhaus ist eine Steuerungsgruppe, die sich im Ideal

fall aus dem Ärztlichen Leiter, der Pflegedienstleitung und

dem Kaufmännischen Leiter zusammensetzt, erforderlich. Für die operative Durchführung des RM sollte ein Ri

sikomanager beauftragt werden, welcher dem Leiter des RM und der Risikomanagement-Steuerungsgruppe zuar

beitet (Clements 1995). Der Risikomanager ist zuständig für die Risikodiagnose, die Planung, Umsetzung und Eva

luation der risikominimierenden Maßnahmen sowie für

die Analyse einschlägiger Gesetzesänderungen und medi

zinischer Innovationen. Mit zu den wichtigsten Risikoma

nagementstrategien zählt die Verbesserung der Ablauf

organisation. Eine optimierte Ablauforganisation (z. B.

Checklisten-überprüfung) setzt an den Organisations

ursachen der Patientenrisiken an. Als Beispiel für eine ri

sikoreduzierende Änderung formaler Abläufe sei die

EDV-kontrollierte Arzneimittelrezeptierung genannt. Bei

23

Ursachenorientierte Maßnahmen:

z. B. Integration in die Aufbauorganisation

Z. B. Beauftragung eines Risikomanagers


Z. B. Aufbau einer Sicherheitskultur

Ereignisorientierte Maßnahmen: z. B. Clin ical Pathways

diesem Verfahren erfolgt die Verschreibung in struktu

rierter Form. Dadurch wird es möglich, den Arzt automa

tisch auf logische Widersprüche zwischen Verschreibung

und Patientenzustand hinzuweisen (Lanctot u. Naranjo

1994).

Eine weitere ursachenorientierte Strategie des organi

sationalen RM ist der langfristige Aufbau einer Sicher

heitskultur. Jedes Krankenhaus hat eine mehr oder weni

ger gute Sicherheitskultur. Diese kann durch geeignete

Maßnahmen wie z. B. Schulungen und Verhaltenstraining

gestärkt werden (Firth-Cozens 1995). Trainingsmanuale, wie das aus der Luftfahrt stammende Crew Resource Ma

nagement (Helmreich u. Foushee 1993), können helfen,

die sozialen Kompetenzen und das Erkennen eigener

Grenzen zu schulen. Um eine offene Unternehmenskultur

fördern zu können, in deren Rahmen es möglich ist, frei über Fehler zu reden, ist es wichtig, die Führungskräfte im Krankenhaus (z. B. durch Trainingsmaßnahmen) für die Idee der kontinuierlichen Verbesserung der Sicher

heitskultur des Krankenhauses zu begeistern. Lernfördernde Prinzipien des Qualitätsmanagements (z. B. der Grundsatz "Jeder Fehler ist ein Schatz") sind dabei behilf

lich, langfristig die Patientenrisiken zu senken. Dickson

empfiehlt, die konsensfähigen Werte in Form von Leitbil

dern und Regeln schriftlich zu fixieren und betont, dass

die Philosophie des RM nur funktionieren kann, wenn sie

auf Konsens beruhe (Dickson 1995).

Mit ereignis orientierten Strategien des organisationa

len RM wird meist versucht, die Ablauforganisation so zu

optimieren, dass unerwünschte Ereignisse entdeckt und die sich daraus ergebenden Schäden möglichst verhindert

werden. Das Erstellen von Patientenpfaden (Clinical Path

ways, s. a. Kap. 2.02.07, 18.02.06) im Krankenhaus - wel-

24

Evaluation des klinischen Risikomanagements

che die Abfolge der Arbeitsschritte transparent machen -

bildet eine Chance, das ereignis orientierte RM zu verbes

sern. Verschiedene Methoden der Qualitätssicherung und eine verstärkte Standardisierung von Abläufen können

ebenfalls helfen, Risiken zu minimieren, indem un

erwünschte Ereignisse verhindert oder daraus entstehen

de Schäden minimiert werden.

Wichtige organisatorische Maßnahmen im Rahmen

des folgenorientierten RM sind die Einrichtung eines Be

schwerdemanagements (ausführlich Kap. 2.44) und die

professionelle Regelung der Schadensfallabwicklung. Im Rahmen der Schadensfallabwicklung ist es die Aufgabe

eines Risikomanagers, das Krankenhaus gegenüber der

Öffentlichkeit durch professionelle Risikokommunikation

zu vertreten, die Kommunikation mit Anwälten und Klä

gern zu koordinieren und betroffene Mitarbeiter auf

Rechtstreitigkeiten vorzubereiten (Mills u. Bolschwings

1995; Clements 1995).

Evaluation des klinischen Risikomanagements Das klinische RM kann hinsichtlich der Ergebnisqualität (Wirksamkeit), der Prozessqualität und der Strukturquali

tät evaluiert werden. Bei der Ergebnisevaluation wird überprüft, inwieweit risikominimierende Veränderungen der Organisationsstruktur oder der Ablaufprozesse tat

sächlich und erfolgreich umgesetzt wurden. Ein Beispiel

für eine Strukturevaluation wäre die Beantwortung der

Frage, ob das beschlossene Berichtssystem für un

erwünschte Ereignisse bereits eingerichtet wurde und er

folgreich angewandt wird. Im Rahmen der Prozessevalua

tion wird z. B. die Frage geprüft, ob die beschlossene Risi

komanagement -Steuerungsgruppe tatsächlich regelmäßig tagt und dabei bestimmte Ablaufregeln (z. B. zur Sicher-

25

2 16 04

Folgeorientierte Maßnahmen:

z. B. Beschwerdemanagement

2116104

Bewertung

hinsichtlich dreier Qualitäten

2 16 04

Schwierige Verifizierung im Krankenhaus

Vorher-Nach herVergleich

Evaluation des klinischen Risikomanagements

stellung der Transparenz) eingehalten werden (Morlock

1995)·

Risikomanagementprogramme sind jedoch bisher nicht

in genügendem Maße auf ihre Ergebnis, also ihre Wirksam

keit hin, überprüft worden. Dies liegt zum Teil daran, dass

randomisierte, kontrollierte Experimentalstudien in Kran

kenhäusern nur bedingt durchgeführt werden können. Sol

che Studien wären jedoch notwendig, um die Wirkung eines Risikomanagementprogramms zweifelsfrei belegen zu

können. Wie Erfahrungen zeigen, sind in Krankenhäusern

selbst quasi-experimentelle Untersuchungen, die weniger

Anforderungen an das Forschungsdesign stellen, nicht im

mer durchführbar (Büssing 1999).

Es wird daher oft empfohlen, Risikomanagementpro

gramme über einen Vorher-Nachher-Vergleich zu bewerten. Die Interpretation eines reinen Vorher-Nachher-Vergleiches ist jedoch schwierig, da gesellschaftliche und innerbetriebliche Änderungen (z. B. Gesetzesänderungen,

Erhöhung der Versicherungsprämien, Personalfluktuation) einen ebenso großen Einfluss auf die Zielgrößen (z. B. Quote der Patientenschäden; Kosten pro Schadensfall) ha

ben können wie das RM selbst (Morlock 1995; Beard u.

O'Connor 1995). Will man diese Effekte kontrollieren, so

bietet sich ein Design an, in dem ein Vorher-Nachher

Vergleich mit einer Experimentalgruppe (mit Risikoma

nagementprogramm) und einer Kontrollgruppe (ohne Ri

sikomanagementprogramm) durchgeführt wird. Dieser

Vergleich setzt jedoch zumindest voraus, dass die Abtei

lung oder Krankenhäuser der Experimental- und Kontrollgruppe hinsichtlich ihrer Strukturen vergleichbar

sind. Eine weitere Voraussetzung für einen Vergleich ist,

dass sich die beteiligten Krankenhäuser auf gemeinsame

Standardmessverfahren einigen.

26

Probleme des Risikomanagements 2 16 OS

Die Einführung des fallpauschalierten Vergütungssystems wird - aufgrund der damit verbundenen größeren

Prozesstransparenz - die Vergleichbarkeit von Krankenhäusern weiter begünstigen. In den wenigen Unter

suchungen, die zur Frage der Wirksamkeit von Risikoma

nagementprogrammen durchgeführt wurden, konnten ei

nige positive Effekte des RM belegt werden. So wurde

z. B. im Bereich der Anästhesiologie eine Evaluation in

Form eines Vorher-Nachher-Vergleichs durchgeführt. Die

Evaluation zeigte, dass nach der Einführung des Risiko

managementprogramms die Ausgaben pro Schadensersatz

deutlich niedriger ausfielen als vor der Einführung des

Programms (Holzer 1989).

Probleme des Risikomanagements Die Einführung von Risikomanagementprogrammen kann

mit einer Vielzahl von Problemen verbunden sein. Zu den

wichtigsten Problemen zählt das Umsetzungsproblem. Mangelnde Akzeptanz bei den Mitarbeitern kann dazu führen, dass von Seiten der Mitarbeiter dem Wandel, der

mit dem RM einhergeht, Widerstand entgegengesetzt wird.

Hierbei können z. B. Befürchtungen eine Rolle spielen, dass die mit dem RM verbundene Dokumentation Mehrarbeit mit sich bringt und/oder zu einer lückenlosen

Überwachung der Mitarbeiter führt (Mills u. Bolschwing

1995; elements 1995). Ein weiterer möglicher Grund für

Umsetzungsprobleme ist das Vorherrschen einer "Sün

denbock-Kultur" im Krankenhaus. Ist eine "Sünden

bock-Kultur" gegeben, so werden aus Angst, zum

Sündenbock gemacht zu werden, sowohl die Fehler als

auch die unerwünschten Ereignisse nicht im erforderli

chen Maße berichtet (Perper 1994). Ein weiteres Problem

27

Fallpauschalen verbessern die

Vergleichs

möglichkeiten

2116105 Urnsetzungsprobleme

2 16 OS Probleme des Risikomanagements

Mitarbeiter rechtzeitig einbinden

Kritikpunkte

des RM ist, dass sie Überdiagnostik hervorruft, weil die

Ärzte Angst vor einer Fehldiagnose haben (Chassin 1998).

Die Überdiagnose führt zu höheren Kosten und zusätz

lichen Risiken durch invasiv-diagnostische Verfahren und

Übertherapie.

Die für das RM erforderliche Dokumentation bringt

weitere Probleme mit sich. Sie bedingt eine Formalisie

rung und z. T. auch Bürokratisierung ärztlicher und pfle

gerischer Arbeit, die von den Betroffenen häufig nicht

positiv bewertet wird. Nicht zuletzt führt die Standardi

sierung tendenziell zur Einengung professioneller Handlungsspielräume. Die dadurch entstehenden Routinen

können die Aufmerksamkeitsschwelle der Mitarbeiter ne

gativ beeinflussen.

n Aus all diesen Gründen ist es wichtig, die Mitarbeiter relativ früh in die Entscheidung für oder gegen bestimmte Risikomanagementmaßnahmen einzubinden,

sie an der Gestaltung des RM zu beteiligen und ihnen den persönlichen Nutzen des RM aufzuzeigen (Beard u. O'Connor 1995). Die oft vorhandenen Ängste können nur durch ein Bemühen aller Beteiligten hin

zu einer offenen Unternehmenskultur überwunden

werden. In dieser Kultur sollte es zwar erlaubt sein,

Fehler zu machen, aber es sollte zugleich die Pflicht

bestehen, über diese Fehler zu reden und alles zu tun,

dass diese nicht noch einmal auftreten.

Am Konzept des klinischen RM ist insgesamt kritisch zu

betrachten, dass das klassische RM zu wenig auf die kul

turellen Besonderheiten der Berufsgruppen im Kranken

haus Rücksicht nimmt. So spielen Strategien, welche die

Kommunikation zwischen den Berufsgruppen fördern

28

Probleme des Risikomanagements

könnten, im RM bisher kaum eine Rolle. Auch wird zen

tralen Einflussgrößen wie Risikobewusstsein und -verhal

ten noch zu wenig Aufmerksamkeit geschenkt (QuIC

2000). Das RM sollte auch stärker als bisher mit anderen

Managementsystemen, wie z. B. dem Total-Quality-Ma

nagement oder dem Change Management, verknüpft wer

den. Ein wichtiger Mangel auf der Seite der Forschung ist,

dass es keine systematische Erforschung der Wirkung der

verschiedenen Modelle des RM gibt (Dickson 1995; Selb

mann 1995). Dies gilt insbesondere in Deutschland. Es

konnte daher bislang nur begrenzt gezeigt werden, welche

Risikomanagementstrategien wirksam sind (Morlock 1995;

Vincent u. Bark 1995).

ZUSAMMENFASSUNG

Das Krankenhaus ist nicht nur eine gesund

heitsförderliche Institution, sondern kann auch

krankmachen. Erleiden Patienten einen Schaden, so liegt dem meist eine Kette von Ursachen zu

grunde. Diese besteht aus organisatorischen, tech

nischen und menschlichen Ursachen, die zu indivi

duellen Fehlern führen können. Diese Fehler

wiederum verursachen unerwünschte Ereignisse,

die in Patientenschäden münden und Folgeschäden auslösen können. Entsprechend dieser Ursachen

kette kann man das RM in ein ursachen-, ereignis

und folgenorientiertes RM unterteilen. Alle drei

Formen des RM können auf individueller, kollekti

ver oder organisatorischer Ebene ansetzen. Um

nachhaltig erfolgreich zu sein, sollte das RM im

Sinne eines Lernzyklus organisiert sein und die

Kernprozesse Diagnose, Intervention und Evaluati-

29

2 16 OS

2 16 05 Probleme des Risikomanagements

on beinhalten. Entsprechende Risikomanagement

strategien wurden vorgestellt.

Zu den wichtigsten Zukunftsaufgaben des klini

schen RM zählen die Überwindung des Akzeptanz

problems und die gezielte Förderung einer umfas

senden Sicherheitskultur innerhalb der Kranken

häuser. Zur Bewältigung dieser Probleme wird es in Zukunft notwendig sein, neben medizinischen

Methoden der Risikominimierung auch sozialwis

senschaftliche Erkenntnisse und Techniken zu nutzen, um in dem sozialen Gebilde Krankenhaus ei

nen Wandel in Richtung einer offenen Sicherheits

kultur einzuleiten und dauerhaft zu unterstützen.

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Kosten- und Leistungsrechnung des Krankenhauses als reguliertes System

Einführung in die krankenhausbetriebliche Kosten- und Leistungsrechnung Friedrich Keun, Roswitha Prott

INHALTSÜBERBLICK

Die Umstrukturierungen im Krankenhaus aufgrund verän

derter gesetzlicher Rahmenbedingungen haben in den letz

ten Jahren auch zu Anpassungsmaßnahmen in der Kostenund Leistungsrechnung geführt. Mehr denn je wird Trans

parenz über das Leistungsgeschehen notwendig, die eine

entscheidende Grundlage für ein effektives Kostenmanage

ment darstellt. Der Beitrag zeigt auf, wie eine Kranken

haus-Kosten- und Leistungsrechnung strukturiert sein

kann, um den Anforderungen gerecht werden zu können.

Ein Schwerpunkt wird dabei auf die Nachkalkulation von

Fallpauschalen und Sonderentgelten und den ab 2003/2004

geltenden DRG-Fallpauschalen gelegt. Sie ist ein wichtiges

internes Instrument um aufzuzeigen, in welchen Leistungs

stellen und bei welchen Kostenarten Unwirtschaftlichkeiten

vorliegen. Somit kann die Kosten- und Leistungsrechnung

Ausgangspunkt für zielgerichtete Maßnahmen zur Steige

rung der Wirtschaftlichkeit und Qualität im Krankenhaus

sein.

Kosten- und Leistungsrechnung des Krankenhauses als reguliertes System Als Teilgebiet des betrieblichen Rechnungswesens gliedert

sich die Kosten- und Leistungsrechnung - wie im Namen

schon zum Ausdruck kommt - in zwei Teilbereiche. In

der Kostenrechnung geht es um die Ermittlung der Kos

ten im Sinne des betriebsbedingten und bewerteten Ver

brauchs an Gütern und Dienstleistungen. Ihr steht die

Leistungsrechnung gegenüber, die das Ergebnis des Be-

2 30 01

2130

2.30 I 01

2 30 01 Kosten- und Leistungsrechnung des Krankenhauses als reguliertes System

Die einschlägigen

Gesetze: KHG. BPflV.

KHBV. AbgrV. KHEntgG. KFPV

Vorteile der Regulierung

triebsprozesses speziell über die Erfassung der Erlöse

wertmäßig rechnerisch abbildet. Durch den Vergleich von

Kosten und Leistungen bzw. Erlösen ermöglicht die Kos

ten- und Leistungsrechnung über eine leistungsverursa

chende Kostenzurechnung eine Beurteilung und Kontrolle

der Wirtschaftlichkeit und ist damit Grundlage aller kos

tenrelevanten Entscheidungen. Im Gegensatz zur extern orientierten, d. h. auf Be

kanntgabe bzw. Veröffentlichung abgestellten Finanzbuch

haltung, dient die Kosten- und Leistungsrechnung zu

nächst dazu, den innerbetrieblichen Informationsbedarf

zu decken. Darüber hinaus kann sie bei öffentlich geförderten Betrieben, zumindest teilweise, auch externe

Zwecke erfüllen, insbesondere wenn es um den Nachweis

der zweckentsprechenden Verwendung der Fördermittel

geht. So hat die Kosten- und Leistungsrechnung der Krankenhäuser unter dem in der Bundesrepublik geltenden Finanzierungssystem auch nach außen gerichtete Orientierungs- und Kontrollfunktion. Die KrankenhausKosten- und Leistungsrechnung ist somit nicht - wie sonst in der gewerblichen Wirtschaft üblich - frei von

Regulierungen. Vielmehr wird in den einschlägigen Ge

setzen (u. a. KrankenhausJinanzierungsgesetz KHG, BundespJlegesatzverordnung BPflV, Krankenhaus-Buchführungsverordnung KHBV, Abgrenzungsverordnung AbgrV,

Krankenhausentgeltgesetz KHEntgG, Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser KFPV) zum Teil

sehr detailliert vorgeschrieben, wie in der Kosten- und

Leistungsrechnung der Krankenhäuser vorzugehen ist.

Ein derartig reguliertes System mit einer weitgehend

einheitlichen Struktur der Kosten- und Leistungsrech

nung wirkt sich positiv insoweit aus, als dadurch

2

Aufgaben der Kosten- und Leistungsrechnung 2 30 02

• eine Vergleichbarkeit der Kosten und Leistungen der Anbieter erleichtert wird; institutionalisiert wird eine

solche Gegenüberstellung durch den externen Be

triebsvergleich nach § 5 BPflV;

• die Vergütungsinstanzen (z. B. Sozialversicherungsträger) als Beauftragte der Leistungsempfänger (Patien

ten) eine weitgehend harmonisierte Struktur der Ab

rechnung vorfinden, die Basis für Budgetverhandlun

gen ist.

Insofern dient die Kosten- und Leistungsrechnung neben

dem Nachweis über angefallene Kosten für die erbrachten Leistungen als Grundlage für den größten Teil eines kosten

orientierten bzw. sogar kostenidentischen Erlöszuflusses.

Angesichts dieser Konstellation ist die Kosten- und Leistungsrechnung eines Krankenhauses als Dreh- und Angel

punkt sowohl für die Ausgaben- als auch die Einnahmen

seite von essentieller Bedeutung. Damit nimmt die Kosten

und Leistungsrechnung im Krankenhaus einen anderen Rang als den in einem gewerblichen Unternehmen ein.

Zur Kostenrechnung unter der Rahmenbedingung der Stationären Altenhilfe sei auf Kap. 2.38.03 verwiesen.

Aufgaben der Kosten- und Leistungsrechnung Die Kostenrechnung als Teil der Kosten- und Leistungsrechnung hat die Aufgabe,

• in einem ersten Schritt die angefallenen Kosten systematisch zu erfassen (Kostenartenrechnung),

• in einem zweiten Schritt sie den Orten bzw. Bereichen des Anfalls und damit möglichst verursachungsgerecht

zuzuordnen (Kostenstellenrechnung) und

I in einem dritten Schritt die Kosten den Objekten der

Leistungserbringung zuzuweisen (Kostenträgerrech

nung).

3

2130 I 02

Erfassung und

Zuordnung der Kosten

2 30 02 Aufgaben der Kosten- und leistungsrechnung

Art und Umfang Mit der Kostenartenrechnung werden die Kosten nach Art

und Umfang erfasst. Mit ihrer Hilfe lässt sich die Frage beantworten, ob es sich vom relativen Volumen einer

Kostenart - also im Verhältnis zu den anderen Kostenvo

lumina - her lohnt, nähere Untersuchungen mit dem Ziel

der Aufdeckung von Reduzierungspotenzialen anzustellen,

so z. B. die Ermittlung von Einsparungsmöglichkeiten bei

Energiekosten. Verursacher

Zuordnung

Die Kostenstellenrechnung sammelt die Kosten nach

Verursachungsbereichen, um sie von dort im Rahmen der

innerbetrieblichen Leistungsverrechnung auf die Endkostenstellen und letztlich auf die Kostenträger weiter zu ver

rechnen sowie gleichzeitig die Verantwortung für die

Kostenentstehung lokalisieren zu können. Wegen dieser

Kostenverantwortung, die mit einer Kostenstelle einhergeht, lässt sich eine solche Lokalisation des Kostenanfalls auch für Planungszwecke im Sinne einer Kostenbudgetie-

rung benutzen. In der Kostenträgerrechnung werden die Kosten mit

Hilfe der Kostenstellenrechnung denjenigen Leistungen zugeordnet, für die die Kosten angefallen sind. Man unterscheidet dabei

I eine Kostenträgerstückrechnung oder Kalkulation so

WIe

I eine Kostenträgerzeitrechnung oder -erfolgsrechnung.

Im ersten Fall werden die Kosten je erbrachter Leistungs

einheit ermittelt, während im zweiten Fall die Kosten ei

nes bestimmten Zeitabschnittes zusammengefasst und

mit den Erlösen dieser Periode, die mit den betrachteten

Leistungen erzielt worden sind, verglichen werden.

Die Leistungsrechnung steht in enger Verbindung zur

Kostenrechnung und wird meist nicht eigenständig

4

~

Begriffe der Kosten- und Leistungsrechnung und Vorschriften

durchgeführt, sondern in die Kostenrechnung integriert.

Sowohl die innerbetriebliche Leistungsverrechnung als

auch die Kostenträgerrechnung setzen die Erfassung von

Leistungen voraus.

Begriffe der Kosten- und Leistungsrechnung und Vorschriften Grundbegriffe des Rechnungswesens

In den verschiedenen Teilgebieten des Rechnungswesens

wird mit unterschiedlichen Größen gerechnet, die inhalt

lich nur teilweise übereinstimmen und für die spezielle

Begriffe geprägt worden sind. So unterscheidet man

• Auszahlungen, Ausgaben, Aufwendungen und Kosten

einerseits und

• Einzahlungen, Einnahmen, Erträge, Erlöse und Leis-

~ tungen andererseits.

Auszahlungen gehören zur Zahlungs sphäre und bedeuten die physische Begleichung eines Betrages. Ausgaben sind Auszahlungen, aber darüber hinaus auch Kreditvorgänge.

Aufwendungen sind Ausgaben innerhalb einer bestimmten Zeitabschnitts und Kosten sind Aufwendungen zur Erstellung einer Leistung.

Leistungen sind das mengenmäßige Ergebnis eines Herstellungsprozesses, Erträge sind mit Geldeinheiten be

wertete Leistungen. Erläse sind Erträge, die auf einem

Markt erzielt worden sind. Erträge, die nicht auf einem

Markt zu Erlösen werden, sind z. B. im herstellenden Be

reich Mehrbestände auf dem Fertigwarenlager.

Einnahmen sind Erträge, die in einem bestimmten

Zeitabschnitt erzielt worden sind, und zwar als Forderun

gen oder als Bareinnahmen. Bareinnahmen sind Einzah

lungen.

5

2 30 03

2130 I 03

5ystematisierung der verschiedenen

Kostenbegriffe

2 30 03 Begriffe der Kosten- und Leistungsrechnung und Vorschriften

Kosten = betriebsbedingter, bewerteter Verbrauch

Weitergehende Systematisierung

Für die Kosten- und Leistungsrechnung sind die Begrif

fe Kosten und Leistungen bzw. Erlöse relevant. Bei den Kos

ten als dem betriebsbedingten und bewerteten Verbrauch

an Gütern und Dienstleitungen lassen sich Plankosten,

Sollkosten, Normalkosten und Istkosten unterscheiden.

Plankosten sind prognostizierte und planerisch ermit

telte Kosten, die in einer zukünftigen Periode anfallen

werden.

Sollkosten sind aus den Plankosten ermittelte Kosten,

die für eine Periode vorgegeben werden und mit Hilfe

entsprechender Vorkehrungen auch eingehalten werden

sollen. Im Zusammenhang mit einem Budget spricht man

auch von budgetierten Kosten.

Istkosten sind die tatsächlich angefallenen Kosten in

der vergangenen Periode. Normalkosten sind gemittelte Istkosten aus vergangenen Perioden und dienen oft als Kostenvorgaben für eine zukünftige Periode.

Im Zusammenhang mit der Lösung kostenrechnerischer Probleme bedarf es einer noch weitergehenden Sys

tematisierung der Kosten. Für eine Untergliederung der Kosten kommen verschiedene Kriterien in Betracht, die

die Strukturierung der Gesamtkosten bestimmen und zu

verschiedenen Kostenbegriffen führen. Die nachfolgenden

Gliederungskriterien repräsentieren eine sinnvolle Aus

wahl.

I Nach der Herkunft der Kostengüter

- Primäre Kosten entstehen durch den Bezug von

Gütern und Dienstleistungen am Beschaffungs

markt. - Sekundäre Kosten entstehen durch den Verbrauch

innerbetrieblicher Leistungen.

I Nach der Art der verbrauchten Kostengüter

- Personalkosten, Materialkosten, Wagniskosten u. a.

6


I Nach der Art der Zurechnung

- Einzelkosten oder direkte Kosten können dem Kalkulationsobjekt verursachungsgerecht zugeordnet

werden.

- Gemeinkosten oder indirekte Kosten können nur

mittelbar, z. B. über eine Schlüsselung, zugeordnet

werden; unechte Gemeinkosten sind im Grunde

Einzelkosten, werden aber aus wirtschaftlichen

Gründen wie Gemeinkosten behandelt.

I Nach der Art der Abhängigkeit von Kosteneinflussgrößen (hier Beschäftigung)

I

- Fixe Kosten sind beschäftigungsunabhängige Kos

ten. Sie lassen sich weiter untergliedern in Nutz

kosten (Kosten der genutzten Kapazität) und Leer

kosten (Kosten der nicht genutzten Kapazität).

- Variable Kosten sind beschäftigungsabhängig.

- Sprungfixe Kosten verändern sich sprunghaft in

bestimmten Intervallen. Nach der Art der Erfassung - Grundkosten stehen in der Finanzbuchhaltung Auf-

wendungen gegenüber.

- Zusatzkosten stellen keine Aufwendungen dar. - Anderskosten werden in der Kostenrechnung an-

ders berechnet als in der Finanzbuchhaltung. I Nach dem Umfang der einbezogenen Kosten

- Vollkosten umfassen alle Kostenbestandteile.

- Teilkosten umfassen nur einige Kostenbestandteile

(in der Regel die variablen).

I Nach dem KHG

- Investitionskosten (richtiger: Investitionsausgaben)

werden im Wege der öffentlichen Förderung über

nommen.

7

2 30 03

2 30 03

Erstes gesetzl iches Regelwerk

Begriffe der Kosten- und Leistungsrechnung und Vorschrihen

Tabelle 1: Kostengruppen entsprechend Anlage 4 zur KHBV

Personalkosten insgesamt Ärztlicher Dienst Medizinisch-technischer Dienst Funktionsdienst Klinisches Hauspersonal Wirtschafts- u. Versorgungsdienst Technischer Dienst Verwaltungsdienst

Sachkosten insgesamt Medizinischer Bedarf Wasser, Energie, Brennstoffe Wirtschaftsbedarf Verwaltungsbedarf Instandhaltung Steuern, Abgaben, VerSicherungen Sonstige Sachkosten

Pflegesatzfähige Kosten werden über die Pflegesätze

für voll- und teilstationäre Leistungen von den Pa

tienten bzw. deren Krankenkasse vergütet.

- Nicht-pflegesatzfähige Kosten dürfen nicht in die

Pflegesätze eingehen, sondern werden teilweise z. B.

über anderweitige Tarife erstattet. • Nach Vorgabe des gesetzlichen Kontenrahmens ent

sprechend Anlage 4 zur KHBV Dazu gehören unter anderem die in Tabelle 1 aufgeführten Kostengruppen.

Einschlägige Gesetze und Verordnungen

KrankenhausJinanzierungsgesetz

Chronologisch gesehen, ist mit dem "Gesetz zur wirt

schaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Rege

lung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzie

rungsgesetz KHG)" 1972 ein erstes gesetzliches Regelungs

werk zur Finanzierung im stationären Bereich geschaffen

worden. Der Zweck dieses Gesetzes war und ist es, die

Krankenhäuser wirtschaftlich zu sichern, um eine be

darfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungs

fähigen Krankenhäusern zu gewährleisten. Die Vorhal

tung der Krankenhäuser wird als öffentliche Aufgabe an-

8


gesehen; die Investitionskosten werden entsprechend von der öffentlichen Hand übernommen. Die laufenden Be

triebskosten werden über krankenhausindividuelle Pflegesätze finanziert, die die Patienten bzw. ihre Krankenkas

sen zahlen. Durch diese duale Finanzierung sollen den

Krankenhäusern einerseits die notwendigen Investitions

mittel zur Verfügung stehen und andererseits die Pflege

sätze auf einer sozial tragbaren Höhe gehalten werden.

Mit dem Gesetz wurde den Krankenhäusern ursprünglich

eine Selbstkostendeckungsgarantie gewährt.

Bundespjlegesatzverordnung

Mit dem Erlass des KHG ging die erste Novellierung der

"Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze

(Bundespflegesatzverordnung BPflV)" einher, die Art und

Umfang der pflegesatzfähigen Kosten definiert.

Abgrenzungsverordnung

Die duale Finanzierung machte nähere Regelungen darüber erforderlich, welche Kosten über die Fördermittel

der Länder und welche über die Pflegesätze zu finanzieren sind. Diese Abgrenzung wurde durch die "Verordnung über die Abgrenzung der im Pflegesatz nicht zu berück

sichtigenden Investitionskosten von den pflegesatzfähigen

Kosten der Krankenhäuser (Abgrenzungsverordnung

AbgrV)" 1977 getroffen.

Krankenhaus-Buchführungsverordnung

Zum Nachweis der zweckentsprechenden Verwendung der

staatlichen Fördermittel und zur besseren Transparenz

von Kosten und Leistungen wurde 1979 die "Verordnung

über die Rechnungs- und Buchführungspflichten von

Krankenhäusern (Krankenhaus-Buchführungsverordnung

9

Pflegesarzfähige

Kosten

Abgrenzung zu

Ländermineln

Konkrete Rechnungs

legungspflichten


Rahmenbedingungen

Einheitliche

Bewertungsrelationen

Falipauschalen

KHBV)" erlassen. Die KHBV regelt detailliert insbesonde

re auch Bereiche der Kosten- und Leistungsrechnung. So werden in § 8 KHBV die Rechnungslegungspflichten kon

kretisiert: Die Kosten- und Leistungsrechnung der Kran

kenhäuser muss eine betriebsinterne Steuerung sowie ei

ne Beurteilung der Wirtschaftlichkeit erlauben und die Er

mittlung der pflegesatzfähigen Kosten sowie die Erstel

lung der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA)

nach den Vorschriften der BPflV ermöglichen. Dazu gehö

ren als Mindestanforderungen: Kostenstellenbildung nach

Anlage 5 zur KHBV, nachprüfbare Herleitung der Kosten

aus der Buchführung und die verursachungsgerechte Er

fassung der Kosten und Leistungen nach Kostenstellen.

Gesundheitsstrukturgesetz

Mit dem "Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz GSG)" von 1992 traten umfassende Veränderungen der wirtschaftlichen Rahmenbedingungen der Krankenhäuser in Kraft. Schwerpunkte dieser Verän

derungen waren unter anderem die Aufhebung der Selbstkostendeckungsgarantie, die Einführung leistungsorien

tierter Entgeltformen und die Zulassung der Krankenhäu

ser zum ambulanten Operieren.

Bundespjlegesatzverordnung 1995

Das GSG hat als Artikelgesetz mehrere krankenhausspezi

fische Vorschriften geändert. Insbesondere waren umfang

reiche Änderungen der BPflVa. F. zur BPflV 1995 erforder

lich. Rechenbeispiele sind in Kapitel 2.01 aufgeführt.

In der BPflV 1995 werden Fallpauschalen (Anlage 1 zu

§ 11 Abs. 1 BPflV 1995) und pauschalierte Sonderentgelte

(Anlage 2 zu § 11 Abs. 2 BPflV 1995) mit Vorgabe bundes-

10

Begriffe der Kosten- und leistungsrechnung und Vorschriften

einheitlicher Bewertungsrelationen bestimmt, die der Ab

rechnung von Krankenhausleistungen zugrunde zu legen sind_ Über die Fallpauschalen werden sämtliche Leistungen des Krankenhauses vergütet, die im Rahmen der Be

handlung eines Patienten von der Aufnahme bis zur Ent

lassung anfallen.

Die Sonderentgelte enthalten demgegenüber nur die

im Rahmen des jeweils beschriebenen Eingriffs - in der

Regel eine Operation - anfallenden Kosten. Zusätzlich

zum Sonderentgelt wird ein reduzierter Pflegesatz (§ 14

Abs. 2 BPflV 1995) in Rechnung gestellt. Sinn einer sol

chen isolierten Vergütung ist, die Verweildauer der be

handelten Patienten auf das medizinisch notwendige Maß

zu beschränken. Würden die Operationskosten nur über

den Pflegesatz erstattet werden, würde das u. U. zu einer

~ Verlängerung der Verweildauer führen, um die relativ ho-

hen Operationskosten auszugleichen.

Krankenhausleistungen, die nicht über Fallpauschalen

oder Sonderentgelte abgerechnet werden, sind über ein krankenhausindividuell zu verhandelndes Budget (§ 12

BPflV 1995) zu vergüten. Hierzu erfolgen Abschlagszahlungen einerseits in Form von Abteilungspflegesätzen als Entgelt für ärztliche und pflegerische Leistungen (§ 13

Abs. 2 BPflV 1995) und andererseits in Form eines für

das Krankenhaus einheitlichen Basispflegesatz als Entgelt

für nicht ärztlich oder pflegerisch veranlassten Leistungen

(§13 Abs. 3 BPflV 1995). Bei Über- oder Unterschreitun

gen des vereinbarten Budgets sind Ausgleichsregelungen vorgesehen (§§11 Abs. 8,12 Abs. 4 BPflV 1995).

Zur Ermittlung des Budgets gilt das Erlösabzugsverfahren (§12 Abs. 2 BPflV 1995), d.h. von den Gesamtkos

ten des Krankenhauses sind die Erlöse aus Fallpauschalen

und Sonderentgelten abzuziehen. Ursprünglich war vor-

11

2 30 03

Sonderentgelte

Krankenhaus

individuelles Budget

2 30 03

Netto- statt

Bruttoprinzip


gesehen, dass Erlösabzugsverfahren verbindlich für alle Krankenhäuser durch die Ausgliederung der Kosten für

Fallpauschalen und Sonderentgelte abzulösen (Kosten aus

gliederung, § 12 Abs. 3 BPflV 1995). Im Hinblick auf die

Einführung des DRG-Fallpauschalensystems 2003/2004

wurde diese Regelung jedoch aufgehoben.

Für die Kalkulation der Pflegesätze, Fallpauschalen

und Sonderentgelten sind die nicht-pflegesatzfähigen Kos

ten herauszurechnen; dazu zählen u. a. Kosten für Leis

tungen, die nicht der stationären oder teilstationären

Krankenhausversorgung dienen (z. B. Leistungen der Am

bulanzen). Damit wurde das bisherige Bruttoprinzip, bei

dem die nicht-pflegesatzfähigen Kosten erst im Rahmen

der Pflegesatzverhandlungen bereinigt wurden, durch das

Nettoprinzip abgelöst.

Fünftes Buch Sozialgesetzbuch Durch das GSG sind auch das "Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) - Gesetzliche Krankenversicherung" geändert und die vor- und nachstationäre Behandlung sowie

das ambulante Operieren im § U5a und b SGB V geregelt worden (s. a. Kapitel 15.01).

2. GKV-Neuordnungsgesetz

Diese Gesetze und Verordnungen unterlagen weiteren Ver

änderungen, so Z.B. durch das "Zweite Gesetz zur Neu

ordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung

in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neu

ordnungsgesetz - 2. GKV-NOG)" von 1997. Durch das 2. GKV-NOG wird insbesondere eine pauschale Finanzie

rung von Instandhaltungen über die Pflegesätze in Höhe

von 1,1 v. H. auf das Budget sowie auf Fallpauschalen und

Sonderentgelten für die Jahre 1997 bis 1999 eingeführt

12

Begriffe der Kosten- und Leistungsrechnung und Vorschriften 2 30 03

(§ 14 Abs. 10 BPflV 1995). Zur Gegenfinanzierung ist ein jährlicher Pauschalbeitrag i. H. v. 20 DM je GKV-Mitglied (Krankenhaus-Notopfer) vorgesehen gewesen.

Solidaritätsstärkungsgesetz

Das "Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung (Solidaritätsstärkungsgesetz

GKV-SoIG)" trat zum 1. 1. 1999 in Kraft. Ziel des Gesetzes

ist es, die Finanzierungsgrundlagen der gesetzlichen

Krankenversicherung zu stabilisieren und einen weiteren

Anstieg der Krankenversicherungsbeiträge zu stoppen.

Als sog. "Vorschaltgesetz" soll das GKV-SoIG die Voraus

setzungen zur Durchführung einer Strukturreform im

Jahr 2000 schaffen. Das Krankenhaus-Notopfer von 20

DM pro Versicherten wird rückwirkend ab 1998 ausgesetzt; wohingegen die Instandhaltungspauschale von 1,1

v. H. beibehalten wird. Erbrachte Mehrleistungen werden

wie bisher vergütet und das Erlösabzugsverfahren wurde bis einschließlich zum Jahr 2001 verlängert (siehe oben).

GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000

Mit dem "Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000)" trat zum 1.1. 2000 eine gegenüber

der vorgesehenen Version reduzierte Gesundheitsreform

in Kraft. Durch das Artikelgesetz wurden die bestehenden

krankenhausrelevanten Gesetze und Verordnungen erneut

geändert. Neben Regelungen zum Qualitätsmanagement

in Krankenhäusern (§135a Abs. 2 SGB V), zum ambulan

ten Operieren (§ 115b SGB V) und zur integrierten Versor

gung (§§ 140a bis h SGB V) wurden die Grundlagen für

ein neues Entgehsystem geschaffen. Der neu eingefügte

§ 17b KHG schreibt die Einführung eines durchgängigen,

13

Vorschaltgesetz

DRGs als Grundlage

des neuen Entgeltsystems


Krankenhausentgeltgesetz neu eingeführt

leistungsorientierten und pauschalierenden Vergütungs

systems für die allgemeinen voll- und teilstationären

Krankenhausleistungen mit Ausnahme der Psychiatrie vor

(s. grundsätzlich Kap. 2.02 und 2.21). Die Entwicklung

dieses neuen Fallpauschalensystems übertrug der Gesetz

geber der Selbstverwaltung. Vorgabe war jedoch, dass

sich das neue System an einem international bereits ein

gesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diag

nosis Related Groups (DRG) zu orientieren hat. Dabei

handelt es sich um überwiegend diagnosebezogene Fall

gruppen, in denen die im Krankenhaus erbrachten Leis

tungen aufgrund der Diagnosen, aber auch der Prozeduren (v. a. Operationen) und weiterer Kriterien (z. B. Ent

lassgrund, Alter, Geschlecht, Beatmungszeiten, Aufnahme

gewicht bei Kindern unter einem Jahr) zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden, die hinsichtlich des Ressourcenverbrauchs vergleichbar sind und entsprechend bewertet werden. Zugleich wurde im Gesetz der Zeitrah

men für die Einführung der neuen Fallpauschalen festgelegt: Zum 1. Januar sollte das bisherige Mischsystem aus Abteilungs- und Basispflegesätzen, Sonderentgelten

und Fallpauschalen durch die DRG-Fallpauschalen ab

gelöst werden, im Jahr 2003 budgetneutral. Mit der Ein

führung des DRG-Vergütungssystems soll mehr Trans

parenz über die Leistungs- und Kostenstrukturen ge

schaffen werden (s. a. Kap. 2.01.03, 2.21.08).

Fallpauschalengesetz

Obwohl bereits im März 2001 ein Eckpunktepapier des

Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) zur Ein

führung des DRG-Fallpauschalensystems zur Diskussion

stand, zog sich das Gesetzgebungsverfahren für das "Ge

setz zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpau-

14


schalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz FPG)" bis zum 23.4.2002 hin. Mit diesem Gesetz kam eine Fülle von Änderungen auf die Krankenhäuser zu. Es wurden nicht nur die bestehenden Gesetze und Verord

nungen abgeändert, sondern in Art. 5 FPG das "Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Kranken

hausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz KHEntgG)", das

langfristig die Bundespflegesatzverordnung weitestgehend

ablösen soll, neu eingeführt (s. Kap. 2.02.03).

Fallpauschalenverordnung

Die Grundlagen für das Optionsmodell, insbesondere ein

vorläufiger DRG-Fallpauschalen-Katalog mit Bewertungs

relationen, sollten von den Selbstverwaltungspartnern auf

Bundesebene geschaffen werden; für den Fall einer Nicht

einigung wurde mit dem FPG die Schiedsstellenentschei

dung durch eine Entscheidung des BMG ersetzt. Nachdem

die Deutsche Krankenhausgesellschaft im Juni 2002 das Scheitern der Verhandlungen über das Optionsmodell erklärt hat, hat das BMG innerhalb kürzester Zeit eine Ersatzvornahme durchgeführt und damit fristgerecht die formalen Voraussetzungen für das Optionsmodell im Jahr

2003 geschaffen. Mit der "Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (KFPV)" vom 19.9.2002

werden insbesondere Abrechnungsregeln für die neuen

DRG-Fallpauschalen und Vorgaben für die Grenzverweil

dauerregelungen festgelegt. Das Kernstück der Verord

nung ist jedoch der für das Jahr 2003 geltende DRG-Fall

pauschalen-Katalog Version 1.0. Die Kalkulation der ers

ten 642 deutschen DRG-Fallpauschalen (Bewertungsrelationen, Verweildauern etc.) beruht auf der von den

Selbstverwaltungspartnern veranlassten Erstkalkulation in deutschen Krankenhäusern.

lS

2 30 03

Ersatzvornahme

2 30 04

Lernendes System

2130 I 04

Vor allem die KHBV

ist einschlägig

Nicht unmittelbar messbar

Grundsätze der kosten stellen

bezogenen Erfassung

Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung

Fallpauschalenänderungsgesetz

Das neue DRG-Vergütungssystem wird als lernendes Sys

tem eingeführt, das jährlich weiterentwickelt werden soll.

Erste Erfahrungen haben zu einer Anpassung der recht

lichen Vorgaben geführt. Am 20.6.2003 hat der Bundesrat

dem Fallpauschalenänderungsgesetz (FPÄndG) zuge

stimmt. Mit diesem Gesetz werden die Rahmenbedingun

gen zur Sicherstellung der flächendeckenden Einführung

des Systems zum 1.1.2004 verbessert.

Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung Leistungsrechnung

Die patientenbezogene Leistungserfassung und -doku

mentation ist eine wesentliche Grundlage für die Kosten

rechnung. Die Leistungsrechnung, d. h. die Leistungserfas

sung und -dokumentation hat seit der Einführung leis

tungsorientierter Entgelte durch die BPflV 1995 an Bedeutung gewonnen.

Die primäre Leistung des Krankenhaus ist die Statusveränderung des Patienten, die durch die sog. sekundären

Leistungen der Pflege, Diagnostik, Therapie, Versorgung

und Verwaltung herbeigeführt wird. Die primäre Leistung

ist im Sinne der Kosten- und Leistungsrechnung nicht

unmittelbar messbar. Die Leistungsrechnung bezieht sich

somit ausschließlich auf die sekundären Leistungen.

Nach § 8 KHBV sollen auch die Leistungen kostensteI

lenbezogen erfasst werden. Folgende Grundsätze sollten

dabei beachtet werden:

I Leistungen sind eindeutig und überschneidungsfrei zu definieren, um Doppelzählungen zu vermeiden.

I Bei der Leistungserfassung sollte differenziert werden

u. a. sowohl zwischen Leistungen für stationäre, vor

bzw. nachstationäre und ambulante Patienten als auch

16


zwischen Leistungen, die während der Regelarbeitszeit

erbracht werden und solchen, die die Inanspruchnah

me des Bereitschaftsdienstes betreffen. I Anforderungen für die Personalbedarfsrechnung sind

zu berücksichtigen.

I Die Leistungsrechnung muss wirtschaftlich durch

geführt werden.

Zur Leistungsrechnung gehören insbesondere die Patien

tendaten, die allgemeinen Belegungsdaten, die Diagnoseund Operationsstatistik (§ 17 Abs. 4 BPflV 1995), die Leis

tungsstatistik der medizinischen Institutionen und die

Erfassung der Versorgungsleistungen. Für genauere Kal

kulationen sind diese Daten jedoch in der Regel kaum

ausreichend. So sollte eine patientenbezogene Leistungs

erfassung u. a. die folgenden Angaben umfassen: I Persönliche Daten (Alter, Geschlecht etc.);

I Haupt- und Nebendiagnosen je Fachabteilung entsprechend dem ICD-lO-Schlüssel;

I Operationen je Fachabteilung (Therapien nach dem OPS-301-Schlüssel, Schnitt-Naht-Zeiten, EinleitungsAusleitungszeiten, Personalbesetzung und Gleichzeitigkeitsfaktoren je Dienstart, Aufenthalt im Aufwachraum etc);

I Pflegekategorien auf den Normalstationen gemäß §§ 4,

6, 9, 10 Pfiegepersonalregelung PPR; sie ist zwar 1996

offiziell aufgehoben worden, findet aber in der Kran

kenhauspraxis weiterhin Anwendung;

I Pflegekategorien auf den Intensivstationen (Inten

sivüberwachung, -behandlung, -beatmung);

I Leistungen aller medizinischen Institutionen z. B. nach

der Gebührenordnung für Ärzte GOÄ oder dem "Tarif

der Deutschen Krankenhausgesellschaft für die Ab-

17

2 ]0 04

Patientenbezogene Leistungserfassung

2 30 04 Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung

Die Basis für Leistungs

verrechnung und

Kostenträgerrechnung

Aufgabe: Die Erfas

sung aller Kosten

rechnung erbrachter Leistungen und für die Kosten

erstattung vom Arzt an das Krankenhaus, zugleich

BG-T vereinbarter Tarif für die Abrechnung mit den

gesetzlichen Unfallversicherungsträgern DKG-NT Bd.

1" (Leistungsmenge, leistungserbringende Kostenstel

len, anfordernde Kostenstelle, Bereitschaftsdienst ja/

nein, ggf. Haustarife für die Leistungen des Funk

tionsdienstes etc.);

• Kreißsaal-Inanspruchnahme (ähnlich wie im OP, ggf. Anwesenheit der Anästhesie oder Pädiatrie etc.);

• Verweildauer, interne Verlegungen etc.;

• Medizinischer Bedarf: Inanspruchnahme von A-Gütern (Implantate, Blutkonserven etc.).

Die patientenbezogen erfassten Leistungen müssen nach verschiedenen Kriterien auswertbar sein, z. B. nach Patientengruppen, nach einzelnen Diagnosen oder Therapien, nach leistender oder anfordernder Kostenstelle usw. Die Möglichkeiten der Leistungserfassung, -dokumentati

on und -auswertung hängen wesentlich von der EDV-Ausstattung des Krankenhauses ab. Die patienten- oder fallgruppenorientierte Dokumentation der Einzelleistungen

ist die Basis aller leistungsbezogenen Betrachtungen und

bildet die Grundlage für die innerbetriebliche Leistungs

verrechnung und die Kostenträgerrechnung.

Kostenartenrechnung nach der

Krankenhaus-Buchführungsverordnung

Die Kostenartenrechnung dient der systematischen und

vollständigen Erfassung der durch den betrieblichen Leis

tungsprozess in einer Periode anfallenden Kosten und ist

damit die Basis für alle weiteren Stufen der Kostenrech-

18


nung. Sie soll Antwort geben auf die Frage: Welche Kos

ten sind entstanden? In der Kostenartenrechnung werden nur primäre Kos

ten erfasst. Die Daten für die Kostenermittlung stammen

vor allem aus der Finanzbuchhaltung und verschiedenen

Nebenbuchhaltungen.

Die Kostenartenrechnung ist nicht direkt durch die

Krankenhaus-Buchführungsverordnung geregelt. In § 8

Satz 2 Nr. 2 KHBV findet sich der Satz, dass die Kosten

aus der Buchführung nachprüfbar herzuleiten sind. Da

raus folgt zweierlei:

• Die Kosten müssen pagatorischer Natur sein, d. h. sie

müssen mit dem Aufwand laut Buchhaltung übereinstimmen. Kalkulatorische Kosten, die man sonst in

der gewerblichen Wirtschaft kennt, sind ausgeschlos

sen. Dazu gehören z. B. kalkulatorische Wagnisse, kal

kulatorische Abschreibungen etc.

• Die Kostenarten müssen nach dem Wortlaut des erwähnten § 8 den Aufwandsarten laut Anlage 4 der

KHBV entsprechen, somit ist im Gegensatz zur Kos

tenstellenrechnung die Kostenartenrechnung vom Verordnungsgeber nicht speziell geregelt worden. Praktischerweise übernimmt man jedoch die in den Konten

klassen 6 und 7 genannte Aufwandsgliederung für die

Kostenrechnung, so dass damit die dort aufgezählten

Aufwandsarten weitgehend zu Kostenarten werden.

Auf keinen Fall können bei geförderten Krankenhäu

sern Kosten im Zusammenhang mit der landesseitigen

Finanzierung von Vermögensgegenständen - z. B. Abschreibungen - entstehen.

19

2 30 04

Die Kostenherleitung muss

nachprüfbar sein

2 30 04

Weitere Unter

gliederung möglich


So lauten auswahlmäßig in der Kontenklasse 6 und 7 laut

Anlage 4 der KHBV die einzelnen Kontengruppen wie

folgt:

I 60 Löhne und Gehälter; I 61 Gesetzliche Sozialabgaben;

I 62 Altersversorgung;

I 63 Beihilfen;

I 64 Sonstige Personalkosten; I 65 Lebensmittel und bezogene Leistungen; I 66 Medizinischer Bedarf;

I 67 Wasser, Energie, Brennstoffe; I 68 Wirtschaftsbedarf; I 69 Verwaltungsbedarf; I 70 Zentrale Dienstleistungen;

I 71 Wiederbeschaffte Gebrauchsgüter (bei Festwertansatz);

I 72 Instandhaltung; I 73 Steuern, Abgaben, Versicherungen; I 74 Zinsen; I 76 Abschreibungen;

I 78 Sonstige Kosten.

Die Kontengruppen können, wenn keine weiteren Vor

gaben durch die KHBV gemacht werden, individuell tiefer

untergliedert werden. So wird z. B. die Kontengruppe 68

Wirtschaftsbedarf durch die Verordnung noch unterglie

dert nach 680 Material und 681 "Bezogene Leistungen".

Der Materialbereich könnte z. B. wie folgt weiter unterteilt

werden: I 68000 Wasch- und Reinigungsmaterial;

I 68010 Verbrauchsmittel;

I 68011 Wäsche u. Textilien;

I 68012 Geschirr und Bestecke;

20

Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung 2 30 04

I 68020 Gebäudereinigung durch Fremdbetrieb; I 68040 Wäschereinigung durch Fremdbetrieb;

I 68050 Materialien für Gartenpflege; I 68090 Sonstiger Bedarf.

In der allgemeinen Kostenrechnung werden die Kosten

arten u. a. nach Einzelkosten und Gemeinkosten unter

schieden. Dadurch soll in der Kostenstellenrechnung und

auch in der Kostenträgerrechnung die Basis für bestimmte, z. T. auch vereinfachende, Rechenabläufe hergestellt

werden. Dieses ist in der Krankenhaus-Kostenrechnung

nicht notwendig, so dass eine derartige Differenzierung

normalerweise nicht erforderlich ist.

Kostenstellenrechnung nach der

~ Krankenhaus-Buchführungsverordnung

Vorschriften zur KostensteIlengliederung

In der KostensteIlenrechnung werden sämtliche in der Kostenartenrechnung erfassten primären Kosten den verschiedenen Leistungsbereichen verursachungsgerecht zugeordnet und damit die Frage beantwortet: Wo sind die Kosten entstanden?

Zu den wesentlichen Aufgaben der Kostensteilenrech

nung zählen:

I die Durchführung der innerbetrieblichen Leistungsver

rechnung;

I die Vorbereitung der Kostenträgerrechnung;

I die Kosten- und Wirtschaftlichkeitskontrolle 10 den

einzelnen Leistungsbereichen und

I die interne Budgetierung.

Bei der Kostenstellenbildung sind allgemeine Grundsätze

zu beachten. So muss eine eindeutige Kostenzuordnung

21

Differenzierung

nach Einzel- und Gemeinkosten

nicht nötig

Zuordnung der Kosten zu den Leistungsbereichen

Aufgaben der KostensteIlenrechnung

2 30 04 Strukturen der Kosten- und leistungsrechnung

Direkt in KHBV geregelt

Ordnung der KostensteIlengruppen

zu den Kostenstellen möglich sein. Der Kostenstellenplan

sollte übersichtlich und nur so tief gegliedert sein, wie es

für eine aussagefähige Kostenstellenrechnung erforderlich

ist. Jede KostensteIle sollte ein selbstständiger Verantwor

tungsbereich sein. Und es sollten die Kostenstellen so ein

gerichtet werden, dass eine möglichst eindeutige Bezie

hung zwischen den dort anfallenden Kosten und den er

stellten Leistungen erkennbar ist.

Im Gegensatz zur Kostenartenrechnung ist die Kosten

stellenrechnung direkt in der Krankenhaus-Buchführungs

verordnung geregelt. Dazu heißt es in § 8 Satz 2 Nr. 1

KHBV, dass die Kostenstellenrechnung mindestens dem

KostensteIlenrahmen nach Anlage 5 der Verordnung ent

sprechen soll, sofern hierfür entsprechende Kosten anfal

len. Abweichungen von der Gliederung sind möglich, wenn durch ein Überleitungsverfahren eine Zuordnung zum Rahmenplan möglich ist.

Nach der Anlage 5 zur KHBV sind die Kostenstellen nach folgenden Kostenstellengruppen geordnet:

I 90 Gemeinsame Kostenstellen WIe u. a. Verwaltung, Gebäude, Werkstätten;

I 91 Versorgungseinrichtungen wie u. a. Speisenversor

gung, Wäscheversorgung, Apotheke;

I 92 Medizinische Institutionen wie u. a. Röntgendiag

nostik, Laboratorien;

I 93-95 Pflegefachbereiche der Normalpflege wie u. a.

Geriatrie, Pädiatrie, Urologie;

I 96 Pflegefachbereiche mit abweichender Pflegeintensi

tät wie u. a. Intensivüberwachung, Minimalpflege,

Nachsorge, Tagesklinik;

I 97 Sonstige Einrichtungen wie u. a. Personaleinrich

tungen, Ausbildung;

I 98 Ausgliederungen wie u. a. Ambulanzen.

22


Eine weitergehende Untergliederung ist aus der Anlage 5 der KHBV ersichtlich. So lautet z. B. für die Kontengruppe

92 "Medizinische Institutionen" die Untergliederung auswahlmäßig wie folgt:

• 920 Röntgendiagnostik; • 921 Nukleardiagnostik und -therapie;

• 922 Laboratorien (zu den direkten Laborkosten s. Kap. 8.04.04);

• 923 Funktionsdiagnostik; • 924 Anästhesie, OP-Einrichtungen, Kreißzimmer;

• 925 Physikalische Therapie;

• 928 Pathologie;

• 929 Ambulanzen.

Individuell können weitere Untergliederungen vorgenom

men werden. So kann z. B. die Kostenstellengruppe Ambulanzen wie folgt weiter unterteilt werden:

• 92910 Chirurgische Ambulanz; • 92920 Orthopädische Ambulanz;

• 92930 Dialyse.

Die individuellen Unterteilungen müssen so vorgenommen werden, dass eine Zusammenfassung der Kosten unter der laut KHBV ausgewiesenen Kostenstelle möglich ist.

Die Kostenstellen sind nicht gleichrangig. So unterschei

det man nach abrechnungs- und leistungstechnischen Ge

sichtspunkten Vorkostenstellen, die innerbetriebliche Leis

tungen für andere Kostenstellen erbringen und nicht sel

ber abrechnungsfähig sind, und Endkostenstellen, deren

Kosten nicht weiter verrechnet werden, sondern Erlösen

gegenüberstehen. Solche Endkostenstellen sind z. B. die

abrechnungsfähigen Abteilungen wie Allgemeine Chirurgie, Orthopädie etc.

23

Beispiel für weitere,

allgemeine Untergliederung

Beispiel für weitere, individuelle Unter

gliederung

Differenzierung nach

Abrechnungsfahigkeit

2 ]0 04 Strukturen der Kosten- und Leistungsreehnung

Untergliederung der EndkostensteIlen

Die 3 Stufen der

Kostenste lien ree h n u ng

Nach der Art der erbrachten Leistungen können die

Vorkostenstellen weiter unterschieden werden in die All

gemeinen (Hilfs)kostenstellen (90 Gemeinsame KostensteI

len und 91 Versorgungseinrichtungen) und die, den Leis

tungsprozess unterstützenden Hilfskostenstellen. Zu die

sen Hilfskostenstellen, die durch die Erbringung inner

betrieblicher Leistungen indirekt an der betrieblichen

Leistungserstellung beteiligt sind, zählen insbesondere die

Medizinischen Institutionen.

Die Endkostenstellen können weiter untergliedert wer

den in Hauptkostenstellen als Orte der eigentlichen Leis

tungserstellung und Nebenkostenstellen, in denen Leistungen erbracht werden, die nicht zum eigentlichen Leis

tungsangebot des Krankenhauses gehören, so z. B. in den

Ambulanzen. Die Kostenstellenrechnung läuft in mehreren Schritten

ab: I Zunächst werden die primären Kosten aus der Kosten

artenrechnung den Kostenstellen möglichst verursa

chungsgerecht zugeordnet. I Anschließend werden die Kosten der Vorkostenstellen

auf die Endkostenstellen - zum Teil im Rahmen inner

betrieblicher Leistungsverrechnung - verteilt oder mit

tels sachgerechter Bezugsgrößen umgelegt.

I In einem dritten Schritt werden - soweit notwendig -

Kalkulationssätze ermittelt, die benötigt werden, um

bei der Kalkulation der Kostenträger alle Kosten zu

berücksichtigen.

24

Dazu bedient sich die Kostenstellenrechnung des sog.

Betriebsabrechnungsbogens (BAB).


Funktionsweise eines Betriebsabrechnungsbogens

Der Betriebsabrechnungsbogen (BAB) ist kein vom Gesetzgeber vorgeschriebenes Abrechnungsinstrument, er lehnt sich jedoch teilweise an die Struktur der Blätter Kl

und K2 der Leistungs- und Kalkulationsaujstellung ent

sprechend der BPflV 1995 an. Mit dem BAB steht eine

Übersicht über die zukünftig anfallenden (Prognoserech

nung, Plankosten, Sollkosten, Normalkosten) bzw. ange

fallenen Kosten (tatsächlich angefallene Kosten, Istkosten)

in den einzelnen Kostenstellen zur Verfügung. In der

Krankenhaus-Kostenrechnung mit ihrer spezifischen Aus

prägung werden im Gegensatz zur gewerblichen Kosten

rechnung sämtliche aus der Buchhaltung abgeleiteten

Kosten im BAB berücksichtigt.

Formal ist der BAB so aufgebaut, dass auf der einen

Seite die Kostenarten mit ihren entsprechenden Beträgen

vertikal aufgelistet werden und auf der anderen Seite ho

rizontal die Kostenstellen aufgeführt sind. Die Verteilung der Kosten auf die Kostenstellen erfolgt - soweit möglich - durch direkte Zuordnung insbesondere mit Hilfe von

Aufzeichnungen (z. B. Verteilung der Personalkosten

durch eine Personalkostenliste, in der die Kosten, der Name des Empfängers sowie die Kostenstelle festgehalten sind; durch Materialentnahme- bzw. Materialanforderungsscheine, auf denen Materialart, -menge und -wert

sowie die anfordernde Kostenstelle notiert sind). Kosten,

die auf solche Weise verteilt werden, nennt man Stellen

einzelkosten.

Ist eine direkt Zuordnung der Kosten nicht möglich,

erfolgt eine indirekte Zuordnung mit Hilfe von Bezugs

größen, d. h. durch Schlüsselung. Diese Bezugsgrößen

oder Schlüssel müssen plausibel, genau und einfach sein.

Es kann sich um Mengenschlüssel (z. B. Anzahl der be-

25

Hilfsmittel im Rahmen

der Kostensteilenrechnung

Aufbau des SAS

Indirekte Zuordnung

2 ]0 04

Verteilung auf EndkostensteIlen


schäftigten Vollkräfte zur Verteilung von Verwaltungskos

ten, qm Bodenfläche zur Verteilung von Fernwärme) oder

um Wertschlüssel (z. B. Summe bestimmter Kosten) han

deln.

Die Entlastung der VorkostensteIlen von den angefalle

nen Kosten geschieht im Rahmen der innerbetrieblichen

Leistungsverrechnung, durch die die Kosten anforderungs

konform auf die Endkostenstellen verteilt werden. Eine

Verrechnung der Kosten kann jedoch nur vorgenommen

werden, wenn die Leistungen bestimmbar sind und ein

entsprechender Verrechnungskostensatz ermittelt werden

kann. Für die Medizinischen Institutionen können z. B. die Leistungen auf grund der Leistungsstatistik kostensteI

lenbezogen erfasst werden. Jede Leistung wird entspre

chend z.B. der GOÄ oder dem DKG-NT durch eine

Punktzahl dargestellt. Durch Division der Gesamtkosten durch die Gesamtpunktzahl eines Leistungsbereiches er

hält man den Punktwert als Verrechnungskostensatz, mit

dem man für jede Leistung einen Verrechnungspreis ermitteln kann.

BEISPIEL

26

1. Gesamtkosten der KostensteIle

Labor p.a.

2. Gesamtleistung der KostensteIle 450 237 €

Labor p.a. 15158749 GOÄ-Punkte

3. Punktwert (Pos. I.JPOS. 2.) 0,0297 €Jpkt.

Die Laborleistungen anfordernden Abteilungen

werden entsprechend der Punktzahl mit dem sich jeweils ergebenden Wert belastet und das Labor

entlastet.


Anfordernde Abteilung Chirurgie: 4. angeforderte Labor-

leistungen p. a. 1239584 GOÄ -Punkten 5. Kosten für Laborleistungen

(Pos. 3. x Pos. 4.) 36817 €

Bei nicht messbaren Leistungen oder bei Leistungen, die

aus wirtschaftlichen Gründen nicht gemessen werden, er

folgt die Kostenverteilung indirekt mit Hilfe von Kosten

umlageschlüsseln (z. B. nach qm Bodenfläche). Durch die

Verrechnung bzw. Umlage werden alle primären Kosten

der Vorkostenstellen zu sekundären Kosten der Endkos

tenstellen und somit die Summen der Vorkostenstellen

aufgelöst.


Strukturen einer Kostenträgerrechnung

Die Kostenträgerrechnung ist die letzte Stufe der Kosten

rechnung und soll die Frage beantworten, wofür die Kosten angefallen sind. Kostenträger sind allgemein Leistungen oder Leistungsgruppen, die Kosten verursacht haben und die die ihnen zugeordneten Kosten tragen müssen. Dieses können für den Markt bestimmte Leistungen ebenso wie innerbetriebliche Leistungen sein. Die Kosten

trägerrechnung lässt sich in eine Kostenträgerstückrech

nung und eine Kostenträgerzeitrechnung unterteilen.

Kostenträgerzeitrechnung. In der Kostenträgerzeitrech

nung oder Erfolgsrechnung werden die Kosten für ein ein

zelne Leistung oder für Leistungsgruppen einer Periode

den Erlösen dieser Periode gegenübergestellt. Man stellt

auf diese Weise den Erfolg dieser Leistung oder dieser

Leistungsgruppe fest. So können beispielsweise den Erlö

sen aus Fallpauschalen, Sonderentgelten oder den tages-

27

Die letzte Stufe der

Kostenrechnung

Ermittlung der

Wit15chaftlichkeit

2 30 04

Ex-post- und

ex-ante-Rechnung

Das Hauptziel

ist erreicht


gleichen Pflegesätzen einer Periode den entsprechenden

Kosten gegenübergestellt und die Wirtschaftlichkeit der

jeweiligen Entgeltbereiche ermittelt werden.

Eine solche Rechnung zur Ermittlung eines Periodenerfolges für einzelne Leistungen oder Leistungsgruppen

bzw. Leistungsbereiche lässt sich ex post oder ex ante ge

stalten. Die ex-post-Rechnung ist die häufigere Rechnung,

die ex-ante-Rechnung wird jedoch als Grundlage für Ver

handlungen über zukünftige Vergütungen immer wichti

ger. Die ex-ante-Rechnung leitet sich in der Regel aus der

ex-post-Rechnung ab, wobei die zukünftigen, überschau

baren Änderungen der eingehenden Daten berücksichtigt

werden. Solche Änderungen sind extern vorgegeben (z. B.

erwartete Personalkostenänderungen) oder intern ver

anlasst (z. B. Kostenreduktion durch Sparmaßnahmen).

Kostenträgerstückrechnung. In der Kostenträgerstück

rechnung oder Kalkulation im engeren Sinne werden die Kosten einer einzelnen Leistung oder einer Leistungseinheit - eines Kostenträgers - ermittelt. Damit ist ein

Hauptziel der Kostenrechnung erreicht: zu erkennen, was

die Leistung tatsächlich kostet.

Nach dem Zeitpunkt der Kalkulation unterscheidet

man auch in der Kostenträgerstückrechnung die Vorbzw. Plankalkulation und die Nach- bzw. Istkalkulation.

I Die Nachkalkulation beruht auf in der Vergangenheit

realisierten Werten, also auf Ist-Werten.

I Die Vorkalkulation orientiert sich zunächst an diesen

Werten der Vergangenheit, berücksichtigt jedoch die

aktuellen und zu erwartenden Entwicklungen der ein

bezogenen Daten.

I Die Plankalkulation löst sich noch weiter von den ver

gangenheitsbezogenen Daten, und versucht, sowohl

28

~


Mengen- als auch Wertkomponenten - soweit möglich - zukunftsbezogen zu gestalten bzw. zu erfassen.

Die Nachkalkulation z. B. einer durch eine Fallpauschale vergüteten Operation und Behandlung zeigt, inwieweit

ein Krankenhaus mit der festgelegten Fallpauschale eine

Deckung der angefallenen Kosten erzielt. Auch die Nach

kalkulation der in den Basispflegesatz eingehenden Leis

tungen ist komplex, da es sich um sehr heterogene Leis

tungen handelt, die differenziert betrachtet werden

müssen. Ähnliches gilt für die Überprüfung der Abtei

lungspflegesätze. Im Krankenhaus werden Plankalkulatio

nen eingesetzt, um vor allem das Leistungsprogramm als

Grundlage insbesondere für die Budgetverhandlungen

prospektiv festlegen zu können.

Auf die verschiedenen Kalkulationsverfahren wird un-

~ ten näher eingegangen; zunächst sind die Kostenträger

~ im Krankenhaus genauer zu umschreiben.

Objekt der Kostenträgerrechnung

Im Rahmen der Krankenhaus-Kostenrechnung ist die Identifizierung von Kostenträgern oft mit Schwierigkeiten verbunden, weil es das physikalische Produkt, wie z. B. in

der industriellen Wirtschaft, so nicht gibt. Die eigentliche Krankenhausleistung (Primärleistung) ist die Veränderung des Gesundheitszustandes des Patienten. Alle

Leistungen, die notwendig sind, um diese Primärleistung

"Gesundheitsveränderung" zu erzielen, sind Sekundärleis

tungen.

Entsprechend ist der eigentliche Kostenträger im

Krankenhausbereich abstrakt zu definieren als die Verän

derung des Gesundheitszustand A zum Gesundheits

zustand B eines Patienten (krank - geheilt oder gebessert bzw. gestorben, pflegebedürftig oder vollreaktiviert/teilre-

29

2 30 04

Schwierige Identifikation von

Kostenträgern

Patient als

eigentlicher

Kostenträger

2 30 04

Bildung homogener Fallgruppen

Erstellung von Katalogen

Diagnose- und

Strukturen der Kosten- und leistungsrechnung

aktiviert}. In der Krankenhauspraxis wird diese Statusän

derung mit dem Patienten gleichgesetzt, so dass der Pa

tient - im Hinblick auf die an ihm erbrachten Leistungen

- der eigentliche Kostenträger ist. Die Gesamtheit der

Einzelleistungen für einen Patienten ist jedoch sehr hete

rogen und die Statusveränderung als Kostenträger nicht

ausreichend definierbar. Deshalb werden vor allem die

Prozeduren zur Gesundheitsveränderung in der Kosten

trägerrechnung herangezogen, d. h. es werden die an den

einzelnen Patienten vorgenommenen Behandlungen,

durch die eine Veränderung des Gesundheitszustandes

herbeigeführt werden soll, betrachtet.

Anhand dieser Behandlungen können die Patienten in

Fallgruppe eingeordnet werden. Für diese Fallgruppen

wiederum lassen sich Leistungen oder Leistungsstandards

spezifizieren und bewerten. Die Gesamtheit der Fallgruppenpatienten wird somit als Kostenträger betrachtet. Maßgeblich dabei ist ein KlassiJizierungssystem für Patienten, um den einzelnen Patienten danach eindeutig ei

ner definierten Fallgruppe zuordnen zu können. Diese Fallgruppe sollte im Hinblick auf Leistungsinanspruchnahme und damit Kostenanfall relativ homogen sein.

Die Erarbeitung von Fallpauschalen- und Sonderent

geltkatalogen entsprechend der BPflV 1995 war ein erster

Schritt in Richtung einer Klassifizierung der Patienten,

um damit leistungsorientierte Preise für die Behandlung

eines Patienten innerhalb einer bestimmten Fallgruppe

festzulegen.

Thera pieorie ntieru n g Fallgruppen können diagnose- oder therapieorientiert

gebildet werden. Letzteres war bei der Klassifikation der

Sonderentgelte maßgebend. Die Fallpauschalen werden so

wohl durch Diagnosen als auch durch Therapien be

schrieben. Die zur Klassifizierung der Fallpauschalen he-

30


rangezogenen Diagnosen werden mit Hilfe des bis zu sechsstelligen ICD-lO-Schlüssels (International Code of Diseases - Internationale Klassifikation der Krankheiten,

Verletzungen und Todesarten) codiert. Die Therapien, die

sowohl die Fallpauschalen als auch die Sonderentgelte

kennzeichnen, werden gern. dem OPS-301-Schlüssel erfasst. Dieser Operationsschlüssel ist aus der ICPM (Interna

tional Classification of Procedures in Medicine - Interna

tionale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin) ab

geleitet.

Neben der Hauptdiagnose sind jedoch auch andere

Faktoren maßgeblich für das erforderliche Leistungsspek

trum, das für den Patienten zur Behandlung notwendig

ist und damit auch Einfluss auf die Kostenhöhe hat. Zu

diesen weiteren Faktoren gehören beispielsweise Alter des

Patienten, Schwere des Falls und evt. Komplikationen

oder Nebendiagnosen. Diese lassen sich mit der Systema

tik der Diagnosis Related Groups (DRGs) erfassen. Wenn

dann noch die entsprechenden Therapieverfahren mit den DRGs gekoppelt werden, erhält man die Patient Management Categories (PMC).

Die DRGs und PMC sind in den USA entwickelt worden und finden bei uns bisher nur vereinzelt Eingang in die Praxis, so wie die Patientenbehandlungsleitlinien, die

im Rahmen eines Modellversuchs im St. Joseph-Kranken

haus in Wiesbaden eingeführt worden sind. Sie bauen auf

den PMC auf. Die Behandlungsleitlinien vereinfachen die

Leistungs- und Kostendokumentation und bieten so viel

fältige Möglichkeiten der Kostenanalyse und -kontrolle.

Mit der Einführung des DRG-basierten Entgeltsystems

im Jahr 2004 (wahlweise bereits in 2003) gewinnen in

deutschen Krankenhäusern Behandlungsleitlinien oder

Clinical Pathways sehr an Bedeutung (s. a. Kap. 2.02.07,

31

2 ]0 04

DRG, PMC

Patientenbehandlungsleitlinien

Clinical Pathways

2 30 04

Drei verschiedene Methoden

Vielfältig einsetzbar


18.02.06). Sie können helfen, die Ablauforganisation zu

optimieren und den Einsatz der verfügbaren Ressourcen bestmöglich zu koordinieren.

Kalkulationsmethoden Die Kosten pro Leistungseinheit lassen sich je nach Kon

stellation der verfügbaren Daten und der Ausgangssituati

on mit verschiedenen Kalkulationsmethoden ermitteln.

Divisionskalkulation. Bei der Divisionskalkulation wer

den die gesamten Kosten einer Periode durch die Anzahl

der erbrachten Leistungen (Kostenträger) dividiert. Die

so ermittelten Stückkosten sind nur dann realistisch,

wenn die Leistungsmenge homogen ist.

Man unterscheidet die einfache und die mehrfache Divisionskalkulation. • Bei der einfachen Divisionskalkulation wird voraus

gesetzt, dass man nur über einen einstufigen Leistungsprozess verfügt. Erstellungsmengen und deren Absatz sind identisch.

• Im Fall der mehrstufige Divisionskalkulation ist der Leistungsprozess mehr stufig gestaltet, für jede Stufe

können die angefallenen Kosten je Stück ermittelt und

durch Zusammenfassung die Stückgesamtkosten fest

gestellt werden.

Im Krankenhaus ist die Divisionskalkulation in vielfälti

ger Weise anwendbar, so z. B. bei den Fallpauschalen und

Sonderentgelten. Die gesammelten Kosten einer Fallpau

schalen- bzw. Sonderentgeltkategorie werden durch die je

weilige Zahl der Fälle dividiert, so dass man die Kosten

je Fall erhält.

32


Äquivalenzziffernkalkulation. Die Einfachheit der Divisi

onskalkulation ist Anlass, dieses Verfahren auch für solche Prozesse zu verwenden, die nicht eine uniforme, aber ähnliche Leistung erbringen_ Bei dieser Kalkulation wird

davon ausgegangen, dass die Kosten der Leistungen auf

grund ähnlicher Arbeitsabläufe in einem bestimmten Ver

hältnis zueinander stehen, das in Äquivalenzziffern aus

gedrückt werden kann. Mit Hilfe dieser Ziffern werden

die Leistung durch Umrechnung gleichwertig gemacht.

Solche Äquivalenzzifjern können sich auf Gewichts-, Zeit

oder auch auf Volumeneinheiten beziehen.

Im Krankenhaus lässt sich dieses Kalkulationsverfah

ren beispielsweise im Bereich der Fallpauschalen und

Sonderentgelte anwenden, wenn es sich um sehr ähnliche

Pauschalen handelt, die sich z. B. nur im Zeitaufwand un

terscheiden. Auf diese Weise lassen sich diese Pauschalen

zu einer Gruppe zusammenfassen. Die Äquivalenzziffern

kalkulation kann insbesondere dort angewendet werden, wo Leistungen mit Hilfe von Tarifwerken (z. B. GOÄ) erfasst werden, die der einzelnen Leistung eine bestimmte Punktzahl zuordnen. Aufgrund dieser Punkte werden die

unterschiedlichsten Leistungen miteinander vergleichbar und addierbar und können über die Ermittlung eines Punktwertes (siehe das obenstehende Beispiel) mit Kosten versehen werden.

Das Prinzip der Äquivalenzziffern liegt auch den Be

wertungsrelationen im DRG-Fallpauschalensystem zu

grunde. Sie drücken die kostenmäßige Relation der ein

zelnen Fallgruppen zueinander aus.

Zuschlagskalkulation. Die in der gewerblichen Wirtschaft

vielfach verwendete Zuschlagskalkulation ist im Kranken

hausbereich nicht in dieser Häufigkeit gebräuchlich.

33

Bei Fallpauschalen und Sonderentgelten

DRG-Bewertungs

relationen

Im Krankenhaus ungebräuchlich

2 30 04 Strukturen der Kosten- und Leistungsrechnung

Wichtige Voraussetzung für das Verfahren ist eine Unter

teilung in solche Kosten, die man der Leistung direkt

(Einzelkosten) und solche, die man der Leistung nur über

einen Verteilungsschlüssel indirekt (Gemeinkosten) zuord

nen kann.

BEISPIEL

Nach folgendem Schema ist die Zuschlagskalkulation

aufgebaut:

1. Materialeinzelkosten

2. + Materialgemeinkosten (v. H.-Satz von Pos.!.)

3. =Materialkosten (Pos. 1. + Pos. 2.)

4. Einzellöhne

5. + Fertigungsgemeinkosten (v. H.-Satz von Pos. 4.) 6. + Evt. Sondereinzelkosten der Fertigung

(z. B. Modellkosten)

7. = Fertigungskosten (Pos. 4. + Pos. 5. + Pos. 6.) 8. Herstellkosten (Pos. 3. + Pos. 7.) 9. + Verwaltungskosten (v. H.-Satz von Pos. 8.)

10. + Vertriebsgemeinkosten (v. H.-Satz von Pos. 8.,

sofern nicht Herstellkosten des Umsatzes

verwendet werden)

11. + Evtl. Sondereinzelkosten des Vertriebs

(z. B. Außenverpackung)

12. = Selbstkosten

(Pos. 8. + Pos. 9. + Pos. 10. + Pos. 11.)

Bei sehr maschinenintensiver Herstellung werden statt der Fertigungsgemeinkosten Maschinenstundenkosten verwendet, u. U. einschließlich der Einzellöhne. Da in der

Krankenhauskostenrechnung eine Differenzierung nach

Einzel- und Gemeinkosten nicht durchgängig praktiziert

34

Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der Kostenträgerrechnung

wird, sind die Anwendungsfelder für eine Zuschlagskalkulation begrenzt. Elemente der Maschinenstundensatz

rechnung lassen sich jedoch für kostenintensive Geräte verwenden.

Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der Kostenträgerrechnung Bedeutung der Leistungssteuerung

Die Kosten einer Leistungseinheit - z. B. einer Fallpau

schale - zu kennen, ist insbesondere im Hinblick auf die

Einführung eines durchgängigen und pauschalierenden

Vergütungssystems für die allgemeinen voll- und teilsta

tionären Krankenhausleistungen von besonderer Bedeu

tung.

Auch im Krankenhausbereich kann ein Leistungsange

bot nur auf der Basis einer langfristigen Vollkosten

deckung aufrechterhalten werden. Nur kurzfristig kann auf eine volle Kostenerstattung verzichtet werden, um aber in dieser Zeit geeignete Anpassungsmaßnahmen vorzunehmen, falls auf der Erlösseite des Leistungsangebotes keine Besserung zu erwarten ist. Ein auf Dauer nicht kostendeckungsfähiges bzw. nicht konkurrenzfähiges Leis

tungsangebot muss eingeschränkt oder gar aufgehoben werden.

Die Transparenz von Leistungen und Kosten ist Vo

raussetzung für ein effizientes Kosten- und Produktma

nagement. Die Kalkulation der verschiedenen Leistungs

einheiten erhöht die Transparenz über die Wirtschaftlich

keit der Leistungserstellung und ist deshalb ein wichtiges

internes Controlling-Instrument. Nachfolgend soll anhand

einer Behandlung, die entsprechend dem Fallpauschalen

Katalog nach Anlage 1 zur BPflV 1995 als Fallpauschale

abzurechnen ist, die Vorgehensweise bei einer Nachkalku-

35

,J.. 05

2130 I 05

Wirtschaftliches Überleben nur bei

langfristiger Vollkostendeckung

,L 05 Steuerung des l eistungsangebotes mit Hilfe der Kostenträgerrechnung

BMG-Schema als eine erste Orientierung

lation demonstriert werden. Die Struktur zur Ermittlung

der Leistungen und Kosten ist grundsätzlich sowohl für

die Nach-, Vor- und Plankalkulation geeignet. Im An

schluss daran wird die Kalkulationsmethodik im DRG

Fallpauschalensystem vorgestellt.

Beispiel für eine FaIIpauschalen-Nachkalkulation

Überblick und angesprochene KostensteIlen

Mit einer Fallpauschale werden sämtliche Leistungen für

einen bestimmten Behandlungsfall vergütet. Entsprechend

müssen u. a. die Kosten des "Ärztlichen Dienstes'~ des

Ptlegedienstes, des medizinisch-technischen Dienstes, des

Funktionsdienstes, des medizinischen Bedarfs, der In

standhaltungen Medizintechnik, der Gebrauchsgüter für

den medizinischen Bedarf sowie die Kosten der Basisleistungen in die Kalkulation einbezogen werden. Eine erste Orientierung zur Fallpauschalen-Kalkulation kann das Schema des Bundesministerium für Gesundheit sein (kurz BMG-Schema, s. Bundesministerium für Gesundheit

1995 b S. III 19). Danach wird der Einsatz an Leistungen und Sachmitteln wie folgt untergliedert:

• Stations leistungen: Sie verursachen Personalkosten für Ärzte und Pflegepersonal sowohl auf der Normalstati

on wie auch auf Stationen mit abweichender Pflege

intensität, z. B. der Intensivstation.

• Operationsleistungen: Hier sind die Personalkosten des Ärztlichen Dienstes und des Funktionsdienstes sowohl

der schneidenden Abteilung wie auch der Anästhesie

zu berücksichtigen. Sofern ein Kardiotechniker anwe

send ist, fallen auch für den medizinisch-technischen

Dienst Personalkosten an.

• Untersuchungs- und Behandlungsleistungen (U+B-Leis

tungen): Sie umfassen die Leistungen der medizini-

36

Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der Kostenträgerrechnung ,J,. OS

schen Institutionen (Labor-, Röntgenleistungen etc.);

entsprechend sind die Personalkosten für den Ärztlichen Dienst und den medizinisch-technischen Dienst einzubeziehen.

I Basisleistungen: Unter den Basisleistungen sind alle Leistungen für die nicht-medizinische Infrastruktur -

wie z. B. Verwaltungs- und Versorgungsleistungen -

zusammengefasst. Die Kostenstruktur entspricht der

des Basispflegesatzes, mit dem die sog. Hotelkosten

erstattet werden.

I Sachmitteleinsatz: Zu den Leistungen des Personals

kommt der Sachmitteleinsatz hinzu. Er umfasst für

die Bereiche Station, Operation und Untersuchung

und Behandlung nur Sachleistungen des medizini

schen Bedarfs inkl. der medizinisch-pflegerischen Ge

brauchsgüter und der Instandhaltung Medizintechnik.

Alle übrigen nicht medizinisch-pflegerisch bedingten

Sachkosten werden im Bereich der Basisleistungen erfasst.

Zu diesem BMG-Schema sind einige Anmerkungen zu machen.

Der gesamte technische Dienst wird gemäß BMG

Schema unter den Basisleistungen berücksichtigt. Im

Rahmen der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung Blatt

K2 (Anlage 3 zu §17 Abs. 4 BPflV 1995) wird der Anteil

der Medizintechnik jedoch über sämtliche inanspruch

nehmende Abteilungen verteilt.

Zu beachten ist weiterhin, dass in diesem Schema ei

nige Kosten nicht explizit berücksichtigt werden, obwohl

es sich um medizinisch-pflegerische Kosten handelt, die

für Fallpauschalen und Sonderentgelte bedeutend sind; so z. B. Kosten für

37

Technischer Dienst

Nicht explizit berücksichtigte Kosten

,L, os

Alle Kostenarten einbeziehen

Retrospektive und prospektive Kosten

Beispiel Chirurgie


I den Aufwachraum,

I interne Konsile,

I die Notfallaufnahme,

I die Zentralsterilisation,

I die Apotheke.

Grundsätzlich sind in die Kalkulation der Fallpauschalen

jedoch alle Kostenarten einzubeziehen, die auch in den

Abteilungspflegesätzen bzw. dem Basispflegesatz berück

sichtigt werden, sofern sie nicht anderweitig - beispiels

weise über Zuschläge zu den Fallpauschalen - erstattet

werden. Als Beispiel für eine Erstattung über Zuschläge

können Kosten für Ausbildungsstätte genannt werden.

Für die oben erwähnten Kosten sollte also jeweils ein

Verfahren festgelegt werden, dass sie in die Kalkulation

einbindet. So könnten diese Kosten z. B. auf die einzelnen anfordernden Bereichen möglichst verursachungsgerecht

umgelegt oder über einen pauschalen Verrechnungssatz dem Fallpauschalen-Patienten direkt zugeordnet werden.

Die in der Fallpauschalen-Nachkalkulation retrospektiv

ermittelten Ist-Kosten dienen als Basis für die prospektive

Ermittlung der Plankosten, die mit der Planung des Leis

tungsangebotes einhergehen sollte.

Bereiche. Im nachfolgenden Beispiel wird eine Fallpau

schale aus dem Bereich der Chirurgie näher untersucht.

Dementsprechend werden insbesondere folgende Kosten

stellen in die Rechnung einbezogen:

I Stationsleistungen:

- Normalstation Allgemeine Chirurgie;

- Zentralsterilisation, Apotheke, Medizintechnik.

I Operationsleistungen: Zentral-OP;


38


• Untersuchungs- und Behandlungsleistungen: - Radiologie, Labor, EKG etc.;


• Sonstige Bereiche: - Schreibdienst, Stationssekretariate.

• Basisleistungen: - Gemeinsame Kostenstellen (sofern nicht medizi

nisch -pflegerisch);

- Versorgungseinrichtungen (sofern nicht medizi

nisch -pflegerisch).

Der Sachmitteleinsatz wird in den einzelnen Bereichen

berücksichtigt. Für die medizinisch-pflegerischen Sach

güter empfiehlt es sich, eine ABC-Analyse anzustellen,

d. h. relativ wenige, aber hochwertigen A-Güter (z. B. Im

plantate) sind von vielen, jedoch niederwertigen B- und

C-Gütern (z. B. Einwegmaterial) abzugrenzen. Die A-Güter

sollten - soweit möglich - patientenbezogen erfasst werden; die B- und C-Güter werden zunächst in den einzelnen Bereichen erfasst und deren Kosten von dort mit Hil

fe geeigneter Schlüssel auf die Fallpauschalen-Patienten umgelegt.

Kosten bestehen in der Regel aus einer Mengen- und einer Wertkomponente:

Kosten = Menge x Preis

Muster. Insgesamt können somit die oben genannten Be

reiche nach folgendem Muster betrachtet werden:

1. Personalkosten

a) Mengenkomponente je Dienstart

b) Wertkomponente je Dienstart

39

ABC-Analyse bei

Sachgütern

2 ]0 05 Steuerung des leistungsangebotes mit Hilfe der Kostenträgerre<hnung

Bruttopersonalkosten

Kostensatz pro Pflegetag

2. Sachkosten a) A-Güter

b) B- und C-Güter

3. Umlagen von den Vorkostenstellen:

Zentralsterilisation, Apotheke, Medizintechnik.

Stations bereich 1. Personalkosten: Ärztlicher Dienst

40

a) Mengenkomponente

Als Mengenkomponente für den Ärztlichen Dienst

wird in der Regel der Belegungstag herangezogen.

Benötigt wird also einerseits die Anzahl der Pflege

tage pro Jahr als Summe aus den Berechnungstagen

(Budgetbereich) und den Belegungstagen (Fall

pauschalenbereich) der jeweiligen Abteilung - in unserem Beispiel der Chirurgie - und andererseits die Verweildauer (Belegungstage) des Fallpauscha

len-Patienten. b) Wertkomponente

Die Wertkomponente wird aus den jährlichen Bruttopersonalkosten (inkl. Sozialabgaben, Alters

versorgung und Beihilfen) für den "Ärztlichen

Dienst" der Abteilung, in diesem Fall der Chirurgie

abgeleitet. So sind aus den gesamten Bruttoperso

nalkosten die Anteile für operativen Leistungen

und Leistungen im Untersuchungs- und Behand

lungsbereich der Ärzte - anhand von Aufzeichnun

gen oder Schätzungen - herauszurechnen.

Die verbleibenden Kosten für den Stationsbereich werden durch die gesamten Berechnungs- und Be

legungstage der Chirurgie dividiert, so dass man

einen Kostensatz pro Pflegetag erhält. Durch Multi

plikation mit der patientenindividuellen oder


durchschnittlichen Verweildauer ergeben sich die

Personalkosten "Ärztlicher Dienst" für den Fall

pauschalen-Patienten.

BEISPIEL

1. Bruttopersonalkosten "Ärztlicher Dienst" Chirurgie p. a. 450000 € 2. davon Anteil für den

stationären Bereich (z. B. 60%) 270000 € 3. Anzahl Pflegetage Chirurgie p. a. 10000 PT

4. Kostensatz je Pflegetag (Pos. 2/Pos. 3) 27 €JPT

5. Verweildauer des FP-Patienten 8 PT

6. Kosten "Ärztl. Dienst" für diesen

Patienten (Pos. 4XPOS. 5) 216 €

1. Personalkosten: Pflegedienst a) Mengenkomponente

Zur Ermittlung der Kosten für den Ptlegedienst dienen als Mengenkomponente die Pflegeminuten

nach der 1996 ausgelaufenen Pflegepersonalregelung (PPR). Intern wird die PPR jedoch weiterhin für die Festlegung des zeitlichen Pflegeaufwandes angewandt; d. h. der einzelne Patient wird weiter

hin einmal täglich aufgrund der für ihn notwendi

gen Pflegeleistungen einer bestimmten Pflegestufe

zugeordnet. Mit der Einteilung der Allgemeinen

Pflege in Grundleistungen (Al), erweiterte Leistun

gen (A2) und besondere Leistungen (A3) und der

Speziellen Pflege ebenfalls in Grundleistungen (51),

erweiterte Leistungen (52) und besondere Leistun

gen (53) ergeben sich 9 verschiedene Pflegestufen

(§ 4 Abs. 1 PPR), denen jeweils pauschal bestimmte

41

2 30 05

Pflegepersonal

regelung

2 30 05

Kostensatz je PPR-Minute


Minutenwerte zugeordnet werden (§ 6 Abs. 2 PPR).

Hinzukommen ein Pflegegrundwert je Patient und

Tag (gern. § 6 Abs. 1 PPR 30 Minuten) und ein Fall

wert je Krankenhausaufenthalt (gern. § 6 Abs. 3

PPR 70 Minuten). Für die Mengenkomponente

Pflegedienst wird die Anzahl der gesamten jähr

lichen PPR-Minuten der Station und die PPR-Mi

nuten je Fallpauschalen-Patient benötigt.

b) Wertkomponente

Die Wertkomponente enthält alle Bruttopersonalkosten für den Pflegedienst einschließlich der Kos

ten für Krankenpflegeschülerinnen und -schüler

und Nachtwachen, den Anteile der Kosten für die

Pflegedienstleitung etc. Die zurechenbaren Teile

der Wertkomponente werden durch die insgesamt angefallenen Ptlegeminuten der betreffenden Station dividiert. Man erhält einen Kostensatz je PPR

Minute mit dem die für den Fallpauschalen-Patienten angefallenen Pflegeminuten multipliziert wer

den. 2. Sachkosten

42

a) A-Güter

Die A-Güter (im stationären Bereich v. a. Blutkon

serven, Untersuchung in fremden Instituten und

Konsile) sollten patientenbezogen erfasst werden,

so dass anhand der Preise die entsprechenden Kos

ten dem Fallpauschalen-Patienten direkt zugeord

net werden können.

b) B- und C-Güter

Nachdem die A-Güter bestimmt sind, lässt sich

der Verbrauch an B- und C-Güter wertmäßig

durch Subtraktion des wertmäßigen Verbrauchs an

A-Gütern von den gesamten medizinisch-pflegeri-

Steuerung des leistungsangebotes mit Hilfe der Kostenträgerrechnung

sehen Sachkosten im Stationsbereich ermitteln.

Dieser Wert kann nun entweder über den Verrech

nungsschlüssel "Pflegetag" (wie oben für den "Ärztliche Dienst" beschrieben) oder über den

Verrechnungsschlüssel "PPR-Minuten" (wie oben

für den Pflegedienst beschrieben) auf die Fallpau

schalen-Patienten umgelegt werden.

3. Umlagen In einem ersten Schritt sind die medizinisch-pflegeri

schen Personal- und Sachkosten von den Vorkosten

stellen Zentralsterilisation, Apotheke und Medizintech

nik auf die Endkostenstellen (Station, OP, U+B) zu

verrechnen. Idealerweise liegen genaue Aufzeichnun

gen darüber vor, welche Kostenstelle wie viel von die

sen Vorkostenstellen jeweils angefordert hat (z. B.

Summe der Sterilguteinheiten nach anfordernden Kos

tenstellen). Ist dies nicht der Fall, können für die Zen

tralsterilisation und die Medizintechnik Ergebnisse einer Expertenschätzung als Umlageschlüssel herangezogen werden. Die Kosten der Apotheke können über einen umsatzproportionalen Zuschlagssatz auf die Arzneimittelkosten zugeschlüsselt werden. Nachdem dem Stationsbereich entsprechende Kosten zugeordnet sind, werden diese in einem zweiten Schritt über geeignete Schlüssel auf den Fallpauschalen-Patienten

umgelegt werden. Für die Kosten für Sterilisation und

Medizintechnik empfiehlt sich wieder der "Pflegetag"

als Bezugsgröße. Für die Kosten der Apotheke kann -

sofern die Arzneimittelkosten patientenbezogen erfasst

werden - der im ersten Schritt ermittelte Zuschlagsatz

verwendet werden.

43

2 ]0 05

Umlageschlüssel schätzen

2 ]0 05 Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der Kostenträgerrechnung

Gleic hzeit i 9 keitsf aktor

Kostensatz je OP-Minute

Operationsbereich

1. Personalkosten: Ärztlicher Dienst

44

a) Mengenkomponente

Im OP-Bereich wird der "Ärztliche Dienst" unter

gliedert in den operativen Dienst und den Anäs

thesiedienst. Die Mengenkomponente für den ope

rativen oder schneidenden Ärztlichen Dienst setzt

sich zusammen aus den patientengebundenen OP

Minuten und dem Gleichzeitigkeitsfaktor (GZF).

Der GZF gibt an, wie viele Personen jeweils bei

der Operation anwesend sind. Die patientenindivi

duellen OP-Minuten umfassen die Rüstzeiten vor

und nach der Operation (z. B. Händewaschen, La

gern des Patienten, jedoch nicht die Wegezeiten

zum OP) sowie die Schnitt-Naht-Zeiten (S-N-Z).

Sofern die Rüstzeiten nicht patientenbezogen erfasst werden, sind je Dienstart Durchschnittswerte

zu ermitteln. Ggf. sind hier auch die Betreuungszeiten im Aufwachraum mit einzubeziehen. Für den Ärztlichen Anästhesiedienst sind die Ein- und Ausleitungszeiten (X-X-Z) und der GZF zu erfas

sen.

b) Wertkomponente

Für die Wertkomponente werden die, auf die opera

tiven Leistungen entfallenden, Bruttopersonalkosten

(BPK) herangezogen und in Beziehung zu den ge

samten OP-Zeiten der betrachteten Periode (in der

Regel ein Jahr) gesetzt. Man erhält so jeweils einen

Kostensatz je OP-Minute für den operativen und anästhesiologischen "Ärztlichen Dienst". Durch

Multiplikation der patientenindividuellen OP-Minu

ten mit diesen Kostensätzen ergeben sich die Arzt-


kosten im OP-Bereich (hier für die Chirurgie und

die Anästhesie) für den Fallpauschalen-Patienten.

1. Personalkosten: Funktionsdienst

a) Mengenkomponente

Auch der Funktionsdienst wird im OP-Bereich dif

ferenziert in den operativen Funktionsdienst und

den Anästhesie-Funktionsdienst. Für den operati

ven Funktionsdienst werden - wie für den operati

ven Ärztlichen Dienst - die Schnitt-Naht-Zeiten als

Grundlage genommen. Hinzu kommen die

Rüstzeiten für den Funktionsdienst, die in der Re

gel höher sind als die für den Ärztlichen Dienst,

und der GZF für den Funktionsdienst, ggf. auch

hier Betreuungszeiten im Aufwachraum. Für den

Anästhesie-Funktionsdienst werden die Einlei

tungs-Ausleitungszeiten, Rüstzeiten und der GZF

benötigt.

b) Wertkomponente

Analog zu Ermittlungen für den Ärztlichen Dienst wird auch für den Funktionsdienst jeweils ein Kos

tensatz je OP-Minute für den operativen Funk

tionsdienst und den Anästhesie-Funktionsdienst

errechnet. Das folgende Beispiel soll die Ermitt

lung der Anästhesie-Personalkosten veranschauli

chen (Die Personalkostenwerte sind der Kostenstel

le 92510 entnommen):

4S

2 30 05

Höhere Rüstzeiten

Kostensatz

je OP-Minute


BEISPIEL

46

A. Ärztlicher Dienst Anästhesie

1. Bruttopersonalkosten (BPK)

Ärztlicher Dienst Anästhesie p. a.

2. abzgl. der Kosten für Leistungen

außerhalb des OPs (z.B. 30%) p.a.

3. Summe: verbleibende Personalkosten

p.a. (Pos. 1.-POS. 2.)

4. Zeitaufwand insges. für die Anästhesie

960000 €

288000 €

672000 €

(Einleitungs-Ausleitungszeit) p. a. 664200 Min

5. Durchschnittlicher Gleichzeitig-

keitsfaktor (GZF) p. a. 1,1

6. Zeitaufwand insges. für die

Anästhesie p.a. (Pos. 4.XPOS. 5.). 730620 Min

7. Kostensatz je OP-Minute (Pos. 3'/PoS. 6.) 0,92 €IMin

8. Zeitaufwand für einen FP-Patienten

(Einleitungs-Ausleitungszeit) 82 Min

9. GZF 1,2

10. Zeitaufwand insges. für den

FP-Patienten (Pos. 8.xPos. 9.) 98 Min

11. BPK Ärztlichen Dienst Anästhesie

für den FP-Patienten (Pos. 7.XPOS. 10.) 90,16 €

B. Funktionsdienst Anästhesie

1. BPK OP-Funktionsdienst Anästhesie p. a. 453270 € 2. Zeitaufwand insges. für die Anästhesie

(Einleitungs-Ausleitungszeit) p.a. 664200 Min

3. Rüstzeiten insges. für den Anästhesie-

Funktionsdienst p. a. 258060 Min

4. Durchschnittlicher GZF p. a. 1,8


5. Zeitaufwand insges. für die Anästhesie

p. a. ([Pos. 2. + Pos. 3. 1 xPos. 4.) 1660068 Min 6. Kostensatz je OP-Minute

(Pos. l.1POS. 5.)

7. Zeitaufwand für einen FP-Patienten

(Einleitungs-Ausleitungszeit) )

8. Rüstzeiten für den FP-Patienten

9. GZF

0,27 €IMin

82 Min

45 Min

1,7

10. Zeitaufwand insges. für den FP-Patienten ([Pos. 7.

+ Pos. 8. 1 x Pos. 9.) 216 Min

11. BPK Funktionsdienst Anästhesie

für den FP-Patienten (Pos. 6. x Pos. 10.) 58,32 € BPK "Ärztlicher Dienst" und Funktions-

dienst (Pos. auch 11. + Pos. B. 11.) 148,48 €

2. Sachkosten

a) A-Güter

Die A-Güter sollten - wie im stationären Bereich -

auch im OP-Bereich patientenbezogen erfasst wer

den, so dass die entsprechenden Kosten dem Fall

pauschalen-Patienten direkt zugeordnet werden

können. Hier kommen insbesondere Implantate,

Transplantate, Narkosebedarf und Blutkonserven

als A-Güter in Betracht.

b) B- und C-Güter

Die Ermittlung der B- und C-Güter erfolgt dann

analog zum Stationsbereich. Als Verrechnungs

schlüssel werden die OP-Minuten angesetzt: die

Schnitt-Naht-Zeiten für die Sachkosten der operie

renden Abteilung und die Einleitungs-Ausleitungs

zeiten für die Sachkosten der Anästhesie.

47

2 30 05

2 30 05

U+B-Leistungen

der Medizinischen Institutionen

Punktzahlen

ermöglichen Gleichbehandlung

aller Kosten


3. Umlagen

Auch dem OP-Bereich werden medizinisch-pflegeri

sche Kosten von den VorkostensteIlen Zentralsterilisa

tion, Apotheke und Medizintechnik zugeordnet, die

über den Verrechnungsschlüssel "OP-Minuten" auf die Patienten umgelegt werden können.

Untersuchungs- und Behandlungsbereich Die Untersuchungs- und Behandlungsleistungen werden

von den KostensteIlen der medizinischen Institutionen er

bracht. Sie umfassen u. a. die Bereiche Röntgendiagnostik

und -therapie (KostensteIle 920), Laboratorien (Kosten

steIle 922) und Funktionsdiagnostik (KostensteIle 923).

Die Leistungen dieser Bereiche werden in der Regel nach

einen Tarifwerk getrennt nach leistender und anfordernder Kostenstelle erfasst (z. B. GOÄ, DKG-NT, Haustarife).

Diese Tarife ordnen den unterschiedlichen Leistungen

spezifizierte Punktzahlen zu. Anhand der Anzahl der Leistungen und den zugehörigen Punkten ergibt sich einerseits die Gesamtpunktzahl der Leistungsstelle und andererseits - patientenbezogene Leistungserfassung voraus

gesetzt - die von einem Fallpauschalen-Patienten in An

spruch genommenen Punkte.

Mit Hilfe dieser Punktzahlen können sämtliche Kosten

(Personal- und Sachkosten, ebenso wie die Umlage von

VorkostensteIlen) gleichermaßen behandelt werden.

Durch Gegenüberstellung der Gesamt-, Personal- oder

Sachkosten usw. und der Gesamtpunktzahl erhält man

entsprechende Punktwerte. Diese Punktwerte werden wiederum mit der einem Fallpauschalenpatienten zuge

ordneten Punktzahl multipliziert, um so die Gesamt-,

Personal- oder Sachkosten usw. für diesen Bereich je Pa

tient zu erhalten.

48

Steuerung des leistungsangebotes mit Hilfe der Kostenträgerrechnung 2 30 05

BEISPIEL

1. Gesamtkosten der Kostenstelle Radiologie p. a.

2. davon Bruttopersonalkosten p. a.

3. davon Sachkosten p. a.

4. davon Umlagen aus der Zentral

sterilisation p. a.

5. Gesamtleistung der Kostenstelle

Radiologie p. a.

6. Gesamt-Punktwert Radiologie

(Pos. l./Pos. 5.)

7. davon Punktwert Personalkosten

(Pos. 2.1POS. 5.)

8. davon Punktwert Sachkosten

1149000 €

753000 € 350500 €

45500 €

18187984 Punkte

0,0632 €/Pkt.

0,0414 €/Pkt.

(Pos. 3.1POS. 5.) 0,0193 €/Pkt.

9. davon Punktwert Zentralsterilisation

(Pos. 4.1POS. 5.) 0,0025 €/Pkt. 10. von einem FP-Patienten

angeforderte Leistungen 11. Gesamtkosten für Radiologie-

leistungen (Pos. 6. x Pos. 10.)

1500 Punkte

94,80 € 12. davon Personalkosten (Pos. 7. x Pos. 10.) 62,10 €

13· davon Sachkosten (Pos. 8.xPos. 10.) 28,95 €

14· davon Kosten Zentralsterilisation

(Pos. 9.XPos. 10.) 3,75 €

Voraussetzung für eine derartige Verteilung der Kosten

ist jedoch, dass sich zum einen die Bereiche als leistende

Kostenstellen klar voneinander abgrenzen und die Kosten

kostenstellenbezogen erfasst werden. Sofern das nicht der

Fall ist - häufig z.B. beim "Ärztlichen Dienst" im Funk

tionsbereich, wo nicht kontinuierlich ein Arzt vor Ort ist,

49

Abgrenzungsprobleme

2 30 05 Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der Kostenträgerrechnung

Haustarife

Vor allem der

ärztliche Schreibdienst

sondern mehrere Ärzte sporadisch dort Patienten unter

suchen - sollten geeignete Aufzeichnungen geführt wer

den, anhand derer die Kosten verursachungsgerecht zuge

ordnet werden können.

Außerdem ist zu bedenken, dass die gängigen Tarif

werke (GOÄ, DKG-NT) aus dem niedergelassenen Bereich

abgeleitet sind und Leistungen des "Ärztlichen Dienstes"

beschreiben. Um dem medizinisch-technischen Dienst ge

recht zu werden, der auch Leistungen ausführt, die in

den üblichen Tarifen nicht definiert sind (z. B. Suchen

von Röntgenaufnahmen im Archiv), könnten hauseigene

Tarife angelegt werden. Zu beachten ist dabei jedoch,

dass insoweit eine Vergleichbarkeit verschiedener Kran

kenhäuser nicht gegeben ist.

Sonstige Bereiche Hinzugefügt werden müssen die Bruttopersonal- und Sachkosten, die im Bereich des ärztlichen Schreib dienstes (Kostenart medizinisch-technischer Dienst) anfallen. Eine Zuordnung erfolgt in der Regel über den Verrechnungs

schlüssel "Anzahl der Fälle': Die gesamten Bruttopersonalkosten für den ärztlichen Schreibdienst werden durch die

Fallzahl dividiert. Mit dem Kostensatz je Fall erhält man

ein direkt dem Fallpauschalen-Patient zurechenbares Er

gebnis. Alle sonstigen medizinisch-pflegerischen Kosten des

Krankenhauses, die bisher noch nicht berücksichtigt wor

den sind und nicht anderweitig erstattet werden, können

z. B. über den Verrechnungs schlüssel "Pflegetag" in die

Fallpauschalen-Kalkulation einbezogen werden.

50


Basisbereich Die Basisleistungen, d. h. alle nicht medizinisch-pflegeri

schen Leistungen, werden von den gemeinsamen Kostenstellen, Kostenstellengruppe 90, sowie den Versorgungs

einrichtungen, Kostenstellengruppe 91, erbracht, sofern

die einzelnen Kostenstellen nicht bereits in den bisher be

schriebenen Bereichen berücksichtigt worden sind (z. B.

Apotheke 917, Zentralsterilisation 918).

Als Mengenkomponente kommt als Verrechnungsein

heit der "Pflegetag" in Frage. Die Wertkomponente ergibt

sich

• zum einen aus den Bruttopersonalkosten der beteilig

ten Kostenstellen wie z. B. die Kosten für

•

- klinisches Hauspersonal,

- Wirtschafts- und Versorgungsdienste,

- den technischer Dienst (sofern nicht Medizintech-

nik),

- Verwaltungsdienst, und zum anderen aus den entsprechenden nicht-medizinisch-pflegerischen Sachkosten. So z. B. die Kosten für - Lebensmittel und bezogene Leistungen, - Wasser, Energie, Brennstoffe,

- Wirtschaftsbedarf, - Verwaltungsbedarf,

- Steuern und Abgaben, Versicherungen,

- Instandhaltung (sofern nicht medizinisch-tech-

nische Geräte),

- Gebrauchsgüter, soweit nicht den anfordernden

Abteilungen zugerechnet (medizinisch-technische

Gebrauchsgüter),

- Zinsen für Betriebsmittelkredite.

SI

2 ]0 05

Basisleistungen der gemeinsamen KostensteIlen und der Versorgungs-

einrichtungen

Mengen-,

Wertkomponente


Dem Patienten Die angefallenen Kosten werden durch die Anzahl Pflege-zuordenbare Kosten tage dividiert, so dass man einen Kostensatz je Pflegetag

erhält. Anhand der patientenindividuellen Verweildauer

eines Fallpauschalen-Patienten ergeben sich die dem Pa

tienten zuzuordnenden Kosten. Die Kosten- und leistungsrechnung als Grundlage für zielgerichtete Entscheidungen

Innerbetriebliche DRG-Kalkulation

Das Krankenhausangebot besteht aus breit gefächerten

Einzelleistungen. Die Leistungsfähigkeit soll hier lediglich

am Beispiel von Fallpauschalen erörtert werden, da dafür

festgelegte Preise gegeben sind. Für Sonderentgelte lassen

sich ähnliche Überlegungen anstellen. Bei Sonderentgel-

ten, die mit Fallpauschalen korrespondieren, kann man

bei der Sonderentgelt-Kalkulation ggf. auf das OP-Modul

der Fallpauschalen-Kalkulation zurückgreifen.

KPMG-Kalkulationsschema

im deutschen G-DRG-Fallpauschalensystem

Mit Einführung der DRG-Fallpauschalen kommt der Nachkalkulation der Pauschalen eine noch größere Be

deutung zu. Das deutsche G-DRG-System wird als "Lernendes System" verstanden, an dem permanent Anpas

sungen und Verbesserungen vorzunehmen sind. Ins

besondere sind die bundesweiten Bewertungsrelationen

regelmäßig auf ihre Aktualität zu überprüfen. Dazu ist ei

ne Kalkulation der Fallkosten in den Krankenhäusern

durchzuführen. Ziel der Kalkulation ist somit neben der

krankenhausinternen Erhöhung der Transparenz des Kos

ten- und Leistungsgeschehens auch die Weiterentwicklung

des neuen Krankenhausfinanzierungssystems. Um eine einheitliche und transparente Kalkulationsmethodik in

den am Kalkulationsverfahren beteiligten Krankenhäusern

zu garantieren, hat die KPMG Consulting AG im Auftrag

der Selbstverwaltungspartner ein Kalkulationsschema er-

52


arbeitet, das auch für die innerbetriebliche DRG-Kalkula

tion genutzt werden kann. Das Schema sieht vor, alle DRG-relevanten Kosten un

ter Berücksichtigung sämtlicher DRG-relevanter Leistun

gen vollständig und möglichst verursachungsgerecht auf

die DRG-Fälle zu verteilen (lOo%-Ansatz). Es handelt sich

um eine Vollkostenrechnung auf Istkostenbasis, wobei die

Istkosten der Krankenhäuser aus dem testierten Jahres

abschluss herzuleiten sind.

In einem ersten Schritt werden die Summensalden der

Aufwandskonten in der Finanzbuchhaltung um perioden

fremden und außerordentlichen Aufwendungen bereinigt.

Anschließend sind die nicht DRG-relevanten Aufwands

arten auszugliedern (z. B. Investitionsaufwand, Aufwen

dungen für das ambulante Operieren etc.); sie werden ei

nem hierfür einzurichtenden sog. Ausgleichskonto zuge

ordnet. Die Definition der DRG-relevanten Kosten ent

spricht im Wesentlichen der bekannten Definition der

pflegesatzfähigen Kosten, die u. a. um die Kosten für die vor- und nachstationäre Behandlung ergänzt werden. Die in der Kostenartenrechnung vorgenommen Bereinigungen werden in gleichem Umfang in der Kostenstellenrechnung umgesetzt. Ergänzend werden die Einzelkosten identifi

ziert, die den Behandlungsfällen direkt zugeordnet werden (z. B. Kosten für Implantate). Auf Kostenstellenebene

werden dann noch weitere Abgrenzungen vorgenommen.

Kostenstellen, die keine DRG-relevanten Kosten enthalten,

werden insgesamt ausgegliedert. Daneben gibt es ge

mischt Kostenstellen, auf die neben DRG-relevanten Kos

ten auch nicht DRG-relevante Kosten gebucht sind. Diese

sind von den nicht DRG-relevanten Kosten zu entlasten,

und zwar gegen eine einzurichtende Abgrenzungskosten

steIle als Sammelkostenstelle.

53

2 30 05

Vollkostenrechnung

auf Istkostenbasis

Bereinigung, Abgrenzung


Zwei Modelle der Das Kalkulationsschema differenziert zwischen direk-Kostenverrechnung ten Kostenstellen, die Leistungen direkt am Patienten er

bringen (z. B. Pflegefachbereiche) und indirekten Kosten

stellen, die ihre Leistungen ohne Patientenbezug an direkte Kostenstellen abgeben. Die indirekten Kostenstellen

werden weiter unterschieden in Kostenstellen der medizi

nischen Infrastruktur (z.B. Apotheke) und Kostenstellen

der nicht medizinischen Infrastruktur (z. B. Verwaltung).

Im Zuge der Kostenstellenverrechnung werden die Kosten

der indirekten Kostenstellen auf die direkten und ggf. auf

die Abgrenzungskostenstelle verrechnet. Für diese Kosten

verrechnung sind zwei Modelle vorgesehen, zwischen de

nen es auch Mischverfahren geben kann:

Fallbezogene Kostenzuordnung

I Innerbetriebliche Leistungsverrechnung, in die sämt

liche Kostenstellen des Krankenhauses einbezogen

sind, d. h. sämtliche DRG-relevante Kosten der indirekten Kostenstellen werden anhand verursachungsgerechter Schlüssel auf die direkten Kostenstellen umgelegt. Dieses Verfahren sollte der Regelfall sein.

'. Vereinfachte Umlagenrechnung, in der die KostensteIlen der nicht medizinischen Infrastruktur in einer

sog. Basiskostenstelle zusammengefasst und über die

Pflegetage auf die einzelnen Behandlungsfälle verteilt

werden. Nur die Kostenstellen der medizinischen In

frastruktur werden auf die direkten Kostenstellen ver

rechnet.

Schließlich erfolgt im letzten Arbeitsschritt die fallbezo

gene Kostenzuordnung in den direkten Kostenstellen über

Kalkulationssätze. Dazu werden für die je Kostenstelle

vorhandenen Kostenartengruppen (KoArtGrp) Kalkulati

onssätze je Leistung gebildet. Die Leistungsstatistiken

sind deshalb ebenfalls um die nicht DRG-relevanten Leis-

54

Steuerung des l eistungsangebotes mit Hilfe der Kostenträgerre<hnung 2 30 05

tungen zu bereinigen (z. B. Leistungen für ambulante Patienten). Die Qualität der in den Kostenstellen verfügbaren Leistungsdaten entscheidet letztlich, wie aussagekräf

tig das Kalkulationsergebnis ist.

Das Ergebnis dieser Kostenkalkulation wird in einem

fallbezogenen Datensatz in einer einheitlichen, modularen

Struktur dargestellt. Die einzelnen Kostenmodule sind so

wohl durch einen Kostenarten- als auch einen KostensteI

lenbezug definiert. Dazu werden die Kostenarten zu Kos

tenartengruppen und die direkten Kostenstellen zu Kos

tenstellengruppen (KoStGrp) verdichtet. Verbindet man

Kostenarten- und Kostenstellengruppen entsteht die in

der Abb. 1 dargestellte Matrixstruktur.

~ Beurteilung der Leistungsfähigkeit des Angebotes

Die für eine Beurteilung der Wirtschaftlichkeit notwendi

gen Daten auf der Kostenrechnungsseite stehen mit den oben vorgestellten Strukturen einer Kostenträgerrechnung für eine Fallpauschale zur Verfügung. Die Dateneinspei

sung erfolgt aus der Kostenartenrechnung, die Originär

Daten werden wegen der gesetzlichen Anforderungen -Stichwort Pagatorik - aus der Buchhaltung abgeleitet.

Über die Kostenstellenrechnung werden die Kosten

arten soweit wie möglich verursachungsgerecht den "Or

ten des Entstehens" zugerechnet, um sie von dort in die

Kostenträgerrechnung zu überführen

Zur Kalkulation einer Fallpauschale werden entspre

chend den oben vorgeführten Rechnungen die für den

Leistungskomplex einer Fallpauschale angefallenen Kosten

ermittelt. Grundsätzlich sind dabei nur diejenigen Kosten

zu berücksichtigen, die nach der Abgrenzungsverordnung

berücksichtigt werden können, also z. B. keine Abschrei-

55

Verbindung in einer Matrix

Kostenartenrechnung


Fallpauschale

2 ]0 05 Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der Kostenträgerrechnung

Kostenartengruppen

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KoSIGrp 3, .. 3.1 3.2 3.3 3.4a 3.4b • 3.6a 3.6b 3.7 3.8 Dlalyseablellung

., KoS1Grp4, 4.1 · 4.3 4.4a 4.4b 4.5 [ 4.6. 4.6b 4.7 I 4.8 OP·Bereich c-

e: KoSIGrp 5: 5.1 5.3 5.4. 5.4b 5.6. 5.6b 5.7 5.8 111 · CL Anästhesie --CL :::I KoSIGrp6: 6.1 · 6.3 6.4. 6.4b . 6.6a 6.6b 6.7 6.8 "- Kreißsaal c CI GI

~ e: KoSIGrp 7: c 0

.! Kardiologische Diagnostik! ~ 7.1 · 7.3 7.4a 7.4b 7.5 7.6a 7.6b 7.7 7.8 i Therapie ~

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Abb. 1: Modulare Kostenstruktur im fallbezogenen Datensatz (KPMG 2002 S. 18)

56

Steuerung des Leistungsangebotes mit Hilfe der Kostenträgerrechnung I,LU bungen und Finanzierungskosten für Gebäude und Erst

einrichtung.

Die auf diese Weise zusammengestellten Kosten für eine ausgewählte Fallpauschale werden den mit der Fall

pauschale erzielten Erlös gegenübergestellt. Bei Kosten

deckung hat man in diesem Fall seine Leistungsfähigkeit

unter Beweis gestellt.

Es ist jedoch zu prüfen, ob selbst bei einem positiven

Gesamtergebnis u. U. einzelne Kostenbereiche der Fallpau

schale zu Unterdeckungen führen, die durch Über

deckung in anderen Bereichen kompensiert werden. Es

ist daher notwendig, die Personal- und Sachkostenseite

im medizinisch-pflegerischen Sektor und bei den Basis

leistungen jeweils näher zu untersuchen.

Solche Untersuchungen sind umso dringlicher, wenn

das Ergebnis negativ ausgefallen ist. In diesem Fall sind

die einzelnen Segmente der Fallpauschale daraufhin zu

untersuchen, wo es an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit mangelt und ob Verbesserungen auf der Kostenseite möglich sind.

Wenn letzteres verneint werden muss, wäre in einem nächsten Schritt zu prüfen, ob das Angebot für die untersuchte Fallpauschale bestehen bleiben soll. Wegen des im

derzeit noch geltenden Entgeltsystem bestehenden Erlösabzugsverfahren - mit dessen Hilfe werden nicht abge

deckte Kosten einer Fallpauschale über den Abteilungs

pflegesatz vergütet und somit kompensiert - ist eine sol

che Beibehaltungsstrategie machbar. Wenn (voraussicht

lich ab 2007) das neue DRG-Engeltsystem "scharf geschaltet" ist, werden nicht gedeckte Kosten nicht mehr er

stattet.

57

Kostendeckung

Über-/Unterdeckung

Wirtschaftliche Leistungsfähigkeit

Noch geht Erlösabzugsverfahren

2 30 06 Ausblick

2 I 30 I 06 Ausblick Die Kosten- und Leistungsrechnung des Krankenhauses

unterliegt besonderen Reglementierungen, die in der Ver

gangenheit z. T. erheblichen Veränderungen unterlagen

und auch in Zukunft unterliegen werden. Darauf hat sich

die Krankenhausleitung einzustellen. Schwerpunkte inner

halb des internen Rechnungswesens werden in den kom

menden Jahren der Ausbau der Kostenträgerrechnung,

der Aufbau einer Prozesskostenrechnung in Anlehnung

an die Entwicklung von Clinical Pathways und die Kalkulation der DRG sein (s. ausführlich Kap. 2.31). Auch wer

den zum Teil neue Konturen im Hinblick auf die Verän

derungen des bisher praktizierten dualen Finanzierungs

systems erkennbar. Eine solche Entwicklung wird sich in

besonderem Maße auf die Kosten- und Leistungsrechnung niederschlagen. Es kann daher davon ausgegangen werden, dass die Kosten- und Leistungsrechnung im Krankenhaus noch mehr an Bedeutung gewinnen und der Schwierigkeitsgrad, den die Kosten- und Leistungsrechnung an die dafür Verantwortlichen in Zukunft stellt,

sich noch erhöhen wird.

Literatur Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg) (1995 a) Leitfaden zur

Einführung von Fallpauschalen und Sonderentgelten gemäß Bundespflegesatzverordnung 1995. Schriftenreihe des Bundes ministeriums für Gesundheit, Bd 44. Nomos, Baden-Baden

Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg) (1995 b) Kalkulation von Fallpauschalen und Sonderentgelten für die Bundespflegesatzverordnung 1995. Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit, Bd 45. Nomos, Baden-Baden

Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg) (1997) Gutachten Weiterentwicklung der Fallpauschalen und Sonderentgelte nach der Bundespflegesatzverordnung. Schriftenreihe des

58

Bundesministeriums für Gesundheit, Bd 93. Nomos, BadenBaden

Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft (2003) Krankenhausrecht - Rechtsvorschriften des Bundes und der Länder, Düsseldorf

Dietz 0, Bofinger W (2002) Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Kommentare. 34. Nachlieferung März 2002. Kommunal- und Schul-Verlag, Wiesbaden

Eichhorn S, Schmidt-Rettig B (Hrsg) (1995) Krankenhausmanagement im Werte- und Strukturwandel: Handlungsbedarf für die Praxis. Kohlhammer, Stuttgart Berlin Köln

Eiff W von (1999) Krankenhäuser im Leistungsvergleich. Verlag Bertelsmann Stiftung, Gütersloh

Haubrock M, Peters S, Schär W (Hrsg) (1997) Betriebswirtschaft und Management im Krankenhaus. llilstein Mosby, Berlin Wiesbaden

Hentze J, Kehres E (1999) Kosten- und Leistungsrechnung in Krankenhäusern. 4. Aufl. Kohlhammer, Stuttgart Berlin Köln

Hentze J, Huch B, Kehres E (Hrsg) (2002) Krankenhaus-Controlling. 2. Aufl. Kohlhammer, Stuttgart Berlin Köln

Keun F (2001) Einführung in die Krankenhaus-Kostenrechnung, 4. Aufl. Gabler, Wiesbaden

KPMG (2002) Kalkulation von Fallkosten, Handbuch zur Anwendung in Krankenhäusern, Version 2.0. online www.g-drg.de

Kuntz, L (2002) Krankenhauscontrolling in der Praxis. Kohlhammer, Stuttgart

Raem AM, Schlieper P (Hrsg) (1996) Der Arzt als Manager. Urban & Schwarzberg, München Wien Baltimore

Steiner P, Ohnmacht M (1998) Kalkulationsschema zur Nachkalkulation von Fallpauschalen und Sonderentgelten - Empfehlungen für den Krankenhauspraktiker -. Baden-Württembergische Krankenhausgesellschaft e. V. Dokumentation 18, Stuttgart

59

Ausblick 2 30 06

Inhalt

3 I 02 Personalmanagement im Krankenhaus

Knut Dahlgaard

02 I 01 Einleitung

02 I 02 Das Konzept des Personalmanagements -

ein überblick

02 I 03 Das Krankenhaus im Umbruch -

Ausgangssituation für Aufgaben

des Personalmanagement

02 I 04 Handlungsansätze zur Professionalisierung

der Personalarbeit im Krankenhaus

3 I OS Kommunikation im Krankenhaus -das gelungene ärztliche Gespräch Hans-Joachim Hannich

OS I 01 Einleitung OS I 02 Grundlagen zwischenmenschlicher

Kommunikation OS I 03 Kommunikation im Krankenhaus

OS I 04 Ausblick

Gesamtinhaltsverzeichnis

Teil 1 Einführung Teil 2 Betriebswirtschaft Teil 3 Personalmanagement Teil 4 Der Arzt als Manager TeilS Pflegemanagement

Teil 6 Dienstleistungsbereiche Teil 7 Radiologie/Strahlentherapie/Nuklearmedizin Teil 8 Labormedizin Teil 9 Krankenhaus im Netzwerk Teil 10 Informationsverarbeitung Teiln Qualitätsmanagement/Qualitätssicherung Teil 12 Recht

b' Teil 13 Umweltschutz/Hygiene 0 ..

~ .D Teil 14 Arzneimittelforschung/-versorgung ~ 0

Teil 1S Krankenversicherung Teil 16 Gesundheitswesen/Gesundheitspolitik Teil 18 Managed Care/Evidence Based Medicine

~ 0

2 ~ .g

;!;i 0

Inhaltsverzeichnis Band 2

6 1 04 Hospizbegleitung Sterbender

in Gesundheitseinrichtungen

6 1 OS Seelsorge im Krankenhaus

6 1 06 Klinische Sozialarbeit

im System Krankenhaus

6110 Die psychologische Betreuung Schwerstkranker - ein Qualitätskriterium

7102

7103

7104

Empfehlungen zum Personalbedarf

in der Medizinischen Strahlenphysik

Kosten und Leistungen in der

Röntgendiagnostik - konventionelle Technik

versus digitale Technik

Die Wirtschaftlichkeitsanalyse am Beispiel einer Abteilung für Strahlentherapie

8 1 04 Labormedizin-Outsourcing

9 1 01 Perspektiven der Vernetzung des Krankenhauses mit Arztpraxen,

Rehabilitationskliniken

und Krankenkassen

10 I 02 "Mobile Business" im Gesundheitswesen -Ansatzpunkte für mobile Transaktionen

in der Versorgungskette

10 I 04 Wirtschaftliche und qualitative Effekte

integrierter RIS/PACS-Lösungen

10 I 10 Die elektronische Patientenakte

11 I 01 Qualitätsmanagement im Krankenhaus

11 I 02 Systeme der Qualitätsdarlegung und

Zertifizierung im Gesundheitswesen

11 I 03 Standardversorgung versus

Therapiefreiheit im Krankenhaus

12 I 01 Haftungsrecht im Krankenhaus

12 102 Das Medizinprodukterecht

12 I 03 Drittmittelbeschaffung 12 I 04 Mobbing im Krankenhaus 12 I OS Arbeitsrecht im Krankenhaus 12 I 06 TeiIzeit- und Befristungsgesetz

12 I 07 Rechtsaspekte der elektronischen

Kommunikation und Dokumentation

im Krankenhaus

13 I 01 Integration von Qualitäts-, Umwelt-

und Arbeitsschutzmanagementsystemen 13 I 02 Krankenhausinfektionen: von der bloßen

Vermeidung zur gezielten Kosten

sparenden Prävention

13 1 04 Kompetentes Abfallmanagement

im Krankenhaus

Teil 14 I Arzneimittelfomhungj-versorgung 14 1 01 Arzneimittelversorgung

im Krankenhaus

14107 Die Krankenhaus-Arzneimittel

kommission

14108 Bedeutung von GCP (Good Clinical Practice)

und anderen Richtlinien

Te

für die Qualitätssicherung

in der Klinischen Arzneimittelforschung

und die Patientenaufklärung

Kranken rung 15 1 01 Gesetzliche Krankenversicherung

15103 Der Bundesausschuss der Ärzte

und Krankenkassen

Teil161 Gesundheitswesen/Gesundheitspolitik

16101 Gesundheitspolitik unter

volkswirtschaftlicher Betrachtung

16 1 03 Qualitätsmanagement im

Gesundheitswesen unter sich

verändernden Rahmenbedingungen

16 1 04 Gesundheitsökonomische Evaluation

16105 Gesundheitsökonomie - eine einführende

Analyse

Teil 181 Managed,vidence Median 18102 Managed-Care-Strategien

für den stationären Versorgungssektor

18 1 03 Evidenzbasiertes Prozessmanagement

VII

Teil 7 I Radiologie/Strahlentherapie/ Nuklearmedizin

Inhalt

7 I 02 Empfehlungen zum Personalbedarf

in der Medizinischen Strahlenphysik

Klaus Welker, Peter Schneider,

Hermann Hans Bipper, Hans Gfirtner,

Hans-Karl Leetz

I

02 I 01 Einleitung

02 I 02 Tätigkeitsfelder und Organisation

der Medizinischen Strahlenphysik

02 I 03 Empfehlungen zum Personalbedarf

02 I 04 Beispiel zur Berechnung des Personalbedarfs

in der Strahlentherapie Beachten Sie bitte auch die zusätzlichen Informationen und das Rechenprogramm im Serviceteil der beiliegenden CD.

7 I 03 Kosten und Leistungen in der Röntgendiagnostik

- konventionelle Technik versus digitale Technik

Gustav-AdolJ Brandt, BIke Ohmen

03 I 01 Einleitung

03 I 02 Kostenbetrachtungen in der bildgebenden

Diagnostik

03 I 03 Auslastung von Röntgeneinrichtungen

03 104 Kosten und GOÄ-Punkte

03 I 05 Digitale Technik versus konventionelle Technik

in der Röntgendiagnostik

7 I 04 Die Wirtschaftlichkeitsanalyse am Beispiel

einer Abteilung für Strahlentherapie

Volker Ludwig

04 I 01 Was heißt "Wirtschaftlichkeit"?

04 I 02 Wozu dient eine Wirtschaftlichkeits analyse?

04 I 03 Welcher Zeitraum soll auf Wirtschaftlichkeit

untersucht werden?

04 I 04 Welche betriebsinternen Daten werden

für eine Wirtschaftlichkeitsanalyse benötigt

und wie können diese Daten ermittelt werden?

04 I 05 Wie werden die Leistungsmengen und Umsätze

sowie die genauen Kosten erhoben?

04 I 06 Wie wird das Betriebsergebnis berechnet?

04 I 07 Was ist bei der Analyse der Kosten

zu beachten? 04 I 08 Was tun, wenn rote Zahlen geschrieben

werden?

04 I 09 Wie wirkt sich eine Auf- oder Nachrüstung

von Geräten auf die Wirtschaftlichkeit aus?

Teil 10 I InformationsverarbeItung

Inhalt

10 I 02 "Mobile Business" im Gesundheitswesen -

Ansatzpunkte für mobile Transaktionen

in der Versorgungskette

Ralf Ziegen bein, Wilfried von Elf!

02 I 01 Vom e- zum mBusiness

02 I 02 mBusiness-Technologien

02 I 03 mHealth: Mobile Anwendungen

im Gesundheitswesen

02 I 04 Voraussetzungen für den Einsatz

10 I 04 Wirtschaftliche und qualitative Effekte

integrierter RIS/PACS-Lösungen

Klaus Wecker, Martin Kröger, Sven Nissen-Meyer, Volker Wetekam

04 I 01 Einleitung

04 I 02 Anforderungen an integrierte

RIS/PACS-Lösungen

04103 RIS/PACS-Projektbeschreibung

für ein großes Universitätsklinikum

04 I 04 Analyse der Prozeßabläufe

04 I 05 Nutzwertanalyse

04 I 06 Dynamische Investitionsrechnung

04 I 07 Dynamische Risikoanalyse

04 I 08 Monetäre Effekte in der Langzeitbetrachtung

1

10.10 Die elektronische Patientenakte

Hans- UZrich Prokosch

2

10101 Die traditionelle Patientenakte

10102 Medizinische Informationssysteme

und die elektronische Patientenakte

10103 Anforderungen an die elektronische

Patientenakte

10104 Die elektronische Patientenakte

im Gesundheitsversorgungsnetz

Documents

Der Krankenhausmanager: Praktisches Management f¼r Krankenh¤user und Einrichtungen des Gesundheitswesens