Dermatologija - prilog na VOX - br 2:vox medici - finallkm.org.mk/VoxMedici/derma - br 2-SMALL.pdfЗа мене најтежок проблем се лузните од акни и

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИJAП Р И Л О Г Н А V O X M E D I C I

� Алопеција кај жени� Многу лица на кутаниот лупус� Алерген специфична

имунотерапијата� Дермоскопот –

стетоскоп за кожата

� Акни – што е ново� Современи упатства за терапија � Акни кај возрасни� Хемиски пилинг

АКТУЕЛНО

� Мелазмата како тераписки предизвик

� Аксиларна хиперхидроза

ТЕМА НА БРОЈОТ

АКНИ

ЕСТЕТСКАДЕРМАТОЛОГИЈА

� Херпес зостерво детска возраст

� Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta

КАЗУИСТИКА

С Е П Т Е М В Р И 2 0 1 4Б Р О Ј 2

ПРИЛОГ НА VOX MEDICI ВО

ВЕ

ДН

ИК

ВО

ВЕ

ДН

ИК

3ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЈА

Д-р Катерина ДАМЕВСКА,уредник на прилогот„Дерматовенерологија“

Да се биде лекар, од многу аспекти, е посебна про-фесија. Нашата работа се базира на должноста дадијагностицираме и лекуваме болести, некои однив ретки, недоволно познати, со многу варијациии атипични манифестации. За лекувањето и да не

зборуваме – сериозна е одлуката од сите (достапни) терапис-ки можности да се избере најдобрата или најмалку штетната.Таа состојба на недоумица, особено во случаи кај кои најмо-тивирано пристапуваме, проф. Грличков ја нарекува чувствона „тесна кожа“.

Должноста да донесуваме одлуки кои се однесуваат наболест и здравје (некогаш и на живот и смрт), треба да седоживува како привилегија и дар, а не како повик за бегствоод себе, од одговорноста и од професијата.

Најдобар начин да се штити таа привилегија е да го даде-ме најдоброто од себе. Кога ќе почувствуваме дека тоа енедоволно, наместо пациентот, второ мислење да побарамесамите.

Кога од нас ќе се побара второ мислење, да се доживее тоакако чест сама за себе, а не како прилика да покажеме декасме подобри од колегите. Ние сме само една алка во синџи-рот на лекување.

Го имате во раце по втор пат прилогот „Дерматологија“.Голем простор е отстапен на младите колеги (во нашата про-фесија „млади“ сме доста долго). Токму тие силно се трудат дадржат чекор со новите трендови во дерматологијата која единамична гранка со брз развој.

Второ мислење - чест и колегијалност

воведник

4

ПРИЛОГ НА VOX MEDICI

4 ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЈА

СО

ДР

ЖИ

НА

СО

ДР

ЖИ

НА содржина

6 Акни - што е ново 9 еCO2 ласер во третман на лузни од акни

10 Упатства за третман на акни

14 Како да се третираат акни кај сензитивна кожа

12 Акни кај возрасни

15 Хемиски пилинг во третман на акни

ТЕМА НА БРОЈОТ

ЕСТЕТСКА ДЕРМАТОЛОГИЈА

КАЗУИСТИКА

17 Застапеност на дерматовенеро-лози на секундарно ниво во мре-жата на здравствените установи

20 Трансплантација на коса со ФУЕ техника

25 Алерген специфична имунотера-пијата - современи методи

28 Келоиди

31 Раното откривање е најважниотчекор во подобрувањето на прогнозата на меланомот

36 Дермоскопот - стетоскоп за кожата

18 Женски тип на губење коса: дијагноза и терапија

22 Многу лица на кутаниот лупус

27 Дермографизам

29 Келоиди: тераписки стратегии и квалитет на живот

34 Хипербарна оксигено терапија

38 Мелазмата како тераписки предизвик

42 Тераписки модалитети кај аксиларна хиперхидроза

40 Ботулинум – потврден и најпосакуван третман на подмладување

ИМПРЕСУМПрилог на Vox medici

ИЗДАВАЧЛекарска комора на Македонија

Ул. Партизански одреди бр. 3 -1000 Скопје тел/факс: 02/3124-066; тел: 02/3239-060

Жиро сметка: 200-0000114640-34 депонент: Стопанска банка

ЕДБ: 4030991274058;

e-mail: [email protected]

[email protected] www.lkm.org.mk

[email protected]

ЗА ИЗДАВАЧОТ Д-р Кочо Чакалароски

ИЗДАВАЧКИ СОВЕТПроф. д-р Кочо Чакалароски

д-р Ленче Нелоскад-р Џабир Бајрамид-р Игор Николов

д-р Биљана Петковска – Огњановад-р Ѓеорги Петков

д-р Маријан Шокаровскид-р Боро Илиевскид-р Игор Дабескид-р Илберт Адеми

д-р Мухамед Асанид-р Лилија Чолакова - Дервишова

д-р Идриз Орана

ГЛАВЕН УРЕДНИКпроф. д-р Михаил Кочубовски

УРЕДУВАЧКИ ОДБОР НА VOX MEDICI

ГОСТИН УРЕДНИК НА ПРИЛОГОТ„ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЈА“

д-р Катерина Дамевска

УРЕДУВАЧКИ ОДБОР НА ПРИЛОГОТпроф. д-р Александар Анчевски

проф. д-р Љубица Павловапроф. д-р Нада Петрова

доц. д-р Сузана Николовскаприм. д-р Ѓорѓи Гоцев

д-р Татјана Баевскад-р Ленче Нелоска

прим. д-р Лозена Захариева д-р Наташа Димитриевска

д-р Марика Николовскад-р Радмила Ончева

УРЕДНИК Ристе Недановски

КОМПЈУТЕРСКА И ГРАФИЧКА ОБРАБОТКАОктај Омерагиќ

ЛЕКТОРЖивко Мартиновски

ПЕЧАТИАркус дизајн, Тираж: 6.500

ISSN 1409-8865

43 Акутна појава на болни улцерации на оралнатa слузница

45 Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta

44 Херпес зостер во рана детска возраст

АКТУЕЛНО

За мене најтежок проблем се лузнитеод акни и за нив треба да се размислувавеќе при првиот преглед на пациентите,па и оние со навидум лесна форма.

Во западните земји преваленцата наакните кај адолесцентите се приближувакон 100%. Кај речиси 60% се работи залесна форма, а остатокот се потешки “кли-нички“ акни. Кај околу 25% тие перзисти-раат и во подоцнежната возраст. Не за ви с -но од полот и возраста, акните имаат пси-холошки и социјални последици.

Засегнати се региите на телото коиимаат концентрација на пилосебацеалниединици, а тоа се изложени регии каколице, грб и гради.

Што е ново во патогенезатаAкните се резултат на комбинација на

повеќе фактори, како што се зголеменапродукција на себум, променет квалитет насебумот, андрогена активност, пролифера-ција на Propionibacterium acnes (P. acnes) ифоликуларна хиперкератинизација.

Липидите продуцирани од себацеални-те жлезди се вклучени во сигналнитемеханизми на инфламаторни процеси.Масните киселини делуваат како лигандина нуклеарните рецептори како што сеPPAR (peroxisome proliferator-activatedreceptors). Овие липиди имаат про и анти-инфламаторни способности, при што

индукцијата на 5-lipoxygenase и cyclooxy-genase-2 во себоцитите води кон продук-ција на проинфламаторни липиди.

Понатаму, андрогените ја контролираатголемината и активноста на себацеалнитежлезди. Истражувањата на клеточни култу-ри покажале дека андрогените само пред-извикуваат себоцитна пролиферација,додека PPAR лигандите се одговорни задиференцијацијата и липогената активност.

Од друга страна, кератиноцитите исебоцитите можат да бидат активираниод P. acnes преку TLR (toll-like receptor),CD14 и CD1 молекулите.

Пилосебацеалните фоликули кај акнисе опкружени со макрофаи кои прикажу-ваат TLR2 на нивната површина. TLR2активацијата води кон транскрипција нануклеарни фактори, по што следи продук-ција на циктокини / хемокини, феномен којво поново време е опсервиран кај акните.

Од своја страна, P. acnes индуцира осло-бодување на IL-8 иd IL-12 од TLR2 пози-тивните моноцити.

Сите овие настани стимулираат инфла-мација во инфундибулумот, фоликуларнаруптура и формација на перифоликула-рен апсцес, по што следи заздравување ицикатризација.

Не сите акни се Acne vulgarisИако најчеста форма се лесните и уме-

рените форми, постојат тешки формикако аcne conglobata и acne fulminans.Последните години се издвоија неколкусиндроми поврзани со акни, што фрланова светлина на патогенезата.

SAHA syndrome (seborrhoea-acne-hirsu-tism-androgenetic alopecia), често асоци-ран со конгенитална адренална хипер-плазија, што ја нагласува улогата наандрогените.

Акни - што е ново тема на бројот

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЈА6

ПРИЛОГ НА VOX MEDICIТ

ЕМ

А Н

А Б

РО

ЈОТ

ТЕ

МА

НА

БР

ОЈО

Т

Проф. д-р Нада Петрова, Поликлиника – „Скопје“ По повеќе децении секојдневна работа со пациентите со акни, јас се

уште секој пациент го доживувам како уникатна комбинација на типна кожа, вид на акни и специфично самодоживување. Бројни се нови-те сознанија на полето на патогенезата, особено за хормоналнотовлијание и патот на инфламацијата; се издвоија нови синдроми асоци-рани со акни и продолжуваат истражувањата за базичните нарушува-ња. Значајни новини има во терапијата кај тешките форми и лузнитеод акни, особено воведувањето на ласерите и микрохируршките мето-ди. Лесните и умерените форми остануваат предмет на долга и вни-мателна терапија, со комбинација на системски и локални препарати.

HAIR-AN (hyperandrogenism-insulinresistance-acanthosis nigricans), забележа-на кај полицистичен оваријален синдром,укажува на улогата на инсулинскатарезистенција кај акните.

Apert syndrome со зголемено ниво наFGFR2 (fibroblast growth factor receptor 2)резултира со фоликуларна хиперкератозаи хипертрофија на себацеалните жлезди.

SAPHO (Synovitis-acne-pustulosis-hype-rostosis-osteitis) резултат на нарушенипроцеси на инфламација.

РАРА (pyogenic arthritis-pyoderma gangre-nosum-acne) последните години е разгле-дуван како автоинфламаторен синдром.

Орални ретиноиди – нови сознанијаОралниот isotretinoin од неговото одобру-

вање од FDA во 1982 година до денес оста-нува „златен стандард„ во третман на акни.Тоа е засега единствениот лек кој може дададе “излекување“ и долги ремисии.

Isotretinoin (13 cis-retinoic acid,Accutane®, Roaccutane®) беше вистинскареволуција во терапијата на акни затоашто делува на главните механизми: про-дукција на себум, комедо-генезата, коло-низацијата со P. acnes, како и на хемотак-сата и инфламацијата.

Во почетокот, isotretinoin беше ордини-ран кај тешките нодулоцистични акни ипостоеше голема резервираност во него-вата употреба. Според денешните упатст-ва, но и според моето долгогодишноискуство со овој лек, тој безбедно може дасе користи и кај умерени форми. За овојлек се решавам и кај пациенти кои имаатсуперфицијални инфламирани акни, соедна тенденција за создавање лузни,силна себореја или кога акните имаат зна-чаен психолошки ефект.

Моето искуство, исто така, покажувазначаен ефект на изотретиноинот кај пер-зистентни адултни акни, дури и кај такана-речено “пензионерско акне“, кога хиперсе-борејата и акните перзистираат и во шес-тата деценија. Кај такви пациенти може дасе применат ниски дози (0.25мг/кг/дн) или

интермитентна терапија (еднаш неделно).

Грам-негативните фоликулити, освен соampicillin и trimethoprim, може успешно дасе лекуваат со isotretinoin. Се разбира,hidradenitis suppurativa, тешки форми наrosacea, грануломатозен периорален дер-матитис и состојби како pyoderma facialeостануваат индикација за изотретиноинот.

Треба да се нагласи дека при постоењена алергија кон парабени, контраиндици-рана е терапијата со isotretinoin, бидејќипарабените се составен дел на лекот.

Дозирање. Терапијата за акни вооби-чаено започнува со доза од 0.5мг/кг/дн. вопрвите 2-4 недели, со можност потоа дасе зголеми на 1.0mg/kg/дн во останатите20 недели. Студиите покажале дека кајтешките форми, пониското дозирање (од0.1-0.5мг/кг/дн) дава поголема стапка нарецидиви.

Минимална тотална кумулативна доза

за ефикасен третман изнесува 120мг/кг.

Кај некои пациенти потребен е ретретман

заради релапс или заради слаб ефект. Кај

селектирани пациенти, тогаш е потребна

доза 1.5-2.0 мг/кг/дн. Останува правилото

дека дозата треба да се адаптира на

пациентот. Засега се уште постојат несог-

ласувања околу прашањето дали да се

продолжи терапијата уште извесно

време, кога кај пациентот ќе се забележи

комплетно оздравување и дали има

полза/штета доколку вкупната доза над-

мине 150мг/кг.

Дозите секако мора да се ревидираат

доколку постојат конкомитантни болести

како дијабетес, епилепсија, системски

болести, хематолошки нарушувања.

Американската академија за дерматоло-

гија во 2002 година даде препораки за

адаптација на дозите при такви состојби.

Тератогеност. Заради познатата тера-

тогеност, бременоста останува апсолутна

контраиндикација. Препораките се заси-

лија - денес пациентките се советуваат да

користат 2 ефикасни метода на контра-

цепција во текот на терапијата и еден

месец по нејзино прекинување.

Хиперлипидемија. Елевацијата налипидите и хепаталните ензими се поз-нат несакан ефект од терапијата. Истра -жу ва ња та, но и моето искуство, покажу-ваат де ка тие лабораториски отстапки серетки, а и кога ќе се појават немаат некоеклиничко значење. Новите студии пока-жаа дека лицата кои развиле хипертри-глицеридемија во текот на терапијата соизотретиноин, па и нивните родителиимаат зголемен ризик за појава на хипер-липемија и на метаболен синдром. Така,овој несакан ефект, всушност ни е добарпредиктор и потребно е тие лица да сеопоменат на тој ризик.

Депресија и суицид. Пред неколкугодини имаше голема медиумска и струч-на дискусија за поврзаноста на изотрети-ноин со ризикот за суицид. Дебататазапочна после еден несреќен суицид насин на конгресмен во САД кој го земаллекот. Следеа серија ретроспективни сту-дии, како големата студија на Jick и сор.изведена на 20.000 пациенти со акни.Засега постои само една проспективнастудија на Azoulay (2008). Резултатите се

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЈА 7

тема на бројот

ПРИЛОГ НА VOX MEDICI ТЕ

МА

НА

БР

ОЈО

ТТ

ЕМ

А Н

А Б

РО

ЈОТ

Едно истражување од Германија покажа дека 35% од пациентите со акнисе „лекуваат“ сами, 23% следат упатства од фармацевт, а 25% се советува-ат со други лица од своето опкружување. Кај нас состојбата сигурно не емногу различна. Затоа е неопходно не само дерматолозите, туку и лекари-те од општа практика и педијатрите да имаат продлабочени знаења заоваа најчеста дерматолошка состојба.

многу несигурни, засега нема сигурнидокази за каузална поврзаност на депре-сијата и изотретиноинот, но постои пов-разност на депресијата и акните. Порадитоа, во исчекување на резултатите напроспективни студии кои се во тек, восила е препораката која наложува да севрши мониторинг за појава на депресив-ни симптоми кај пациентите кои примааторален ретиноид.

Лузни од акниОштетувањето на кожата предизвика-

но од акни иницира една каскада назараснување на рана. Зараснувањето нарана е еден од најкомплексните биолош-ки процеси во кој се инволвирани солу-билни хемиски медијатори, компонентина екстрацелуларниот матрикс, паренхи-мални резидентни клетки како кератино-цитите, фибробластите, ендотелнитеклетки, нервните клетки, но и инфилтри-рачките клетки од крвта како лимфоцити,моноцити и неутрофили (познати какоинфламаторни клетки).

Процесот на заздравување поминуваниз 3 стадиуми: инфламација, формира-ње на гранулационо ткиво и ремоделира-ње на матриксот.

Постојат два типа на лузни, во завис-ност тоа дали има губење или вишок наткиво. Кај 80-90 % станува збор за лузниод акни кај кои постои губење на колаген(атрофични). Останатиот, многу помалпроцент отпаѓаат на хипертрофичнилузни и келоиди.

Атрофични лузниIcepick лузни се тесни (<2 мм), длабо-

ки, остро ограничени епителни канали коисе протегаат вертикално во дермот, анекогаш и до супкутаното ткиво. Кожатаизгледа како да е избоцкана од шило, анекои изгледаат како широка отворенапора. Овие лузни се резултат на длабокаинфламација или циста, кај која настана-ла деструкција на ткиво.

Брановидни лузни (Rolling scars) серезултат на дермално оштетување, пришто кожата над нив е обично нормална.Тие се широки 4 до 5 мм. Rolling scars нас-тануваат кога се појавуваат фиброзниленти меѓу епидермот и супкутаното ткиво.Овие ленти го тегнат епидермот надолу,давајќи брановиден изглед. Оттука, овааформа е тешка за третман. Се соопштува-ат добри резултати од субцизии.

Box-car лузни се овални депресии накожата со јасно демаркирани вертикал-ни рабови, слично како кај варичелалузни. Тие се пошироки од icepick лузни-те и не се затеснуваат кон дното (“U”изглед). Развојот на овие длабоки лузние резултат на деструкција на ткиво, ко -жата над таа регија нема потпора и сефор мира вдлабнување. Добар ефект заовој тип на лузни се punch ексцизии,дермални филери и ласерски третмани(resurfacing). Често, сите 3 типа атро-фични лузни се присутни кај еден истпациент.

Хипертрофични и келоидалнилузни. Кај овој тип лузни постои зголеме-на депозиција на колаген и зголеменаактивност на колагеназата. Хипер тро фи ч -ните лузни се розеникави, елевирани,тврди, но остануваат во границите наоштетувањето. Хистолошки, тие се слич-ни на другите дермални лузни.

Клеоидалните лузни се црвено-пурпур-ни папули или нодуси кои пролиферираатнадвор од границите на акнеичното оште-тување. Хистолошки, тие се карактеризи-раат со задебелени ленти од хијалинизи-ран ацелуларен колаген, аранжиранвртложно. Овој тип на лузни е почест кајлица со темна кожа и почесто се јавуваатна трупот.

Терапија на лузните од акниПостојат голем број тераписки опции за

редукција на лузните. Прв и најваженчекор е да се намали интензитетот и трае-њето на инфламацијата, што го потенци-ра значењето на навремен третман наактивните акни. Употребата на локалниретиноиди е добар избор за превенцијана лузни, иако имаат значење и силикон-ските гелови, особено кај хипертрофични-те лузни и келоиди.

Хемискиот пилинг (ХП) се прави за дасе отстранат површните слоеви на кожатаи да се предизвика процес на заздравува-ње. Овој метод дава најдобри резултатикај макуларните лузни. Не може да сеочекува дека длабоките icepick и rollingлузни ќе исчезнат со ХП, иако може да сепостигне извесно подобрување. Кај секојпациент резултатите се индивидуални. Например, кај пациент со хиперкератотичнакожа и длабоки лузни, ќе се добие слабоподобрување. Од друга страна, може дасе добие одличен ефект кај пациент соизолирани, малубројни длабоки лузни, совнимателна употреба на TCA (50%–90%,по потреба само на места на лузната).

Дермабразија/микродермабразија етехника со која се симнува површниотслој на кожата, по што настанува реепите-лизација. Кај двете процедури цел е фи -




ЕМ

А Н

А Б

РО

ЈОТ

ТЕ

МА

НА

БР

ОЈО

Т

Акните се најчестата дерматолошка дијагноза ( 22–32% од сите дермато-лошки прегледи) и една од најчестите причини за посета на лекар (1.1%).

зичка абразија, а разликата е во инстру-мен тите и техниката. Кај дермабразијатаепидермот комплетно се отстранува, дониво на папиларен и ретикуларен дерм,со што се предизвикува ремоделирање наструктурните протеини на кожата (се из -ведува во локална, а некогаш и во општаанестезија). Микро дер мо абра зи ја та есуперфицијална варијанта при која се“симнува“ само површниот слој со што сезабрзуваат природните процеси на сана-ција. И двете техники даваат одлични ре -зул тати кај лузни од акни.

Ласерски третмани. Пациенти со дла-боки box-car или rolling лузни се кандида-ти за ласерски третман. Во употреба серазлични видови на ласери (аблативни инеаблативни). CO2 (Carbon dioxide) иErbium YAG ласерите се најчесто употре-бувани аблативни ласери. Покрај тоа штоделуваат на површината, тие делуваат ина колагените влакна со стимулација наформирање нов колаген. Меѓу неаблатив-ните ласери, најчесто се употребуваатNdYAG и Диодниот ласер.

НОВИ МЕТОДИ ШТО ВЕТУВААТ Сведоци сме на експанзија на методи и

нивни варијанти кои имаат за цел подобру-вање на ефектите, олеснување и скрату-вање на третманите. Такви методи сеPunch техники, ласер-punch методи, техни-ки на „боцкање“ - needling, како што е ро -ле рот. Одлични резултати кај лузните сепостигнуваат со PRP (Platelet Rich Plasma),метод во кој се аплицира супстрат одсопствените тромбоцити, многу близок наупотребата на матични клетки.

Јас го поздравувам секој напредок во тера-пијата на акни, знаејќи дека кај овие пациен-ти секое подобрување е особено значајно.

1. Alam M, Dover JS. „Treatment of Acne Scarring.“

Skin Therapy Letter. Dec 2006-Jan 2007; 11(10).

2. Goodman GJ, Baron JA. „The management of

post-acne scarring.“ Dermatologic Surgery. Oct

2007; 33(10):1175-88.

3. Azoulay L, Blais L, Koren G, LeLorier J, Bérard A.

Isotretinoin and the risk of depression in patients

with acne vulgaris: a case-crossover study. J Clin

Psychiatry. 2008 Apr;69(4):526-32.

4. Zouboulis CC. Acne and sebaceous gland functi-

on. Clin Dermatol. 2004;22:360–366.

5. Geller L, Rosen J, Frankel A, Goldenberg G.

Perimenstrual flare of adult acne. J Clin Aesthet

Dermatol. 2014 Aug;7(8):30-4.

6. Albuquerque RG, Rocha MA, Bagatin E, Tufik

S, Andersen ML. Could adult female acne be

associated with modern life? Arch Dermatol

Res. 2014 Jun

еCO2 е најнова генерација на CO2фракционални “resurfacing” системи којги комбинира сите иновации на фрак-ционалната технологија. Овој ласерима можност да го таргетира суперфи-цијалниот епидермис и да го ремодели-ра длабокиот колаген заедно со ретику-ларниот дермис, драматично подобру-вајќи ги лузните. Многу важно е штоуниформно ја обновувакожата со минималновреме на закрепнување.еCO2 е мултифункциона-лен и се прилагодува напотребите на секој паци-ент.

Многу карактеристикишто ги поседува овојласер го одвојуваат одконвенционалниот CO2-ласер и други фракцио-нални ласерски системи.Новата технологија наре-чена “технологија на кон-тролиран хаос“ го мини-мизира термалното оште-тување. Покрај тоа, ласе-рот нуди опција за проме-на на статичкиот илидинамичкиот оперативен модул, ран-домизиран и регуларен терк на ласер-скиот зрак и различна големина наскенираната зона за најдобри клинич-ки резултати.

Ефектот на ткивото

Мултиплите еCO2 ласерски зрацисоздаваат микроаблативни каналчиња(МАК) кои водат до реепителизација,eфектот на загревање води до ремо-делирање на ткивото, што овозможуваредукција на лузните, а формирањетона МАК-ови води до контракција наткивото, што резултира со затегнува-ње на кожата.

При лекување на лузни од акни есупериорен во однос на неаблативни-

от ласер поради три причини: овозмо-жува поголема длабочина (до 2,4 ммво дермис), подобро ремоделирање ипосилно затегнување на ткивото.

По направената консултација, кожа-та се подготвува пред третман, сеаплицира единствено локален анесте-тик (30% Lidocain) и по 45 минути сезапочнува со стандардна оперативнапроцедура. Најчесто се прават 3 трет-мани со интервал од по 4 недели, апотоа, доколку е потребно, се повтору-ваат третманите на 2-3 месеци.

Очекувани промени по третманот

1 ден: еритем и лесен едем со евен-туално транзиентно точкастокрвавење;

3-4 ден: микрокрустозни промени штоводи до микрокрустозна екс-фолијација, затегнување наструктурата на кожата иосветлување на тенот.

Од петтиот ден доаѓа до комплетнонормализирање на кожата што дозво-лува продолжувње на нејзинатаредовна нега и хигиена.

Резултатите од работата се силновидливи во перспектива, особено потретиот месец од третманот.




МА

НА

БР

ОЈО

ТТ

ЕМ

А Н

А Б

РО

ЈОТ

еCO2 ласер во третман на лузни од акни

Д-р Весна Пљакоска, Клиничка болница „Аџибадем Систина“ - Скопје

ВоведУпатствата базирани на докази се дефинирани како „систе-

матски развиени тврдења кои им помагаат на докторите и на

пациентите да донесат одлуки за соодветен третман на специ-

фична болест или состојба“. Тие најчесто се однесуваат на сим-

птоми и заболувања со висока преваленца или важен здравст-

вен проблем. За акните како една од најчестите кожни болести

со преваленца од 50-95% кај адолесцентите, постојат повеќе

упатства. Најквалитетни се Европските упатства S3 чии препо-

раки се базираат на систематски преглед на литературата и

структуриран процес на консензус со цел да се подобри квали-

тетот во третманот на акните. Упатствата за третман на акни

имаат за цел да ја подобрат здравствената грижа за пациенти-

те со овој проблем, да гo намалат создавањето лузни, да про-

мовираат придржување кон препишаниот третман од страна на

пациентите и намалување на резистенцијата кон антибиотици.

Заради тоа, личните искуства и традиционалните концепти на

лекување треба критички да се евалуираат и таму каде што е

применливо, да се заменат со тераписките препораки.

Всушност, правилниот избор на терапија е олеснет со следење

на терапискиот алгоритам, земајќи ги предвид типот на акни и

тежината на заболувањето.

Препораките не се класичен учебник, ниту пак ги опфаќаат

сите аспекти кои се однесуваат на третманот на акни, особено

делот кој се однесува на несаканите дејства. Во упатствата

наведени се само несаканите дејства кои се објавени во кли-

нички студии, а не и сите достапни и неопходни информации

кои треба да му се објаснат на пациентот. За целосни инфор-

мации за несаканите дејства и специфичните ризици од приме-

ната на локални и системски третмани треба да се консултира-

ат и други извори на информации како на пример упатството за

примена на лековите.

Препораките за третман на акни во Европските упатства кои

се темелат на активноста на болеста ја користат следнава

едноставна класификација:

1. Acne comedonica

2. Лесна до средно тешка форма на acne papulopustulosa

3. Тешка форма на acne papulopustulosa

4. Acne nodularis, acne conglobate

Упатства за третман на акни




ЕМ

А Н

А Б

РО

ЈОТ

ТЕ

МА

НА

БР

ОЈО

Т

Д-р Сузана Николовска, Универзитетска клиника за дерматологија - Скопје

I Препораки за третман на acne comedonica

II Препораки за третман на лесна до средно тешка форма на acne papulopustulosa

V Општи препоракиV. 1 Избор на топичен ретиноид

Сите топични ретиноиди (адапален, третиноин и изотретино-

ин) имаат иста ефикасност, но адапаленот има најдобра

толерабилност и безбедоносен профил и заради тоа се пре-

порачува како прв избор.

V. 2 Избор на системски антибиотици

Како антибиотик од прв избор се препорачува доксициклин.

Доксициклинот, миноциклинот и тетрациклинот имаат иста ефи-

касност во третманот на акни, но несаканите дејства од употре-

бата на доксициклин (фотосензитивност и езофагитис) полесно

се менаџираат споредоно со можните несакани дејства од упот-

ребата на миноциклин (хипертензија, хепатална дисфункција и

синдром налик на лупус).

V. 2 Дозирање на системските ретиноиди

Не постои протокол за дозирање на системските ретиноиди

кој е со најдобра ефикасност, толерабилност и безбедност.

Има согласност само за кумулативната доза која изнесува

120–150 mg/kg. Препорачаните дози се темелат на мислење

од експерти.

Европската директива го препорачува оралниот изотретино-

ин само кај тешки форми на акни, нодуларни и конглобатни

акни кои не дале добар одговор на применетата топична тера-

пија и терапија со системски антибиотици. Дадени се и следни-

те препораки:




МА

НА

БР

ОЈО

ТТ

ЕМ

А Н

А Б

РО

ЈОТ

III Препораки за третман на тешка форма на acne papulopustulosa/acne nodularis

IV Препораки за третман на тешка форма на acne nodularis и acne conglobata

*системски доксициклин не повеќе од 3 месеци

*системски доксициклин не повеќе од 3 месеци

Дозирање на системските ретиноиди

1. Почетната доза треба да биде 0.5 mg⁄ kg

2. Не се препорачува за деца помлади

од 12 години

3. Лабораториските параметри, при-

марно хепаталните ензили и липиди,

треба да се мониторираат пред поче-

токот на третманот, еден месец по

почетокот на третманот, а потоа

секои три месеци

4. Да се избегнува ласерски третман,

пилинг и депилација со восок најмал-

ку 6 месеци по прекин на третманот.

Во овие препораки оралниот изотрети-

ноин е лек од прв избор кај тешка форма

на папулопустулозни, нодуларни и кон-

глобатни акни, земајќи ја предвид негова-

та ефикаснос во намалување на инфла-

мацијата која превенира создавање на

клинички и психолошки лузни. Со раната

употреба на изотретиноинот кај одреде-

ните видови на акни се постигнува под-

обар квалитет на живот и намалување на

депресијата кај пациентите. Нема докази

дека изотретиноинот не смее да се дава

кај деца помлади од 12 години, ниту дека

треба да се избегнуваат пилинзи, ласер-

ски третмани и епилација со восок

најмалку 6 месеци после третманот.

Препораките не се класичен учебник,

ниту пак ги опфаќаат сите аспекти кои се

однесуваат на третманот на акни, особе-

но делот кој се однесува на несаканите

дејства. За целосни информации за нес-

каните дејства и специфичните ризици

од примената на локални и системски

третмани треба да се консултираат и

други извори информации како на при-

мер упатството за примена на лековите.

Овие упатства ќе бидат ажурирани на

31.08.2015 година.

Литература:1. Field M, Lohr KN. Institute of Medicine

Committee to Advise the Public Health Service

on Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice

Guidelines: Directions for a New Program.

National Academy Press, Washington, DC,

1990.

2. Nijsten T, Rombouts S, Lambert J. Acne is pre-

valent but use of its treatments is infrequent

among adolescents from the general population.

J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21:

163–168.

3. A. Nast, B. Dre´ no, V. Bettoli et all. European

Evidence-based (S3) Guidelines for the

Treatment of Acne. JEADV 2012, 26 (Suppl. 1),

1–29




ЕМ

А Н

А Б

РО

ЈОТ

ТЕ

МА

НА

БР

ОЈО

Т

Eпидемиолошките студии укажува-ат на се почеста појава на адултнитеакни, односно појава на акни кај попу-лација над 25-годишна возраст, особе-но кај жените. Не е јасно дали станувазбор за вистинско зголемување напреваленцата, или ова се должи напоголемата информираност и грижана жените за кожата. Адултните акнисе хронична состојба која има негатив-ни емотивни и социјални последици.

Во зависност од еволуцијата, сеиздвојуваат три суптипа:

1. Перзистени акни (кај 80% одпациентите) - акните се конти-нуитет на адолесцентните акни.

2. Акни со доцна појава – акните запрв пат се јавуваат по 25-татагодина.

3. Повторувачки - адолесцентнитеакни исчезнале, но се појавилеповторно.

Адултните акни се јавуваат во двеклинички форми:

Инфламаторна форма со папуло-пустули , длабоки инфламирани ноду-ли кои резултираат со лузни. Овааформа е застапена 58% кај жените.

Ретенциона форма со бројни коме-дони и микроцисти со незначителноприсуство на инфламаторни лезии.Хиперсебореата е секогаш присутна.

Генетиката, стресот, изложеноста наУВ светлина, обезноста, како и зголе-

мено ниво на ХДЛ, може да бидат при-чина за појава на акни. Постои јакаповрзаност помеѓу пушењето и неин-фламаторни постадолесцентни акнизаради зголемена продукција на себуминдуциран од никотин и редукцијатана продукција на витамин Е.

Адултни акни и инсулинска резистенцијаАкните во возрасната група се повр-

зани со зголеменото ниво на инсулин.Постојат докази дека диета со низокгликемичен индекс доведува до сигни-гикантно намалување на нивниотинтензитет. Консумирање свежоовошје и зеленчук, месо, риба и мор-ски плодови, кое е дел од исхранатана луѓето во медитеранскиот регион,може да придонесе за подобрувањена акните. До кој степен ниска инци-денца на појава на акни кај овие луѓеможе да се припише на исхрана, епрашање за натамошни истражувања.

Акни кај возрасни Д-р Наташа Теовска - Митревска, д-р Лидија Бисеркоска – Атанасовска,ПЗУ „РеМедика“ - Скопје

Табела 1. Морфолошки разлики мегу адолесценти и адултни акни

Исхраната со висок гликемичен индексдоведува до зголемување на серумскотониво на инсулин, како и на инсулин фак-тор на раст 1 (ИГФ-1). ИГФ-1 доведува допојава на акни на сличен начин како и

инсулинот, доведува дофоликуларена опструкција иепидермална хиперплазија.

Неколку студии укажуваатдека исхраната може даиндуцира акутна или хронич-на хиперинсулинемија која јаактивира хормонската каска-да која доведува до нерегу-ларно растење на ткивото соелевирање на инсулин фак-тор за раст 1 и намалувањена инсулин врзувачки факторпротеин 3.

Инсулинот и ИГФ-1 ја сти-мулираат синтезата наандрогените и ја инхибираатсинтезата од хепар на сексу-алните хормони врзувачки

протеини глобулини. ИФГ-1 го стимулираандроген рецепторот со зголемување наандреналаната и гонадалната андрогенасинтеза како андроген рецепторска тран-сактивација. ИГФ-1 е јак стимуланс насебацеалната липогенеза и влијае вопатогенезата на акните преку стимула-ција на фоликулот и себацеалното рас-тење.

Како контраст храната со низок глике-мичен индекс индуцира нормала инсу-линско реагирање, а со тоа и има добровлијание во формацијата на акни.

Резистентните соеви наPropionibacterium acnes можат да инду-цираат хронична стимулација на вроде-ниот имун систем, доведувајќи до егз-цербација на лезиите.

Ендокрино заболување како хиперан-дрогемија може да предизвика адултнапојава на акни. Системските знаци нахиперандрогенемија како ирегуларнименструални циклуси, клиторалнахипертрофија и промени во секундарни-те сексуални карактеристики и перзис-тентни акни може да сугерираат поли-цистичен оваријален синдром, и адре-нална хиперплазија или вирилизирачкитумори.

Дерматолозите треба да ислучатПолицистичен оваријален синдром(ПОС) и други ендокрини заболувањакако аменореја, хиперменореја, олиго-менореја инфертилитет и метаболенсиндром.

Потребно е да има холситички пристапво лекувањето коj ги комбинира стандар-дните терапии со супортивната терапијаи козметски третмани.

Пациентки кои сакаат да забременатТопичната азелаична киселина или

БПО е прва препорака како монотера-пија. Комбинацијата на еритромицин социнк и БПО е друга препорачана алтер-натива , додека кај потешка клиничкаслика комбинација на БПО со клиндами-цин е неопходна. Системската употребана еритромицин или клиндамицин кајтешка форма на акни може да се упот-ребат во бременост, но потребно е да сенаправи процена на користа и ризикот.Кај нодулоцистични акни може да сеупотребат системски кортикостероиди иповршен ХП. Ако пациентката е на тера-пија со изотретионин, може да забреме-ни еден месец по прекин на терапијата.

Пациенти кои се бремени или дојатЛокална апликација на азелаична

киселина кај тешки форми на акни, сис-темски кортикостероиди или антибиоти-ци како еритромицин и клиндамицинможе да се употребат, но по првиот три-местар од бременоста. Како дополни-телна терапија се препорачува светлос-не третман, механички процедури како иХП. Тетрациклините во овој период секонтраиндицирани како и макролидитеза време на доењето.

Пациенти со придружни болестиДоколку немаме можност за давање

системска терапија се препорачувалокална терапија со азелаична киселинаи ретиноиди или комбинација на локаленантибиотик со БПО. Мора да се внимавана следното дека орален изотретионининтерферира со антиконвулзиви какошто е фенитоин.




МА

НА

БР

ОЈО

ТТ

ЕМ

А Н

А Б

РО

ЈОТ

Голем предизвик е да се третираатакни кај лица кои имаат сензитивна кожа.Основна причина за тоа е што поголеми-от број продукти за третман на акни содр-жат бензоил пероксид и салицилна кисе-лина, кои даваат сериозни иритации иинфламација кај лица со сензитивнакожа. Сепак, со соодветен третман и дол-горочна нега и овие пациенти можеуспешно да се лекуваат.

Секојдневната работа со пациенти соакни ни покажува дека секој пациент еединствена комбинација на животенстил, генетска основа, навики, раз -бирање, околина и доживување на себе ина промените на кожата.

Карактеристики на сензитивната кожа

Сензитивна или осетлива кожа е сос-тојба кога кожата реагира со инфлама-ција на вообичаени дразби како средстваза хигиена, козметски препарати, аероза-гадување. Се смета дека дури 50% одурбаната популација имаат одреден сте-пен на осетлива кожа. Современиотначин на живот како стресот, УВ експози-цијата, загадувањето се веројатно одго-ворни за растечкиот број на овие лица.

Акни + Сензитивна кожаОвие пациенти брзо се препознаваат –

покрај присуството на акни, нивната кожа

е црвена, иритирана, масна иги чеша. Пациентите велатдека многу препарати кои гикористат предизвикуваатцрвенило и чешање. Ова едоволна информација за дазаклучите дека вообичаенитеакни-препарати и третмани несе погодни и дека станувазбор за сензитивна кожа.

Кога се третира сензитивнакожа со акни, основно прави-ло е дека нежната кожа баранежен третман. Агресивнитепрепарати и третмани ги вло-шуваат акните.

• Кај овие пациенти требада се избегнуваат пре-парати со алкохол, пар-феми и силни обезмас-тувачи.

• Препарати со бензилпероксид треба да сезабранат или да секористат оние со мини-мална концентрација.

• Овие пациенти имаатзголемена сколоност за постани пиг-ментации кои долго перизистираат.Продукти за избелување, од другастрана, може да предизвикаат новаинфламација.

• Сензитивната кожа реагира на стрес(хипофизата реагира со продукцијана кортикотропин стимулирачки хор-

мон кој ја активира надбуб-режната жлезда, која пакиндиректно зголемува лаче-ње на себум).

• Да се избегнуваат екс-фолијанти и агресивнипилинзи.

• Да се чува интактнакожната бариера.

• Пилинзите кои содр-жат гликолна, лактич-на, азелаична кисели-на и други AHA пред-извикуваат печење иболка. Сепак, реак-

циите се индивидуални. На пример,некои пациенти реагираат на лак-тична киселина, а добро ја толери-раат бензоичната киселина. Вонекои случаи потребно е претходнотестирање со препаратот со којсакате да направите третман.

• Овие пациенти се осетливи нависоките концентрации на вита-мин Ц.

• Дермоабразиите и другите инвазив-ни методи се високоризични.

Грижата за овој тип на кожа треба да сепрепушти на дерматолози-професионал-ци. Важен дел од работата е едукација напациентот за видот на домашната нега,односно изборот на препарати за рутин-ска нега.

Farage MA, Maibach HI. Sensitive skin: closing

in on a physiological cause.

Contact Dermatitis. 2010 Mar;62(3):137-49

Како да се третираат акни кај сензитивна кожа




ЕМ

А Н

А Б

РО

ЈОТ

ТЕ

МА

НА

БР

ОЈО

Т

Д-р Наташа Димитриевска – Стојановска,ПЗУ „Дермаестетик“ - Скопје




МА

НА

БР

ОЈО

ТТ

ЕМ

А Н

А Б

РО

ЈОТ

Хемискиот пилинг (ХП) претставувапостапка на апликација на еден илиповеќе хемиски агенси на кожата коидоведуваат до контролирана деструк-ција на епидермисот, со или без дерми-сот по што следува нивна регенерација,т.е создавање ново епидермално и/илидермално ткиво.

Механизам на дејство - Ексфолијација на горните слоеви на

корнеалниот слој поради намаленакохезија меѓу корнеоцитите (алфа ибета хидроксилни киселини) или кај под-лабокиот пилинг комплетна коагулацијана кератинот (до папиларен или ретику-ларен дерм-ТЦА, фенол)

- Базалниот слој е стимулиран да созда-ва нови кератиноцити, клеточниот tur-nover е забрзан што доведува до заде-белување на епидермисот.

- Дисперзија на меланинот и рамномер-но распоредување на меланозомите(ефект на избелување).

- Продукцијата на нов колаген и зголеме-ната депозиција на гликозаминогликаниводи до реорганизација на дермалнитеструктури. Тоа води кон зголемено коли-чество на колаген распореден во хори-зонтално поставени слоеви, елонгацијана еластичните влакна и зголемен дер-мален волумен. Резултатот е подобренатекстура на кожата, затегнатост, измаз-нување на фините брчки, односноефект на подмладување.

- Деструкцијата на оштетените керати-ноцити и нивната замена со новиклетки го смалува ризикот од карци-ногенеза.

КласификацијаЗависно од длабочината на пенетра-

цијата на хемискиот агенс, ХП може да еповршен, среден и длабок. Длабочинатана пенетрацијата е индивидуална, пора-

ди што се препорачува тест - проба предсекој пилинг.

Многу фактори влијаат на степенот напенетрација: типот и дебелината накожата, асоцирани дерматози, третманинепосредно пред пилингот, галенскатаформа (гел, течност, паста, самонеутра-лизирачки псевдогел). Многу е важнодали се користи една киселина или ком-бинација, pH на препаратот, местото иначинот на апликација, како и времетона контакт.

ИндикацииАcne vulgaris –лесни и средно тешки

форми на акни, поттикнува пигмента-ции, лузни.

Хиперпигментации-лентиго, мелаз-ма, ефелиди, постинфламаторни пиг-ментации.

Хронолошко и фотостареење на ко -жата-фини и длабоки брчки, сува, заде-белена, груба кожа, сиво-жолта без сјајсо бројни хиперпигментации и кератози.

ХП ВО ТРЕТМАНОТ НА АКНИ ХП е широко прифатен метод на

дополнителна терапија во третманот

на акни. Популарноста на овој третмансе должи на ефикасноста, брзитерезултати, добриот безбедносен про-фил, намалениот ри зик од бактерискарезистенција и отсуството на систем-ски нус ефекти.

Пилингот секогаш се употребува какоадјувантна терапија на конвенционална-та, а не како единствена терапија. ХПдо ве дува до побрз тераписки одговор,бидејќи делува на сите патогенетскимеханизми кај акните (хиперкератоза,хиперсебореа, propionibacterium acnes,инфламација), го намалува бројот и нанеинфламаторни лезии (комедони) иинфламаторни лезии (папули и пусту-ли), овозможува подобра пенетрација натопичната терапија. Во исто време делу-ва и на секвелите од претходните акникако што се суперфицијални лузни илипигментации. Може да се примени кајсите типови на акни со исклучок на теш-ката форма-нодулоцистични и акни кон-глобата.

Во апсолутни контраиндикации влегу-ваат автоимуни заболувања, имуноком-промитираност, активна инфекција,нарушен интегритет на кожата, бреме-ност и лактација, системска терапија соизотретиноин пред 6 месеци, емоцио-

Хемиски пилинг во третман на акни Д-р Верче Тодоровска, ПЗУ „Дерма медика“ - Скопје

ХП е минимално инвазивна процедура со докажана ефикасност и безбед-ност која во комбинација со конвенционалната терапија дава брзи исигурни резултати во третманот на акни

нална нестабилност или менталнаболест, лоша соработка меѓу лекарот ипациентот, нереални очекувања напациентот и користење на фотосензиби-лизирачки лекови.

Подготовка на пациентот за ХП За да се обезбеди униформна пенет-

рација на хемискиот агенс, потребно е 2-4 недели кожата да се подготви за ХП.Тоа се спроведува со:

- ретиноиди: доведуваат до истенчу-вање и изедначување на стр. корне-ум, како и забрзана реепителизацијакај масна и дебела кожа;

- алфа хидроксилни киселини: го пос-тигнуваат истиот ефект, но се помал-ку агресивни од ретиноидите кајтенка поосетлива кожа;

- хидрокинон за превенција на хипер-пигментации особено кај Фицпатриктип 3,4,5 и 6.

Најчесто користени агенси за ХП кај акни1. Гликолна киселина (ГК) во кон-

центрации од 20-70%. Се користи заповршен пилинг, а во комбинација со35% ТЦА за средно длабок. Има низокРh кој ја зголемува трансмембранскатапермеабилност што заедно со малатамолекула на ГК ја објаснува високатаефикасност за кратко време. Пилинготтрае од 2-10 мин. Се изведува восерија од 3-5, на интервали од 2-4недели. ГК може да се применува кајсите типови на кожа со минималенризик за компликации и без интензивнадесквамација.

2. Салицилна киселина (СК) се ка -рак теризира со изразита липофилност,кератолитичност и интензивно антиин-фламаторно дејство. Ја има во концен-трации од 10-30% раствор на етанол или50% маст. Најчесто се применува вотретманот на комедонални акни бидејќипоради својата липофилност длабоконавлегува во пилосебацеалниот фоли-кул и постигнува максимален ефект воотстранување на вишокот кератиноцитии наталожениот себум. Овој тип на ХП ебезбеден за сите типови кожа, вклучу-вајќи ги и темните кожи, има ограниченадлабочина на дејствување (без ризик одпродлабочување на пилингот). Един с т -ве на контраиндикација е преосетливостна салицилати. Неколку клинички студиипо кажале дека кај пациенти третирани

со СК, за разлика од оние со ГК, резулта-тите се одржале неколку месеци по зав -р шувањето на третманот, поретки биленус ефектите и пациентите подобро гоподнесувале.

3. Бетахидролипоична киселина енајнов хемиски агенс, дериват на СК.Има повисока толерабилност, pH 5,5близок на кожата и речиси никакви нусефекти. Има поизразена липофилност икератолитичност од СК. Потврдено енејзиното антибактериско, антиинфла-маторно и комедолитично дејство. Секористи во мали концентрации, само10%, постигнува корнеоцитна сепара-ција која е најблиска до природниот кле-точен циклус. Покрај тоа, ги стимулиракератиноцитите без знаци на инфлама-ција. Има антиоксидативно дејство накое се должи парадоксалната зголеменаотпорност на УВ зраци.

4. ТЦА (Trichloroacetic acid-TCA) секо ристи во концентрации од 10-20% ка -ко површен пилинг, или до 35% какосред нодлабок. Има каустично дејство,до ведува до денатурација или керато-коагулација, без системска токсичност .Од 2008 год. воведена е CROSS техника(chemical restructuring of skin scars) којаподразбира апликација на високи кон-

центрации на ТЦА (65-100%) само водепримираните лузни и индуцира созд-давање на нова лузна врз претходната,која постепено се нивелира. Оваа мето-да е особено ефикасна кај атрофичнителузни од акни (ice pick лузни) кои семногу тешки за третирање.

КомпликацииДоколку пациентот е добро подгот-

вен, ХП изведен од страна на обучендерматолог, спроведена е добра пост-пилинг нега, можноста од компликациие сведена на минимум. Сепак, во одре-дени случаи може да дојде до нарушу-вање на пигментацијата (хипер илихипопигментации), појава на лузни кајлица со историја на хипертрофичнилузни и келоди, инфекција, пролонгиранеритем и милиуми.

Antonella Tosti · Pearl E. Grimes · Maria Pia De

Padova (Eds.) Color Atlas of Chemical

Peels,published 2010

Marta I. Rendon Evidence and Considerations in

the Application of Chemical Peels in Skin

Disorders and Aesthetic Resurfacing. J Clin

Aesthet Dermatol. 2010 July; 3(7):

Khunger N. Standard guidelines of care for che-

mical peels. J Eur Acad Dermatology Venereol,

2010 Mar;24(3):281-92




ЕМ

А Н

А Б

РО

ЈОТ

ТЕ

МА

НА

БР

ОЈО

Т

актуелно

ПРИЛОГ НА VOX MEDICI АК

ТУ

ЕЛ

НО

АК

ТУ

ЕЛ

НО


Здравствени установи во мрежата сејавни и приватни здравствени установикои вршат дејност врз основа на лиценцана здравствена дејност (ЗД). Мрежата јаутврдува Владата на Р.Македонија, аМинистерството за здравство го следифункционирањето на мрежата. Мрежатасе состои од здравствени установи напримарно ниво, секундарно ниво (вр ше -ње на специјалситичко - консулатативна иболничка здравствена дејност) и тер-цијарно ниво (вршење на најсложениздравствени услуги во специјалистичко –консулатативната и болничката дејносткои не е можно или не е добро да севршат на пониските нивоа на ЗД).

Владата на Р. Македонија во јуни 2012година ја донесе Уредбата за мрежата наздравствени установи (“Службен весник”,бр. 81/2012 год.). Основен демографскистандард за мрежата на секундарназдравствена заштита е еден специјалистна 40.000 жители.

Во мрежата на јавното здравство, насекундарно ниво, вклучени се вкупно 44дерматовенеролози, а предвидениот мак-

симален број е 51. Најмногу специјалистисе концентрирани во Скопскиот регион(13), а најмалку во Североисточниот (2).(Табела 1).

Предвидениот број и бројот на спе-цијалисти во периодот кога е утврденауредбата:

Се совпаѓа во Вардарскиот, Југо за пад -ни от и Источниот регион.

Отстапувања има во Пелагонискиот,Североисточниот, Југоисточниот, По лош -киот регион и Скопскиот регион.

Од податоците од Институтот за јавноздравје на Р. Македонија може да сезаклучи дека постои различна застапе-ност на болестите на кожата и на поткож-ното ткиво (L00-L99) во вкупниот морби-дитет по региони. Најголема преваленцана кожни заболувања постои во Југо ис то -ч ниот регион.

За да се задоволат здравственитепотреби на населението во РепубликаМакедонија, мрежата на специјалистипо дерматовенерологија треба да бидеспоред:

- Демографските карактеристики и

- Застапеноста на дерматовенеролош-ките заболувања.

“Службен весник на РМ”, бр. 81 од 28.6.2012 годи-

на Институт за jавно zдравје на Р. Македонија,

Амбулантно - поликлинички морбидитет во Р.

Македонија, 2008-2012.

Државен завод за статистика на Р. Македонија,

Регионите во Р. Македонија 2014.

Застапеност на дерматовенеролози на секундарно ниво на здравствена заштита

во мрежата на здравствените установи Оливера Кузмановска1, д-р Деан Павлов2, Влатко Коколански3, д-р Маријана Даневска 1 ЈЗУ Универзитетска клиника

за дерматологија, Скопје; 2 Bayer ДОО Љубљана - Претставништво Скопје,

3ПЗУ Центар за дијализа ДИАМЕД, Скопје

Слика 1. Карта на Р. Македонија

по региони со предвиден и актуелен број на специјалисти

по дерматовенерологија

Табела 1. Предвиден и актуелен број на дерматовенеролози во здравственитерагиони

ДефиницијаЖенскиот тип на губење коса (Female

pattern hair loss - FPHL) е најчестиот обликна алопеција кај жените, присутна кај 6% -12% од жените на возраст од 20-30 години,и кај 55% од жените над 70 години. FPHLклинички се презентира со нецикатрици-елно, дифузно губење на косата, со нагла-сено проредување во фронталниот, цен-тралниот и париеталниот скалп. Типично,фронталната линија е зачувана. Сличентип на алопеција, со минијатуризација нафоликулот се забележува кај андрогенетс-ката алопеција (АА) кај мажи. Бидејќи уло-гата на андрогените кај жените е несигур-на, се преферира терминот FPHL, намес-то порано употребуваниот андрогенетскаалопеција кај жени.

ДијагнозаДијагнозата е клиничка. Доколку е пот-

ребно, се зема 4-мм punch од регијата наопаѓање. Треба да се избегнува биопсијана темпоралната регија, каде штоминијатурни фоликули се наоѓаат и когане се работи за FPHL. Се прават верти-кални и хоризонтални пресеци кои требада се проследат од дерматопатолог којима искуство во интерпретацијата на био-псии од капилициум. FPHL хистолошки секарактеризира со зголемен број наминијатурни влакна, со смалена длабочи-на и дијаметарот на фоликулот и со зголе-мен однос телогени: анагени влакна. При -

сут на е слаба инфламација, во вид налим фоцитен микро-фо ли кулитис.

Иако повеќето пациентки со FPHL имаатнормални нивоа на тестостерон, овој типна алопеција може да се смета како мар-кер на хиперандрогенизам кај жени. Овиепациентки треба да се проследат за при-суство на хирзутизам, менструални абнор-малности и акни. Хор мо на лните анализитреба да вклучат серумски нивоа наандрогени, евалуација за полицистиченоваријален синдром (ПОС), андроген-про-дуцирачки тумори или конгенитална адре-нална хиперплазија. Кон сул та ција соендокринолог може да биде неоп ходна.Дополнители анализи вклучуваат ислед-увања на тироидната жлезда, пролактин,вредности на феритин, железо и цинк.

ПАТОГЕНЕЗААндрогените и естрогените се најваж-

ните хормонски регулатори. Овие хормо-ни може да се синтетизираат и метаболи-раат локално. Андрогените имаат јаснаулога преку врзување на dihydrotestostero-ne ((DHT) на андрогениот рецептор на

фоликулот кај машкото губење на коса.Во фоликулите на скалпот тестостеронотсе конвертира во DHT со помош на ензи-мот 5-a reductasа тип II.

Кај женскиот тип, улогата на андрогени-те не е разјаснета и се чини дека вли ја ниеимаат други механизми.

Основна разлика меѓу машкиот и жен-скиот тип можеби лежи во естрогените.Имено, можно е естрогените да го моди-фицираат андрогениот метаболизам и даделуваат позитивно преку инхибиција на5-a редуктазата.

Високите системски вредности на естро-гените во бременоста се одговорни за про-должување на анагената фаза. На г лиотпад на естрогените постпартум веројатно епричина за нагло опаѓање познато какоtelogen gravidarum. Об рат но, ниските вред-ности на естрогените во менопауза сеповрзуваат со појавата на FPHL.

FPHL се поврзува со инсулинска резис-тенција, микроваскуларна инсуфициен-ција и инфламација. Пациентите со FPHLпокажуваат повисока преваленција накаротидна атероматоза, со повисокивредности на CRP, фибриноген, D-димерии имаат зголемен систолен притисок воспоредба со контролните испитаници.

ТЕРАПИЈАЦел на терапијат е губењето на косата

да запре и да се стимулира нов раст. Сечини дека третманит треба да започнешто порано. Исто така, комбинацијата натретмани е поефикасна, отколку употре-бата на една метода.


актуелноА

КТ

УЕ

ЛН

ОА

КТ

УЕ

ЛН

ОПРИЛОГ НА VOX MEDICI

Женски тип на губење коса: дијагноза и терапија

Наташа Атанаскова-Мешинковска, MD, PhD,Department of Dermatology and Dermatopathology,Cleveland Clinic. Ohyo, USA

� Женскиот тип на губиток на коса (Female pattern hair loss-FPHL) е најчестатаалопеција кај жените и се карактеризира со минијатуризација на фоликулите

� Андрогените и естрогените се најважните регулатори на FPHL.� При лекување на овие пациентки, најважно е да се воспостават реалистични

очекувања� Најдобри резултати се добиваат кога третманот ќе започне рано, и кога се

комбинираат третманите

актуелно


ТУ

ЕЛ

НО

АК

ТУ

ЕЛ

НО


Антиандрогени терапииSpironolactone е диуретик, структурен

антагонист на алдостеронот. Тој делувакако анти-андроген со редукција на ниво-то на тестостерон и со блокирање наандроген-рецепторите. Тој често се корис-ти за третман на хирзутизам кај ПОС. Вотретман на FPHL се користи во дози од50-200мг/дн во период од 6 месеци. Честоопишани, транзиторни несакани ефектисе летаргија, наузеја и менорагија.Спиронолактонот може да предизвикахиперкалиемија, поради што е важенмониторинг.

Локална терапија со раствор spironolac-tone 2% постои и може да се комбинирасо minoxidil. Спиронолактонот е категоријаД лек во бременост.

Cyproterone acetate е орален антиан-дроген кој директно ги блокира андроге-ните рецептори. Се користи како моноте-рапија или во комбинација со ethinyl estra-diol или spironolactone. Cyproterone еодобрен во Европа за терапија на хирзу-тизам, акни и алопеција кај жени. Лекотможе да предизвика феминизација намашки фетус. Лекот е апсолутно контра-индициран кај хепатални заболувања.

Flutamide е потентен орален анти-андроген кој компетитивно го блокираврзувањето на андрогените на нивнитерецептори. Ефикасен е во третман нахирзутизам и FPHL кај хиперандрогенижени. Flutamide го подобрува растот навлакната по само 6-месечен третман идава долга стабилна ремисија. Неговатаупотреба е ограничена поради хепа тал -ната токсичност. Во терапијата на FPHLсе користи доза од 62.5 мг/дн, која обичнодобро се толерира.

Fluridil е нов локален антиандроген којима силно локално дејство, без системскиефект. Кај мажи со АА апликацијата на flu-ridil во рок од 3 месеци резултира со зго-лемена рата анагени:телогени влакна. КајFPHL, fluridil 2% раствор ја превенирапро гресијата на алопецијата и го зголему-ва дијаметар на влакното. Fluridil се корис-ти во Европа, но се уште чека одобрува-ње од FDA во САД.

Dutasteride е 5-a редуктаза инхибиторкој го намалува нивото на серумскиот DHTза речиси 90%, но засега не е одобрен одFDA за треман на алопеција. Оff-label упот-ребата (0.25–0.5 мг/дн) води кон резолу-ција на FPHL кај постменопаузални жени.Лекот не смее да се ординира кај жени ворепродуктивен период. Неоп хо ден е мони-торинг на хепаталната функција.

Fulvestrant е чист антагоност на естро-гените рецептори, произведен за третманна естроген-сензитивен карцином надојка. In vitro студиите покажале дека ful-vestrant предизвикува раст на влакна кајглувци. Произведен е локален препараткој не се покажал ефикасен во хуманитестудии.

Андроген-независни третманиMinoxidil е стимулатор на растот на

влакното и засега е стандардна терапијаво терапијата на дефлувиум кај жените.Тој е оригинално произведен како ораленантихипертензив, со еден забележан спо-реден ефект на раст на коса на скалпот.Ова случајно откритие водело кон продук-ција на топични формулации во вид нараствори и пени со јачина од 2% или 5%.Неговата ефикасност е повеќе пати про-верена во двојно слепи, плацебо контро-лирани студии.

Ketoconazole е антифунгално средст-во. Користење на шампон кетоконазол вокомбинација со finasteride, резултира созначајно подобрување на растот на коста-та кај FPHL. Познато е дека кетоконазолотима антиинфламаторни својства и јанамалува колонизацијата со Malassezia.Истражувањата покажуваат дека тој делу-ва на стероидогенезата локално и дека гонамалува нивото на DHT во фоликулот.Од таа причина кетоконазолот треба да едел од терапијата кај жени со лопецијата,придружена од себороичен дерматитисили себопсоријаза.

Трансплантацијата е опција за FPHLкога другите терапии немаат ефект. Новтренд на трансплантацијата е додатнаупотреба на platelet-rich plasma (PRP).Добро е познато дејството на тромбоцит-ните фактори на раст (platelet growth fac-tors) во процесите на заздравување нарана. Кога се прави трансплантација,влакнените графтови може да будат чува-ни во PRP или PRP се инјектира во скал-пот пред поставување на графтовите.

Незгодата е што кај женскиот тип коса-та е дифузно проретчена, вклучително иокципиталната регија (обично донорскарегија).

Камуфлажа. Екстензиите на коса иразличните додатоци се широко прифате-ни меѓу жените како начин да се подобригустината. Медицинските ефекти од нив-ното користење се контактен/ири тан тендерматитис, тракциона алопеција и ме -ханизмите за фиксација, кои го оштетува-ат скалпот.

Камуфлажата на фронталната регија севрши со спрејови, пудри, или кератинскивлакна.

Ласери и други извори на светлина секористени со различен успех. Идејата по -текнува од опсервираниот парадоксаленраст на влакната при епилација со 810-нмпулсен ласер и ИПЛ. HairMax LaserComb(Lexington International, LLC, Boca Raton,FL) е одобрен од FDA за третман намашка АА.

Нови терапииАналози на простагландините (ПГ), кои

се користат успешно кај хипотрихоза наочни трепки може да се нова опција. Имаголеми очекувања од локалните ПГ кајалопеција, иако првите искуства не јадокажаа ефикасноста.

Обидот со инјектирање на раствор наbimatoprost се покажал неефикасен кајFPHL. Потребни се натамошни истра жу -вања со други ПГ аналози, во повисокиконцентрации.

Botulinum токсините се воведени вотретманот на алопециите. Една студија соАА кај мажи, ординирани се 150 единицина ботулинум во мускулатурата на скал-пот, што резултирало со сигнификантирезултати. Механизмот не е сосем јасен.

Литература1. Gan DC, Sinclair RD. Prevalence of male and

female pattern hair loss in Maryborough. J Investig

Dermatol Symp Proc 2005;10(3):184–9.

2. Olsen EA. Female pattern hair loss. J Am Acad

Dermatol 2001;45:S70–80.

3. Olsen EA, Messenger AG, Shapiro J, et al.

Evaluation and treatment of male and female pat-

tern hair loss. J Am Acad Dermatol

2005;52(2):301–11.

4. Dinh QQ, Sinclair R. Female pattern hair loss:

current treatment concepts. Clin Interv Aging

2007; 2(2):189–99.

5. Sellheyer K, Bergfeld WF. Histopathologic evalua-

tion of alopecias. Am J Dermatopathol

2006;28(3):236–59.

6. Magro CM, Rossi A, Poe J, et al. The role of

inflammation and immunity in the pathogenesis of

androgenetic alopecia. J Drugs Dermatol

2011;10(12):1404–11.

7. Bussoletti C, Mastropietro F, Toluene MV, et al.

Use of a cosmetic caffeine lotion in the treatment

of male androgenetic alopecia. Journal of Applied

Cosmetology 2011; 29(4):167–79.

8. Inui S, Itami S. Reversal of androgenic alopecia

by topical ketoconzole: relevance of anti-androge-

nic activity. J Dermatol Sci 2007;45:66–8.

9. Trost LB, Bergfeld WF, Calogeras E. The diagno-

sis and treatment of iron deficiency and its poten-

tial relationship to hair loss. J Am Acad Dermatol

2006;54(5):824–44.

Alopecia androgenetica (АА) е честа состојба, присутна кај30% од мажите на возраст над 30 години, и кај 50% од мажи-те над 50 години. Кај жените е, исто така, присутна, но помину-ва поблаго, со дифузно истенчување на влакната на скалпот.Луѓето од Медитеранот се особено подложни на AA, но иМакедонија не е исклучок.

Како резултат на андрогената хормонална стимулација,влакната на одредени делови од капилициумот засилено отпа-ѓаат. Овој хормон се врзува на рецепторите за 5 алфа редук-таза-тип 2, на папилата на терминалните влакна, со што дове-дуваат до скратување на анагената фаза на влакното, намалу-вање на нивната дебелина (минијатуризација на влакната) ирезултира со забрзано опаѓање.

Според оригиналната класифијација на Hamilton (1951), ААкај мажи има седум степени (Слика 1).

Кај жените AA има поинаков тек и прогресија. Станува зборза дифузно опаѓање кое започнува централно и минува низтри стадиуми, опишани од Ludwig (слика 2). Третиот стадиумкој претставува видлива ќелавост, има многу поголем психо-лошки импакт отколку кај мажите, кај кои сепак традиционал-но, тоа е “нормална појава”.

Влакната во окципиталната регија немаат рецептори за 5алфа редуктазата, за разлика од останатиот дел од капили-циумот, поради што не подлегнуваат на процесот на опаѓа-ње. Тоа е и суштината зошто пресадените (пренесени) влак -на од овој дел не можат да отпаднат.

Традиционалните процедури за третман на AA се состојат одпримена на локални средства од типот на миноксидил 2 и 5%,орални селективни блокатори на 5 алфа редуктаза (финасте-рид), како и хормонални препарати кај жените. Благи и умерениформи на АА кај жените можат да бидат третирани со системскиантиандрогени и локален миноксидил, со доста добри резулта-ти. Како адјувантна метода со добар резултат е и PRP методата.Кај мажите, антиандрогена терапија не може да се дава порадинесаканите ефекти врз секундарните полови карактеристики ипојавата на импотенција. Сепак, ниту една од овие “традицио-нални “ тераписки можности не задоволува во целост.

Трансплантација на косаНајважни услови за успешна трансплантација на коса е да

се добие природна линија на челото, да има добра густина и

М-р д-р Андреј Петров, Клиничка болница „Аџибадем Систина“ - Скопје


актуелноА

КТ

УЕ

ЛН

ОА

КТ

УЕ

ЛН


Трансплантација на косасо ФУЕ техника

Слика 1

да нема видливи траги од интервенцијата. Техничкиотпрогрес даде подобрување на методите. Основеннапредок се малите графтови и можноста голем бројвлакна да бидат естрахирани и трансплантирани.

На полето на трансплантација на коса има двеосновни техники: FUT (Follicular Unit Transplantation) иFUE (Follicular Unit Extraction). Основна разлика меѓунив е начинот на кој се екстрахираат фоликуларнитеединици. Кај FUT се работи за “strip“ техника, кај која сезема една лента од задниот дел на скалпот, заедно совлакнените фоликули. Кај FUE од скалпот се екстрахи-раат индивидуални фоликули. Бројни студии ја покажу-ваат ефикасноста на FUE методата.

FUE трансплантацијаFUE техниката побарува голема вештина, посебна

едукација, опрема и за разлика од стрип методатапобарува поголем временски ангажман на лекарот.

Основа на трансплантацијата е екстракција на најма-ли природни влакнени групи, познати како влакнениединици (follicular units- FU). Тие се анатомски конзис-тентни и содржат 1-4 влакна.

Целта на екстракцијата не е да се земат што повеќевлакнени единици, туку да се земат квалитетни влакна,што е услов за успешна трансплантација на графтот.Кај FUE екстракцијата, димензијата на punch иглата етолку мала (под 0.95мм) со што се минимизира оште-тувањето на донорската регија, односно на тој начин нема вид-ливи лузни во таа регија. Следи внимателна препарација наекстрахираните влакна, по што следи имплантацијата.

Со специјален инструмент - механички панч апарат илироботик, се прави тркалезна инцизија околу фоликулот навлакното. На тој начин се одвојува фоликулот од ткивото.Влакнените единица потоа се извлекуваат од поглавието.Техниката овозможува во една интервенција да се земат 3.000-5.000 FU. Раните од 1 мм на донорската страна на капилициу-мот заздравуваат целосно за 7-10 дена. Пред да се пресадатвлакната, со тенка игла се создаваат отвори во фронталнатарегија каде што се пресадува коса. Потоа, едно по едно се пре-

садуваат влакнените фоликули од кои за 6 месеци ќе израснатздрави влакна. По 6 месеци овие “привремени влакна” опаѓаата пораснуваат најнормални влакна кои имаат влакнен циклус иживот како и сите други влакна од 2 до 4 години. Со оваа тех-ника се постигнува саканата густина за добар козметски ефект(30 - 90 FU на еден cм²)

Операцијата трае неколку часа (просечно 4-5). Пациентот заеден ден ја завршува целата процедура. Методата е безболнабидејќи се работи под локална анестезија, а пациентот е целовреме свесен и е во контакт со тимот кој ја извршува транс-плантацијата. Методата претставува само краткотраен козме-тички проблем, бидејќи делот од кој се земаат влакнени фоли-кули на тилот претходно се бричи. Бидејќи со ФУЕ методата не

останува линеарна лузна, многу брзопациентот може да функционира без ника-ков дискомфорт за секојдневните актив-ности, вклучително и за контактни актив-ности на површината на капилициумот кајспортисти.

ФУЕ методата на пресадување на косаможе да се користи и кај жени. Сепак кајнив првите обиди може да се направат соPRP (plasma rich platelet) бидејќи диском-фортот од интервенцијата со ФУЕ кајжените е поголем (пред интервенцијатацелосно се бричи главата).

Бидејќи оваа техника не остава лузна,погодна е за пациенти кои сакаат косата даја носат многу кратка. Оваа метода е осо-бено погодна за пациенти кои имаат маладонорска регија и кај пациенти склони консоздавање хипертрофични лузни.

актуелно


ТУ

ЕЛ

НО

АК

ТУ

ЕЛ

НО


Слика 2

Kaj речиси 85% од пациентите со SLE се присутни кожниманифестации кои може да е јават во која било фаза на болес-та. Кај околу 25% кожните промени се прва манифестација.Освен типичните дискоидни лезии и маларниот раш кои се вклу-чени во АРА критериумите, опишани се многубројни LE специ-фични кутани манифестации познати како кутан лупус еритема-тодес (CLE) со поттиповите ACLE, SCLE, CCLE и ICLE. Нивнотопрепознавање и диференцирање често е проблем за лекаритеод други специјалисти. Оттука кутаниот лупус останува дерма-толошки домен, иако е потребна интердисциплинарна соработ-ка во време на дијагнозата, како и во текот на терапијата.

Lupus erythematosus (LE) претставува автоимуна системскаболест која се карактеризира со мултисистемско зафаќање ипродукција на низа автоантитела.

Манифестациите се варијабилни и се движат од кожни про-мени до живот загрозувачки мултиоргански зафаќања.

Lupus (лат. волк) е фигуративен опис на деструктивнитекожни промени кои се слични со каснувања од волк. Casenaveго вовел поимот Lupus erythematosus во 1833 г. и ја диферен-цирал болеста од Lupus vulgaris, варијанта на кутана туберку-лоза. Во 1964 г. Debois го развил концептот на лупус како спек-тар на болести. Gilliamво 1974 год. го опишал субакутниоткутан LЕ (subacutecutaneouslupuserythematosus-SCLE).

Најчесто користена класификација е таа на Gilliam која себазира на клиничките карактеристики (Табела). Лезиите се под-елени на лупус специфични (патогномонични) и лупус неспеци-фични (почести, но не секогаш асоцирани со лупус). Лупус спе-цифичните лезии се поделени на акутни, субакутни и хронични.

Интересно е што неспецифичните лезии се почесто асоци-рани со SLE, односно специфичните лезии се поврзуваат сополесно системско зафаќање.

Акутен кутан лупус еритематодес (ACLE)Типична лезија е билатерален маларен еритем (butterfly

rash), кој е се јавува по експозиција на сонце и се повлекува сорезидуални диспигментации (сл.1а). Пациентите со ова форматреба внимателно да се проследат за системско зафаќање.Присуството на телеангиектазии, пигментација и атрофијаможе да помогне во разликувањето од фацијални дерматози(dermatitis seborrhoica, rosacea, контактен дерматитис). Лезиитеможе да бидат генерализирани, во вид на морбилиформнаерупција (сл.1б). При промени на раце, кожата околу зглобови-те е често поштедена. Не ретко акутните ерупции се придруже-ни со орални улцерации.

Ретка акутна форма е ерупција слична на токсична епидер-молиза (TEN) или Erythema multiforme major (сл.1в). Овиелезии може да претставуваат тешка варијанта на акутен кутанлупус или во неколку случаи субакутен кутан лупус.Диференцијалната дијагноза кај генерализиран ACLE вклучу-

ва Dermatomyositis, вирален или медикаментозен егзантем,EEM и ТEN.

Субакутен кутан лупус (SCLE)SCLE има типични генетски, клинички и серолошки каракте-

ристики. Постои фотосензитивност, но центрофацијалнатазона е поштедена, a најчесто се зафатени страничните деловина лицето, вратот и горните екстремитети. Лезиите кај SCLEможе да имаат ануларна форма (40% од пациентите, слика 2)или папулосквамозна форма со екцематичен или псоријази-формен изглед (40% од пациентите). Кај 20% истовремено сеприсутни двата типа промени.

SCLE е често предизвикан од лекови (hydrochorothiazide,AКЕ инхибитори, terbinafine). Третина од пациентите имаатантихистионски антитела. Со прекинот на лекот се повлекува-ат и кожните промени.

Поради присуство на anti-Ro автоантитела кои се асоцирании со синдромот на Sjogren (присутни кај 70% од пациентите соSCLE) некои пациенти имаат елементи од двете болести.

Хроничен кутан лупус (CCLE)Дискоиден лупус еритематодес (DLE) е најчеста форма на

хроничниот кутан лупус. DLE лезиите се присутни на лицето,скалпот и ушните школки (сл.3 и.4). Кога промените се ограни-чени на региите над вратот се нарекува локализиран DLE. Акопромените се прошират под вратот, се нарекува генерализиран


актуелноА

КТ

УЕ

ЛН

ОА

КТ

УЕ

ЛН


Многу лица на кутаниот лупусД-р Нора Положани, Универзитетска клиника за дерматологија - Скопје

Табела 1

DLE. Пациентите со генерализиран DLE често ги исполнувааткритериумите за SLE.

DLE лезиите започнуваат како јасно ограничени еритемоли-видни макули или папули. Еволуираат во поголеми дискоидниплаки препокриени со адхерентни сквами. Зафаќањето навлакнените фоликули е важна карактеристика на DLE.Сквамите се акумулираат во дилатираните отвори на фолику-лот. Кога сквамите се отстрануваат, остануваат фоликуларникератотични чепови (carpet-tack sign).

Симетрични, со фрома на пеперутка (butterfly shaped) лезииможе да се јават во маларните регии и на носот. Како и кај акут-ниот кутан лупус, назолабијалните бразди се поштедени.Дискоидните лезии може да се појават и на мукозите (усни,конјунктиви, назално, генитално). DLE може да имитира хрони-чен блефаро-конјунктивитис, предизвикувајќи madarosis, ицикатризирачки конјунктивитис.

Дискоидните лезии имаат потенцијал за цикатризација, атро-фија и пигментации, поради што се развиваат дисфигурациина лицето. Ретко, кај хроничните дискоидни лезии може да се

јави спиноцелуларен карцином.

Дисеминиран DLE е генерализирана појава на DLE (труп иекстремитети). Оваа форма е честа кај жени - пушачи.Клинички понекогаш е сличен на папулосвамозниот тип насубакутниот лупус и често се рефрактерени на терапија. Другтип на дисеминиран DLE се карактеризира со ретикуларнителеангиектазии на екстремитетите и грбот - “lupus erythemato-sus teleangiectoides” (сл.5).

Lupus erythematosus gyrates repens (сл.6) е ануларнаваријанта и се карактеризира со гиратни еритеми.

Ретка форма е кутан артеритис, слична на синдромот наDegos, или дисеминирани atrophie blanche-like лезии.

Хипертрофичен / верукозен DLE е ретка форма на DLE којсе карактеризира со дебели сквами над дискоидните лезии(сл.7). Хиперкератотичните лезии се локализирани на екстен-зорните регии од екстремитетите, но може да биде зафатено илицето и горните делови од телото. Тие може да наликуваат накератоакантом, спиноцелуларен карцином, нодуларен пруригои хипертрофичен лихен планус. Затоа биопсијата е важна запоставување на дијагнозата.

Lupus panniculitis / Lupus profundus. Интензивната инфла-мација на масното ткиво води до појава на индурирани плакикои еволуираат во мутилирачки, депресивни површини.Лезиите се обично локализирани на горните екстремитети,горниот дел на трупот, градите, глутеалната и феморалнатарегија. Кога има дискоидни лезии над паникулитот состојбатасе именува Lupus profundus (Сл.8). Длабока екцизиона био-псија е потребна за поставување на дијагнозата.

DLE mucosae. Дискоидните лезии на мукозите се најчестиво устата, но може да ги зафафаќат и конјунктивите, носот игениталите. Преваленцата за мукозно зафаќање кај ДЛЕ е25%. Понекогаш DLE на усните се манифестира како хрониченхеилит, посебно на долната усна која е изложена на сонце.Секоја DLE лезија на мукозите која е асиметрична, со нодулар-на индурација, треба внимателно да се проследи за можнамалигна алтерација.

актуелно


ТУ

ЕЛ

НО

АК

ТУ

ЕЛ

НО


Слика 1а Слика 1б Слика 1в

Слика 5 Слика 6

Слика 2 Слика 3 Слика 4

Конјунктивалниот DLE почнува како неспецифична инфла-мација на палпебралната коњуктива или маргини (сл.9). Какошто еволуираат лезиите, цикатриксите стануваат поизразени,со губење на трепките и ectropion. Инволвирањето на палпеб-рите (најчесто долната) може да води до деформации како tri-chiasis и symblepharon. (сл.9)

LE-Tumidus/Papulomucinous LE. лезиите се еритемни ииндурирани, без сквами и фоликуларна кератоза, многу слич-ни на Infiltratio lymphocytica-Jessner.(Сл.10). Лезиите се повле-куваат без цикатрикси и атрофија.

Chilblain LE се карактеризира со ливидни папули и плаки напрстите (сл.11), а понекогаш и на носот, колениците, лактите истопалата, по експозиција на ладно, при што лезиите имааттенденција да перзистираат и во топлите месеци. Chilblainlupus треба да се разликува од идиопатскиотите перинони икриоглобулинемиите.

Lichen Planus-Lupus Erythematosus Overlap. Кај малагрупа на пациенти постои преклопување на клиничките, хисто-лошките и имунопатолошките елементи на LE и lichen planus.

Посебни варијантиLE bullosus (BSLE) е автоантитело медирана булозна

болест за чија дијагноза се потребни следните критериум: (1)SLE, (2) везикобулозна ерупција, (3) хистолошки-субепидер-мална була со неутрофилен инфилтрат во горниот дерм, (4)позитивен ДИФ. Клиничките, хистолошките и имунопатолошки-те елементи кај BSLE може да наликуват на epidermolysis bul-losa asquisita, dermatitis herpetiformis, и pemphigoid.

LЕ и erythema multiforme-like syndrome (Rowell syndrome)

претставува коегзистенција на LЕ со erythema multiforme-likeлезии, асоциран со посебни имунолошки абнормалности. (сл.12)

Лупус предизвикан од медикаменти (lupus-like syndro-me). Добро е познато потикнувањето на SLE од лекови, посеб-но од антихипертензивите (hydralazine). За разлика од спонта-ниот лупус, медикаментозниот се јавува кај постари лица, имаантихистоински-Ат, негативни анти-ДНК Ат и нормален серум-ски комлемент.

Кутаната експресија на медикаментозниот лупус може дабиде васкулитична, булозна, EM-like или pyoderma gangreno-sum–like. По порекин на инкримираниот лек лезиите се повле-куваат, со негативизација на антителата. Кај 3-12% од случаителековите се одговорни за поттикнување и активација на SLE.

Опишан е нов тип на медикаментозен лупус кој се каракте-ризира со изразени кутани лезии, отсуство на системско зафа-ќање и присуство на анти Ro антитела. Најчестите асоциранилекови се hydrochlorothiazide, ACE инхибитори, griseofluvin иterbinafine.

M.J.D.Goodfield,SK.Jones.D.J,Veale.The Connective Tissue Diseases.In

Rook’s Textbook of dermatology 8th edn. Vol 2 Oxford: Blackwell Publishing

Ltd, 2010: 51.1-51.63.

Melissa I.Costner, Richard D.Sontheimer.LupusErythematosus.Fitcpatrick’s

Dermatology in General Medicine 7th.edn.Vol 2 The Mc Graw-Hill

Companies,2008:1515-1535.

Jan P.Dutz. Pathomechanismsof Cutaneous Lupus Erythematosus.Dubois’

Lupus Erythematosus and Related Syndromes 8thedn.Saunders.Elsevier

Inc.2013:310-316.

Rowell NR, Beck JS, Anderson JR. Lupus Erythematosus and Erythema

Multiforme-Like Lesions. A Syndrome with Characteristic Immunological

Abnormalities. Arch Dermatol 1963;88:176-80.


актуелноА

КТ

УЕ

ЛН

ОА

КТ

УЕ

ЛН




Дефиниција и механизам на делувањеАлерген специфична имунотерапија е каузална терапија за

ИгЕ медирани алергиски заболувања кадешто одговорниоталерген се администрира најчесто супкутано во дози кои пос-тепено се зголемуваат, додека не се постигне доза која ќеиндуцира имунолошка толеранција кон тој алерген. Алергенспецифичната имунотерапија содржи 2 фази – индукционаили build up фаза и фаза на одржување. Build up фазата вклу-чува администрација на алергенот во дози кои постепено сезголемуваат во одреден временски период. Се започнува сомногу ниска доза која постепено се зголемува. По овој периодсе смета дека пациентот обично има развиено доволна толе-ранција, односно достигната е терапевтската или дозата наодржување. Во текот на фазата на одржување кај пациентотсе администрира терапевтска доза на секоја 2 – 4, па и екстен-дирање на интервалот до 6 недели што е одлука на алерголо-гот во зависност од неговите искуства. Оваа фаза трае најчес-то 3 - 5 години.

Целта на алерген специфичната имунотерапија е да се насо-чи имуниот одговор од хуморален кон целуларен, со што сенамалува лачењето на IgE антителата, се лачат повеќе Тh1регулаторни T клетки, кои секретираат IL-10 и TGF-beta. Овиецитокини го супримираат лачењето на цитокините на обата Th1и Th2 лимфоцити со што се сузбива способноста на базофили-те и мастоцитите да ги ослободат своите медијатори. IL-10,исто така делува на B-лимфоцитите, предизвикувајќи прекло-пување на класите на имуноглобулините од IgE во ИgG4 (бло-кирачки), а TGF-beta предизвикува преклопување од IgE во IgА.

Индикации • Хиперсензитивност на веномот од Hymenoptera • Aлергиски ринитис / конјунктивитис (сезонски и целогодишен), • Алергиска астма (сезонска, целогодишна) • Алергиски ринитис и алергиска астма

Селекција на пациент:• Пациентот мора да има јасно утврдена IgE медирана сен-

зитивност кон еден или мултипни алергени кои клиничкинајверојатно се причина за симптомите кај пациентот (прекукожни тестови, ImmunoCAP, ELISA).

• Да се докаже значително ниво на изложеност кон одговорни-от алерген.

• Ако не е постигната контрола на симптомите преку меркина избегнување и фармакотерапија. Ако пациентите сакаатда ја избегнат долгорочната фармакотерапија или имаатнеприфатливи несакани ефекти од неа.

Утврдено е дека најефикасна е веномската имунотерапија(VIT) и моментално е единствениот ефикасен етиолошки трет-ман. Во однос на респираторните алергии ефектот од имуноте-рапијата е добар кај алергии на полен, домашни миленици,домашна прашина со грињи. Утврдени се ефективни алергеникои најчесто се користат кај супкутаната имунотерапија (SCIT) -полен од дрва и треви (birch, mountain cedar, timothy, grass mixes,ragweed, Parietaria), како и целогодишните алергени – домашнимиленичиња – куче и маче, Dermatophagoides pteronyssinus и D.Farinae, Мувли (Alternaria и Cladosporium), лебарки.

Kонтраиндикации- Пациенти на терапија со бета блокери (оваа контраиндика-

ција е релативна кај веномската имунотерапија).- Лошо контролирана и тешка астма .- Значителни коморбидитети / кардиоваскуалрни и пулмо-

нални.

Особено треба да се внимава кај: - Деца < 6 - годишна возраст. Обично се чека возраст од 5

години кога ќе постои кооперативност со клиничарот. Имамногу студии кои укажуваат дека децата имаат голем бене-фит од имунотерапијата поради потенцијалот на истата дапревенира прогресија кон потешка болест и алергискаастма. Бројни се и студиите кои покажуваат безбедност наимунотерапијата кај деца и на 3 -годишна возраст.

- Бременост – студиите покажуваат безбедност на имуноте-рапијата доколку е веќе постигната фаза на одржување.

- Возрасни пациенти - поради присутни кардиоваскуларниили пулмонални коморбидитети се зголемува можноста засистемски реакции.

- Пациенти со неоплазми, имунодефицит/ХИВ, автоимуност- поради можноста за модулација на имуниот одговор.Бидејќи се уште не постојат суштествени докази, одлукатаза администрација на SCIT се прави во соработка со паци-ентотот со внимателна процена на ризикот и бенефитот.

Администрација на алерген специфичната имунотерапија Администрацијата на имунотерапијата типично е супкутана

(SCIT), а се спроведува преку конвенционален или забрзанпротокол.

- Конвенционален протокол -каде што администрацијата e 1 - 3пати неделно во период од неколку месеци (обично 5 - 8 месеци)

- Забрзани протоколи –cluster, rush и ultra rush кај кои админист-рацијата е во пократки интервали. Овие протоколи имаатпокондензирана build up фаза со цел да се постигне дозата наодржување многу побрзо, а фазата на одржување не е про-менета во споредба со конвенционалните протоколи.

Cluster протокол - апликациите се 2- 3 пати дневно на 30минутен интервал, 1- 2 пати во неделата, со што фазата на одр-жување се постигнува за 4-8 недели.

актуелно



Алерген специфична имунотерапијата - современи методи Д-р Весна Бришкоска - Бошковски1, проф. д-р Весна Гривчева - Пановска2

1 Градска Општа Болница „8 Септември” ,2 Универзитетска клиника за дерматологија - Скопје

АК

ТУ

ЕЛ

НО

АК

ТУ

ЕЛ

НО

Rush протокол - апликациите се на 15-60 минутен интервалво текот на 1- 3 последовни дена.

Ultra rush протокол - build up фазата се завршува за еден ден.Овие забрзани протоколи имаат предност во однос на конвен-ционалните протоколи поради брзо постигнување на фазата наодржување, но главен недостаток е високиот ризик од систем-ски реакции.

Несакани реакции Локалните реакции се јавуваат на местото на администра-

ција, најчесто во вид на еритем, оток, пруритус. Системски алер-гиски реакции се можни најчесто 30 минути по администрацијаи варираат од лесен ринитис до анафилактична реакција.

Алтернативни и експериментални форми на имунотерапија Покрај супкутаната администрација која е најчеста, постојат и

други ефикасни начини на администрација – сублингвална(SLIT), интраназална, интрабронхијална, и начини кои се уштесе во експериментална фаза, како што се епикутана, интралим-фатична и орална.

Сублингвална имунотерапија (SLIT) е ефективна кај алергис-киот ринит / конјунктивитис. Таа е безбедна кај полесни форма наалергиска астма. Може да се користи во облик на брзо раствор-ливи сублингвални таблети (SLIT-таблети) и сублингвални аквоз-ни или глицерински алергени екстракти (SLIT-капки).Сублингвалната имунотерапија е одобрена од страна наЕвропската регулаторна власт и рутински се употребува воземјите од ЕУ. Во април 2014 година FDA одобри SLIT таблети заполенски алергени (Oralair, Grastek, Ragwitek). SLIТ обично започ-нува 12 - 16 недела пред започнување на соодветната сезона наалергените и трае во текот на целата сезона. Според некои сту-дии, оптималното траење на имунотерапијата е 4- 5 години, пошто се очекува редукција на симптомите во следните 6- 8 години.Главните предности на SLIT се безбедноста, комфорот, погоднос-та на пациентот, таа се изведува во домашни услови освен ини-цијалната апликација. Сепак, во најголем број на споредбени сту-дии утврдено е дека SLIT е помалку ефективна од SCIT.

Интраназална и интрабронхијална администрација: кај овиетипови на администрација се користи премедикација со сromo-lyn sodium.

Интралимфатичната имунотерапија подразбира администра-ција директно во лимфните јазли. Студиите укажуваат на висо-ка ефикасност која се постигнува со многу помала кумулативнадоза, помал број на апликации и редукција на несакани ефекти.

Епикутаната алерген специфична имунотерапија вклучуваапликација на алерген во петролатум база. На кожата неделносе аплицираат адхезивни печови во период од три месеци предпојавата на поленската сезона. Oвој тип на администрација епомалку потентeн, но многу побезбеден за разлика од конвен-ционалната SCIT.

Контролирана инфекција со хелминти – се смета дека прева-ленцата на алергиските заболувања значително е покачена воразвиените земји во текот на последните децении, за што одго-ворна се смета т.н. теорија на хигиена која сугерира дека редук-цијата на микроорганизмите и изложувањето на хелминти вотекот на доенечкиот период и раното детство го алтерира хума-ниот имун одговор што доведува до поголема предиспозиција заалергиски заболувања. Овој пристап во лекување особено наалергискиот ринитис се уште не покажа јасен бенефит.

Орална администрација – во тек се низа студии за третман наалергии на храна, особено кај деца алергични на млеко, јајца икикирики преку орална десензитација. Третманот се уште сесмета за експериментален. Во многу студии се пријавени низасистемски реакции.

Нови технологии во имунотерапијата - Користење на рекомбинантни алергени / рекомбинантните

технологии продуцираат пурифицирани алергени со или безмутации или делеции дизајнирани пред се да ја редуцираатнивната реактивност со ИгЕ антителата.

- Т клеточни пептид вакцини– вршат стимулација на Тh1 и/илиТ-кл регулаторен имун одговор со што се оневозможуваатсистемски несакани дејства од поврзување на IgE со масто-цитите и базофилните клетки.

- Употреба на алергоиди – протеини во алерген екстрактитекои по третман со формалдехид или глутералдехид се моди-фицираат со што се редуцира нивната способност за врзу-вање со IgE.

- Користење комплекс “алерген – имуностимулаторни DNAсеквенции” кои ги имаат карактеристиките на бактериска ивирусна DNA. Овие секвенци реагираат со Toll like рецептор(ТLR) на APC со што се промовира Тh1 одговор на алерге-нот. Како адјуванти на ТLR моментално во фаза на испиту-вање се - CpG агонист на TLR-9, како и MPL, дериват на бак-териските липополисахариди и е TLR-4 агонист.

- Анти IgE терапија – со користење на хумани рекомбинантнимоноклонални IgE антитела omalizumab (Xolair), кои ги врзу-ваат циркулирачките IgEа со тоа превенираат нивна инте-ракција со површните рецептори на мастоцитите.

- Плазмидна генска вакцинација (плазмидна DNA имуниза-ција) – во споредба со протеинската имунизација, DNAимунизацијата стимулира интензивен Тh1 клеточен имунодговор против одговорниот алерген.

1. Lin SY, Erekosima N, Suarez-Cuervo C, et al. Allergen-specific immunothera-

py for the treatment of allergic rhinoconjunctivitis and/or asthma: Comparative

Effectiveness Review No. 111. AHRQ; Agency for Healthcare Research and

Quality, Rockville, MD 2013

2. Pajno GB, Caminiti L, Crisafulli G, et al. Adherence to sublingual immunothe-

rapy in preschool children. Pediatr Allergy Immunol 2012; 23:688.

3. Temiño VM, Wu P, Konig J, Fahrenholz JM. Safety of multiple aeroallergen

rush immunotherapy using a modified schedule. Allergy Asthma Proc 2013;

34:255.

4. Quiralte J, Justicia JL, Cardona V, et al. Is faster safer? Cluster versus short

conventional subcutaneous allergen immunotherapy. Immunotherapy 2013;

5:1295.

5. Simioni L, Vianello A, Bonadonna P, et al. Efficacy of venom immunotherapy

given every 3 or 4 months: a prospective comparison with the conventional

regimen. Ann Allergy Asthma Immunol 2013; 110:51.


актуелноА

КТ

УЕ

ЛН

ОА

КТ

УЕ

ЛН


Дермографизам, или пишување по кожата, претставува

физиолошки феномен,коj се јавува како одговор на лесно

гребење на кожата и е присутен кај 1- 5% од здравата

популација. Кај мал дел од популацијата овој феномен е при -

дружен со пруртус и горење, познат под терминот

симптоматски дермографизам (синоним-urticaria factitia).

Симптоматскиот дермографизам е најчеста форма на

физикална уртикарија и е една од дерматолошките болести

кои негативно влијаат на квалитетот на живот. Морфолошки

постојат неколку типови на дермографизам како црвен дер -

мо графизам, холинергичен и фоликуларен дермографизам.

Друга класификација е според времето потребно за појава

на уртики по механичка дразба. Моменталниот се јавува

неколку минути (2-10 мин.) по дразбата, и одложен тип кој се

јавува 30 мин. по дразбата.

ПричиниНајчесто е идиопатски, но може да биде тригериран од ле -

ко ви (пенцилин, цефалоспорини, статини), инфестации (ска -

биес), Helicobacter pylori инфекција, психолошки факотори

(стрес, анксиозност). Нема асоцијација со системски болести,

атопија, алергија на храна или автоимуни заболувања.

Се смета дека симптоматскиот дермографизам има иму -

нолошка основа. Мастоцитите во кожата сензитизирани со

имуноглобулини (особеноIgE) реагираат со неоантиген ин ду -

ци ран од механички стимулимог и ги ослободуваат своите

ме дијатори.

Клинички најчесто се манифестира со пруритус и печење.

Кебнер феномен во форма на линерани уртики се јавува

неколку минути по механичката дразба. Може да се јави по

целата површина на телото вклучувајќи ги и дланките и ста -

палата. Поретко погодени се гениталните органи и скалпот.

Најлоша клиничка слика има во вечерните часови и тоа во

предел на феморална регија. Може да се јави во која било

возраст, но најчест е кај возрасната популација (од 25-75 год.).

Текот на болеста е од неколку месеци до неколку години со

средна вредност од 6.5 години. Опишан е и интермитен тип.

Оваа состојба треба да се разликува од другите форми на

уртикарија: акутна уртикарија, хронична уртикарија, фи зи -

кал на уртикарија. Предвид треба да се земат и дерматози со

по зитивен знак на Darier (појава на уртикароидна промена

по триење на пигментозна лезија) како системска ма с то ци -

тоза и urticaria pigmenthosa.

Дијагнозата се поставува врз основа на анамнезата

(вклучувајќи и медикаментозна историја) и физикален прег -

лед. Дијагностички наод е појава на пруритични уртики 10

ми нути по лесно гребење на кожата со мазен објект(во пре -

дел на грбот) или со калибриран дермографометар. (Слика)

Про воцираните уртики траат помалку од еден час.

Хематолошките и биохемиските скрининг тестови се нор -

мални. Забележана е силна редукција на нивоата на

циркулирачки алфа1 антитрипсин, протеаза инхибитор.

Хистопатолошкиот наод покажува дермален едем со

неколку периваскуларни мононуклеарни клетки.

Принципот на терапија, како и за другите физикални

уриткарии е избегнување на одговорниот физички стимул.

Од медикаменти прв избор се слабо седирачки H1

антихистаминици кои најчесто се ефективни и во ниски

дози. Во потешки случаи можна е комбинација од H1 и H2

антихистаминици. Системските кортикостероиди се главно

неефикасни. Кај мал број пациенти се забележани добри

резултати од фототерапија (NB-UVB и PUVA).

Taşkapan O, Harmanyeri Y. Evaluation of patients with symptomatic

dermographism. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006 Jan;20(1):58-62.

Слика 2. „Пишување по кожата“

актуелно


ТУ

ЕЛ

НО

АК

ТУ

ЕЛ

НО


Д-р Викторија Христовска,

ПЗУ „Д-р Каранџуловски“ - Битола

Дермографизам

Слика 1. Лесно гребење со заоблен предмет предизвикува појава на еритемни пруритични уртики

Келоидите претставуваат бенигнидермални фибропролиферативнитумори без малиген потенцијал. Иакосе опишани уште во eгипетските папи-руси, 1700 год. п.н.е., терминот прв гоупотребил Alibert во 1806 година за даопише лузни кои се шират надвор одграниците на при марната рана.Подоцна е направена јасна разликапомеѓу хипертрофичен цикатрикс икелоид.

Келоиди се среќаваат само кај луѓе-то и се јавуваат кај 5-15% од раните.Постојат расни и генетски предиспози-ции за нивната појава. Така, тие се 15пати почести кај лицата со темна пиг-ментирана кожа, а најчесто се јавувааткај млади лица на возраст од 10-30години.

Хипертрофичните лузни и келоидитеспаѓаат во спектарот на фибропроли-феративни нарушувања, како резултатна губење на контролните механизмикои го регулираат процесот на репара-ција на ткивата, со една неумеренапролиферација на нормално ткиво.Така, постои зголемена продукција наекстрацелуларен матрикс, колаген,еластин и протеогликани, веројатнозаради еден пролонгиран инфламато-рен процес во раната.

Хипертрофичните лузни се издигна-ти, еритемни, фибротични лезии коиобично остануваат во границите напрвичната рана. Овие лузни се јавува-ат во првите месеци од иницијалнататраума и имаат тенденција да останатстабилни или да претрпат регресија сотекот на времето.

Келоидите можат да се јават многуподоцна по повредата и се шират над-вор од границите на првичната лузна.

Најчести локации на кои се појавува-ат келоидите се анатомски регии кадеш-то има постојана тензија на кожата –преден торакс, рамен појас, флексорниповршини на екстремитетите (пр делто-идна регија), предна страна на врат.


актуелноА

КТ

УЕ

ЛН

ОА

КТ

УЕ

ЛН


Д-р Радмила Ончева, ЗД „Железничар“ - Скопје

Келоиди

Пациент 1бПациент 1а

Пациент 2б

Пациент 3б

Пациент 2а

Пациент 3а

Келоидите претставуваат терапевтскипредизвик, бидејќи овие лезии може дапредизвикаат значителна болка, прури-тус и физичка нагрденост. Во многу слу-чаи третманот може да биде тежок, сонезадоволителни резултати.

Во 2002 година Mustoe и сор. гиобјавиле првите интернационални пре-пораки за третман на лузни. Durani иBayat ја направиле првата клиничкастудија за лекувањето на келоидите вопоследните 25 години и заклучиле декасе уште недостасуваат истражувања затераписките модалитети.

ПрофилаксаПревенцијата е поефикасна од трет-

манот. Во основа, кај сите пациенти, безразлика дали се склони кон создавањена келоиди, во случај на рана/повредаважно е да се направи дебридман одконтаминацијата, да се воспоставидобра хемостаза, да се спречат туѓитела да навлезат во раната, како поли-филаментозни материјали како полиг-лактин или свила.

Терапија со притисок (Pressure therapy)Терапијата со притисок се применува

во конзервативната терапија, како и запрофилакса за келоиди уште од 1970година.

Механизмот на дејство не е доволноразбран, иако можни објаснувања сенамалена синтеза на колаген со нама-лување на дотокот на крв, кислород ихранливи материи на местото накелоидот, како и зголемување на апоп-тозата.

Облоги со силикон (Silicone gel sheeting)Локалните облоги со силикон се

користат за третирање на лузни од 1980година. Се смета дека механизмот надејство се хидратацијата и оклузијата.

Флaвоноиди Флавоноидите (quercetin и kaempferol)

во вид на кремови за лузните се многуприсутни на пазарот. Студиите за нивнаефикасност покажуваат доста контро-верзни резултати. Една студија задејството на quercetin покажала дека тојја инфибира фибробластната пролифе-рација, продукцијата на колаген и кон-такцијата на фибробластите на келои-дот. Phan и сор. сметаат дека овиеефекти на инхибиција можеби се медии-рани преку инхибирање на експресијатана SMAD 2, 3, и 4.

ИмиквамодИмиквамод (Imiquimod 5% cream) пре-

тставува модификатор на имуниот одго-вор, го стимулира интерферонот (IFN),проинфламаторен цитокин кој помага воразградувањето на колагенот, исто такаја алтерира експесијата на гените асо-цирани со апоптоза. Затоа често екористен за да ја намали повтронатапојава на келоиди по ексцизија или пакпостоперативно.

Recombinant TGF-β3 и mannose-6-phosphateСкоро објавена студија од Ferguson го

потврдува профилактичниот ефект наTGF-β3 врз келоидот.

Инталезиони кортикостероидиУште од 1960 година овој третман е

еден од основите пристапи кон лекува-ње на келоидите. Кортикостероидите госупримираат инфламаторниот процес,

Најважен ризик - фактор за развој наабнормални лузни и келоиди е секундар-но заздравување на рана, особено акотој период е подолг од 3 недели. Ранитекај кои има продолжена инфламација,туѓо тело, репетирани трауми, изгорени-ци, инфекција, неадекватно затворањеимаат зголемен ризик за формирањекелоид. Сепак опишани се и келоиди коисе јавиле без претходна траума. Трет ма -нот е тежок. Постојат го лем број тера-певтски модалитети, а нај ва жен моменте превенцијата.

Пред секоја хируршка интервенцијапотребно е да се знае дали пациентотима склоност за келоиди. Ако таква тен-денција постои, треба да се минимизираризикот од инфекции и тензија на раната.

Пациент 1Жена на 45 - годишна возраст, со кело-

ид на левата надлактица. Тој се јавил 4месеци после хируршко отстранувањена тетоважа. Локалниот третман соинтралезиони кортикостероиди (triamci-nolon) без ефект. Три месеци по хируш-киot третман на келоидит, настана реци-див. Следеше уште една хируршкаинтервенција која даде задоволителнирезултати.

Пациент 2Кај 24 - годишна пациенткa, од рана

возраст постои тенденција за појава наспонтани келоиди во пределот на декол-тето, но и келоиди на место на акни нагрбот. Сите тераписки обиди со локалнипрепарати се безуспешни.

Пациент 3Пациентка на 86 - годишна возраст со

гигантски келоиди на двете надлактницинастанати во детска возраст по примањена вакцина, на абдомен после хистерек-томија, на дојка по инцизија и скапулар-но обострано, спонтано. Келоидите се содимензии од 10-25 см, елевирани и пове-ќе од 2 см. Келоидите во пределот нарамениците и грбот се болни и ја ограни-чуваат подвижноста.

1. Kelly AP. Medical and surgical therapies for

keloids. Dermatol Ther. 2004;17(2):212-8.

Review.

2. Atiyeh BS, Costagliola M, Hayek SN. Keloid or

hypertrophic scar: the controversy: review of the

literature.Ann Plast Surg. Jun 2005;54(6): 676-80.

3. Butler PD, Longaker MT, Yang GP. Current pro-

gress in keloid research and treatment. J Am

Coll Surg. Apr 2008;206(4):731-41.

актуелно


ТУ

ЕЛ

НО

АК

ТУ

ЕЛ

НО


М-р. д-р. Весна Трајкова, ГОБ „8 Септември“ - Скопје

Келоиди: тераписки стратегиии квалитет на живот

го инхибираат растот на фибробластитеи предизвикуваат нивна дегенерација.Може да се користи како монотерапијаили во комбинација со криотерапија илихирургија. Интралезионо аплициран tri-amcinolone acetonide е прв избор натерапија, особено кај младите келоиди.

КриотерапијаКриотерапијата се користи како моно-

терапија или во комбинација со интрале-зионо аплициран triamcinolone acetonide.Криотерапијата предизвикува васкулар-но оштетување кое доведува до аноксијаили до некроза на ткивото.

Хируршки третманХируршката ексцизија е еден од тра-

диционалните третмани. Стапката наповторна појава на келоид по екцизијаизнесува помеѓу 45% - 100%.

РадиотерапијаПовршните Х- зраци, electron-beam

терапија и ниско и високодозна брахите-рапија може да се користат како примар-на терапија или како дополнување нахируршката ексцизија. Ефектите одрадијација се инхибиција на неоваскула-ризацијата и пролиферација на фиброб-ластите, што резултира со намалувањена продукција на колаген. Сепак, оваатерапија носи ризик од карциогенеза,особено во областа на тироидната жлез-да и дојките.

Терапија со ласерМногубројни ласери со различни бра-

нови должини се користени кај келоиди-те. До денес најохрабрувачки резултатисе добиени со 585-nm pulsed-dye laser(PDL) којшто се смета за одлична тера-певтска опција. Ефектот се должи наисхемија преку уништување на крвнитесадови и намалување на фибробластна-та пролиферација.

IFN терапијаИнтерферонот ја намалува синтезата

на колаген тип I и III. Конкретно, IFN-α2bима антипролиферативни својства идиректно ги подобрува патолошкитемеханизми на дермалната фиброза илипак индиректно да дејствува преку анта-гонизам на TGF-β и хистаминот.Несаканите ефекти се чести. Иако IFN е

скапа форма на терапија, ветува многуво иднина.

Блеомицин Bleomycin sulfate директно ја инхибира

синтезата на колаген преку намалувањена стимулацијата на TGF-β1. Неговатаапликација кај келоидите започнала во90-тите години. Поради неговите токсич-ни својства во дерматологијата се упот-ребува со голема претпазливост, иакосистемски токсични ефекти пое инјекти-рање интралезионо во келоидот не сенајдени. Потребни се понатамошни сту-дии за тој да биде вклучен во иднитетераписки протоколи.

5- Fluorouracil ( 5 FU)5 - FU e аналог на пирамидинот кој се

употребува како антиметаболит во хемо-терапијата. Тој директно предизвикуваапоптоза на фибробластите преку инхи-бирање на ситезата на DNA, конкретново клетките кои рапидно се пролифери-раат. Во 1999 година Fitzpatrick прв јаприкажа употебата на 5 – FU кај келои-дите по 9 - годишно искуство на повеќеод 1.000 пациенти. Од тогаш, 5–FU самили во комбинација се употребува затретман на келоидите.

Квалитет на живот кај пациентите со келоидиВо последните децении мерењето на

квалитетот на живот кај различни болес-ти зема се поголем замав во медицин-ските истражувања. Светската здравст-вена организација го разви концептот заквалитетот на животот од широк спектарна информации за физичката, социјал-ната и психолошката благосостојба.

Кога зборуваме за квалитет на животкај пациентите со кожни болести чувст-вото на стигматизација е важен факторкој не треба да е занемарен.

Стигматизацијата е дефинирана какопроцес во кој изгледот на кожата е нега-тивно осуден од околината и пациентитене се чувствуваат прифатени порадинивните видливи промени на кожата.Ова може да доведе до сериознипоследици, како анксиозност, депресив-ни симптоми, социјална изолација иалкохолизам. Создадени се специфичнимерења на квалитетот на живот кај псо-ријазата, акни и екзема, атопичен дерам-титис, витилиго.

Квалитет на живот кај пациентите со келоиди

Во стручната литература не се среќа-ваат многу студии на тема квалитет наживот кај пациенти со келоиди. Во 2006година Bock и сор. го изработиле првиотспецифичен прашалник за процена наквалитетот на животот кај овие пациенти.Во овој прашалник во 2 скали – „психо-лошко нарушување“ и „физичко нарушу-вање“, прикажале дека и келоидите ихипертрофичните лузни предизвикуваатзначајно нарушување на факторите наквалитетот на животот. Во студијатаизработена во Kiel, Германија, биле вклу-чени 100 пациенти со келоиди и хипер-трофични лузни, на возраст од 10-70години.

Студијата покажала големо влијание навозраста, полот, времетраење на лузнитеи локализацијата на квалитетот на живот.Лузните биле поврзани со болка, прури-тус и со ограничување во движењата.

Во 2009 година во Бразил FabianeFurtado и сор. го анализирале квалитетотна живот кај 102 пациенти со келоиди.Пациентите со келоиди на невидливиделови на телото и траење повеќе од 10години имале поголем степен на физич-ко нарушување.

Во студија направена во Нигерија во2009 година биле вклучени 130 пациентикои што имале келоидни лузни повеќе одедна година. Резултатите покажале де кадури 49% од пациентите се чувствуваалежигосани од келоидите. Оче ку вано, тоабило поизразено кај жените и кај лица сокелоиди на видливите делови.

Клиничкото искуство укажува декапациентите со келоиди страдаат онолкуколку и пациентите со други хроничнизаболувања на кожата. Затоа превен-цијата и третманот на келоидите е неоп-ходен за превенирање и на физичките ина психолошките ефекти.

Robles DT, Berg D. Abnormal wound healing:

keloids. Clin Dermatol. 2007;25:26–32.

Espana A, Solano T, Quintanilla E. Bleomycin in

the treatment of keloids and hypertrophic scars

by multiple needle punctures. Dermatol

Surg. 2001;27:23–7.

Fitzpatrick RE. Treatment of inflamed hypertrop-

hic scars using intralesional 5-FU.Dermatol

Surg. 1999;25:224–32.

Bock O, Schmid-Ott G, Malewski P. Quality of life

of patients with keloid and hypertrophic scarring.

Arch Dermatol Res. 2006;297:433-438


актуелноА

КТ

УЕ

ЛН

ОА

КТ

УЕ

ЛН


актуелно


ТУ

ЕЛ

НО

АК

ТУ

ЕЛ

НО


Меланомот вообичаено се појавувана кожа интермитентно експонирана насонце, со предилекција на грбот ирамењата кај мажи и долните екстре-митети кај жени. Меланомот обично седијагностицира на возраст околу 50години. Во последните децении, мела-номот се почесто се дијагностицира навозраст од 25-40 години и понекогаш,иако ретко, во детството. Етиологијатавклучува внатрешни фактори на ризик(семејна историја за меланом, претход-на појава на меланом/немеланомскикарциноми на кожата, вид и број наневуси, тип на кожа и имуносупресија)и надворешни фактори, од кои најваж-на е ултравиолетовата (УВ) радијација.

Клинички, морфолошки и дерматоскопски карактеристики Не постои типична клиничка презен-

тација на меланом. Основниот клинич-ки наод е пигментирана кожна лезија,која манифестира клинички важни про-мени во период од неколку месеци илигодини (слика 1).

Клиничката презентација зависи оданатомската локализација и типот натуморскиот раст, односно хистопато-лошкиот тип. Постојат четири хистопа-

толошки типови: суперфицијалноширечки меланом (SSM), нодуларенмеланом (NM), лентиго малиген мела-ном (LMM) и акрален лентигинозенмеланом (ALM).

Во секојдневната практика, “знакотна грдото пајче” е корисна клиничкаалатка за рано откривање на суспектнапигментирана лезија. Лезијата која серазликува од другите лезии треба да сесмета за сомнителна (the “ugly duck-ling”) и внимателно да се прегледа,односно хируршки да се отстрани.

Кај меланомите и клиничките и дер-матоскопските карактеристики се многуразлични. Тие имаат дерматоскопскикарактеристики кои се однесуваат нанивното меланоцитно потекло, какопигментна мрежа и карактеристики возависност од анатомската локализа-ција пр.дланки и стапала (паралелнипримероци) или лице (фоликуларниотвори). Меѓутоа, понекогаш мелано-мот може да биде клинички и дерматос-копски релативно безличен и во тој слу-чај и искусните дерматолози може даимаат потешкотии во препознавањетона меланомот.

Постојат неколку дерматоскопскиалгоритми кои се многу корисни во ева-луацијата на кожните лезии (the 3-pointchecklist, pattern analysis, the ABCD rule,the Menzies method, the Seven-pointchecklist, and the CASH algorithm)

Суперфицијално ширечки мела-ном (SSM) е најчест тип (70-80% одсите меланоми). Вообичаено се дијаг-ностицира на 30-50 годишна возраст ипочесто се јавува кај женската попула-ција, најчесто на телото кај мажите и

Зорица Зафировиќ,Универзитетска клиника за дерматологија - Скопје

Раното откривање е најважниот чекор во подобрувањето на прогнозата на меланомот

� Според СЗО, на светско ниво, 132.000 луѓе годишно заболуваат одмеланом, од кои 41 000 годишно умираат. Во Европа годишно седијагностицираат околу 60.000 случаи, од кои околу 21.000 умираат, штопретставува 2,5 пати повеќе од САД и Австралија. Во западноевропскитеземји преживувањето е продолжено во последните години, што сеобјаснува со откривањето на меланомот во ран стадиум.

� Во државите во Југоисточна Европа меланомот e важен јавно-здравственпроблем. Мониторингот на инциденцијата и морталитетот, споредподатоците од Националниот регистер за рак на Р.Македонија, покажувасигнификантно зголемување на меланомот и во нашата земја, што е восогласност со светските трендови.

Слика 1. Секоја кожна лезија која се менува во боја, облик или големина, со нерегуларниграници или асоцирана со чувство на печење, јадеж или болка, неопходно е внимател-но да се дијагностицира. Овие промени се дел од правилото “АBCDE” (A–asymmetry,B–border, C–color, D– diameter, E–elevation or evolution,) кое е многу важно при клинич-киот преглед на секоја пигментна лезија.

долните екстремитети кај жените. Вопочетокот, во хоризонталната фаза нараст, се појавува како светлокафеавадо црно обоена макула со неправилниграници. Во вертикалната фаза на растповршината е нерамна или папилома-тозна и може да улцерира. Дер ма тос -коп ските карактеристики на овој типвклучуваат: сино-бел превез, многуб-ројни кафеави точки, псевдоподии,депигментација која личи на лузна илимлечнобели подрачја, периферни црниточки и/или глобули, многубројни бои,широка и атипична мрежа, фокалниостро исечени граници, кристалниструктури и нерегуларни васкуларниструктури (слика 2).

Нодуларен меланом (NM) е втор позачестеност (15-30% од сите мелано-ми). Вообичаено се дијагностицира на40-50 годишна возраст, подеднакво кајдвата пола, најчесто на телото, главатаи вратот. Овој тип се смета за поагреси-вен од SSM. Еволуцијата е обично крат-ка - се развива во само неколку месецидо две години пред да се дијагностици-ра. Обично е потемен од SSM, јасноограничен и клинички се манифестиракако рамномерно обоен нодус со илибез улцерација (Слика 3). Вообичаеносе дијагностицира во напреднат стади-ум, така што често многу мали лезии наNM имаат метастатски потенцијал.Дерматоскопските структури на NMвклучуваат: изолирани глобули, сино-бел превез, бели ленти и нерегуларнилинеарни или испрекинати крвни садо-ви. Неодамна опишаната карактеристи-ка која може да помогне во откривање-то на пигментираниот NM е комбина-цијата на сина и црна боја во рамкитена лезијата (the „blue-black rule“).

Полипоиден меланом е агресивенсуптип на NM и се карактеризира сопоголема дебелина, почеста појава наулцерација, помлада возраст при дијаг-ноза и поголем ризик за окултни метас-тази. Вообичаено се појавува на тело-то, иако може да се појави и на мукоз-ните површини (вагина, ректум, езофа-гус и горни респираторни патишта).

Лентиго малиген меланом (LMM)претставува 5-15% од сите меланоми,вообичаено кај пациенти над 65 години,подеднакво кај двата пола. Најчесто серазвива на фото-експонирана кожа,посебно на носот и образите, што значидека кумулативниот ефект на ултра-виолетовата радијација е клучна во

развојот (Слика 4). Прекурсорна кожналезија е лентиго малигна, која се дефи-нира хистопатолошки како лентигомалигна меланома in situ. LMM се пре-зентира како макула со различниформи и нерегуларна кафеава пигмен-тација, 3-6 см - големина, нејасно огра-ничена од околината и со бавен раст(дури до 30 години). Главните дерма-

тоскопски карактеристики се: асиме-трично пигментирани фоликуларниотвори, точки и глобули групираниоколу аднексалните отвори, прстенес-то-грануларни примероци, и задебеле-ни пигментирани линии околу фолику-ларните отвори, кои понекогаш сенарекуваат ромбоидални структури.

Акрален лентигинозен меланом(ALM) е најредок тип на меланом кајбелата раса со честота од 2-8%, но енајчестиот тип кај жолтата и црнатараса. Се појавува на мазната кожа,предоминантно на дланките, стапалатаи субунгвалните предели, најчесто вошестата или седмата декада од живо-тот и почесто кај мажи. Се развива вопериод од неколку месеци до неколкугодини. Клинички се презентира каконерамномерна кафеаво пигментиранамакула со неправилни граници.Лезијата може да се зголеми до 3 см, соможна појава и на нодуларна компо-нента. Субунгвалната локализација евообичаена за овој тип на меланом,посебно на палецот. Се манифестиракако лонгитудинална кафеава или црнапруга на нокотот, понекогаш придруже-на и со дистрофија (слика 5). Кога еприсутен Hutchinson- овиот знак кли-ничката дијагноза е јасна. Понекогашовој тип на меланом може да се презен-тира со верукозна површина и погреш-но се лекува со деструктивни методи,со задоцнување во поставувањето наточна дијагноза во напреднат стадиумна развој. Дерматоскопски се каракте-ризира со широки паралелни примеро-ци на гребените и дерматоскопскикарактеристики на суперфицијалноширечкиот меланом.

Дезмопластичен меланом (Desmoplastic melanoma) е ретка

варијанта, застапена со помалку од 4%од сите примарни кутани меланоми.Вообичаено се јавува меѓу 60- 65 -годишна возраст, почесто кај мажите.Предилекциона локализација е кожатана главата и вратот, каде што може дае асоциран со лентиго малигна, иакоможе да се појави и на други делови нателото вклучително и мукозните повр-шини. Често се дијагностицира доцна,поради неговата амеланотична клинич-ка презентација во вид на бледа нодусили плака која наликува на цикатрикс.

Невоиден меланом (Nevoid mela-noma) се група на меланоми кои личатцитоморфолошки на меланоцитните


актуелноА

КТ

УЕ

ЛН

ОА

КТ

УЕ

ЛН


Слика 2

Слика 1

Слика 3

невуси, но имаат хистолошки каракте-ристики и биолошки карактер на мела-номи со метастатски потенцијал. Тоа серетки лезии кои се застапени со помал-ку од 1% од сите меланоми. Клиничкиличат на невуси, најчесто во вид наверукозен или топчест пигментираннодулус.

Амеланотичен меланом(Amelanotic melanoma-АМ). Секој

суптип на меланом може да се презен-тира како амеланотичен, иако е позаста-пен кај субунгвалните (25%), дезмоплас-тичните (повеќе од 50%), метастатскитеи нодуларните меланоми. Застапен е со2-5% од сите кутани меланоми и често седијагностицира доцна. Се презентиракако светло розева лезија, која честоличи на дерматофибром, базоцелуларенили спиноцелуларен карцином. Пот -ребна е голема внимателност при дијаг-ностицирање на ваков тип лезија, особе-но кога постои историја за претходноспроведена локална терапија, но безуспех. АМ тешко се дијагностицира, и

клинички и дерматоскопски. Кај поголемброј од нив, постои мала количина нафокална нерегуларна пигментација,често на периферијата на лезијата. Воовие случаи клучниот дерматоскопскинаод за поставување на суспектна дијаг-ноза е атипичната васкуларизација, каколинеарни, испрекинати, спирални илиполиморфни крвни садови.

Верукозен меланом (Verrucousmelanoma) е ретка варијанта која сепрезентира како речиси униформнообоена хиперкаратотична верукозналезија, која личи на себороична керато-за. Почесто се јавува кај жените, најчес-то на екстремитетите.

Метастатски меланом од непознатпримарен карцином. Меланомот ееден од најагресивните неоплазми, сотенденција за рана лимфогена и хемато-гена дисеминација. Меланомите обичнометастазираат во регионалните лимфнијазли, хепарот, белите дробови, коскитеи мозокот. Меланомот, исто така, метас-

тазира и во кожата, во близи-на на примарната лезија иликако оддалечена метастаза.Сателитски и in-transit метас-тази се типични за меланом исе развиваат меѓу примарни-от тумор и регионалните лим-фни јазли, во лимфните садо-ви на кожата и супкутанотомасно ткиво.

Мултипни примарни ме -ла номи се невообичаен фе -но мен, застапен кај 0,2–8.6%од сите случаи. Фактори наризик се лична историја за

меланом во минатото, позитивнасемејна историја и присуство на дисп-ластични невуси. Околу 6-12% од нив сефамилијарни случаи.

Диференцијална дијагноза на меланомМеланомот се нарекува“големиот

имитатор” поради неговите различниклинички презентации и сличност содруги дерматолошки ентитети.Диференцијалната дијагноза вклучува:соларно лентиго, “cafe au lait” макула,вирусни брадавици, себороични керато-зи, атипичен невус, blue nevus,Spitz/Reed nevus, пигментиран базоце-луларен карцином, пигментирана акти-нична кератоза, Мb.Bowen, спиноцелу-ларен карцином, пигментирани аднек-сални тумори, васкуларни тумори, другитумори (фибром, дерматофибром),субунгвален хематом, корнеална хемо-рагија („blackheel“), melanonychia striata,некои тетоважи и солитарен гигантскикомедон.

ЗаклучокМеланомот е еден од најхетерогените

тумори во однос на клиничката, дерма-тоскопската и хистопатолошката слика.Затоа диференцијалната дијагнозавклучува цел спектар на бенигни ималигни кожни лезии. За пациенти сомеланом дијагностицирани во напред-нат стадиум тераписките можности сескромни. Меѓутоа, ако меланомот сеоткрие во ран стадиум и отстрани хирур-шки, може да се смета за излекуванаболест со одлична прогноза. Затоараното откривање на меланомот остану-ва најважниот чекор во подобрувањетона прогнозата на оваа болест.

актуелно


ТУ

ЕЛ

НО

АК

ТУ

ЕЛ

НО


Слика 5

Меланомот често не се препознава на прв поглед, бидејќи тешко се разли -ува од обичните бемки или другите бенигни тумори. Дерматолошките прегле-ди се состојат од идентификација на пациентите со висок ризик, комплетен пре-г лед на кожата со лупа и други софистицирани дијагностички процедури, какодигитални дермоскопски прегледи со компјутерска анализа, фотографирање идермоскен. Често пати се случува болеста да се открие сосема случајно во текотна дерматолошкиот преглед на друга дерматоза.

Универзитетската клиника за дерматологија располага со едуциран струченкадар -експертски тим, со повеќегодишно искуство и со современа дермоскопс-ка апаратура за рана дијагностика на кожните карциноми во склоп наАмбулантата за пигментни и туморски лезии на кожата - дерматоонкологија.Дерматоонколошката амбуланта претставува прв и единствен референтенцентар за in vivo дијагностика на пигментните лезии, односно превенција ирана дијагностика на меланомот и другите карциноми на кожа.

Слика 4

Хипербарната медицина претставувапосебна и специфична медицинска дис-циплина која го проучува и во практика гоприменува чистиот 100 % кислород инеговите тераписки ефекти под зголеменпритисок (поголем од атмосферскиот).Терапијата се одвива во хипербарникомори и најчесто претставува адјувантнатерапија.

Развојот на хипербарната медицина етесно поврзан со историјата на нуркање-то. Првата употреба на опрема за нурка-ње,според легендата, му се припишува наАлександар Македонски кој во 320 годинап.н.е. бил спуштен во стаклено буре воБосфорскиот теснец кое наводно билотајно оружје во опсадата на Тира.

Историјата на хипербарната медицинасе протега 350 години наназад и е една однајстарите медицински технологии.

Британскиот свештеник Hensow е првиоткојшто почнал да употребува комприми-ран воздух под притисок во медицинскицели. Тој изградил затворена комора сокомпримиран воздух нареченаDomicillium, која ја препорачувал за под-обрување на дигестијата,олеснување надишењето и експекторацијата и превен-ција на белодробни заболувања.

Кислородот, независно еден од друг гооткриваат Carl Wilhelm (шведски хемичар)и Joseph Priestly (англиски хемичар) во1775 година. Францускиот хирург Fontainво 1870 година ја проектирал првата под-вижна хипербарна комора.

Современата хипербарна медициназапочнува во 1937 година и се користелаза лекување на декомпресиона болест кајнуркачи, а од 1955 година Cercil иDavidson ја користат и за третман на другиболести и рани. Во 1956 година воХоландија е извршена првата операцијана срце во хипербарна комора.

Типови на хипербарни комориПостојат два типа основни комори:

едноместни и повеќеместни хипербарникомори. Едноместните се наменети затретман на еден пациент и се најчестоакрилни цилиндри исполнети со 100%кислород под зголемен притисок.

Повеќеместните комори се челичницилиндри, најчесто хоризонтални, наме-нети за истовремено третирање на пове-ќе пациенти (од 2 до 20). Се состојат одкомпартмент за третман и компартмент завлез и излез од комората. Преку систем задовод на кислород и ороназална маскапациентите во мултиместната коморадишат 100% кислород.

Во Европа доминираат повеќеместнитехипербарни комори за разлика од САДкаде што повеќето центри користат едно-местни комори.


актуелноА

КТ

УЕ

ЛН

ОА

КТ

УЕ

ЛН


Д-р Христина Брешковска, проф. д-р Смиља Туџарова – Ѓоргова

Универзитетска клиника за пластична и реконструктивна хирургија - Скопје

Хипербарна оксигено терапија

Дијабетично стапало пред и по терапија

За безбедно работење со хипербарнакомора е неопходен квалификуван меди-цински и технички тим. Терапијата сеодвива во присуство на обучен придруж-ник,а секој пациент минува низ краткаобука пред експозицијата.

Протоколот според кој се спроведуватретманот во ХБ комора зависи од дијаг-нозата и општата состојба на пациентот,но и од присутните коморбидитети.Протоколите најчесто препорачувааттретман од 60-120 мин и притисок од 1.3АТА до 2.8 АТА.

ИндикацииСпоред Европскиот комитет на

Здружението за подводна и хипербарнамедицина (УХМС), индикации за хипер-барна оксигенотерапија (ХБОТ) се

1. Воздушна или гас емболија. 2. Декомпресиона болест. 3. Труење со CO.4. Гасна гангрена.5. Некротизирачки инфекции

на меки ткива.6. Рефрактерен остеомиелит. 7. Радијациони повреди на ткиво.8. Краш повреди,компартмент синдром

и други акутни травматски исхемии.9. Изгореници.

10. Компромитирани кожни графтови.11. Третман на бавно

зараснувачки рани.12. Дијабетични рани на долни

екстремитети.13. Анемија поради губење на крв. 14. Интракранијален апсцес.15. Акутна глувост.

Физиолошки влијанија Ефектот се постигнува со вдишува-

ње на хипербарен кислород при што сеобезбедува до 20 пати повеќе О2 рас-творен во крв отколку при нормалнодишење и 3-4 пати повеќе отколку придишење на 100 % кислород под норма-лен притисок. Со дифузија на кислоро-дот од вака збогатената плазма брзосе коригира локалната и оп шта хипок-сија.

Најголем дел од О2 во крвта е врзан захемоглобинот кој е 97% сатуриран нанормален притисок. Дел од О2 е раство-рен и овој дел се зголемува во хипербар-ни услови (Хенриев закон). Ткивата вомирување трошат 5-6 мл О2 на децили-тар крв (нормална перфузија). Треба дасе нагласи дека 100% О2 на нормобаренпритисок ја зголемува вредноста на О2растворена во крв на 1.5 мл/дл, а на 3

АТА растворениот О2 е околу 6 мл/длОваа количина на О2 е повеќе од

доволна да ги задоволи потребите наклетките. Бидејќи О2 е растворен можеда обезбеди оксигенација на ткива сонарушена концентрација на хемоглобинили функција.

Хипербарната оксигенотерапија гиима следните ефекти:

• Дифузно ја зголемува количинатана О2 во клетките на сметка нафизички растворениот кислород воплазма со што се коригира хипок-сијата.

• Ја подобрува циркулацијата вокрвта, со подобрување на реолош-ките својства (смалува вискозностна плазма, ја зголемува еластичнос-та на мембраната на Ер,смалуваагрегација на Тр и Ле) и ја забрзуваангиогенезата.

• Го смалува обемот и растворливос-та на гасните меури (при декомпре-сиона болест и гасна емболија).

• Ги зголемува одбранбените способ-ности на организмот (ја зголемувафагоцитната способност на Ле),има директно бактериостатско ибактерицидно дејство особено кајанаеробите.

• Го зголемува нивото на антиоксида-циската одбрана на организмот сошто ги забавува процесите на ста-реење на клетките.

• Ги нормализира метаболните про-цеси во клетките.

• Ја поттикнува детоксикацијата и го

деблокира токсин- инактивираниотхемоглобин, миоглобин и цитохро-моксидаза.

• Ги активира поради хипоксија нару-шените регенеративни процеси и натој начин овозможува зараснувањена хроничните рани.

• Ја подобрува нервната спроводливост.

• Ја подобрува психофизичката подготвеност.

КонтраиндикацииКако и кај повеќето медицински проце-

дури и кај хипербарната оксигенотера-пија постојат апсолутни и релативни кон-траиндикации.

Апсолутни контраиндикации: нелеку-ван пнемоторакс, одредени цитостатици.

Релативни контраиндикации: астма,кла устрофобија, конгенитална сфероци-тоза, ХОББ, дисфункција на Ефстахиеватуба, фебрилност, пејсмејкер или епиду-рална пумпа, бременост, епилепсија,горнореспираторна инфекција.

Колку и да се минимални, несаканиефекти од ХБОТ се можни. Најчеста ебаротраума на средното уво и синуситепредизвикани од промените на притисо-кот на почетокот и на крајот од тера-пијата. Се препорачува пред третманотчистење на ушите и/или употреба надеконгестиви. Овој проблем е привремени се повлекува по завршување на трет-манот. Другите несакани ефекти семногу ретки. Појава на кислородна ток-сичност може да предизвика ефекти од

актуелно


ТУ

ЕЛ

НО

АК

ТУ

ЕЛ

НО


Дермоскопијата (епилуминисцентна,површна микроскопија) претставуванеинвазивна in vivo дијагностичка мето-да која користи оптичко зголемување имаслена имерзија. Со дермоскопијатастануваат видливи структурите кои несе гледаат со голо око. До скоро нејзи-ната примена беше ограничена на тумо-рите на кожата, особено пигментнитетумори. Денес, индикациите се проши-руваат на цела низа дрматолошки сос-тојби каде што се потврдува како корис-на метода.

Секоја структура која се гледа дер-москопски има своја специфична хисто-лошка корелација. Тоа овозможува под-обро разбирање на промените и побрзо(или помалку инвазивно) поставувањена дијагнозата.

Зачетоците на дермоскопијата дати-раат уште од 1663 година со Kolhaus, накоја се надоврзува работата на плејададерматолози се до денес (Una, Zeiss,Saphier, Goldman, Pehaberger, Soyer,Kreush, Raisner, Stolz, Argenziano).

Инструментот кој најчесто се користие рачниот дермоскоп кој може да имамоќ на зголемување 10, 20, 100 x. Когаима потреба од следење, се употребувафотодермоскопијата или софистицира-ната видеодермоскопија.

Искуствата се најголеми на полето напигментните лезии каде што е веќе вос-поставено правилото на дермоскопијаво два чекорa.

Прв чекор – одлука дали станувазбор за меланоцитна или немеланоцит-на лезија. Одговорот се базирана наконкретни структури (мрежа, псевдомре-жа, глобули, хомогена сина пигмента-ција, паралелни структури).

Ако лезијата ги исполнува критериу-мите за меланоцитна, се преминува навториот чекор.

страна на ЦНС и белите дробови.Токсичните ефекти на белите дробовисе иницирани кај пациенти кои помеѓутретманите во хипербарна коморадобиваат дополнително кислород.Напади на епилепсија се јавуваат ретково текот на третманот. Се повлекуваатпо прекин на дишење чист кислород.

Лекувањето на пациентите кои стра-даат од клаустрофобија опфаќа корис-тење на релаксациони техники, комуни-кација и блага седација ако е потребно.

Наши искустваОд 2009 година почна со работа пр -

ва та хипербарна комора во Р. Mа ке -донија, во рамките на Kлиниката запластична и реконструктивна хирургија.

Комората функционира согласноЕвропските стандарди за хипербарнамедицина, при што се спроведуваатсветски протоколи, со што се овозмо-жува најсовремен и квалитетен трет-ман за болните. Потребата од ваковадјувантен третман се потврди собројот на лекувани пациенти вопериодот 2009-2013 кој изнесува пове-ќе од 400.

Најголем број од нив, околу 200, сесо хируршки индикации (95 пациентисо дијабетични лезии на долните екс-тремитети, акутни инфекции, M. Burger,ос те о миелитис, изгореници, некротизи-рачки инфекции на меки ткива, ра ди ја -циони повреди на ткиво, акутни трау-матски исхемии). Успешно се спроведу-ваат терапии и кај пациенти со акутнаглувост, труење со CO, мултиплекссклероза, M. Crohn, церебрална пара-лиза. Досега се третирани и повеќе од70 деца со аутизам или нарушувања од

аутистичен спектар, индикации коипретставуваат предизвик и интерес икај светската научна јавност.

Вака широкото индикационо под-рачје налага потреба од високостручени едуциран тим за извршување наработните задачи. Хипербарната комо-ра располага со компетентен тим заспроведување на третманите - прото-колите, но и за процена на здравстве-ната состојба на пациентот пред трет-манот и следење на истата во текот ипо третманот. Персоналот ја реализи-раше едукацијата во референтен цен-тар за хипербарна медицина.

За натамошно унапредување надејноста се предвидуваат едукации востранство иако едукацијата на персо-налот се врши и во самата институцијаод веке обучениот кадар.

Бидејќи станува збор за мултидис-циплинарна медицинска гранка, сеуште се стекнуваат нови искуства и севоведуваат нови индикации, што еистовремено и наша тенденција.

Тоа ќе се постигне со доопремување-то на комората и инсталирање на сов-ремена апаратура за мониторирањена одредени витални параметри вотекот на третманот. Исто така се плани-раат и едукативни предавања и рабо-тилници со цел да се афирмира значе-њето и бенефитите од третманите сокислород под притисок.

Референци1. Sheffield P, Smith A. Physiological and

Pharmacological Basis of Hyperbaric Oxygen

Therapy. Publishing,2002,pp 63-77.

2. Neuman T,Thom S.et al. Physiology and

Medicine of Hyperbaric Oxygen Therapy 1st

ed.Philadelphia: Saunders; 2008


актуелноА

КТ

УЕ

ЛН

ОА

КТ

УЕ

ЛН


Хипербарната комора на Клиниката за пластична и реконструктивна хирургија

Дермоскопот - стетоскоп за Силвија Дума, Универзитетска клиника за дерматологија - Скопје

Втор чекор – правиме дистинкцијапомеѓу бенигни меланоцитни невуси имеланом, со помош на алгоритмите(Menzes, Pattern analiza, ABCD,Argenziano - seven point chek).

Она што е од понов датум е созна-нијата дека дермоскопијата стануваважна алатка во општата дерматологија,бидејќи ја зголемува можноста за дијаг-ностика како и следење на ефектите одтерапијата. Многу е важно да се напом-не дека дермоскопскиот наод секогаштреба да се интерпретира во контекст наклиничката слика, интегриран со анам-незата и макроскопскиот наод.

Четири параметри треба да се запа-зат при дермоскопирање на инфектив-ни и инфламаторни дерматози:

1. Морфологија на васкуларнатаструктура.

2. Аранжираност на васкуларнителезии.

3. Бои.

4. Фоликуларни абнормалности.

Ова се дерматоскопските карактерис-тики на некои дерматози, некои се висо-коспецифични за одредена дијагноза, анекои се помалку специфични, порадишто се толкуваат во контекст на клинич-ките наоди:

Папулосквамозни дерматози Lichen planus (LP): Дермоскопијата

овозможува визуелизација на Wickhaim-овите стрии (тркалезни, линеарни, рети-куларни, бисерно-бели структури опкру-жени со точкасти или линеарни васку-ларни структури). Кај постарите лезиина LP карактеристична е сивосинатапигментација или безструктурна пиг-ментација, а васкуларните промени сепомалку видливи. Хипертрофичен LPима comedo-like структури исполнети

со корнеални маси.

Psoriasis: Дермоскопскиот наод наплакарна псоријаза се состои од типич-ни бели сквами и регуларно дистрибуи-рани точкасти крвни садови на свет-лоцрвена основа.

Pityriasis rosea (PR): Жолтеникавазаднина, периферно белузлави сквами,точкести крвни садови со patch дистри-буција.

Инфламаторни заболувања Дискоиден еритемски лупус (DLE):

Една понова студија ги опишува дер-москопските критериуми на различнистадиуми на DLE. Перифоликуларнобелузлаво хало, фоликуларни чепови ибели сквами во раниот стадиум.Телеангиектатични крвни садови, пиг-ментни структури и безлузлава без-

структурна зона – кај доцните стадиуми.

Lichen sclerosus: белузлаво-жолте-никави безструктурни зони, линеарни иточкасти крвни садови.

Morphea: линеарни крвни садови вовиолетов прстен, кој одговара на дер-мална склероза.

Rosacea: Најважни се васкуларнитеалтерации кај еритемо-телеангиекта-тичната розацеа, во вид на големи,полигонални крвни садови, фоликулар-ни чепови, бели сквами, поретко струк-тури поврзани со присуството наDemodex наречени “demodex tails“.

Инфективни заболувања (ентодермоскопија) Skabies: Темнокафени триаголни

структури лоцирани на кракот на белуз-лави брановидни линии.

Педикулоза: Овоидни кафени струк-тури и овоидни транслуентни структури.

Leishmaniasis: портокалово-жолте-никави глобули или ареи, линеарникрвни садови, еритем, фоликуларничепови, хиперкератоза, централнаулцерација.

Веруки: Мултипли папили со цен-трална црвена точка, опкружена собело хало. Плантарни веруки: проми-нентни хеморагии во добро дефинира-ни жолтеникави папилиформни струк-тури.

Molluscum contagiosum: Централнапора или умбилификација, бела дожолта аморфна структура, периферноразгранети или линеарни крвни садови.

актуелно


ТУ

ЕЛ

НО

АК

ТУ

ЕЛ

НО


кожата

Покрај докажаната улога во дијаг-ностиката на туморите на кожа, дер-москопијата ја подобрува дијагности-ката и на некои инфламаторни иинфективни дерматози. Така, оправ-дано дермоскопот добива епитет сте-тоскоп во дерматологијата.

Мелазмата е честа хипермеланоза налицето. Хлоазма (,,chloas“ зеленa пребое-ност) е синоним кој се однесува на мелаз-ма во бременост. Мелазмата е почеста кајлуѓето од хиспанско, ориентално иазијатско потекло. Мелазмата е почестакај жените (90%) во репродуктивниотпериод.

Етиологија Генетските и хормоналните фактори и екс-

позицијата на УВ зрачење се класичнитеетиолошки фактори. Влијание имаат и коз-метските средства, некои лекови, ендокрини(оваријални, тиреоидни) и хепатални на ру шу -вања, паразитози и нутритивни де фи цити.

Мелазмата е честа во бременост (10-15%), кај жени кои користат естроген-про-гестерон контрацептивна терапија (10-25%), хормонска терапија за превенција наостеопороза и кај мажи кои користат естро-гени во терапијата на карцином на проста-та. Мелазмата која првпат се појавува завреме на бременост има големи шанси заспонтана регресија.

Клиничка сликаМелазмата претставува симетрична ма -

ку ларна пигментација со неправилни гра-ници. Бојата варира од светло до темно-кафена или кафено-сива. Пигментацијатаможе да биде гутатна, „конфети“, линеар-на или конфлуентна, се развива бавно соне дели или години. Хиперпигментациитеизбледуваат во зима и се влошуваат во

лето. Во зависност од дистрибуцијата,мелазмата се класифицира како центро-фацијална (65%), маларна (20%) и манди-буларна (15%) – (слика 1).

Тераписки пристапЦел на третманот е да се елиминира

постојната и да се блокира појава на новапигментација. Тешкотиите во третманот серезултат на:

� чести рецидиви;� мелазмата е често рекалцитрантна;� ризик од тераписки несакани ефекти;� третманот бара соработка со пациен-

тот, бидејќи ефектите се видливипосле 1-2 месеци;

� цена на третманот.

Агенси за избелувањеАгенсите за избелување делуваат на

раз лични нивоа на меланинската про дук -ци ја. Најважни медицински индикации занив на употреба се мелазмата и постин-фла маторните пигментации, но и депиг-мен тации како витилигото.

Хидрокинон (HQ) - С6Н6О2 е најчестоупотребуван избелувач, златен стандардво третманот на мелазма. Концентрацијатасе движи од 2-10%.Несаканите ефекти сеиритантен, поретко алергиски дерматитиси постинфламаторна пигментација. Овиенесакани ефекти обично се повлекуваатпо прекинот на терапијата со HQ.

Комбинирани формули (табела 3).Ефектите на HQ се зајакнуваат со додава-ње на третиноин и кортикостероиди (КС).Третиноинот го забрзува клеточниот turno-ver и ја зголемува пенетрацијата на HQ. КСја супримираат продукцијата на меланиноти ја елиминираат иритацијата.

Азелаична киселина(АзА), природенбиопродукт на Pityrosporum ovale е причиназа хипомеланозата кај Tinea versicolor.Најновите студии сугерираат дека 20 % АзАкрем аплициран двапати дневно може да

Д-р Билјана Ахтарова1, д-р Јулија Митрова-Телента1, д-р Катерина Дамевска1

1 ПЗУ „Д-р Билјана Ахтарова“ - Струмица2 Универзитетска клиника

за дерматологија - Скопје

естетска дерматологија


ПРИЛОГ НА VOX MEDICIЕ

СТ

ЕТ

СК

А Д

ЕР

МА

ТО

ЛО

ГИЈА

ЕС

ТЕ

ТС

КА

ДЕ

РМ

АТ

ОЛ

ОГИ

ЈА

Мелазмата како тераписки предизвик

Слика 1

Засега нема траен и ефикасен третман

на мелазмата. Основа натретманите е заштита од

сонце и супресија на мелано-генезата. Хидрокинонот самили како трипла терапија е

прва линија, хемискитепилинзи се втора линија,

а ласерот и IPL се треталинија на терапија

биде поефективен отколку хидрокинон 4%.

Коична киселина 1-4% крем може да секористи сама или во комбинација со трети-ноин, HQ и/или кортикостероиди. Во ком-бинација со гликолната киселина 10% иHQ 2% има синергистичко дејство.

Л-аскорбинска киселина (витамин Ц)5-10%, исто така може да се користи самили во комбинација со други агенси какоHQ. Недостаток е хемиската нестабилности хидрофилната природа која ја ограничу-ва пенетрацијата. Јонтофорезата ја зголе-мува пенетрацијата.

Топични ретиноиди. Третиноинот 0,05-0,1%, аплициран еднаш навечер, е ефика-сен како монотерапија, но третманот трае20 до 40 недели. Најчести несакани ефек-ти се еритем, десквамација и постинфла-маторна пигментација, посебно кај лица сопотемна кожа. Адапален 0,1% е ефикасенво третманот на епидермалната мелазмасо понизок потенцијал за иритација споре-дено со третиноинот.

Нови и експериментални третмани.Бро јни нови агенси се во фаза на ис тра -жување: растителните екстракти, жива, ин -до метацин, цинксулфат и нови фенолниде ривати. Нема доволно студии за ефика -с носта и безбедноста на овие препарати.

Хемиски пилинзи (ХП). Суперфицијалните ХП се корисни кај

епидермалната мелазма. Средно дла бо ки -

те ХП се алтернативен третман во рефрак-терните случаи. Одговорот на мелазматана ХП е доста непредвидлив – постои ри -зик од пигментации, посебно кај лица сопотемна кожа.

Ласер и терапија со светлинаСпоред најновите докази, ласерот и

светлосната терапија покажуваат најдобрирезултати кај пациентите со светла кожа исе вбројуваат во трета линија на терапија.Постинфламаторната пигментација ос та -ну ва најважниот несакан ефект. Ре ци ди ви -те се чести (50 %).

Меланозомите се примарна цел, а мела-ни нот е главниот хромофор. Епи дер ма л -на та мелазма може да биде третирана со

аблативен ласер (СО2 и Er:Yag). Неаб ла -тив ниот 1550 nm фракционен ласер ја по -добрува мелазмата. Q-Switched (QS) ласе-рите селективно ги таргетираат ме ла но -зомите. 1064 nm QS-Nd:YAG е најширокоупотребуваниот ласер во третманот намелазмата. Во третманот на дермалнатаме лазма добри резултати бележи новиот694nm QS рубин фракционен ласер.

Комбинацијата од ласери може да бидеод корист кај дермалната мелазма.

Intensive pulsed light-IPL. Студиитепокажуваат дека еднократна терапија соИПЛ, комбинирана со тројни препарати, еефикасен метод за рефрактерна мешана идермална мелазма.

1. Wu IB, Lambert C, Lotti TM, Hercogová J, Sintim-

Damoa A, Schwartz RA. Melasma. G Ital Dermatol

Venereol. 2012 Aug;147(4):413-8.

2. Prignano F, Ortonne JP, Buggiani G, Lotti T.

Therapeutical approaches in melasma. Dermatol

Clin. 2007 Jul;25(3):337-42

3. Rigopoulos D, Gregoriou S, Katsambas A.

Hyperpigmentation and melasma. J Cosmet

Dermatol. 2007 Sep;6(3):195-202.

Меланоцитите се стиму -лираат од УВБ, УВА и видли-вата светлина. Сончањето еапсолутно контраиндицира-

но, бидејќи само неколкуминути на сонце може да гоуништи бенефитот од тера-

пијата која траела со месеци.Средствата за заштита мора

секојдневно да се аплици-раат во текот и по третманот



ПРИЛОГ НА VOX MEDICI ЕС

ТЕ

ТС

КА

ДЕ

РМ

АТ

ОЛ

ОГИ

ЈАЕ

СТ

ЕТ

СК

А Д

ЕР

МА

ТО

ЛО

ГИЈА

Растечкиот тренд на употреба на боту-линум токсинот во служба на естетскитретмани продолжува со несмаленотемпо. Американската асоцијација напластични хирурзи објави бројка од 5.4милиони пријавени процедури во 2010година. Бројот на употребени ботулинскиинјекции на светско ниво е неколку патипоголем , но недостасуваат точни пријаве-ни податоци од страна на многу земји.

Хипердинамична и долгорочна лицеваекспресија е причина за несакани браздии пропаѓање на меките ткива во многурегии на лицето. Линиите на лицето сепотенцираат и од голем број други факто-ри, како стареењето, изложувањето насонце, гравитацијата и хиперактивност наосновните мускули на лицето.

Арената на козметичките третмани воборба против стареење на лицетонапредува од нож на игла. Бројните нехи-руршки процедури кои ги третираат хипер- функционалните линии на лицето какодермоабразијата, хемискиот пилинг, кола-ген инјекциите, не можат да го постигнатречиси идеалниот ефект на ботоксот.Овие и низа други третмани се во насокана поправање на кожните дефекти, но тиене го решаваат основниот проблем - оне-вознможување на мускулатурата којапредизвикува брчки. Ботоксот тоа го пос-тигнува со времена инхибиција на осло-бодувањето на ацетилхолин.

Каде се аплицира ботокс Ботулински токсин А (БТА) најчесто се

користи за корекција на брчките на чело-то, глабелата, околу очите, но и за другимускули на ефикасен и безбеден начинповеќе од една деценија. Начинот нанегова употреба e јасно дефиниран, апли-кација во одредени точки со цел постигну-вање мускулна релаксација за точноодреден период. Индустријата и органи-зациите будно ги следат индикациите иефектите на различните производи од

ботулинум токсин кои се нудат. Од тоапроизлегоа неколку важни и интернацио-нални трудови кои со консензус прифа-тија и ги поставија гајдлајните за употребана продуктите. Клиничарите од цел свет,како и почетниците може да се потпрат нанивните препораки за безбедна и ефикас-на употреба на ботулинот.

Времетраење на ефектотПо бројни студии е утврдено дека 50%

од ефектот се добива за време од 3 дена,а целосниот ефект се постигнува за 7дена . Пациентите се јавуваат за повто-рен третман по 4-6 месеци.

Нус ефекти Третманот на хиперкинетичките линии

на лицето со БТА е поврзан со неколкублаги несакани ефекти, како болка наместото на инјектирање, лесен и краткот-раен едем, минлива главоболка и благозатегање во регијата на апликација кои несе сериозни и не доведоа до откажувањеод студијата која е спроведена кај 20пациенти за евалуација на ефектита изадоволството кај пациентите , објавена2012. Имено, апликацијата на ботокс воестетски цели се проценува како еден однајбезбедните третмани а има добиеноФДА сертификат за апликација во регијана глабела и околу очите. Најголемиотстрав на пациентите е добивање на аси-метрија на лицето и птоза . Тоа се случу-ва при аплицирање на поголема доза и

Засега нема траен и ефикасен третман

на мелазмата. Основа натретманите е заштита од

сонце и супресија на мелано-генезата. Хидрокинонот самили како трипла терапија е

прва линија, хемискитепилинзи се втора линија,

а ласерот и IPL се треталинија на терапија

Ботулинум – потврден и најпосакувантретман на подмладување

Д- р Анета Кокалеска-Петрушевска, Ординација „Д-р Анчевски“ - Скопје




СТ

ЕТ

СК

А Д

ЕР

МА

ТО

ЛО

ГИЈА

ЕС

ТЕ

ТС

КА

ДЕ

РМ

АТ

ОЛ

ОГИ

ЈА

Подигање веѓи:2-5 единици

Линии околу очи:(по страна)5-15 единици

Назални линии:(по страна)5-10 единици

Импресија на брадичка:2-6 единици

Линии на чело:10-30 единици

Глабеларни линии:10-25 единици

Агли на усни:(по страна)

3-6 единици

КОЛКУ БОТОКС ЌЕ МИ ТРЕБА?

НО

ВИ

НИ

непочитување или непознавање на јаснодефинираните точки на апликација кои ќедоведат го релаксација на погрешна групамускули. Станува јасно дека овој, како инајголем дел од естетските третмани, спе-цијално тие со инјекциони техники требада се доверат на лекари - дерматолози ихирурзи кои се обучени и сертифицираниза изведување на овие техники. Можностаза несакан ефект само така ќе биде мини-мализирана.

Задоволство на пациентитеЕден од многу важните аспекти, како

впрочем и за многу други производи воестетската дерматологија, е задовол-ството на пациентите од овој третман .Што е важно од аспект на пациентите?Еден суптилен елемент е времето когаможе да се очекува почеток и престанокна дејството, ефектот од третманот соботокс.

Друг важен елемент е квалиетот на жи -вот по изведување на третманот. Сту ди -јата на 53 пациенти идентификува 6 точкина корелација на квалитетот на живот изадоволството на пациентите од третма-нот, а тоа се: подобрени релации во се меј -с т вото, работата, финансиите, врските,здравјето, социјалните контакти, кои зна-чително се зголемиле по третманот.

Да разбиеме еден мит за ботоксот!Одредени клиенти мислат дека по

престанок на дејството на ботоксот брч -ките стануваат уште подлабоки. Вис ти -ната е токму обратното. На Сим по -зиумот орджан на 8 ноември 2013 год воМа роко, д-р Daniel Cassuto потврдидека по престанок на дејството на бо -ток сот брчките стануваат поплитки.

Повторени инјекции на ботулин гоподобруваат ткивото во кое се аплици-рани. Начинот на кој тие суптилни био-механизми го прават тоа треба поната-му да се истражуваат.

1. Bonaparte JP et al. A comparative assessment of

three formulations of botulinum toxin A for facial

rhytides: a systematic review and meta-analyses.

Syst Rev. 2013

2. Chauhan DS et al. Botulinum toxin type a for the

treatment of hyperkinetic lines of the face. J

Maxillofac Oral Surg. 2013

3. Jandhyala R. Impact of botulinum toxin a on the

quality of life of subjects following treatment of faci-

al lines. J Clin Aesthet Dermatol. 2013




Врската меѓу псоријазата и де бе ли -ната кај возрасни е добро позната.Поновите истражувања кај педијатри-ската популација покажуваат дека пре-валенцата на дебелина кај деца со псо-ријаза е дури поголема од таа кај воз-расните. Истражувањата потврдуваатповрзаност меѓу тежината на псо-

ријазата и Индексот на телесна маса.

Дебелината кај децата е поврзана соце ла низа компликации, како што сеап неја во спиење, инсулинска резис-тен ција и кардиоваскуларен морбиди-тет подоцна во животот.

Cutis. 2013 September;92(3):107-109

Поврзаност меѓу дебелината и псоријазата кај деца

Гениталните брадавици предизвика-ни од ХПВ претставуваат најчеста сек-суално-пренослива инфекција. Пове -ќе то достапни терапии подразбираатдеструкција на постоечките лезии.

Група автори од Бразил го тестиралеефектот на 5% калиум хидроксид и госпоредиле ефектот со криотерапија,која е најчесто употребуван метод.

Следени се 48 пациенти во периодод 10 месеци. Калиум хидроксидот сепокажал како поефикасен и побезбе-ден од криотерапијата. Авторите пре-порачуваат овој евтин лек да се вклу-чи во тераписките опции кај генитал-ните брадавици.

An Bras Dermatol. 2014 Mar-Apr;89(2): 236-40

Терапија на генитални брадавици со 5% KOH

НОВИНИ

Коста Цветковиќ, Ординација „Дермаплус“ - Скопје

Хиперхидроза (hyperhidrosis) е состојбана зголемено лачење на пот, поголемо одона што физиолошки е потребно за термо-тегулација. Најчесто станува збор за идио-патска форма, иако може да биде мани-фестација на патолошка состојба или ре а -к ција на лекови.

Идиопатска хиперхидроза ограниченана некоја регија се нарекува фокална хи -пер хидроза и најчесто се јавува аксилар-но, на палмарната страна на дланките ипла нтарната страна на стапалата. По рет -ки локализации се лице, скалп, ингвинал-на и инфрамамарна регија.

Не станува збор за морфолошки проме-на на потните жлезди, туку за невролошки„синџир“ на промени на ниво на централ-ниот нервен систем. Се смета дека невро-лошкиот проблем е хиперсензитивност напост-англиските холинергични влакна идека центарот за перспирација сместен вохипоталамусот. Дви га тел ниот импулс паксе смета дека потекнува од кората на голе-миот мозок, бидејќи за време на седацијаили фаза на сон, перспирацијата сопира.Провокативни фактори се емоции илистрес, кои го активираат симпатикусот.

Како посебен ентитет сe издвојува акси-ларната хиперхидроза, не само зарадипре валенцата (1% од општата популаци -ја), туку и заради влијанието на квалитетотна живот.

Тераписки опцииГолем број тераписки модалитети се

користени, со различна ефикасност.Локалниот алуминиум хлорид, јонтофоре-зата и различни хемиски антиперспирантисе ефикасни, но со кратко дејство.

Системските антихолинергици, цен-трални инхибитори на симпатикус и три-циклични антидепресиви имаат серија нанесакани ефекти, поради што не се тера-пија од прв избор.

Хируршката симпатектомија многу долгосе сметаше за златен стандард, како мето-да која дава траен ефект. Станува збор закомплексен хируршки зафат кој вклучува

ендоскопска дорзална торакална симпати-колиза/сим па тек то мија. Малку поедноста-вен зафат е сук ционата киретажа.

Дермално инјектирање на ботулински токсинПоследните години вниманието е свртено

кон употребата на ботулински токсин.Искуствата од речиси три децении покажу-ваат дека тоа е минималноинвазивна мето-да со малубројни несакани ефекти и рела-тивно долготраен ефект. Затоа оваа методасе препорачува како прв избор во третманна аксиларната хиперхид роза, што го потвр-дува и Интер на ци о налното здружение захиперхидроза.

Имено, ботулинскиот токсин селектив-но го блокира ослободувањето на ацетил-холин на пресимаптичко ниво во моторни-те и автономните холинергиски нервнивлакна. Блокот е реверзибилен, но траесо месеци. По растењето на нови аксони,се ресинтентизираат и ацетилхолинскирецептори со што хиперхидрозата пов-торно се враќа. Затоа е потребно реадми-нистрирање на ботоксот.

Самата техника на апликација на боток-сот е мошне едноставна. Се користи шприцод 1мл и 30 гејџна игла, многу тенка и мала,за лесно манипулирање во аксиларнатарегија. Оваа овозможува брза и ефикаснаапликација на ботулинскиот токсин и него-ва дистрибуција. Методата започнува сополнење на милилитарскиот шприц со

ботокс и аплицирање на дози од 7,5 до 20интернационални единици (ИЕ) во кружнизони со дијаметар од 5 -6 см. Овие дози сеориентациони, односно, дозите се адап ти -раат според пациентот. Макси мал на та дозана ботокс која може да се инјектира во оваарегија изнесува 50 ИЕ.

Искуството покажува дека ефектот(анхидрозата) трае помеѓу 3 и 9 месеци.

Несакани ефектиНесаканите ефекти се многу ретки:

локална мускулна слабост, алергискареакција, осип, ливидитет и/или црвени-ло. Наспроти несканите ефекти, секогаштреба да се обрне внимание и на контра-индикациите за користењето на ботокс коивбројуваат хиперсензитивност на кој билоботулински токсин или некоја негова ком-понента и инфекција на местото на трет-манот.

Значајно ограничување кај оваа методае цената на третманот, на која влијае коли-чината на ботокс која треба да се ап ли -цира. Од таа причина често на нашитепациенти им советуваме сезонско трети-рање. Имено, третманот се прави во лет-ниот период, кога проблемот е најизразен.

Güleç AT. Dilution of botulinum toxin A in lidocaine

vs. in normal saline for the treatment of primary axil-

lary hyperhidrosis: a double-blind, randomized,

comparative preliminary study. J Eur Acad Dermatol

Venereol. 2012 Mar;26(3):314-8




СТ

ЕТ

СК

А Д

ЕР

МА

ТО

ЛО

ГИЈА

ЕС

ТЕ

ТС

КА

ДЕ

РМ

АТ

ОЛ

ОГИ

ЈА

Тераписки модалитети кај аксиларна хиперхидроза


казуистика

ПРИЛОГ НА VOX MEDICI КА

ЗУ

ИС

ТИ

КА

КА

ЗУ

ИС

ТИ

КА

На Клиниката за дерматологија воСкопје беше хоспитализирана 73 - годиш-на пациентка со две неделна историја заболни улцерации на букалната слузница,јазикот и долната усна (слика), тешкотии воговор и голтање. Пациентката била амбу-лантски третирана со орален антимикотики локални антисептици, без подобрување.Медицинската историја покажа дека двае-сетина години боледува од серопозитивенревматоиден артритис (РА) и подолг пери-од од хипертензија. Па ци ен т ката примаенап (нередовно) и НСАИЛ (различнилекови, дозирани зависно од тегобите).Повеќе години прима метотрексат (7.5 мгеднаш неделно), при што подолг период непосетила интернист-ревматолог. Зарадинесигурната анамнеза и не до ста ток намедицинска документација, ку му лативнатадоза е непозната.

Лабораториски наоди: Le=1,6x109/L, Er=2,9x1012/L;Tr=11x109/L, Hgb=108 g/L, Hct=29.0,MCV=98.8, SE=33mm/h. Протромбинско време=13 sek, aPTT = 29 sek, TT=24 sek. D-димери=1419 (<500 ng/mL).

Која е вашата диагноза?Панцитопенија и орални улцерации

индуцирани од метотрексат

ИсходТерапијата со МТХ беше прекината и

беа ординирани системски антибиотици,средни дози на кортикостероиди ифолна киселина. По две недели бешерегистрирана нормализација на лабора-ториските параметри и санација на про-мените на слузокожите. Пациентката еиспишана без секвели.

ДискусијаМетотрексат (МТХ) е антиметаболит и

имуномодулатор. Во високи дози се

користи кај малигни болести како леуке-мија, нон-Ходгкин лимфом и кај големброј солидни тумори. Во мали дози секористи кај хронични инфламаторниболести како РА и псоријаза. Кај овиесостојби обично се ординира еднашнеделно во дози до 25 мг. Овој режим кајпостарите пациенти може да е причиназа грешки во земањето на лекот.

Добро познати знаци на МТХ токсич-ност се супресија на коскена срцевина иорални и гастроинтестинални улцерации.

Оралните улцерации може да серезултат на недостатокот на фолна кисе-лина или резултат на предозирање. Тиесе чести кај третманите со високи дози, апоретки кај ниските дози на МТХ.

Преваленцата на хематолош-ки компликации кај третманотсо ниски дози на МТХ изнесуваоколу 3%. Појавата на панцито-пенија е ретка. Ризикот е пого-лем при ко-администрација надруги лекови, напредната воз-раст, дехидратација, реналнадисфункција, дефицит на фола-ти, хипоалбуминемија, инфек-ции. Пациентите треба да сесоветуваат да избегнуваатистовремена употреба на аспи-рин и ибупрофен, кои ја намалу-ваат екскрецијата на МТХ.

Панцитопенијата може да се јави восекое време од терапијата со метотрек-сат – по првата доза, но и по долги годи-ни на безбедна примена. Овие пациентитреба да имаат постојан лекарски над-зор.

Кај нашата пациентка панцитопенијатасе јави после повеќе години безбеднапримена. Можни причини во нашиот слу-чај се напреднатата возраст, ис то вре ме -ната употреба на НСАИЛ, а не е исклуче-на и можноста за инцидентно земање надози поголеми од пропишаните.

Calvo-Romero JM. Severe pancytopenia associa-

ted with low-dose methotrexate therapy for rheuma-

toid arthritis. Ann Pharmacother 2001;35:1575-7.

Акутна појава на болни улцерации на оралнатa слузница

Д-р Арбен Емурлаи, Универзитетска клиника за дерматологија - Скопје

Херпес зостер е дерматомална вируснаинфекција предизвикана од реактивацијана латентен varicella zoster virus (VZV).Иако вообичаено ова е болест на поста-рата популација, епидемиолошките сту-дии во светот бележат зачестеност наЗос тер кај педијатриската популација,дури и во доенечка возраст. Иако немамепрецизна евиденција, на Клиниката задерматологија во Скопје, во тек на летотоова година беа регистрирани 5 случаи наХерпес Зостер кај деца под 10 годишнавозраст. Презентираме два документира-ни случаи.

Случај 1Женско дете на 22 месечна возраст, од

втора уредна бременост со спонтано по -родување во 38 гестациска недела, сородилна тежина 3050 гр и висок Апгарскор, со нормален раст и развој. Ме ди -цин ската историја е без особености, соретки горно-респираторни инфекции.Телесната тежина изнесува 12 kg (долнаграница за возраста). Детето не прележа-ло варичела, а мајката дава несигурниподатоци за прележување на варичела(везикулозен оспи) во тек на бременоста.

Клиничка слика: херпетиформно распо-редени везикули распоредени во рамкитена L5 дерматомот. На места присутни еро-зии и хеморагични везикули. Детето енеколку дена со температура до 38C, воз-немирено, плачливо, со намален апетит.Лабораториската анализа покажа леукоци-тоза 12х10/L со лимфоцитоза 70%. Орди -ни рана беше орална виростатска терапија(acyclovir 50mg/kg дневно, поделен во 4дози, во тек на 7 дена), локален атисептик,Ung.Acyclovir, а потоа локален антбиотик.Општиот и дерматолошкиот статус бешеподобрен за неколку дена. Десет дена одпочетокот на болеста беше регистриранакомплетна санација без секвели.

Случај 2Машко дете на 11 месечна возраст, вто -

ро дете од уредна бременост, родилна те -жина 4150 gr.,висок Апгар скор. Мајкатанегира варичела во бременост, но рефе-рира дека детето имало контакт со вари-чела на 3 месечна возраст (постаротобрат че со потврдена варичела). Кај доен-че то тогаш се појавиле неколку везикули.

Клиничка слика: херпетиформно распо-редени везикули на еритемна основа поцелата циркумференција на лева подко-леница, дорзум на стапалото (L5 дистри-буција). После 3 дена појава на варичели-формен исип по телото. Детето неколкудена е фебрилно (38.8 С). Лабораториски

наод: Le 15x10/L, Ly 89%. Ориниранабеше перорална виростатска терапија(40mg/kg дневно во 4 дози во траење од 8дена), рaracetamol локални антисептици иUng.Aciclovir, и Crem.Mirobact. Комплетнаремисија за 3 недели.

ДискусијаВообичаено, примарната varicella е болест

на детството, а Херпес зостер е болест навозрасните. Статистиката покажува декаинциденцата на Херпес зостер кај деца под14 години е само 0.45 на 1000 деца, а кајлица над 75 години е 4.5 на 1000 лица.

Порано се сметаше дека детскиотХерпес зостер е индикатор на малигнитеткако акутна леукемија, но студиите одпоследната деценија покажуваат декасамо 3% од педијатриските случаи на zos-ter се асоцирани со малигна болест.

Порастот на инциденцата на Херпесзостер кај инаку здрави деца може да ерезултат на аквирирана варичела инфек-ција in utero (како во нашиот втор случај).Во првиот случај пак се работи за вариче-ла со слаб интензитет која во првитемесеци од животот, чија клиничка сликабила блага и незабележана.

Се смета дека појавата на Херпес зос-тер кај здрави деца кои дошле во контактсо VZV во ран доенечки период илиинтраутерино, е резултат на незрелост наимуниот систем во тој период. Овие децаимаат послаб специфичен целуларен ихуморален одговор кон VZV, за разлика оддецата кои поголеми прележале варичела.

Познато е дека прогнозата и текот наХерпес зостер кај деца е подобра. И кајнашите случаи болеста протече благо ибез компликации, иако се работеше заопсежни кутани лезии.

Во двата случаи се работеше за здравидеца. Сепак тие беа со тежина на долна-та граница и со неправилен начин на исх-рана. Мој впечаток беше дека тоа имавликание на појавата и интензитетот наболеста. Секако, ова е искуство од дваслучаи и не може да се генерализира.

Kurlan JG. Херпес зостер in the first year of life fol-

lowing postnatal exposure to varicella-zoster virus:

four case reports and a review of infantile Херпес

зостер. Arch Dermatol. 2004 Oct;140(10):1268-72.



ПРИЛОГ НА VOX MEDICIК

АЗ

УИ

СТ

ИК

АК

АЗ

УИ

СТ

ИК

А

Силвија Дума, Универзитетска клиника за дерматологија - Скопје

Херпес зостер во рана детска возраст

Слика 1

Слика 2



ПРИЛОГ НА VOX MEDICI КА

ЗУ

ИС

ТИ

КА

КА

ЗУ

ИС

ТИ

КА

ВоведPityriasis lichenoides (PL) се ретки дер-

матози, порано именувани како група напарапсоријаза. Се разликуваат две кли-нички форми: акутна, позната како pityria-sis lichenoides et varioliformis acuta(PLEVA) и хронична pityriasis lichenoideschronica (PLC). Денес се смета дека оваадерматоза е инфламаторна реакција наинфективни тригери или резултат на еднаТ-клеточна дискразија. Некои автори сме-таат дека се работи за имунокомплекснахиперсензитивна реакција.

Приказ на случајПретходно здрава 27 - годишна пациен-

тка беше хоспитализирана на Клиникатаза дерматологија со дисеминирани кутанипромени кои се појавиле и се шират вотекот на три недели. Нејзината лична исемејна медицинска историја беа без осо-бености. Таа негираше употреба на леко-ви, инфекција или друга непосредна при-чина за кутаната ерупција.

Дерматолошкиот преглед покажа при-суство на генерализирани папулозни, папу-лонекротични и малубројни улцерохемора-гични ефлоресценции. На места се забеле-жуваа и папулосквамозни промени (Слика 1и 2). Лезиите беа во различен еволутивенстадиум и имаа димензии од 5-20 мм.Лицето и слузниците беа поштедени.Пациентката реферираше пруритус и пов-ремена болност на хеморагичните проме-ни. Пациентката беше супфебрилна (37,80).Не беше регистрирана лимфаденопатија.

Лабораториските анализи кои вклучуваакрвни анализи, хепатални, ренални анали-зи, електрофореза на протеини, имуногло-булини, серологија за hepatitis B virus, hepa-titis C virus, HIV, Epstein-Barr virus, cytomega-lovirus, herpes simplex virus и Toxoplasmosisбеа нормални или негативни (Табела).

Биопсијата од кожа покажа умеренаакантоза, вакуолизација на базалниотслој, некротични кератиноцити, егзоцито-за на еритроцити и лимфоцити. Во дер-мот беше присутен изразен периваскула-

рен мешовит инфилтрат, со доминацијана лимфоцити, без знаци на атипија.Наодот се вклопуваше во PLEVA и соголема сигурност можеше да се исклучиlymphomatoid papulosis.

Интрахоспитално беше ординиранаорална антибиотска терапија, локалнакортикостероидна терапија како и UVBфототерапија во текот на 6 недели.Шестмесечното следење на пациенткатапокажа неколку благи рецидиви на болес-та, по што следеше комплетна ремисија.

ДискусијаОпшто е прифатено дека PLEVA и PLC

претставуваат два краја на еден спектар,поради што често кај еден пациент сеопсервираат и акутни и хронични лезии,како една интермедиерна варијанта.

PLEVA се карактеризира со макули коибрзо еволуираат во папули со нежна сква-ма, која често има централна везикулаили пустула која некротизира со форми-рање на хеморагична круста. Варио ли -фор мниот изглед го надополнува и фор-ми ра њето на лузна и хипер/хипопиг мен -та ции. Симптомите се пруритус или пече-ње и болка. Лезиите кај PLEVA се најчес-то на труп, екстремитети и флексури, а нее ретка и генерализирана форма. Овадер матоза ја карактеризира полимор-фност - налетите на нови со лезии со пер-зистирање на старите. Состојбата можеда трае со недели и месеци.

Важни диференцијални дијагнози сеlymphomatoid papulosis, реакција на ин -секти, varicella, синдромот на Gianotti-Crosti, erythema multiforme, pityriasis rosea,гу татна псоријаза, васкулитис и секунда-рен сифилис. Во однос на терапијата,болеста има тенденција за спонтаниремисии поради што е тешко да се утврдиефикасноста на различните режими. Волитературата најчесто се наведуваатупотребата на антибиотици и антиинфла-маторни лекови (тетрациклини, еритро-мицин, метотрексат, ретиноиди, калцифе-рол, циклоспорин, интравенски гама гло-булини). Кај потешки случаи неопходни сесредни дози на системски кортикостерои-ди. Во некои понови студии се прикажувадобар ефект од локален tacrolimus. Ефи -кас но ста на фототерапијата, исто така,тешко е да се процени поради отсуствотона контро лирани студии.

Како заклучок, прикажавме пациентка соPLEVA, со типична клиничка и хистопато-лошка слика. Фототерапијата во нашиотслучај беше ефикасна, иако не е исклученаможноста за спонтана ремисија. Pityriasislichenoides et varioliformis acuta (PLEVA) илиболеста на Mucha–Habermann е ретка дер-матоза чија дијагноза често е предизвик. Fernandes NF et al. Pityriasis lichenoides et varioli-

formis acuta: a disease spectrum. Int J Dermatol.

2010;49:257–261

Ersoy-Evans S et al. Narrowband ultraviolet-B pho-

totherapy in pityriasis lichenoides chronica. J

Dermatolog Treat. 2009;20:109–113.

Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta

Д-р Шкелќиме Весели Села, д-р Соња Митревска, доц. д-р Сузана Николовска, Универзитетска клиника за дерматологија - Скопје

Заради големиот број специјализации по дерматовенероло-гија во последните десетина години, просечната возраст наактивните дер матолози е под 40 години. Тоа не прави „најмла-да“ медицинска гранка.

Eнергијата и ентузијазмот на младата ма ке донска дермато-логија е видлива и на овие фо тографии.

5. конгрес на дерматолозите Охрид 2013 г.





Новата група специјализанти на Клиниката за дерматологија

young derm


ПРИЛОГ НА VOX MEDICIY

OU

NG

DE

RM

YO

UN

G D

ER

M

Young derm Macedonia

[email protected]

http://www.lkm.org.mk

Documents

Dermatologija - prilog na VOX - br 2:vox medici - finallkm.org.mk/VoxMedici/derma - br 2-SMALL.pdfЗа мене најтежок проблем се лузните од акни и