des formes cliniques de l'évolution de tuberculose

70010

1955

UNIVERSITÉ D'ALGER 5 4

[ FACULTÉ MIXTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE D'ALGER

ANNÉE 19SS -N°

54

Contribution à l'étude de la fréquence

des formes cliniques et de l'évolution

de la tuberculose pulmonaire au cours

de la grossesse et du posf-partum

Résultats du traitement par les antibiotiques associés

ou non à la collapsothérapie

f

THESE

POUR LE

DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 12 juillet 1955

PAR

MME

LARBAOUI née BELLOUCIF MlMIA

née le 30 août 1925 à La Caïle (Constantine)

COMPOSITION DU JURY :

MM. A. LEVI-VALENSI, Professeur de Clinique Phtisiologique, Président.

Ed. BENHAMOU, Professeur de Clinique des Maladies

Infectieuses

Juges.

C. VERGOZ, Professeur de Pathologie Chirurgicale

H. JAHIER, Professeur sans Chaire (Obstétrique) )

•-»

UNIVERSITÉ D'ALGER

FACU1TÉ MIXTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE D'ALGER

VJ010

1955

54

ANNÉE 195SN°

54

Contribution à l'étude de la fréquence

des formes cliniques et de l'évolution

de la tuberculose pulmonaire au cours

de la grossesse et du post-partum

Résultats du traitement par les antibiotiques associés

ou non à la collapsothérapie

THÈSE

POUR LE

DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 12 juillet 1955

PAR

MME

LARBAOUI née BELLOUCIF Mimia

née le 30 août 1925 i La Galle (Constwntine)

COMPOSITION DU JURY :

MM. A. LEVI-VALENSI, Professeur de Clinique Phtisiologique, Président.

Ed. BENHAMOU, Professeur de Clinique des Maladies

Infectieuses

C. VERGOZ, Professeur de Pathologie Chirurgicale (Ju9es-

H. JAHIER, Professeur sans Chaire (Obstétrique)

UNIVERSITÉ D

FACULTÉ MIXTE DE MÉDECINE ET D£ rriAKiviAUir, i> î^«.

Doyen MM. SARROUY (0. #, g, ï,I-8, O.S.)

Doyens honoraires LEBLANC (*, î I. S)LAFFONT (C. #, £, I. 8, C.S.).

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Assesseur ROQUES (#, 1.8 )•

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Clinique médicale MM. LEBON (C. #, i, I. Il)BENHAM0U (C. *, J, I. 8, O.S.)KEHL (*, I. S).

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LAFF0NT (C. #, £, I. Il, C.S.).

RAYNAUD R. (#, A, II).

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Clinique des maladies infectieuses

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STANISLAS.

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MARILL.

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N...

SUTTER (*, 5).N...

PERI (*, A. 8, C.S.).JACOTTF.MTN

N

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t.: "_ .;

SERMENT D'HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Fa

culté, de mes chers condisciples et se

lon la tradition d'Hippocrate, je pro

mets et je jure d'être fidèle aux lois de

l'honneur et de la probité dans l'exer

cice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l'in

digent et n'exigerai jamais un salaire

au dessus de mon travail.

Admis dans l'intérieur des maisons,

mes yeux ne verront pas ce qui s'y pas

se, ma langue taira les secrets qui me

seront confiés et mon état ne servira

pas à corrompre les mœurs ni à favo-

ser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers

mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l'instruction que j'ai reçue de leurs

pères.

Que les hommes m'accordent leur es

time si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d'opprobre et mé

prisé de mes confrères si j'y manque.

Je dédie cette thèse

A la mémoire de mes Grands-Parents

Au début de mes études médicales

un sort cruel les a ravis à mon af

fection, alors qu'ils étaient pour moi

la seule raison de réussir. Puissé-je

rester digne de la confiance ciu'ils ont

placée en moi.

A la mémoire de mon Père

A la mémoire de mon Oncle

Le Docteur Boumali

Sa vie toute de droiture et de don

de soi-même sera pour moi le meil

leur guide.

A la mémoire de mes Oncles

A la mémoire de ma Tante

A ma Mère

A qui je dois de présenter aujour

d'hui ce travail.

Sa vie a été et sera pour moi un

exemple.

A mon Mari

Il a été pour moi le plus précieux

es collaborateurs.

A ma Fille

A mes Oncles, à mes Tantes

Gage de mu profonde affection.

A mes Cousins, à mes Cousines

A mes Beaux-Parents

En témoignage de mon affectueuse

reconnaissance.

A Tous les Miens

A Monsieur Matiben

Pour les conseil® paternels et l'aide

précieuse qu'il n'a cessé de nous pro

diguer. Faible gage de notre affec

tueuse gratitude.

A mes Amis

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

Monsieur le Professeur A. Lévi-Valensi

Professeur de Clinique Phtisiologique

qui nous i inspiré le sujet de cette

thèse et nous ■ fait l'honneur d'en

accepter 7a. présidence.

Nous ne saurions oublier toute ht

bienveillante sympathie qu'il n!a ces

sé de nous témoigner durant toutes

nos études médicales.

Nous l'assurons de notre profonde

reconnaissance et de notre respec

tueuse affection.

A Monsieur le Professeur Ed. Benhamou

Professeur de Clinique des Maladies Infectieuses

qui nous il fait l'honneur d'accepter

de juger ce modeste travail.

Humble témoignage de noire pro

fonde gratitude pour son merveilleux

enseignement.

A Monsieur le Professeur Vergoz

Professeur de Pathologie Chirurgicale

qui i bien voulu accepter d'eHre notre

juge. Nous l'i n remercions profondé

ment comme de l'enseignement re

marquable de précision et de clarté

eju'il nous a prodigué.

A Monsieur le Professeur JAHIER

Faible gage de notre infinie recon

naissance pour le bienveillant accueil

qu'il nous w réservé et les conseils

judicieux dont il a bien voulu nous

éclairer.

Notre déférente gratitude lui est

acquise.

A NOS MAITRES DES HOPITAUX

ET DE LA FACULTE

A MES MAITRES

DE L'ENSEIGNEMENT SECONDAIRE

LA DIRECTRICE ET LES PROFESSEURS

DU LYCEE DE BONE

dont j'ai eu l'honneur d'être l'élire

pendant six ans, en témoignage de

mon infinie reconnaissance.

A Monsieur le Docteur BiÈS

En souvenir de l'accueil plein de

bienveillante sympathie qu'il nous a

réservé dans son service pendant

deux ans.

Qu'il nous permette de lui témoi

gner ici toute notre reconnaissance.

A Monsieur le Docteur Zaffran

En témoignage de notre fidèle et

respectueuse gratitude.

A Monsieur le Docteur Molina

Il nous a guidée dans l'élaboration

de ce travail et nous a éclairé de ses

judicieux conseils.

Nous l'assurons de notre profonde

reconnaissance.

Félix qui potuit rerum cognoscere causas

Virgile. Géorgiques.

INTRODUCTION

Nul problème en Médecine n'a suscité plus de

discussions, plus de controverses passionnées que

celui des rapports de la grossesse et de la tubercu

lose pulmonaire.

Actuellement encore, malgré l'évolution de la

thérapeutique en matière de tuberculose pulmonaire

chez la femme enceinte, et les résultats obtenus,

parfois spectaculaires, l'accord est loin d'être réalisé.

En réalité, cette difficulté est fonction de la tuber

culose pulmonaire elle-même : la chronicité de la

maladie, sa tendance spontanée aux poussées évo

lutives après un arrêt apparent, la résistance du

malade, son âge, de même que son état d'allergie,

et les conditions sociales dans lesquelles sont exami

nées les malades, sont autant de facteurs de diver

gences.

Lorsque l'on considère le problème par sa face

obstétricale les difficultés surgissent de même : les

réactions à une grossesse, les réactions à un accou

chement ou à un avortement sont extrêmement

variables d'un sujet à l'autre, parfois aussi chez la

même personne à des moments différents.

2(1

Enfin, cette étude est rendue plus difficile par

le fait qu'il n'est pas toujours aisé de fixer la date

exacte de l'apparition de la maladie tuberculeuse et

son rapport avec la période de la grossesse.

Nous avons voulu apporter notre contribution

à ce problème en présentant dans ce modeste mémoire

les résultats de nos investigations à la Clinique de

la Tuberculose à Alger, sous la haute direction de

notre

'

Maître le Professeur Lévi-Valensi.

Notre travail a consisté :

1° A rechercher parmi les observations des fem

mes hospitalisées dans le service de janvier 1950 à

octobre 1954, toutes celles des associations « tuber

culose-grossesse ».

2° Après une étude minutieuse de chaque cas, et

en quelque sorte une reconstitution de la maladie,

nous avons essayé de dégager tout ce qui pouvait

nous éclairer en ce qui concerne :

— l'ETIOLOGIE de cette association et en par

ticulier sa FREQUENCE,

— les FORMES CLINIQUES qu'adopte le plus

souvent la tuberculose,

— l'EVOLUTION de la maladie sous l'in

fluence de la THERAPEUTIQUE,

— enfin, chez les malades que nous avons pu

revoir dans les années qui ont suivi leur hospitalisa

tion, les RESULTATS ELOIGNES de cette théra

peutique.

CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE

Malgré l'avènement en phtisiothérapie de médi

cations antibiotiques puissantes, la complexité du

problème de l'association « tuberculose-grossesse »

demeure toujours aussi grande.

Envisagé diversement au cours des siècles, .selon

que prédominait le point de vue moral, religieux ou

médical, le problème fut diversement résolu.

Trois dates semblent avoir marqué un tournant

décisif dans l'évolution des idées :

1850 : La thèse de Grisolle jette les premiè

res bases de l'avortement thérapeutique. La gros

sesse cesse d'être considérée comme une éventualité

favorable au cours d'une tuberculose pulmonaire.

Cette opinion est confirmée lors du Congrès

de Rome de 1902 où les opinions extrêmes interven

tionniste et abstentionniste s'affrontent.

1913 : Le pneumothorax est introduit dans la

thérapeutique de la tuberculose de la femme enceinte,

22

et avec l'ère de la collapsothérapie commence à dé

croître la vogue de l'avortement thérapeutique.

1947 : Un nouveau pas devait être franchi avec

l'avènement de produits antibacillaires spécifiques.

L'avortement cessait d'être le traitementmajeur pour

ne devenir qu'une intervention d'exception.

Jusqu'au milieu du 19esiècle, l'influence favo

rable de la gestation sur la tuberculose pulmonaire

était presque généralement admise, et certains même,

tel Wermich allaient jusqu'à conseiller le mariage

aux jeunes phtisiques.

Rozières de la Chassagne, en 1770, écrivait

dans son « Manuel des Pulmoniques » : « Entre

deux phtisiques au même degré, celle qui deviendra

enceinte portera son fruit à terme, tandis que l'au

tre périra avant ce terme ». Cette opinion était

déjà soutenue par Hippocrate dont on connaît

l'aphorisme : « juvenes oœlibes strumosi fiunt postea

vero matrimonio sponte curantur ».

Seul Mauriceau s'était élevé contre ces opinions

trop optimistes, et il affirmait en 1728 : « le meil-

« leur conseil à donner aux tuberculeuses est de ne

« pas faire d'enfants, elles périssent ordinairement

« par quelque renouvellement de fluxion qui se fait

« presque toujours dans le temps de leur grossesse ou

« peu de temps après l'accouchement. L'accouche-

« ment est un mauvais port où périssent les fem-

« mes qui ont une méchante poitrine ».

Première Etape. 1850.

Mais bientôt Grisolle jette le cri d'alarme. En

1850 il émet, en la basant sur des expériences pré

cises, l'idée que la grossesse, loin d'avoir uneinfluen-

— 23

ce favorable, entraîne fréquemment une aggravation,et de ce fait souvent la mort de la malade. Mais il

pensait qu'après l'accouchement la tuberculose ces

sait d'évoluer.

Suivie par de très nombreux auteurs, sa thèse

est soutenue par Louis, Hervieux, Stolz, Robert.

Dubreuil en 1852, présente un mémoire à l'Aca

démie de Médecine dans lequel il soutient la même

opinion. Il apporte à l'appui de ses dires 17 observa

tions de tuberculeuses aggravées.

La tendance esquissée par Grisolle va en s'ac-

centuant (seuls Wermich et Ruhle défendent les

idées anciennes).

Sa thèse s'établit définitivement avec Gueneau

de Mussy, Perroud, Peter, Grancher, Champe-

tier, Budin en France ; avec Hecker, Bruhl,

Schrœder, Jacob et Pannwitz, Harn en Allema

gne ; avec Cmara, Martinetti, Maragliano, Péri

en Italie ; avec Gunsbourgue en Russie.

Les discussions se poursuivent à Cassel en 1903,

à Helsingfors en 1909, à Munich et à Berlin en 1911.

Tandis que les auteurs Scandinaves, au Congrès

d 'Helsingfors en 1909 se montrent très conserva

teurs, à cause de la difficulté d'établir des indications

cliniques de l'interruption de la grossesse dans la plu

part des cas, les auteurs allemands ont une tendance

de plus en plus marquée à envisager l'aggravation

de la tuberculose par la grossesse comme constante.

L'interruption de la gestation devenait pour eux une

règle. Cette tendance est telle qu'au Congrès de

Munich en 1911, l'influence pernicieuse de la gros

sesse est presque généralement admise et l'en

thousiasme que réveille l'avortement thérapeutique

— 24 —

est maximum. Seule la question technique de l'inter

ruption préoccupe la plupart des auteurs.

Menge à Munich et Brœckelmann à Berlin

s'élèvent contre cette manière anarchique de procé

der et se déclarent dès ce moment non interven

tionnistes.

Mais devant les échecs successifs la ligne de con

duite tend à se modifier. On commence à traiter la

tuberculose pulmonaire de la femme enceinte, tandis

que parallèlement, la vogue de l'avortement théra

peutique commence à décroître.

Pankow et Kufferle, en 1911, Rossi, l'année

suivante, insistent sur la nocivité de l'interruption

tardive de la gestation.

Deuxième Etape. 1913.

En 1913 à Budapest, Kutey et Lobager réalisent

la première tentative de pneumothorax au cours de

la grossesse. En 1914 Rist l'institue pour la pre

mière fois en France.

Kraus en 1917 pense que la grossesse n'a aucu

ne influence sur les tuberculoses latentes et que,

décidément, on ne doit pas provoquer l'avortement

avant le quatrième mois.

Kehrer (1921), Scherer et Schweizer (1922),

Winter (1923), jusque là interventionnistes, envisa

gent d'individualiser les cas et de délimiter l'époque

de la grossesse à laquelle l'avortement pourrait le cas

échéant donner quelque résultat favorable.

En France, le courant interventionniste, ébau

ché au Congrès de Rome, n'acquiert pas l'accord

général, dans le souci de rester fidèle à la thèse de

— 25 —

Pinard et aussi pour ne pas considérer comme dé

pourvus de valeur les enfants de tuberculeuses.

Pinard en effet, au Congrès de Rome en 1912, et à

la Société d'Obstétrique la même année, s'élève con

tre « l'avortement soi-disant thérapeutique » et dé

clare qu'il faut soigner la tuberculose afin de pro

longer la vie de la femme et l'évolution de la ges

tation.

Les seuls qui acceptent l'interruption, quoique

avec avec certaine timidité sont Bar et Sergent car

ils en limitent fortement les indications.

Pendant la guerre, et jusqu'en 1921, la question

en France est un peu abandonnée, faisant seulement

l'objet de quelques articles isolés, d'une thèse de

Peaud en 1920 qui fournit une documentation sta

tistique importante relevée à la Clinique Baudeloc-

que entre 1904 et 1914.

Mais à partir de 1921 et au cours des années

suivantes, la question des rapports de la tuberculose

et de la grossesse préoccupe à nouveau phtisiologues

et accoucheurs.

A la Société d'Obstétrique et de Gynécologie le 14

mars 1921, Rist montre la gravité particulière que

revêt la tuberculose déclenchée par l'état puerpéral,

mais reste hostile à l'avortement thérapeutique :

« le jour où l'on me montrera, dit-il, que les tuber-

« culoses avérées ont dans une proportion apprécia-

« ble de cas cessé d'évoluer, ou évoluent vers la

« guérison après l'intervention, je n'hésiterai pas

s à conseiller l'interruption de la gestation. »

Le 14 avril 1921, Bar dans une conférence faite

à la Faculté de Médecine de Madrid, précise l'impor

tance de l'anergie gravidique, la valeur pronostique

— 26 —

de la cuti-réaction, l'influence variable de la gros

sesse suivant la forme évolutive de la tuberculose.

Il admet que dans la plupart des cas la grossesse est

une cause de réveil d'une tuberculose pulmonaire la

tente, ou d'aggravation d'une tuberculose pulmonai

re en évolution, et il définit ainsi la conduite à tenir :

« Si les lésions sont "telles que la mort est

« certaine, l'abstention est obligatoire ; au

se contraire quand les lésions tuberculeuses

« sont telles que l'on puisse espérer la gué-

« rison et que celle-ci parait compromise

« par la gestation, on est en droit d'inter-

« rompre la grossesse. »

Sergent exprime la même opinion dans une

communication à la Société d'Obstétrique et de Gy

nécologie. II insiste sur la notion du terrain, sur

l'influence de la grossesse et du post-partum sur la

tuberculose. Il distingue néanmoins la tuberculose

inactive (stagnante), et la tuberculose évolutive, dis

tinction qui domine le pronostic. Il n'hésite pas à con

seiller l'interruption de la grossesse quand dès le

début apparaissent des signes de réveil ou d'évolu

tion tuberculeuse.

Léon Bernard en 1921, sur une étude de 164

cas de femmes tuberculeuses trouve chez 31 d'entre

elles que la tuberculose a été déclenchée ou réveillée

par une grossesse ; par contre, 34 grossesses n'ont

eu aucune influence sur la tuberculose. Il conclut :

— que la femme n'a pas plus de risques de subir

une aggravation de sa tuberculose que de chances

d'y échapper ;

— que le danger devient réellement grave dans

les derniers mois de la gestation ;

— 27 —

— que ce danger ne procède pas de la grossesse

seule ; la tuberculose même si elle a été déclenchée

par la gestation, constitue à partir de ce moment

une menace indépendante de l'influence que la gros

sesse a pu exercer sur elle ;

— que l'interruption de la grossesse ne suppri

me pas certainement ce danger, l'avortement théra

peutique peut être lui aussi cause d'aggravation.

Il conseille de laisser aller la grossesse en soi

gnant la tuberculose, et il interdit l'allaitement.

Une opinion plus optimiste, émise par Duma-

REST et Brette à l'Académie de Médecine en 1922.

soulève une série de discussions auxquelles prennent

part phtisiologues et accoucheurs : Sergent, Léon

Bernard, Rist, Bar, Pinard, Walich.

Dumarest et Brette rapportent 7 observations

de femmes jeunes traitées en Sanatorium chez les

quelles la tuberculose pulmonaire n'a pas évolué pen

dant ni après la grossesse, certains cas ayant même

paru améliorés par cette dernière.

Voron au Congrès de Genève en 1923 exprime

une fois de plus la position interventionniste éclec

tique ou d'exception de la majorité des obstétri

ciens français : Bar et Sergent, Waymeerch et

Olbretchs, Thelin de Lausanne, Rossier, Chatil-

lon de Genève, Schikele, Siredey et Brindeau.

Au Danemark, les résultats sont contradictoi

res, car si pour Petersen il est douteux que la ges

tation ait une influence sur la maladie, Begtrup

Hausen rencontre 36,7 fc d'aggravation.

Aux U.S.A., les opinions sont apparemment di

visées, mais on croit à l'influence néfaste dans laplu-

-28-

part des cas de la grossesse sur la tuberculose et

l'avortement thérapeutique garde ses partisans.

En 1924 à Lausanne, à la 4° Conférence de

l'Union Internationale Contre la Tuberculose,

FoRSSNER essaie d'éclairer la question en présen

tant la première statistique portant sur 6 années

d'expérience dans deux maternités de Stockolm.

30.000 femmes ont été soumises à un examen pul

monaire systématique ; 299 d'entre d'elles sont re

connues tuberculeuses et suivies régulièrement pen

dant les deux années qui ont suivi leur grossesse.

Parallèlement l'auteur étudie la marche évolutive de

la tuberculose chez 359 femmes qui n'ont pas pré

senté de grossesse. Il conclut que la tuberculose s'est

comportée d'une façon plus favorable chez les fem

mes enceintes. Mais il reconnaît lui-même que les cas

ne sont pas comparables étant donné qu'il s'agit de

femmes dépistées au cours d'un examen prénatal

systématique et de femmes qui sont venues consulter

d'elles-mêmes en dispensaire, donc de femmes se sen

tant déjà malades. Pour répondre à cette objection,

Forssner élimine dans la série des femmes suivies

après leur grossesse 142 cas de formes torpides et,

comparant à nouveau ces deux lots, il note une dif

férence peu sensible dans l'évolution de la tubercu

lose compliquée ou non de gestation.

Ces résultats surprenants firent une grande

impression sur les assistants de la Conférence de

Lausanne. Les Américains adoptèrent largement la

méthode statistique. Mais les Français SERGENT,

Léon Bernard, Bezançon, Kuss, Courmont de Lyon,

Stacklin de Suisse restèrent sceptiques d'autant que

RiST, rapportant une statistique moins importante

— 29 —

concluait nettement à l'aggravation de la tuberculose

par la grossesse.

Après la Conférence de Lausanne, le problème

des rapports de la tuberculose et de la grossesse

semble cesser d'intéresser les accoucheurs et les

phtisiologues français. On se penche davantage sur

le problème de l'hérédité tuberculeuse et sur celui

du traitement de la : tuberculose pulmonaire. Rist

insiste sur l'importance de la collapsothérapie ;

Sergent préconise déjà à Lausanne le pneumothorax

bilatéral suivant l'accouchement pour éviter la dé

compression thoracique brutale.

La thèse inaugurale de Lacomme apporte en 1926

une étude statistique importante. Son travail, fait

dans le service de Couvelaire à la Maternité pour

Tuberculeuses annexée à la Clinique Baudelocque,

porte sur 105 femmes tuberculeuses suivies durant

l'année. Il note sur ce lot les chiffres importants de

42 décès dont 32 sur 57 malades présentant des si

gnes d'évolution tuberculeuse au moment de la gros

sesse. Il nous faut insister sur le fait que dans ce

service on n'adressait que des tuberculeuses grave

ment atteintes.

En Allemagne, Schultz-Ronhoff en 1931 pu

blie les résultats de son service de tuberculose chez

les femmes enceintes de Heidelberg, et se montre dé

tracteur de l'avortement thérapeutique ainsi que

Lopo de Carbalho au Portugal, tandis que Winter,

sur 138 femmes, constate dans 93 cas une aggrava

tion indiscutable (soit les 2/3). Avec Oppermann, il

préconise 'l'interruption systématique de la gros

sesse dans tous les cas de tuberculose active jusqu'au

7'mois ; il va même jusqu'à pratiquer l'hystérecto-

— 30 —

mie chez les femmes tuberculeuses. Pankow, Sie-

gert, et Misgeld se rangent à cet avis.

Mais entre ces opinions extrêmes des éléments

modérateurs cherchent à apprécier les rapports de

la variété de la tuberculose avec la grossesse. Toute

fois la majorité reste convaincue de l'influence né

faste de la gestation et principalement de l'accouche

ment sur les tuberculoses étendues, de la rareté de

l'aggravation dans les tuberculoses latentes, quoi

qu'ils divergent sur la période la plus dangereuse

de la grossesse : les trois premiers mois pour Stein-

berg, les derniers mois pour Peram.

En Amérique, les résultats sont aussi discor

dants si l'on s'en réfère aux statistiques de NoRRlS

et Landis et à celles de Alice Hill, ou de Budgmann

et NOWOOD. Tandis que NORRIS et Landis, sur une

statistique portant sur 9 ans, concluent à l'aggrava

tion incontestable de la tuberculose par la grossesse

ei préconisent une attente de deux ans au moins

après la stabilisation de la maladie pour risquer une

grossesse, Alice HlLL, rapportant une étude impor

tante de 349 tuberculeuses observées à la Clinique

de Détroit, démontre que la mortalité chez les fem

mes enceintes tuberculeuses n'est pas plus élevée que

chez le,s non enceintes. Budgmann et Nowood, de

l'hôpital John Hopkins arrivent aux mêmes conclu

sions et vont jusqu'à affirmer que la grossesse n'est

pas un facteur de développement de la tuberculose

pulmonaire.

En Angleterre Salmond note une aggravation

de la tuberculose, déterminée par la grossesse dans

50 à 80 "/c, des cas. Dans les formes torpides, 20 à

30 % seulement sont exacerbées ; les tuberculoses

avancées subissent un coup de fouet dans 70 à 90 %

— 31 —

des cas. 44 % de femmes tuberculeuses devenues

enceintes avant que tout traitement n'ait pu être

entrepris aggravent leurs lésions pendant la gros

sesse. Salmond fixait ainsi les limites de l'interruption de la grossesse, la réservant pour les cas de

tuberculoses actives récemment arrêtées ou en évo

lution.

Devant une telle diversité de chiffres, il était

bien difficile de se ranger à l'une ou à l'autre thèse.

C'est à Brindeau que revient le mérite d'avoir éta

bli dans la thèse de Mme Kourilsky en 1934 une

base doctrinale qui a constitué pendant longtemps la

charte de l'indication de l'avortement thérapeutique

en France.

En Novembre 1932, Brindeau apportait ses

résultats éloignés d'avortement thérapeutique à la

Société de la Tuberculose.

En 1934, il précise avec Mme Kourilsky les con

ditions favorisant l'éclosion de la tuberculose et son

évolution. Il note aussi l'action néfaste des grossesses

itératives et de l'allaitement, le danger des trois

premiers mois de la grossesse et surtout du post-par-

tum. L'aggravation est plus fréquente pense-t-il lors

que la grossesse est plus rapprochée du processus

évolutif et que celui-ci est plus extensif, plus fébrile,

plus actif ; la tendance caséogène extensive domi

nant les autres considérations.

Il conclut enfin en préconisant l'avortement

thérapeutique lorsque, malgré le traitement sévère

adopté, l'affection Semble devoir s'aggraver, pour

éviter le cap dangereux du post-partum. Il fixe

néanmoins le délai limite d'innocuité de l'avortement

à la fin du troisième mois de la grossesse.

— 32 —

Dans les années suivantes, l'enthousiasme sus

cité par l'avortement thérapeutique va continuer à

décroître.

En 1937, LACOMME dans « La Pratique

« Médico-chirurgicale » conclut : l'expé-

« rience des deux tendances opposées arrive

« à des résultats à peu près analogues. Et

« cependant, par un étrange paradoxe, les

« tenants de la première tendance se dé-

« clarent satisfaits, tandis que ceux de la

« seconde le sont beaucoup moins. Nous

« estimons que la faveur croissante en

« France de l'avortement thérapeutique

« chez les tuberculeuses 'se justifie bien

« moins par ses bons résultats que par

« l'état psychologique des médecins et des

« familles qui n'admettent pas de rester pas-

« si/s devant une évolution menaçante et

« <jui exigent qu'un geste de défense soit au

« moins tenté. L'arrière pensée de l'orphe-

« lin futur vient ajouter une note senti-

« mentale ».

Le Professeur Portes, au cours de sa leçon

inaugurale en 1941 se déclare l'adversaire de l'avor

tement thérapeutique en général, et en matière de

tuberculose en particulier.

En France comme à l'étranger, la grossesse

cesse d'être considérée comme un désatre pour la

mère tuberculeuse.

Ainsi pensent Seeley, Jameson, Lyman et en

particulier Cohen qui en 1943, étudiant les rap

ports de la tuberculose et de la gestation dans 100

cas de tuberculose pulmonaire parmi lesquels se

— 33 —

trouvaient 25 tuberculoses actives, établit que :

« une tuberculose active est rarement accélérée par

« la grossesse et le travail, et l'avortement n'est pas

« à recommander simplement parce que la femme

« est tuberculeuse. »

Ainsi pensent Bluhm en Scandinavie, Heymer

et Gœcke en Allemagne.

Troisième Etape. 1947.

Les progrès remarquables réalisés au cours de

ces dix dernières années en matière de thérapeu

tique de la tuberculose pulmonaire :

— l'utilisation de plus en plus étendue de la col-

lapsothérapie sous toutes ses formes chez la fem

me enceinte ; et nous ne pouvons nous empêcher de

citer à ce propos cette phrase de Léon Bernard :

« le pneumothorax restaure l'aptitude à la mater

nité. »

— lia découverte de produits antibacillaires

spécifiques,

— enfin l'amélioration des techniques chirurgi

cales, ont complètement bouleversé le pronostic de

la tuberculose pulmonaire de la femme enceinte. La

question de l'avortement thérapeutique passe au se

cond plan pour devenir. une intervention d'exception.

La thèse de Loustau-Chartez (Paris 1949), ba

sée sur la statistique ' des services du Professeur

Lantuejoul de la Maternité Tarnier, celle de Pru-

VOST de l'Hôpital Laënhec, celle de Felisaz, inspirée

par Portes en 1949? 'sont autant d'arguments en

faveur de l'abstentionnisme.

MoRiN et Chertier, étudiant 481 observations

recueillies à la Clinique Baudelocque de 1945 à 1950

34

se montrent encore plus optimistes, et, déniant à la

grossesse toute action sur l'éclosion de la tubercu

lose, ils écrivent :

«1° Les conditions d'apparition de la tubercu-

« lose pulmonaire chez la femme sont absolument

« indépendantes de l'état puerpéral.

«2° La grossesse à elle seule n'aggrave en aucune

« façon une tuberculose préexistante, quelle qu'en

« soit la forme.

«3° Les poussées évolutives suraigues du post-

« partum sont :

— ou bien le fait de formes sévères,

— ou bien apparaissent chez des malades moins

gravement atteintes mais qui n'ont pas été

traitées pendant la gestation,

— ou bien sous forme de véritables septicémies

tuberculeuses.

« Le traitement médical, et spécialement la col-

« lapsothérapie reste donc l'élément primordial de

c< la thérapeutique. Il n'y a pas de traitement obsté-

« trical de la tuberculose pulmonaire de la femme

« enceinte et l'avortement thérapeutique est à reje-

« ter de façon formelle. »

Enfin en 1950, Et. Bernard rapporte à l'Aca

démie de Médecine ses premières impressions sur

l'action de la streptomycinothérapie chez les femmes

enceintes. Sur 14 gestantes tuberculeuses traitées,13 purent mener à bien leur grossesse et leur tuber

culose sans suites fâcheuses.

Mais bientôt, à l'enthousiasme du début fait

suite une période de réflexion, et Paraf, s'écrie de

vant ces avis trop optimistes : « une opinion trop

— 35 —

". absolue de certains accoucheurs, dont une thèse

« récente faite sous l'inspiration de mon ami le

« Professeur Portes (thèse de Felisaz) est l'expres-

« sion, risque d'aboutir à des décisions toujours né-

« gatives qui seraient souvent fatales aux malades. »

Meyer, Tekinay et Durand, étudiant en 1953

dans le Journal de Médecine de Lyon les résultats

de 10 années d'expérience au Sanatorium de Seys-

suel, apportent les mêmes restrictions. Malgré les

succès spectaculaires obtenus par les antibiotiques

et la collapsothérapie, ils restent dominés par l'idée

de « l'éventualité fâcheuse de l'association tubercu

lose et grossesse ».

A l'étranger, les opinions sont aussi nuancées.

On lisait dans le British Médical Journal de

1949 : « une décision de mettre fin à la grossesse

« ne peut être prise sachant que l'opinion actuelle

« est que la grossesse et l'accouchement n'ont aucun

<•< effet sur la tuberculose active ou quiescente. »

Ceci venait comme corollaire des récentes publi

cations, de Cohen qui en 1946, suivant 177 cas de

femmes tuberculeuses pendant une période de six

mois à deux ans, concluait que la proportion d'amé

lioration n'était pas plus grande chez la femme non

enceinte que chez la femme enceinte. Semblables

étaient les opinions de Friedmann et Garber ; de

Stewarts et Simmonds.

La même année, Francisco Ceruti, assistant

de « Escola Paulista de Medicina » publiait dans le

J.A.M.A. un rapport sur la tuberculose et la grosses

se selon les résultats obtenus par les praticiens de

la Maternité de Sao-Paulo, et énonçait :

— 36 —

1° La grossesse a peu d'influence sur l'évolution

de la tuberculose, surtout quand la tuberculose est

traitée.

2° Dans les cas de formes évolutives initiales qui,

après une collapsothérapie intensive dans les trois

premiers mois de la grossesse, n'ont pas montré

d'amélioration, l'avortement est indiqué. Ces cas

sont rares.

En Espagne, Jalon Lassere, rapportant en

1950- les résultats de sa propre expérience et les

nombreux travaux de Partearroyo, de Zarco et

Dominguez au Sanatorium de Valdelatas et ceux de

Tapia, concluait : « l'avortement thérapeutique n'est

% jamais indiqué après le troisième mois de la gros •

« sesse. Dans les rares cas où il se trouve pratiqué

« les bénéfices qui en dérivent sont équivoques et n^

« sont jamais prouvés. »

En 1952, Edge émet les mêmes conclusions. Il

étudie et compare l'évolution de la tuberculose pul

monaire chez deux groupes de malades : dans le

premier groupe, la grossesse avait évolué spontané

ment ; dans l'autre la grossesse avait été interrom

pue artificiellement. Il note que dans l'un et l'autre

cas, les résultats ne diffèrent pas d'une manière

appréciable, et que par conséquent la grossesse n'a

pas un effet aussi dramatique sur l'évolution de la

tuberculose pulmonaire.

Mais plus pessimiste se montre Beven. Dans un

travail qu'il présente la même année, il étudie 150

cas d'association tuberculose-grossesse, et conclut,

insistant sur l'effet particulièrement néfaste de la

grossesse et du post-partum sur les formes actives de

la tuberculose pulmonaire ; « la tuberculose pulmo-

— 37 —

« naire doit être traitée selon les principes acquis,

« mais la maladie doit être considérée plus sérieuse-

« ment et l'aggravation durant la puerpéralité est

« toujours à redouter. » Il rappelle dans cet article

les travaux expérimentaux et cliniques contempo

rains de Turner, de Morrow-Brown et de Bridge.

Schaefer et Douglas en 1954, étudiant l'inci

dence de l'avortement thérapeutique pour tubercu

lose pulmonaire dans un hôpital de New-York, vien

nent confirmer les conclusions de Jalon Lassere

et de Edge dans une importante statistique. Ils cons

tatent que l'avortement n'améliore pas les résultats

éloignés de la thérapeutique chez la femme tuber

culeuse, et qu'en fait, dans quelques cas, les résul

tats observés à la suite de cette intervention ne sont

pas aussi bons qu'après un accouchement à terme.

Une récente statistique de Hedwall qui vient

de paraître dans « Acta Medica Scandinavica », est

plus convaincante encore : elle porte sur la totalité

des femmes du Comté d'Upsala (Suède), inscrites sur

les registres du Dispensaire Central Antitubercu

leux entre le premier janvier 1941 et le 31 mai 1951

et ayant eu une grossesse après l'apparition de leur

tuberculose.

Ses conclusions sont nettes :

— dans aucun des cas les aggravations ne se sont

produites selon un rythme tel que l'on puisse con

clure à un rôle nettement aggravant de la grossesse ;

— il semble que seule soit en cause la tendance

spontanée de la tuberculose à évoluer par poussées,

et que le pronostic soit sensiblement le même chez

les femmes enceintes ou non.

— 38 —

Un nouveau chapitre s'ouvre maintenant avec

l'introduction dans le domaine de la thérapeutique de

la tuberculose pulmonaire de la femme enceinte : exé

rèse et grossesse.

BeraRD nous apporte les premiers résultats de

son expérience. Chez 14 malades ayant subi une exé

rèse pour tuberculose pulmonaire, une grossesse a pu

être menée à bien sans évolution nouvelle de la mala

die, et sans que l'accouchement n'ait entraîné de dé

sordres cardio-vasculaires. Dix d'entre elles avaient

subi une pneumonectomie totale.

Plus troublantes encore sont les observations

rapportées par Marmet de Colmar, à la séance de la

Société Française de la Tuberculose du 8 janvier

1955. Chez trois femmes enceintes de deux mois et

demi à quatre mois et demi, une exérèse segmentai-

re a pu être pratiquée avec succès sans conséquence

fâcheuse pour le développement de la grossesse, avec

des probalités élevées de guérison rapide.

Dans tous les cas, on doit noter, que si le pronos

tic de la tuberculose chez la plupart des femmes en

ceintes est moins péjoratif, il n'en demeure pas

moins qu'il sous-entend une surveillance radiologique

rigoureuse et un traitement correct de la tuberculose

pulmonaire.

Comme l'ont rappelé tout récemment Merger et

Israël, après l'étude objective et détaillée d'une série

importante de cas, il persiste même actuellement,

malgré l'apport des agents antibacillaires spécifiques

et la révolution des techniques chirurgicales en ma

tière de tuberculose pulmonaire, quelques rares indi

cations de l'interruption de la grossesse.

CHAPITRE II

MATERIEL D'ETUDE

Sur 595 malades hospitalisées à la Clinique de

la Tuberculose à Alger (Professeur Lévi-Valensi)

de janvier 1950 à octobre 1954, nous avons retenu

100 cas répondant à l'association tuberculose et gros

sesse.

A l'entrée, 20 malades seulement étaient gra

vides ; les autres, qui nous étaient adressées par les

dispensaires ou par les médecins de la ville, ou enco

re, m'ais plus rarement par la Clinique Obstétricale,

avaient vu leur tuberculose apparaître à l'occasion

d'une grossesse antérieure, soit dans le post-partum

ou le post-abortum.

Ces malades, pour la plupart des musulmanes, 88

pour 22 européennes, (nous insisterons plus longue

ment sur ce facteur dans le chapitre de l'étiologie)

étaient âgées de 16 ans pour la plus jeune et de 42

ans pour la plus âgée.

40

Elles présentaient des tuberculoses avancées,

souvent bilatérales, et les traitements antérieurs,

s'ils n'étaient inexistants, étaient des plus anarchi-

ques.

Nos femmes enceintes ont été suivies régulière

ment à la consultation d'Obstétrique. Dès l'approche

du terme, la malade était envoyée à la Maternité,

d'où elle nous revenait quelques jours après la déli

vrance ; elle était ainsi suivie durant les premiers

mois du post-partum, puis renvoyée soit à son méde

cin traitant, soit au dispensaire de son arrondisse

ment.

L'avortement thérapeutique, pratiqué chez 5 de

nos malades, l'a toujours été après entente préalable

avec les services d'Obstétrique.

45 malades ont pu être revues de un à quatre ans

après l'hospitalisation dans le service, grâce à l'or

ganisation récente d'une consultation externe à la

Clinique de la Tuberculose. Des examens complets,

cliniques, bactériologiques et radiologiques ont été

pratiqués : ce qui nous a permis d'aborder un cha

pitre des plus intéressants, celui de l'évolution de la

tuberculose pulmonaire de la femme enceinte sous

l'influence des traitements actuels.

CHAPITRE III

ETIOLOGIE

Seule une étude attentive de nos observations

pouvait nous permettre de répondre d'une façon

objective à cette question qui, actuellement encore

reste en litige : la grossesse favorise-t-elle l'éclosion

de la tuberculose ?

Aussi nous sommes-nous efforcée, pour chacune

de nos malades de reconstituer pas à pas, en nous

aidant des données fournies par l'interrogatoire, les

circonstances de la maladie, et de les situer le plus

exactement possible, dans le temps, par rapport à la

grossesse. Nous avons considéré comme point de dé-

part de la tuberculose, le début clinique apparent de

la maladie qui se traduisait par des signes patents de

tuberculose pulmonaire : signes généraux tels qu'une

température élevée, des sueurs nocturnes ou un amai

grissement important, accompagnés de signes fonc

tionnels faits de toux, expectoration, hémoptysie.

Nous avons ainsi éliminé les signes mineurs tels

42-

qu'une asthénie légère, une anorexie, ou un amaigris

sement peu marqué qui accompagnent souvent le dé

but d'une grossesse ou les suites de couches.

Nous avons pu tirer de ces investigations des

renseignements fort intéressants.

C'est ainsi que sur 595 femmes admises à la Cli

nique de la Tuberculose durant 5 années, nous avons

retenu 100 cas répondant à l'association tuberculose

et grossesse, soit le chiffre important de 16,8 %.

Nous avons classé nos malades sous trois rubri

ques selon la date d'apparition de la tuberculose par

rapport à la grossesse :

1° La grossesse est apparue au cours d'une

tuberculose ;

2° La tuberculose est apparue au cours de la

grossesse ;

3° La tuberculose est apparue au cours du post-

partum ou de la période de l'allaitement.

1° La grossesse est apparue au cours d'une tuber

culose.

Sept d'entre elles seulement ont vu survenir une

grossesse au cours de l'évolution d'une tuberculose

avérée. Ce chiffre relativement bas a retenu notre

attention. Il semble venir à l'appui de la thèse de la

stérilité relative de la femme tuberculeuse. Il rejoint

les chiffres émis par Oouvelaire qui, sur 1.000 fem

mes enceintes en trouve 11 tuberculeuses ; ceux de

Edge qui sur 508 femmes hospitalisées dans son

service en 5 ans ne relève que 87 grossesses chez 65

malades. Meyer, Tekinay et Durand, sur un mou

vement de 1918 malades pendant 10 ans ne présentent

— 43 —

que 72 malades qui ont pu être enceintes. SchaefeR

plus récemment, dans une statistique importante

faite dans un hôpital de New-York, note sur 67.232

femmes hospitalisées en 20 ans, 655 tuberculeuses.

S'agit-il d'une stérilité due à l'influence de la

toxémie et de l'affaiblissement général produits pat-

une maladie chronique, ou de l'atteinte génitale par le

processus tuberculeux ; ou bien s'agit-il d'une action

de la tuberculose sur les centres diencéphalo-hypo-

physaires ? Nous aurons l'occasion plus loin d'ap

profondir cette question.

Parmi ces 7 malades, une seule présentait une

tuberculose stabilisée depuis trois ans, elle était por

teuse d'un pneumothorax extramusculo-périosté à

billes, suivie régulièrement en dispensaire. Elle a

d'ailleurs subi un avortement thérapeutique, sa tu

berculose s'étant bilatéralisée. Les autres présen

taient des lésions assez importantes, en perpétuel

remaniement ; elles étaient depuis longtemps traitées

de façon anarchique ou pas traitées du tout.

Nous ne pouvons certes conclure sur un aussi

petit nombre de cas, nous réservant d'étudier plus

longuement l'action de la grossesse sur l'évolution

de la tuberculose dans un chapitre ultérieur, à la

lumière des acquisitions récentes.

2° La tuberculose est apparue au cours de la

grossesse.

Chez 39 malades, le début apparent de la tuber

culose a eu lieu au cours de la grossesse de la façon

qui suit :

— 19 d'entre elles ont vu apparaître les pre

miers signes de l'imprégnation bacillaire au cours du

44

premier trim,estre de la gestation soit sensiblement

50 %.

— 11 malades au cours du deuxième trimestre,

— 9 au cours du troisième trimestre.

Nous rejoignons déjà par cette observation les

conclusions de Turner qui, aboutissant à des résul

tats identiques, affirmait que le maximum d'éclo-

sions et de réveils évolutifs tuberculeux survenaient

pendant les quatre premiers mois de la grossesse.

Tuberculose apparue au cours de la grossesse

Total1er

trimestre 2' trimestre3- trimestre

Nombre

de Cas39 19 11 9

Tableau /

3° La tuberculose est apparue au cours du post-par-

tum ou de la période de l'allaitement.

Le plus grand nombre de nos malades, soit 54

ont vu l'éclosion de leur maladie liée au post-partum

ou à la période de l'allaitement. Nous avons délimité,

selon les données classiques la période du post-par

tum aux six mois qui suivent l'accouchement, dans

les cas où il n'y avait pas eu d'allaitement ; à un

an quand la femme avait allaité son enfant.

33 sur ces 54 malades ont été atteintes au cours

du premier mois qui a suivi l'accouchement, soit

60 %. Turner en dénombre environ 45 c/e .

45-

Tuberculose apparue au cours du post-partum

ou du post-abortum

Total

MOIS QUI ONT SUIVI L'ACCOUCHEMENT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 De 12 à 1S

Nombre

de cas

54 33 5 o 3 1 3 0 1 3 0 0 2 1

Tableau II

Ainsi donc l'action de la grossesse et du post-

partum sur Péclosion de la tuberculose semble no

faire aucun doute.

Sur 595 femmes tuberculeuses, la tuberculose

est apparue :

— 39 fois au cours de la grossesse (24 fois au

cours des 4 premiers mois)

— 54 fois après un accouchement (33 fois au

cours du premier mois) Soit donc, chez 93

d'entre elles, soit dans la proportion de

15,6 % des cas.

Comparé aux résultats de Maragliano qui à la

fin du19'

siècle retrouve le facteur étiologique d'une

grossesse ou d'un post-partum dans 226 cas chez

365 femmes tuberculeuses, notre chiffre parait peu

important. Il n'en demeure pas moins élevé, et supé

rieur à celui de Léon Bernard qui, sur 936 tuber

culeuses en relève 124 chez lesquelles la grossesse ou

l'accouchement ont 'été l'occasion de la premièrema-

nifestation.tuberculeùse, soit : 13,2 %. Pankow relè

ve dans 6,88 % des cas un facteur étiologique puer

péral lié à l'apparition d'une bacillose pulmonaire.

— 46 —

Plus récemment, Warembourg et Niquet, Gernez-

RlEUx, observent 12 à 30 % de tuberculoses pulmo

naires se manifestant pendant ou après la grossesse.

Meyer, étudiant 1.918 malades admises au Sanato

rium de Seyssuel a retenu 72 observations répondant

à l'association tuberculose et grossesse, soit 3,7 % de

son effectif.

Devant des chiffres aussi impressionnants, il est

difficile de nier à l'état gravido-puerpéral toute ac

tion déclenchante de la tuberculose pulmonaire, et

quoique en pensent Friedmann et Garber, Millet

et P'illon au Canada, Brindeau dans la thèse de

Mme Kourilsky, et Morin en France, cette fré

quence relative ne semble pas le fait d'une simple

coïncidence.

Certes la grossesse n'est souvent pas le seul fac

teur étiologique qui a contribué au développement de

la tuberculose pulmonaire ; il en existe bien d'autres,

et notamment : l'âge, les antécédents bacillaires et

obstétricaux ; et les conditions sociales.

Nous les avons tous soigneusement analysés.

L'AGE.

Sur nos 100 malades, 59 étaient âgées de 16 à

25 ans et 41 de 26 à 42 ans. On est en droit de se

demander s'il ne s'agit pas là d'une simple coïnci

dence comme tendent à le montrer les statistiques

d'Et. Bernard sur l'âge phtisiogène, et les travaux

de Canetti sur l'allergie tuberculeuse.

En effet, une première constatation découle des

études d'ensemble faites dans les services de phtisio-

logie, qui ont montré que l'âge moyen de la primo

infection se situe approximativement entre 18 et 25

— 47 —

ans. Et. Bernard insiste sur cette notion d'âge de

l'individu, « fil conducteur aussi important que la

« notion d'ancienneté de l'infection pour faire pré-

« voir les localisations et les modalités évolutives de

« la maladie. » Il aboutit à la conclusion que plus la

primo-infection est tardive, plus souvent, elle sera

suivie d'une lésion pulmonaire de type phtisique.

Dans le même ordre d'idées, Canetti, étudiant

la courbe de l'allergie chez la femme, constate une

ascension au moment de la puberté avec un maxi

mum entre 20 et 30 ans.

Il existerait donc un état de réceptivité parti

culièrement marqué durant cette période de la vie,

qui est justement la pleine période d'activité géni

tale, celle où l'on rencontre le plus grand nombre

de premières grossesses.

Mais cette notion d'âge phtisiogène ne semble

pas devoir intervenir en Algérie pour expliquer la

fréquence accrue du complexe « tuberculose-gros

sesse » autant que le pense Morin en France. Sans

avoir de statistique précise, pareille à celles qu'a

dressées Et. Bernard, l'impression est qu'en Algérie

cet âge phtisiogène reste encore moins élevé que ce

lui observé en Métropole. Ceci est dû pour une gran

de part au niveau social des autochtones de ce pays

et, nous l'avons vu, notre statistique comporte 88 %

de femmes musulmanes.

Signalons d'ailleurs que sur nos 100 malades, 96

avaient une cuti-réaction positive (dont trois seule

ment phlycténulaires) .

— 48 —

LES ANTÉCÉDENTS OBSTÉTRICAUX.

L'action des antécédents obstétricaux et en par

ticulier du nombre des grossesses antérieures et de

l'allaitement sur l'éclosion de la tuberculose nous a

semblé, contrairement à ce que pense Mme Kouril

sky, nulle bu de peu d'importanceÊn effet, sur les

100 malades, 11 étaient primipares, 24 secondipares,

et 19 en étaient à leur troisième grossesse. Au total,

54 malades présentaient des antécédents obstétri

caux peu chargés et 46 totalisaient de 3 à 10 gros

sesses.

Il apparaît donc sur le vu de ces résultats que

l'action des grossesses multiples et souvent itératives

n'est pas un facteur de l'éclosion d'une tuberculose.

LES ANTÉCÉDENTS BACILLAIRES.

Nous n'avons retrouvé d'antécédents personnels

bacillaires que dans 2 cas. Dans l'un il s'agissait d'un

Mal de Pott apparu à l'âge de douze ans, et dans l'au

tre d'une pleurésie. On n'a jamais retrouvé de passé

génital suspect. Donc, dans la plupart des cas, il

s'est bien agi d'une première manifestation phtisique.

LES CONDITIONS SOCIALES ET

MATÉRIELLES.

Pour être plus complet, il nous fallait considérer

les conditions sociales et matérielles de nos mala-

des. C'est ainsi, et nous l'avons déjà dit, que la majo

rité de nos patientes sont recrutées parmi la popula

tion autochtone (88 %). Il nous semble intéressant

de noter ce fait, car, en Afrique du Nord, le problè

me de la tuberculose pulmonaire 'en général a tou

jours pris un aspect particulier par le fait que,

49-

Musulmans en grande partie, les tuberculeux igno

rent beaucoup des dangers de la maladie et de la con

tagion ; en raison aussi de la maladie qui prend sur

ce terrain encore neuf une susceptibilité particulière,et surtout de l'état social de ces sujets entraînant la

malnutrition et la sous-alimentation chez des indi

vidus vivant pour la plupart dans une promiscuité

très grande. Nous avons pu noter en effet 26 %d'antécédents bacillaires familiaux chez nos malades.

Par ailleurs, nous avons pu remarquer que, sur

132 européennes hospitalisées au total durant cinq

années, 22 seulement présentaient l'association

tuberculose et grossesse, soit 9 % ; tandis que sur

463 musulmanes admises dans le service durant la

même période, on relève 88 associations, soit 19 %.

Ce chiffre, qui, nous le voyons, passe du simple au

double, vient encore à l'appui des considérations sur

tout sociales que nous venons de voir.

Ainsi donc si nous nous en tenons à nos chif-

ires, il apparaît :

1°que l'état gravido-puerpéral constitue une

cause extrêmement importante dans l'apparition de

la première manifestation pulmonaire ;

2°que le maximum d'éclosions et de réveils évo

lutifs tuberculeux surviennent pendant les quatre

premiers mois de la grossesse et au cours du premier

mois suivant l'accouchement ;

3°que ces éclosions ne se rencontrent peut-être

que chez des femmes se trouvant dans des conditions

matérielles et sociales défectueuses ; et, il est pos

sible comme le pense Morin que la grossesse n'ait

fait qu'extérioriser chez de telles malades une tuber

culose qui ne demandait qu'à se manifester.

— 50 —

Au surplus, un autre point quoique d'intérêt

moindre, mérite d'être souligné. C'est la constatation

d'une augmentation progressive du nombre des ma

lades présentant l'association tuberculose et grosses

se, quand on remonte de l'année 1950 à l'année 1954.

En effet, sur 155 malades hospitalisées en 1950, 16

présentaient l'association, soit 10,3 % ; alors quo

sur les 99 malades hospitalisées pendant les neuf

premiers mois de l'année 1954, on en relevait 22, soit

22 %.

Il parait difficile d'expliquer cette recrudescen

ce du complexe tuberculose et grossesse du simple au

double en cinq ans. Peut-être èst-elle liée à une meil

leure connaissance chez nos -malades de la gravité

de cette éventualité ? Peut-être aussi au meilleur

rendement des consultations prénatales et du dépis

tage systématique ?

CHAPITRE IV

PATHOGENIE

Par quel mécanisme la grossesse intervient-elle

dans l'éclosion de la tuberculose pulmonaire ou dans

son développement ? L'état de gestation et la puerpé-

ralité apportent dans l'organisme maternel des mo

difications certaines. Successivement chacun de ces

facteurs fut incriminé, mais aucune hypothèse ne

fut complètement vérifiée :

1° La diminution du pouvoir lipolytique du sé

rum des femmes enceintes fut invoquée par Hoff

BAUER, HERMANN et Neumann : l'enrichissement

du sang des femmes enceintes en lipoïdes diminue

rait la résistance de l'organisme vis-à-vis du bacille

de Koch dont l'enveloppe graisseuse ne peut plus

être dissoute.

Reiter en fait même un facteur de pronostic.

Cependant, Thaler et Christofoletti ne trouvent

aucune différence notable entre le sérum de la femme

enceinte et celui de la femme non gravide.

— 52 —

2°L'hijpercholestérolémie chez la femme gra

vide est un fait généralement admis. Certains au

teurs, Hoffbauer, Thaler et Christofoletti pav

exemple, ont cru y voir une action défavorable ;

d'autres comme Veit, de Potter, Delvillar, ont

attribué un rôle favorable à cette hypercholestérolé-

mie dans le pronostic de la tuberculose.

3" Le métabolisme minéral. De tout temps, on a

accordé une grosse importance à la décalcification

provoquée par la grossesse. Cette décalcification gra

vidique est certainement considérable, puisque la

mère doit fournir dans les deux derniers mois 65 cg

de chaux par jour au fœtus. Mais il n'est nullement

prouvé que ce processus de déminéralisation, même

accentué, comme le soulignait Sergent par les dé

faillances de la glande surrénale, ait un rôle aggra

vant dans l'évolution de la tuberculose pulmonaire.

Kehrer va plus loin : pour lui il se produirait à

cette occasion un appel du Calcium des foyers calci

fiés du poumon, libérant les bacilles de KOCH qui

ont conservé leur virulence, comme l'ont montré

Schmitz et Lydia Rabinowitch.

A rencontre de cette théorie, et basant ses opi

nions sur des expériences sur la calcémie et la phos-

phorémie chez la femme enceinte, Hoffstrom prétend

que l'organisme maternel serait non une cause mais

une conséquence de la tuberculose pulmonaire.

4° Les altérations du métabolisme des protides

et des hydrates de carbone. Reiter pense que l'hy

perglycémie physiologique de la grossesse peut être

une cause défavorable de la gestation sur la tubercu

lose. Joslin et ses collaborateurs, en 1937, rappro

chant la constatation d'une légère glycosurie appa-

■53-

raissant chez la femme enceinte, du problème du

diabète et de la tuberculose, concluent de même.

Turner par contre n'a jamais observé de glycosurie

chez ses malades.

Par ailleurs, Goggi trouve chez ses femmes en

ceintes une altération du rapport Sérine-Globuline.

Pour lui, l'altération de ce rapport constituerait un

facteur certain de réactivation du foyer tubercu

leux.

Oastlem invoque l'action d'un ferment protéoly-

tique, qui sécrété par le placenta et lancé dans le

torrent circulatoire, agirait sur les foyers tubercu

leux dont il accélérerait le ramollissement.

5° Les modifications endocriniennes. On a sou

levé également l'hypothèse d'un hyperfonctionne-

ment thyroïdien au cours de la grossesse (Coulaud),

d'une congestion des poumons d'origine ovarienne

(Freund) sans que rien de prédis n'ait pu être

affirmé.

Plus intéressants semblent être les facteurs hy-

pophysaires et cortico-surrénaliens. Turner a attiré

l'attention sur l'action nocive des gonadotrophines

chorioniques. Il explique ainsi le danger des quatre

premiers mois de la grossesse et du premier mois

de post-partum, par une élévation du taux des gona

dotrophines qui se produit en même temps que la

chute du taux des œstrogènes.

Les travaux de Lurie et Col (1949) apportent

des documents expérimentaux à l'appui de cette thè

se : ils montrent que l'imprégnation d'oestrogène

d'une lapine pubère retarde les progrès de la tuber

culose au point d'inoculation sous-cutanée, et sup

prime à un degré considérable la dissémination. Dans

— 54 —

un plus petit groupe de lapines, l'administration

périodique de gonadotrophines augmente les progrès

de la tuberculose et en permet la diffusion.

Mollard et Duret en France ont également

insisté sur cette influence défavorable du déséquili

bre folliculinique, hyper ou hyposécrétion, sur les

facultés de résistance de l'organisme à l'infection

tuberculeuse.

L'action des corps stéroïdes a été incriminée par

Paraf et Desbordes. Au cours de la gestation, il se

produirait une véritable inondation de corps stéroï

des dont la cortisone, (comme en témoigne l'amélio

ration des processus rhumatimaux au cours de la

grossesse) et ceci expliquerait la possibilité de réveils

évolutifs ou d'accidents aigus tuberculeux, comme

on en voit au cours de l'administration de ces pro

duits hormonaux.

Reprenant les travaux américains, ces auteurs

montrent que l'injection de cortisone ou d'A.C.T.H.

chez le cobaye inhibe le phénomène de KOCH, phé

nomène qui traduit un processus d'immuno-allergie

chez ces animaux. Mais chez l'homme, aucun résul

tat vraiment concluant n'a encore été rapporté.

6° Anergie gravidique. Dans la diminution de* la

sensibilité tuberculinique de la femme enceinte, cons

tatée par Stern, Bar, et Devraigne et confirmée

par Nobecourt et Pâraf qui retendit au post-par

tum, on a voulu voir les causes de l'aggravation de

la tuberculose au cours de la grossesse.

Waymeerch et Olbretchs comparent cet état

de fléchissement de l'immunité à l'action anergis-

sante des maladies infectieuses.

55-

Schultz-Ronhoff constate également cette

diminution de la sensibilité à la tuberculine. Il ne

pense pas qu'elle soit en rapport avec une baisse des

anticorps, mais plutôt avec une mauvaise capacité de

réponse de la peau, sans que l'état d'immunité soit

pour cela changé.

D'autre part, cette baisse de l'allergie, cet état

d'anergie se voit le plus souvent au cours de la

deuxième moitié de la grossesse, et il est presque

généralement admis que c'est à ce moment là que les

poussées évolutives se rencontrent le moins.

Zarco et Dominguez, étudiant 50 cas de fem

mes enceintes, pensent devant le faible pourcentage

de défaillance des réactions tuberculiniques que cette

question doit être considérée indépendemment de la

grossesse.

On s'est attaché ces dernières années à éclai-

cir ce problème des rapports de l'allergie et de l'im

munité. Il semble qu'à l'heure actuelle, à la lumiè

re des travaux de Bariety et Brocard, de Canetti,

ceux plus récents de Fourestier, la tuberculose pul

monaire ait un déterminisme plus subtil et que les

variations de l'allergie et de l'immunité ne soient

pour rien dans son apparition.

PaRAF et Desbordes ont par ailleurs évoqué les

perturbations de l'équilibre enzymatique et vitami-

nique extrêmement fréquentes au cours de la gesta

tion. Ces modifications joueraient un rôle très im

portant dans les processus d'oxydo-réduction qui sont

à la base de la destruction des acides gras du bacille.

Jv Les causes mécaniques et les facteurs locaux.

On a accordé une très grosse importance au facteur

mécanique. La surélévation du diaphragme au cours

— 56 —

de la grossesse, la compression et la diminution du

volume pulmonaire ont été invoquées comme causes

d'aggravation par la ventilation défectueuse qu'elles

provoquent. Mais bientôt, on s'aperçoit que cette

diminution du volume pulmonaire n'est qu'apparente

puisque ce que le thorax perd en hauteur, il le gagne

dans le sens transversal, et que d'autre part, le

diaphragme conserve toujours son élasticité.

Pankow et Kufferle constatent la rareté des

évolutions au cours du dernier trim,estre dé la gros

sesse, et, les rapprochant des résultats favorables

obtenus par la collapsothérapie, ils concluent aux

effets heureux de l'augmentation de volume de l'uté

rus gravide pendant la deuxième moitié de la gros

sesse. C'est ainsi que plusieurs auteurs préconisè

rent le pneumopéritoine de substitution aussitôt

après l'accouchement. Morin et Chertier en France

ont repris cette théorie. Mais les auteurs américains,

Mac Ginty, nient cette influence heureuse. Ils con

sidèrent que la mobilité du diaphragme n'est nulle

ment restreinte par l'augmentation de volume de

l'utérus, et que, si son niveau est plus élevé, l'ampli

tude de ses mouvements est la même que norma

lement.

Hoffbauer, étudiant les altérationsanatomi-

ques de la structure du poumon au cours de la gros

sesse, met en évidence autour des ramifications bron

chiques des infiltrations cellulaires de type lympho-

cytaire, semblables à celles que l'on voit au niveau de

la vessie ou du larynx de la femme enceinte. L'hy-

perhémie et les infiltrations cellulaires autour d'un

foyer tuberculeux, favoriseraient l'effondrement de

la barrière conjonctive de défense, et les bacilles

libérés, se dissémineraient plus facilement.

■57

Mais on a surtout retenu ces causes mécaniques

pour expliquer les accidents du post-partum. On a

accusé la brusque décompression du thorax au mo

ment de l'accouchement. Bauer, Sergent, Freund

ont essayé d'expliquer la production de nouveaux

foyers tuberculeux par aspiration de germes par les

voies intracanaliculaires lymphatiques et sanguines.

D'autres auteurs ont invoqué les phénomènes de

stase des sécrétions au niveau de l'arbre bronchique,

à la faveur de l'inhibition des mouvements respira

toires de l'épithélium bronchique et du réflexe de la

toux, au cours du travail. Cet emmagasinement des

sécrétions bronchiques favoriserait la formation de

nouveaux foyers tuberculeux par le même mécanis

me en somme auquel Zendell Henderson attribue

les complications pulmonaires au cours des interven

tions chirurgicales.

Le traumastime de l'accouchement a été rendu

responsable des disséminations hématogènes à partir

d'un foyer génital initial ignoré ou discret, ce trau

matisme entraînant un embol bacillaire par les vei

nes utérines, et l'ensemencement pulmonaire.

Fruhinsholtz et Jacob ont les premiers attiré

l'attention sur cette éventualité relativement fré

quente. Depuis, Lyonnet et Bernard, Lepage et

Morin en France ont rapporté des cas similaires.

Pour notre part, nous n'avons constaté qu'un seul

cas de miliaire aiguë du post-partum dont l'évolution

fut d'ailleurs favorable.

Turner explique ainsi les dangers du premier

trimestre de la gestation {période de la nidation de

l'œuf et de la placentation) . L'érosion de la mu

queuse et de la sous-muqueuse par les villositéscho-

— 58 —

riales permettrait la libération et la fuite des bacil

les dans le torrent circulatoire. C'est ainsi que l'on

explique les causes d'hémoptysie chez la femme

enceinte non tuberculeuse au deuxième ou au troi

sième mois de la grossesse, par l'embol dans le pou

mon de petits fragments de villosités choriales.

La thèse mécanique ne vaut donc que pour

expliquer les sédations des processus évolutifs dans

les trois derniers mois de la grossesse.

En fait, le mécanisme de l'action de la grossesse

t-ur l'apparition des premières manifestations tuber

culeuses ne semble pas encore élucidé.

A vrai dire, et pour rester sur le plan pratique,

c'est à l'étude étiologique et clinique de l'association

« tuberculose-grossesse », que nous nous sommes

attachée.

CHAPITRE V

LES FORMES CLINIQUES

Le problème du pronostic de la tuberculose pul

monaire de, la femme enceinte est celui de la tuber

culose pulmonaire elle-même, c'est-à-dire celui du

diagnostic de sa forme évolutive, de sa tendance ana-

tomique orientée, soit vers la fibrose constructive,

soit vers la nécrose caséifiante.

C'est dire que l'on doit rechercher avant tout,

à savoir quelles sont les formes cliniques qu'adopte

plus particulièrement la tuberculose pulmonaire au

cours d'une grossesse ou dans le post-partum.

Plusieurs classifications ont été proposées, et

chaque auteur a prétendu trouver dans celle qu'il pré

sentait, le plus de clarté, le plus de fidélité.

Certains ont adopté une classification purement

anatomique, d'autres se sont laissés guider par l'an

cienneté ou l'évolutivité des lésions.

Aussi retrouvofis-nous dans la littérature les

formes et surtout les terminologies les plusdiverses."

— 60 —

Léonardi dans sa thèse inspirée par Dumarest,

considère dans les formes cliniques les tuberculoses

constructives et les tuberculoses destructives.

Mme Kourilsky adopte une classification toute

différente, selon l'évolutivité des lésions et selon la

date à laquelle la grossesse suryient par rapport au

début de la tuberculose. Elle aboutit à l'étude de 21

formes cliniques chez 163 tuberculeuses.

Meyer, Tekinay et Durand, envisagent l'éten

due et l'ancienneté des lésions.

Pour les Anglais et les Américains (Turner,

Cohen, Edge, Schaefer, l'activité des lésions

constitue la base de leur classification des formes

cliniques de la tuberculose pulmonaire. Ils distin

guent deux types de tuberculose : les formes actives,

et les formes inactives ou quiescentes.

En réalité, cette classification dans la plupart

des cas repose sur trois éléments qui sont toujours

présents à des degrés divers dans toute lésion tuber

culeuse, ce sont : la réaction exsudative, la réaction

nécrosante, destructive, et la réaction fibreuse cons-

tructive ou cicatricielle. Chacune de ces réactions

se retrouve toujours à un moment donné au cours de

l'évolution de la maladie.

Aussi bien, avons-nous essayé de situer et de

fixer ces aspects dans l'espace par une classification

selon la topographie des lésions, leur forme anato-

mo-radiologique ; et dans le temps, selon leur carac

tère évolutif.

Selon la topographie :.

Nous avons considéré deux groupes : les attein

tes unilatérales, et les atteintes bilatérales.

61

Parmi lesquelles nous avons retenu trois types

de lésions :

— les lésions nodulaires ou infiltratives,

— les lésions ulcéro-caséeuses,

— les lésions ulcéro-fibreuses ou ulcéro-fibro-no-

dulaires.

1° Les deux tiers des malades (68 7< ) présen

taient une tuberculose bilatérale.

Parmi elles :

— 59 formes ulcéro-caséeuses,

— 6 formes à type d'infiltrat ou nodules,

— 3 formes ulcéro-fibreuses ou ulcéro-fibro-

nodulaires.

2° 28 % présentaient une tuberculose unilaté

rale, dont :

— 20 tuberculoses ulcéro-caséeuses,

— 6 formes à type d'infiltrat ou nodules,

— 2 tuberculoses ulcéro-fibreuses.

3° On a relevé trois pleurésies tuberculeuses

isolées, et une associée à une atteinte parenchyma-

teuse homolatérale.

4°Enfin, nous n'avons noté qu'un seul cas de

tuberculose miliaire aiguë. Nous rejoignons par là les

conclusions de Morin quant à la relative fréquence

des flambées tuberculeuses du post-partum, long

temps invoquées comme gros argument par les par

tisans de l'interruption de la grossesse.

Morin en effet constate leur rareté. Il en

dénombre :

en 1946, 4 cas sur 130 tuberculeuses accouchées,

— 62 —



soit au total : 2,5 % environ.

Si l'on compare ces lésions avec les formes ob

servées pendant la même période chez les tuberculeu

ses hospitalisées à la Clinique Phtisiologique, on

constate environ le même pourcentage d'atteintes

uni et bilatérales. La prédominance de ces dernières

(68 à 70 fo) n'est pas pour nous étonner en Afri

que du Nord où toutes les statistiques publiées (Lévi-

Valensi et Col.) dénotent l'étendue importante des

lésions tuberculeuses constatées au premier examen.

Selon Févolutivité.

L'étude clinique attentive de nos observations

nous a permis de distinguer trois formes évolutives :

1° Les formes aiguës : Nous avons classé sous

cette rubrique les tuberculoses dont le début clinique

apparent remonte à moins de trois mois. Elles se

caractérisent par un début brutal avec température

élevée à 39-40, une courbe thermique rapidement oscil

lante, des signes généraux intenses qu'accompagnent

bien vite des signes fonctionnels importants. Du

point de vue anatomique, on retrouve toujours un

processus de caséification précoce avec production

rapide d'ulcérations de dimension et de nombre va

riables ; et une extension rapide des foyers.

2° Les formes subaigues : Elles présentent les

mêmes caractères généraux que les précédentes,

mais plus atténués. Le début de la maladie remonte

à six mois, la température oscille entre 37 et 38 ;

les signes fonctionnels sont patents. L'évolution est

lente, elle se fait pas poussées ; mais les caractères

— 63 —

anatomiques des lésions se retrouvent : processus de

caséification, et extension des foyers.

3°Les formes chroniques : Ce sont des tuber

culoses anciennes, datant de plus de six mois, l'évo

lution se produit par poussées successives, entrecou

pées de longues rémissions. Les lésions sont le plus

souvent « fixées » et mixtes : ulcéreuses, fibreuses

et nodulaires. Ou bien, et c'est le lot d'un certain

nombre de nos malades, il s'agit d'une tuberculose

stabilisée,rdont l'hospitalisation est motivée par la

nécessité d'intervenir par un acte phtisiologique

(pleurolyse, par exemple), ou d'effectuer un bilan ra-

diologique et bronchoscopique, en vue d'une décision

thérapeutique.

Parmi nos 100 malades :

43 présentaient une tuberculose d'évolution

chronique,

57 une tuberculose d'évolution aiguë ou subai-

gue.

Là encore, la comparaison de ces formes clini

ques évolutives des tuberculoses pulmonaires chez la

femme enceinte avec celles des femmes tuberculeuses

hospitalisées entre 1950 et 1954, ne permet pas

d'établir de différence nette entre les deux catégories

de malades.

Nous n'avons pas cru intéressant d'étudier,

comme l'a fait Mme Kourilsky, ces facteurs par rap

port à la date d'apparition de la grossesse ; la tuber

culose ne semblant pas revêtir de forme particulière

lorsqu'elle débute avec la grossesse, lorsqu'elle existe

avant elle, ou lorsqu'elle survient dans le post-

partum.

— 64 —

Les tubercidoses mixtes.

Nous avons relevé dans nos observations quel

ques cas, rares toutefois, de tuberculose pulmonaire

associée à d'autres localisations bacillaires :

— 3 cas de tuberculose pulmonaire associée à

une tuberculose ganglionnaire,

— 4 tuberculoses bilatérales associées à une la

ryngite tuberculeuse,

— 1 tuberculose bilatérale avec localisation

ostéo-articulaire,

— et enfin une seule phlébite du membre infé

rieur associée à une tuberculose bilatérale.

La phlébite est apparue deux mois après l'accouche

ment. Elle fut vite jugulée par le traitement hépari-

i:ique associé à la mobilisation progressive. Morin,

qui sur le chiffre de 481 accouchements en cinq ans,

n'en a observé aucune, explique la rareté de cette af

fection chez l'accouchée tuberculeuse par l'existence

d'une hypocoagulabilité sanguine, hypocoagulabilité

qui est encore plus accentuée à la période habituelle

d'apparition des phlébites du post-partum (le 9S

jour) .

Au total, le facteur grossesse ne semble pas

imprimer à la tuberculose une allure particulière

ment extensive ou évolutive, contrairement à la plu

part des constatations rapportées jusqu'à lors par

les auteurs français et étrangers.

CHAPITRE VI

L'ÉVOLUTION SOUS THÉRAPEUTIQUE

L'apparition successive en quelques années de

trois antibiotiques majeurs et les progrès de la chi

rurgie thoracique qui ont placé au premier rang de

l'arsenal phtisiothérapique la chirurgie d'exérèse,

ont complètement bouleversé le pronostic de la tuber

culose pulmonaire, et par là même celui de la tuber

culose pulmonaire de la femme enceinte.

Certes, avant 1947, la situation du phtisiologue

devant une telle éventualité était bien embarrassan

te, En dehors de la cure hygiéno-diététique, le pneu

mothorax artificiel, appliqué à la femme gestante

pour la première fois par Rist en 1914, a constitué

pendant longtemps la seule arme thérapeutique ef

ficace. Sergent en 1926 préconisa, pour s'opposer

à l'action mécanique de décompression brutale des

poumons, l'établissement d'un pneumothorax bilaté

ral aussitôt après la délivrance, à entretenir pendant

quelques semaines.

— 66 —

La phrénicectomie a été pratiquée par certains

auteurs : Partearroyo,. Zapatero, Castagna, Wal-

lejo de Simon. Mais nous savons les aléas que com

porte cette méthode surtout pour la femme, chez la

quelle l'atrophie du diaphragme risque de compro

mettre la bonne marche d'un accouchement ultérieur.

La thoracoplastie fut diversement) appréciée,

Saye, Mac Dowell, en- ont rapporté des résultats

satisfaisants ; cette intervenion fut rejetée par d'au

tres auteurs, (JACOB en particulier), comme étant

nocive pour le fœtus. Holden,. Quinlan, Schaffner

et Hiltz l'ont pratiquée à diverses époques de la ges

tation depuis le deuxième jusqu'au sixième mois,

avec d'excellents résultats.

La constatation de l'action bénéfique de l'ascen

sion de l'utérus gravide, au cours des derniers mois

de la grossesse, l'apparition dès aggravations dans

les premiers jours dupost-pârtum, entraîna bientôt

une conséquence thérapeutique : celle du pneumopé-

ritoine de substitution. Certains auteurs sont allés

jnsqu'à préconiser l'instauration d'un pneumopéri-

toine au cours des premiers mois de la gestation, le

maintenant jusqu'au moment où il est suppléé par

l'ascension de l'utérus (Preminger).

Ainsi pendant longtemps, le traitement médico-

chirurgical est resté fixé dans un cadre assez étroit,

et le phtisiologue, n'avait guère à s'interroger sur

telle ou telle attitude préférentielle. On retrouve à

cette époque les , résultats les plus discordants :

Lacomme en 1937, sur 750 tuberculeuses qui ont vu

survenir une grossesse au cours de leur maladie,

constate au bout de la première année qui suit l'ac

couchement 279 décès, soit 39 '/c, ; Rist trouve sur 170

cas de grossesse, apparue chez des tuberculeuses pul-

67

monaires, 80 % d'aggravation et plus de 50 % de

décès dans les deux ans qui suivent. Tandis que

Forssner de Stockholm, étudiant l'évolution de la

tuberculose chez les femmes enceintes et non encein

tes ne trouve aucune différence dans l'un et l'autre

cas.

Survient en 1947 la streptomycine. Son action

sur les signes généraux, autant que sur les signes

locaux, devait constituer un grand pas vers le

progrès.

Et. Bernard, dans une communication à l'Aca

démie de Médecine au début dé 1950, rapporte ses

premières impressions, très favorables, puisque sur

14 gestantes tuberculeuses, 13 purent mener à bien

leur grossesse et leur tuberculose sans suite fâcheuse.

Meyer, Tekinay et Durand, comparant les ré

sultats de la thérapeutique de tuberculeuses encein

tes, avant et après 1948, trouvent le pourcentage to

tal de 24 °/e de décès avant la streptomycine, et 2 %

nprès.

Mais la redoutable réalité de la streptomycino-

résistance freina bien vite l'enthousiasme. Devant

les échecs de la thérapeutique, le problème de la tuber

culose de la femme enceinte s'assombrit de nouveau.

C'est alors que surgirent les sulfones et surtout

le P.A.S., et en 1952 enfin, l'isoniazide qui, par sa

grande diffusibilité, son maniement facile, et son

application aisée, réforma le comportement théra

peutique du phtisiologue. L'interruption de la gros

sesse devait passer au second plan, pour devenir une

indication d'exception.

Amsler, en 1953 écrivait dans le Concours

Médical : « il faut réformer les aphorismes, les idées

— 68 —

« toutes faites qui laisseraient s'il les acceptait enco-

« re, le médecin hésitant et désarmé, à l'heure où

« il importe au contraire de mettre tout en œuvre

« au maximum, pour gagner une partie dont l'enjeu

« initial et qui doit demeurer, est la vie de deux

« êtres ».

Bluhm en Scandinavie, Heymer et Gœcke en

Allemagne, Cohen, Johnson, Schaefer, et plus

récemment Hedwall ont rapporté des résultats vrai

ment encourageants ; surtout si l'on se souvient que

d'une part, l'avortement quelle qu'en soit l'indication

n'est pas dénué de tout danger, et que d'autre part,

les suites immédiates et éloignées de l'avortement

thérapeutique ne semblent pas toujours apporter les

résultats que l'on espérait.

Monsieur le Professeur Laffont dans la thèse

de Millara observe chez les femmes tuberculeuses

qui ont vu leur grossesse interrompue par un avor-

tement thérapeutique, et chez celles qui ont pu me

ner leur grossesse à terme, un taux de mortalité sen

siblement égal.

Schaefer, dans une récente statistique portant

sur 100 avortements thérapeutiques chez des fem

mes tuberculeuses aboutit aux mêmes résultats.

Pour rester dans le domaine des faits concrets,

nous rapportons les résultats de notre expérience

basée sur l'étude de 100 cas de tuberculose pulmonai

re gravidique traitée par tous les moyens thérapeu

tiques modernes.

Nous devons noter que :

1°nos malades présentaient des tuberculoses

graves, bilatérales dans la plupart des cas, actives le

plus souvent.

— 69 —

2" Nous avons éliminé dans cette étude 19 ma

lades qui avaient effectué dans le service un séjour

de moins d'un mois ; en vue d'une pleurolyse ou d'une

décision thérapeutique, et qui présentaient de ce fait

des tuberculoses abortives ou stabilisées.

Nous avons envisagé pour chacune de nos mala

des le problème sous son double aspect : phtisio-

logique et obstétrical.

Dans chacun de ces chapitres, nous avons étu

dié les résultats immédiats de la thérapeutique (bilan

pulmonaire et obstétrical des malades au moment où

elles quittent le service) ; et les résultats éloignés,

pour celles qui ont pu être revues à la consultation

externe.

LE POINT DE VUE PHTISIOLOGIQUE

81 malades ont effectué dans le service un sé

jour de un à huit mois.

La durée moyenne du séjour a été de 102 jours.

Le traitement institué a consisté en l'adminis

tration des antibiotiques par deux ou par trois chei

toutes les malades.

30 d'entre elles ont bénéficié de l'adjonction

d'une collapsothérapie médicale ou chirurgicale :

— pneumopéritoine dans 19 cas,

—

pneumothorax, 9 fois,

— extra-musculo-périosté à billes de lucite, 2

fois.

I) Les résultats immédiats.

Ils sont observés au bilan de sortie des malades.

Nous passerons rapidement sur les résultats

cliniques et bactériologiques, pour insister plusIon-

— 70 —

guement sur la radiologie qui constitue à notre avis,

le meilleur critère qui nous permette de juger de

façon rigoureuse de la qualité des résultats obtenus.

La Clinique.

Les signes généraux et les signes fonctionnels

se sont amendés le plus souvent au cours des vingt

premiers jours qui ont suivi l'administration des

antibiotiques.

Résultats d'ailleurs comparables à ceux qui ont

été observés à la Clinique de Phtisiologie dans le trai

tement de la tuberculose pulmonaire commune par

les antibiotiques (Rapport de Lévi-Valensi et Moli-

NA au30n'e

Congrès de Médecine, 1955).

Le poids est demeuré stationnaire ou a diminué

chez 21 de nos malades, alors qu'il a augmenté de

un à douze kilogrammes chez les 60 autres.

La vitesse de sédimentation globulaire, dont on

s-ait toutefois la difficulté d'interprétation chez la

femme enceinte ou en période d'allaitement, a pu être

étudiée chez 34 malades : elle est restée inchangée

chez 10 d'entre elles ; les 24 autres ont vu leur sédio-

n.étrie diminuer rapidement.

La Bactériologie.

72 sur ces 81 malades présentaient à l'entrée

dans le service une bacilloscopie positive. Parmi

elles : 55, soit 76,3 % ont vu leur bacilloscopie se

i.égativer ; ce qui rejoint sensiblement les résultats

couramment observés (71 à 82 % dans les thèses de

Larbaoui et Paturel) .

— 71 —

La Radiologie.

Nous n'avons retenu que les modifications va

lables de la radiographie, en exceptant les nettoyages

radiologiques discutables qui pouvaient être le fait

de la seule cure de repos, et, de cette façon, nous les

avons rangées sous quatre rubriques :

Gtiérison apparente, qui consiste en un efface

ment total des aspects d'infiltrations ou de nodules ;

et une disparition des cavernes, laissant quelquefois

un aspect cicatriciel se réduisant à un point ou à

une ligne. Il s'agit là d'un nettoyage total ou subtotal

— Amélioration, réalisant une régression des lé

sions caséeuses, une diminution de la taille des ca

vernes, un effacement des éléments nodulaires et in-

filtratifs.

— Statu-quo radiologique, réalisant un état ra-

diologique inchangé ou une amélioration discutable.

— Aggravation.

Nous envisagerons successivement dans l'étude

de nos résultats radiologiques : les résultats globaux

tout d'abord, en ne tenant compte ni de la forme

anatomo-radiologique, ni des traitements antérieurs,

ni de l'âge de la maladie.

Puis nous étudierons ces résultats sous l'angle

des traitements antérieurement reçus par les mala

des, et, de la forme évolutive de la maladie, enfin

en tenant compte des rapports chronologiques de la

grossesse et de la tuberculose.

72

a) Les Résultats globaux.

Chez les 81 malades traitées par l'antibiothéra-

pie double ou triple, associée ou non à une collapso-

thérapie médicale ou chirurgicale, on a noté :

— 53 améliorations radiologiques, soit 65,5 % ;

— 7 aggravations dont 2 décès, soit 8,6 % ;

— 21 statu-quo radiologiques, soit 25,9 %.

Nous voyons déjà que ces résultats sont sensi

blement les mêmes que ceux observés à la Clinique

de la Tuberculose après trois mois d'administration

des trois antibiotiques associés (66 %).

b) Cette concordance des résultats est aussi

frappante lorsque l'on envisage les résultats radiolo

giques soms l'angle des traitements antérieurs.

En effet, nous constatons :

— chez 59 malades qui étaient vierges de toute

thérapeutique antibiotique au moment de leur ad

mission,

— 71,2 % d'améliorations et

— 28,8 % de statu-quo ou d'aggravations.

— Par contre, parmi les malades ayant subi un

traitement antérieur :

— 50 % d'entre elles seulement s'améliorèrent.

Or nous avons constaté, à la Clinique de la Tu

berculose (Thèses de Larbaoui et de Paturel) 70 à

80 % d'améliorations chez les malades non traités

antérieurement, et 40 à 51 % chez ceux déjà traités,

selon les différents types d'association.

— t3-

Résultats selon les traitements antérieurs

Nombre

de CasAméliorations

Statu-quo ou

Aggravations

Malades traitées

, antérieurement 22 50 % 50 %

iMa'ades non trai

| tées antérieure-

59 71,2 % 28,8 %

Tableau III

c) Si l'on envisage la forme évolutive de la tu

berculose,

On note que :

— les tuberculoses chroniques s'améliorent dans

la proportion de 16 sur 31 cas, soit à peu près 50 % '>

— alors que les tuberculoses aiguës ou subaigues

s améliorent 37 fois sur 50 cas, soit dans la propor

tion de 75 % des cas.

Ceci n'est pas pour nous étonner puisque les tu

berculoses que nous classons comme subaigues et

aiguës sont celles qui sont dépistées le plus précoce

ment, et qui, par conséquent, sont le plus rapidement

traitées et obéissent le mieux à la thérapeutique.

Résultats selon la forme évolutive de la tuberculose

i Nombre


Statu-quo ou

Aggravations

Formes aiguës ou

subaigues 50 75 % 25 %

Formes chroniques 31 50 % 50 %

Tableau IV

— 74 —

d) Enfin, si nous nous penchons sur les résul

tats radiologiques vus en fonction des rapports chro

nologiques de la grossesse et de la tuberculose,

nous relevons :

1) — chez les 5 malades qui ont vu apparaître

une grossesse au cours d'une tuberculose commune,

d'ailleurs toujours chronique :

— 3 améliorations et

— 2 aggravations ou statu-quo.

2) — Chez les 32 malades qui ont vu leur tu

berculose se manifester au cours d'une grossesse :

— 16 améliorations, soit 50 % et

— 16 statu-quo ou aggravations.

3) — Chez les 44 autres, dont la tuberculose est

apparue au cours du post-partum :

— 34 améliorations, soit 77,2 % pour

— 10 aggravations ou statu-quo.

Il faut noter que dans ces deux derniers grou

pes, le nombre de tuberculoses aiguës et des tuber

culoses chroniques est exactement le même. Tout se

passerait donc comme si l'amélioration était moins

fréquente lorsque la tuberculose se développe au

cours même de la grossesse que lorsqu'elle évolue

dans le post-partum.

En fait, ce qu'il faut surtout retenir, c'est le

nombre relativement important des améliorations de

la tuberculose pulmonaire, que celle-ci soit apparue

au cours d'une grossesse ou dans le post-partum (la

moitié ou les trois quarts des cas).

— 75 —

Résultats en fonction des rapports de la tuberculose

et de la grossesse

Nombre


Statu-quo ou

Aggravations

Grossesse au cours

d'une tuberculose

évolutive.

5 3 2

Tuberculose au

cours d'une gros

sesse.

32 16 soit 50 % 16 soit 50 %

Tuberculose au

cours du post-

partum.

44 34 soit 77,2 % 10 soit 22,7 %

Tableau V

II) Les résultats éloignés.

Nous avons pu connaître le devenir de 45 mères

tuberculeuses, dans les années qui ont suivi leur hos

pitalisation. 5 d'entre elles sont décédées de deux à

quatre ans après leur sortie du service sans qu'on

ait pu en connaître les causes.

Les 40 autres ont pu être suivies pendant une

période allant de 3 à 54 mois, soit une durée moyenne

d'observation de 18 mois.

Les examens complets, cliniques, bactériologi

ques, radiologiques et quelquefois tomographiques

ont été pratiqués par les soins de la consultation exter

ne de la Clinique de la Tuberculose.

Sur ces 40 malades, 35 ont reçu des antibiotiques

toujours associés par deux ou par trois ; parmi

elles :

76-

— 15 ont bénéficié de l'adjonction d'une

collapsothérapie médicale ou chirurgicale (1 cas

d'extra-musculo-périosté à billes),

— 5 malades n'ont subi aucun traitement (sauf

pour l'une d'entre elles, une cure hygiéno-diététique

simple en Sanatorium).

Nous ne ferons état que des constatations ra

diologiques, les plus importantes, l'état clinique et

bactériologique s'améliorant remarquablement de fa

çon quasi constante

Ces résultats seront envisagés globalement et

aussi compte tenu de la survenue d'une nouvelle gros

sesse chez ces mères tuberculeuses.

a) Les Résidtats globaux.

On relève :

— 10 guérisons, dont une malade qui n'a été

l'objet d'aucune thérapeutique depuis sa sortie du

service (25 %) ;

— 19 améliorations,

— 3 statu-quo,

— 8 aggravations dont 2 décès ;

soit au total : 29 bons résultats sur les 40 cas, soit

près des 3/4 d'évolutions favorables.

Ces constatations sont très voisines de celles fai

tes sur une tranche de 100 tuberculeux suivis à la

consultation externe, chez lesquels nous avons obser

vé plus de 80 améliorations dont 2/3 de guérisons

lors de la poursuite du traitement en dehors de l'hô

pital (au dispensaire ou à domicile) .

77

Les résultats globaux

TotalGuéri-

sons

Amélio

rations

Statu-

quo

Aggrava

tions

ou Décès

Nombre de

Cas. 40 10 19 3

8

(dont

2 décès)

Tableau VI

b) Les résultats compte tenu de la survenue

d'une nouvelle grossesse :

21 parmi ces 40 malades n'ont présenté ultérieu

rement aucune grossesse.

Chez les 19 autres on dénombre :

— 1 grossesse chez 14 d'entre elles,

— 2 grossesses chez 3 d'entre elles,

— 3 grossesses chez 1 d'entre elles,

— 4 grossesses chez 1 d'entre elles.

Parmi celles qui n'ont pas présenté de nouvelle

grossesse (21), on relève :

— 15 résultats heureux, soit 71,4 % (dont 3

guérisons) ,

— 4 aggravations dont 2 décès,

— 1 statu-quo.

Chez celles (19) qui ont présenté de nouvelles

gestations, de 1 à 4 grossesses, au cours de leur tu

berculose, on note :

— 13 résultats heureux, soit 68,5 fo (dont 7

guérisons) ,

— 5 aggravations

— 1 statu-quo.

— 78 —

Chez les 5 malades de ce groupe qui se sont ag

gravées, l'aggravation est survenue, pour l'une au

cours du 8emois de la grossesse, et pour les 4 autres,

dans le post-partum(4e

et6«

mois). Parmi ces 4

malades d'ailleurs, 2 ont pu être améliorées au cours

d'une nouvelle hospitalisation ; les autres sont en

cours de traitement.

Les résultats selon la survenue d'une nouvelle

grossesse

Nombre

de

Cas

Guéri

sons

Amélio

rations

Statu-

quo

Aggrava

tions

ou Décès

Malades, n'ayant

présenté aucune

grossesse.

21 3

soit 71,4

sultat

12,

% de ré

heureux.

1 4

dont 2.décès

Malades ayant

présenté des

grossesses ulté

rieurement.

19 7

soit 68,5

sultats

6

% de ré-

heureux.

1 5

Tableau VII

La conclusion qui semble s'imposer est donc

que :

1° Sous l'action des médications antibiotiques ;

associées ou non à un collapsothérapie, et, pourvu que

la thérapeutique soit bien conduite, la tuberculose

évolue pour son propre compte, sans être affectée

par la survenue d'une nouvelle grossesse.

— 79 —

2° Chez une femme tuberculeuse dont la mala

die a débuté au cours d'une grossesse ou d'un post-

partum, la survenue d'une nouvelle grossesse ne

semble pas modifier l'évolution de la tuberculose, que

cette évolution soit favorable ou défavorable.

Ces conclusions ne nous semblent pas marquées

d'originalité, puisque déjà en 1950, avant même l'uti

lisation des agents antibacillaires chez leurs fem

mes gestantes, Morin et Chertier écrivaient :

« Notre expérience nous permet de conclure de

* façon formelle : l'avortement thérapeutique n'est

« jamais indiqué, quelles que soient l'allure et les

« conditions dans lesquelles débute la grossesse. Ou

« bien la tuberculose est efficacement traitée par la

« collapsothérapie médicale ou chirurgicale, et la

« malade supportera sa grossesse, voire même plu-

« sieurs grossesses successives sans dommage ; ou

« bien la tuberculose n'est pas traitée, ou l'est de

« façon insuffisante, et la primauté revient dans ce

« cas au traitement médical, qui doit être mis en

« œuvre et conduit comme si la grossesse n'existait

« pas, et sans temporisation ».

Ce sont aussi les conclusions auxquelles sem

blent aboutir la plupart des auteurs tant en France

qu'à l'étranger.

Palliez de Lille rapporte ses résultats sur 52

cas. L'impression qu'il a recueillie est que la collapso

thérapie médicale ou chirurgicale associée aux anti

biotiques a donné, dans l'ensemble, de bons résultats.

Sur ces 52 cas observés pendant une période de 10

mois à 4 ans, il note :

— 43 % de guérisons apparentes, suivies pen

dant plusieurs années,

— 80 —

— 34 c/c de stabilisations, c'est-à-dire de lésions

qui, sans être guéries, n'ont pas évolué ultérieure

ment. Il a eu l'impression que la lésion était « fixée »

depuis l'accouchement, grâce au traitement par la

streptomycine associée au P.A.S. Ce qui fait en tout

77 % de résultats satisfaisants.

Il constate par contre : 23 % d'aggravations

avec une mortalité de 8 %.

Enfin, chez les femmes qui n'ont été soumises

à aucun contrôle phtisiologique, il a noté dans 15 %

des cas une aggravation des lésions et surtout, leur

extension.

Lepage a relevé dans son service 86 cas de tuber

culose pulmonaire associé à une grossesse, observés

depuis 1951. Sur ces 86 cas :

— 28 femmes présentaient une tuberculose an

cienne, qui pratiquement n'avait pas donné de signes

évolutifs depuis deux ans. Toutes ont mené à bien

leur grossesse, ont bien accouché, et ont donné nais

sance à des enfants vivants. Il n'a observé que deux

rechutes au cours de la grossesse, qui se sont bien

terminées grâce au traitement par les antibiotiques.

— 54 présentaient des tuberculoses récentes, —

dont 15 avaient évolué dans le post-partum. Toutes

ont été traitées par les trois antibiotiques associés

ou non à une collapsothérapie. Il note que dans l'en

semble, les résultats ont été bons. Une seule fois il

a été amené à faire un avortement thérapeutique ;

il s'agissait d'une tuberculose pulmonaire grave qui

avait évolué au cours d'un premier accouchement.

Cette femme avait reçu de façon presqu'ininterrom-

pue pendant deux ans des antibiotiques. Elle avait

d'autre part subi une thoracoplastie du côté gauche

■81—

qui diminuait considérablement la fonction du pou

mon, et du côté droit, elle présentait des signes révé

lateurs d'une nouvelle poussée évolutive. Il conclut,

très optimiste : « on peut entrevoir le jour où l'avor

tement sera définitivement rayé de nos moyens de

traitement ».

Aux Etats-Unis, Schaefer, examinant 116 cas

de mères tuberculeuses, insiste également sur le trai

tement médical précoce et sur l'intérêt de la thora-

coplastie. Il confirme que le pronostic est moins bon

lorsque la tuberculose a été diagnostiquée pendant la

grossesse que lorsqu'elle a été reconnue avant elle.

Ce qui est une notion classique. Il émet l'opinion

déjà établie par RiST et par Couvelaire que la mor

talité des femmes de même âge et de mêmes condi

tions sociales est pratiquement identique en ce qui

concerne la tuberculose pulmonaire, que ces femmes

aient été enceintes ou non.

Tout récemment, Hedwall dans un mémoire du

plus grand intérêt portant sur la totalité des fem

mes du Comté d'Upsala (Suède) ,qui ont présenté une

grossesse après le début de leur tuberculose, et qui

ont été suivies pendant 10 années, note :

— sur 329 femmes retenues : 83,9 % ont pré

senté un état pulmonaire stationnaire au cours de

la grossesse ; 9,1 % une amélioration ; et 7 fo une

aggravation. Au cours de l'année suivant l'accouche

ment les chiffres ont été respectivement de 76 % ;

8,8 % ; et 15,2 % ; sans que les aggravations soient

liées au fait de l'allaitement lorsque le risque de con

tagion est exclu.

Pour Hedwall, il semble que seule soit en cause

la tendance spontanée de la tuberculose à évoluer

82-

par poussées et que le pronostic soit sensiblement le

même chez les femmes enceintes ou non.

Plus pessimistes se montrent Merger et Israël.

Leurs statistiques portent certes sur 42 malades,

suivies de 1950 à 1953, présentant des tuberculoses

évolutives. Leur conduite a été la suivante :

— pour 30 femmes, ils ont pensé qu'ils pou

vaient régler la situation pulmonaire, avant l'accou

chement, soit par les antibiotiques, soit par une col-

lapsothérapie médicale ou chirurgicale ou même par

l'exérèse. Les résultats ont été excellents surtout si

l'on tient compte de la gravité apparente des lésions.

— Pour 7 autres malades, la stabilisation des lé

sions apparaissait irréductible et, d'autre part, il

s'agissait de femmes qui étaient déjà enceintes de ô

mois. Il leur est apparu qu'il y avait peu de chances

d'obtenir une stabilisation avant le délai de l'accou

chement. D'autre part, étant donné qu'il s'agissait

de grossesses de 5 mois, l'avortement thérapeutique

ne se posait pas. Les suites ont été défavorables, cer

taines désastreuses, puisqu'ils ont observé une mé

ningite et deux granulies sur les 7 cas.

— L'avortement thérapeutique a été réalisé chez

trois femmes. Elles présentaient toutes des lésions

très évolutives, parfois bilatérales, chez lesquelles

le pneumothorax ne pouvait être pratiqué. Ils se

trouvaient donc dans une « impasse thérapeutique »

où ils prévoyaient la rupture d'un équilibre déjà pré

caire et des suites graves dans les mois suivant

l'accouchement.

Ils concluent : « pour exceptionnelle qu'elle

« soit, l'indication de l'avortement thérapeutique ne

« peut être systématiquement rejetée, en particu-

83-

« lier dans les cas où une nouvelle grossesse survient

« au cours d'une tuberculose pulmonaire évolutive,

« manifestement provoquée ou aggravée lors d'une

« grossesse antérieure. »

Ces conclusions ne tardèrent pas à susciter de

la part des phtisiologues de nombreuses critiques. Et.

Bernard, Rist, Jacob, Pierre Bourgeois se sont

élevés contre ces indications élargies de l'avortement

thérapeutique.

Dans là discussion qui a suivi la communication

de Merger et Israël, P. Bourgeois déclare que l'ef

ficacité des antibiotliques est indiscutable «t que

depuis leur apparition, la « limitation » de l'indica

tion de l'avortement thérapeutique s'est accentuée.

Il ne reconnaît que deux ordres d'indications :

— les tuberculoses qui ont épuisé toutes les

possibilités thérapeutiques et qui sont devenues ré

sistantes aux antibiotiques. On doit craindre dans ces

cas là, que la survenue d'une grossesse soit un fac

teur aggravant et que nous ne pourrons rien poul

ies traiter médicalement ou chirurgicalement.

L'autre groupe d'indications que reconnaît

Pierre Bourgeois est celui des malades qui présen

tent une tuberculose évolutive ou qui l'a été, et qui

se complique actuellementd'insuffisance respiratoire

permanente laquelle peut être la conséquence d'une

pneumonectomie, d'un double collapsus irréversible

ou d'une thoracoplastie subtotale ayant entraîné la

suppression fonctionnelle de tout un poumon. Autre

ment dit, un état qui n'est pas forcément lié à la

gravité de la tuberculose elle-même et à son carac

tère évolutif actuel, mais qui est la conséquence des

actes thérapeutiques réalisés pour traiter cette

tuberculose.

sa

li en résulte un recul de plus en plus marqué

des indications de l'avortement thérapeutique ; sur

tout si l'on se souvient que :

1°cette résistance aux antibiotiques est loin

d être la règle même après des traitements longtemps

prolongés. Souvent transitoire, elle fait bientôt pla

ce à un nouveau départ de l'amélioration.

2° L'insuffisance respiratoire permanente dont

parle P. Bourgeois, réalisée par les traitements

chirurgicaux, semble exceptionnelle. Les exemples

sont nombreux dans la littérature, de collapsothé-

rapie majeure ou de chirurgie de résection au cours

de la grossesse ; elles sont très bien supportées à de

nouvelles grossesses sont menées à bien sans suites

fâcheuses pour la mère et pour l'enfant.

Nous avons déjà cité la très belle communication

de Berard, Maret et Saubier qui répond aux ques

tions que l'on est en droit de se poser devant une

opérée d'exérèse qui se trouve au début d'une gros

sesse : « est-on en droit de laisser aller les choses ?

est-on en droit de provoquer un avortement ? est-il

certaines précautions à prendre lors de l'accouche

ment ? »

Parmi les 14 malades opérées d'exérèse qu'ils

ont pu observer, toutes ont pu mener une grossesse

à terme et sans incident. Il s'agissait :

— 10 fois de pneumonectomie totale,

— 3 fois de lobectomie,

— 1 fois de résection segmentaire.

La réponse que fit Et. Bernard dans la discus

sion qui a suivi cet exposé, illustre bien la conception

actuelle : « nous avons eu l'occasion de donner no-

— 85 —

tre accord pour un avortement thérapeutique dans

un cas analogue. Nous ne donnerions plus le même

conseil maintenant ».

LE POINT DE VUE OBSTÉTRICAL

Dans ce chapitre de l'influence de la tubercu

lose pulmonaire sur la gestation, quatre points nous

ont paru intéressants à étudier :

1° L'action de la tuberculose sur les facultés

reproductrices de la femme.

2° L'action de la tuberculose sur l'évolution de

la grossesse.

3° L'action de la tuberculose sur les suites de

couches et l'allaitement.

4° La valeur des enfants nés de mères tuber

culeuses.

1° La tuberculose a-t-elle une action sur les fa

cultés reproductrices de la femme ?

Les statistiques recueillies dans la littérature

semblent plaider en faveur d'une diminution de !a

fécondité de la femme tuberculeuse.

Oouvelaire relève sur 1.000 femmes enceintes

11 tuberculeuses seulement ; Barnier : 0,79 % ;

Mangliali en trouve 0,20 % ; tandis que Pankow en

dénombre jusqu'à 6,88 %. Il apparaît donc sur le

vu de ces chiffres qu'il existe une stérilité relative

de la femme tuberculeuse.

Nos statistiques ne nous permettent pas de ré

pondre d'une façon catégorique ,à cette question.

Nous avons déjà signalé le faible pourcentage de

grossesses apparues chez des tuberculeuses avérées

86

(7 %). D'autre part, sur les 40 mères tuberculeuses

que nous avons suivies de un à quatre ans après

leur hospitalisation, 19 seulement ont pu être encein

tes. Ce chiffre est sans conteste anormalement bas,

surtout si l'on se souvient que nos malades, musul

mânes pour la plupart, sont ignorantes des moyens

anticonceptionnels.

Plusieurs hypothèses ont été invoquées pour

expliquer le mécanisme de la stérilité de la femme

tuberculeuse. Bonnaire et Lee ont soulevé l'hypo

thèse de l'action d'une insuffisance ovarienne, qui

expliquerait également l'apparition de l'aménorrhée

chez les bacillaires.

D'autres auteurs ont invoqué l'atteinte génitale

par le processus tuberculeux et en particulier ils

signalent la fréquence des salpingites tuberculeuses.

Selon Curtiss, 7 % des salpingites seraient tu

berculeuses. Hurden sur 1.000 cas observés à l'hôpital

John Hopkins en dénombre 10 %. Norris, Heine-

mann et Gerlach en ont relevé de 7 à 10 %. En

Espagne, Vital Aza et Recasens rapportent le chif

fre important de 13 %.

Bandelier et Roepke ont essayé d'expliquer

cette particulière fréquence des salpingites tubercu

leuses par la possibilité de stagnation des sécrétions

dans les replis de la muqueuse salpingienne.

Les lésions de l'ovaire ont fait l'objet de nom

breux travaux et l'on a décrit (Pollasson, Burnod)

sinon des lésions tuberculeuses ovariennes, excep

tionnelles, du moins des réactions ovariennes au

cours de la tuberculose (en particulier annexielle) :

ovarite scléro-kystique, kystes ovariens plus ou

moins volumineux, kystes hémorragiques même.

- 87 -

Enfin plus récemment, l'existence d'une relation

entre certains syndromes endocriniens et l'infec

tion tuberculeuse a été envisagée par Aubry et Col.

La fréquence très grande de l'infantilisme chez

les musulmans nord-africains d'une part, la forte

endémie tuberculeuse qui sévit en Afrique du Nord

et tout particulièrement dans cette fraction de la

population, leur a permis de soulever l'éventualité

d'une action du processus tuberculeux sur les cen

tres diencéphalo-hypophysaires.

Pour ces auteurs, l'association de tuberculose et

d'infantilisme est trop fréquente pour être une sim

ple coïncidence ; ils retiennent la notion d'un paral

lélisme évolutif spontané et de guérisons simultanées

sous l'influence du traitement étiologique de la

tuberculose.

Parmi les syndromes diencéphalo-hypophyso-

génitaux, la pathologie menstruelle de la femme a été

particulièrement étudiée. Les troubles que l'on peut

observer sont complexes :

— aménorrhées dont on sait bien qu'elles ne sont

pas toujours dues à une lésion locale ou à une insuf

fisance fonctionnelle de l'ovaire ;

— hyperfolliculinie ;

— troubles de l'ovulation, étudiés par Molina

qui sur le plan expérimental montre la nécessité de

recourir pour les expliquer à une physiopathogénie

diencéphalo-hypophysaire ;

— déclenchement d'une puberté précoce.

En fait, le problème est dominé par une seule

question : celle de l'origine lésionnelle ou purement

fonctionnelle des troubles.

— 88 -

Les documents anatomiques manquent souvent.

et il apparaît aux auteurs souvent difficile de dis

tinguer en ce domaine organicité et troubles fonc

tionnels. La toxine tuberculeuse pourrait agir parti

culièrement sur le diencéphale sans que ce dernier

soit le siège de lésions bacillaires. Par contre, dans

les méningites tuberculeuses, on connaît bien mainte

nant les méningo-encéphalites latentes. Mais certains

auteurs, notamment Garcin et ses Collaborateurs

ont montré que des manifestations encéphalitiques,

spontanément résolutives pouvaient être liées à des

bacillémies transitoires allant déterminer dans d'au

tres régions de l'organisme des lésions tuberculeuses

caractérisées.

Sur un plan plus général, la participation du

diencéphale au cours de l'infection tuberculeuse se

confirme par les observations de Weil et Mme

Bernfeld sur les obésités de la primo-infection

tuberculeuse, et par les observations d'obésités au

cours de méningites traitées par la streptomycine

rapportées par Et. Bernard et ses Collaborateurs.

Dans une série de recherches expérimentales

fort intéressantes, Cl. Molina a essayé de préciser

l'action des lésions tuberculeuses des récepteurs sur

la fonction ovarienne. Il a injecté dans un fragment

de la corne utérine de la lapine, entre deux ligatures,

une ampoule de B.C.G. de l'Institut Pasteur. Il laisse

évoluer les lésions pendant un à deux mois de façon

à obtenir un abcès strictement localisé de la région

Puis il réalise la ponte par l'injection d'hormone

gonadotrope. Il constate alors que, les ovaires ne

réagissent pas, et que l'ovulation ne s'est produite

ni du côté lésé, ni surtout de l'autre côté. L'auteur

pose alors le problème de pathogénie qui s'impose :

« s'agit-il là d'une action de la toxine tuberculeuse

sur les centres diencéphalo-hypophysaires empêchant

la libération normale des gonadotrophines, ou d'une

action directe sur l'ovaire qui devient moins réceptif

aux hormones gonadotropes, ou des récepteurs qui

perdent leur sensibilité aux actions hormonales de

l'ovaire sous l'influence de modifications du sympa

thique local. »

Ainsi s'éclairerait le problème de la stérilité de

la femme tuberculeuse. Mais cette action du proces

sus tuberculeux sur les centres diencéphalo-hypophy

saires, démontrée sur le plan expérimental est loin

d'être prouvée en clinique humaine.

2° La tuberculose a-t-elle une action sur l'évolu

tion de la grossesse ?

Presque tous les auteurs sont d'accord pour re

connaître que cette influence est à peu près nulle.

L'évolution de la gestation est dans la règle nor

male. Seules les formes très graves, au-dessus des

ressources thérapeutiques écourtent la gestation,

mais son interruption se fait le plus souvent au cours

du 7Sou du 8e

mois de la grossesse.

Hausen relève 7 % d'avortements spontanés

chez la femme tuberculeuse.

Lacomme ne note qu'une faible différence chez

les femmes enceintes, tuberculeuses ou non (7,5 %

chez les premières, et 2,5 % chez les secondes).

Les accouchements prématurés semblent plus

fréquents. Hausen en dénombre 16 % tandis que

Pankow en trouve jusqu'à 40 % et Lacomme, 35 %.

, Nos chiffres ne sont pas aussi élevés, puisque sur

20 femmes enceintes admises dans le service, nous

-90—

n'avons constaté qu'un avortement spontané et un

accouchement prématuré d'un enfant décédé à la

naissance. Il s'agissait d'une tuberculose particuliè

rement grave, la malade a succombé d'ailleurs dans

les suites de couches.

Pour certains auteurs, cet accouchement préma

turé représenterait une ultime réaction de défense de

l'organisme i(MoRlN) .

Le mécanisme d'action de cette interruption de

la grossesse semble résider le plus souvent dans

l'existence d'une tuberculose génitale associée. Selon

Wibel et Feuillade, l'infection tuberculeuse se pro

pagerait aux membranes ovulaires et au placenta

à partir de foyers tuberculeux annexiels et utérins,

ou bien l'infection se ferait par voie hématogène.

On a pu retrouver dans ces cas des lésions tubercu

leuses du corps utérin, postérieures dans le temps au

commencement de la grossesse. L'avortement se dé

clenche alors avant que se produise l'infection du

fœtus.

3° L'action de la tuberculose sur les suites de

couches et l'allaitement.

Quand la grossesse arrive à terme, l'accouche

ment s'effectue régulièrement. Parfois, on peut noter

une légère atonie utérine qui peut expliquer une

petite hémorragie des suites de couches, vite jugulée

c ailleurs par un traitement symptomatique.

L'involution utérine ne souffre d'altération ni

de retard.''"'

Enfin, la plupart des malades que nous avons

suivies ont pu allaiter leurs enfants, quelquefois jus

qu'à la deuxième année sans inconvénient. C'est éga

lement ce que constate Hedwall.

— 91 —

4° La valeur de l'enfant né d'une mère tuber

culeuse.

Nous n'aurons garde d'aborder un tel problème

dans toute son ampleur et sa complexité. C'est toute

la question de l'hérédité morbide dans tout ce qu'elle

comporte de mystérieux qu'il faudrait traiter ici.

Nous ne ferons qu'exposer succintement, à la

lumière des acquisitions récentes l'opinion qui nous

paraît actuellement la plus raisonnable : l'enfant

d'une tuberculeuse naît dans l'immense majorité des

cas, sain et normal.

Jusqu'en 1865, la notion de la transmission

transplacentaire du germe de la mère à l'enfant était

généralement admise. La découverte par Villemin

de la contagion de la tuberculose devait provoquer

un revirement de l'opinion médicale. On admit alors

que l'enfant ne naissait pas tuberculeux, mais qu'il

arrivait à l'être par contage post-natal.

Des travaux récents ont toutefois montré que la

négation absolue de l'hérédité tuberculeuse était

excessive.

Landouzy établit l'un des premiers la possibi

lité du passage du virus tuberculeux de la mère à

l'enfant. Mais les observations de lésions spécifiques

chez le produit de la conception sont peu nombreuses.

Pehu et Chalier n'en ont signalé que quelques

cas probants, et en 1932, Withemann et Greene

disent n'avoir trouvé dans la littérature mondiale

que 113 observations authentiques et 519 douteuses :

l'autopsie ne révèle donc dans l'immense majorité

des cas aucune lésion anatomique, et la doctrine de

l'hérédité tuberculeuse n'est basée, comme le sou

tient Lelong dans sa thèse inspirée par Léon

92

Bernard et Debre que sur « quelques faits excep

tionnels de contagion intra-utérine ».

Sur plus de 600 enfants nés à la Maternité spé

ciale pour tuberculeuses, annexée à la Clinique Bau-

delocque, Lacomme n'a observé qu'un seul cas de tu

berculose congénitale vraie, et la mère n'était pas

atteinte de tuberculose pulmonaire, mais de ménin

gite bacillaire.

Les recherches expérimentales de Calmette et

Fontes sur les formes filtrantes du virus tubercu

leux ont paru devoir remettre en faveur le vieux

dogme de l'hérédité tuberculeuse. Mais Calmette et

Couvelaire, en collaboration avec Valtis et Lacom

me, reprenant ces études sur l'espèce humaine.

ont retrouvé la présence du virus chez le fœtus et

le nouveau-né et dans le liquide amniotique, mais ils

remarquent que ces cas s'observent surtout chez les

inères atteintes de tuberculoses graves avec dissé

mination hématogène généralisée.

Lesne, Cayla, Roche et Allard ont rapporté

plusieurs cas de tuberculose congénitale, et dans tous

les cas, il s'agissait de granulie ou de méningite,

jamais de tuberculose pulmonaire chronique.

Rossier et Roussel ont présenté à la Société

Médicale des Hôpitaux de Paris deux cas de tuber

culose congénitale chez des prématurés :

— le premier cas, chez un prématuré pesant

1.500 grammes à la naissance, présente l'intérêt

d'apporter la preuve d'un mécanisme très rare de con

tamination tuberculeuse qui s'oppose à la tuberculose

par voie sanguine transplacentaire : l'aspiration

amniotique. Sa réalité semblait attestée par la pré

sence chez la mère d'une endométrite tuberculeuse

— 93 —

découverte par biopsie. L'enfant est mort dans le

premier mois et l'autopsie a montré que les lésions

étaient strictement localisées au poumon et consis

taient en une alvéolite exsudative fourmillant de

bacilles de Koch, sans remaniement folliculaire.

— Le deuxième cas était celui d'un extrême

prématuré pesant 1.100 grammes à la naissance, né

d'une mère granulique, présentant également une

tuberculose de l'endomètre. La preuve de l'aspiration

amniotique n'a pas été dans ce cas absolue, mais l'in

térêt résidait dans l'évolution favorable grâce au

traitement par la streptomycine et l'isoniazide.

Plus récemment, Kaplan a rapporté également

deux observations de tuberculose congénitale suppo

sant par leur aspect anatomo-clinique :

— La première observation est celle d'une tuber-

lose localisée uniquement au poum,on, les lésions sont

celles d'une bronchopneumonie tuberculeuse ; Kaplan

explique ces faits par la possibilité d'une inhalation

massive de bacilles de Koch que peut seule provo

quer l'aspiration du liquide amniotique. La preuve

d'une tuberculose génitale de la mère n'a pas été fai

te, et d'autre part, elle était porteuse de lésions pul

monaires discrètes.

— La deuxième observation est celle d'une tu

berculose congénitale de type habituel, d'origine san

guine, avec généralisation à tous les organes de lé

sions folliculaires typiques. Ici la tuberculose de la

mère a été ignorée durant la gestation, pendant

l'accouchement et après. Elle ne s'est révélée qu'ulté

rieurement par une miliaire avec méningite.

Et, devant les difficultés d'un diagnostic pré

coce d'une part, de l'apparence des réactions tuber-

94

culiniques d'autre part, Kaplan se demande s'il ne

serait pas opportun de traiter systématiquement par

les antibiotiques majeurs, tous les enfants nés d'une

mère tuberculeuse.

Toutefois ces observations restent exceptionnel

les. Elles ne doivent pas nous faire perdre de vue

que le plus grand nombre des enfants de tubercu

leuses naissant viables, avec un poids voisin de la

normale, et peuvent être élevés sans difficulté parti

culière.

Certains auteurs vont même jusqu'à parler

d'une immunisation active résultant du passage d'an

tigène à travers le placenta et d'une immunisation

passive par la résistance qu'acquiert l'organisme au

cours des générations successives (hérédité de ter

rain) .

Nous ne pouvons apporter notre contribution

à cette étude. Nous n'avons pu suivre les enfants de

nos tuberculeuses et les renseignements que nous

pourrions donner, basés sur l'interrogatoire seul de

la malade, risquent d'être entachés d'erreur.

Ainsi le problème de la protection de l'enfant né

d'une mère tuberculeuse, par les diverses mesures

de prophylaxie : isolement des tuberculeux et sépara

tion de l'enfant dès la naissance (Œuvre Grancher,

Placement familial des tout-petits) et surtout la vac

cination par le B.C.G., reste entier.

Dès lors, puisque la grossesse ne semble pas

aggraver l'évolution d'une tuberculose, et que d'au

tre part la tuberculose pulmonaire ne gêne en rien

la grossesse, il n'y a plus beaucoup de raisons de pra

tiquer l'avortement thérapeutique.

Il est encore cependant des cas où celui-ci sem

ble s'imposer, et nous pensons, comme la plupart des

— 95 —

auteurs, qu'on ne peut l'exclure de façon systémati

que (P. Bourgeois, Merger et Israël) .

Nous en avons posé l'indication à 7 reprises.

ce qui représente un chiffre relativement élevé, maisil est assez symptomatique d'en remarquer la dimi

nution progressive de 1950 à 1954 :

— 5 fois entre 1950 et 1952,— 2 fois entre 1953 et 1954.

Déjà Laffont dans la thèse de Millara en 1952

notait à la Maternité d'Alger, la diminution extrême

ment marquée au cours des dernières années, du

nombre des avortements thérapeutiques :,, ,L

— 16 avortements au cours de l'année 1949,— 10 en 1950,— 3 en 1951,— 2 en 1952.

#Nous pensons qu'il faut voir là une conséquence

du traitement de la tuberculose par les antibiotiques

et en particulier l'I.N.H. qui en a amélioré considé

rablement les résultats.

Ce sont aussi les constatations de la plupart des

auteurs tant en France qu'à l'Etranger (Communica

tion de Lepage en France, rapport de Schaefer aux

U.S.A., statistique de Hedwall en Suède).

Mais si les statistiques montrent aujourd'hui la

faible influence de la grossesse sur la tuberculose, il

n'en existe pas moins des cas d'aggravation de la

maladie, d'échecs de la thérapeutique antibiotique ou

autre.

C'est qu'en effet, l'indication de l'avortement

thérapeutique est au total fonction du pronostic de

la tuberculose, c'est-à-dire de nos possibilités thé

rapeutiques.

96-

C'est ainsi que nous avons décidé cette interrup

tion dans :

— 3 cas de tuberculose bilatérale, très étendue,

largement destructrice, et ces cas sont loin d'être

l'exception dans nos pays ; une de ces malades devait

mourir quelques mois plus tard de sa tuberculose

malgré le traitement. Les deux autres, dont l'une

était porteuse de lésions ulcéro-micro-nodulaires (à

type de miliaire évoluée) se sont améliorées par la

suite.

— 3 cas de tuberculose bilatérale difficilement

stabilisée : l'une traitée par un extra-musculo-pé-

riosté à billes d'un côté, et pneumothorax de l'autre ;

la. seconde avait déjà été aggravée au cours de l'une

de ses quatre grossesses antérieures, de même que la

troisième qui avait fâcheusement évolué au cours

d'une grossesse antérieure.

— 1 cas, plus récent de tuberculose pulmonaire

bilatérale, déjà longuement traitée par les antibioti

ques, dont les bacilles étaient résistants à 10 gram

mes d'I.N.H. et 50 unités de streptomycine, et qui

avait été l'objet de poussées évolutives au cours de

deux grossesses précédentes. <t'<

Mais en dehors de ces cas bien particuliers, il

est certain que nous réduisons de plus en plus nos

indications d'avortement au fur et à mesure que nous

traitons de façon plus efficace les tuberculeuses par

les associations d'antibiotiques (où l'I.N.H. nous

paraît jouer un rôle de premier plan), et surtout

depuis l'utilisation de traitements très longtemps

prolongés qui nous font moins redouter les risques

d'évolution de la tuberculose pulmonaire pendant la

grossesse ou le post-partum.

CONCLUSIONS

L'étude clinique de 100 observations de femme3

hospitalisées, de 1950 à 1954, à la Clinique de la

Tuberculose à Alger et présentant l'association « tu

berculose-grossesse », nous permet de tirer les con

clusions suivantes :

I) L'état gravido-puerpéral constitue un facteur

très important dans l'apparition de la première

manifestation de tuberculose pulmonaire.

Le maximum d'éclosions et de réveils évolutifs

tuberculeux s'observe pendant les quatre premiers

mois de la grossesse et au cours du premier

mois suivant l'accouchement.

Ces éclosions ne se rencontrent peut-être quo

chez des femmes se trouvant déjà dans des condi

tions matérielles et sociales défectueuses.

Mais l'influence du nombre de grossesses ou de

l'allaitement ne peut être retenue de façon valable.

II) Le facteur grossesse ne semble pas imprimer

à la tuberculose, une allure particulièrement exten-

sive ou évolutive.

III) Sous l'action des médications antibiotiques

associées ou non à une collapsothérapie, et pourvu

que la thérapeutique soit bien conduite, la tubercu

lose évolue pour son propre compte sans être affec

tée par la survenue d'une nouvelle grossesse.

IV) Chez une femme tuberculeuse dont la mala

die a débuté au cours de la grossesse ou, dupost-

partum, la survenue d'une nouvelle grossesse ne sem

ble pas modifier le pronostic de la tuberculose, que

son évolution soit favorable ou défavorable.

Il en résulte un recul de plus en plus marqué

des indications de l'avortement thérapeutique, qui

cependant ne peut être absolument rejeté, et dont la

nécessité peut s'imposer dans quelques cas d'ex

ception.

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TABLE DES MATIÈRES

Introduction 19

Chapitre Premier. — Historique 21

Chapitre II. — Matériel d'étude 39

Chapitre III. — Etiologie 41

Fréquence globale 42

Fréquence selon la date d'apparition

de la tuberculose par rapport à la

grossesse 42

Age 46

Antécédents obstétricaux 4S

Antécédents bacillaires ^8

Conditions sociales et matérielles . .48

Chapitre IV. — Pathogénie 51

Chapitre V. — Formes cliniques 59

Selon la topographie 60

Selon l'évolutivité 62

Les tuberculoses mixtes 64

— 110—

Chapitre VI. — L'évolution sous thérapeutique 65

/) Le point de vue phtisiologique 69

1° Les résultats immédiats 69

2° Les résultats éloignés 75

Résultats globaux 76

Résultats compte tenu de la survenue

d'une nouvelle grossesse 77

//) Le point de vue obstétrical 85

La tuberculose a-t-elle une action sur

les facultés reproductrices de la fem

me ? 8S

La tuberculose a-t-elle une action sur

l'évolution de la grossesse ? 89

L'action de la tuberculose sur les sui

tes de couches et l'allaitement 9(1

- La valeur de l'enfant né d'une mère

tuberculeuse 91

L'avortement thérapeutique 95

Conclusions"'

Bibliographie"

Vu : Le Président du Jury,

A. LEVI-VALENSI.

Vu : Le Doyen,

Ch. SARROUY.

Vu et permis d'imprimer

Alger, le 22 juin 1955.

Le Recteur,

GUILLON.

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-, -~Â<*,

Imprimerie E. IMBERT

AIGER - 26. Rue Hoche

1 95 5

■

Documents

des formes cliniques de l'évolution de tuberculose