Upload
bayard-louvet
View
105
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
DESC, 30 mai 2013
Œsophagectomie pour canceret chirurgie miniinvasive
T PerniceniDépartement Médicochirurgical de Pathologie Digestive
Institut Mutualiste MontsourisUniversité René Descartes, Paris 5
DESC, 30 mai 2013
Complications des Complications des œœsophagectomies pour cancersophagectomies pour cancer
• Voies d’abord combinées double voie : Lewis-Santytriple voie : Mc Keown (Akiyama)
• Respiratoires : multifactoriellesfacteurs
pré, per et postopératoiresmédicaux, anesthésiques, chirurgicaux
poids de la thoracotomie ?
• Fistule anastomotiqueischémie de la gastroplastieretentissement ventilatoire : SDRA
DESC, 30 mai 2013
• Sans thoracotomie : voie transhiatale, mais
mortalité opératoire comparable
adénocarcinome (EBO+cardia)
sélection des opérés
lymphadénectomie moins étendue
• Anastomose cervicale
récurrent et fausse route
troubles de la déglutition
pneumopathie d’inhalation
taux de fistule, pas grave ?
Première œPremière œsophagectomie miniinvasivesophagectomie miniinvasive
DESC, 30 mai 2013
• Prise en charge périopératoirestop tabac, nutrition et immunonutritionkinésithérapie respiratoireanalgésie péridurale, extubation
précoce…
• CT vs RT néoadjuvante
• Modifications épidémiologiquesobésitépoumon cœur
• Fistule anastomotiquemoins fréquentemieux détectée, mieux prise en charge
Les progrès parallèlesLes progrès parallèles
DESC, 30 mai 2013
• Transposition a priorilaparoscopie thoracoscopie amélioration de la fonction respiratoire
suppression de la thoracotomie• Chirurgie sus mésocolique
obésitécancer gastrique
• Thoracoscopieexérèse pulmonaire médiastinectomie
• ERAS, autres…
Abord miniinvasif : facteurs de développementAbord miniinvasif : facteurs de développement
DESC, 30 mai 2013
• Résection R0
• Lymphadénectomie
• Réduction des complications post opératoires
• Qualité de vie
• Durée de vie
• Analyse
pertinence, bénéfice/risque
médico-économique
Objectifs de l’Objectifs de l’œœsophagectomie pour cancersophagectomie pour cancer
DESC, 30 mai 2013
• Intervention de Lewislaparoscopie*/thoracoscopie**
OTMIlaparotomie/thoracoscopie**
OMIHlaparoscopie* /thoracotomie
OMIH• Intervention de Mac Keown
thoracoscopie**/laparoscopie/cervicotomie OTMI
thoracoscopie**laparotomie/cervicotomie OMIH
laparoscopie*/voie transhiatale/cervicotomie OTMI
*Possiblement "hand assisted“
** Position ventrale ou décubitus latéral gauche
Minilaparotomie,minithoracotomie, cervicotomie
Combinaisons techniquesCombinaisons techniques
DESC, 30 mai 2013
• Décubitus latéral gauche ou prone position ?
• Prone positionpas d’intubation sélective (?) effet shunt diminué, stabilité hémodynamique exposition médiastinale, ergonomie chirurgicale
préservation des nerfs récurrents (?)lymphadénectomie médiastinale supérieure
• Maisnouvelle anatomieapprentissage (n=? 30, 60 ?), diffusion ?conversion si hémorragie, déplacement
intubationpertes sanguines peropératoires ?complications respiratoires ? mortalité ?
ThoracoscopieThoracoscopie
DESC, 30 mai 2013
• Installation " à la française "
• Temps opératoireslymphadénectomiedissection hiatale (piliers)gastrolyse de la grande courburemédiastinectomie transhiataletubulisation gastriquepas de pyloroplastie, drainage pleural
gauche
• Fermeture hiatalepar voie thoraciquepar voie abdominale
LaparoscopieLaparoscopie
DESC, 30 mai 2013
• 7 revues, 10 à 34 séries, 4 "métaanalyses" • Hétérogénéité +++, rétrospective• Centres experts• Peu de définition des critères de jugement
complications respiratoiresétendue de la lymphadénectomiecaractère R0 de la résectionréinterventiondouleur postopératoire, qualité de vie
• Surprises à la lecture attentive, sinon critiquecanal thoracique, pertes sanguines….
RésultatsRésultats
DESC, 30 mai 2013
• Hanna GB, Arya S, Markar SR.Semin Thoracic Surg 2012 ; 24 : 176-187
34 séries (1990-2012)n= 4144 (2395 OTMI, 1749 OMIH)
Réintervention 2-20 %Mortalité J30 1-6.3 %Complications pulmonaires 5-13 %Fistule 1.3-19 %Ischémie de plastie 0-16 %
Lymphadénectomie 3 champs N ≥ 23
RésultatsRésultats
DESC, 30 mai 2013
• Biere 2009 (10 séries, 1061 opérés)
Sgourakis 2010* (8 séries, 1008 opérés)
• Pas de différencedurée opératoire, pertes sanguineschylothorax, fistule, paralysie récurrentielle mortalité, durée d’hospitalisation
*ouvert vs OTMI et vs OMIH• Nagpal 2010, (12 séries, 1284 opérés)
OTMI=OMIH, OTMI et OMIH > ouvertpertes sanguines, morbidité (respiratoire)durée d’hospitalisation
pas de différence pour paralysie récurrentielle
Résultats (3 métaanalyses)Résultats (3 métaanalyses)
DESC, 30 mai 2013
• Dantoc 2012 (revue, 17 séries, 1586 opérés)
Dantoc 2012 (métaanalyse, 16 séries, 1212 opérés)
• Pas de différencelymphadénectomiesurvie à 3 et 5 ans, récidive (surveillance ?)taux de résection R0 ?
• Variationsnombre de ganglions (thoracoscopie ?)courbe d’apprentissagedébit d’œsophagectomiesséries occidentales vs orientalesépidermoïde, adénocarcinome…
Résultats oncologiquesRésultats oncologiques
DESC, 30 mai 2013
• Biere SSAY et al. Lancet 2012 ; 370 : 1887-1892.thoracotomie vs thoracoscopie prone positioncritère principal : infection pulmonaire
Thoracoscopie > thoracotomie
Maisdouble et triple voie d’abordtaux élevés de complications en thoracotomie ?Pas de différence
fistule, réinterventionlymphadénectomie, résection R0
Comment progresser ?Comment progresser ?
Thoracoscopie vs thoracotomie : la bonne question ?
DESC, 30 mai 2013
Complications ventilatoiresComplications ventilatoires
Eau pulmonaireMédiastinectomie
Dysfonction bronchiqueThoracotomie>
+Cervicotomie
Anastomose cervicalePneumopathie
d’inhalation
OMIH : Laparoscopie pour lewis (thoracotomie)amélioration de la mécanique ventilatoirefacteur indépendant protecteur*étude MIRO
*Briez N et al. BR J Surg 2012 ; 99 : 1547-1553
DESC, 30 mai 2013
• Faisabilité en centres experts
démontrée
• Moins de complications ventilatoires suggérée
• Qualité de vie améliorée à
prouver
• Absence d’impact oncologique suggérée
• Pour quelles tumeurs ?
• Impact sur la qualité de vie ?
• Impact médico-économique ?
ConclusionsConclusions
Evidence-based or experience-based surgery ?Apprentissage et diffusion ?
DESC, 30 mai 2013
DESC, 30 mai 2013