Desnutricion Hospitalaria (Modulo 2)

5/22/2018 Desnutricion Hospitalaria (Modulo 2)

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Paciente

geritricoIvet Ribot DomnechMaria Lecha BenetPID_00185651


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CC-BY-NC-ND PID_00185651 Paciente geritrico

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CC-BY-NC-ND PID_00185651 Paciente geritrico

ndice

Introduccin............................................................................................... 5

1. Envejecimiento y nutricin............................................................. 7

1.1. Factores que condicionan el estado nutricional ......................... 7

1.2. Requerimientos nutricionales ..................................................... 8

1.3. Hospitalizacin ............................................................................ 9

2. La disfagia............................................................................................ 12

2.1. Definicin .................................................................................... 12

2.2. Complicaciones ........................................................................... 12

2.2.1. Complicaciones por alteracin de la seguridad ............. 13

2.2.2. Complicaciones por alteracin de la eficacia ................ 14

2.3. Diagnstico .................................................................................. 15

2.4. Tratamiento diettico .................................................................. 18

2.5. Dietas ........................................................................................... 19

3. Deshidratacin.................................................................................... 22

3.1. Factores que comprometen la ingesta y las prdidas hdricas

en el anciano .............................................................................. 223.2. Consecuencias ............................................................................. 23

3.3. Requerimientos hdricos ............................................................. 23

4. Llagas por presin............................................................................. 25

4.1. Definicin .................................................................................... 25

4.2. Clasificacin y localizacin ......................................................... 25

4.3. Factores de riesgo, prevencin y tratamiento ............................. 27

4.4. Nutricin y NPP .......................................................................... 28

5. Caso clnico: paciente geritrico hospitalizado......................... 31Bibliografa................................................................................................. 35


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CC-BY-NC-ND PID_00185651 5 Paciente geritrico

Introduccin

El envejecimiento es un proceso complejo, irreversible, progresivo y naturaldel ser humano, que se caracteriza por modificaciones morfolgicas, psicol-

gicas, funcionales y bioqumicas del organismo. Todo este proceso desencade-

na finalmente en una limitacin de la capacidad de adaptacin del organismo

a su medio.

Est demostrado que la deteccin precoz de la desnutricin o el riesgo de des-

nutricin es fundamental para el abordaje integral del paciente geritrico y

para optimizar un buen estado de salud de este paciente.

Algunos factores repercuten de manera importante en el estado nutricional

del anciano y en su capacidad de alimentarse y nutrirse, y lleva a una mayor

vulnerabilidad frente a la desnutricin. Entendemos por desnutricinla de-

ficiencia de energa, protenas y otros nutrientes que causa efectos adversos

mensurables en la composicin y la funcin de los rganos o los tejidos y en

la evolucin clnica, y entendemos por deshidratacinla prdida excesiva de

agua y de sales minerales que se puede producir bsicamente por falta de in-

gestin o exceso de eliminacin.


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1. Envejecimiento y nutricin

1.1. Factores que condicionan el estado nutricional

Los principales factores que condicionan el estado nutricionaldurante el

envejecimiento son los siguientes:

1. Factores fisiolgicos:

Cambios en la composicin corporal:

Aumento de la masa grasa.

Disminucin de la masa magra y sea.

Disminucin del contenido de agua.

Cambios en los rganos de los sentidos:

Hiposmia (trastorno del sentido del olfato).

Hipogeusia (alteracin del gusto).

Disminucin de la agudeza visual.

Cambios en el aparato digestivo:

Xerostoma (sequedad de la boca). Disfagia (dificultad para deglutir).

Disminucin de la movilidad gstrica e intestinal.

Cambios metablicos:

Disminucin del metabolismo basal.

Disminucin de la tolerancia hidrocarbonada.

Recambio proteico aumentado.

2. Factores fsicos y mdicos:

Mal estado de la boca.

Frmacos y polimedicacin.

Dietas restrictivas.

Enfermedades: MPOC, hipertiroidismo, malabsorcin, cncer, etc.

3. Factores psicosociales:

Depresin.

Demencia.

Factores socioeconmicos.


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Institucionalizacin/hospitalizacin.

1.2. Requerimientos nutricionales

Durante el envejecimiento se producen cambios en las necesidades nutricio-

nales:

Menos requerimientos energticos:

Por prdida de masa muscular.

Por menor actividad fsica.

Requerimientos proteicos elevados:

Por reduccin de la sntesis proteica.

Mayor necesidad de micronutrientes:

Por mayor dificultad para la absorcin de vitaminas y minerales.

Por prdida de la funcin inmunolgica.

Por menos sntesis cutnea de vitamina D.

Por peor utilizacin de los metabolitos de la vitamina D y B.

Por tendencia a gastritis atrfica (menos absorcin B12, cido flico,

hierro, calcio y zinc).

Ms necesidad de fibra:

Por prdida de la funcin motora del tubo digestivo.

Ms necesidad de agua:

Por reduccin a nivel extra e intracelular.

Por la imitacin progresiva del mecanismo de la sed.

La FAO/OMS (1985) recomienda la siguiente ecuacin para el clculo energ-

tico:

Gasto energtico en reposo(GER)

Hombres > 60 aos = 13,5 peso (kg) + 487Mujeres > 60 aos = 10,5 peso (kg) + 596

Gasto energtico total(GET)

Hombres: GER 1,56 trabajo ligeroGER 1,64 trabajo moderado

GER 1,82 trabajo duro

Gasto energtico total(GET)

Mujeres: GER 1,55 trabajo ligeroGER 1,78 trabajo moderado

GER 2,10 trabajo duro

En la prctica habitual, se pueden utilizar formulas rpidas para calcular los

requerimientos calricos y proteicos:

Aporte calrico: normopeso kg de peso por 30 kcaloras/da.


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Aporte proteico: 1-1,5 g/kg de peso/da en funcin del grado de estrs

(estrs quirrgico, enfermedades crnicas, sepsis, etc.).

Fibra diettica: se recomienda asegurar el aporte de fibra recomendado

(de 25 a 30 g/da) puesto que la disminucin de la actividad fsica, la hi-

dratacin insuficiente y la prdida de movilidad intestinal propician pro-blemas de estreimiento. Siempre acompaado de un aporte de agua su-

ficiente (1,5-2 l/da).

1.3. Hospitalizacin

El riesgo de malnutricin se acenta en el paciente geritrico hospitalizado.

Por un lado, por la escasa ingesta hospitalaria (diferentes estudios europeos

afirman que ms del 50% de los pacientes no ingiere el total de la comida

proporcionada), hecho que representa un factor de riesgo independiente de

mortalidad. Y por otro lado, por la edad avanzada y la agudizacin patolgica.

En la siguiente figura podemos ver un ejemplo de registro alimentario, herra-

mienta que nos ayuda a cuantificar la ingesta del paciente y, en caso de que

esta sea insuficiente, a saber el motivo: por falta de hambre, por mal estado

general (fiebre, dolor, nuseas...), por ayuno, por pruebas, porque no le gusta

la comida, etc.


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Segn diferentes estudios, entre el 35% y el 65% de ancianos presentan desnu-

tricin en el mbito hospitalario, situacin potencialmente seria e infradiag-

nosticada. La alta prevalencia de la desnutricin se relaciona con una estancia

hospitalaria ms larga, aumento de los costes sanitarios y mayor mortalidad.

Es por eso que la deteccin precoz de la desnutricin es fundamental en la

atencin geritrica. La gran diferencia entre los resultados que hemos mencio-

nado se debe a la variabilidad en los mtodos de valoracin nutricional, as

como al tipo de centro hospitalario donde se ha realizado el estudio y de la

precisin del tratamiento nutricional.

Teniendo en cuenta que el envejecimiento de la poblacin es un fenmeno

que se ha disparado en el siglo XXy que aumenta de manera progresiva en

nuestro pas (en Catalua, el 17,51% de la poblacin tiene ms de 64 aos), a

escala mundial, se recomienda que la atencin sociosanitaria se plantee como

principal objetivo una adecuada intervencin en este campo para conseguir

un estado nutricional ptimo. Sin embargo, hay que establecer mtodos de

valoracin nutricionales comunes y adaptados para toda la poblacin.

Se han diseado mtodos de criba nutricional que han sido validados por la

poblacin geritrica y que tienen que servir como base para establecer un pro-

tocolo de atencin nutricional. El MNA (mine nutritional assessment) es uno


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de los instrumentos que permite una evaluacin rpida del riesgo nutricional

del anciano en clnicas, residencias, hospitales o domicilios para poder actuar

de manera precoz si hace falta. Este cribado es recomendado por la Sociedad

Europea de Nutricin Enteral y Parenteral para pacientes mayores de 70 aos.

Fuente: B. Vellas; H. Villars; G. Abelln y otros (2006). "Overview of the MNA. Its History and Challenges". The Journal ofNutrition Health and Aging(nm. 10, pg. 456-465).


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2. La disfagia

2.1. Definicin

La disfagia orofarngea(DON) cursa con la dificultad o molestia que se pro-

duce al mover o formar un bolo alimentario desde la boca al esfago.

La DON es una enfermedad importante en muchos pacientes neurolgicos y

en personas de edad avanzada, aunque las personas que la sufren a veces no

son conscientes de ello. Es un cuadro clnico de alta prevalencia en las personas

de edad avanzada, afectando a un 30-40% de la poblacin de ms de 65 aos.

La DON puede originarse por alteraciones estructurales que dificultan la pro-

gresin del bolo (tumores esofgicos o en zonas otorrinolaringolgicas, osteo-

fitos cervicales, estenosis esofgicas, postquirrgicas o postradiolgicas) o pue-

den ser debidas a alteraciones funcionales de la movilidad, afectando as a la

propulsin del bolo, a la reconfiguracin durante la deglucin o a la apertura

del esfnter esofgico superior, situacin propia del envejecimiento.

2.2. Complicaciones

La gravedad de la disfagia puede variar: desde una dificultad de grado mode-

rado hasta la imposibilidad total para deglutir, causando dos grupos de com-

plicaciones de gran trascendencia clnica:

Complicaciones respiratorias. Si se produce una disminucin de la segu-

ridad de la deglucin, es decir, con peligro de que se produzcan complica-

ciones respiratorias.

Desnutricin y/o deshidratacin. Si se produce una disminucin de la

eficacia de la deglucin. Entendiendo eficacia como la capacidad de que elpaciente ingiera la totalidad de las caloras, nutrientes y agua que necesita

para estar bien nutrido e hidratado.

Tambin hay que tener en cuenta que, adems de estas complicaciones e in-

cluso en los casos ms leves, la disfagia puede ocasionar un grave impacto en

la calidad de vida del paciente, puesto que, en nuestra cultura, la ingesta es

un acto altamente socializado.


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2.2.1. Complicaciones por alteracin de la seguridad

Las complicaciones respiratorias son la principal causa de mortalidad en todos

los pacientes que presentan disfagia. Hasta un 50% de los pacientes de edad

avanzada o con enfermedades neurolgicas presentan alteraciones de seguri-

dad, como aspiraciones, que ocasionan infecciones respiratorias y, en algunoscasos, llegan a desarrollar neumona aspirativa.

En la siguiente figura, podis observar la fisiopatologa de la neumona aspi-

rativa, la cual requiere la existencia de:

Trastorno deglutorio.

Colonizacin orofarngea.

Individuo con fragilidad inmunitaria.

Factores de riesgo de trastorno en la deglucin y de contaminacin orofarngea que influyen en la aparicin de neumona aspirativa. Fuente: J. Almirall; M. Cabr; P. Clav (2007)."Neumona aspirativa". Med. Clin.(vol. 11, nm. 129, pg. 424-432).

Los factores de riesgo de colonizacin orofarngea son varios:

Con la edad, la comorbilidad y la fragilidad van incrementando la colo-

nizacin orofarngea por Staphylococcus aureusy bacilos aerobios gram ne-

gativos.

Una mala higiene dental y oral aumenta la colonizacin dental y de la

mucosa por grmenes patgenos respiratorios.


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La malnutricin compromete el funcionamiento del sistema de defensa

del cuerpo, aumentando su fragilidad.

El tabaco favorece la adherencia bacteriana.

La falta de ingesta hdrica o poca produccin salival provoca un aumentode bacterias en la cavidad orofarngea.

La desnutricin y/o deshidratacin, aparte de ser una de las principales com-

plicaciones de la disfagia, tambin puede actuar como factor de riesgo de la

neumona aspirativa, puesto que disminuye la seguridad de la deglucin y as

aparece una penetracin o una aspiracin.

2.2.2. Complicaciones por alteracin de la eficacia

Una alta prevalencia de pacientes con disfagia presenta, independientemente

de su etiologa, una disminucin de la eficacia a consecuencia de una ingesta

insuficiente de nutrientes y agua, llegando de este modo a un estado de des-

hidratacin y desnutricin.

Los ancianos institucionalizados son los ms vulnerables a la hora de presentar

disfagia con alteracin de la eficacia: alrededor de un 60% del grupo presenta

un riesgo elevado de desnutricin.

Como consecuencia de la desnutricin, el paciente presentar alteraciones im-portantes en el estado nutricional y empeorar todava ms su capacidad de-

glutoria por el aumento de la debilidad muscular. En cuanto a la deshidrata-

cin, comportar sequedad de la piel y las mucosas, disminucin de la saliva-

cin, disnea, etc., que agravarn todava ms la capacidad deglutoria.


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Alteracin en la eficacia de la deglucin. Fuente: J. Almirall; M. Cabr; P. Clav (2007). "Neumona aspirativa". Med. Clin.(vol.11, nm. 129, pg. 424-432).

Es importante remarcar que, para evitar todas estas complicaciones, hace fal-

ta un diagnstico precoz, tcnicas de prevencin, un tratamiento diettico y

nutricional adecuado y rehabilitacin.

2.3. Diagnstico

El objetivo es evaluar las dos caractersticas que definen la deglucin: la efica-

cia y la seguridad. Para evaluarlo, se dispone de diferentes mtodos clnicos: la

historia clnica especfica y la exploracin clnica de la deglucin, que consta

del mtodo volumen-viscosidad y de las pruebas complementarias (videofluo-

roscopia, la manometra faringoesofgica y la fibrolaringoscopia).

La historia clnicaes de gran importancia y el primer paso que hay que rea-lizar, puesto que nos permitir detectar si hay trastornos deglutorios conoci-

dos, saber el tiempo que hace que existen, diferenciar el tipo de disfagia en

funcin del rechazo que presenta de alimentos (la disfagia a slidos sugiere

la existencia de un problema obstructivo, mientras que la disfagia a lquidos

indicara una disfagia funcional). El aumento de tiempo en cada ingesta y la

prdida de peso reciente nos marcarn una disminucin de la eficacia en la

deglucin y una posible desnutricin. Otros sntomas que hay que tener en

cuenta son la regurgitacin nasal, la necesidad de degluciones fraccionadas,

los antecedentes de infecciones respiratorias, etc.


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Uno de los mtodos ms rpidos y econmicos para detectar la disfagia y su

grado es el mtodo volumen-viscosidad, o mtodo de exploracin clnica vo-

lumen-viscosidad (MECV-V), que hace falta complementar siempre con prue-

bas clnicas para determinar el diagnstico. Este mtodo permite especificar

algunos de los signos ms frecuentes e importantes de la disfagia y tambin

orientar sobre la viscosidad y el volumen ms seguro para el paciente y, as,poderlo alimentar de una manera ms segura y eficaz. Antes de iniciar esta

criba se tiene que realizar una observacin del nivel de conciencia, el grado de

control postural y si el paciente es capaz de incorporarse.

En el MEC-V se utilizan tres viscosidades y tres volmenes diferentes. Median-

te este mtodo se pueden detectar, de una forma segura para el paciente, los

principales signos clnicos que indican la presencia de trastornos de la deglu-

cin. Es un mtodo til tanto de manera ambulatoria como en paciente hos-

pitalizado, y se puede realizar una vez sea necesario, teniendo en cuenta que

la disfagia, en algunos casos, es progresiva o transitoria. En todo caso, esta ex-

ploracin la tiene que realizar un profesional de la salud que haya sido entre-

nado para ello.

El criterio de aplicacin de este mtodo es que el riesgo de aspiracin en pa-

cientes con disfagia orofarngea aumenta al disminuir la viscosidad de los flui-

dos y con el incremento del volumen del bolo. El mtodo utiliza tres series de

bolos de 5, 10 y 20 ml, y tres de viscosidad: nctar, lquida y pudin. La explora-

cin se inicia con la viscosidad nctar y con un volumen pequeo de 5 ml y va

progresando a ms volmenes hasta que se detectan signos de aspiracin. Enel supuesto de que el paciente presente signos de alteracin de seguridad con

la textura nctar, se pasa a pudin (viscosidad ms alta). En el caso de presentar

alteracin incluso con la viscosidad ms alta y el volumen ms bajo, habr

que plantear conjuntamente con el equipo mdico y el paciente o familiares

una va de alimentacin alternativa, segura y eficaz.

El material necesario para aplicar este mtodo es:

Agua a temperatura ambiente.

Espesante comercial. Jeringuilla de alimentacin de 20 ml.

Vaso para preparar viscosidad.

Pulsioxmetro: medidor de la saturacin de oxgeno en sangre.

Hoja de registro.

Hoja de registro de alteraciones de seguridad y/o eficacia

Viscosidad Nctar Lquido Pudin

Alteraciones o signos de seguridad

5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml

Tos


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Cambio de voz

Desaturacin ox-geno

Alteraciones o signos de eficacia


Cierre labial

Residuo oral

Degl. fraccionada

Residuo farngeo

Evaluacin final

Mtodo desarrollado por el Dr. Clav Civita con la colaboracin de la Sra. Viridiana Arreola Garca y la Unidad de Negocio deMedical Nutrition de Novartis Consumer Health S. A. Fuente: J. Almirall; M. Cabr; P. Clav (2007). "Neumona aspirativa".Med. Clin.(vol. 11, nm. 129, pg. 424-432).


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2.4. Tratamiento diettico

La dieta es uno de los aspectos ms relevantes en el abordaje del tratamiento

teraputico. Cabe ajustar las modificaciones de la alimentacin segn el tipo

y el grado de disfagia, conocer las texturas ms adecuadas, los alimentos de

riesgo y actuar siempre que se detecte riesgo de desnutricin o desnutricincomplementando la dieta o utilizando apoyo nutricional. El objetivo es que

el paciente pueda alimentarse con seguridad, reduciendo al mximo las com-

plicaciones respiratorias, y en suficiente cantidad para mantener o conseguir

un buen estado nutricional.

Las modificaciones de la dieta siempre tienen que ser personalizadas segn el

tipo de disfuncin y de la capacidad masticatoria y deglutoria. Se han estan-

darizado diferentes consistencias que se pueden adaptar a los diferentes pa-

cientes diagnosticados de disfagia. La dieta puede variar de lquida a slida,

pasando por texturas blandas y en forma de purs. La revalorizacin de la dieta

tiene que ser regular, puesto que algunas disfagias pueden revertir (por ejem-

plo, las disfagias a consecuencia de un accidente cerebrovascular) o agravarse,

situacin que habitualmente pasa en la biodisfagia (trastorno deglutorio pro-

pio del envejecimiento).

En cuanto a los alimentos seguros o de riesgos, es importante conseguir tex-

turas homogneas, evitando grumos, espinas y hierbas. Hay que tener muy en

cuenta los alimentos que se vuelven lquidos a temperatura ambiente (mante-

quilla, helado, etc.) y los que presentan varias texturas. Por todo esto, siemprees mejor triturar y colar con el colador chino para homogeneizar la textura y

elaborarlo poco antes de su consumo para evitar cambios de consistencia.

Alimentos de riesgo:

Alimentos con textura mixta: leche con galletas, sopa de arroz o pasta...

Alimentos que desprenden lquidos: sanda, mandarina, naranja, pera de

agua...

Alimentos que se pueden fundir: helados, mantequillas, sorbetes...

Alimentos que no forman bolo: arroz, guisantes, legumbres enteras...

Alimentos que se disgregan en la boca: carne picada, galletas de pasta de

hoja, tostadas...

Alimentos pegajosos: miel, leche condensada, pastelera, caramelos...

Alimentos viscosos: mejillones, habas, guisantes...


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2.5. Dietas

Se recomiendan dietas con diferentes consistencias que se pueden ajustar se-

gn la capacidad deglutoria del paciente. Se puede avanzar de los triturados

homogneos iniciales a los alimentos enteros segn sea la capacidad mastica-

toria y deglutoria. Los tres tipos de dietas siguientes se pueden considerar lasbasales:

Tipos de alimentos Ejemplo

Dieta triturada(homognea)

Purs de consistencia suave y uniforme. No se precisa masticacin. No se mezclan consistencias. Se tiene que comer con cuchara. Se puede llegar a consistencias ms pas-

tosas con espesantes o alimentos segn elgrado de disfagia.

Elaboraciones tipo cremaso purs de toda clase de ali-mentos slidos y tamizados.Postres tipo natillas, flanes dehuevo, batidos de fruta, pursde fruta etc.

Dieta blandamecnica

Purs de consistencia suave y uniforme. Pueden o no precisar masticacin o mas-

ticacin muy suave, con fcil formacindel bolo.

No se mezclan consistencias. No hay alimentos que se fragmenten en

trozos duros y secos. Se puede comer con cuchara o tenedor. Se puede llegar a consistencias ms pas-

tosas con espesantes o alimentos segn elgrado de disfagia.

Se puede modelar.

Elaboraciones tipo pdines,pasteles de pescado o queso,flanes, mousses, sufls.

Dieta de fcil

masticacin ydeglucin

Alimentos suaves pero hmedos, no tri-

turados. Precisa masticacin suave. Se acompaa de salsas espesas. Permite modificaciones de texturas. Se puede triturar fcilmente con tenedor.

Alimentos enteros pero blan-

dos como tortillas, pescadococido, patata cocida, frutasmaduras.

Fuente: adaptado de American Dietetic Association and Physical Medicine and Rehabilitation (2002). The national dysphagiadiet: standardization for optimal care. Chicago.

Men dieta triturada

Desayuno Almuerzo Me-rienda

Cena

Lu 1 bol de pur decereales con basede leche y 1 cu-charada de miel

Pur de verduras.Triturado de merluza conpatata, cebolla y zanaho-ria1 compota de fruta

Natillas Triturado de caldo con smolaPollo y 1 huevo1 vaso de yogur con fruta tri-turada

Ma 1 bol de yogur l-quido con cerea-les triturados y1 cucharada deazcar

Triturado de arroz con to-mateTriturado de pollo converdurasPur de pera

Batido depltano

Crema de zanahoria con pata-taTriturado de panga con pi-miento y cebolla1 yogur natural

Mi 1 bol de pur decereales con basede leche y cacao

Pur de lentejas y arroz.Triturado de lenguado,zanahoria y patata1 requesn

Pur defrutas

VichyssoiseTriturado de pavo con verdu-rasCompota de fruta

Fuente: Unidad Nutricin y Diettica Hospital de Sant Joan Desp - Moiss Broggi.


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Desayuno Almuerzo Me-rienda

Cena

Ju 1 bol de yogur con fruta tritura-da y 1 cucharadade miel

Pur de verdurasTriturado de ternera conpuerro y calabazaArroz con leche triturado

Pur defrutas

Triturado de pollo y tapiocaTriturado de rape con tomatey cebolla1 yogur natural

Vi 1 bol de lechecon galletas tritu-radas y 1 cucha-rada de azcar

Pur de garbanzos y pata-taTriturado de 2 huevos co-cidos con jamn dulce yquesoCompota de manzana

Natillas Crema de championesTriturado de ternera con ver-durasPur de macedonia con alm-bar

S 1 bol de pur decereales con frutatriturada y 1 cu-charada de az-car

Triturado de arroz con ca-labazaTriturado de atn con ce-bolla y salsa de zanahoria1 flan de huevo

Pur defrutas

Triturado de gazpacho conpanTriturado de pollo, patata ycebollaBatido de fruta

Do 1 bol de compota

de fruta con yo-gur y 1 cuchara-da de miel

Crema de patata

Triturado de buey conguisantesCompota de pera

Yogur Crema de zanahoria

Triturado de merluza con pu-r de verdurasNatillas

Fuente: Unidad Nutricin y Diettica Hospital de Sant Joan Desp - Moiss Broggi.

Se pueden aadir espesantes para homogeneizar y ajustar las texturas.

En la dieta blanda mecnica se pueden presentar los mismos platos pero

en texturas tipo pastel o pdines (pastel de carne o pescado, flanes, pdines,

mousses, etc.).

Mens dieta de fcil masticacin y deglucin

Almuerzo Cena

Lu Verduras cocidas chafadasMerluza hervida con patata, cebolla yzanahoria1 yogur natural

Pastel de berenjena y pimiento rojoTortilla de 2 huevos con jamn dulce y quesoCompota de fruta

Ma Pasta cocida con salsa de tomatePollo con bechamel de championesPera cocida

Calabacn y patata hervidaPanga cocida con zanahoriapatata y cebollaPudin de chocolate

Mi Pur de legumbres y clara de huevoPudin de pescado y patata1 requesn

VichyssoisePavo con verdurasCompota de fruta

Ju Pastel de espinacasTriturado de ternera con puerro y cala-bazaFruta cocida

Mousse de esprragosPescado a la papillote con tomate y cebolla1 yogur natural

Vi Pur de garbanzos con tomateTortilla con salmn ahumado y quesoQueso fresco

Crema de championesTriturado de ternera con verdurasPur de macedonia con almbar

S Triturado de arroz con calabazaPastel de atn con cebolla y tomate1 flan de huevo

Verdura cocida con jamnPollo hervido con salsa de zanahoriaFruta cocida

Fuente: Unidad de Nutricin y Diettica Hospital de Sant Joan Desp - Moiss Broggi.


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Almuerzo Cena

Do Crema de patatas, guisantes y zanaho-riaTortilla de verdurasManzana al horno

Crema de zanahoriaBrazo de gitano con aguacate y gambasCompota de fruta

Fuente: Unidad de Nutricin y Diettica Hospital de Sant Joan Desp - Moiss Broggi.

Todas las salsas y lquidos se pueden espesar hasta la textura tolerada con es-

pesantes o alimentos naturales (harinas, gelatinas, cereales, etc.). Cuando se

tiene que planificar el tipo de alimentacin, la textura y el volumen de los

alimentos tienen que adaptarse a la capacidad del paciente para deglutirlos

con seguridad y eficacia.

Niveles de consistencia:

Viscosidad baja/lquido (agua, leche, caf, infusin, etc.). Viscosidad media/nctar (zumo de melocotn o tomate, yogur lquido,

miel, etc.).

Viscosidad alta/pudin (agua gelificada, flan, etc.).

Niveles de volumen:

Volumen alto: alimentacin con cuchara sopera.

Volumen medio: alimentacin con cuchara de postres.

Volumen bajo: alimentacin con cuchara de caf.

La dieta triturada(homognea) est indicada cuando existe alteracin de la

fase preparatoria oral con mal cierre labial, problemas de dentadura, poca mo-

vilidad y debilidad orofacial y dificultad para controlar, mantener y formar el

bolo dentro de la boca. La dieta blanda mecnicaes la progresin a la die-

ta normal cuando todava existe alteracin de la fase farngea, hipomotilidad

lingual y debilidad de la fuerza de propulsin. Mientras que la dieta de fcil

masticacin y deglucinest la indicada como transicin a la dieta normal.

Segn el grado de tolerancia, el tipo de dieta puede ir desde una textura mssuave a una ms espesa; en el caso de poder masticar sin dificultad, se pueden

probar alimentos blandos que no desprendan lquidos y todos los lquidos y

salsas con espesantes hasta las texturas requeridas por seguridad.

Finalmente, cabe remarcar que un diagnstico precoz y activo mediante la

prueba de volumen-viscosidad, con una postura adecuada (sedestacin duran-

te la ingesta, flexin anterior del cuello, etc.), una estimulacin de la deglucin

(alimentos fros y cidos), una alimentacin inicial homognea y una ingesta

de lquidos espesados, evitando grumos, alimentos viscosos o de dobles tex-

turas, son determinantes para retrasar las complicaciones y mejorar el estadonutricional en los pacientes con disfagia.


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3. Deshidratacin

La deshidratacin es una situacin bastante frecuente en el anciano; por elloes importante prevenirla y saberla detectar y tratar en el supuesto de que ya

est establecida.

La deshidratacin es la prdida excesiva de agua corporal. Al disminuir el agua,

todos los rganos esenciales del cuerpo reciben menos oxgeno puesto que el

volumen sanguneo es menor, y esto hace que la capacidad de estos rganos

para realizar sus funciones disminuya.

El agua tiene unas propiedades fisiolgicasindispensables para el organismo:

Participa en la mayora de las reacciones qumicas: procesos de digestin,

absorcin, metabolismo y excrecin.

Es el medio de transporte de los nutrientes.

Contribuye en el mantenimiento de la temperatura corporal.

Regula los niveles de acidez.

Participa en la reparacin y crecimiento celular.

Aumenta el volumen del contenido intestinal y ayuda a su eliminacin.

Forma parte de los fluidos corporales, como la saliva, la sangre, etc.

Todas estas propiedades hacen que sea un elemento imprescindible para man-

tener la vida.

3.1. Factores que comprometen la ingesta y las prdidas hdricas

en el anciano

Factores que comprometen la ingesta hdricaen el anciano:

Alteracin del mecanismo de la sed: el anciano requiere estmulos ms

intensos para sentir sed, y una vez que bebe, lo hace en menos cantidadpuesto que pierde el placer de hidratarse. La presencia de hipodipsia (alte-

racin de la sensacin de la sed) primaria o secundaria en frmacos tam-

bin desempea una funcin importante.

Alteraciones del nivel cognitivo: las demencias cursan con disminucin

de hidratacin (alteracin de la sensacin de la sed, por olvido, disfagia,

apraxia deglutoria, etc.). El delirium, la psicosis o los trastornos psicoafec-

tivos (depresin, ansiedad) tambin condicionan el estado de hidratacin.


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Accesibilidad limitada que dificulta la ingesta hdrica: dficit de agude-

za visual, discapacidad para alimentarse y beber, barreras arquitectnicas,

sndrome de inmovilidad.

Factores que comprometen las prdidas hdricasen el anciano:

Aumento de la temperatura ambiental.

Actividad y ejercicio fsico: ms prdida hdrica por la sudoracin.

Infecciones agudas o crnicas: con presencia de fiebre o aumento de la

sudoracin.

Prdidas digestivas: diarreas (gastroenteritis, enemas, laxantes), vmitos,

obstruccin intestinal, colitis isqumica, aspiraciones, reseccin intesti-

nal, fstulas.

Hemorragias.

Aumento de la diuresis: por frmacos (diurticos, litio, etc.), problemas

endocrinolgicos (diabetes mellitus mal controlada, hiperaldosteronismo,

etc.), hipercalciuria (neoplasias, hiperparatiroidismo, etc.), insuficiencia

renal aguda en fase polirica, alcohol, diuresis postobstructiva.

Formacin del tercer espacio: hipoalbuminemia, ascitis, quemaduras, pan-creatitis.

3.2. Consecuencias

Las consecuencias clnicas que presentar el paciente dependen del dficit de

agua corporal y, por lo tanto, de la cantidad de lquido que el paciente sea

capaz de ingerir a lo largo del da. Las consecuencias clnicas a corto plazo son

la aparicin de sntomas, como astenia, sequedad de la boca, disminucin de

orina, sensacin de mareo, estreimiento, hipotensin arterial, somnolencia,disminucin del nivel de conciencia e incluso llegar al coma.

3.3. Requerimientos hdricos

El agua orgnica supone aproximadamente dos terceras partes del peso corpo-

ral, con una relacin entre agua intracelular y agua extracelular de 1,5/1. Los

requerimientos hdricos varan de un paciente a otro en funcin del grado de

actividad, dieta, ejercicio, condiciones ambientales, etc. Pero existe un clculo

medio para cubrir requerimientos hdricos:

30 ml/kg de peso/da o 1-1,5 ml por cada kcal ingerida


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Hay que remarcar que la mejor terapia para tratar una deshidratacin es evitar

que se produzca. Las recomendacionespara asegurar una correcta hidratacin

son las siguientes:

Realizar las ingesta de agua de manera gradual a lo largo del da, insistiendo

ms durante la maana y la tarde para evitar incontinencias nocturnas otenerse que despertar.

Aumentar el consumo de agua ante situaciones de estrs a 1,5 ml de agua

por kcal ingerida, y en situaciones de prdidas ms elevadas, como diarreas

o vmitos, ingerir sueros de rehidratacin oral en pequeos sorbos a lo

largo del da.

En cada comida asegurar la ingesta de un vaso de agua para favorecer la

ingestin de slidos. Entre comidas, recordar ir bebiendo agua de manera

fraccionada aunque no se tenga sensacin de sed.

Consumir diariamente alimentos ricos en agua (fruta, verdura, lcteos,

etc.).

En caso de presentar disfagia orofarngea, hay que modificar la textura de

los lquidos para que puedan ser ingeridos de manera segura y eficaz. Esta

modificacin se puede conseguir con espesantes comerciales o ingiriendo

aguas gelificadas.


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4. Llagas por presin

Las llagas por presin (NPP) continan siendo un problema importante de sa-lud. El progresivo envejecimiento de la poblacin en los pases desarrollados

y la creciente demanda de hospitalizacin de los ancianos hacen que los pro-

fesionales trabajen cada vez ms para prevenir y tratar esta lesin cutnea.

Las NPP repercuten en diferentes mbitos: afectan al paciente en cuanto a la

salud y la calidad de vida, originando molestias y sufrimiento innecesario; al

entorno familiar o al cuidador no profesional cuando las tienen que curar y

estn avanzadas, y a los profesionales sanitarios. Adems, provocan el aumen-

to de los costes sanitarios.

4.1. Definicin

Existen varas definiciones de las NPP:

Segn la European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), "rea de lesin

localizada en la piel y tejidos subcutneos, causada por una presin, irri-

tacin, friccin y/o la combinacin de los tres factores".

Segn la Agency for Health Care Policy and Research (AHQR), "cualquierlesin producida por una presin constante que produce una lesin del

tejido subyacente".

Segn M. J. Armendriz, "lesin de origen isqumico, localizada en la piel y

tejidos subyacentes, con prdida de sustancia cutnea producida por pre-

sin prolongada o friccin entre dos planos duros".

Segn J. Colina, "lesin de origen isqumico producida por el dao tisular

debido a una compresin prolongada de la piel entre una prominencia

sea y un plano duro".

Una presin constante en una zona de la piel oprime los capilares sanguneos,

produciendo dificultades en la circulacin sangunea, situacin que repercute

en la llegada de nutrientes y oxgeno a las clulas. Esto acaba produciendo la

muerte celular y, como consecuencia de ello, la formacin de la llaga.

4.2. Clasificacin y localizacin

Las NPP se clasifican en cuatro estadios en funcin del grado de lesin tisular.

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Clasificacin de las llagas por presin segn GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio yAsesoramiento de las NPP y Heridas Crnicas, EPUAP y AHQR).

Las zonas ms susceptibles de desarrollar NPP son aquellas en las que se ejerce

una presin entre dos planos, uno relativo al paciente (prominencias seas) y

el otro externo (punto de apoyo).


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Fuente: imagen extrada de Google Imgenes.

4.3. Factores de riesgo, prevencin y tratamiento

Las NPP son el resultado de una compleja interaccin entre muchos factores de

riesgo intrnsecos (movilidad limitada o nula, edad avanzada, incontinencia,

llagas previas, comorbilidades, como la diabetes o la malnutricin, afectacin

en la funcionalidad, eritemas, edemas, disminucin en la percepcin sensorial,

deshidratacin, etc.) y extrnsecos (carga mecnica excesiva, presin, friccin,

fuerzas irritantes, humedad, etc.) y una baja puntuacin en la escala Braden.

Escala de Braden para la evaluacin del riesgo de sufrir llagas por presin.

Percep-cin sen-

sorial

Humedad Actividad Movilidad Nutricin Riesgo de lesio-nes cutneas

1 Completa-mente limi-tado

Constante-mente hme-do

Encamado Completa-mente inm-vil

Inadecuada Problemtico

2 Muy limita-do

Muy hmedo Confinado asilla

Muy limitado Proba-blementeinadecuada

Potencialmenteproblemtico

3 Ligeramen-te limitado

Ocasional-mente hme-do

Anda ocasio-nalmente

Ligeramentelimitado

Adecuada Aparentementeno problemtico

Puntuacin: 15-18 = riesgo 13-14 = riesgo moderado 10-12 = riesgo elevado 9 riesgo muy elevado. Fuente: B. J. Braden(2005). "Preventing pressure ulcers with the Braden scale: an update on this easy-to-use tool that assesses a patient's risk". TheAmerican Journal of Nursing(vol. 6, nm. 105, pg. 70-72).


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Percep-cin sen-

sorial

Humedad Actividad Movilidad Nutricin Riesgo de lesio-nes cutneas

4 Correcto Raramentehmedo

Anda fre-cuentemen-te

Sin limitacin Excelente

Puntuacin: 15-18 = riesgo 13-14 = riesgo moderado 10-12 = riesgo elevado 9 riesgo muy elevado. Fuente: B. J. Braden(2005). "Preventing pressure ulcers with the Braden scale: an update on this easy-to-use tool that assesses a patient's risk". TheAmerican Journal of Nursing(vol. 6, nm. 105, pg. 70-72).

La estrategia para la prevencin incluye: reconocer los factores de riesgo, dis-

minuir las presiones, velar por un buen estado nutricional, evitar un encama-

do muy prolongado sin cambios posturales y preservar la integridad de la piel.

Una vez ya instaurada la NPP, antes que nada hay que evaluar el grado de la

lesin, reducir la presin y friccin, optimizar la cura local de la herida, hacer

el desbridamiento del tejido necrtico, controlar la contaminacin bacteriana

y corregir los dficits nutricionales. La cura de la herida comporta un proceso

largo, complejo y dinmico en el cual influyen varios factores:

Situacin general del paciente:

Estado nutricional.

Edad.

Coagulopatas.

Procesos endocrinos.

Neuropatas y/o frmacos.

Factores locales:

Humedad (para una buena conservacin y migracin celular).

Tensin de oxgeno (la hipoxia favorece la cicatrizacin).

pH tisular (la acidez favorece la cicatrizacin).

4.4. Nutricin y NPP

Diferentes estudios de investigacin muestran una alta prevalencia de NPP

en pacientes hospitalizados (3-14%) y los centros geritricos (20-33%), coin-cidiendo con una alta prevalencia de la desnutricin (30-50% y 19-59%, res-

pectivamente). Sin embargo, hay que remarcar que, a pesar de que los estudios

han documentado una fuerte relacin entre la desnutricin y la incidencia de

llagas, la investigacin no ha establecido de manera concluyente que exista

una relacin causal.

S que se ha observado que los pacientes con riesgo de NPP o llagas ya esta-

blecidas suelen presentar un peso bajo y desnutricin. Por lo tanto, la prdida

reciente de peso, la ingesta escasa de protenas y energa, la falta de autono-

ma en las comidas o la necesidad de apoyo nutricional especializado tambin


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aumentan el riesgo de formacin de NPP. As pues, mantener un buen estado

nutricional es primordial para prevenir y tratar las llagas y disminuir el riesgo

de infeccin, puesto que son dos conceptos ntimamente relacionados.

Por otro lado, hay que tener en cuenta que la desnutricin est asociada a otros

factores de riesgo no nutricionales que representan una amenaza para la inte-gridad de la piel, como por ejemplo, la presin de soportar el peso, los cortes,

las fuerzas de friccin, el envejecimiento, la inmovilidad, la incontinencia y

ciertas comorbilidades, como heridas catablicas y enfermedades.

En cuanto al tratamiento nutricional, hay que tener en cuenta que el apoyo

nutricional puede ayudar a prevenir o revertir tanto el riesgo nutricional como

la presencia de NPP. La deteccin precoz de la desnutricin y de un rgimen

nutricional agresivo puede ayudar a prevenirlas. Algunos estudios en pacientes

geritricos observan que dar un suplemento calrico y proteico (250 kcal y 20

g de protenas) ayuda a prevenir las NPP; otros estudios que dan un apoyo

superior de protenas tambin detectan beneficios en el ritmo de curacin de

las llagas.

La investigacin vigente proporciona, pues, datos que sugieren que la inter-

vencin nutricional puede mejorar los resultados relacionados con la cicatri-

zacin de las heridas, a pesar de que son necesarios ms ensayos aleatoriza-

dos para definir mejor los requerimientos nutricionales de los pacientes con

NPP. Tambin hay que determinar los requerimientos de algunos nutrientes

que juegan un papel importante en la cicatrizacin de las heridas, como sonla arginina, la glutamina, la vitamina A, la vitamina C, el zinc y los cidos

grasos omega-3.

Est demostrado que los pacientes con heridas crnicas requieren un aumento

en la ingesta de protenaspara restaurar las prdidas en el drenaje de lquidos

de las heridas. En las NPP se tendra que tener en cuenta la prdida relativa de

nutrientes segn el estadio, la medida y profundidad de la herida. La National

Pressure Ulcer Advisoty Panel (NPUAP) recomienda un aporte de 1,25 a 1,5

g/kg/da.

Se conoce que en situacin de estrs el organismo aumenta los requerimien-

tos de ciertos aminocidos, entre ellos especialmente la arginina(aminoci-

do semiesencial). Este aminocido se puede sintetizar en los tejidos formando

parte del metabolismo celular y ha sido estudiado como factor de mejora de la

cicatrizacin. Durante situaciones de estrs, las reservas endgenas se agotan,

motivo por el cual se recomiendan fuentes suplementarias de arginina. La ar-

ginina se utiliza en la sntesis de protenas, la sealizacin celular a travs de

la produccin de xido ntrico, la estimulacin de la funcin inmunitaria y la

proliferacin celular por medio del metabolismo de la ornitina y las poliami-


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das. De momento, sin embargo, no se han establecido las recomendaciones

para un tratamiento seguro de suplementacin de arginina y existen ciertas

controversias al respecto.

As pues, pese a la falta de ms investigacin sobre el papel de la nutricin en

la prevencin y el manejo de las llagas, la informacin disponible basada en laevidencia justifica la prctica de las siguientes intervenciones nutricionales:

Supervisar el estado nutricional e individualizar el tratamiento con el ob-

jetivo de aumentar la ingesta voluntaria de nutrientes, priorizando prefe-

rencias, creatividad y flexibilidad. Cuando la ingesta oral no llega a cubrir

los requerimientos, hay que utilizar suplementos nutricionales.

Proporcionar una cantidad de energa adecuada: de 30 a 40 kcal/kg/da (40

kcal/kg pueden ser excesivas para algunos individuos).

Proporcionar una cantidad de protenas adecuada: de 1,25 a 2,2 g/kg/da.

Asegurar el 100% de la IDR de vitaminas y minerales, considerando la

suplementacin con aquellos micronutrientes y aminocidos que se sabe

que aceleran la cicatrizacin de las NPP.

Asegurar una buena hidratacin: de 30 ml/kg/da, mnimo de 1,5 l/da

(siempre que no haya restricciones por otras patologas).


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5. Caso clnico: paciente geritrico hospitalizado

Paciente de 84 aos con demencia leve-moderada, que ingresa en el centrohospitalario por infeccin de orina y que presenta disminucin de la ingesta

en las ltimas semanas.

Su situacin sociofamiliares que vive en el domicilio con su mujer y tienen

una cuidadora que les ayuda con la higiene y las comidas.

Los antecedentes patolgicosson hipertensin arterial con tratamiento far-

macolgico, MPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) y demencia

tipo Alzheimer.

La situacin nutricionales la siguiente:

Talla: 1,60 m. Peso: 50 kg. IMC: 19,5 kg/m2.

Mine nutritional assessment(MNA): riesgo de malnutricin.

Exploracin fsica: cavidad oral correcta, sin presencia de aftas ni otras

alteraciones, pero con falta de piezas dentarias. Llaga por presin en elsacro en estadio II y sequedad de la piel.


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Historia diettica: ingesta escasa, sobre todo en las tres ltimas semanas,

coincidiendo con malestar generalizado. La mujer nos explica que realiza

una alimentacin triturada por problemas de masticacin, pero aun as,

hace cosa de das que se atraganta un poco con los lquidos. Al preguntar

sobre el peso, nos comenta que ha ido perdiendo bastante, pero que l

siempre ha sido de poca vida y que cree que ser muy difcil que comams cantidad.

Realizamos el test de volumen-viscosidad (MECV-V):

Viscosidad Nctar Lquido Pudin

Alteraciones o signos de seguridad


Tos - + - - -

Cambio de voz - + - - -

Desaturacin oxgeno No - - - -

Alteraciones o signos de eficacia


Cierre labial - - - - -

Residuo oral - - - - -

Degl. fraccionada - + - - -

Residuo farngeo - - - - -

Evaluacin final Seguridad y eficacia en volmenes bajo nctar o alto pudin

El tratamientoy la educacin nutricionalsern:

Es necesario que los alimentos se preparen y se coman con un volumen

y consistencia adecuados para que el paciente se pueda alimentar con se-

guridad y eficacia. De este modo, se reducirn las complicaciones respira-

torias y nutricionales.

Hay que enriquecer los platos con alimentos que proporcionen poco volu-

men a la preparacin pero tengan una alta densidad energtica y proteica.

As, aunque el paciente coma en poca cantidad, el aporte nutricional ser

ms elevado. En el supuesto de que estos enriquecimientos naturales no

sean suficientes, se pueden plantear suplementos orales artificiales o, en

ltima instancia, sondas de alimentacin.

El aporte de agua tiene que ser adecuado para evitar la deshidratacin yayudar a la cicatrizacin de la llaga, adems de un buen aporte energtico

y proteico. Hay que tener en cuenta que el paciente, probablemente, ha

ido reduciendo la ingesta de agua por miedo al atragantamiento. Le mos-


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traremos cmo conseguir texturas nctar o miel con ayuda de espesantes

artificiales para poder beber con seguridad y eficacia.

Las recomendacionesdirigidas al paciente y al cuidador principal son las si-

guientes:

1. Observaciones generales:

Llamamos disfagia a la dificultad que presenta una persona para deglutir

los alimentos.

Existen diferentes tipos de disfagia y cada uno est determinado por el

tipo de tolerancia que presenta el paciente a las diferentes texturas de los

alimentos.

Es necesario adaptar la alimentacin y, por eso, hay que triturar todos los

alimentos hasta obtener una mezcla homognea y, a continuacin, modi-

ficar la textura de la mezcla a la textura tolerada (nctar, miel o pudin).

2. Medidas higinicas:

Mientras come, mantenga la cabeza en posicin vertical (ngulo de 45)

para facilitar la deglucin del alimento.

Utilice utensilios de poco volumen (5-10 cc).

Consuma el triturado en cuanto haya sido elaborado para evitar la prdidade nutrientes y la contaminacin.

3. Medidas dietticas:

Siga una dieta variada y equilibrada, para asegurar un buen estado nutri-

cional.

Realice varias comidas al da de poco volumen (desayuno, media maana,

almuerzo, merienda y re-cena).

Vare los platos y los gustos para evitar la monotona.

Cuide la preparacin de los platos para hacerlos ms apetitosos.

Escoja aquellos alimentos que faciliten la deglucin: blandos, hmedos y

de fcil masticacin.

Para espesar los lquidos intente hacerlo con alimentos (ms fcula en los

purs, cereales en los zumos y lcteos...) antes que utilizar espesantes ar-

tificiales.

Enriquezca los platos con alimentos de alto valor calrico y proteico:


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Purs con aceite de oliva, quesitos, claras de huevo y harinas.

Postres lcteos con una cucharada pequea de leche en polvo, miel o

frutos secos picados.

Realice cocciones energticas, como guisos, fritos y estofados.

Para asegurar una buena hidratacin, se recomiendan: Aguas gelificadas para aumentar hidratacin.

Agua con espesante durante todo el da.

Asegure la hidratacin bebiendo de 1,5 a 2 l de agua modificada/da.

Tome los suplementos prescritos en los horarios establecidos (previa indi-

cacin del dietista-nutricionista).


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Documents

Desnutricion Hospitalaria (Modulo 2)