Sidsel Vinge, projektchef i VIVE

Det kommunale akutområdet i udvikling

Erfaringer, muligheder og dilemmaer

4. Marts 2019

Hvad er det kommunale akutområde i praksis?

- Et heterogent område i vækst, der er vokset frem over tid som følge af lokale muligheder og behov.

2

Midlertidige pladser Hjemmesygeplejen

Akutpladser

Udgående funktion

Akutteam

Udgående funktion

Udgående funktion

Midl. ophold

Midl. ophold

Hvad er det kommunale akutområde ifølge SST og kammeradvokaten?

3

SST om organisering af en akutfunktioner

4

• ”Varetagelsen af opgaverne i den kommunale akutfunktion er organiseret

forskelligt i kommunerne, oftest som akutteams og/eller akutpladser.

• Den primære forskel mellem de to organisationsformer er, at den sygeplejefaglige

indsats i akutteams sker i patientens eget hjem eller plejebolig, eller som

sygeplejefaglig backup på kommunens midlertidige døgndækkede pladser, mens

den sygeplejefaglige indsats på akutpladser sker på en stationær plads på en

kommunal institution.”

Kammeradvokaten om hjemmesygepleje, akutfunktioner og akutpladser

5

• ”Det ligger fast, at de kommunale akutpladser udgør en del af det samlede tilbud

om hjemmesygepleje.”

• ”Kommunale akutpladser udgør (…) en del af den kommunale akutfunktion,

som igen udgør en del af den kommunale hjemmesygepleje.”

• ”Sammenfattende er det vores opfattelse, at begrebet ”hjemmesygepleje” i

sundhedsloven ligeledes omfatter ydelser som f.eks. kost, linned og tøjvask, der

ydes til borgere, der er henvist til de kommunale akutpladser.”

Hvad betyder det med SST og kammeradvokaten for os i praksis?

6

Serviceloven(§84, stk. 2)

”Andre midlertidige

døgndækkende pladser” (SST)

Sundhedsloven

Hjemmesygepleje(§138)

Akutfunktioner(SST standarder)

Akutteam Akutplads

• Akutpladser (sundhedslovens §138) og midlertidige pladser (servicelovens §84,2) skal adskilles.

− Men hvor meget og hvilken sygepleje skal en borger modtage for at det i praksis er en ”akutplads”?

• Hvad bliver konsekvenserne for alle de borgere som betaler for ”mad og linnedvask”, der modtager

hjemmesygepleje alle andre steder end på en akutplads?

• Skellet mellem social- og sundhedslovsydelser i hjemmeplejen skal (også) være klokkeklart

PlejehjemSygeplejen

Klinikker Sygepleje på andre midl.

pladser

Akutfunktioner i praksis: En oversigt over områder med stor variation

7

• Kommunestørrelse – og dermed forudsætninger for at drive et akutområde

• Opgaveforståelsen på akutområdet: Forskellig læsning kvalitetsstandarderne

• Organiseringen:

− Akutteams? Rolle og opgaver?

− Integration i hjemmesygeplejen?

− Udgående funktion fra midlertidige pladser?

− Koblingen til almen praksis? Koblingen til hospitalsafdelinger?

• Tilrettelæggelse:

− Natdækning? Spredning/samling af opgaver?

• Opgavevaretagelse og udviklingstendenser:

− IV eller ej?

− Akutteams som vagtlæger/1813’s forlængede arm?

8

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

550

600

650Læ

søFanø

Samsø

Ærø

Langeland

Dragør

Vallensbæk

Lemvig

Morsø

Struer

Glostrup

Odder

Stevns

Solrød

Ishøj

Kerteminde

Hørsholm

Allerød

Billund

Lejre

Albertslund

Herlev

Sorø

Nordfyns

Reb

ildHalsnæs

Nyborg

Odsherred

Ringsted

Brøndby

Brønderslev

Faxe

Vesthim

merlands

Tønder

Norddjurs

Middelfart

Jammerbugt

Bornholm

Rødovre

Fred

ensborg

Furesø

Gribskov

Assen

sIkast-Brande

Lolland

Mariagerfjord

Syddjurs

Vejen

Tårnby

Eged

alTh

isted

Fred

erikssund

Vordingborg

Skive

Hed

ensted

Favrskov

Ballerup

Kalundborg

Varde

Greve

Høje-Taastrup

Hillerød

Fred

ericia

Faaborg-M

idtfyn

Hvidovre

Haderslev

Lyngby-Taarbæk

Rudersdal

Ringkøbing-Skjern

Holstebro

Sven

dborg

Aaben

raa

Fred

erikshavn

Køge

Guldborgsund

Skanderborg

Helsingør

Hjørring

Gladsaxe

Holbæk

Sønderborg

Gen

tofte

Slagelse

Næstved

Roskilde

Herning

Horsen

sKolding

Silkeb

org

Viborg

Randers

Fred

eriksberg

Vejle

Esbjerg

Oden

seAalborg

Aarhus

Køben

havn

Tusinde

Kommunernes befolkningsstørrelse (i tusinder)

UNDER

200.000

OVER 2

MILLIONER

Et overblik over SSTs krav til akutfunktionerne:

9

• Tilrettelæggelse: 24/7/365

• Målgruppe: lægehenviste med akut opstået/forværring af kendt sygdom / sparring i

hjemmesygeplejen

• Indsatser: vurdering, vitale parametre, ABCDE, sikker kommunikation (fx ISBAR), akutte

blodprøver (CRP, BS, BP), subcutan og intermuskulær medicinadm., sondeernæring

(pasning/genanlæggelse), parenteral ernæring (til- og frakobling, forbindingsskift ved IV-

katetre), inhalationsbehandling, pasning af dræn, kateteranlæggelse og –pleje,

prøvetagning til mikrobiologisk undersøgelse, herunder podning og urindyrkning.

• Udstyr: til måling af puls, blodtryk, temperatur, saturation, til undersøgelse af urin, fx

urinstix og utensilier til indsendelse af dyrkning, til kapillære blodprøver (CRP/BS/BP), til

podninger, katetre (inkl. anlæggelse og pleje), nasogastriske sonder (inkl. anlæggelse),

forstøver og [xx]ballon.

Et overblik over SSTs krav til akutfunktionerne (cont.):

10

• Kompetencer og uddannelse: Sygeplejerske med min. to års relevant, klinisk erfaring.

Grundlæggende sygeplejeopgaver kan efter konkret vurdering varetages af erfarne

SOSUass.(med min. to års erfaring). Personalet i akutfunktionen skal overvejende være

beskæftiget med de særlige opgaver, som kendetegner akutfunktionen. Kompetencer skal

løbende udvikles og vedligeholdes.

• Kvalitetssikring og dokumentation: Der skal foreligge lokale instrukser for alle opgaver,

der varetages efter lægelig delegation; løbende kvalitetssikre fx ved at udføre journalaudits

og/eller ved at monitorere og følge op på relevante indikatorer.

Hvad er det akutte ved ”akutfunktioner” på det kommunale ”akutområde”?

11

• Hvad forstår forskellige aktører ved begrebet ”akut”?

− Den danske ordbog: ”Om sygdom: Pludseligt opstået; som forløber hurtigt og heftigt…

med behov for hurtige og effektive modforholdsregler”

− Associeret med noget livstruende der kræver omgående livreddende behandling

− Associeret med responstider, tempo, akutberedskab, akutmodtagelser osv.

• I hvilken forstand er det SST beskriver noget ”akut”?

− ”Indenfor få timer”, ikke ”indenfor få minutter”

− Men der er meget mere, som handler om metoder, kompetencer, systematik, instrukser,

rutine, udstyr osv.: Et paradigme, ikke kun et spørgsmål om tid og tempo

Hvad er opgaven når borgernes funktionskurve falder?

12

Tidlig opsporing- Forebygge begyndende sygdom- Samarb. ml. SSHJ/SSA/SPL/akutfunktion- TOBS-værktøjer, triagemøder- Systematik i observationer, handling og opfølgning- TOBS hos ukendte borgere?

Akut situation- Forebygge akutte indlæggelser- Nogen tilkalder hjælp! (hjemmespl.,

akutteam, egen læge/vagtlæge, 112)- Midl. pladser (udgående funktion)- Målinger, værdier, akut vurdering- Udredning->behandling (hospitals-udlægning)- Lægelige kompetencer?

Efterbehandling- Tidligere hjemtagning - Midlertidige pladser- Akutteam / hjemmesygepleje- Opfølgning / (efter)behandling- Lægelige kompetencer?

Sundhedsreform og 40.000 færre indlæggelser?

1.090

1.100

1.110

1.120

1.130

1.140

1.150

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Antal indlæggelser (i tusinder)

40.000 færre indlæggelser på tre år fra 2014-2017

Opgaver i akutteam i praksis:

13

• Dem, der har akuttelefonen (alt fra ‘revl og krat’ og 50% fra borgere, til filtrerede

opkald fra fagpersoner vedr. TOBSede borgere, hvor der er målt værdier)

• Dem, der tager de ”komplekse” – primært subjektivt vurderet

• Dem, der tager ”alle de nye” / nyudskrevne (som ikke er kendt)

• Dem, der tager alt det uforudsete så hjemmesygeplejen ikke forstyrres og bliver

mere effektiv. Alt fra udskrivelser til hjælperopkald.

• Buffer for hjemmesygeplejen når den ikke har tid

• Specialister i akutte vurderinger og instrumentel sygepleje: ”Ring til en ven”

ved tvivl eller når noget instrumentelt ‘bøvler’

• Dem, der har et tæt samarbejde med hospital (om udlagte patienter)

• ”Hvad er en akutsygeplejerske andet end en hjemmesygeplejerske med god tid

og en tom køreliste?”

Akutteams: Opgavefeltet

14

AKUT TEAM

Sparringer / secondopinion /

kompetenceopbygning Tvivl / ”bøvl” i fh.t. instrumentel sygepleje

(dræn, sug, katetre, sonder mv.)

(Blod)prøver for læge både ikke-akut (fx

INR), eller akut (CRP)

Egne forløb / ydelser:

IV, stabilisering, efterbehandling,

”udlagte”

Forværring i tilstand:

Opkald eller v. triage.

Den akutte vurdering inkl. målinger

Muligheder og dilemmaer i forhold til akutteams

15

• Snitfladen til hjemmesygeplejen:

− Akutteamet aflaster, sparrer med, styrker hjemmesygelejen

− Akutteamet tager de spændende opgaver: Hvor efterlader det hjemmesygeplejen - på sigt?

− Uklar / ikke meningsfuld rolle, kompetence og opgavefordeling: Har akutteamet reelt andre

kompetencer (specialister i akutsygepleje) eller ”hjemmesygeplejersker med god tid”?

− Hvad sker der med kontinuitet og sammenhæng i forløb? Og med kapacitetsudnyttelsen?

• To kulturer, to paradigmer:

− TOBS, ABCDE, ISBAR, EWS: Systematik, skemaer, målinger, observationer, algoritmer,

”scoringer” af borgere, triage-møder, handleplaner, opfølgning

▪ Hjemmesygeplejerske med +10 års erfaring i kommune uden akutteam beskriver hvordan hun laver

akutte vurderinger (systematik/målinger) efter akutuddannelse: ”Før troede jeg også, at jeg kom hele

vejen rundt. Men det kan jeg se nu, at det gjorde jeg ikke. Nu tænker jeg: Hvad overså jeg før!?”

− ”Det kliniske blik”: Helhedssituationen i hjemmet og kendskabet til borgeren

▪ Hjemmesygeplejerske med +10 års erfaring i kommune med akutteam: ”Alle de der målinger og

skemaer: Undersøgelser viser jo, at der er intet der rammer så rigtigt som sygeplejerskens kliniske blik!”

Muligheder og dilemmaer i forhold til akutteams

16

• Snitfladen til almen praksis/vagtlæger:

− Forbedrer og kvalificere samarbejdet: AP AT

− Substitution? Skal akutteams ”køre sygebesøg for lægerne”? Tage (ikke akkutte) blodprøver?

• Snitfladen til hospital:

− Er tidlig hjemtagning / ”udlagte” patienter altid en fordel – og for hvem?

▪ Eksempel: Dilemmaer omkring IV eller ej

• Fra akutteams til akutsystem:

− Hvad skal der til, for at akutteams, almen praksis og hospitaler tilsammen som system kan

levere noget bedre, hurtigere og mere hensigtsmæssigt til borgerne, herunder bl.a.

forebygge indlæggelser?

Midlertidige pladser – kært barn har mange navne…

17

Akutpladser

Aflastningspladser

Vurderingspladser

Korttidspladser

Observationspladser

MIDLERTIDIGEPLADSER Genoptræningspladser

Rehabiliteringspladser

Ventepladser

Midlertidige pladser – kært barn har mange navne…

18

Akutpladser

Aflastningspladser

Vurderingspladser

Korttidspladser

Observationspladser

MIDLERTIDIGEPLADSER Genoptræningspladser

Rehabiliteringspladser

Ventepladser

Variation i kapacitet på midlertidige pladser (i 15 kommuner)

19

• Andelen af +65 årlige varierer, og i store (universitets)byer er der færre ældre:

− 11 kommuner har 20-25% borgerne over 65 år, resten har 14-19 %.

− Der er 3-7% +80årige, flest har 5 %.

• Antallet af pladser pr. 1000 borgere varierer:

− Der er 12,3 – 31,9 pladser/1000 +80årige.

▪ Halvdelen har 16-20 pladser/1000 +80årige

− Der er fra 3,2 – 8,0 pladser/1000 +65årige.

▪ 2/3 har 4-6 pladser/1000 +65årige

− En variation af den størrelsesorden ses ikke i det regionale sundhedsvæsen.

Udkørende akutfunktioner som del af midlertidige pladser

20

• Akutfunktion som udkørende sygeplejerske fra midlertidige pladser

• Ingen akutteam – SST-opgaverne varetages (næsten alle) af hele sygeplejen

− Begrundelse: Sikre kapacitetsudnyttelse (undgå ‘tomgang’ i ‘døde’ perioder)

− Begrundelse: Undgå ekstra søjle i sygeplejen (fragmentering, mere koordination osv.)

− Begrundelse: Gøre hjemmesygeplejen attraktiv at rekruttere til, også på sigt

• Historik er vigtig: Ses i kommuner med midlertidige pladser som allerede mestrede

levede op til alle SSTs krav inden kvalitetsstandarderne

• De udgående funktioner fra midlertidige pladser er begrænset til udvalgte

instrumentelle ydelser (typisk blodprøver) og second opinion, og inkluderer ikke

gentagne besøg/forløb.

Muligheder og dilemmaer i forhold til midlertidige pladser

21

• Stor variation i antal, i kompetencer 24/7, i typer (målgrupper, formål og adgang)

og i flow, liggetid samt fokus på data:

− Tendens til øget pres på pladserne, tidligere udskrevne og mere syge borgere

− Tendens til skærpede profiler/målgrupper på pladserne:

▪ Uden klar profil – som grundlag for skarp visitation ind og ud – sander pladserne lettere til i

ventepatienter eller i ”0-dage” og flowet falder.

• Behovet for lægelige kompetencer:

− Nogle har ansat læger, andre er ved det, nogle ønsker læger, andre absolut ikke

− Er løsningen tættere samarbejde med almen praksis, hospitalerne, eller ansatte læger?

▪ Er vi på vej (tilbage) til minihospitaler – og hvem er det egentlig godt for!?

Nytter det noget? Hvad er effekten af akutfunktioner?

22

• ”Hvorfor viser forskning ikke det, vi oplever: Vi forebygger indlæggelser?”

− To metoder: Der er forskel på ”den her patient var blevet indlagt, hvis jeg ikke havde været her” og

et registerstudie med kontrolgruppe (en gruppe patienter der matcher interventionsgruppens profil)

− Alternativet: Hvad ville der eller være sket, hvis ikke akutsygeplejersken havde været der?

▪ Hvad havde hjemmesygeplejen, egen læge, vagtlæge/1813 gjort?

▪ Og hvad skete der efterfølgende – blev borgeren indlagt dagen eller ugen efter?

• Akutfunktioner er vidt forskellige:

− Man kan ikke slutte fra ét studie af én bestemt akutfunktion, til alle andre akutfunktioner.

• Hvilken effekt? Se på andet og mere end at undgå indlæggelser

− Aflastning af hospitaler via tidlig(ere) hjemtagning? Aflastning af almen praksis / vagtlæger / 1813?

Aflastning af/kompetenceløft i hjemme(syge)plejen, plejecentre/midlertidige pladser, bosteder mv.?

− Eller øget organisatorisk kompleksitet, koordinationsarbejde, dobbeltarbejde ved at have to søjler i

sygeplejen?

− Hvad er den samlede systemiske effekt af de forskellige akutfunktioner, når alle aktører lykkes

med at samarbejde? (”Sammen kan vi jo utroligt meget!” overlæge i tværsektorielt team, 2004)