Detska neurohabil.phylosophy 6

ДЕТСКА ДЕТСКА НЕВРО-ХАБИЛИТАЦИЯ:НЕВРО-ХАБИЛИТАЦИЯ:

ФИЛОСОФИЯ И МЕТОДОЛОГИЯФИЛОСОФИЯ И МЕТОДОЛОГИЯ

Доц. д-р Ив. Чавдаров, дм, Доц. д-р Ив. Чавдаров, дм, маг.икон.,маг.икон.,

Специализирана Болница за Рехабилитация на Специализирана Болница за Рехабилитация на Деца с Церебрална Парализа “Св.софия”Деца с Церебрална Парализа “Св.софия”

www.cpcentresof-bg.comwww.cpcentresof-bg.com

Рехабилитационна Рехабилитационна Терминология Терминология

в Детската възраств Детската възраст

• Development NeuroRehabilitationDevelopment NeuroRehabilitationРАЗВОЙНА НЕВРОРЕХАБИЛИТАЦИЯ

• Child (Infant) NeuroHabilitationChild (Infant) NeuroHabilitationДЕТСКА НЕВРОХАБИЛИТАЦИЯ

РехабилитацияРехабилитация

Последователен и непрекъснат процес, имащ за цел подпомагане на инвалидите да достиг-нат оптимално физическо, интелектуално, психическо и социално равнище на дейност и да го поддържат при запазване стандарта и качеството на живот и разширяване степента

на независимостта им. (ДВ.,2004 - Закон за защита, рехабилитация и социална

интеграция на инвалидите)

ХабилитацияХабилитация

• Хабилитацията, произлиза от средновековната латинска дума “хабилитаре” (habilitare) — “подходящ, квалифициран, компетентен".

• Думата “хабилитация” може да се използва за описване на самата квалификация или самият процесът на придобиване на тази квалификация (умение, сръчност, познание).

• Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация

• Развойна НевроРехабилитацияРазвойна НевроРехабилитация

• ОБСЛЕДВАНЕ и МЕНИДЖМЪНТ на деца с разстройства в развитието, като церебрална парализа, невро-мускулни заболявания, аутизъм, ментална ретар-дация, епилепсия и обучителни затруд-нения, като стимулира и развива техните моторни умения, сензорни усещания, интелект, говор и социализация.



• ЦЕЛ – Организиране на интензивна болнична програма оптимизираща физи-ческите, психологичните, социалните, говорните и образователните постижения при деца претърпели значително увреж-дане или заболяване



• ЗАДАЧА – да се подобри всяко детско умение и възможност, което да повиши функционалната независимост колкото е възможно повече.

• ЗАДАЧА :» Краткосрочни» Дългосрочни

Болнична програма – ЗАЩО?Болнична програма – ЗАЩО?

• ПРОБЛЕМИ: от разнороден възрастов и познавателен характер:

• физически, • сензорни,• психологични, • говорни, • образователни и • социални отклонения,

изискващи намесата – диагностична и терапевтична, на различни медицински и немедицински специалисти организирани в рехабилитационен екип.

Рехабилитационен екипРехабилитационен екип• Определение -група от различни специалисти,

имаща определена цел, вътрешен ред и силна организация.

• Сформира се на базата на предварително планиране, определено от естеството на работа и индивидуалният професионализъм.

• Подчинява се на строго определени правила, който ръководят вътрешната му дейност и представянето на резултати и договорености пред лица, неучастващи в него.

• Решенията на екипа дават отражение върху цялостната работа на отделния специалист, като резултатите от провежданите интервенции влияят както върху състоянието на пациента, така и на семейството му.

Рехабилитационен екипРехабилитационен екип• Специалисти и Родители ??????

• МЕДИЦИНСКИ– Лекари – по Физикална и Рехаб. Медицина

по Неврология / Детска Неврология

по Педиатрия / Неонатологияпо Ортопедия и Травматологияпо Психиатрия / Детска

психиатрия– Рехабилитатори / Кинезитерапевти– Ерготерапевти– Медицински сестри

• НЕМЕДИЦИНСКИ– Психолози– Логопеди / Хранителни терапевти– Дефектолози / Специални педагози– Учители

Рехабилитационен екипРехабилитационен екипЕКИПИ: видове

пациент

родител

МУЛТИДИСЦИПЛИНАРЕН

ИНТЕРДИСЦИПЛИНАРЕН

пациент

родител

ТРАНСДИСЦИПЛИНАРЕН

Медицински специалисти

Парамедицински специалисти

Род-ител

пациент

Рехабилитационен екипРехабилитационен екип• Задачи• да определи близки цели (тактика) и далечни цели

(стратегия) по отношение интегрирането на детето • да информира родителя по отношение потенциала на

детето и прилаганите терапевтични методики.• да обучава родителя, като ко-терапевт на детето му

според достигнатия етап на развитие. • да превърне родителя в част от себе си, т.е. родителя

да поеме своята отговорност.• да комбинира познанията на родителя за неговото дете

с експертното му решение по обема и вида на невро-реха-билитация и работейки заедно да достигнат поставената цел за участие на детето в домашни-, училищни- и социално-базирани дейности.

Неврологични Детски Заболявания Неврологични Детски Заболявания със забавено двигателно развитиесъс забавено двигателно развитие

• Церебрална Парализа • Спина бифида• Спинална Мускулна Атрофия• Мускулни Дистрофии• Миопатии• Метаболитни заболявания• Генетични и малформативни заболявания• Травматични и възпалителни заболявания на

ЦНС, ПНС и НМА в кърмач. и ранна дет.възраст• Детска епилепсия (синдром на Уест) • “Акушерска” Пареза (РТПРС)• Други

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитацияРискови кърмачетаРискови кърмачета

• Кърмачета преживели:• Незрялост – “pre-term baby”• Интраутеринна хипотрофия – “small for age“• Асфиксия • Неонатални гърчове• Мозъчен оток и/или кръвоизлив• Многоплодна бременност

• Меки кърмачета (“floppy” infants)• Кърмачета с асиметрични движения• Кърмачета с двигателно изоставане > 3 мес.

Рискови кърмачетаРискови кърмачета

• Трудностите в диагнозата и точната прогноза преди 6 месечна възраст позволяват на циниците да внушават, че е по-лесно да се подобри, дори “излекува” едно двигателно разстройство, което може би несъществува, отколкото такова, което е дефинитивно разкрито.

• Трябва да бъде прието, че вероятно има една значителна част от нормални-но-различни бебета лекувани “успешно” във възрастовата група под 3 месеца.

• Най-ранната възможна интервенция, има физиологична, анатомична и социална първостепенна значимост (prima facie case) при всички бебета и най-вече при недоносените. (D.Scruton, D.Damiano, M.Mayston 2004)

• ЗАЩО ???

Детска Неврохабилитация Детска Неврохабилитация Мозъчна ПластичностМозъчна Пластичност

• Живите организми имат вродена възможност за само-организация през целия си живот, като организацион-ните процеси повлияващи всички системи отразяват персоналния опит, включително дейности, умения и познания.

• Мозъчна пластичност – капацитета на нерв.система да се адаптира към функционални изисквания с последващото й реорганизиране

• Мозъчната лезия уврежда едновременно анатомията и физиологията на НС, директно тялото на неврона, дендритите и аксоните, но и индиректно въздейства на “програмирането” на нервните импулси през интактната нервна тъкан.

• Успоредно с мозъчните промени, мускулите и другите меки тъкани също се реорганизират и адаптират съобразно моделите на ползване.

Мозъчна ПластичностМозъчна Пластичност

Повтарящата се употреба на 2,3 и 4-ти пръст предизвиква раз-ширяване на кортикалната им презентация. Jenkins W.M et al 1990

Преди стимулация

След стимулация

Нормално

Стимулирано

Мозъчна ПластичностМозъчна Пластичност

• Пластичност при здрав мозък• Моторно обучение, трениране и ежедневие

• Пластичност след мозъчна лезия • Спонтанно възстановяване

» Поради репаративни процеси наблюдаващи се веднага след травмата (преформирани фактори ФРМ)

» Реорганизация на невралните механизми поради движения и дейности (кинезитерапия & timing)

• Ефекта на ежедневието върху поведението и възстановяването

• Адаптация на моторните умения• Мускулна реадаптация

• Пластичност при кърмачета и деца е много по-висока от тази при възрастни, поради физиологични процеси на съзряване и структуриране, особено интензивни в първите 2 години.

Детска НеврохабилитацияДетска Неврохабилитация Пластичност след мозъчна лезияПластичност след мозъчна лезия

взаимодействие на факторитевзаимодействие на факторите

Биологичните фактори са значимо по-важни в ранния период и по-маловажни в късния период на възстановяването (Umphred D. 1990)

Биологични:Спонтанновъзстановяване

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ

Моторно Обучение

Други психологични, социални и

битови въздействия

ФРМ-пр.ф.НИМПЕлектроТермо

ФРМ-кинези& timing !!!рефлекторнаактивнапасивна

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация

ИНТЕРВЕНЦИЯ

ДИАГНОСТИКА ТЕРАПИЯ

МЕДИ-ЦИНСКА

ПАРА МЕДИ- ЦИНСКА

МЕДИ- ЦИНСКА

ПАРА МЕДИ- ЦИНСКА

ДИАГНОСТИКАДИАГНОСТИКА

МЕДИЦИНСКА ДИАГНОСТИКА

Лекар-специалист по ФРМ

НЕВРО-КИНЕЗИОЛОГИЧНА

ДИАГНОСТИКА

НЕВРОЛОГИЧЕН

СТАТУС

МОТОСКОПИЯ

7 ПОЗИЦИОННИ

РЕАКЦИИ

ПРИМИТИВНИ РЕФЛЕКСИ

РЕФЛЕКСИ МУСКУЛЕН ТОНУС

ДИАГНОЗА ????

ЕЕГ ЕМГ

Кл.Лаб.

ПАСИВНИ ДВИЖЕНИЯ


МОТОСКОПИЯМОТОСКОПИЯ• Отчитане на спонтанните двигателни умения,

определящи активността на ЦНС.• Двигателните умения при децата търпят

натрупване и развитие.• Отчетените двигателни умения отразяват

достигнатото ниво на съзряване на ЦНС.• Двигателното развитие на кърмачето (в първи-

те 12 мес.) има “стъпаловидно” развитие.• Познаването на “стъпалата на развитие” е

основа за построяване на правилна рехабили-тационната програма

Двигателното развитие Двигателното развитие на кърмачетона кърмачето

• Определени стъпала на двигателно развитие в първите 12 месеца след раждането

• Развитие на общата моторика и манипулативните дейности

• Методология за стимулиране на двигателното развитие

• Възможни методологични грешки при двигателни занимания с кърмачета

• Белези за отклонения в двигателното развитие на кърмачето

• Кърмачета в риск за двигателни нарушения


• Кърмачето нетрябва да се възприема като умалена форма на възрастен, както и неговите движения.

• ‘’Уравновесяването на една позиция на тялото се достига чрез работа на мускулните му сили срещу действието на силата на тежестта’’ К.Бобат

• Здравото кърмаче ползва тази възможност, за да се изправи срещу силата на тежестта, но по един все още несъвсем пълноценен начин.

• Двигателният модел търпи развитие свързано с развитието на мозъчните структури


• Примитивни рефлекси и механизми• Реакциите на изправяне, опорна равнина• Позиция• Равновесни реакции• Движение• Равнини на движение• Движение на центъра на тежестта• Мускулен тонус• Мускулна дейност, посоки • Вътрешна потребност за движение • Сензо-моторна опитност• Схема на тялото, ориентация в пространството• Timeing (тайминг)



Позиция “коремен лег”Развитие на нови двигателни умения (схематизиран вариант през 45 дни)

1,5 м. – предмишична опора3 м. – симетрична лакътна опора4,5 м. – единична лакътна опора; посяга на 120 град.6 м. – дланна опора7,5 м. – четириопорен стоеж9 м. – лазене, стоеж на колене, изправяне по вертикалата10,5 м. – странично ходене, лазене по вертикалата12 м. – ходене на широка основа (“мечешко ходене”)15 м. – самостоятелно изправяне от пода (“кучешки ход”)18 м. – самостоятелно изправяне от пода през полукол.

стоеж, качване по стълби с опора на една ръка


Позиция “гръбен лег”Развитие на нови двигателни умения (схематизиран вариант през 45 дни)

1,5 м. – асиметрична позиция “фехтовчик”, нецелеви движения

3 м. – фиксира и следи с поглед, центрирана позиция, целево посягане към средната линия4,5 м. – зрително моторна координация: ръка-уста, ръка-

ръка, целево посягане зад средната линия, ръката поема хватателната функция,

начало на стерео-гнозия; завъртане до страничен лег;6 м. – “ключов” захват; завъртане от гръб по корем7,5 м. – “пинсетен” захват, кос седеж, страничен седеж,

ЗМК: ръка-уста-стъпало;9 м. – “цигански-клещи” захват; седеж на дълго10,5 м. - изолирана екстензия на показалеца

МОТОСКОПИЯМОТОСКОПИЯ• Спонтанните двигателни умения в детската

възраст, се отчитат чрез моторно тестуване• Тестове за деца прилагани в България:

• При кърмачета и деца с церебрална парализа или с моторно изоставане от друга патогенеза

» Gross Motor Function Measurement (GMFM-66)» Gross Motor Function Classification System (GMFCS)

• При деца с “акушерски” парези (РТПРС)» Hospital for Sick Children Muscle Grading System –

Active Movement Scale от 0 до 18 год.

» Тест на Малетт над 3 год.

• При деца с вяли парези от различен произход» Мануално Мускулно Тестуваненад 5 год.

ДИАГНОСТИКАДИАГНОСТИКА

МЕДИЦИНСКА ДИАГНОСТИКА

Лекар-специалист по ФРМ

НЕВРО-КИНЕЗИОЛОГИЧНА

ДИАГНОСТИКА

НЕВРОЛОГИЧЕН

СТАТУС

МОТОСКОПИЯ

7 ПОЗИЦИОННИ

РЕАКЦИИ

ПРИМИТИВНИ РЕФЛЕКСИ

РЕФЛЕКСИ МУСКУЛЕН ТОНУС

ДИАГНОЗА ????

ЕЕГ ЕМГ

Кл.Лаб.



НЕВРО-КИНЕЗИОЛОГИЧНАНЕВРО-КИНЕЗИОЛОГИЧНАДИАГНОСТИКАДИАГНОСТИКА

• Стимулиране на вестибуларния апарат за отключване на т.н. провокирани двигателни отговори чрез позиционни реакции

• Провокираните двигателни отговори, отразяват реактивността на ЦНС.

• Провокираните двигателни отговори отразяват достигнатото ниво на съзряване на ЦНС.

Позиционни реакцииПозиционни реакции

• 7 реакции Тракционна реакцияЛандау реакцияАксиларен висСтранично завъртане по ВойтаХоризонтален вис по КолисВертикален вис по Пайпер-Исберт Вертикален вис по Колис

• “Timeing”

Позиционни реакцииПозиционни реакции• Диагностичен параметър, който е

автоматичен и търпи развитие във времето.• Взаимосвързани с двигателната онтогенеза и

примитивните рефлекси.• Критерий за постигнат етап и мащаб на

качествени промени в ЦНС.• Дава възможност за максимум обективност на

индивидуалните различия • Позволява груба диагностична ориентация

между Церебралната Парализа и хармоничното двигателно изоставане, наблюдавано при олигофрениите, обменните и хромозомни заболявания

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация Медицинска диагностикаМедицинска диагностика

• Насочва подбора на методологиите използвани за лечение и рехабилитация на новородени и деца с увредени функции на ЦНС, ПНС или мотоневрона, които са в процес на съзряване и развитие.

• Обективност при определяне на лечението ползвано в ранната и късна детска възраст.

• Критерий за себестойността и ползите от провежданата неврохабилитация при остойностяване на нейното финансиране.

• Определя съвременната комплексна невро-хабилитация при вродените и метаболитните заболявания.

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация проблеми за терапевтично решаване

• Моторни увреждания – резултат от дезорганизация и изоставане в развитието на неврологичните механизми на мускулната сила и издържливост, позиционния контрол, баланса и плавността на движението, поради увреди на ЦНС, ПНС или НМА.

• Перцепционни увреждания Агнозията е трудност в разпознаването на обекти или символи, дори чрез усещане, което не е увредено и пациентът може да изпитва чрез други средства какъв е съответния обект или символ.Диспраксията (окуло-моторни отклонения) е трудност в изпълняването на дадено движение без детето да има парализа, поради първична загуба или недоразвитие на двигателни модели - “развойна диспраксия”Може да се включват мускули на крайниците, лицето, очите, увулата и другиНасочено при дейности като - писане, рисуване, конструктивни умения, ДЕЖ – обличане; проблеми в “моторното планиране”.

• Поведенчески отклонениянамалена концентрация и внимание, хипермобилност, отклонения в себеопределяне, нарушения в обучителния процес и комуникацията

• Епилепсия• Ментална ретардация

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация проблеми за решаване и специалисти

1. Груба (обща) моторика

2. Финна моторика3. Перцепция4. Хранене5. Говор и реч6. Поведенчески

отклонения7. Когнитивни

възможности8. Обучителен

дефицит9. Епилепсия

• Лекар по ФРМ• Лекар невролог• Психолог• Логопед• Дефектолог ??• Рехабилитатор• Ерготерапевт

??• Родител

• Лекар детски болести• Лекар психиатър• Лекар очни болести• Лекар хирург-ортопед

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитацияТЕРАПИЯТЕРАПИЯ

• Meдицинска част1. Физикална и Рехабилитационна Медицина2. Хипербарна Оксигенация3. Шини, уреди и помощни средства4. Медикаментозно лечение5. Хирургично лечение

• Немедицинска част1. Хранителна терапия2. Говорна и речева терапия3. Стимулиране на манипулативни дейности и

финна моторика ????

4. Поведенческа терапия 5. Стимулиране и развитие на когнитивни процеси

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитацияФизикална и Рехаб. МедицинаФизикална и Рехаб. Медицина

• Механизми на въздействие

1. подобряване метаболизма на увредената тъкан2. активиране на локалното кръвообращение 3. стимулиране на мускулната координация, сила и издърливост4. изграждане схемата на тялото и ориентацията в

пространството5. активиране на идео-моториката – обща и финна6. корегиране на мускулния тонус7. осигуряване на мускулна еластичност8. осигуряване на активен и пасивен обем на движения в ставите

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитацияФизикална и Рехаб. Медицина

методи ползвани в България


методи ползвани в Българияметоди ползвани в България

1.Кинезитерапия• Невро-Развойно Лечение (по Bobath); • Рефлексна Локомоция (по Vojta); • Сензорно-Интеграционна Терапия, • Аналитична – активна и пасивна• Механотерапия – подвижна и статична• Вибрации • Позиционно лечение • Адаптирани спортни активности, Масаж и други

2.Нискочестотно Импулсно Магнитно Поле3.Електро-терапия

• Галванизация и електрофореза• Електростимулации с нискочестотни токове

4.Tермо-терапия• С топлина (парафин, гел)• С ниски температури (криотерапия)

5.Хидро-терапия6.Лазер-терапия, Лазерна акупунктура, Хиперб. оксигенация

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитацияФизикална и Рехаб. МедицинаФизикална и Рехаб. Медицинаалгоритъм на терапевтично поведение

• Клинична диагноза и етио-патогенеза• Централен неврон• Периферен неврон• Невро-мускулен апарт

• Календарна възраст• Моторна възраст• Когнитивно-комуникационна зрялост• Придружаващи заболявания


терапевтично поведение & рехабилитационен екип

• Биологичният ход на съответното неврологично заболяване диктува, кога дефицитите стават фиксирани и кога терапевтичната помощ достига неизличимото ниво.

• Терапията насочена към обучение на пациентите в компенсаторни стратегии за заболяването е неогра-ничена от времето на биологичното възстановяване и може да е от голяма полза години след заболяването.

• Рехабилитационният екип трябва да е наясно, кое увреждане се възстановява спонтанно, независимо от лечението; кое може да се подобри от лечението и кога; и кое е фиксирано и затова неподава на възстановителното лечение, независимо от неговата продължителност и непрекъснатост.

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитацияпримерен терапевтичен алгоритъм при ДЦПпримерен терапевтичен алгоритъм при ДЦП

0 6м 1г 1г6м 2г 4г 7г 18г

Кинезитер.

НИМагн.Поле

Електростим.

Tермотер.

Хидротер.

Лазер тер.

ХБОксиген.

Mиорелакс.

БоТА

Орт.Хирург.Хранит. Тер.

Говор. Тер.

Финна мотор.

Поведение

Интелект

Обучение

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация кое е най-доброто лечение ?

• Най-често срещаният въпрос без универсален отговор

• “Най-доброто лечение” е онова, което е най-уместно за конкретното дете, неговата среда (дом, семейство, училище), достъпните лечебни заведения със съответни специалисти, владеещи определени диагностични и терапевтични методики.

• Най-важното е да има конкретни и коректни цели на лечението.

• По-доброто е да се постигне малка част от основната цел, отколкото множество маловажни цели.

• Само когато се изберат “приоритетните цели”, тогава можем да говорим за “добро лечение”, защото рядко има само една цел и само един начин за постигането й.

D.Scrutton 2004

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация ранното лечение – кога и защо ?

• Повечето специалисти подкрепят ранното лечение.• Общо известно е, че колкото по-малко е детето,

толкова по-голям е ефекта от лечението.• Има редица основания,защо това е може би така:

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация основания за ранно лечение

1. наблюдава се масивна миелинизация и оформяне на пътища, което вероятно по-лесно би формирало правилни двигателни модели, преди грешните да се утвърдят;2. повечето родители очакват да отделят голяма част от времето си на бебето през неговите първи две години, и така е по-лесно и по-реално да се включат в терапията;

3. лечението не пречи на образованието и социалния живот на детето;4. време е когато родителите се нуждаят от близък контакт с някой, който разбира техните проблеми и по един конструктивен начин, може да им покаже да направят нещо позитивно, както и може да им помогне да открият или разберат спешните затруднения на децата си;5. когато лечението започне един от първите въпроси, които ще зададе родителя е “Би ли било лечението по-ефективно, ако бяхме започнали по-рано?”. Трудно е да се отговори на този въпрос убедително по друг начин освен с “да”, защото следващия въпрос ще бъде “Тогава защо започваме сега”.

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация лечението и някой негови дилеми (1)

• Понякога лечението е целенасочено, лесно и дефини-тивно, но при някои заболявания се наблюдават по-често комплексни затруднения на развитието, за които лечебната ситуация рядко е ясна.

• Много често една прецизна прогноза остава загадка, а лечението трябва да се обвързва стъпалообразно с наличния рехабилитационен потенциал на детето

• Всеки лечебен режим намалява свободата на детето до някакви граници, действайки като ограничител към нормалния свят, но без такава помощ повечето полезни функции, няма да се достигнат в по-зряла възраст.

• Някой семейства винаги искат да направят още нещо, а други - намират и най-оскъдното обслужване и лечение за много обременяващо.


• Някой деца са кооперативни по време на терапия, други – не; някой са целодневно в къщи, други – в терапевтични центрове или специални училища, а това е фактор повлияващ възможностите за лечение.

• Малко са децата имащи възможност за “най-добро” лечение във всички аспекти на заболяването, защото:

• отчасти няма никъде клиника, която да има опит във всички терапевтични сфери на неврологичните заболявания,

• често трябва да се прави толкова много, че лечението би станало непропорционално и доминиращо живота на детето, родителите и роднините.


• Възможно е да има конфликтни точки – напр.: дефор-митетите най-добре се минимизират при избягване на някои позиции и движения, но последните може да са недостатък само към една единствена цел, но да пред-ставляват важна част от ежедневната дейност на детето.

• “Нормално” ли изглежда едно движение или поза – баланса между това “как изглежда” и неговата функ-ционалност е важна и приоритета може да варира според детето и ситуацията.

• Намирайки оптималния компромис, специалистът по ФРМ трябва да определи, прогнозата с и без лечение, за всеки аспект на заболяването, като реши дали този аспект на заболяването вероятно ще донесе значими ползи и ако да, то дали необходимото време за това лечение и транспортиране ще оформят резултат с цялостна полза.


• Един специалист по ФРМ има нужда да види много деца с неврологични проблеми и да проследи тяхното развитие, съзряване и израстване в юноша и възрастен, преди да има възможността на оцени същността на съответното заболяването и промяната от приложеното лечение. Собственият му опит е единствения ефективен учител, но честотата на тези заболявания е прекалено малка за лесно придобиване на такъв опит и като резултат много деца се лекуват от специалисти с инсуфициентно разбиране на проблемите.

• Лечението трябва да е подходящо повече за детето, отколкото за болестта още от самото начало, а......... колебанието “дали” и “какво” да лекуваме е по-силно, отколкото “как” да лекуваме?

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация обучението на родителя като ко-терапевт

• Първи етап: 1. Детето се връща “стъпка назад”2. Формиране чувство на сигурност у детето и родителя му.3. Родителят наблюдава работата на терапевта.

• Втори етап:1. Поставяне на терапевтични цели според възможностите на детето свързани с ежедневния живот.2. Родителят изпълнява инструкциите на терапевта и работи самостоятелно с детето си под негов контрол в кабинета.

• Трети етап:1. Задачи за изпълнение в къщи, предимно като повторение на наблюдаваните и упражнявани в кабинета методики.2. Задачите за в къщи са свързани с изработването на съответни правила за действие.3. Родителят създава терапевт. ситуация за определено време.4. Детето пренася опита си извън кабинета в присъствието на родителя.

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация Ресурси в България (1)

• Материална база и специалисти• 3 спец. рехаб. детски болници – СБРДЦП

“Св.София”, СБР “Момин проход”, СБР “Котел”

• 2 спец. рехаб. дет. отделения – СБАЛДБ ”Банкя”; УМБАЛ ”Пловдив”

• Силно ограничен брой лекари, рехабилитатори и немед. специалисти с познания по детска неврохабилитация

• Обучение• Не е включено в университетските програми у нас ???• Само СБДПЛРДЦП “Св.София” провежда ограничено

индивидуално обучение на различни специалисти• Не повече от 10 специалисти (медицински и немедиц.) са

обучени извън страната по специализирани методики

Детска НевроХабилитация Ресурси в България (2a)

• Стандарти за диагностика, терапевтично поведение и специализирани грижи

• Консенсус за диагностика, рехабилитация, лечение и администриране на деца с ЦП – Чавдаров, Божинова; Бълг.Неврол, 2007; Физик.Мед.Рехаб.Здраве, 2007; съвместна разработка на детски невролози и лекари ФРМ от спец.детска неврол.к-ка и спец.рехаб.б-ца за ДЦПwww.cpcentresof-bg.com

• Алгоритъм за диагностика, моторна оценка и комплексна рехабилитация при РТПРС (“Акушерска пареза”) – Чавдаров и кол., Физик.Мед.Рехаб.Здраве,2008; разработка на екип специалисти по ФРМ и неврология от Спец.Болница за рехаб. на ДЦП; www.cpcentresof-bg.com

Детска НевроХабилитация Ресурси в България (2b)

• Стандарти за диагностика, терапевтично поведение и специализирани грижи

• Стандарти за грижи при прогресивна мускулна дистрофия тип “Дюшен” (ДМД); Българско дружество по невромуск. заболявания; Търнев, Гергелчева – детски невролози www.nmd-bg.com/doc/DMD_standards_bg.doc

• Диагностични процедури и грижи при новодиагностицирани пациенти със Спинална мускулна атрофия (СМА); Българско дружество по невромуск. заболявания; Търнев, Гергелчева – детски невролози www.nmd-bg.com/doc/SMA_standards_bg.doc

В изработването на последните 2 стандарта за грижи няма участие на лекари по ФРМ, довело до определено ограничение на методологията за комплексна рехабилитация !

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация Ресурси в България (3)

Финансиране• НЗОК по Клинични пътеки

» Недостатъчно» Неадекватно – КП за детска неврохабилитация са

неоснователно с по-ниска себестойност от тези за възрастни, което води до дискриминация на децата в ОФТР в Многопрофилните Болници

• Частни Здравно Осигурителни Фондове» Много рядко; 10-15% по добро заплащане от НЗОК

• Общински Бюджети – по договор за дейности» Практикува се само в град София

• Частно» При заболявания невключени в КП на НЗОК» При доплащане за извънредно обслужване

• НПО» Без ясно определени условия

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация Нови насоки в България

Детска епилепсия (синдром на Уест)• Тежък епилептичен синдром с катастрофални

последствия• Начало в първата година след раждането• Най-често 3-9 мес.; смъртност - 1:2-4000• Специфична триада:

• Инфантилни спазми (кърмачески гърчове)• Хипсаритмия ( специфичен ЕЕГ-модел на

биоелектична мозъчна активност)• Психо- моторно изоставане 80-85%

• Дългосрочна прогноза – най-често лоша !! • поради последващо включване на други типове

гърчове• увредено моторно, когнитивно и функциониране.

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация Нови насоки в България

Детска епилепсия (синдром на Уест) и ??? Физикална и Рехабилитационна Медицина

• Епилепсията е едно от неврологичните заболявания противопоказано за физиотерапия и рехабилитация !!!

• Етио-патогенезата на епилепсията и отключването на гърчове са лесно повлияеми от механизмите на въздействие на повечето терапевтични фактори във Физикалната и Рехабилитационна Медицина.

• Дилема: кое е по-неблагоприятното при двигателното изоставане ?

Чакането или лечението ?

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация Детска епилепсия (синдром на Уест)Детска епилепсия (синдром на Уест)

Моторно изоставане

• Рехабилитационен екип• Детски невролог, лекар по ФРМ, рехабилитатор • Родител, чието съдействие е от особено важно

значение

• Диагностика• Мотоскопия – двигателни умения

» Контрол на главата 3 мес.» Лакътна опора 3 мес.» Дланна опора 6 мес.» Седеж на дълго 9 мес.

• Невро-кинезиологична – степен на моторна инсуфициентност

• Терапия


Терапия

• Медицинска– Овладяване на гърчовете– Стимулиране на двигателното развитие

• Натрупване на нови двигателни умения• Развиване на мускулна сила и издържливост• Подържане на пасивен и активен обем на движения• Стимулиране на равновесни реакции, баланс, схема на

тялото, ориентация в пространството.

• Немедицинска– Логопедична терапия (хранителна терапия)– Стимулиране на финна моторика– Активиране на когнитивни умения– Поведенческа терапия


Медицинска терапия

• Медикаментозно лечение - безусловно !!!• Физикална Медицина - индикации

• Електро-терапия – противопоказана • Термо-терапия - противопоказана • Хидро-терапия - противопоказана • Кинези-терапия - по преценка• Позиционно лечение - безусловно !!!• Хипербар. Оксигенация - противопоказана ??• Лазер-терапия - противопоказана ??


Физикална Медицина

• Позиционно лечение - безусловно !!!• Според достигнатото ниво на развитие – 3,6,9,12 мес.• Според изходната позиция при будно състояние

» По корем; по гръб; при носене» С / без уреди

• Кинезитерапия - индикации ???• Рефлекторна – до 2 год.

» Невро-развойно лечение (по Бобат) предимно при:1. при по-тежки форми2. при възраст над 12 мес.

» Рефлексно-предизвикано придвижване (по Войта) предимно при:1. при по-леки форми2. при възраст до 12 мес.

• Активна и пасивна – над 2 год.


Физикална Медицина

• Индикации за кинезитерапия• Започва минимум 3 мес. след овладяване на

гърчовата симптоматика• Започва с минимално стимулиране по рефлекторен

път• Стимулирането се покачва в рамките на 4 седмици• Намалява или се прекратява при засилване на

гърчовата симптоматика• Родителят се обучава:

» Да провежда самостоятелно позиционно лечение и кинезитерапия в домашни условия

» Да контролира и отчита броя на инфантилните спазми през денонощието

» Да спазва индикациите за кинезитерапия и информира лекаря по ФРМ за състоянието на детето по време на кинезитерапията

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация Българският МоделБългарският Модел

за деца с церебрална парализа

• Специално създадена и оборудвана болница, заедно с мед. център към нея

• Поливалентен вътрешен екип специалисти • Ранна диагностика, скрининг, комплексна

рехабилитация, терапия и медикация. • Регионален тип на обслужване• Целогодишен сервиз на деца от 0 до 18 год.• Смесено целогодишно финансиране• Кешово заплащане при извънредни услуги по

желание на родителя• Възможности за 24-часово обслужване или

дневен стационар

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация Българският МоделБългарският Модел

за деца с церебрална парализа

“20 години”

Специализирана Болница

за Рехабилитация на Деца с Церебрална Парализаи Медицински Център заДетска Неврохабилитация

Открита през 1989 г. със 100 стац. легла и 30 места за амбулаторни пациенти разкрити през 2003 г.

Documents

Detska neurohabil.phylosophy 6