การพฒนาและการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก

Development and Implementation of Evidence-Based Nursing Practice for Pain Management on Acute Pain in Pediatric Patients

ภากร ชพนจรอบคอบ Pakorn Chupinijrobkob

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต Thammasat University Hospital

หนวยงาน งานการพยาบาลผปวยกมารเวชกรรมสามญ Unit General pediatric ward

ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. 2558 Fiscal Year 2015

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต Thammasat University Hospital

โครงการวจยเพอพฒนางานของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต Thammasat University Hospital Research Project for Performance Development

ของ Of

ภากร ชพนจรอบคอบ

Pakorn Chupinijrobkob

เรอง Subject

การพฒนาและการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก

Development and Implementation of Evidence-Based Nursing Practice for Pain Management on Acute Pain in Pediatric Patients

ไดผานการตรวจสอบและอนมตทนสนบสนนจาก

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต Be verified and approved by the Thammasat University Hospital

ปงบประมาณ 2558 Fiscal Year 2015

เมอวนท 1 ตลาคม พ.ศ. 2557 Date 1 October 2014

ประธานกรรมการโครงการ Chair Of Committee ( ) ผชวยศาสตราจารย นายแพทยฉตรชย มงมาลยรกษ อาจารยทปรกษาโครงการ Project Advisor ( )

ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงผกาทพย ศลปมงคลกล

ผอ านวยการ Director ( ) รองศาสตราจารย นายแพทยจตตนดด หะวานนท

ก

บทคดยอ การวจยครงนเปนการวจยกงทดลองเพอพฒนาและศกษาผลลพธของแนวปฏบตการ

พยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก ในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ชวงเดอนตลาคม พ.ศ. 2557 ถง กนยายน พ.ศ. 2559 กลมตวอยางทศกษา คอ ผปวยเดกแรกเกดทคลอดครบก าหนดถง 5 ป จ านวน 30 ราย บคลากรทางการแพทย 20 รายและผปกครองของผปวยเดกจ านวน 30 ราย เครองมอทใชในการรวบรวมขอมลไดแก แบบบนทกขอมลสวนบคคลของผปวยเดก แบบบนทกการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของบคลากรทางสขภาพ แบบสอบถามความพงพอใจของบคลากรทางสขภาพตอการใชแนวปฏบตการพยาบาลส าหรบการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก และแบบสอบถามขอมลสวนบคคลของผปกครองและแบบสอบถามความพงพอใจของผปกครอง เครองมอทใชในด าเนนการวจย ไดแก แนวทางการปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก ผวจยน าเครองมอทใชทงหมดและแนวทางการปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก ไปตรวจสอบความตรงตามเนอหา และปรบแกกบผทรงคณวฒทมความเชยวชาญดานการจดการความปวดในผปวยเดก จ านวน 5 ทาน ใชสถตแบบบรรยาย independent t-test และ Mann-Whitney U tests ในการวเคราะหขอมล

ผลการวจยพบวาความแตกตางคาเฉลยคะแนนความปวดของผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลสงกวาภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 (กลมอาย 0-1 ป) และความแตกตางคาเฉลยคะแนนความปวดของผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลสงกวาภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลอยางไมมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 (กลมอาย 1-5 ป) คาเฉลยคะแนนความพงพอใจของผปกครองผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลต ากวาภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลอยางไมมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 บคลากรทางสขภาพสวนใหญมคาคะแนนความพงพอใจตอแนวปฏบตการพยาบาลสวนใหญอยในระดบพงพอใจมาก ท งในดานความงายตอการปฏบต ความสะดวก ความชดเจน ประหยดเวลา ความเหมาะสมในสถานการณจรงของหนวยงาน และประสทธผลของการใชแนวปฏบตในการบรรเทาความปวด ดงนนจากการศกษาครงนควรน าแนวปฏบตดงกลาวมาใชเพอลดความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกตอไป ค ำส ำคญ: ความปวด, การจดการความปวด, ผปวยเดก, แนวปฏบต, พยาบาล

ข

ABSTRACT

This study was quasi-experimental research, two group pretest and posttest design. This developmental research aimed to develop and implement evidence based nursing practice guideline (EBNP) for acute pain management in children at general pediatric ward, Thammasat university hospital during October 2014 to September 2016. The study samples were pediatric patient, neonates to child under 5 years before (n=30) and after (n=30) the EBNP implementation and parents of pediatric patient and 20 health care provider who took care of pediatric patients. The instrument used for data collection included pediatric patient demographic data questionnaire, health care provider demographic data questionnaire, pain management form, parent satisfaction questionnaire, and health care provider satisfaction questionnaire, which were validated by five experts. Data were analyzed using descriptive statistics, independent t-test and Mann-Whitney U tests. The results of this study showed that neonates after implementating the EBNP had lower pain scores (p<05). Parent's satisfaction with pain management increased and most of health care provider reported a high level of satisfaction with EBNP regarding effectiveness, clarify, applicability, feasibility, appropriateness and time saving. Therefore, this study recommends that nurses should use EBNP to reduce acute pain in children.

Keywords: Pain, Pain management, Pediatric patient, Evidence based practice, Nursing

ค

กตตกรรมประกำศ

การวจยครงนส าเรจลลวงไปดวยด ผวจยขอขอบคณอ.ผศ.พญ. ผกาทพย ศลปมงคลกล

อาจารยแพทยประจ าภาควชากมารเวชศาสตรโรคเลอด คณะแพทยศาสตร ม.ธรรมศาสตร,

อ.ผศ.พญ.ปรยพรรณ อรณากร อาจารยแพทยประจ าภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร

ม.ธรรมศาสตร, อ.ผศ.พญ. พชรพรรณ สรพลชย อาจารยแพทยประจ าภาควชากมารเวชศาสตรโรค

เลอด คณะแพทยศาสตร ม.ธรรมศาสตร, อ. สภาวด ทบกล า อาจารยประจ าคณะพยาบาลศาสตร

ม.ธรรมศาสตร, พ.ว. เสาวลกษณ ตรวโรจน พยาบาลวชาชพระดบช านาญการพเศษ หอผปวยวกฤต

ทารกแรกเกด โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตและพว. ทรงลกษณ ณ นคร พยาบาลวชาชพ

ระดบช านาญการ งานการพยาบาลผปวยวกฤตกมารเวชกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระ

เกยรตทเปนทปรกษาและเปนผทรงคณวฒในการตรวจสอบเครองมอและใหค าแนะน าในการ

ด าเนนการวจย จนกระทงงานวจยในครงนส าเรจไปไดดวยด

ขอขอบคณทานผอ านวยการโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตทใหความอนเคราะห

ผวจยในการเขาด าเนนการและเกบรวบรวมขอมล ขอบคณบคลากรงานการพยาบาลกมารเวชกรรม

สามญและกลมผปวยเดกและผปกครองกลมตวอยางทใหความรวมมอในการตอบแบบสอบถามและ

ใหขอมล ซงหวงวาจากการวจยครงนจะสามารถน าขอมลไปวางแผนการพยาบาลในการจดการ

ความปวดในผปวยเดกไดตอไป

สดทายนตองขอขอบคณทางโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตทสนบสนนทน

ส าหรบการวจยในปงบประมาณ 2558

ภากร ชพนจรอบคอบ

ง

สำรบญ

หนำ บทคดยอภำษำไทย ( Abstract Thai) ก บทคดยอภำษำองกฤษ (Abstract English) ข กตตกรรมประกำศ (Acknowledgments) ค สำรบญ (Table of Content) ง สำรบญตำรำง (List of Tables) จ สำรบญภำพ (List of Figures) ฉ ค ำอธบำยสญลกษณและค ำยอ (List of Abbreviations) ช บทท 1 บทน ำ (Introduction)

1.1 ความเปนมาและความส าคญของปญหา 1 1.2 วตถประสงคของการวจย 7 1.3 ขอบเขตของการวจย 7 1.4 ทฤษฎและแนวคด 7 1.5 สมมตฐานงานวจย 8 1.6 นยามเชงปฏบตการ 8 1.7 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 9

บทท 2 เอกสำรและงำนวจยทเกยวของ (Literature Review) 2.1 ทฤษฎทเกยวของ 10 2.2 งานวจยทเกยวของ 50 2.3 กรอบแนวคดการวจย 54

บทท 3 วธกำรด ำเนนงำนวจย (Materials and Methods)

3.1 กลมตวอยาง 55 3.2 เครองมอทใชในการท าวจย 57 3.3 วธการด าเนนการวจย 60 3.4 การพทกษสทธของกลมตวอยาง 66 3.5 การวเคราะหขอมล 67

จ

บทท 4 ผลกำรวจย (Results) 4.1 ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยาง 68 4.2 ผลของการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความ

ปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก 73

บทท 5 สรปผล อภปรำยผล และขอเสนอแนะ (Conclusion Discussion and Suggestion) 5.1 สรปผลการวจย 81 5.2 อภปรายผล 81 5.3 ขอเสนอแนะ 87

บรรณำนกรม (Bibliography) 89

ภำคผนวก (Appendices) ภาคผนวก ก (Appendix A) 106 ภาคผนวก ข (Appendix B) 113

ภาคผนวก ค (Appendix C) 120

ภาคผนวก ง (Appendix D) 122

ภาคผนวก จ (Appendix E) 124

ประวตนกวจย (Curriculum Vitae) 142

ฉ

สำรบญตำรำง

หนำ ตำรำงท

1 พฒนาการในการรบรความปวดของทารก 23 2 แบบประเมนระดบความเจบปวดของทารก Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) 34 3 การประเมน The Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scales (CHEOPS) 37 4 Sedation score 43 5แสดงขอมลสวนบคคลของกลมตวอยาง 69 6 แสดงขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางบคลากรทางสขภาพ 72 7 เปรยบเทยบความแตกตางคาเฉลยคะแนนความปวดของผปวยเดกเลก (กลมอาย 0-1 ป) 73 8 เปรยบเทยบความแตกตางคาเฉลยคะแนนความปวดของผปวยเดกเลก (กลมอาย 1-5 ป) 75 9 คาเฉลยคะแนนความพงพอใจของผปกครองผปวยเดกเลก 76 10 เปรยบเทยบความแตกตางคาเฉลยคะแนนความพงพอใจของผปกครองผปวยเดกเลก 78 11 แสดงจ านวนและรอยละระดบความพงพอใจบคลากรตอการใชแนวปฏบต 79

ช

สำรบญภำพ

หนำ ภำพท

1 WHO pain ladder 41 2 กรอบแนวความคดในการวจย 54

1

บทท 1 บทน ำ

1.1 ควำมเปนมำและควำมส ำคญของปญหำ

ความปวดเปนสงท เกดขนไดกบทกคนและทกชวงวย อนนตและเครก (Anand and Craig,1997 ) ใหค าจ ากดความของความปวดในเดกวาความปวดเปนสญญาณบงบอกถงการท าลายของเนอเยอ สญญาณดงกลาวไดแก การตอบสนองทางพฤตกรรม (behavioral response) และทางสรรวทยา (physiological response) ซงเปนตวบงชถงความปวดทผอนสามารถรบรได เดกเลกทตองเผชญความปวดดงกลาวแมจะเปนความปวดเฉยบพลนในระยะสนๆ แตอาจมผลตอเดกได ทงในดานจตใจ สงคม และอารมณโดยเดกทไดรบความปวดเฉยบพลนหลายครง จะท าใหเกดการสะสมของความปวดในลกษณะทเรอรงได นอกจากนประสบการณความปวดในวยเดกทเคยไดรบอาจมผลตอการตอบสนองความปวดในวยผใหญ เดกทเคยมประสบการณความปวดและไมไดรบการดแลชวยเหลอทเหมาะสม จะมการรบรตอความปวดในลกษณะทถกคกคามและมความไวตอความปวดส ง ( Cassidy, Reid, McGrath, Finley, Smitth, Morley, 2002; Cohen, Blount, Cohen, Ball, McClellan, & Bernard, 2001) เดกทเจบปวยทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลตองไดรบหตถการรกษาและการตรวจวนจฉยทางการแพทยเพอใชวนจฉยโรคและวางแผนการรกษา สวนใหญหตถการทเดกไดรบขณะอยโรงพยาบาลมกไดรบความเจบปวดแบบเฉยบพลนซงเปนสงทหลกเลยงไดยากและกอใหเกดผลกระทบตอเดกทงดานรางกายและจตใจ (จรสศร เยนบตรและคณะ, 2547; Wilson-Smith, 2011) กอใหเกดความกลว วตกกงวล รสกไมแนนอนและไมปลอดภย (Silva, Pinto, Gomes, & Barbosa, 2011) โดยจากการศกษาของจรสศร เยนบตรและคณะ(2547) เกยวกบการประเมนและการจดการความปวดของผปวยเดกในโรงพยาบาลพบวารอยละ 93 มประสบการณความปวดขณะเขารบการรกษาในโรงพยาบาล และจากสถตหตถการหอผปวยกมารเวชกรรมสามญพบวา เดกทเขารบการรกษาในหอผปวยทกรายไดรบการท าหตถการทกอใหเกดความปวดแบบเฉยบพลนหรอไดรบการผาตดทอาจกอใหเกดความปวดทรนแรงและเปนระยะเวลานานซงกอใหเกดผลกระทบตามมาทงตอผปวย ครอบครวและอาจตอเนองถงภาวะจตอารมณในระยะยาว

เดกเลกทไดรบความเจบปวดจะมผลกระทบในระยะสนและระยะยาว ในระยะสนจะมการแสดงออกของความปวดทางสหนาและพฤตกรรมการเคลอนไหว เชน การกรดรอง หลบตาแนน ตวเกรง รองไห ดน วงหน ชกแขนขาหนและกระสบกระสาย เปนตน มการเปลยนแปลงทางสรรวทยา ไดแก อตราการเตนของหวใจและอตราการหายใจทเพมขน คาความอมตวของออกซเจนทลดลง เกดการเปลยนแปลงของระดบน าตาลในรางกายและการเปลยนแปลงของคาความดนโลหต เปนตน

2

(ดารณ จงอดมการณ, 2546; Kyle & Carman, 2013; James, Nelson, & Ashwill, 2013) ผลกระทบทางดานอารมณและสงคมซงเปนผลกระทบในระยะยาวนนความปวดทเกดขนจะท าใหเกดการเราทางอารมณและท าใหเปลยนแปลงพฤตกรรมดานอารมณตางๆ เชน กลว วตกกงวล โกรธ ซมเศรา เปนตน จากการศกษาของวลาวลย นนารถ (2548) พบวาเดกจะแสดงพฤตกรรมทแสดงการตอตานและอาจไมใหความรวมมอเมอทราบวาตนเองจะไดรบหตถการทกอใหเกดความเจบปวด เชน การฉดยา การเจาะเลอด เปนตน ซงอาจท าใหการท าหตถการไมมประสทธภาพ เกดความลาชาในการรกษาพยาบาล พฤตกรรมการตอตานและปฏเสธการท าหตถการดงกลาวเกดจากการทเคยมประสบการณทไมดตอความปวดจากการท าหตถการเจาะเลอดหรอหตถการทางการแพทยอนๆทใชเขมและท าใหเกดความกลวเกดขนน าไปสกลมอาการกลวเขม (Needle Phobia) ตามมา (Du, Jaaniste, Champion, & Yap, 2008; Noel, McMurtry, Chambers, & McGrath, 2010) พบประมาณ 25%ของวยผใหญทมอาการกลวเขมและเกดการหลกเลยงการเขารบบรการทางการแพทยตอไปในอ น า ค ต ไ ด (Hamilton, 1995; Taddio, Appleton, Bortolussi, Chambers, Halperin, et al.,2010; McCall & Tankersley, 2012)

การเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาลท าใหตองแยกจากบคคลทคนเคย เปลยนสงแวดลอมใหม ท าใหเดกเลกรสกกลวและวตกกงวลจากการแยกจาก โดยความกลวและความวตกกงวลทเกดขนจะเปนสงเราทางอารมณกระตนใหมการเพมระดบของความปวดได (Taylor, Lillis & Lemone, 2001; Chen, Zelter, Craske, & Katz, 2000; Noel et al., 2010 ; Noel, Chambers, McGrath, Klein, & Stewart, 2012) การจดการกบความปวดและสรางประสบการณของการจดการความปวดทเหมาะสมถกตองจะชวยใหลดความรสกกลวและลดปฏกรยาตอบสนองตอความปวดในอนาคตซงจะชวยใหการท าหตถการทกอใหเกดความปวดในอนาคตสามารถท าไดงาย ลดระยะเวลา และชวยเพมความส าเรจในการท าหตถการตางๆไดมากขน (Von Baeyer, Marche, Rocha, & Salmon, 2004) และหากเดกไดรบการจดการความปวดทเหมาะสมจะชวยใหสามารถพฒนาความมนคงในอารมณและสงเสรมใหเกดการตอบสนองตอความปวดทดตอไปในอนาคตได

หวใจส าคญของการจดการความปวดคอการตระหนกถงความส าคญวาความปวดเปนสงทตองไดรบการรกษาความปวดเปนสญญาณชพท 5 (Kyle & Carman, 2013; วทยา เลศวรยะกล, 2550) ของการดแลผปวยและการบรรเทาความปวดทปลอดภยและเหมาะสมเปนสทธขนพนฐานของมนษยทกคนทควรไดรบ (Petovello, 2012) พยาบาลเปนบคลากรหลกทใหการดแลและประเมนความเจบปวดรวมทงชวยสงเสรมใหเดกและครอบครวสามารถเผชญกบความปวดไดอยางมประสทธภาพ เกดผลลพธทดตอทงผปวยเดก ครอบครวและทมสขภาพ โดยเปาหมายของการจดการความปวดคอการลดความทกขทรมานจากความปวดและผลกระทบทเกดขน (Ljusegren,

3

2011; Obrecht & Andreoni, 2012; ดารณ จงอดมการณ, 2546) แตการทจะจดการความปวดไดอยางมประสทธภาพนน ตองมาจากการประเมนความปวดทครอบคลมทงในสวนของการประเมนทงทางดานรางกายและจตใจ การประเมนความปวดในเดกเลกจะใชการประเมนความปวดหลายวธรวมกน ไดแก การประเมนความปวดทางสรรวทยารวมกบการประเมนความปวดทางพฤตกรรมซงเปนวธทมความเหมาะสมและแมนย า (เจอกล อโนธารมณ, 2547) การประเมนความปวดในเดกเลกมกท าไดยาก เนองจากเดกไมสามารถอธบายและบอกรายละเอยดความรนแรงของความปวดทเกดขนได จงจ าเปนทจะตองอาศยเครองมอในการประเมนความปวดทเหมาะสมกบวยทมความเทยงตรงสงมาเพอใชประเมน ซงหากประเมนความปวดไดไมถกตองและไมตรงกบความรสกจรงของเดก จะท าใหวางแผนการจดการความปวดไดไมถกตอง

ความปวดเปนสงทพยาบาลสามารถประเมน จดการและใหการชวยเหลอได พยาบาลจ าเปนทจะตองน าความร ทศนคต และการปฏบตในการจดการความปวดทถกตองและสอดคลองกนมาประยกตใชเพอใหการจดการความปวดเปนไปอยางเหมาะสม ความรของพยาบาลมความสมพนธกบการจดการความปวด การขาดความรเปนปจจยทส าคญทสดทท าใหการจดการความปวดไมมประสทธภาพ (Twycross, 2010 ; Czarnecki et al.,2011) แมจะมการจดการความปวดในหลายรปแบบ แตกยงพบวาความรเกยวกบการประเมนความปวดและการจดการความปวดของพยาบาลยงเปนสวนส าคญทท าใหการจดการความปวดของผปวยเดกไมมประสทธภาพ (Twycross & Dowden, 2009) รวมทงความเชอทไมถกตองเกยวกบความปวดกเปนสาเหตหนงทท าใหการจดการความปวดไมมประสทธภาพ (Petovello, 2012 ; Vincent & Denyes, 2004) และจากการศกษาของกลยาณ ทาจนและน าทพย แกววชตในปพ.ศ. 2550 พบวาพยาบาลยงใหความส าคญกบการจดการความปวดคอนขางนอย และพยาบาลไมไดน าความรเกยวกบการจดการความปวดในเดกทมอยมาปฏบตมากนก (Vincent & Denyes, 2004 ; Twycross, 2007) การขาดความรเกยวกบการประเมนความปวดและการจดการความปวดรวมท งความเชอทผดสงผลตอทศนคตของพยาบาลและการตดสนใจเกยวกบการจดการความปวดในเดก และสงผลตอการจดการความปวดของพยาบาลได

บทบาทของการจดการความปวดแบบไมใชยาเปนบทบาทอสระทพยาบาลสามารถท าได แตปจจบนยงพบวาการจดการความปวดในผปวยเดกยงไมมประสทธภาพและเกดชองวางของความรและการปฏบต เดกเลกทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลและมความเจบปวดทงจากพยาธสภาพของโรคและการรกษายงไมไดรบการจดการความปวดทเพยงพอและเหมาะสม (Petovello, 2012; Vincent & Denyes, 2004; Twycross, 2007; Czarnecki et al., 2011) แมวาจะมวธการจดการความปวดแบบไมใชยามากมายทพยาบาลสามารถน ามาใชไดในเดกเลก เชน การใชเทคนคการเบยงเบนความสนใจ การใชการโอบกอดของบดามารดา การใชน าตาลซโครส การจดทา การนวด

4

และการใชความเยนเฉพาะท เปนตน แตวธการจดการความปวดแบบไมใชยาดงกลาวยงไมถกน ามาปฏบตมากนก โดยพบวาปจจยทมผลตอการจดการความปวดแบบไมใชยาในเดก ไดแก การพรองความรในการจดการความปวดแบบไมใชยา ไมมเวลาในการจดการความปวดแบบไมใชยา ภาระงานทมากเกนไป และรปแบบวธการจดการความปวดแบบไมใชยาและแนวทางการจดการความปวดยงไมมความชดเจน (Polkki, Pietila, & Julkunen, 2003) นอกจากปจจยดานความร ความเชอ และทศนคตทมผลตอการปฏบตแลว ยงมปจจยอนๆทสงผลตอการจดการความปวดอกหลายปจจย เชน ประสบการณของพยาบาล เวลาในการปฏบตกจกรรมการพยาบาล ภาระงาน แหลงสนบสนนตางๆ ความรวมมอจากผปกครอง พยาบาลและเดก นโยบายและวฒนธรรมขององคกร แหลงสนบสนนดานการจดการความปวดในเดก เปนตน (Gimbler-Berglund et al., 2008 ; Czarnecki et al.,2011)

ปจจยทางดานองคกรและนโยบาย เปนอกปจจยส าคญทสงผลตอการจดการความปวดในเดก รปแบบการประเมนและการจดการกบความปวดในเดกของพยาบาล วฒนธรรมขององคกรทมผลตอการปฏบตการจดการความปวด ระบบงานภายในองคกร ภาระงานตางๆของพยาบาล แนวปฏบตทชวยการตดสนใจของพยาบาลในการจดการความปวดในเดกไมมความชดเจน และการทไมมเครองมอหรออปกรณทชวยในการประเมนและจดการกบความปวดในเดก ปจจยดงกลาวลวนแลวแตมความส าคญและสงผลตอการจดการความปวดในเดกทงสน (Twycross, 2011) พยาบาลทใหการดแลผปวยเดกทมความปวดยงมขอจ ากดของการปฏบตการจดการความปวดและการตดสนใจดานการจดการความปวด เนองจากแนวทางการปฏบตการจดการความปวดยงไมมความชดเจน รวมถงนโยบายขององคกรทไมไดมงเนนความส าคญการจดการความปวดมาเปนอนดบแรกเมอเปรยบเทยบกบกจกรรมทพยาบาลดานการดแลทพยาบาลตองท าอนๆ เชน การประเมนบาดแผล การท าแผล การสงเกตสญญาณชพ เปนตน (Rejeh, Ahmadi, Mohammadi, Kazemnejad, & Anoosheh, 2008) และจากการศกษาของจรสศร เยนบตรและคณะ (2547) เกยวกบการประเมนและการจดการความปวดส าหรบผปวยเดกในโรงพยาบาล พบวา การปฏบตการจดการความปวดในเดกทดตองการการสนบสนนอยางจรงจงจากผบรหารในการก าหนดเปนนโยบาย เพอใหทกคนเหนความส าคญ การใหการสนบสนนดานการเพมพนความรและการสนบสนนเรองอปกรณทตองใช เชน ของเลน หนงสอนทาน เปนตน ซงสอดคลองกบแนวทางการประเมนมาตรฐานการจดการความปวดในโรงพยาบาลของ JCAHO (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, 2001) การทจะบรรลผลลพธของการจดการความปวดแบบเฉยบพลนนนตองอาศยความรวมมอขององคกร รวมท งตองมนโยบายและระบบการบรหารจดการแนวทางปฏบตท

5

เหมาะสมและมการประเมนผลลพธทดรวมกบการพฒนาความรใหกบบคลากรทรบผดชอบดวย (Pulver, Oliver, & Tett, 2012)

การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษจะชวยใหคาใชจายในการรกษาพยาบาลมความคมคาคมทน จ านวนวนนอนโรงพยาบาลลดลง มความสะดวกในการปฏบตงาน ลดชองวางของการปฏบตทท าใหเกดความขดแยง ลดความหลากหลายของการปฏบต ลดความเสยงของการเกดการปฏบตงาน การใชแนวปฏบตทางการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษเพอใชจดการความปวดในเดกจะท าใหเกดผลลพธทดในการดแลผปวย เกดการพฒนาคณภาพในการดแลและเปนการรบประกนคณภาพของการดแลใหมความคมคาค มทน รวมท งจะน าไปสมาตรฐานและความปลอดภยสงสดส าหรบผปวย (เรณ พกบญม, 2555; รงนภา เขยวชะอม, 2556) โดยการจดการความปวดทมประสทธภาพนนตองมาจากการพสจนทางการวจยแลววาไดผลลพธทด นนคอการปฏบตโดยอาศยหลกฐานเชงประจกษทจดท าขนอยางเปนระบบ เพอชวยใหการดแลอยางเหมาะสม แนวทางปฏบตการจดการความปวดในเดกจะชวยใหพยาบาลสามารถปฏบตการจดการความปวดเปนไปในแนวทางเดยวกนและสอดคลองกบแผนการรกษาของแพทย ลดความขดแยงในการปฏบตงานและเกดความเทาเทยมกนในมาตรฐานการดแลผปวยเดกน าไปสการปฏบตการพยาบาลทเปนเลศ กอใหเกดความพงพอใจผปวยเดกและครอบครวรวมทงความพงพอใจของพยาบาลทใหการดแลผปวยเดกอกดวย (เรณ พกบญม, 2555)ดงนนเดกทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลหากไดรบการจดการความปวดทเหมาะสม เพยงพอ จะชวยใหเดกมความทกขทรมานจากความปวดลดลง รบรความปวดทเกดขนตามความเปนจรง เกดความกลวลดลง ชวยลดผลกระทบตางๆทจะเกดขน ชวยสงเสรมการฟนหายและสามารถลดจ านวนวนโรงพยาบาลได สงผลใหเกดความพงพอใจตอทงผปวยเดกและครอบครว ซงสอดคลองกบการใชหลกฐานเชงประจกษในการพยาบาลผปวยในหลายงานวจย เชน การศกษาของศนชา เศรษฐชยยนต (2556) เกยวกบการศกษาประสทธผลของการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกในการดแลผปวยทมอาการปวดเฉยบพลน พบวาพยาบาลปฏบตตามแนวปฏบตเพมขน พยาบาลมความพงพอใจและระดบความปวดของผปวยไดรบการบรรเทาลงมาก และมความพงพอใจตอการจดการความปวดระดบมาก และสอดคลองกบการศกษาของสองศร หลาปาซาง (2552) ทไดศกษาเรองการพฒนาและการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการความปวดหลงผาตดในผปวยเดก พบวาแนวปฏบตทางคลนกมประสทธผลในการจดการความปวดหลงการผาตดในผปวยเดก สามารถน าไปใชในการปฏบตกบผปวยเดกทไดรบการผาตดได สอดคลองกบการศกษาของขนษฐา แชมไล, ลพณา กจรงโรจน และวงจนทร เพชรพเชฐเชยร (2556) เรอง การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวดจากหตถการในผปวยวกฤตทางศลยกรรม โรงพยาบาลสงขลานครนทร และมขอเสนอแนะใหมการน าแนวปฏบตทไดไปใชและพฒนาอยาง

6

ตอเนอง โดยมการบรณาการเขากบหนวยงานและควรมการศกษาความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตไปใชและประเมนโดยพยาบาล ระดบความปวดของผปวยและความพงพอใจของผปวย

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตเปนโรงพยาบาลระดบตตยภมทใหการดแลอยางเปนองครวม และเปนโรงพยาบาลระดบมหาวทยาลยอนเปนทพงของประชาชน สงเสรมการดแลผปวยอยางครอบคลมทงในระดบบคคล ครอบครวและชมชน มการสงเสรมการใชหลกฐานเชงประจกษในการบรการพยาบาล การใชหลกฐานเชงประจกษเพอจดการความปวดและแนวทางการจดการความปวดในผปวยเดกเลกของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตในปจจบนมการรเรมการน าหลกฐานเชงประจกษมาใชในการดแลผปวย แตจากการประเมนการจดการความปวดภายในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) พบวาแนวทางทน ามาปฏบตยงไมมความชดเจน ไมมแนวปฏบตทเปนรปแบบทงในสวนของการประเมนและการจดการความปวด มเครองมอการจดการความปวดแตยงไมสามารถใชประเมนในผปวยไดอยางเหมาะสมและแมนย า เครองมอการประเมนความปวดยงไมเหมาะสมกบวยและพฒนาการของผปวยเดก แบบและวธการบนทกความปวดมความแตกตางกน พยาบาลสวนใหญยงไมสามารถประเมนความปวดและใหการพยาบาลทเหมาะสมกบวยของเดกได การบรรเทาความปวดสวนใหญยงเปนวธการบรรเทาความปวดดวยการใชยาตามค าสงการรกษาของแพทย การจดการความปวดดวยวธการไมใชยาถกน ามาใชกบผปวยเพยงบางราย การจดการความปวดยงขนอยกบประสบการณของแตละบคคล อกทงเครองมอการประเมนความปวดยงมความหลากหลาย และภาระงานทมาก ท าใหการจดการความปวดของเดกเลกในหอผปวยนนยงไมมประสทธภาพ เดกเลกทไดรบทท าหตถการทกอใหเกดความปวดยงไมไดรบการจดการความปวด เดกสวนใหญมกกรดรอง หวาดกลว และไมใหความรวมมอ จนอาจท าใหการท าหตถการบางอยางอาจลาชาและไมประสบความส าเรจ

จากปญหาทเกดขนน นผวจยจงมความสนใจทจะสรางและน าแนวทางการปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษมาใชในการดแลผปวยเดกทมความปวดแบบเฉยบพลน เพอทจะพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกและศกษาถงประสทธผลของการใชแนวปฏบตในการจดการความปวดในผปวยเดกเลกตอระดบความปวด ความพงพอใจของพยาบาลและความพงพอใจของผปกครองและความพงพอใจของบคลากรทางการแพทยตอการใชแนวทางปฏบตการพยาบาลดงกลาว เพอทจะหาแนวทางการจดการความปวดในผปวยเดกทเหมาะสมและเปนมาตรฐานเดยวกนตลอดจนจะสงผลใหเกดการพฒนาคณภาพของการบรการพยาบาลและน าไปสการพฒนาคณภาพของโรงพยาบาล สงผลตอการบรรเทาความเจบปวดทกขทรมานในผปวยเดก ซงเปนตวชวดหนงของการบรการพยาบาลระดบตตยภมและเปน

7

สวนหนงของมาตรฐานของสภาการพยาบาลทจ าน าไปสโรงพยาบาลทสามารถตอบสนองบรการของประชาชนไดอยางเปนเลศและมคณภาพตอไป 1.2 วตถประสงคของกำรวจย

1. เพอพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก หอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

2. เพอศกษาผลลพธของการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลกในดานความพงพอใจของผปวยเดกและ/หรอครอบครว และความพงพอใจของบคลากรทางการแพทยตอการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลกอายต ากวา 5 ป 1.3 ขอบเขตของกำรวจย

งานวจยนเปนงานวจยเชงปรมาณ แบบกงทดลอง โดยศกษาเกยวกบผลของการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกทารกแรกเกดทคลอดครบก าหนดถงอาย 5 ป ทเขารบการรกษาในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) และไดรบการท าหตถการหรอเกดความปวดแบบเฉยบพลนซงการศกษาครงนจะใชเวลาในการเกบขอมลประมาณ 4 เดอนและตลอดโครงการประมาณ 10 เดอน 1.4 ทฤษฎและแนวคด

ขนตอนของการด าเนนการวจยครงน แบงออกเปน 4 ระยะ ตามรปแบบการใชหลกฐานเชงประจกษของ Soukup (2000) ประกอบดวย 4 ระยะ คอ

1. ระยะเหนยวน ำดวยหลกฐำน (Evidence-Triggered Phase) ประเมนปญหา สถานการณและวเคราะหปญหา การคนหาปญหาทางคลนก

Practice triggered or Problem focus trigger ประเดนปญหาทพบจากการปฏบตงานหรอจากประสบการณทางคลนกในการปฏบตงาน แนวทางทยงไมชดเจนและเปนแนวทางเดยวกน

8

Knowledge triggered or Knowledge focus trigger จากการศกษาคนควา การทบทวนงานวจยและเอกสารทเกยวของกบการดแลผปวย

2. ระยะสนบสนนดวยหลกฐำน (Evidence-Supported phase) การสบคนหลกฐานเชงประจกษทเกยวของกบประเดนปญหาทางคลนก ก าหนดขอบเขตของการเลอกหลกฐานเชงประจกษ ก าหนดวตถประสงคการสบคน ก าหนดค าส าคญของการสบคน และแหลงสบคนขอมล วเคราะหและประเมนหลกฐานความรเพอการประยกตใช ประเมนคณภาพงานวจยเพอใหไดหลกฐานทดทสด (Best Practice)

3. ระยะเฝำสงเกตกำรณปฏบตโดยใชหลกฐำน (Evidence-observed phase)

การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลและน าไปทดลองใช ประเมนผลความเปนไปไดในการใชแนวปฏบตเพอยนยนวาแนวปฏบตการพยาบาลทสรางขน มความเปนมาตรฐาน สามารถน าไปใชไดจรง

4. ระยะปฏบตโดยใชหลกฐำนเชงประจกษ (Evidence-Based phase)

เปนระยะของการวเคราะหอยางมวจารณญาณจากขอมล ในระยะท 2 และ 3 เพอใหไดรปแบบของการพยาบาลทดทสด โดยผสมผสานเขาสการปฏบตจรง และวางแผนด าเนนงานเพอเปลยนแปลงเขาสการปฏบตรปแบบใหม 1.5 สมมตฐำนงำนวจย

1. คาเฉลยคะแนนความปวดของผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกสงกวาภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล

2. คาเฉลยคะแนนความพงพอใจของผปกครองผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกสงกวาภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล

1.6 นยำมเชงปฏบตกำร เดกเลก หมายถง ผปวยเดกทารกแรกเกดทคลอดครบก าหนดถงเดกวยกอนเรยนอายไมเกน 5 ป ทเขารบการรกษา ในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก)

9

ผปกครอง หมายถง บดา มารดาหรอผดแลหลกของผปวยขณะทเขารบการรกษาตวในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก)

บคลากรทางการแพทย หมายถง พยาบาลวชาชพประจ าหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก), กมารแพทยทใหการรกษาผปวยเดกในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) และผชวยปฏบตการพยาบาลทประจ าหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) ความปวด หมายถง ความไมสขสบายทเกดขนจากการทเนอเยอของรางกายถกท าลาย จากการผาตดหรอท าหตถการทกอใหเกดการตอบสนองของรางกาย วดโดยใชเครองมอการประเมนความปวดในทารกแรกเกดถง 1 ปดวยการใชเครองมอการประเมนความปวดแบบ NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) และในผ ปวยเดกอายมากกวา 1 ใชเครองมอการประเมนความปวดแบบ CHEOPS Pain Scale (Children hospital of Eastern Ontario Scales)

การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ หมายถง การบรณาการหลกฐานเชงประจกษทดทสดจากงานวจยทมอยในขณะนนรวมกบขอมลเกยวกบคานยมและความเชอของผรบบรการ ความเชยวชาญของนกปฏบตทางคลนก และทรพยากร/สงเอออ านวยทมอย เพอตดสนใจเกยวกบการดแลหรอแกไขปญหาของผรบบรการ

1.7 ประโยชนทคำดวำจะไดรบ

1. บคลากรทางการแพทยในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) มความร ความสามารถและความเขาใจในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก

2. ผปวยเดกเลกรวมถงทารกแรกเกดทมความปวดแบบเฉยบพลนไดรบการจดการความปวดทถกตอง เพยงพอและเหมาะสม

10

บทท 2 เอกสำรและงำนวจยทเกยวของ

การวจยครงนเปนการวจยเพอพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษใน

การจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกและศกษาผลลพธจากการทดลองใชแนวปฏบตทางการพยาบาลในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก โดยเปรยบเทยบระดบความปวดในผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกและภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล, เปรยบเทยบความแตกตางคาเฉลยคะแนนความพงพอใจของผปกครองผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกและภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลและประเมนความพงพอใจของบคลากรทางการแพทยตอการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก

ทฤษฎทเกยวของ - การใชหลกฐานเชงประจกษของซคพ (Soukup, 2000) - แนวคดเกยวกบความปวดในเดกเลก - การประเมนและการจดการความปวดในเดกเลก - การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษของพยาบาลในการจดการความปวด

เฉยบพลนในเดกเลก งำนวจยทเกยวของ

- งานวจยทเกยวของกบการพฒนาและสงเสรมการใชหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดในเดกเลก

2.1 ทฤษฎทเกยวของ 2.1.1 หลกฐานเชงประจกษของซคพ (Soukup, 2000)

ในปจจบนการแพทยและการพยาบาลไดตนตวกบการใชผลงานวจยหรอการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ (Evidence-based practice; EBP) เพอพฒนาคณภาพของการใหบรการและเปนตวชวดการประกนคณภาพการบรการดานคณภาพ (ฟองค า ดลกชยกล, 2551) แตยงพบวาม

11

ปญหาและอปสรรคเกยวกบการปฏบตการพยาบาล จงนบเปนสงททาทายส าหรบองคกรทจะใหการดแลบนพนฐานของการใชหลกฐานเชงประจกษ (รงนภา เขยวชะอ า, 2556)

การพฒนาประสทธภาพในการดแลผปวยตองอาศยการรวบรวมขอมลทส าคญและมความจ าเปนตอการดแล โดยการทบทวนวรรณกรรมและการใชหลกฐานเชงประจกษมาสรางแนวปฏบตการพยาบาลใหมคณภาพ สรางระบบการดแลทนาเชอถอและสามารถตรวจสอบได โดยตองอาศยความรและหลกฐานทเปนวทยาศาสตร มมาตรฐานและเปนแนวทางเดยวกน การสรางแนวทางและองคความรในการปฏบตเปนสงทจ าเปนและตองอาศยการพฒนาอยางตอเนองเพอใหเกดคณภาพทางการพยาบาล เกดการพฒนาการบรการทมคณภาพ เหมาะสมและมความคมคาคมทน การปฏบตการรกษาพยาบาลทมคณภาพนนควรปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษทมอยบนพนฐานของความรและขอมลทไดผานการยนยนหรอผานการทดลองมาแลววามประสทธผล รวมทงสวนของประสบการณทางคลนก และขอมลความรทไดมาจากงานวจยหรอจากการทบทวนงานวจยอยางเปนระบบ ( Carnett, 2002 อางใน เพชราภรณ ศรทรพย, 2552 ) โดยการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษนนเปนมาตรฐานหลกส าหรบการดแลผปวยเพอใหเกดความปลอดภย เพอใหเกดการปฏบตทมคณภาพและประสทธภาพระหวางการพยาบาลผปวยแตละราย พยาบาลจ าเปนทจะตองใชหลกฐานจากหลายๆแหลงทมา เพอใหไดความรทถกตอง เปนปจจบน เชอถอได และเปนทยอมรบในระดบสากล ท าใหการปฏบตการพยาบาลมความนาเชอถอ ทนตอเหตการณ เปนปจจบนและเหมาะสมกบความตองการของผรบบรการ การปฏบตการพยาบาลโดยอาศยหลกฐานเชงประจกษเปนการพฒนาการปฏบตขนจากองคความรและจากประสบการณเพอชวยในการตดสนใจทางคลนกโดยอาศยหลกฐานทดทสดในขณะนน เปนตวบงชการพฒนาและเปนการประกนคณภาพทางการพยาบาลวาจะเปนผลลพธทดทสดกบผรบบรการ (ฟองค า ดลกชยกล, 2549) การปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ จะชวยใหผปฏบตสามารถตดสนใจเกยวกบทางเลอกและการดแล ซงไดแกหลกฐานทไดจากงานทบทวนงานวจย (Meta-analysis) งานวจยเดยวๆทมคณภาพสง แนวปฏบตทมคณภาพ หรอขอเสนอแนะจากผเชยวชาญ ส าหรบการปฏบตโดยการใชวธเดมๆทปฏบตตอกนมานนเปนวธการทไมสามารถประกนความถกตองได จงเปนวธทไมไดรบการยอมรบอกตอไป นอกจากนการบรการสขภาพในปจจบนนนยงตองการผลลพธทมคณภาพเปนไปในเชงบวกและการใชทรพยากรอยางคมคาและมประสทธภาพทจะเกดขนจากการปฏบตนนๆ (Straus, et al., 2011; รงนภา เขยวชะอ า, 2556) ซงพบวาในปจจบนพยาบาลมการใชแนวปฏบตในการดแลผปวยเพมมากขน เปนการปรบปรงคณภาพในการใหการบรการใหมความชดเจน ชวยลดความหลากหลายในการปฏบต ลดความเสยงทอาจเกดจากความผดพลาดในการปฏบต ใชทรพยากรอยาง

12

คมคา ซงจะสงผลใหเกดการพฒนาคณภาพการดแลใหเปนไปอยางมประสทธภาพและตอเนอง (ฟองค า ดลกชยกล, 2549)

ควำมหมำยของกำรปฏบตตำมหลกฐำนเชงประจกษ แนวปฏบตทางคลนก มการใหความหมายทหลากหลาย ดงน สภาวจยดานการแพทยและการสาธารณสขแหงชาตประเทศออสเตรเลย (National Health and Medical Research Council, 1998) ใหความหมายวาเปนขอก าหนดหรอระเบยบทจดท าขนอยางเปนระบบจากหลกฐานเชงประจกษทไดรบการวเคราะหจากผเชยวชาญหลากหลายวชาชพ เพอใหไดขอสรปทเหมาะสมในการตดสนใจของผปฏบตในทมสขภาพรวมกบผปวย เพอใหการดแลเหมาะสมกบสถานการณ เกลนวลล, ชรม, และไวนแมน (Glanville, Schrim, &Wineman, 2003) ใหความหมายวาเปนขอความทจดท าขนอยางเปนระบบเพอชวยในการตดสนใจของผประกอบวชาชพและผปวย เกยวกบการดแลทเหมาะสมในสภาวะใดสภาวะหนง องคกรการประกนคณภาพการดแลสขภาพ (The Joint Commission on Accreditation of Health care Organization; JCAHO, 2004) ใหความหมายไววาเปนขอความทระบขอบเขตหรอองคประกอบของการปฏบตเกยวกบการดแลในคลนก เปนการแนะน าทไดรบการพฒนาอยางเปนระบบ เพอใหบคลากรทางการแพทยและผปวยสามารถตดสนใจใหการดแลสขภาพไดอยางเหมาะสมกบเงอนไขทางคลนก สรปไดวา แนวปฏบตทางคลนก หมายถง เอกสารหรอขอความทระบแนวทางการปฏบตอยางเปนระบบจากหลกฐานเชงประจกษ ทผานการพฒนาจากผเชยวชาญทมสหสาขาวชาชพ เพอชวยประกอบการตดสนใจในการปฏบตของทมสหสาขาวชาชพในการใหการดแลผปวยในสถานการณหรอเงอนไขทางคลนกทเหมาะสม

การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ หมายถง การบรณาการหลกฐานเชงประจกษทดทสดจากงานวจยทมอยในขณะนนรวมกบขอมลเกยวกบคานยมและความเชอของผรบบรการ ความเชยวชาญของนกปฏบตทางคลนก และทรพยากร/สงเอออ านวยทมอย เพอตดสนใจเกยวกบการดแลหรอแกไขปญหาของผรบบรการ อตราของสงเหลานไมไดมอตราสวนทแนนอนขนอยกบสถานการณและปญหาทเกดขน การบรณาการจะเกดจากการรวบรวมประเดนปญหาทางคลนก การสบคนงานวจยหรอวรรณกรรมทเกยวของ การประเมนหลกฐานจากงานวจยเพอประโยชนของผรบบรการเฉพาะรายและเฉพาะกลม (French, 1999; Ingersoll, 2000)

ดงนนการใชหลกฐานเชงประจกษในทางคลนกควรมการพฒนาใหเหมาะสมกบหนวยงานและบรบททมความแตกตางกนทงในสวนของสถานท บคลากรและนโยบายการบรหารจดการ โดย

13

ในปจจบนนมการพฒนาอยางกวางขวางและเปนปจจบน มมาตรฐานการปฏบตทสามารถยอมรบไดในวงกวางมากขน หากมการน าหลกฐานเชงประจกษมาใชในการปฏบตการพยาบาล จะชวยใหทมการพยาบาลและผปวยสามารถตดสนใจเลอกทางปฏบตทเหมาะสมกบเงอนไขและบรบททเฉพาะเจาะจงได

องคประกอบของกำรใชหลกฐำนเชงประจกษ องคประกอบทชวยใหการใชหลกฐานเชงประจกษมความสมบรณและเหมาะสมน าไปสการปฏบต มดงน (อรพรรณ โตสงห, 2555; รงนภา เขยวชะอ า, 2556)

1. ความเชยวชาญทางคลนกของนกปฏบต หากผปฏบตนนเปนผเชยวชาญเฉพาะสาขานนๆ ยอมสงผลใหสามารถวเคราะหปญหาในคลนกไดตรงประเดน สามารถเลอกหลกฐานเชงประจกษไดอยางเหมาะสมกบบรบทของการปฏบต เพราะผเชยวชาญทางคลนกในสาขานนๆยอมวเคราะหไดวาหลกฐานทน ามาใชนนมความเหมาะสมส าหรบกลมผปวย นกปฏบตและทรพยากรทมอยในหนวยงานหรอไม ท าใหวเคราะหไดอยางลมลก มองไดหลายแงมมเพอใหเกดประโยชนสงสกในการปฏบต น าไปประยกตใชไดอยางเหมาะสมและสามารถผลกดนใหเกดการปฏบตไดจรง

2. ขอมลหลกฐานทนาเชอถอ หมายถงขอมลทไดจากการสบคนอยางเปนระบบ จากแหลงขอมลทเชอถอไดและมความเปนปจจบน ซงมผเชยวชาญเสนอวาหากเปนประเดนทเกยวของกบความเสยงตางๆ ควรเปนหลกฐานทเผยแพรมานานไมเกน 1 ป (Straus, et al., 2011) แตในทางปฏบตตามสถานการณจรงนน หากหลกฐานในการสนบสนนประเดนทางคลนกนนๆ ยงมการวจยจ านวนนอยมาก อาจมการอนโลมใหใชหลกฐานทตพมพไมเกน 5 ป อยางไรกตาม หากเปนหลกฐานประเภททเปนแนวปฏบตทมาจากหลกฐานเชงประจกษ (Evidence based guidelines) ไมควรใชแนวปฏบตทตพมพเผยแพรนานกวา 2 ป ซงหลกฐานทนาเชอถอและผานการทดลองใชมาแลวกอใหเกดผลดงนคอ เกดผลลพธการปฏบตทด เปนทยอมรบของผมสวนเกยวของ มความเปนมาตรฐาน สามารถน าไปใชไดในวงกวาง และสงผลดตอการประกนคณภาพและการรบรองคณภาพ

3. ความตองการและการยอมรบของผรบบรการ หลกปฏรประบบสขภาพ การจดบรการสขภาพเนนการมสวนรวมของประชาชนมากขน การปฏบตตองเปนไปตามความตองการและการตอบรบของผรบบรการ ดงนน แมวาหลกฐานนนๆ จะเปนหลกฐานทนาเชอถอ แตหากไมไดรบการยอมรบจากผปวยและครอบครวหลกฐานนนกจะไมเกดประโยชนเพราะไมสามารถน าไปปฏบตไดจรง

14

4. โครงสรางและนโยบายขององคกร นโยบายทชดเจนในการสนบสนนการใชหลกฐานเชงประจกษเปนปจจยทชวยสนบสนนใหการด าเนนการด าเนนไปไดดวยด และยงเปนปจจยสนบสนนการเปลยนแปลงในการปฏบต

หลกกำรพนฐำนในกำรพฒนำแนวปฏบต (อนวฒน ศภชตกล, 2542) มดงน 1. กระบวนการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกและการประเมนคณภาพของแนวปฏบตทาง

คลนกนนมเปาหมายเพอใหเกดผลลพธทดตอผปวย ซงการประเมนผลลพธทเกดขนอาจวดผลไดจากดชนชวดในแตละเรอง เชน อตราการรอดชวต คณภาพชวต ตลอดจนคณภาพของหนวยงาน เปนตน

2. แนวปฏบตทางคลนก ควรพฒนาบนพนฐานหลกฐานเชงประจกษทไดผลดทสด โดยผานการวเคราะห และสงเคราะหถงระดบคณภาพ ความนาเชอถอของหลกฐานเชงประจกษและความเหมาะสมกบบรบทและการปฏบตของแตละหนวยงาน ซงหลกฐานเชงประจกษทน ามาใชนนอาจไมใชหลกฐานเชงประจกษทมคณภาพสงทสดได

3. การประเมน วเคราะหและสงเคราะหหลกฐานเชงประจกษ ขนอยกบเหตผล, ประสบการณและการตดสนใจรวมกนของทมพฒนาแนวปฏบต

4. กระบวนการพฒนาแนวปฏบตทางคลนก ควรเปนความรวมมอของทมสหสาขาวชาชพทประกอบดวย ผเชยวชาญทวไปและเฉพาะทางคลนก ผทมสวนรวมในการดแลผปวยเพอทแนวปฏบตทางคลนกจะสามารถแกไขไดตรงกบปญหาในการปฏบตและเปนความเหนรวมกนซงจะน าไปสการยอมรบและการปฏบตทจรงจงและตอเนอง

5. แนวปฏบตทางคลนกควรมความยดหยนและสามารถปรบเปลยนไดตามสถานการณ บคลากร หนวยงาน หรอผรบบรการทแตกตางกน โดยค านงถงคาใชจายและนโยบายของหนวยงาน

6. การพฒนาแนวปฏบตทางคลนก ควรพจารณาถงทรพยากรและภาวะเศรษฐกจซงจะชวยในการตดสนใจเลอกวธการปฏบตและระบทางเลอกทชดเจน

7. แนวปฏบตทางคลนกทพฒนาขน ควรเผยแพรและน าไปใชโดยตองค านงถงผรบบรการ ผ ปฏบตและผรบบรการควรรบรและตระหนกถงประโยชนทจะไดรบ

8. แนวปฏบตทางคลนกทจะน าไปใช ควรมการประเมนผลลพธ ว เคราะห เกยวกบผลประโยชนและโทษหรอปญหาทอาจจะเกดขนกบผปวยหรอระบบบรการของหนวยงาน

9. แนวปฏบตทางคลนกทพฒนาขนนนควรมการปรบปรงอยเสมอเพอใหมความเปนปจจบนและเหมาะสมตรงกบความตองการของผรบบรการและหนวยงาน

หลกการพนฐานของการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกนน ควรมงเนนถงผลลพธทจะเกดขนกบผปวยมากกวาบคลากรทเปนผใหบรการ วธการปฏบตน นควรก าหนดตามหลกฐานเชง

15

ประจกษทดทสดและจะเกดผลลพธทดทสดกบผรบบรการ กระบวนการพฒนาแนวปฏบตนนควรเกดจากความรวมมอของทมสหสาขาวชาชพ เผยแพรและน าไปสการปฏบต ซงจะท าใหแนวปฏบตทสรางขนนนมคณภาพแลปฏบตไดอยางตอเนอง

ระดบคณภำพของแนวปฏบตทำงคลนก

แนวปฏบตทางคลนกมความนาเชอถอแตกตางกนไป การเลอกใชหลกฐานเชงประจกษมาสรางแนวปฏบตทางคลนกนน จ าเปนทจะตองมการประเมน วเคราะหและสงเคราะหตามระดบคณภาพของแนวปฏบต โดยแบงระดบคณภาพของแนวปฏบตทางคลนกเปน 4 ระดบ (Guideline Advisory Committee; GAC, 2002) ดงน

1. แนวปฏบตระดบดเลศ (Excellence guideline) เปนแนวปฏบตทางคลนกตามหลกฐานเชงประจกษทครอบคลม มขนตอนการยกราง ทมพฒนาแนวปฏบตทางคลนกมประสทธภาพและไดรบการยอมรบ มขอเสนอแนะส าหรบน าไปใชสงและมขอยกเวนเพยงเลกนอย สามารถน าไปปฏบตไดจรง

2. แนวปฏบตระดบดมาก (Very good guideline) เปนแนวปฏบตทางคลนกตามหลกฐานเชงประจกษตามขอเสนอแนะบางขอ มวตถประสงคและเหตผลของการน ามาจดท าเปนแนวปฏบตทางคลนกสวนมากชดเจน แตจะบกพรองในบางสวนของการน าไปใช แนวปฏบตระดบนเหมาะสมส าหรบการปฏบตทางคลนก

3. แนวปฏบตระดบปานกลาง (Fair guideline) เปนแนวปฏบตทางคลนกทไมมการระบระดบของหลกฐานเชงประจกษ วธการสบคนขอมล ความชดเจน ประโยชน และความเสยงทอาจเกดขน การน าแนวปฏบตระดบนไปใช ตองอยภายใตเงอนไขทระบไวในแนวปฏบต

4. แนวปฏบตระดบต า (Poor guideline) เปนแนวปฏบตทางคลนกทขาดความชดเจน ไมระบการพฒนาแนวปฏบตหรอผมสวนเกยวของในการจดท า ระดบของหลกฐานเชงประจกษและขอเสนอแนะมาจากต ารา แนวปฏบตระดบนไมเหมาะสมทจะน ามาใชในการปฏบตทางคลนก

ขนตอนกำรพฒนำและกำรใชแนวปฏบตทำงคลนก

การพฒนาและการใชแนวปฏบตทางคลนกนนมหลากหลายรปแบบตามแตละสถาบน เชน สถาบนเพอความเปนเลศทางคลนกแหงชาตประเทศองกฤษ กลมพฒนาแนวปฏบตทางคลนกประเทศนวซแลนด สภาวจยดานการแพทยและสาธารณสขแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998) เปนตน การวจยครงนใชรปแบบการใชหลกฐานเชงประจกษของซคพ (Soukup, 2000)ซงเปน

16

แนวทางทชดเจน สามารถเขาใจไดงายและสามารถปรบใชไดตามความเหมาะสมเพอพฒนาคณภาพการบรการได

รปแบบกำรใชหลกฐำนเชงประจกษของซคพ (Soukup, 2000) ประกอบดวย 4 ระยะ คอ 1. ระยะเห นยวน ำดวยหลกฐำน (Evidence-triggered Phase) ประเมนปญหา

สถานการณและวเคราะหปญหา การคนหาปญหาทางคลนก ซงไดจากหลกฐาน 2 แหลง คอ - Practice triggered or Problem focus trigger เปนประเดนปญหาท

พบจากการปฏบตงานหรอจากประสบการณทางคลนกในการปฏบตงาน เปนปญหาทเกดขนจรง โดยประเมนปญหาและความตองการในการแกไขปญหา แนวทางทยงไมชดเจนและเปนแนวทางเดยวกน

- Knowledge triggered or Knowledge focus trigger จ า ก ก า ร ศ ก ษ าคนควา การทบทวนงานวจย แหลงความรทเกยวของและเอกสารทเกยวของกบการดแลผปวย

2. ระยะสนบสนนดวยหลกฐำน (Evidence-supported phase) การสบคนหลกฐานเชงประจกษทเกยวของกบประเดนปญหาทางคลนก ก าหนด

ขอบเขตของการเลอกหลกฐานเชงประจกษ ก าหนดวตถประสงคการสบคน ก าหนดค าส าคญของการสบคน และแหลงสบคนขอมล โดยการสบคนหลกฐานเชงประจกษมหลกการดงน

ก าหนดค าส าคญตามหลก PICO (Craig & Smyth, 2002; Melnyk & Fineout-Overholt, 2002 อางใน รงนภา เขยวชะอ า, 2556) ดงน

P : Patient/ Population/ Problem เปนการระบปญหาทสนใจหรอประชากร I : Intervention/ Area of Interest เปนการระบหตถการ/การรกษาหรอสงท

สนใจจะตองมความเฉพาะเจาะจง C : Comparison Intervention (ถาม) เปนการระบการเปรยบเทยบ จะชวย

จ ากดขอสบคนใหแคบลง O : Outcome ผลลพธทมความเจาะลงและวดได การก าหนดผลลพธมความ

จ าเปนเนองจากบางครงผสบคนท าการสบคนงานวจยตามทก าหนดไดตงแตประชากร หตถการรกษาและการเปรยบเทยบตามทตองการแตงานวจยเหลาน นไมไดวดผลลพธในสงทผสบคนตองการ งานวจยเหลานนกไมสามารถน ามาใชในการด าเนนการตอไปได

เมอไดขอมลจากการสบคนแลว น ามาวเคราะหและประเมนหลกฐานความรเพอการประยกตใช ประเมนคณภาพงานวจยเพอใหไดหลกฐานทดทสด (Best Practice) โดยใชเกณฑการประเมนคณภาพงานของราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย (2544) แบงงานวจยออกเปน 4 ระดบ ไดแก

17

Level A หมายถง หลกฐานทไดจากงานวจยท เปน Meta-analysis ของงานวจยท เปน Randomized controlled trials (RCT) หรองานวจยเดยวทเปน Randomized controlled trials (RCT)

Level B หมายถง หลกฐานทไดจากงานวจยท เปน Meta-analysis ของงานวจยท เปน Randomized controlled trials (RCT) อยางนอย 1 เรอง หรอหลกฐานทไดจากงานวจยทมการออกแบบรดกมแตเปนงานกงทดลองหรองานวจยเชงทดลองทไมมการสมตวอยางเขากลม

Level C หมายถง หลกฐานทไดจากงานวจยทเปนงานเปรยบเทยบหาความสมพนธหรอเปนงานวจยเชงบรรยายอนๆ

Level D หมายถง หลกฐานทไดฉนทามต (Consensus) ของผเชยวชาญ ต าราและเอกสารทางวชาการตางๆ ใน

กำรพจำรณำควำมเปนไปไดของผลงำนวจยทจะน ำไปใชทำงคลนก ใชเกณฑการน าผลของวจยไปใชของโพลทและเบค (Polit & Beck, 2010) ดงน

1. ตรงกบปญหาทตองการแกไข (Clinical relevance) 2. มความนาเชอถอเพยงพอทจะน าไปปฏบตได (Scientific merit) 3. มความเปนไปไดทจะน าไปใชในการปฏบต (Implementation

potential) ฟองค า ดลกชยกล (2551) กลาววา การประเมนความเปนไปไดในการปฏบตของแตละโมเดลหรอรปแบบของการใชผลการวจยหรอการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษอาจมความแตกตางกน ซงการประเมนความเปนไปไดในการปฏบตมดงน

- การถายทอด/ การน าลงสการปฏบต (Transferability of finding) มความเหมาะสมสามารถถายทอดและน าลงสการปฏบตกบหนวยงานและกลมผปวย ปรชญาการดแลรกษา ประเดนส าคญของการถายทอดหรอการน าลงสการปฏบตคอ การน าโครงการนวตกรรมทมาจากผลงานวจย/โครงการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษมาใชเปนสงทดและเหมาะสมหรอไม ถามประเดนบางอยางในหนวยงานทไมสอดคลองกบนวตกรรมน น เชน ปรชญาของการท างาน ประเภทของผปวยทใหบรการ บคลากร งบประมาณ หรอโครงสรางการบรหาร กอาจเปนการไมเหมาะสมทจะด าเนนโครงการนนถงแมวาจะมประสทธผลดมากในหนวยงานอน อยางไรกตามบางครงในองคกรทตองการด าเนนการโครงการนนอาจมการเปลยนแปลงองคกรเพอใหเหมาะสมกบการด าเนนโครงการได แนวค าถามในการประเมนการถายทอด การน าลงสการปฏบตนน มดงน

o โครงการนนสอดรบกบหนวยงานทจะน าไปใชหรอไม o กลมประชากรเปาหมายในโครงการมความคลายคลงกนกบกลม

ประชากรในหนวยงานหรอไม

18

o ปรชญาของการดแลโครงการแตกตางจากปรชญาของหนวยงานหรอไม

o จ านวนผปวยทจะไดรบประโยชนจากโครงการมากพอหรอไม o โครงการใชเวลาการด าเนนการและประเมนผลนานหรอไม

- ความเปนไปได (Feasibility of the implementation) พยาบาลมสทธชอบในการปฏบต วธการไมยงยาก มหลายประเดนทตองค านงถงความเปนไปไดในการน าลงสการปฏบต ไดแก บคลากรและสงอ านวยความสะดวก บรรยากาศในองคกร ความตองการการชวยเหลอจากหนวยงานภายนอก และความเปนไปไดในการสรปผลทางคลนก ประเดนส าคญคอพยาบาลมอ านาจเตมทในการควบคมโครงการและจะตองประเมนโครงการรวมท งขอความรวมมอจากหนวยงานหรอบคคลอนและรบด าเนนการใหเรวทสด แนวค าถามในการประเมนความเปนไปไดมดงน

o พยาบาลมอสระในการด าเนนโครงการหรอไม o พยาบาลมอสระในการยตการด าเนนโครงการ ถาพบวาไมไดผล

หรอไมการด าเนนโครงการรบกวนการท างานตามปกตของเจาหนาทหรอไม

o ผบรหารสนบสนนโครงการหรอไม บรรยากาศในองคกรน าไปสการด าเนนโครงการหรอไม

o เจาหนาทและผบรหารมความเหนตรงกนวาโครงการเปนประโยชนและสมควรด าเนนการทดสอบหรอไม มการตอตานและไมรวมมอในการด าเนนการและการประเมนผลโครงการหรอไม

o การด าเนนการของโครงการท าใหเกดความขดแยงในองคกรมากนอยเพยงใด โครงการไดรบการสนบสนนหรอความรวมมอจากหนวยงานอนหรอไม

o เจาหนาทพยาบาลมทกษะในการด าเนนโครงการหรอไม ถาไมมจะมความยากล าบากในการขอความรวมมอจากหนวยงานอนในการฝกทกษะทจ าเปนหรอไม อยางไร

o หนวยงานมเครองมอและสงเอออ านวยทจ าเปนในการด าเนนการโครงการหรอไม ถาไมมจะมแนวทางในการไดสงทตองการหรอไม

o จะเปนไปไดมากนอยเพยงใดทพยาบาลจะละจากหนาท อนๆ เพอเรยนรจากการด าเนนการของโครงการ

19

o มเครองมอทเหมาะสมในการประเมนผลของโครงการหรอไม - ความคมคาคมทนในการน าไปใช (Cost-Benefit ratio) โดยไมมความ

เสยงในการปฏบต กอใหเกดประโยชน ไมสนเปลองคาใชจาย ประเดนส าคญในการตดสนใจใชโครงการหรอนวตกรรมตามหลกฐานเชงประจกษ คอ การประเมนอยางรอบคอบเกยวกบความคมทนของโครงการ โดยการประเมนควรครอบคลมทงตวผปวย เจาหนาท และองคกร โดยเนนผลลพธทผปวย ถาอตราเสยงในการด าเนนโครงการมความเสยงสง ประโยชนทไดจากการด าเนนโครงการนนตองมาจากหลกฐานทมความนาเชอถอมาก แนวค าถามในการประเมนความคมทนมดงน

o ความเสยงทจะเกดขนกบผปวยจากการด าเนนโครงการน o ความเสยงทจะเกดขนหากยงปฏบตในสงเดมนนมอะไรบาง o ประโยชนทจะเกดขนกบผปวยจากการด าเนนโครงการมอะไรบาง o คาใชจายเกยวกบวสดทใชด าเนนโครงการมอะไรบาง ถาตองการม

การเปลยนแปลงในการปฏบตในองคกร คาใชจายในระยะส นเปนอยางไร ระยะยาวเปนอยางไร ถาโครงการมประสทธผลจะลดคาใชจายไดหรอไม

o คาใชจายสวนทไมใชวสดในการด าเนนการของโครงการเปนอยางไร เชน คณธรรมของเจาหนาทต าลง เจาหนาทลาออก หรอเจาหนาทลางาน เปนตน

3. ระยะเฝำสงเกตกำรณปฏบตโดยใชหลกฐำน (Evidence-observed phase) การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลและน าไปทดลองใช ประเมนผลความเปนไปไดใน

การใชแนวปฏบตเพอยนยนวาแนวปฏบตการพยาบาลทสรางขน มความเปนมาตรฐาน สามารถน าไปใชไดจรง ขนตอนนตองใชแนวทางการปฏบตงานรวมกบผอนและการเปลยนนโยบายเพอใหเกดการน าไปใชทางคลนกอยางจรงจง น าไปสการเกดผลลพธทดกบผปวย

4. ระยะปฏบตโดยใชหลกฐำนเชงประจกษ (Evidence-Based phase) เปนระยะของการวเคราะหอยางมวจารณญาณจากขอมล ในระยะท 2 และ 3 เพอใหได

รปแบบของการพยาบาลทดทสด โดยผสมผสานเขาสการปฏบตจรง และวางแผนด าเนนงานเพอเปลยนแปลงเขาสการปฏบตรปแบบใหม

ผลลพธของกำรใชแนวปฏบตกำรพยำบำล แนวปฏบตทางคลนกทพฒนาขนนน หากเปนแนวปฏบตทดและมคณภาพตอการดแลผรบบรการ จะสงผลใหเกดประโยชน (จตร สทธอมรและคณะ, 2543; ฟองค า ดลกสกลชย, 2549; Rosswurm& Larrabee, 1999) ดงน

20

1. ดานผรบบรการ จะไดรบการดแลอยางมคณภาพและเหมาะสม เปนระบบ เปนไปในทศทางเดยวกน มมาตรฐาน และไดผลลพธทมประสทธภาพสงสด ลดจ านวนวนนอนโรงพยาบาล ลดคาใช จายรกษาพยาบาล ครอบครวม สวน รวมในการดแลผ ป วยมาก ขน ลดการเกดภาวะแทรกซอนกบผปวย ผปวยและครอบครวมคณภาพชวตทดขน

2. ดานผประกอบวชาชพ ท าใหเกดการท างานเปนทม ลดการเกดขอขดแยง มดโอกาสรวมปรกษาหารอและทบทวนความรซงกนและกน ลดการเกดขอผดพลาดระหวางการปฏบตงาน เปนแนวทางทชวยในการตดสนใจในการดแลผปวยของผปฏบตงาน

3. ดานโรงพยาบาลและผบรหาร สงเสรมความมนใจวามการด าเนนกจกรรมการพฒนาคณภาพ การดรกษาดขน มมาตรฐานตามการรบรองคณภาพโรงพยาบาล สามารถเทยบเคยงกบหนวยงานหรอองคกรภายในและภายนอก และลดคาใชจายของโรงพยาบาล

4. ดานองคกรวชาชพ ท าใหมการปรบปรงและการพฒนาคณภาพการบรการจากผปฏบตงานจรง เพมคณคาในการดแลผปวย ใชเปนเครองมอในการประเมนจากภายนอกเพอเพมคณภาพของการบรการได

กำรประเมนผลของกำรใชแนวปฏบตทำงกำรพยำบำล การประเมนผลลพธทเกดจากการใชแนวปฏบตทางการพยาบาล จะเปนการวดคณภาพของการดแล โดยวดไดจากระดบของการใหบรการและการรบรของผรบบรการ การประเมนผลนนตองประเมนใหครอบคลมทงดานโครงสราง กระบวนการและผลลพธ ประเมนการเปลยนแปลงทจะเกดขน ปญหาและอปสรรคของการปฏบต ความร ความเขาใจในการปฏบต ความพงพอใจและทศนคตของผใชแนวปฏบต เปนตน แนวคดเรองการใชหลกฐานเชงประจกษในการรกษาพยาบาลตองมหลกฐานสนบสนนวาเปนวธการทมประสทธภาพและไดผลลพธทด ประสทธผลตองเปนทยอมรบไดทงทางดานจรยธรรมและเหมาะสมกบทรพยากรขององคกรนน (Joanna Briggs Institute [JBI], 2004 อางใน บงอร เผานอย, 2547)

2.1.2 แนวคดเกยวกบควำมปวดในเดกเลก ควำมหมำยของควำมปวด ความปวดเปนความรสกไมสขสบายทเกดขน โดยการใหความหมายและระดบของความ

ปวดขนอยกบความรสกสวนบคคลซงยากทจะอธบายความปวดใหกบบคคลอนเขาใจได อยางไรกตามไดมผศกษาเรองความปวดและใหความหมายไว ดงน

21

สมาคมนานาชาตผศกษาความปวด (International Association for the study of Pain –IASP, 2011) ไดใหค านยามของความปวดไว ดงน “An unpleasant sensory and emotional experience associate with actual tissue damage, or described in terms of such damage” หมายถง ประสบการณทางความรสกและอารมณทไมสขสบายทเกยวของกบเนอเยอถกท าลาย ศศกานต นมมานรตน (2553) ไดสรปเกยวกบความปวดไววา ความปวดเปนอตนย (Subjective) เปนประสบการณทไมสขสบายทงทางรางกายและอารมณ ผปวยหลายรายมความปวด ทงทไมพบการบาดเจบของเนอเยอหรอพยาธสภาพใดทนาจะเปนสาเหตของความปวดนน อยางไรกตามเราควรยอมรบวาผปวยมความปวดเกดขนจรงถาผปวยระบวาอาการทมคอความปวด แมคแคฟเฟอร (McCaffery, 1994) ไดใหความหมายความปวดวา ความปวดเปนความรสกทบคคลผทก าลงเผชญกบความปวดบอกวามความปวด และความปวดนนมอยตราบเทาทผทก าลงเผชญกบความปวดบอกวามความปวด

อนนดและเครก (Anand & Craig, 1996) ใหความหมายของความปวดวาเปนสญญาณวามการท าลายของเนอเยอ สญญาณดงกลาวไดแก การตอบสนองทางพฤตกรรมและการตอบสนองทางสรรวทยา ซงเปนตวบงชถงความเจบปวดทผอนสามารถรบรได

ดารณ จงอดมการณ (2546) กลาววา ความปวดเปนความรสกทซบซอนของอารมณ เกดการรบรทางประสาทสมผสทบงบอกถงความรสกไมพงพอใจ เสมอนการถกลงโทษและผเผชญความปวดเทานนทสามารถรบรถงความรสกนนได

ลวรรณ อนนาภรกษและคณะ (2555) อธบายเกยวกบความปวดวา เปนความรสกสวนตวทแตละบคคลก าลงประสบความเจบปวดอยเทาน น ซงความปวดมกเกดจากสงกระตนทไปท าอนตรายตอเนอเยอ และเปนสญญาณเตอนวาไดมอนตรายเกดขนในรางกาย ท าใหรางกายเกดปฏกรยาเพอขจดสงทกอใหเกดความปวด

จากค าอธบายดงกลาว สรปไดวา ความปวดเปนการรบรทบอกถงความรสกไมพงพอใจ เปนความรสกทมความซบซอน การรบรเกดขนจากการทเนอเยอไดรบอนตรายหรอจตใจไดรบการคกคาม ซงบคคลทประสบความปวดอยเทานนทจะสามารถอธบายไดวามความรสกอยางไรและเหตใดจงรสกเชนนนThe American Pain Society (1995) กลาววาความปวดเปนสญญาณชพท 5 ทควรมการตดตามประเมนอยอยางสม าเสมอ อยางไรกตามเดกเลกมความสามารถในการสอสารทแตกตางจากผใหญ การประเมนความปวดในทารกมความซบซอนและประเมนไดแตกตางจากผใหญเนองจากขอจ ากดดานภาษาและพฒนาการท าใหการประเมนความปวดในเดกสวนใหญมกถกมองขามและไมไดรบการจดการความปวดทเหมาะสม ซงหากไมไดรบการจดการความปวดทเหมาะสมแลว อาจกอใหเกดผลกระทบทตามมาทงในระยะสนและระยะยาว

22

กำรรบรและกำรตอบสนองควำมปวดในเดก การรบรและการตอบสนองความปวดในทารกและเดกมความแตกตางกนกนตามสภาพ

ธรรมชาตและคณลกษณะเฉพาะของแตละบคคล การรบรและการตอบสนองของแตละบคคลมความแตกตางกนแมจะไดรบความปวดแบบเดยวกนและขนาดความปวดทเทากนกตาม (ดารณ จงอดมการณ, 2546) การรบรความปวดของมนษยน นผานทางระบบประสาทรบความรสก ซงการอธบายคณลกษณะของความปวดน นสามารถอธบายผานการท างานดานสรรวทยาและองคประกอบทางดานจตใจ อารมณและสงคมรวมกนทารกและเดกเรยนรและรบรความปวดจากประสบการณจนพฒนาเปนมโนทศน โดยเรมจากประสาทสมผสในทกดานแลวสงเคราะหขอมลออกมาผานโครงสรางทางสตปญญาจนไดมโนทศนของความปวด ซงมโนทศนความปวดจะมการเปลยนแปลงกตอเมอมการเปลยนแปลงความสามารถทางสตปญญา

การพฒนาทางดานกายวภาค พยาธสรระวทยา และชวเคม ของกระบวนการรบรความเจบปวดเรมตงแตระยะแรกของทารกในครรภ นอกจากนระบบตอมไรทอของทารกแรกเกดมการพฒนาเพยงพอทจะหลงสาร cortisol และ catecholamines ตอบสนองตอความเจบปวดท าใหเกดการเปลยนแปลงทางชวเคม และสรระวทยาตอบสนองตอความเจบปวดทสามารถตรวจพบได สญญาณประสาทส าหรบความเจบปวดในทารกแรกเกดจะสอน าผานเสนใยประสาทชนด unmyelinated มากกวาชนด myelinated นอกจากน ทารกยงมการสราง inhibitory neurotransmitter นอย ม receptors บรเวณกวาง ม threshold ต าส าหรบการ excitation และ sensitization ทารกจงรบรความเจบปวดไดรนแรงกวาในผใหญ (พมล ศรสภาพ, 2552) ความปวดในเดกเปนเรองทซบซอนและอธบายไดยาก เนองจากมขอจ ากดทางพฒนาการดานภาษาโดยไมสามารถสอสารและอธบายใหผอนรได ในอดตมความเชอวาทารกแรกเกดไมมความรสกเจบปวด และไมสามารถจดจ าเกยวกบความปวดทเกดขนได แตตอมามการศกษาเกยวกบความปวดในทารกแรกเกดเพมมากขนท าใหยนยนไดวาทารกแรกเกดทคลอดครบก าหนดและไมครบก าหนดสามารถรบรความปวดได จากการศกษาทางกายวภาคและสรรวทยาของระบบประสาทของการรบรความปวด ไดยนยนวาทารกในครรภมารดาสามารถรบรความปวดไดตงแตชวงอายครรภ 20 สปดาหขนไป เนองจากมการพฒนาการของปลายประสาทรบความรสกปวด ไดแก ไขสนหลง เปลอกสมองและธาลามส แตการน าสญญาณประสาทยงชาเนองจากเสนใยประสาทในเดกทารกยงไมมเยอไมอลนหมอยางสมบรณ ทารกแรกเกดจะมพฒนาการของระบบประสาทตางๆเพอรบรความรสกปวด ดงน

23

ทารกแรกเกดสามารถรบรความปวดและเกดการตอบสนองตอความปวดไดตงแตเมออายครรภท 20 สปดาหและสมบรณเมอ 24 สปดาห แตเนองจากทารกมขอจ ากดทางดานพฒนาการและการสอสารดวยภาษาท าใหทารกจะมการตอบสนองและสามารถแสดงออกถงอาการปวดทางดานสรรวทยาและทางดานพฤตกรรมทท าใหสามารถบงบอกถงอาการปวดของทารกได ตำรำงท 1 พฒนาการในการรบรความปวดของทารก (Anand et al., 1989 cited in Stevens & Johnston, 1994)

อำยครรภ พฒนำกำร สปดาหท 6 มการเชอมประสานกน (Synapse) ระหวางใยประสาทรบความรสกและ

เซลลประสาทในดอรซลฮอรน (Dorsal horn) ของไขสนหลง (Spinal cord) (Okado,1981)

สปดาหท 7 มการรบรความรสกทชนผวหนงในบรเวณรอบปากแผขยายไปตามผวหนงทวรางกายตลอดจนเยอบผวและเยอเมอกตางๆการรบรความรสกสมบรณเมอทารกในครรภอาย 20 สปดาห (Humphrey,1964)

สปดาหท 8 เรมมพฒนาการของเปลอกสมองของทารก ซงจะมเซลลประสาทสมบรณเมอทารกในครรภอาย 20 สปดาห (Anand et al.,1989)

สปดาหท 8-10 พบสารสอประสาทความเจบปวดทบรเวณในดอรซลฮอรน (Dorsal horn)(Charnay et al.,1987)

สปดาหท 12-14 พบสารเอนเคฟาลน (Encephalins) ปรากฏในดอรซลฮอรน (Dorsal horn)(Charnay et al.,1987)

สปดาหท 22 เรมมการพฒนาของประสาทเดนไดรท (Dendrites)และโยงใยไปยงจ ดห ม ายป ล ายท าง เพ อ เช อ มป ระส าน กน (Rakie & Goldman- Rakie,1982)

สปดาหท 20-24 เซลลประสาทในธาลามส (Thalamus) จะสรางใยประสาทแอกซอน (Axon) ใหเจรญเตบโตเขาไปในสมองใหญ (Cerebrum) กอนชวงกลางของอายครรภ (Midgestation) ซงธาลามส (Thalamus) กบเปลอกสมอง (Thalamocortical) เรมเชอมตดตอถงกนไดในระหวางสปดาหท 20-24 (Kostovie & Goldman- Rakie,1983; Kostovie & Rakie,1984 )

24

กำรตอบสนองควำมปวดในเดก การตอบสนองตอความปวดเปนปฏกรยาตอบสนองทตอเนองจากการรบรความปวด ซง

การตอบสนองแตกตางกน ขนอยกบหลายปจจยและองคประกอบทมผลตอความปวดนน (ดารณ จงอดมการณ, 2546)

เมอไดรบสงกระตนทกอใหเกดความปวด สามารถรบรและตอบสนองตอความปวดได แตมขอจ ากดในการสอสารความปวดออกมาเปนภาษาใหผดแลรบทราบได ท าใหเดกไมไดรบการชวยเหลอเพอบรรเทาความปวดทเหมาะสมอยางไรกตาม การวนจฉยหรอประเมนความปวดในเดก จ าเปนตองอาศยการสงเกตของผดแลเปนส าคญ ซงทารกสามารถสอสารความปวดไดโดยการแสดงปฏกรยาตอบสนองตอความปวดทงทางดานสรรวทยา ดานพฤตกรรม และดานชวเคม ดงน

1. กำรตอบสนองดำนพฤตกรรม การตอบสนองทางดานพฤตกรรมเปนการตอบสนองทเดนชดทสดของการสอสาร

ความปวดสามารถสงเกตไดงาย การตอบสนองดานพฤตกรรมการแสดงออกมาจากความคดของบคคลตอความปวด เปนสงทมความเกยวของกบทงทางรางกาย จตใจและอารมณของบคคลตอสงกระตนทท าใหเกดความปวด การตอบสนองทางพฤตกรรม ไดแก การแสดงสหนา การเคลอนไหวรางกายและการรองไห (American Academy of Pediatrics, 2010) การแสดงสหนาทพบไดในวยทารกเมอมอาการปวด คอ การดน กระสบกระสาย หนานว ควขมวดหรอหลบตาแนน ปากอากวางเปนรปสเหลยม ปกจมกบาน รอยยนบรเวณจมกและรมฝปาก ชกแขนขาหนแบบไมมทศทางแนนอนหอลน มการเคลอนไหวของรางกายเกอบทกสวน สายหนา บดตวไปมา ก ามอแนน จกปลายเทามการเปลยนแปลงแบบแผนของการหลบตน เปนตน พฤตกรรมทางดานน าเสยง เชน การรองไห แผดเสยง กรดรอง ทารกจะรองเสยงแหลม เสยงสง มความรนแรงของเสยงรองไหการรองไหทเกดจากความเจบปวดแตกตางจากการรองไหทเกดจากสาเหตอน โดยจะมความแตกตางในรปของความถ ระดบเสยง พลงงานทใช ระยะเวลา และรปแบบเสยง (Stevens & Franck, 2001, อางใน นนทยา ปรชาเสถยร, 2552) และพฤตกรรมดานอารมณ ความปวดเปนสาเหตใหเกดอาการกระสบกระสาย หงดหงด งอแง มการเปลยนแปลงของแบบแผนการนอนหลบ รวมทงท าใหระดบความทนตอความปวดลดลงและขดเรมของความปวดลดลง สงผลใหเกดความเครยดและเหนอยลาตามมาได ในทารกทโตจนจะเขาสวยเตาะแตะ จะสามารถแสดงสหนาโกรธได ลมตา รองไหเสยงดง และสามารถหนจากสงทจะกอใหเกดความปวดได อาการอนๆทแสดงถงความปวด เชน การรองกวน ไมนอน กระสบกระสายและรบประทานนมไดนอยลง เปนตน

25

2. กำรตอบสนองดำนสรรวทยำ การตอบสนองทางดานสรรวทยาเกดจากการทความปวดกระตนระบบประสาท

อตโนมต ไดแก ระบบประสาทซมพาเทตกและพาราซมพาเทตก ซงมผลตอการกระตนการท างานของหวใจและหลอดเลอดเปนหลก ซงการเปลยนแปลงทเกดขนนมความส าคญในการใชประเมนความปวดของทารกและเดกเลกไดโดยพบวาจะมการกระตนสมองบรเวณไฮโปธาลามส (Hypothalamus) ใหมการหลงของอพเนฟรน ท าใหการเตนของหวใจเรวขน โดยเพมขนจากปกตอยางนอย 10 ครง/นาท หายใจเรวขน ความดนโลหตเพมขน หลอดเลอดสวนปลายหดรดตว เลอดไปเลยงทผวหนงลดลง ความดนออกซเจนลดลง คาความอมตวของออกซเจนในเลอด (Oxygen Saturation) ทลดลง เหงอออกบรเวณฝามอหรอฝาเทา (McCaffery & Pasero, 1999) ความดนโลหตและความดนในกะโหลกศรษะสงขน อาจท าใหเกดภาวะเลอดออกในสมองได (Intravascular hemorrhage) (Gardner, Carter, Enzman-Hines & Hernandez, 2011) การไหลเวยนของเลอดไปสสวนปลายลดลง มเหงอออกทบรเวณฝามอ เกดการเปลยนแปลงของสผวอยางอตโนมต ยงสงผลให Vagal tone ลดลง เกดอาการสะอก คลนไส อาเจยนและรมานตาขยายได (McCaffery & Pasero, 1999; Gardner, Carter, Enzman-Hines & Hernandez, 2011)

3. กำรตอบสนองทำงดำนชวเคม (Biochemical response) เมอทารกไดรบสงกระตนทกอใหเกดความปวด ท าใหเกดการเปลยนแปลงของระบบตอมไรทอ (endocrine) และเมตาบอลค (metabolic) ของรางกาย ท าใหเกดการหลงของ Stress hormone สงผลใหเกดการหลงของแคทโคลามน (catecholamine), คอรตซอล (cortisol) และแบรดไคนน (bradykinin) เพมมากขน(ดารณ จงอดมการณ, 2546) รวมทงอพเนฟรน (epinephrine) และนอรอพเนฟรน (norepinephrine) เพมสงขนดวย (McCaffery & Pasero, 1999) ซงการหลงของคอรตโคสเตยรอยด (corticosteriod) มผลยบย งการหลงอนซลน (Insulin) เกดภาวะน าตาลในเลอดสง (hyperglycemia)ได (Anand & Hickey, 1987) และยงสงผลท าใหการหลงโกรทฮอรโมน(growth hormone), โปรแลคตน (prolactin)ลดลงดวย (McCaffery & Pasero,1999, Hutchison & Hall, 2005, Gardner, Carter, Enzman-Hines & Hernandez, 2011)

ปจจยทมผลตอกำรรบรและกำรตอบสนองควำมปวดในเดก ปจจยทมผลตอการรบรและการตอบสนองตอความปวดมหลายปจจย การตอบสนอง

ไมไดขนกบขนาดของความปวดเพยงอยางเดยวแตขนกบการรบรความปวดดวยซงท าใหปฏกรยาการตอบสนองตอความปวดของเดกวยเรยนมความซบซอนและแตกตางกน (ดารณ จงอดมการณ, 2546; Young, 2005; Blount, et al., 2006; Czarnecki et al., 2011; Kyle & Carman, 2013)ปจจยตางๆนอกจากจะมผลตอการรบรและตอบสนองความปวดแลวยงเกยวของกบระดบขดเรมของความปวด

26

และความอดทนตอความปวด (Pain threshold) อกดวย ขดเรมของความปวดและความทนของความปวดมกเกดจาการเราทางอารมณทท าใหระดบของความปวดรนแรงเพมมากขน เชน ความกลว ความวตกกงวล อารมณหงดหงด เปนตน หากความปวดรนแรงเพมมากขนหรอไมหายไปจะท าใหจดเรมของการรบรความปวดจะลดต าลงเรอยๆและแสดงอาการปวดมากขนเรอยๆ (ดารณ จงอดมการณ, 2546) ดงนนการรบรและการตอบสนองความปวดรวมทงขดเรมของความปวดและความทนตอความปวดนนขนกบปจจยดงน

อำยและระดบพฒนำกำร ความซบซอนของการรบรและตอบสนองตอความปวดจะเพมขนเมออายและ

พฒนาการเพมมากขนเมออายเพมขนเดกจะสามารถแยกแยะความปวดออกจากความรสกไมพอใจหรอความกลวได มความอดทนตอระดบความปวดทเพมมากขน มการจดการความปวดทดขน (Gaffney & Dunne, 1987 as cited in McGrath, 2005) และเมออายตางกนท าใหการตอบสนองทางดานสรรวทยามความแตกตางกน เนองจากขนาดของรางกายท าใหพนทผวกายของเดกในแตละวยมความแตกตางกน (Goodenough, Thomas, & Champion, 1999 as cited in Young, 2005) สงผลใหการตอบสนองตอการเปลยนแปลงของคอรตซอลกแตกตางกนดวยโครงสรางของระบบประสาททใชส าหรบการสงสญญาณประสาทและการรบรเรมพฒนาเตมทต งแตอายครรภ 23 สปดาห (Blount, Piira, Cohen &Cheng, 2006) ดงนนในทกกลมอายตงแตแรกเกดหรอคลอดกอนก าหนดกสามารถทจะรบรเกยวกบความปวดไดแตมการตอบสนองตอความปวดทแตกตางกนตามระยะพฒนาการของสมองและระบบประสาททารกยงมอายครรภทไมครบก าหนดมากเทาใด จะยงท าใหการตอบสนองตอความเจบปวดนอยลงมากเทานน(ดารณ จงอดมการณ, 2546)

แตอยางไรกตามอายไมใชปจจยเดยวทมผลตอความปวด ประสบการณความปวดทเคยไดรบและรปแบบความปวดยงมผลตอการตอบสนองความปวดอกดวย มการศกษาทแสดงใหเหนวาเมอความปวดจากการผาตดจะเพมขนตามอาย (Bennett-Branson & Craig, 1993 as cited in McGrath, 2005) และบางการศกษากพบวาอายไมมผลตอความปวด

สงแวดลอม สงแวดลอมทปลอดภย สงบและอณหภมพอเหมาะจะชวยใหรสกผอนคลาย การไดอย

ใกลกบคนใกลชดหรอครอบครว จะท าใหรสกกลวและวตกกงวลลดลง รสกปลอดภยและมความมนคงในชวต แตเมอสงแวดลอมเปลยนไป ไมคนเคย หรอไมเหมาะสม อาจท าใหเกดความเครยดทงทางรางกายและจตใจได รวมทงท าใหรสกเหนอยลา และสงผลท าใหความทนตอความปวดลดลง การรบรและการตอบสนองตอความปวดเพมมากขนได

27

ดำนอำรมณและจตใจ ประสบการณความปวดในอดต

เดกจะมการประเมนความปวดตามประสบการณในอดตทเคยประสบมา สามารถพจารณาไดจากจ านวนครงของการไดรบความเจบปวด ชนดของความปวด ความรนแรงของความปวด ระยะเวลาทยาวนานของความปวดและทศทางความรสกของประสบการณความปวดวาเปนดานบวกหรอลบ เดกทเคยมประสบการณเกยวกบความปวดอยางรนแรงและไมไดรบการบรรเทาปวดทดพอจะมผลตอการตอบสนองความปวดทมากขนได มความกลวตอความปวด และเปนเหตให มความทนตอความปวดทลดลง (Jeans & Melzack,1992; Chen et al., 2000; Young, 2005) ตวอยางเชนในทารกทเคยไดรบการเจาะเลอดปลายเทาหรอไดรบการขลบปลายอวยวะเพศโดยไมไดรบยาระงบความรสกจะมปฏกรยาตอบสนองและรบรความปวดทมากขนเมอไดรบการท าหตถการทกอใหเกดความเจบปวดในระยะตอมา เชน การฉดวคซนหรอแทงเขมเขาหลอดเลอดด า (Taddio et al., 1997; Chen et al., 2000) เปนตนจ านวนครงของการไดรบหตถการทกอใหเกดความปวด การททารกไดรบหตถการทกอใหเกดความปวดในจ านวนครงทมาก จะสงผลใหทารกมความทนตอความปวดลดลง และมความไวตอความปวดมากขน (Taddio, Shah, & Katz, 2009)

สภาพอารมณบคลกภาพ/พนอารมณ ความกลว วตกกงวล เศรา โกรธ จะมผลตอการกระตนทระบบประสาทสวนกลางท า

ใหมการรบรและตอบสนองตอความปวดทเพมขนได ความทนตอความปวดลดลงได (McGrath, 1994 as cited in Khan & Weisman, 2007) พนอารมณเปนตวทสามารถชวยท านายพฤตกรรมการตอบสนองเกยวกบความปวดได เดกทเลยงยากหรอปรบตวยาก (Difficult temperament) มกจะมปฏกรยาตอบสนองตอความปวดและการรบรความปวดทมากกวาเดกทมพนอารมณเปนเดกเลยงงายหรอปรบตวงาย (Easy temperament) (Kyle & Carman, 2013)

การรบรขอมล บคคลหากไดรบขอมลทตรงกบความตองการ ถกตองและครบถวน ท าใหมความ

เขาใจตอสถานการณทตองเผชญ ท าใหมความวตกกงวลทลดลง ความอดทนและความพรอมในการเผชญกบความปวดเพมมากขน เพราะลดความวตกกงวลและความกลวทท าใหการรบรตอความปวดเปนไปมากกวาทเปนจรง (Kyle & Carman, 2013) ซงระดบของการรบรและการคดจะเพมขนตามอายและพฒนาการ (Young, 2005) โดยจะมความเขาใจเกยวกบความปวดและผลกระทบของความปวดเพมขน และสามารถใชการสอสารน าไปสการหาวธทจะจดการกบความปวดความผดปกตทางระบบประสาทในทารกเกดกอนก าหนด เชน ภาวะขาดออกซเจนแรกเกด ความดนในกะโหลกศรษะ

28

สง ความผดปกตของโครโมโซม ฯลฯ จะท าใหทารกเหลานมปฏกรยาตอบสนองตอความปวดนอยกวาทารกทไมมความผดปกตทางระบบประสาท (Gibbin et al., 2008)

เพศเชอชาตและวฒนธรรม การตอบสนองตอความปวดในเดกพบวาทงสองเพศไมไดมความแตกตางกนในสวน

ของการรบรและการแสดงออกถงความปวด โดยพบวาจะมความแตกตางเพยงเลกนอยการตอบสนองความปวดเมอกาวเขาสวยผใหญตอนตน (Young, 2005; Schmitz, Vierhaus, & Lohaus, 2013) ซงกตองพจารณาถงตวแปรอนๆดวย เชน ความสามารถจดการความปวดและความสามารถดแลตนเองได เปนตนเดกจะมการแสดงออกทแตกตางกนตามการเรยนรจากพอแมและสงแวดลอมทงทางตรงและทางออม มการศกษาเปรยบเทยบความแตกตางของการตอบสนองตอความปวดในคนเชอชาตทแตกตางกน พบวามการตอบสนองตอความปวดทแตกตางกนเพยงเลกนอยในกลมคนแตละเชอชาต ในบางเชอชาตไมสามารถแสดงออกถงความปวดไดอยางเปดเผย ดงน นการตอบสนองของเดกแตละคนจงตองค านงถงเชอชาตดวย (Ball & Bindler, 2008)

ผลกระทบของควำมปวด การตอบสนองความปวดหรอความเครยดท เกด ขนจากความปวด ท าให เกดการ

เปลยนแปลงทางกายภาพและสรรวทยา การท างานของอวยวะตางๆ การเปลยนแปลงนขนอยกบความรนแรงของสงกระตน ระยะ เวลา และต าแหนงของรางกายซงไวตอความเจบปวดไมเทากน ผลกระทบของความปวดทเกดขนกบเดกแบงออกเปนผลกระทบในระยะสนและระยะยาว

ผลกระทบในระยะสน ไดแก - ระบบหวใจและหลอดเลอด

ความปวดทเกดขนจะไปกระตนระบบประสาทอตโนมตซมพาเทตก (Sympathetic) โดยท าใหเกดการหลงของสารอพเนฟรน (Epinephrine) และ นอรอพเนฟรน (Norepineprine) ท าใหเกดหวใจเตนเรวและอาจเตนผดจงหวะ หลอดเลอดสวนปลายตบตว ความดนเลอดสงขน และกลามเนอหวใจท างานมากขน ซงอาจเปนสาเหตท าใหเกดภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดหรอกลามเนอหวใจตายได (Ashburn & Ready, 2001 ; Ekman & Koman, 2005) ปลายมอปลายเทาเยน ซดเพราะหลอดเลอดสวนปลายตบ มการไหลลดของเลอดจากอวยวะภายในและผวหนงไปอวยวะทส าคญคอกลามเนอลาย หวใจ ปอดและระบบประสาท และเมอไดรบความเจบปวด รางกายตอบสนองโดยเรมจากระยะกระตน ใชเวลา 2-3 วนาท เพอชวยใหพนขดอนตราย การตอบสนองอาจนาน 2-3 นาท หรอเปน 1 ชวโมง (ถายงปวดอย) เรยกระยะ Fight-or-fight reaction เปนปฎกรยาทางอารมณ เชน โกรธ กลว ท าใหผปวยตดสนใจสหรอถอย ระหวางนการท างานของระบบซมพาเทตกจะเดน

29

ส าหรบความปวดทรนแรง ท าใหเกด Neurogenic Shock ได เขาใจวาความปวดมผลยบย งศนยควบคมการท างานของหลอดเลอดและหวใจในสมอง (Vasomotor Center) ความตงตวของผนงหลอดเลอดด าลดลง เลอดจะคงในหลอดเลอดสวนปลาย ความดนเลอดแดงลดลง จงลดปรมาณเลอดในระบบไหลเวยนเลอดท าใหเกดอาการชอคได (ลวรรณ อนนาภรกษ, 2550)

- ระบบการหายใจ ความปวดจะท าใหเกดการหดเกรงของกลามเนอหนาทองและกลามเนอทใชในการหายใจ

(Splint) กลามเนอบรเวณทรวงอกเกดการยดขยายทไมด อาจมการกลนหรอหยดหายใจ คาความอมตวของออกซเจนลดลง รปแบบการหายใจทเปลยนแปลงไป คาความดนของชองอกเพมขนท าใหเกดแรงดนเลอดและปรมาณเลอดไปเลยงทสมองเพมขน การหายใจทเรวตนจากความปวดจะท าใหเกดภาวะเลอดเปนดางได (Alkalosis) (Ball & Blinder, 2008)

- ระบบทางเดนอาหาร ความปวดจะกระตนใหเกดการกระตนการหลงของเยอเมอกในระบบทางเดนอาหาร ล าไส

ลดการเคลอนไหว เกดอาการคลนไส อาเจยน ทองอด ยอยอาหารนอย และอาจเกดภาวะทพโภชนาการได (Ball & Blinder, 2008)

- ระบบทางเดนปสสาวะ ความปวดจะสงผลกระตนระบบซมพาเทตกสงผลตอการเพมหดรดตวของกระเพาะ

ปสสาวะ เกดการคงของปสสาวะเกดการคงของน าปสสาวะและกระตนการหลงฮอรโมน Antidiuretic Aldosterone อกทงยงท าใหเกดอาการปสสาวะล าบาก และหากความปวดคงอยนานอาจท าใหเกดการไหลเวยนโลหตไปยงไตทลดลงและอาจท าใหไตเกดการขาดเลอดได

- ระบบตอมไรทอและระบบภมตานทาน ความปวดท าใหเกดการหลงของฮอรโมนหลายชนดจากการทรางกายมความเครยดเกดขน

ไดแก สาร Epinephrine, Norepinephrine, Cortisol, Growth hormone, Glucagons, Aldosterone และAdrenocorticotropin ในขณะทลดการหลงของอนซลน (Insulin) และฮอรโมนเพศ (Sex hormone) ท าใหเพมการใชออกซเจนของรางกาย มการเพมของระดบน าตาลในเลอดใหสงขน และม Negative nitrogen balance มการหลงของคอรตซอลทเพมขน ซงเกดจากการกดของระบบภมคมกนของรางกายจากความปวด ลดการตอบสนองของเมดเลอดขาวในรางกาย ท าใหเกดการตดเชอไดงาย

- ระบบการแขงตวของเลอด ความปวดมผลท าใหเกดการเกาะกลมของเกลดเลอดไดงายขน เลอดหนดและท าใหการ

ไหลเวยนของเลอดไมด อาจเกดลมเลอดในหลอดเลอดด าชนลก (Deep vein thrombosis) และลมเลอดในหลอดเลอดในปอดได (Pulmonary embolism)

30

- ระบบกลามเนอ การหดเกรงของกลามเนอเปนการตอบสนองอตโนมตระดบไขสนหลง เกดทงกลามเนอ

ลายและกลามเนอเรยบ เพอลดการเคลอนไหวและลดความเจบปวด แตจะท าใหหลอดลมหดเกรงรวมทงระบบทางเดนอาหารและระบบทางเดนปสสาวะท างานลดลง การหดเกรงของหลอดเลอดและกลามเนอลาย มผลท าใหกลามเนอไดรบออกซเจนลดลง เกดกรดแลคตคไปกระตนปลายประสาทรบความรสกเจบปวด จงเปนแหลงกระตนความปวดใหรนแรงมากขน ดงนนการหดเกรงของกลามเนอจงมทงขอดและขอเสย กลาวคอ การหดเกรงไมเคลอนไหวท าใหเนอเยอไมถกดงและหายไดเรวขน แตผลทตามมาคอกลามเนอออนแรง เกดหลอดเลอดด าอกเสบ เกดลมเลอดและแผลกดทบ การไมเคลอนไหวของกลามเนอหายใจ ทรวงอก หรอกลามเนอหนาทองรวมกบหลอดลมหดเกรงท าใหการระบายอากาศนอย ระบบทางเดนอาหารท างานลดลงเปนผลท าใหแนนทอง ทองผก คลนไส อาเจยน (ลวรรณ อนนาภรกษ, 2550)

- การฟนตว ความปวดสงผลใหเกดการฟนตวของผปวยเปนไปไดชา ตองอยโรงพยาบาลนานขนและ

เสยคาใชจายเพมขน จากการถกรบกวนการนอนหลบ ลกษณะการนอนจะเปลยนแปลง ความปวดท าใหเกดการสญเสยพลงงานจากระบบการเผาผลาญของรางกายทเพมขนสงผลใหหายจากโรคไดชาหรอเจรญเตบโตชา

ผลกระทบของความปวดในระยะยาว ไดแก ผลกระทบทางดานจตใจ อารมณ สงคมและบคลกภาพ ดงน

ความเจบปวดทเกดขนในวยเดกสงผลตอพฤตกรรมในวยผใหญ เดกทเตบโตขนจะมโอกาสทจะเปนเดกทปรบตวยาก ไมมความยดหยน อารมณรนแรงและเปลยนแปลงงาย การตอบสนองตอปฏสมพนธของพอแมและสงคมลดลง ในบางคนจะเกดพฒนาการทางดานอารมณทผดปกต มความฝงใจกบความเจบปวดและชอบท ารายรางกายตนเอง (พรภาพ ค าแพง, 2539) เดกทไดรบความปวดเฉยบพลนหลายครง จะท าใหเกดการสะสมของความปวดจนกลายเปนความปวดทเรอรง นอกจากนประสบการณความปวดในวยเดกทเคยไดรบอาจมผลตอการตอบสนองความปวดในวยผใหญ เดกทเคยมประสบการณความปวดและไมไดรบการดแลชวยเหลอทเหมาะสม จะมการรบรตอความปวดในลกษณะทถกคกคามและมความไวตอความปวดสง (Cassidy et al., 2002; Cohen et al., 2001) ความปวดทเกดขนจะท าใหเกดการเราทางอารมณ มการเปลยนแปลงพฤตกรรมดานอารมณตางๆ เชน กลว วตกกงวล โกรธ ซมเศรา เปนตน โดยความกลวและความวตกกงวลทเกดขนจะเปนสงเราทางอารมณกระตนใหมความปวดมความรนแรงเพมมากขนเปนวงจรทตอเนองกนไป (Taylor, Lillis & Lemone, 2001; Chen, et al., 2000) จากการศกษาของวลาวลย นนารถ ปพ.ศ. 2548 พบวาม

31

พฤตกรรมทแสดงถงความรนแรงของเดกเมอไดรบทราบวาตนเองจะไดรบหตถการทกอใหเกดความเจบปวด เชน การฉดยา เจาะเลอด เปนตน เดกจะมการตอตานและไมใหความรวมมอ จนบางครงอปกรณทท าหตถการไดรบความเสยหายหรอตองท าหตถการใหมอกครงหรออาจท าใหการท าหตถการไมมประสทธภาพได เกดความลาชาในการรกษาพยาบาลและการวนจฉยโรคของแพทย ซงพฤตกรรมการตอตานและปฏเสธการท าหตถการดงกลาวเกดจากการทเคยมประสบการณทไมดตอความปวดจากการท าหตถการเจาะเลอดหรอหตถการทางการแพทยอนๆทใชเขม และท าใหเกดความกลวเกดขนเกดเปนกลมอาการกลวเขม (Needle Phobia) ตามมา (Du, et al., 2008; Noel et al., 2010) และเกดการหลกเลยงการเขารบบรการทางการแพทยตอไปในอนาคตได (Hamilton, 1995) โดยพบวาเดกทเคยไดรบการเจาะเลอดปลายเทาหรอไดรบการขลบปลายอวยวะเพศโดยไมไดรบยาระงบความรสกจะมปฏกรยาตอบสนองและรบรความปวดทมากขนเมอไดรบการท าหตถการทกอใหเกดความเจบปวดในระยะตอมา (Taddio, et al., 1997) ซงแสดงใหเหนวาเดกมความสามารถทจะจดจ าเกยวกบความปวดและสามารถทจะตอบสนองตอความปวดทมากขนไดหากไมไดรบการแกไขหรอชวยเหลอในการบรรเทาความปวด (Noel, et al., 2010) การจดการกบความปวดและสรางประสบการณของการจดการความปวดทเหมาะสมถกตอง จะชวยใหเดกลดความรสกกลวและลดปฏกรยาตอบสนองตอความปวดในอนาคตได ซงสงผลตอการท าหตถการทกอใหเกดความปวดในอนาคต โดยจะชวยใหสามารถท าไดงาย ลดระยะเวลาและชวยเพมความส าเรจในการท าหตถการตางๆไดมากขน (Von Baeyer et al., 2004)

การค านงถงปจจยตางๆดงกลาวทจะมผลตอการรบรและการตอบสนองตอความปวดจะชวยใหพยาบาลสามารถประเมนและบรรเทาความปวดใหกบเดกทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลและมความปวดแบบเฉยบพลนไดอยางประสทธภาพตอไป

2.1.3 กำรประเมนและจดกำรควำมปวดในเดกเลก 1. การประเมนความปวดในเดก

การประเมนความปวดเปนบทบาทหนงของพยาบาลทจะตองมการประเมนอยางตอเนองและสม าเสมอ The American Academic of Pediatrics (AAP) และ The American Pain Society (APS) กลาววาเปนความรบผดชอบของบคลากรทางการแพทยทจะตองเปนผน าและมบทบาทการกระตนใหเกดการบรรเทาความปวดโดยยดการประเมนความปวดวามความส าคญเปนสญญาณชพท 5 (วทยา เลศวรยะกล, 2550) ซงการจดการความปวดทมประสทธภาพนนตองมาจากการประเมนความปวดทถกตองและเหมาะสมกบวยของเดก พฒนาการ ความสามารถในการสอสารรวมทงประสบการณทเกยวกบความปวดของเดก (Drendel, Kelly, & Ali, 2011) พยาบาลสามารถ

32

ประเมนความปวดทงในสวนของการซกประวตและการตรวจรางกาย การซกประวตเกยวกบความปวดสามารถท าไดโดยการสอบถามจากตวของเดกเองหรอในกรณทเดกไมสามารถบอกหรอสอสารไดใหสอบถามจากผปกครองหรอผเลยงดถงพฤตกรรมการตอบสนองความปวดหรอประสบการณเกยวกบความปวดของเดก ซงผปกครองและผเลยงดจะเปนผทใหขอมลไดละเอยดและเทยงตรงมากกวาการสงเกตจากพยาบาลในชวงระยะสนๆ (Young, 2005) การตรวจรางกายและการประเมนการตอบสนองตอความปวดนนตองอาศยเครองมอในการประเมนความปวดและการสงเกตอาการรวมดวย ทงในสวนของการเปลยนแปลงทางดานสรรวทยาและการเปลยนแปลงทางพฤตกรรมทเนองมาจากความปวด ซงจะเปนเครองมอทมความเหมาะสมในการประเมนระดบความปวดของทารกและเดกเลก (James, Nelson, & Ashwill, 2013) ดงนนหากพยาบาลสามารถเขาใจเกยวกบการเปลยนแปลงและการตอบสนองของรางกายตอความปวด รวมทงสามารถรวบรวมขอมลทเกยวของกบความปวดในเดกโดยใชเครองมอทเหมาะสมกบอายและพฒนาการไดกจะท าใหสามารถน าไปสการวางแผนการพยาบาลเพอจดการความปวดทเหมาะสมกบเดกไดตอไป

การประเมนความปวดของพยาบาลมความหลากหลายขนอยกบทกษะประสบการณและความรของพยาบาลเกยวกบลกษณะของเดกและการประเมนความปวด (Twycross, 2007; Twycross & Dowden, 2009; Twycross, 2010) ดงน นจงควรเลอกเครองมอในการประเมนความปวดทเหมาะสมกบเดกมาใชเพอใหการจดการกบความปวดมประสทธภาพ

การประเมนความปวดสามารถท าได 2 วธ คอ กำรประเมนทำงสรรวทยำ (Physiologic assessment) การประเมนความปวดจากการเปลยนแปลงทางดานสรรวทยา เปนการวดการตอบสนอง

ของรางกายทางสรรวทยาตอความเจบปวด ซงเปนผลจากการทความปวดกระตนระบบประสาทอตโนมตท าใหมการแสดงออกทางดานรางกาย เชน การเปลยนแปลงของความดนโลหตใหสงขน อตราการเตนของหวใจเรวขน อตราการหายใจเพมขน คาความอมตวของออกซเจนทลดลง รมานตาขยาย เหงอออก ระดบน าตาลทสงขน เปนตน (McGrath, 2005) ซงการประเมนความปวดดวยวธนจะตองใชรวมกบการประเมนความปวดดวยวธอนๆดวย เนองจากการตอบสนองของรางกายทเกดขนนนไมสามารถแยกไดจากการตอบสนองของรางกายอนเนองจากความเครยดหรอความวตกกงวลหรอจากสาเหตอนๆ เชน ภาวะไข การเจบปวยหรอจากยาบางชนด ทสามารถกระตนระบบประสาทอตโนมตไดและท าใหเกดการเปลยนแปลงทางสรรวทยาเชนเดยวกนกบการเปลยนแปลงทเกดขนจากความปวดจงมกใชการประเมนวธนรวมกบการประเมนความปวดวธอนๆเครองมอทใชในการประเมนการตอบสนองทางสรรวทยาคอพลลออกซมเตอร (Pulse Oximeter) เปนเครองมอทใชในการวดคาความอมตวของออกซเจนในเลอดแดงทผวหนงและวดอตราการเตนหวใจจากอตรา

33

การเตนของหลอดเลอดแดงบรเวณมอและเทาของเดกเครองวดคาความดนโลหต เครองวดระดบน าตาลในเลอด เปนตน

อตราการหายใจหมายถง จ านวนครงของการหายใจเขาแลวออกในชวงเวลาหนง สามารถวดไดจากการสงเกตโดยตรงหรอใชเครองมอในการวด เชน เครอง Electrical impedance เครอง Impedance pneumography ซงอตราการหายใจจะเพมขนเมอมความปวด แตกยงมการศกษาพบวาอตราการหายใจอาจลดลงไดเชนกน (Craig et al.,1993 cited in Sweet & McGrath, 1998) ดงนนในการประเมนความปวดจงควรประเมนการตอบสนองอยางอนรวมดวย

อตราการเตนของหวใจเปนการประเมนการท างานของหวใจ โดยสวนใหญจะนบเปนจ านวนครงตอนาท อตราการเตนของหวใจสามารถประเมนไดโดยตรงหรอใชเครองมอ เชน เครอง Pulse Oximeter เครอง Electrocardiography (EKG) เปนตน โดยอตราการเตนของหวใจจะเพมขนเมอมอาการปวด (Sweet & McGrath, 1998)

คาความอมตวของออกซเจนสามารถวดไดจากเปอรเซนตของฮโมโกลบนทจบทเมดเลอดแดงในขณะนน สามารถวดโดยใชเครอง Pulse Oximeter ซงคาจะลดลงเมอมความปวดเกดขน(Sweet & McGrath, 1998)

กำรประเมนทำงพฤตกรรม (Behavioral assessment) การประเมนความปวดจากการเปลยนแปลงพฤตกรรม เปนการสงเกตจากพฤตกรรมการ

แสดงออกทเปลยนแปลงไปตามระยะพฒนาการของเดก เชน การแสดงออกทางสหนา การแสดงออกทางน าเสยงหรอการสงเสยงรอง การเคลอนไหวของรางกาย และการมปฏกรยาตอบโตกบสงแวดลอม ซงวธการนมกใชรวมกบการประเมนความปวดแบบอนๆ และใชตวเลขในการก าหนดรหสหรอวดคาของพฤตกรรมออกมาใหอยในคาทสามารถแปลระดบความปวดได โดยวธการนมกใชเมอเดกไมสามารถสอสารบอกความปวดของตนเองได สวนใหญจงใชในเดกเลก ทารก และผทมความบกพรองทางการสอสาร ซงการประเมนทางพฤตกรรมน นผวจยไดแบงออกเปนการประเมนความปวดทางพฤตกรรมของทารกและเดกเลกซงหมายรวมถงเดกวยหดเดนและวยกอนเรยนดวย

ตวอยางเครองมอการประเมนความปวดทางพฤตกรรมของทารกทพบบอย เชน Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) เปนเครองมอสงเกตพฤตกรรมการตอบสนองตอ

ความปวดของทารก 6 พฤตกรรม ไดแก สหนา การรองไห การเคลอนไหวของแขนขา เสยงรอง ระดบความตนตว แบบแผนการหายใจ พฒนาขนโดยลอรเรนซและคณะ (Lawrence et al.,1993) สามารถใชไดกบทารกแรกเกดจนถงอาย 1 ป โดยการใหคะแนนตามอาการทปรากฏ คะแนนรวม 7 คะแนน ถาคะแนนทใหมากกวา 3 แสดงวาทารกมความปวด แบบประเมนThe Neonatal Infant Pain

34

Scale (NIPS) เหมาะส าหรบทารกแรกเกดทคลอดครบก าหนดงายตอการสงเกตพฤตกรรมการแสดงออกของทารกทางสหนาการเคลอนไหวของแขนขาการรองไหการตนตวและการหายใจไมรบกวนความสขสบายของทารกและไดน ามาใชในการวจยในประเทศไทยอยางแพรหลาย ตำรำงท 2 แบบประเมนระดบความ เจบปวดของทารก Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) (Lawrence et al.,1993)

รำยกำรประเมน 0 1 2 การแสดงออกทางสหนา ( facial expressed )

หนายมหนาผอนคลาย สบายๆปากแบะ

หนาบงและจมกยน

รองให ( cry ) ไมรอง รองคราง กรดรอง แบบแผนการหายใจ ( breathing patterns )

สม าเสมอ การหายใจเปลยนแปลง

แขน ( arms ) ถกยดต รง ห รอ วางเฉยๆ

งอหรอเหยยด

ขา ( legs ) ถกยดต รง ห รอ วางเฉยๆ

งอหรอเหยยด

การตน ( state of arousal ) นอนหลบ/ตน กระสบกระสาย CRIES Score พฒนาขนโดยค ร เชลและบ รด เนอ ร (Krechel & Bildner, 1995) เป น

เครองมอทใชในการประเมนความเจบปวดของทารกหลงการผาตดโดยอาศยหลกคอ C (crying) เปนการประเมนการรองไห, R (Required Oxygen) ตองมคาความอมตวของออกซเจนมากกวา 95%, I (Increased Vital Signs) การเพม ขนของการอตราการเตนของหวใจและความดนโลหต , E (Expression) การแสดงออกและ S (Sleeplessness) ภาวะการนอนไมหลบและการใหคะแนนจาก 5 เงอนไขดงกลาวขางตนจะให 0-2 คะแนนในลกษณะเหมอนกบ APGAR Scoreคะแนนรวมอยระหวาง 0-10 คะแนนคะแนน ≥4 บงชวาทารกไดรบความเจบปวดตองการการชวยเหลอบรรเทาปวด

Neonatal Facial Coding System (NFCS) พฒนาขนโดยกรนและเครก (Grunau & Craig, 1987) เพอใชในการประเมนการแสดงออกทางใบหนาเมอไดรบความปวดทงในทารกคลอดครบก าหนดและทารกคลอดกอนก าหนดโดยดดแปลงมาจาก The Facial Action Coding System เปนการแสดงออกทางใบหนาของผใหญพฒนาขนโดยเอคแมนและฟรายเซน (Ekman & Friesen, 1978) ซงแบบประเมน The NFCS ประกอบดวย 10 ตวชวดคอขมวดคว(Brow Bulge) หลบตาแนน (Eye

35

Squeeze) รอยยนบรเวณจมกและรมฝปาก (Naso-Labail Furrow)เปดปาก (Open Lips) อาปากแนวดง (Stretched Mouth; Vertical) รมฝปากเหยยดตรง (Stretched Mouth; Horizontal) หอปาก (Lip Purse) เกรงลน (Taut Tongue) คางสน (Chin Quiver) และแลบลน (Tongue Protrusion) ในการประเมนใชกลองวดทศนบนทกภาพการแสดงออกทางใบหนาแลวน าไปใชกบเครองบนทกเทปใหภาพทบนทกผานมายงจอโทรทศนการใหคะแนนจะใหเมอปรากฏการแสดงออกทางใบหนาให 1 คะแนนถาไมปรากฏให 0 คะแนนรวมทงหมด10 คะแนน

Premature Infants Pain Profile (PIPP) พฒนาขนโดยสต เวนจอนหสตน ปตร เชนและแทดดโอ (Stevens, Johnston, Petryshen, & Taddio, 1996) เปนเครองมอทใชประเมนการตอบสนองความปวดของทารกคลอดกอนก าหนดและทารกทวไป มการวดตวแปรดานอายครรภรวมกบการเปลยนแปลงทางดานสรรวทยาและพฤตกรรมทงหมด 7 ดานประกอบดวยการประเมนทางพฤตกรรมไดแก การขมวดคว(Brow bulge)การหลบตาแนน(Eye squeeze)และรอยยนบรเวณจมกและรมฝปาก (Nasolabial furrow) การประเมนทางสรรวทยาไดแก อตราการเตนของหวใจ(Heart rate)และคาความอมตวของออกซเจน(Oxygensaturation) และการประเมนบรบทสงแวดลอมไดแกอายครรภ (Gestational age) และลกษณะการตนตว (Behavioral state) ในแตละตวชวดจะใหคะแนนในการประเมน 4 ระดบ (0,1,2 และ3) คะแนนรวมทงหมดเทากบ 21 คะแนนถาคะแนนทใหนอยกวา 1คะแนนหมายความวาไมมความปวดคะแนน 1-6 คะแนน หมายความวามความปวดเลกนอยคะแนน 7-12 คะแนน หมายความวามความปวดปานกลาง และถาคะแนนทใหมากกวา 12 คะแนนถอวามระดบความปวดมาก

ในการประเมนความปวดของทารกแรกเกด ควรประเมนท งดานสรรวทยา และทางดานพฤตกรรม ซงการท าการศกษาวจยครงน ประเมนการตอบสนองตอความปวดจากการดดเสมหะทางทอหลอดลมคอในทารกเกดกอนก าหนด โดยประเมนการเปลยนแปลงทางดานสรรวทยาโดยการใชเครองพลออกซมเตอรในการวดอตราการเตนของหวใจ คาความอมตวของออกซเจนในเลอด และเลอกใชแบบประเมน The Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) ซงเปนแบบประเมนทน ามาใชอยางแพรหลาย เหมาะส าหรบทารกและงายตอการสงเกตการตอบสนองตอความปวดทางดานพฤตกรรมการแสดงออกใบหนา การหายใจ การเคลอนไหวของแขน ขา และภาวะหลบตนของทารกอกดวย

ตวอยางเครองมอการประเมนความปวดทพบบอยในเดกเลก ไดแก The Pain Observation Scale for Young Children (POCIS) เปนเครองมอการประเมน

พฤตกรรมความปวดในเดกอาย 1-4 ปสรางโดย Boelen-van der Loo, Shceffer,de Haan & de Groot

36

(1999) มทงหมด 7 รายการทตองประเมน ไดแก การแสดงออกของใบหนา (Facial expression) การรองไห (Cry) การหายใจ (Breathing) ลกษณะล าตว (Torso) ลกษณะของแขนและนวมอ (Arms and fingers ) ลกษณะของขาและนวเทา (Legs and toes) และระดบความตนตว (Arousal) โดยแตละรายการใหคะแนน 0 และ 1 คะแนนสงสดคอ 7 คะแนนทมากหมายความวาปวดมาก (Kyle & Carman, 2013)

The Observation Scale of Behavioral Distress (OSBD) ส ราง ขน โดย Jayและคณ ะ (1983)และท าการปรบปรงใหม โดย Elliott และคณะ(1983) สรางขนเพอใชวดความปวดในผปวยเดกโรคมะเรงทไดรบการเจาะหลงหรอเจาะไขกระดก ประกอบดวยการประเมนพฤตกรรมทงหมด 11 พฤตกรรมไดแก การรองไห (Crying) ความหวาดกลว (Screaming) การรองขอแหลงสนบสนนทางอารมณ (Requests for emotional support) เปนตนโดยแตละรายการประเมนมคะแนนตงแต 1-4 คะแนน Inter-rater reliability 0.75 (McGrath & Unruh, 2006)

The COMFORT Scale ส ราง ขน โดย Ambuel และคณ ะ (1992) เป นการประ เมนพฤตกรรมทตอบสนองตอความปวดในผปวยเดกทไมรสกตวหรอใสเครองชวยหายใจ ใชประเมนไดตงแตอาย 0-18 ป โดยสวนมากมกใชกบเดกอาย 0-5 ป (Cohen, et al., 2008) มรายการประเมนทงหมด 8 รายการ คอ การตนตว ความกระสบกระสาย การตอบสนองตอการหายใจ การเคลอนไหวรางกาย ความดนโลหต อตราการเตนของหวใจ ความแขงแรงของกลามเนอและลกษณะใบหนา แตละรายการใหคะแนน 1-5 คะแนน คะแนนจะอยในขวง 8-40 คะแนน ใชระยะเวลาในการประเมนอยางนอย 2 นาท Inter-rater reliability เทากบ .84

FLACC Behavioral Scale for Postoperation Pain in Young Children เปนเครองมอทประเมนพฤตกรรมในเดกทยงไมสามารถบอกระดบความรนแรงของความปวดได สามารถใชประเมนในเดกอาย 2 เดอน-7 ปประกอบดวย 5 รายการทตองประเมน ไดแก การแสดงออกทางสหนา ลกษณะขา การเคลอนไหว การรองไหและการตอบสนองตอการปลอบโยน แตละรายการจะมคะแนน 0,1 และ 2 คะแนนคาคะแนนอยระหวาง 0-10 คะแนน การประเมนถาเดกตนหรอรสกตวใหใชเวลาในการประเมน 2-5 นาท ถาหลบใหใชเวลาสงเกตอยางนอย 5 นาทคะแนนทมากหมายความวาปวดมาก (Kyle & Carman,2013; Srouji, et al., 2010) ถาคะแนน 1-3 คะแนนเปนระดบความปวดเลกนอยคะแนน 4-6 คะแนนเปนระดบความปวดปานกลางคะแนน 7-10 คะแนนเปนระดบความปวดรนแรงโดยคาคะแนนทมากกวา 6 แสดงวามระดบความปวดทตองไดรบการชวยเหลอและรกษา

The Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scales (CHEOPS) เปนเครองมอทสรางขนเพอใชประเมนพฤตกรรมความปวดของเดกภายหลงการผาตดใชประเมนความปวดในเดก

37

ตงแตอาย 1-7 ป สรางโดยแมคเกรธและคณะ (McGrath et al., 1985) ประกอบไปดวย การสงเกตพฤตกรรมเดก 6 ดาน คอรองไห สหนา สงเสยง หรอค าพด การลบ/สมผส การเคลอนไหวของล าตวและแขนขา ซงแตละรายการมการใหคะแนนทแตกตางกน ไดแก จาก 0-2 หรอ 1-3 และคาคะแนนจะอยในชวง 4-13 คะแนนโดยก าหนดใหมระดบคาคะแนน คอ 0 หมายถง ไมมพฤตกรรมความปวดเลย มความสขสบายด คะแนน 1 หมายถง มพฤตกรรม ซงไมมพฤตกรรมความปวด คะแนน 2 หมายถง มพฤตกรรมทแสดงวามความปวดเลกนอยหรอปานกลาง และคะแนน 3 หมายถง มพฤตกรรมทแสดงถงมความปวดอยางรนแรง (ดารณ จงอดมการณ, 2546) คะแนนทไดจะอยในชวง 4-13 คะแนน ถามคะแนนมากกวา 8 แสดงวาผปวยมความปวดโดยคะแนน 8-11 เปนระดบความรนแรงเลกนอย – ปานกลางและถาคะแนนมากกวา 11 เปนระดบความรนแรงมาก (จรสศร เยนบตรและคณะ, 2547) Inter-rater 90-99.2% (Cohen et al, 2008)

ตำรำงท 3 การประเมน The Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scales (CHEOPS) ฉบบภาษาไทย ดารณ จงอดมการณ, 2546 ดดแปลงจาก Mc Grath (1998)

ประเภท พฤตกรรม คะแนน ค าจ ากดความ รองไห ไมรองไห

คร าครวญ รองไห แผดเสยง

1 2 2 3

เดกไมรองไห รองไหเงยบ (คร าครวญ) รองไหระดบปกต รองไหพรอมแผดเสยงและบนปวด

สหนา สงบ บดบง ยม

1 2 0

สหนาสงบ สหนาไมด สหนาด มความสขพอควร

การสงเสยง ไมม บนเรองอน บนปวด บนทง 2 เรอง พดทางบวก

1 1 2 2 0

ไมพดอะไร บนเรองอนๆ เชน อยากพบแม บนปวด ทงบนเรองอนและบนปวด พดเรองดๆอนๆ ไมบนใดๆ

ล าตว เฉยๆ สายไปมา แขง ตรง

1 2 2

นอนดสบายๆ ขยบตวไปมา นอนตวแขง ไมขยบเขยอน

38

สน นงตวตรง นอนไมได อย ตรงแนน

2 2 2

รางกาย ล าตว สนๆ อยในทานง ตรง นอนไมได นอนแขงตรง ไมขยบเลย

การสมผส ไมสมผสแผล สนใจแผล แตะแผล กมแผล กมแผลพรอมอยต รงกบท

1 2 2 2 2

อยเฉยๆ ไมแตะแผล ใหความสนใจแผล แตะแผลเบาๆ กมแผลแนน กมแผลแนนและท าตวแขงตรงกบทกลวเจบ

ขา อยเฉยๆ ไมอยนง ขยบขาไปมา งอขา ผดลกผดนง อยตรงนง

1 2 2 2 2

อยนงผอนคลาย เคลอนไหวปกต ขยบขาไปมา งอขาเขาชดล าตว ผดลกผดนง งอเขา ขาตรงกบท

The Toddler-Preschooler Postoperative Pain Scale (TPPPS) ใชประเมนในเดกท

อยระหวางการท าหตถการหรอการผาตด สามารถใชประเมนไดในชวงอายต งแต 1-5 ป ประกอบดวย 7 รายการประเมน และพฤตกรรมทตอบสนองความปวด 3 กลม คอ การแสดงออกทางสหนา การแสดงออกทางน าเสยงและการแสดงออกทางรางกาย เหมาะสมส าหรบการประเมนเพอบรหารยาบรรเทาปวด แตไมสามารถบอกความรนแรงของอาการปวดได ใชระยะเวลาในการประเมน 5 นาท โดยแตละพฤตกรรมมคาคะแนน คอ 0 หมายถงมพฤตกรรมการตอบสนองตอความปวด และ 1 หมายถงไมมพฤตกรรมการตอบสนองตอความปวด คะแนนสงสด คอ 7 แสดงวามความปวดในระดบทรนแรงมาก

ในการศกษาเกยวกบผลของการใชแนวทางปฏบตการพยาบาลเพอจดการความปวดในเดกเลกไดเลอกใชการประเมนความปวดดวยการประเมนทางสรรวทยาและการประเมนความปวดทางพฤตกรรมรวมกน เนองจากเดกในวยนยงไมสามารถทจะใชการสอสารดวยภาษาหรอใชค าพดเพอแสดงออกถงความรสกปวด รวมถงยงไมสามารถชบอกถงต าแหนงทปวดได การประเมนความปวดจงตองประเมนอาการปวดทางสรรวทยา ไดแก การเปลยนแปลงของอตราการเตนของหวใจ โดยเพมขนจากปกตอยางนอย 10 ครง/นาท อตราการหายใจเพมขน คาความดนโลหตเพมขน และคาความอมตวของออกซเจนในเลอด (Oxygen Saturation) ทลดลงและมเหงอออกบรเวณฝามอหรอฝา

39

เทาและการประเมนความปวดทางพฤตกรรม ไดแก การแสดงสหนา การเคลอนไหวรางกายและการรองไห (American Academy of Pediatrics, 2010) ในการศกษาครงนเครองมอการประเมนความปวดในทารกทน ามาใช คอ Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) (Lawrence et al., 1993) ซงเปนเครองมอทใชประเมนความปวดทางพฤตกรรมในเดกทารกทคลอดกอนก าหนดและทารกทครบก าหนดได โดยสงเกตพฤตกรรมของทารก 6 พฤตกรรม ไดแก สหนา การรองไห การเคลอนไหวของแขนขา เสยงรอง ระดบความตนตว แบบแผนการหายใจ โดยคะแนนทมากแสดงถงระดบความปวดทสง และประเมนรวมกบการประเมนความปวดจากการเปลยนแปลงทางดานสรรวทยา ไดแก คาความดนโลหต อตราการหายใจ อตราการเตนของหวใจ และคาความอมตวของออกซเจน เพอเพมความเชอมนในการประเมนความปวดในทารกและท าใหสามารถจดการความปวดไดอยางเหมาะสม และเครองมอทน ามาใชประเมนความปวดในเดกทมอายมากกวาหนงปขนไปนนจะใช The Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scales (CHEOPS) เปนเครองมอทสรางขนเพอใชประเมนพฤตกรรมความปวดของเดกภายหลงการผาตด ใชประเมนความปวดในเดกตงแตอาย 1-7 ป สรางโดยแมคเกรธและคณะ (McGrath et al., 1985) ประกอบไปดวย การสงเกตพฤตกรรมเดก 6 ดาน คอรองไห สหนา สงเสยง หรอค าพด การลบ/สมผส การเคลอนไหวของล าตวและแขนขา

ในการศกษาครงนแบงระดบความปวดของผปวยตามเครองมอการประเมนความปวด 2 ชนด คอ NIPS และ CHEOPS ดงน

ระดบควำมปวด NIPS (คำคะแนน) CHEOPS (คำคะแนน) ไมมความปวด (No pain) 0 4 ปวดเลกนอย (Mild pain) 1-2 4-6 ปวดปานกลาง (Moderate pain) 3-4 7-10 ปวดมาก/รนแรง (Severe pain) > 4 > 10

ประเมนอาการปวดทกครงเมอผปวยจะตองไดรบยาบรรเทาปวดหรอการบรรเทาความปวดแบบไมใชยา และประเมนซ าเมอไดรบการบรรเทาอาการปวดแลว ซงแบงตามการไดรบการบรรเทาปวด (ANZCA, 2005; Gordon et al., 2008) ดงน

- ประเมนหลงไดรบยาบรรเทาอาการปวดทาง IV 15-30 นาท - ประเมนหลงไดรบยาบรรเทาอาการปวดทาง IM 30-60 นาท - ประเมนหลงไดรบยาบรรเทาอาการปวดทางการรบประทาน 30-60 นาท - ประเมนหลงไดรบการบรรเทาอาการปวดแบบไมใชยา 30-60 นาท

40

2.1.4 กำรปฏบตตำมหลกฐำนเชงประจกษของพยำบำลในกำรจดกำรควำมปวดแบบ

เฉยบพลนในเดกเลก การจดการความปวดในเดกนนหวใจส าคญคอการตระหนกถงความส าคญวาความปวดเปน

สงทตองไดรบการรกษาและความปวดเปนสญญาณชพท 5 ของการดแลผปวยและการจดการความปวดเปนสทธขนพนฐานของมนษยทกคนทควรไดรบ พยาบาลเปนบคลากรหลกทใหการดแลและประเมนความเจบปวดซงเปนสทธของเดกทจะไดรบการบรรเทาความปวดทปลอดภยและเหมาะสม และน าไปสการจดการของความปวดและสงเสรมใหเดกและครอบครวสามารถเผชญกบความปวดไดอยางมประสทธภาพตามระยะพฒนาการของเดกซงหากพยาบาลสามารถลดความปวดไดจะสงผลลพธทดตอทงผปวยเดก ครอบครวและทมสขภาพ โดยเปาหมายของการจดการความปวด คอการลดความทกขทรมานจากความปวด ลดผลกระทบทเกดขนรวมทงสามารถทจะจดการความปวดไดอยางมประสทธภาพฟนหายจากความปวดไดและลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล (Ljusegren, 2011; Obrecht & Andreoni, 2012; ดารณ จงอดมการณ, 2546; Young, 2005)

การบรรเทาความปวดในเดกสามารถท าไดโดยการใชยาและไมใชยา โดยทงสองวธตางมประสทธภาพทจะใชบรรเทาความปวดทแตกตางกนไป การบรรเทาความปวดทไดผลดทสดคอการบรรเทาความปวดดวยการใชยาและไมใชยารวมกน (Wilson-Smith, 2011)

1.1 การบรรเทาความปวดโดยการใชยา การบรหารยาเพอบรรเทาความปวดมหลายรปแบบและวธการ องคการอนามยโลก (WHO)

ไดก าหนดวธการบรหารยาเพอบรรเทาอาการปวด โดยมวธการ ดงน By Mouth ในกรณทผปวยรบประทานทางปากได การใชยาเพอบรรเทาความปวดควรอยใน

รปแบบรบประทาน By the clock เปนการบรหารยาแบบตอเนอง 24 ชวโมง ตามกลไกการอกฤทธของยา โดย

ใหยาอยางสม าเสมอเพอใหสามารถบรรเทาความปวดไดอยางเพยงพอ และใหยากอนนอนทมขนาดมากขนเพอใหผปวยสามารถพกผอนไดนานขน

By the ladder การบรหารยาขนกบระดบความรนแรงของอาการปวด โดยก าหนดชนดของยาบรรเทาปวดทควรไดรบ 3 ขนตอน

41

ภำพประกอบท 1 : WHO pain ladder ท ม า : WHO Pain and Palliative Care Communications Program. (2006). Cancer Pain Release. Available at: https://whocancerpain.bcg.wisc.edu/index?q=node/15 For the individual ขนาดของยาแกปวดโดยเฉพาะในกลมยาระงบปวดทออกฤทธคลายยาเสพตด (Opioid) ขนอยกบระดบความรนแรงของอาการปวดของผปวยแตละราย With attention to detail ใหความสนใจและรบฟงผปวยในรายละเอยดตางๆรวมทงอาการขางเคยงทเกดขน หลกการใหยาตามหลกบนได 3 ขน ใหประเมนความปวดโดยใชเครองมอการประเมนความปวด เมอประเมนความปวดของผปวยไดแลว แบงระดบของความปวดตามความรนแรง โดยแบงออกเปน ไมมความปวดเลย ปวดเลกนอย ปวดปานกลาง และปวดรนแรง ซงการบรหารยาบรรเทาอาการปวดมความแตกตางกนออกไปในแตละระดบความรนแรงของอาการปวด การบรรเทาอาการปวดดวยการใชยามหลายวธ ซงตองเลอกตามความเหมาะสมและระดบความปวดเพอใหผปวยไดรบการบรรเทาความปวดทเหมาะสมและเพยงพอ วธการบรรเทาความปวดทจะใชกบผปวยเดกมหลายวธ ดงน

1.1.1 การบรรเทาความปวดโดยการใชยาชาเฉพาะท (Local anesthesia) EMLA cream เปนยาชาเฉพาะทมประสทธภาพทจะชวยลดความปวดจากการแทงเขมผาน

ผวหนงได ใชทากอนท าหตถการ โดยประสทธภาพจะเรมออกฤทธหลงใชประมาณ 40-60 นาท (Young, 2005) หรอ 60-90 นาท (Wilson-Smith, 2011; Kyle & Carman, 2013) เปนยาชาเฉพาะทในรปแบบครมทมสวนผสมของ 2.5% Lidocaine และ 2.5% prilocaine นยมใชทาผวหนงบรเวณทจะท าหตถการทใชเขมเจาะผานผวหนง เชน การเจาะเลอด การแทงเขมเขาหลอดเลอดด าเพอใหสารน า การเจาะหลง การเจาะกระดก เปนตนโดยจะใหการระงบความรสกไดลก 2-4 มลลเมตรและจะ

42

ใหผลระงบความรสกไดนาน 1-2 ชวโมง (James, et al., 2013) ไมแนะน าใหใชในเดกทอายนอยกวา 1 เดอน และการใชกบผวหนงบรเวณตาและห หามใชในกรณทเปนแผลเปดหรอเปนผนแพผวหนงอกเสบ (Wilson-Smith, 2011) และมขอระวงในผปวยโรคพรองเอนไซม G6PD มภาวะซดและมภาวะ Methemoglobinemia และผลขางเคยงของยา EMLA อาจท าใหเกดอาการแพ ผวหนงคน หรอเจบแปลบๆบรเวณททายาได (Stinson, Yamada, Dickson, Lamba,& Stevens, 2008) รวมทงท าใหผวหนงบรเวณทใชยามสซดลง บวม แดงมากขนหรอเกดการหดตวของเสนเลอดบรเวณททายาได (Curtis, Wingert, & Ali, 2012)

1.1.2 ยาบรรเทาปวดกลมยาเสพตด (Opioid analgesia) Opioids เปนยาทใชบอยในการบรรเทาความปวดในระดบความรนแรงปานกลาง

ถงรนแรงมาก โดยเปนยาบรรเทาปวดกลมยาเสพตด (Opioids) สวนมากบรหารยาขาทางหลอดเลอดด า ในเดกไมนยมใหทางการฉดเขากลามเนองจากท าใหเดกกลว บางรายอาจพจารณาใหยาโดยการฉดเจาใตผวหนงหรอการรบประทาน โดยยาทนยมน ามาใช ไดแก Morphine, Fentanyl และ Pethidine การออกฤทธของยา จะมผลตอ Specific opiate receptor ทสมองและไขสนหลง ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน ไดแก ภาวะงวงซมและการกดการหายใจ ( Respiratory depression and sedation), อาการคลนไสอาเจยน (nausea and vomiting), อาการคน (itching), การคงของปสสาวะ (Urinary retention) และการบบตวและเคลอนไหวของระบบทางเดนอาหาร (Gut immobillity) (เดอนเพญ หอรตนาเรอง, 2551) และยงตองเพมความระมดระวงในการใชในผปวยทารกแรกเกดโดยเฉพาะกลมทารกแรกเกดทคลอดกอนก าหนด (Anand et al., 2011) การดแลผปวยทไดรบยาบรรเทาปวดกลมนจ าเปนทจะตองมการเฝาระวงอาการขางเคยงทอาจเกดขน โดยเฉพาะอาการงวงซมและการกดการหายใจ ซงเปนภาวะแทรกซอนทรนแรง ดงนนหากเกดภาวะแทรกซอนเกดขน ผปวยตองไดรบการชวยเหลอททนทวงท โดยการประเมนอาการแทรกซอนเมอไดรบยากลมน สามารถประเมนไดจาก Sedation score หากม Sedation score ทมากกวา หรอเทากบ 2 คะแนน ให O2 เปดทางเดนหายใจ รายงานแพทยทราบ และเต รยมยา Naloxone (0.01 mg/kg/dose ใหท าง IV และ 2 -2 .5 เท าของ dose IV กรณ ใหท าง Endothacheal tube )

43

ตำรำงท 4 : Sedation score คะแนน หมายถง

0 ไมงวงเลย อาจนอนหลบตา ตนอย พดคยโตตอบ 1 งวงเลกนอย หลบๆตนๆ ปลกตนงาย ตอบค าถามไดอยางรวดเรว 2 งวงพอควร อาจหลบอย แตปลกตนงาย ตอบค าถามได แตอยากนอนหลบมากกวา

หรอสปหงก 3 งวงอยางมาก ปลกตนยากมาก หรอไมโตตอบ S ผปวยก าลงหลบพกผอน ไมตองการการบรรเทาปวด

1.1.3 ยาบรรเทาปวดกลมไมเสพตด (Non-opioid analgesia) ไดแก Acetaminophen, NSAIDS, Tramadol เปนตน (เดอนเพญ หอรตนาเรอง, 2551; เจอกล อโนธารมณ, 2551; Slover et al., 2009) Acetaminophen (Paracetamol) เปนยาทนยมใชกนอยางแพรหลายในผปวยเดก โดยพบวามประสทธภาพในทารกทอายมากกวา 3 เดอนขนไป เนองจากมการใชมาเปนระยะเวลานานและมความปลอดภยสงมกใชส าหรบความปวดในระดบนอยถงปานกลาง พบวามผล Opioid-sparing effect จ งสามารถใช รวมกบ Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) หรอ Opioid analgesic ส าหรบรกษาอาการปวดในระดบปานกลางถงมากได

NSAID มผล Opioid-sparing effect เชนกน แตมภาวะแทรกซอนทอาจพบ ไดแก การรบกวนการแขงตวของเลอด ภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหารและผลตอไต

Tramadol เปนยาระงบปวดทออกฤทธโดยการจบกบ opioid receptor รวมกบ non-opioid mechanism (inhibit serotonin uptake and inhibit norepinephrine reuptake) มฤทธในการระงบปวดออนกวา Morphine การใชยาระงบความปวดหลายชนดเพอเสรมฤทธระงบปวด หรอการใชยาหลายกลมในเวลาเดยวกน (multimodal analgesia) เชน การใช Opioid analgesia รวมกบ Nonopioid analgesia ห รอ Local anesthesia จะ เพ มป ระ สท ธภ าพ ใน การระงบป วดโดยลดก าร เก ดภาวะแทรกซอนทรนแรงลดลงและชวยควบคมอาการปวดของผปวยได (เดอนเพญ หอรตนาเรอง, 2551; Slover et al., 2009)

1.2 การบรรเทาความปวดโดยไมใชยา (Nonpharmacological treatment) การระงบความปวดโดยไมใชยาเปนบทบาทอสระทมกท าในหตถการทกอใหเกดความปวดนอยหรอมวตถประสงคเพอสนบสนนการระงบความปวดโดยการใชยาในหตถการหรอจดการ

44

ความปวดในระดบทรนแรงใหไดผลดขน ไมสนเปลองคาใชจายและปลอดภย การบรรเทาปวดแบบไมใชยาเปนวธการจดการความปวดวธแรกทพยาบาลควรเลอกใชเพอบรรเทาความปวดทเกดขนใหไดเรวทสด โดยตองเลอกใหมความเหมาะสมกบเดกทงในสวนของอายและพฒนาการ บคลกภาพของเดกและบรบทแวดลอมรอบๆตวเดกดวย (James, et al., 2013; Kyle & Carman, 2013) การบรรเทาความปวดแบบไมใชยาม 4 รปแบบ คอ การปรบเปลยนกระบวนการรคด (Cognitive interventions) เชน การสะกดจต การใชจนตนาการ การใหค าแนะน า เปนตนการปรบเปลยนทางพฤตกรรม (Behavioral interventions) เชน การเบยงเบนความสนใจ การฟงดนตรหรอเพลง เปนตน การปรบเปลยนสงแวดลอม (Environmental modification) เชน การจดสงแวดลอมใหเงยบสงบ เสยงสวางเพยงพอ ลดเสยงรบกวน เปนตน และการบรรเทาความปวดดวยวธทางกายภาพ (Physical techniques) เชน การนวด การกระตนสมผส การใชความรอนและความเยน เปนตน (Curtis, Wingert, & Ali, 2012; Srouji, Ratnapalan, & Schneeweiss, 2010; Anand et al., 2011) โดยวธการจดการความปวดโดยไมใชยามหลายวธ ดงน

1.2.1 การเบยงเบนความสนใจจากความปวด (Distraction technique) การเบยงเบนความสนใจเปนการปดประตความปวดโดยจะไปมอทธพลตอสมองซกขวา ม

ผลตอธาลามส คอรเทกซและระบบลมบกทท าหนาทเกยวกบประสบการณทางดานอารมณและความรสก การเบยงเบนความสนใจจะเขาไปเปลยนความรสก ความคด อารมณและความจ าทสมองสวนคอรเทกซแลวสงผานไปทเรตควลา ฟอรเมชน เพอไปยบย งสญญาณประสาททบรเวณเซลลเอสจ ไมใหสงสญญาณผานไปททเซลล เกดการปดประตความปวด และมผลกระตนตอมพทอทารใหหลงสารเอนดอรฟนสหรอเอนเคฟาลนสออกมาซงมผลยบย งการสงประแสประสาทความปวดทระดบไขสนหลง เปนการปดประตความปวด โดยลดความเครยดและรสกผอนคลาย ลดระดบของคอรตซอลและลดการเปลยนแปลงของฮอรโมนรวมทงลดสารกระตนกระบวนการอกเสบและการแสดงออกของตวรบในระบบประสาทดวย (Curtis, Wingert, & Ali, 2012)วธการนท าใหเดกมงความสนใจไปทสงอนมากกวาการรบรถงความเจบปวดทไดรบ การเบยงเบนความสนใจเปนวธการทงาย ปลอดภย ประหยด ไดผลดและเหมาะสมทสดส าหรบเดกอายต ากวา 7 ปและสามารถชวยบรรเทาความปวดเฉยบพลนในระดบเลกนอยทเกดขนได อยางเชนการเจาะเลอด นอกจากนนการเบยงเบนความสนใจยงชวยลดความกลวและความวตกกงวลของเดกทเกดขนจากความปวด ชวยใหเผชญกบความปวดและเหตการณไดดขน (James et al., 2013; Cohen, 2008) ท าใหสามารถท าหตถการไดงายขน ลดจ านวนครงของการท าหตถการทผดพลาดและลดจ านวนบคลากรทชวยท าหตถการ (Walworth, 2005) การเบยงเบนความสนใจมหลายวธทสามารถน ามาใชในเดกวยเรยนเพอบรรเทาอาการปวดจากการเจาะเลอดเชน การดโทรทศนหรอการตนสอวดทศน (Bagnasco, Pezzi,

45

Rosa, Fornoni, & Sasso, 2012; Murphy, 2009) ก า ร เป า ล ก โ ป ง (Blowing bubbles) (Caprilli, Vagnoli, Basani, & Messeri, 2012) การฟงดนตร/ฟงเพลง (Young, 2010; Walworth, 2005) การเลนของเลน (Dahlquist, Pendley, Landthrip, Jones, & Steuber, 2002; MacLaren & Cohen, 2005) การใชกลองคาไลโดสโคป (ศรสดา เอกลคนารตน, 2541) เปนตนซงการเบยงเบนความสนใจนนหากไมสามารถดงความสนใจของเดกไปท จดอนไดการบรรเทาความปวดวธ นกจะไมมประสทธภาพ อกทงการเบยงเบนความสนใจในเดกวยเรยนนนอาจไดประสทธภาพไมดเทากบเดกวยกอนเรยนซงเปนวธทเหมาะสมกบวยและพฒนาการมากกวา และการเบยงเบนความสนใจบางอยาง เชน การใชของเลนนน อาจตองอาศยนกกจกรรมบ าบดหรอผเชยวชาญทสามารถเลอกการเลนใหเหมาะสมกบวยและความแตกตางกนของเดกแตละคนดวย

1.2.2 กำรจดทำ (Positioning) เปนการจดทาทท าใหทารกรสกปลอดภย สงบและตอบสนองตอสงเราลดลง การจดทาทเหมาะสมคอทาทท าใหทารกคลายกบเหมอนอยในครรภมารดาพยายามใหทารกอยในทาแขน ขางอเขาหากลางล าตว (flexion) มอสองขางอยใกลๆ ปาก (hand to mouth) เพอใหทารกสามารถปลอบโยนตนเองไดท าใหลดการสงของกระแสประสาทซมพาเทตก สงผลใหตอบสนองตอความเจบปวดลดลง (Corff, Seidemam,Venkataraman, Lutes, & Yates, 1995 อางใน นตยา สนปร, 2550) การจดทาโดยการใชผาออมหรอผาหมผนเลกมวนๆ วางรอบๆตวของทารกเสมอนเปนรงนก(Nesting) เปนการท าใหทารกรสกเหมอนอยในครรภมารดา โดยทเทาของทารกจะยนสวนทเปนขอบเขตไว ซงจะท าใหทารกรสกมนคงและอบอน จากการศกษาของพรรณ ค าอและคณะ (2547) พบวาทารกเกดกอนก าหนดทไดรบการเจาะเลอดทสนเทาเมอไดรบการจดทานอนตะแคง งอแขนเขาชดล าตวและใชผาหมมวนเปนรปตวยไวรอบตวทารก คะแนนระดบความปวดของทารกทไดรบการจดทาจะมคะแนนนอยกวาทารกทไดรบการพยาบาลตามปกตแตการใหจกนมปลอมยงมขอจ ากดคอ ตองใหทารกดดจกนมปลอมเปนระยะเวลานานพอสมควร หรอจนกระทงทารกหลบจงท าใหการลดความเจบปวดนนไดผล รวมทงตองเลอกขนาดของจกนมใหเหมาะสมกบทารกดวย หากเลอกขนาดทไมเหมาะสมอาจท าใหจกนมปลอมกระตน Gag reflex จนท าใหเกดการส ารอกนมหรออาเจยนได

1.2.3 กำรดดจกนมปลอม (Non-nutritive sucking) เปนกจกรรมการดดของทารกทไมมนมหรอสารน าเขาไปในกระเพาะอาหาร มผลดท าใหทารกมภาวะสมดลทางดานสรรวทยา เชน ท าใหคาความอมตวของออกซเจนในเลอดดขน ทารกเงยบ สงบ และพกไดมากขน ลดความเครยด เพมการหลงฮอรโมนอนซลนและแกสตรน (gastrin) ท าใหกระตนการยอยอาหาร และการเกบสะสมอาหาร และท าใหทารกมความพรอมในการรบอาหารทางปากเรวขน ความเพลนเพลนจากการดดน นสงผลใหเกดการหลงของสารเอนดอรฟนจากตอมใตสมอง

46

(Codipietro, Ceccarelli, & Ponzone, 2008) การดดของทารกเปนการเบยงเบนความสนใจจากอาการปวดได ท าใหการรบรตอความปวดลดลง และจากการศกษาเกยวกบการใชจกนมปลอมเปรยบเทยบกบการหอตวดวยผา ในขณะเจาะเลอดสนเทา พบวาทารกทดดจนมปลอมมระยะเวลาในการรองไหสนกวาทารกทไดรบการหอผา (Campos,1989 อางใน จนทรฉาย ทองโปรง, 2553)

1.2.4 กำรห อต ว (Swaddling) การใชผ าห อตวท ารก เปนการจ ากดการเคลอนไหวของทารก โดยการหอใหมออยใกลกบปาก (hand to mouth) หลกเลยงการหอตวแบบเกบแขน (mummy restraint) เพอใหทารกสามารถปลอบโยนตนเองได ลดการกระตน ท าใหทารกเขาสภาวะหลบลกและสงบ มผลท าใหอตราการเตนของหวใจลดลง คาความอมตวของออกซเจนเพมขน ท าใหทารกสามารถกลบสภาวะหลบได สงผลใหการรบรความปวดลดลง โดยพบวาทารกทไดรบการหอตวจะมความปวดจากการเจาะเลอดบรเวณสนเทานอยกวาทารกทไมไดรบการหอตว (นตยา สนปร, 2550; ปทมา กาค า, 2540 ; เอองดอย ตณฑพงศ, 2543)

1.2.5 กำรใหสำรทมรสหวำน (Sweet-tasing substances) สารทรสหวานทนยมน ามาใชกบทารกในการลดความเจบปวด ไดแก สารละลายน าตาลซโครส โดยน าตาลซโครสจะออกฤทธกระตนใหเกดการเปลยนแปลงทระบบประสาทสวนกลาง เกดการหลงของสารระงบความปวด Endogenous opiates ออกมาจากการกระตน Taste receptors ทปลายลนขนาดของ sucrose ทใช 0.012-0.12 กรม ( 0.05-0.5 มล. ของสารละลาย 24% ) การให 2 นาทกอนท าหตถการและตอมา 1-2 นาทหลงท า จะมประสทธภาพดกวาการใหเพยงครงเดยวในขณะใหจะตองมการลดความเจบปวดใหแกทารกดวยวธอนรวมดวย การใช 24-30% ขนาด 2 มล. ไดผลเชนเดยวกน (พมล ศรสภาพ, 2552) โดยสามารถใชไดกบทารกแรกเกดทอายครรภมากกวา 37 สปดาหจนถงอาย 6 เดอน ทไมมปญหาทางระบบทางเดนอาหาร ซงผลของซโครสจะมระยะเวลาประมาณ 4 นาท ในหตถการทใชระยะเวลานาน การใหซโครสเปนจ านวนหลายๆครงจะชวยใหสามารถบรรเทาความปวดได (AAP, 2016)

1.2.6 กำรใหทำรกดดนมมำรดำ (Breast feeding) การใหทารกดดนมมารดาสามารถลดความปวดไดดวยหลายกลไก คอ การปลอบโยน โอบกอดของมารดา (Skin to skin contact) ความหวานทเกดจากน าตาลแลคโทส (Lactose 7%) ทเปนสวนประกอบของน านม และการเบยงเบนความสนใจจากอาการปวดไปอยทการดดนมมารดาจากการศกษาของจนทรฉาย ทองโปรงและคณะ (2553) พบวาทารกแรกเกดทไดรบการดดนมมารดาอยางมแบบแผนจะมความปวดจากการเจาะเลอดนอยกวาทารกทไดรบการพยาบาลตามปกต

47

1.2.7 กำรนวด/กระตนสมผส (Massage/Tactile stimulation)

การนวดจะเปนการลดความปวดตามหลกทฤษฎควบคมประตความปวด โดยการนวดเปนการกระตนใยประสาทขนาดใหญ ท าใหมการยบย งการท างานของทเซลลบรเวณไขสนหลงท าใหมการปดประตความปวด นอกจากนการสมผสอยางแผวเบามผลตอการปลอบใหเดกสงบลดการเคลอนไหวของรางกายสงเสรมเพมการรบรทพงพอใจลดการกระตนเราทางอารมณเปนผลใหรบรตอความเจบปวดนอยลงการนวดยงชวยใหเกดการผอนคลายของกลามเนอ ลดความตงตวของกลามเนอและชวยเบยงเบนความสนใจจากความปวดทเกดขน (Kyle & Carman, 2013) และยงมกลไกท าใหเสนเลอดด าสวนผว (Superficial vein) ลดความดนเลอดลง การไหลเวยนของเลอดแดงท าไดดขนและลดแรงดนในหลอดเลอดฝอย ท าใหลดการคงคางของเลอดและน าเหลอง และสามารถลดความปวดได รวมทงสามารถปลดปลอยสารเอนโดรจนสเอนดอรฟนส (Endogenous endorphins) และเอนเคพฟาลน (Enkephalins) ได เปนการลดความปวดและท าใหรสกสขสบาย วธการนวดนนสามารถท าไดงายและสามารถสอนใหครอบครวและผปวยสามารถท าไดดวยตนเอง (Kyle & Carman, 2013; Suresh, et al., 2008; สดคนง จนดาวงศ, 2551) เปนการบรรเทาความปวดทไมจ าเปนตองใชอปกรณเพมเตมแตตองอาศยการฝกฝนและความช านาญของผท าเพอใหแรงทกดนนท าใหเกดความรสกผอนคลายและบรรเทาความปวดลงได

1.2.8 กำรใหบดำมำรดำมสวนรวมขณะท ำหตถกำร (Parental participants) การมผปกครองอยดวยเมอท าหตถการจะสงผลตอความปวดของเดกและการตอบสนองตอ

ความเครยดโดยระดบความเครยดของผปกครอง ปฏกรยาของผปกครอง ปฏสมพนธระหวางเดกกบผปกครองและความสามารถของผปกครองทจะชวยเหลอเดกในการจดการความปวดน นมความสมพนธกบความปวดของเดก (Cavender, Goff, Hollon, & Guzzetta, 2004; ปยวรา ตงนอย, 2547; ชตมา จนตวเศษ, 2540) ในบางรายทบดามารดาสามารถเผชญและจดการกบความปวดไดนนการบรรเทาความปวดชนดนจะชวยใหเดกเกดความรสกปลอดภยและผอนคลาย ลดความเครยดทจะเกดขนจากการท าหตถการเจาะเลอดแตหากบดามารดามความเครยดและวตกกงวลสงอาจเพมความปวดใหเดกไดจงตองพจารณาถงความแตกตางของเดกและครอบครวในการเผชญและจดการความปวดดวย (Young, 2005)

1.2.9 กำรเตรยมผปวยกอนท ำหตถกำร (Procedural preparation) การใหขอมลและความรเกยวกบการปฏบตตวและสงทเดกจะไดรบและพบเจอเมอท า

หตถการ ชใหเหนถงเหตผลและประโยชนของการท าหตถการ เพอชวยใหเดกและผปกครองสามารถทจะปรบตวและสามารถลดความเครยดเมอท าหตถการลงได (Tak & van Bon, 2005;

48

Curtis, Wingert, & Ali, 2012) สามารถท าไดทงการใชขอมลบอกเลา การใชสอวดทศน การสาธตหรอแสดงบทบาทสมมต เปนตน ในเดกวยเรยนการใหขอมลและการเตรยมผปวยกอนท าหตถการนนระยะเวลาทใชและเวลาทเตรยมกอนท าหตถการนนขนอยกบความสามารถในการคดพจารณาและความสามารถแกปญหาของเดกแตละคน ซงตองอาศยการประเมนทดเพอใหเดกมความพรอมทจะไดรบขอมลโดยทไมท าใหเดกเกดความเครยดและความวตกกงวล

1.2.10 กำรใชควำมรอนและควำมเยน (Heat and Cold Applications) การใชความรอนเพอบรรเทาปวดจะชวยใหเกดการไหลเวยนของเลอดทเพมมากขน เกด

การขยายตวของหลอดเลอด เพมปรมาตรของการไหลของเลอด น าไปสการลดกระตนของตวรบความเจบปวดและชวยลดสารเคมทจะกระตนใหเกดความปวด เพมการซมผานของเลอดบรเวณเสนเลอดฝอย น าไปสการลดความปวดไดและนอกจากนการใชความรอนจะชวยใหเกดความรสกผอนคลายมการกระตนการปลดปลอยสารเอนโดรจนสเอนดอรฟนส (Endogenous endorphins) ท าใหลดการตอบสนองตอความปวดได สวนการใชความเยนในการบรรเทาความปวดนน จะชวยในการลดการสงของกระแสประสาทความปวด โดยความเยนเปนตวทท าใหเกดการหดรดตวของเสนเลอด ลดการบวมของบรเวณทการบาดเจบ การไหลเวยนของเลอดลดลงและลดการปลอยสารเคมทกอใหเกดความปวด เชน ฮสตามนและซโรโทนน เปนตน และยงท าใหการน ากระแสประสาทลดลงสงผลใหความปวดลดลงได (Movahedi et al., 2006; พอหทย ดาวลย, 2550; วนเพญ ชวยจตต, 2536)

กำรประเมนผลลพธของกำรจดกำรควำมปวด การประเมนผลลพธการจดการความปวด การสงเสรมคณภาพการจดการความปวด

ประกอบดวยการประเมนและการสอสาร เพอการจดการความปวด การประเมนผลของการจดการความปวดในเวลาทเหมาะสม ความปลอดภยของ การจดการความปวด (Gordon et al., 2005) ซงมเปาหมายเพอลดความรนแรงของความปวดในผปวยทมความปวดเฉยบพลน การประเมนผลการบรรเทาความปวดจงเปนการสงเสรมความสข สบายและผปวยเกดความพงพอใจ สงผลตอการลดภาวะแทรกซอนหลงผาตด และลดจ านวนวนนอนโรงพยาบาล (Agency for Health Care Policy and Research [AHCPR] as cited in McNeill, Sherwood, Starck, & Thompson, 1998) ดงน นตวชว ดทนยมน ามาใช ไดแก ผลของการบรรเทาความปวดและความพงพอใจของผปวยตอการจดการความปวด (Jensen, Martin, & Cheung, 2005; Sherwood, McNeill, Starck, & Disnard, 2003) การศกษาครงนผวจยใชการประเมนผลการจดการความปวดตามแนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลน ของสมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย (2552) ไดแก 1) การจดการความปวดอยางเหมาะสม 2 ) การประเมนผลของการบรรเทาความปวดและ 3) ความพงพอใจของผปวยตอการจดการความปวด การไดรบการบรรเทาความปวดภายใน 15 นาท บคลากรทมสขภาพควรใหการ

49

บรรเทาความปวด โดยใชเวลาไมเกน 15 นาท จากการศกษาของ คอมลย และ ดเมเยอร (Comley & DeMeyer, 2001)โดยใชเครองมอแบบส ารวจความพงพอใจของสมาคมความปวดแหงอเมรกา ส ารวจความพงพอใจตอการจดการความปวด พบวาผปวยทไดรบยาบรรเทาปวดภายในเวลา 15นาทหรอนอยกวาเปนระยะเวลาทผปวยมความพงพอใจมากถงรอยละ 50 การไดรบการบรรเทาความปวดโดยวธทเหมาะสมกบระดบความปวด สมาคมพยาบาลวชาชพแหงออนตารโอ (RNAO, 2007) ไดกลาวถงหลกการใชยาเพอบรรเทาความปวดขององคการ อนามยโลกประกอบดวยบนได 3 ขน (steps analgesic ladder) คอขนท 1 ระดบความปวดเลกนอยใหยา ระงบปวดในกลมทไมใชโอปออยด เชน พาราเซตามอล หรอยาตานการอกเสบทไมใชสเตยรอยดหรอ ใหรวมกบยาเสรม ขนท 2 ระดบความปวดปานกลาง ใหยาโอปออยดชนดออกฤทธออน เชน โคดอนหรอใหรวมกบยาเสรม ขนท 3 ระดบความปวดปานกลางถงรนแรง ใหยาโอปออยดชนดออกฤทธแรง เชน มอรฟนหรอใหรวมกบยาเสรม การบรรเทาความปวดโดยไมใชยาควรมการน ามาใชรวมกบการ บรรเทาปวดโดยใชยา เพอใหเกดประสทธภาพในการบรรเทาปวด ชวยลดการใชยาบรรเทาปวด และลด ผลขางเคยงจากการใชยา (Simpson, 2008) การไดรบการประเมนความปวดซ าในชวงระยะเวลาทเหมาะสมหลงไดรบการบรรเทาปวด เปนการตดตามผลของการบรรเทาปวด และผลขางเคยงจากการไดรบยาบรรเทาปวด (Gordon et al., 2005) ควรมการประเมนความปวดซ าหลงผปวยไดรบการบรรเทาปวด โดยพจารณาจากวธการบรรเทาปวดทผปวยไดรบ ไดแก การไดรบการบรรเทาปวดโดยการใหยาทางหลอดเลอดด าให ประเมนความปวดซ าใน 30 นาท การไดรบยาบรรเทาปวดชนดรบประทานควรประเมนความปวดซ าหลงผปวยรบประทานยา 1 ชวโมงหรอพจารณาตามระยะเวลาเรมออกฤทธของยาและการประเมนความปวดซ าในกรณบรรเทาความปวดโดยไมใชยาใหประเมนความปวดซ าภายใน 30-60 นาท (Institute for Clinical Systems Improvement [ICSI], 2008) การบนทกการจดการความปวดอยางถกตองและสม าเสมอในรอบ 24 ชวโมง ประกอบดวยการบนทกการประเมนความปวดคอการบนทกการประเมนความปวดทไดจากการใชมาตรวดความปวด ระดบความปวดใหบนทกเปนตวเลข มการบนทกระดบความปวดทกครงทประเมนหรออยางนอยตองมการบนทกระดบความปวดทก 4 ชวโมง (Erdek &Pronovost, 2004) บนทกการบรรเทาความปวด ไดแก วธการบรรเทาความปวดทผปวยไดรบทงการบรรเทาความปวดโดยใชยาและไมใชยา หากเปนการบรรเทาความปวดดวยยา ควรระบชอยา ปรมาณยาทใช และวถทางทใหยา (RNAO, 2007) บนทกการประเมนความปวดซ าโดยการบนทกระดบความปวดทประเมนไดภายหลงผปวยไดรบการบรรเทาปวดดวยวธตาง ๆ และบนทกผลขางเคยงจากการไดรบยาบรรเทาปวด

50

ควำมพงพอใจของผปวยตอกำรจดกำรควำมปวด

ความพงพอใจของผปวยตอการจดการความปวด เปนสงทบอกถงการรบรของผปวยทใชวดคณภาพผลลพธการดแลทางดานสขภาพ (Institute of Medicine, Committee on Health Care in America as cited in Beck et al., 2010) ซงสงส าคญตอคณภาพของการจดการความปวดทท าใหเกดความพงพอใจคอ การจดการความปวดไดเหมาะสม ความปลอดภยของการจดการความปวด ผปวยมสวนรวมกบทมการรกษาในการจดการความปวด และการมประสทธภาพของการจดการความปวด (Beck et al., 2010) ความพงพอใจของผปวยเปนการสะทอนใหเหนถงประสทธภาพของการจดการความปวดทผปวยไดรบ (Calson, Youngblood, Dalton, Blau, & Lindley, 2003) กลาวไดวาความพงพอใจเปนความรสกทางบวกหรอเปนความรสกทดของผปวยตอการไดรบการจดการความปวดจากทมการรกษา ปจจยทท าใหเกดความพงพอใจตอการจดการความปวดมหลายดาน ไดแก ประสทธภาพของยาบรรเทาปวด การไดรบขอมลเกยวกบการจดการความปวดทงกอนผาตดและหลงผาตด และการมสมพนธภาพทดระหวางผปวยกบทมการรกษา (Carlson et al., 2003) 2.2 งำนวจยทเกยวของ

2.2.1 งานวจยทเกยวของกบการพฒนาและสงเสรมการใชหลกฐานเชงประจกษ Ana M. Ullan, Manuel H. Belver, Esperanza Fernandez, Felix Lorente, Marta Bad�ıa,

and Beatriz Fernandez (2557) ศกษาผลของการเลนเพอลดความปวดในผปวยเดกหลงผาตด พบวาคาเฉลยของคะแนนความปวดในผปวยเดกกลมทไดรบการเลนนอยกวากลมทไดรบการพยาบาลตามปกต

Keri-Leigh Cassidy, Graham J. Reid, Patrick J. McGrath, Allen Finley, Deborah J. Smith, Charlotte Morley, Ewa A. Szudek, and Bruce Morton (2545) ศกษาเกยวกบการเบยงเบนความสนใจจากอาการปวดขณะไดรบการฉดวคซนในกลมผปวยเดกวยกอนเรยน พบวาระดบคะแนนความปวดในกลมทไดรบการเบยงเบนความสนใจดวยการดโทรทศนมระดบคะแนนอยกวากลมทไดรบการพยาบาลปกตอยางมนยส าคญทางสถต

Kyoung Hwa Joung and Soo Chul Cho (2553) ศกษาเกยวกบผลของซโครสตอความปวดของทารกระหวางการท าหตถการ พบวาคะแนนความปวดของกลมทดลองนอยกวากลมควบคม และระยะเวลาของการรองไหของกลมทดลองนอยกวากลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต

51

Lisa Hartling, Amanda S. Newton, Yuanyuan Liang, Hsing Jou, Krista Hewson, Terry P. Klassen, Sarah Curtis (2556) ศกษาผลของการใชดนตรเพอลดความปวดในเดกทเขารบการรกษาทแผนกฉกเฉน พบวาคาคะแนนความปวดของเดกในกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตมคาคะแนนความปวดทสงกวา อยางมนยส าคญทางสถต Linda S. Franck, Ralph Berberich , and Anna Taddio (2558) ศกษาเกยวกบการมสวนรวมของผปกครองขณะไดรบวคซนของเดก โดยพบวาคาคะแนนความปวดของเดกในกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตสงกวากลมทมผปกครองอยดวยอยางมนยส าคญทางสถต

Michele และคณะ (2555) ศกษาประสทธผลของแนวทางการจดการความปวดในเดก ในสวนของแนวทางการจดการความปวดและการประเมนความปวดในเดก โดยผลการศกษาพบวาไมมความแตกตางของความรและทศนคตเกยวกบความปวดกอนและหลงใชแนวทางการจดการความปวดในเดก โดยพบวาการประเมนความปวดเพมขนอยางมนยส าคญ การเลอกใชเครองมอทถกตอง และการประเมนความปวดซ า และการประเมนความพงพอใจพบวาไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต

กสมา พรมมาหลา (2554) ผลของโปรแกรมการพฒนาความสามารถของพยาบาลดานการจดการความปวดจากหตถการในทารกเกดกอนก าหนด จากการศกษาพบวาโปรแกรมการพฒนาฯ ชวยใหพยาบาลมความรและทศนคตและการปฏบตดานการจดการความปวดในทารกคลอดกอนก าหนดเพมมากขน ซงความรทศนคตและการปฏบตเปนความสามารถดานการจดการความปวดจากหตถการในทารกเกดกอนก าหนดดวยและคะแนนความปวดของทารกเกดกอนก าหนดกลมทไดรบการดแลจากพยาบาลหลงเขารวมโปรแกรมฯ ต ากวากอนเขารวมโปรแกรมฯ ทระดบนยส าคญทางสถต 0.05

นตยา สนปร (2550) ผลของการหอตวตามแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกเพอลดความเจบปวดจากการเจาะเลอดบรเวณสนเทาในทารกแรกเกด จากการศกษาพบวาทารกแรกเกดเมอไดรบการเจาะเลอดบรเวณสนเทากลมทไดรบการหอตวตามแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก มอตราการเตนของหวใจและคะแนนความเจบปวดนอยกวากลมทไดรบการหอตวตามการพยาบาลปกตอยางมนยส าคญทางสถต

ยพาภรณ ตรไพรวงศและณฐสดา เสมทรพย (2556) ศกษาผลของโปรแกรมการมสวนรวมของครอบครวใน การจดการความปวดหลงการผาตดของผปวยเดกเลกโรคทางตา ห คอ จมก โดยการเปรยบเทยบความปวดของ ผปวยเดกเลกโรคทางตา ห คอ จมก หลงผาตดใน 24 ชวโมงแรกและความพงพอใจตอการจดการความปวด ของผปกครองระหวางกลมผปวยเดกทผปกครองมสวนรวมอยางมรปแบบในการจดการความปวดกบกลมผปวย เดกทไดรบการพยาบาลตามปกต ผลการวจย

52

พบวาคะแนนเฉลยความปวดของผปวยเดกใน 24 ชวโมงแรกหลงผาตดและคะแนนเฉลย ความพงพอใจตอการจดการความปวดทประเมนโดยผปกครองของทง 2 กลมแตกตางกนอยางไมมนยส าคญ ทางสถต (P > .05) แตเมอน าคะแนนรวมความพงพอใจของผปกครองพบวาผปกครองในกลมทดลองมความพงพอใจตอการจดการความปวดทกดานในระดบมาก ถงมากทสด วธในการชวยบรรเทาปวดทผปกครองกลมทดลองใชกบผปวยมจ านวนมากกวาในกลมควบคม การวจยเรองนชใหเหนวาผลของการใหครอบครวมสวนรวมในการจดการความปวดในเดก และสามารถน า ไปใชในการเตรยมและใหความรผปกครองเพอชวยใหการจดการความปวดในเดกเลกหลงผาตดได

รงทพย คงแดง (2550) ผลของโปรแกรมการสงเสรมการใชหลกฐานเชงประจกษตอความรและการปฏบตของพยาบาลในการจดการความปวดเฉยบพลนในทารกแรกเกด จากการศกษาพบวา ภายหลงไดรบโปรแกรมการสงเสรมการใชหลกฐานเชงประจกษพยาบาลมคะแนนความรและคะแนนการปฏบตในการจดการความปวดเฉยบพลนในทารกแรกเกดเพมสงขนกวากอนไดรบโปรแกรมอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .01

สองศร หลาปาซาง (2551) ศกษาการพฒนาและการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการความปวดหลงการผาตดในผปวยเดก ผลการศกษาพบวา ผปวยเดก ไดรบการจดการความปวดเพมมากขน โดยผปวยเดกไดรบการประเมนความปวดและยาบรรเทาความปวดหลงการผาตดเพมขนมากกวาระยะกอนการใชแนวปฏบตทางคลนกอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 ผปกครองมความพงพอใจตอการดแลทไดรบในการจดการความปวดหลงการผาตดในผปวยเดกหลงจากการใชแนวปฏบตทางคลนกสงกวากอนใชแนวปฏบตอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .001 บคลากรสวนใหญมความพงพอใจระดบมากในประสทธผล ความชดเจน ความเหมาะสม ความงายตอการปฏบต ความสะดวกในการใช และมความพงพอใจในระดบปานกลางเรองของการประหยดเวลา

ศนชา เศรษฐชยยนต (2556) ศกษาประสทธผลของการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกในการดแลผปวยทมอาการปวดเฉยบพลน ผลการศกษาพบวาพยาบาลปฏบตตามสาระส าคญของแนวปฏบตฯ เพมขนอยางมนยส าคญ พยาบาลพงพอใจมากและมากทสด อาการปวดของผปวยสวนใหญบรรเทาลงมากถงบรรเทาทงหมดและพงพอใจตอการจดการความปวดมากถงมากทสด กมลชนก มากกา (2552) ศกษาความเจบปวดจากการดดเสมหะของทารกเกดกอนก าหนดระหวางขณะไดรบการหอตวกบการจดทาในหอผปวยหนกทารกแรกเกด โรงพยาบาลพทธชนราชพษณโลก ผลการศกษาพบวาคาเฉลยคะแนนความเจบปวดจากการดดเสมหะของทารกเกดกอนก าหนดทไดรบการหอตวกบการจดทาสามารถลดความปวดไดไมแตกตางกน จงสามารถน าไปใชในการลดความปวดจากการดดเสมหะไดทงสองวธ

53

ขวญนช พชระวรางกร (2552) ศกษาผลของโปรแกรมการจดการ ความเจบปวดดวยการดดนมแมตอการตอบสนองความเจบปวดในทารกแรกเกดทไดรบการเจาะหลอดเลอดด า กลมทดลองมการตอบสนองความเจบปวดดานสรรวทยา เมอเปรยบเทยบทนาทตาง ต ากวากนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ 0.05 โดยคาเฉลยของผลตางของอตราการเตนของ หวใจนาทท 2 ต ากวานาทท 1, นาทท 3 ต ากวานาทท 2 และนาทท 3 ต ากวานาทท 1 ทงนผลการเปรยบเทยบรายคเหมอนกบของคาเฉลยของผลตางของความอมตวของออกซเจน ณ นาท ตางๆ ยกเวนนาทท 3 ต ากวานาทท 1 โดยคาเฉลยของพฤตกรรมการตอบสนองตอความ เจบปวดทนาทตางๆแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 การเปรยบระหวางกลม พบวา คาเฉลยของผลตางของอตราการเตนของหวใจและ ความอมตวของออกซเจน ในกลมทดลองต ากวากลมควบคม ณ นาทท 2 และนาทท 3 อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 จนทรฉาย ทองโปรง (2553) ผลของการใหดดนมมารดาอยางมแบบแผนตอความปวดจากการเจาะเลอดในทารกแรกเกด ผลการศกษาพบวาทารกแรกเกดกลมทใหดดนมมารดาอยางมแบบแผน มความปวดหลงการเจาะเลอดนอยกวาทารกแรกเกดกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตอยางมนยส าคญทางสถตและทารกในกลมทดลองมระยะเวลาการรองไหหลงการเจาะเลอดสนกวาทารกกลมควบคมอยางมนยส าคญทางสถต

นตยา สนปร (2550) ผลของการหอตวตามแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกเพอลดความเจบปวดจากการเจาะเลอดบรเวณสนเทาในทารกแรกเกด จากการศกษาพบวาทารกแรกเกดเมอไดรบการเจาะเลอดบรเวณสนเทากลมทไดรบการหอตวตามแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนก มอตราการเตนของหวใจและคะแนนความเจบปวดนอยกวากลมทไดรบการหอตวตามการพยาบาลปกตอยางมนยส าคญทางสถต

ณฐธยาน องคประเสรฐกล (2551) ศกษาผลของการใหน านมมารดาตอการตอบสนองความเจบปวดจากการเจาะเลอดสนเทาทารกแรกเกดครบก าหนด ผลการวจยพบวาคะแนนความปวดนาทท 0,1และ 3 หลงเจาะเสนเทาในทารกกลมทไดรบนมมารดามคาคะแนนนอยกวากลมทไดรบน าเปลาอยางมนยส าคญทางสถตท .001 คาการเปลยนแปลงของอตราการเตนของหวใจและคาความอมตวของออกซเจนในเลอดในทารกกลมทไดรบน านมมารดามคาการเปลยนแปลงนอยกวากลมทไดรบน าเปลาอยางมนยส าคญทางสถต

อจฉรา ชนวร (2555) เปรยบเทยบคะแนนความปวดของ ทารกแรกเกดในขณะฉดวตามนเค ผลการวจยพบวา กลมทดลองมคะแนนความปวดเฉลยต ากวากลมควบคม อยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05

54

2.3 กรอบแนวควำมคดในกำรวจย งานวจยนใชกรอบแนวคดรปแบบการปฏบตการพยาบาลโดยใชหลกฐานเชงประจกษเปน

ฐานในการปฏบต (Evidence-Based Practice Model) ประกอบดวย 4 ขนตอนส าคญ (Soukup, 2000 อ างใน เร ณ พ ก บ ญ ม , 2555) ได แ ก Evidence-Triggered Phase, Evidence-Supported Phase, Evidence-Observed Phase และ Evidence-Based Phase โดยการทบทวนวรรณกรรม ความรจากงานวจยหรอประยกตใชความรจากศาสตรอนๆทเกยวของน ามาวเคราะหสงเคราะหพฒนาเปนแนวทางในการปฏบตการพยาบาล ซงจะน าไปสการตดสนใจทางการพยาบาลเพอผลลพธดานคณภาพการดแลรกษาพยาบาล ในการวจยครงนไดปฏบตตามแนวความคดดงกลาว โดยประเมนสถานการณการปฏบตการพยาบาลและสนทนากบพยาบาลประจ าหอผปวยและน าขอมลทไดมาก าหนดปญหาและวางแผนการพฒนา สรางแนวปฏบตการพยาบาลเพอจดการความปวด ผานการพจารณาจากผทรงคณวฒทงสน 5 ทานและไดน ามาทดลองใช กอนทจะน าไปใชในการปฏบตการพยาบาล เมอครบก าหนดในระยะเวลา 2 เดอน ท าการเกบขอมลจากการใชแนวปฏบตทางคลนก และเปรยบเทยบผลลพธซงไดแก คะแนนความปวดและคาความพงพอใจของการจดการความปวดในผปวยเดกทงสวนของผปวย ผปกครองและบคลากรทางการแพทย

ภำพประกอบท 2 กรอบแนวความคดในการวจย

Evidence-Trigger phase กอนการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ -คะแนนความปวด (NIPS/ CHEOPS) -ความพงพอใจของผปกครองตอการจดการความปวดของพยาบาล

Evidence-based phase หลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ -คะแนนความปวด (NIPS/ CHEOPS) -ความพงพอใจของผปกครองตอการจดการความปวดของพยาบาล -ความพงพอใจของบคลากรทางสขภาพ

Evidence-Supported phase Evidence-Observed phase

แนวทางปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ ในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก

55

บทท 3 วธกำรด ำเนนงำนวจย

การวจยครงนเปนการวจยเพอพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษใน

การจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกและศกษาผลลพธจากการทดลองใชแนวปฏบตทางการพยาบาลในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก โดยเปรยบเทยบระดบความปวดในผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกและภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล, เปรยบเทยบความแตกตางคาเฉลยคะแนนความพงพอใจของผปกครองผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกและภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลและประเมนความพงพอใจของบคลากรทางการแพทยตอการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก

กลมตวอยำง กลมตวอยำงทศกษำ

1. ผปวยเดกแรกเกดทคลอดครบก าหนดถง 5 ปทเขารบการรกษาในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) และมความปวดแบบเฉยบพลนหรอไดรบการท าหตถการทกอใหเกดความปวดแบบเฉยบพลน

2. บคลากรทางการแพทย ไดแก พยาบาลวชาชพประจ าหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) จ านวน 10 ราย, กมารแพทยทใหการรกษาผปวยเดกในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) จ านวน 4 รายและผชวยปฏบตการพยาบาลทประจ าหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) จ านวน 6 ราย

3. ผปกครองของผปวยเดกทารกแรกเกดทคลอดครบก าหนดถงอาย 5 ปทมความปวดแบบเฉยบพลนหรอไดรบหตถการทกอใหเกดความปวดแบบเฉยบพลนและมารบการรกษาพยาบาลทหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก)

56

การเลอกตวอยาง ก าหนดเกณฑการเลอกกลมตวอยาง คอ เปนผปวยเดกทารกแรกเกดทคลอดครบก าหนดถง

อายไมเกน 5 ปทมอาการปวดแบบเฉยบพลนและเขารบการรกษาในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) ไมมอาการผดปกตทางสมอง การสอสาร การเคลอนไหวและการรบรความรสก และผปกครองทสามารถอานและเขยนภาษาไทยได การเขารวมงานวจยของกลมตวอยางเปนไปดวยความสมครใจ โดยแบงกลมตวอยางออกเปน 2 กลม ไดแก กลมกอนการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลกอายต ากวา 5 ป เปนกลมควบคม และกลมทเขารบการรกษาในระยะทมการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลกอายต ากวา 5 ปเปนกลมทดลอง และบคลากรทางการแพทยไดแก พยาบาลวชาชพประจ าหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) จ านวน 10 ราย, กมารแพทยทใหการรกษาผปวยเดกในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) จ านวน 4 รายและผชวยปฏบตการพยาบาลทประจ าหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) จ านวน 6 ราย ทปฏบตงานในชวงกอนใชแนวปฏบตและหลงการใชแนวปฏบตเปนระยะเวลา 2 เดอน

เกณฑการคดออก 1. ผปวยทารกคลอดกอนก าหนด อายครรภต ากวา 38 สปดาห 2. ผปวยเดกทมปญหาดานการสอสาร การเคลอนไหวและการรบรความรสก 3. บดา มารดาหรอผปกครองไมยนยอมหรอถอนตวออกจากการวจยในขณะทท าการ

ทดลอง 4. ระหวางการเกบขอมล ผปวยเดกเกดการเปลยนแปลงของอาการและสญญาณชพจน

ตองไดรบการกชพ หรอมการเปลยนแปลงของระดบความรสกตว ความสามารถทางการรบรความรสก การเคลอนไหวของรางกายและการสอสาร

ขนาดตวอยาง การก าหนดขนาดตวอยางทใชในการวจยครงน ค านวณโดยใชขนาดของอทธพลจาก

การศกษาเรองประสทธผลการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอจดการกบอาการปวดในผปวยมะเรงระบบทางเดนอาหาร (ภาวด วมลพนธและพรทวา ค าวรรณ, 2556) ค านวณคาขนาดอทธพลจากสตรของแกลส (Glass, 1976) คอ

d = XE – Xc SDc

57

d = ขนาดอทธพล XE = คาเฉลยคะแนนความปวดของกลมทดลอง Xc = คาเฉลยคะแนนความปวดของกลมควบคม SDc = คาสวนเบยงเบนมาตรฐานคะแนนความปวดของกลมควบคม d = 2.27 – 3.30 1.29 = -0.798 ไดคาขนาดอทธพลขนาดใหญเทากบ 0.798 หลงจากนนไดน าคาขนาดอทธพลทไดไปเปด

ตารางการค านวณกลมตวอยางของโคเฮน (Cohen, 1988) แบบ one tailed โดยก าหนดอ านาจการทดสอบ (Power analysis) .80, Significance level (α) .05 ขนาดกลมตวอยางทเหมาะสม คอ 20 คน เพอเปนการปองกนการสญหายของขอมลจงเพมขนาดของกลมตวอยาง 50 % ขนำดของกลมตวอยำงทไดส ำหรบกำรทดลองนคอ 30 คน

การแบงกลมเพอท าการศกษา การศกษาครงนเปนการวจยแบบกงทดลอง กลมตวอยาง ไดแก ผปวยเดกทารกแรกเกดท

คลอดครบก าหนดถงอายไมเกน 5 ป, ผปกครองและบคลากรทางการแพทย เปนการสมตวอยางตามชวงเวลา (Sampling period) ซงแบงออกเปนกลมทดลองและกลมควบคม โดยผปวยเดกทารกแรกเกดทคลอดครบก าหนดถงอายไมเกน 5 ป, ผปกครองและบคลากรทางการแพทยกลมกอนการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลกอายต ากวา 5 ป เปนกลมควบคมเปนระยะเวลา 2 เดอน จ านวน 30 ราย และผปวยเดกทารกแรกเกดทคลอดครบก าหนดถงอายไมเกน 5 ป, ผปกครองและบคลากรทางการแพทยทเขารบการรกษาในระยะทมการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลกอายต ากวา 5 ปเปนกลมทดลอง อก 30 ราย กลมตวอยางมโอกาสทจะไดรบการสมเขากลมอยางเทาเทยมกน โดยการใชวธจบค (Match paired) โดยใหแตละคมความใกลเคยงกนในเรองเพศ อาย ความรนแรงของอาการปวด ระยะของโรคและระดบความรนแรงของโรค

สถำนทเกบขอมล

หอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต จงหวดปทมธาน ทใหการดแลผปวยแรกเกดจนถงอาย 15 ป ทกโรค ทกแผนก จ านวนเตยงผปวย 30 เตยง

58

แบบวจย แบบทดลอง (Experimental Design) แบบ Pre-post test design ศกษาแบบสองกลมคอกลมทดลองและกลมควบคม

เครองมอทใชในกำรท ำวจย เครองมอทใชในการท าวจยครงน ม 2 ชด คอ เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมลและเครองมอทใชในการทดลอง

เครองมอทใชในกำรเกบรวบรวมขอมล แบบบนทกขอมลสวนบคคลของผปวยเดก ทประกอบดวยค าถามท งปลายเปดและปด

เกยวกบ อาย เพศ การวนจฉยโรค จ านวนครงทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล วนทเขารบการรกษา ประสบการณเกยวกบความปวดและวธการบรรเทาความปวดทเคยไดรบ

แบบบนทกกำรจดกำรควำมปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก ประกอบดวย วนท เวลา การบรรเทาความปวดแบบเฉยบพลนในขณะทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลครงนทงสวนของการใชยาและไมใชยา คะแนนความปวดกอนและหลงไดรบการบรรเทาความปวดและสาเหตของอาการปวดแบบเฉยบพลน

เครองมอการประเมนความปวดในเดกเลก แบงออกเปนตามกลมอาย ไดแก ชวงอำยแรกเกดถง 1 ป ใชแบบประเมนพฤตกรรมการตอบสนองความปวดของทารกแรกเกด (Neonatal Infant Pain Scale: NIPS) (Lawrence et al., 1993) โดยมคะแนนสงสดเทากบ 7 คะแนน คาคะแนนรวมยงมาก แสดงวา ระดบความปวดมาก และคาคะแนนยงต า แสดงวา ระดบความปวดนอย และชวงอำยมำกกวำ 1 ปขนไปถง 5 ป ใชแบบประเมน CHEOPS Pain Scale (Children hospital of Eastern Ontario Scales) แบงออกเปน 6 ดาน ไดแก การรองไห สหนา การสงเสยง ทาทาง การสมผสแผลและขา ตองสงเกตพฤตกรรมของเดกเปนเวลา 5 วนาท แลวบนทกภายใน 25 วนาท โดยมคะแนนแตละพฤตกรรมตงแต 0-2 คะแนน รวมตงแต 4 (ไมปวด) ถง 13 คะแนน (ปวดมากทสด) ใชจดตดเทากบ 6 หมายความวาถาคะแนนสงกวา 6 ถอวามความปวดสมควรไดรบการรกษา รายละเอยดเครองมอดงแสดงในภาคผนวก

59

แบบสอบถำมขอมลสวนบคคลของบคลำกรทำงสขภำพ ผวจยสรางขนมลกษณะเปนค าถามปลายปดและปลายเปดประกอบดวย ค าถามเกยวกบอาย ระดบการศกษา ต าแหนง ระยะเวลาปฏบตงาน และประสบการณในการอบรมเกยวกบการจดการความปวด

แบบสอบถำมควำมพงพอใจของบคลำกรทำงสขภำพตอกำรใชแนวปฏบตกำรพยำบำลส ำหรบกำรจดกำรควำมปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก ทผวจยสรางขน ประกอบดวยขอค าถามเกยวกบประสทธผลของแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก ความชดเจน ความเหมาะสมในการน าไปใชในสถานการณจรง ความงาย ความสะดวก และประหยดเวลา โดยแบงระดบความพงพอใจมาก พงพอใจปานกลาง พงพอใจนอย

แบบสอบถำมขอมลสวนบคคลของผปกครองและแบบสอบถำมควำมพงพอใจของผปกครองตอกำรจดกำรควำมปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก ทผวจยสรางขน ประกอบดวย อาย เพศ และความสมพนธกบผปวย ขอค าถามเกยวกบความพงพอใจตอการแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก ในดานการประเมนความปวด, การจดการความปวดของแบบใชยาและไมใชยา แบงระดบความพงพอใจออกเปน 4 ระดบคอ ไมพงพอใจหรอไมไดรบบรการ พงพอใจนอย พงพอใจปานกลาง และพงพอใจมาก

เครองมอทใชในด ำเนนกำรวจย แนวทางการปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก

กำรตรวจสอบคณภำพของเครองมอ : กำรหำควำมตรงและควำมเทยงของเครองมอ กำรตรวจสอบคณภำพเครองมอ 1. ผวจยจะน าเครองมอทใชเกบรวบรวมขอมลทงหมดไปตรวจสอบความตรงตาม

เนอหา โดยผานผทรงคณวฒทงสน 5 ทาน ไดแก กมารแพทยผเชยวชาญดานการจดการความปวดในผปวยเดก 1 ทาน, อาจารยพยาบาลทมความเชยวชาญดานการจดการความปวดในผปวยเดก 1 ทาน, วสญญแพทย 1 ทานและพยาบาลวชาชพทมความเชยวชาญและใหการดแลเดกทไดรบความเจบปวดแบบเฉยบพลน 2 ทาน จากนนปรบปรงแกไขตามขอเสนอแนะและน ามาค านวณหาคาดชนความตรงตามเนอหา(CVI) ไดเทากบ 1

60

2. แนวทางการปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผ ปวยเดกเลก ไปตรวจสอบความตรงตามเนอหา และปรบแกเนอหากบผทรงคณวฒทมความเชยวชาญดานการจดการความปวดในผปวยเดก ไดแก ผทรงคณวฒทงสน 5 ทาน ไดแก กมารแพทย 1 ทาน, อาจารยพยาบาล 1 ทาน, วสญญแพทย 1 ทานและพยาบาลวชาชพทมความเชยวชาญและใหการดแลเดกทไดรบความเจบปวดแบบเฉยบพลน 2 ทาน จากนนปรบปรงแกไขตามขอเสนอแนะและน ามาค านวณหาคาดชนความตรงตามเนอหา (CVI) เทากบ 1 แลวจงน าแนวปฏบตดงกลาวลงไปสการปฏบตการพยาบาล และเมอไดน าแนวปฏบตดงกลาวมาใชแลว ประเมนซ าดวยแบบประเมนคณภาพของแนวปฏบตทางคลนก (The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation) ทมา : AGREE Next Steps Consortium (2009). The AGREE II Instrumemt [Electronic version]. Retrieved <June, 1, 2015>, from http://www.agreetrust.org .

วธกำรด ำเนนกำรวจย ในการวจยครงนเปนการวจยเพอพฒนาแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอจดการความปวด

แบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก อายแรกเกดถง 5 ป โดยแนวปฏบตทน ามาใชเปนแนวปฏบตทสรางขนใหมโดยการสงเคราะหและวเคราะหจากหลกฐานเชงประจกษทมความนาเชอถอและผานการพจารณาความเทยงตรงและความเหมาะสมของเนอหาจากผทรงคณวฒกอนทจะน ามาใชกบผปวยเดก รวมทงแนวปฏบตทางการพยาบาลนจะไมขดตอแผนการรกษาทมอยเดมและมความปลอดภยตอผปวยดวยการใชหลกฐานเชงประจกษทมความนาเชอถอ ขนตอนของการด าเนนการวจยครงน แบงออกเปน 4 ระยะ ตามรปแบบการใชหลกฐานเชงประจกษของ Soukup (2000) ไดแก

ระยะของกำรสรำงและพฒนำแนวปฏบตกำรพยำบำล ระยะท 1 Evidence-Trigger phase 1. ห ล ง จ าก ท ไ ด ร บ ก ารพ จ าณ าจ ร ย ธ ร รม ก าร ว จ ย ใน ม น ษ ยจ าก ท าง

มหาวทยาลยธรรมศาสตรและโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตแลว ผวจยท าหนงสอชแจงผานผอ านวยการกลมงานการพยาบาลถงผอ านวยการโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตเพอชแจงวตถประสงคและขออนญาตเกบขอมลในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) และขอความรวมมอในการเกบรวบรวมขอมล

2. ผวจยเขาพบหวหนาหอผปวยและพยาบาลวชาชพทปฏบตงาน ณ หอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) เพอชแจงวตถประสงคของการท าการวจย ขอความรวมมอจากพยาบาลประจ าหอผปวยในการเขารวมการวจยและเปนกลมตวอยางของการวจยในครงน พรอมทงชแจง

61

รายละเอยด ขนตอนของการด าเนนการวจย การพทกษสทธของกลมตวอยาง พรอมทงใหลงนามยนยอมเขารวมการวจยในหนงสอแสดงเจตนายนยอมเขารวมงานวจยครงน

3. ประเมนสถานการณการปฏบตการพยาบาลเพอจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก ของพยาบาลหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) โดยการสงเกตการปฏบตของพยาบาลดวยการสงเกตแบบมสวนรวม (Participatory observation) ต งแตเรมตนการท าหตถการจนกระทงสนสดการท าหตถการและท าการบนทกรายละเอยดและขอมลทกครงเมอการสงเกตสนสดลง ตอมาท าการสอบถามสนทนากบตวแทนพยาบาลภายในหอผปวยเกยวกบการจดการความปวดแบบเฉยบพลน ทงในสวนของการประเมนความปวดและการจดการความปวดในผปวยเดกทารกแรกเกดจนถง 5 ป โดยท าการสงเกตในชวงวนและเวลาท าการในชวงเวรเชา เวลา 8-16 น. เปนระยะเวลา 1 เดอน

4. ผวจยน าขอมลทไดมาวเคราะหปญหาในการปฏบตการพยาบาลและวางแผนการพฒนาแนวทางการปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก โดยก าหนดผลลพธจากการวจยครงนเพอใหผปวยเดกทกรายทเขารบการรกษาในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) ไดรบการจดการความปวดทเหมาะสม ผปกครองพงพอใจตอการจดการความปวดทบตรหลานไดรบ และบคลากรทางการแพทยพงพอใจตอการใชแนวปฏบตทางคลนก

5. ผวจยจะน าเครองมอทใชเกบรวบรวมขอมลทงหมดไปตรวจสอบความตรงตามเนอหา โดยผานผทรงคณวฒทงสน 5 ทาน ไดแก กมารแพทยผเชยวชาญดานการจดการความปวดในผปวยเดก 1 ทาน, อาจารยพยาบาลทมความเชยวชาญดานการจดการความปวดในผปวยเดก 1 ทาน, วสญญแพทย 1 ทานและพยาบาลวชาชพทมความเชยวชาญและใหการดแลเดกทไดรบความเจบปวดแบบเฉยบพลน 2 ทาน จากนนปรบปรงแกไขตามขอเสนอแนะและน ามาค านวณหาคาดชนความตรงตามเนอหา (CVI) ไดแก แบบบนทกขอมลสวนบคคลของผปวยเดก แบบบนทกการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของบคลากรทางการแพทย แบบสอบถามความพงพอใจของบคลากรทางการแพทยตอการใชแนวปฏบตการพยาบาลส าหรบการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก และแบบสอบถามขอมลสวนบคคลของผปกครองและแบบสอบถามความพงพอใจของผปกครองตอการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก

6. ท าการชแจงและขออนญาตกลมตวอยางเพอท าการเกบขอมล ผวจยอธบายและชแจงเกยวกบงานวจยและขอความรวมมอและความยนยอมจากกลมตวอยางและผปกครองพรอม

62

ทงชแจงการพทกษสทธของกลมตวอยางใหกบผปกครองรบทราบ รวมทงใหผปกครองลงนามยนยอมเขารวมการวจยในหนงสอแสดงเจตนายนยอมเขารวมงานวจยครงน

7. ผวจยท าการประเมนระดบความปวดของผปวยเดกทมอาการปวดแบบเฉยบพลน โดยการใชเครองมอการประเมนความปวดในทารกแรกเกดถง 1 ปดวยการใชเครองมอการประเมนความปวดแบบ NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) และในผปวยเดกอายมากกวา 1 ใชเครองมอการประเมนความปวดแบบ CHEOPS Pain Scale (Children hospital of Eastern Ontario Scales) โดยท าการประเมนในผปวยเดกรายใหม ในชวงทารกแรกเกดทคลอดครบก าหนดจ านวน 10 ราย อาย 1-3 ป จ านวน 10 ราย และอายมากกวา 3 ป แตไมเกน 5 ป จ านวน 10 ราย ทเขารบการรกษาในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) ในชวงกอนการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเปนระยะเวลา 2 เดอน โดยการสมผปวยเพอใหเกดความเทาเทยมกนของกลมตวอยาง

8. ท าการเกบขอมลในสวนของเดกเลกและผปกครองดวยการใชแบบบนทกขอมลสวนบคคลของผปวยเดก, แบบบนทกการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกในชวงขณะทท าการรกษาในหอผปวยและใหผปกครองท าแบบสอบถามขอมลสวนบคคลของผปกครองและแบบสอบถามความพงพอใจของผปกครองตอการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลกในวนสดทายกอนกลบบานเพอเกบขอมลกอนใชแนวปฏบตการพยาบาล

ระยะท 2 Evidence-Supported phase 1. ท าการสบคนหลกฐานเชงประจกษและประเมนคณภาพของหลกฐานเชงประจกษ

ทงจากการสบคนดวยคอมพวเตอรและการสบคนดวยมอ โดยสบคนจากฐานขอมลอเลคทรอนกสทางการพยาบาลและวทยาศาสตรสขภาพ ฐานขอมลงานวจยหรอวทยานพนธออนไลน การสบคนดวยมอจากวารสาร หนงสอ และบทความตางๆ ไดหลกฐานเชงประจกษทนาเชอถอได แลวน ามาวเคราะหและสงเคราะหสรางขนใหมเปนแนวทางปฏบตทางการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก ซงจะตองพจารณาในดานของความเหมาะสมตอการน าไปปฏบต ความถกตองเชงจรยธรรม ความเหมาะสมกบสถานการณ ความหมายตอผปวยในแงคณคา และความมประสทธภาพ โดยการวจยเพอการพฒนาครงนไดน าเกณฑการประเมนระดบของ Evidence (คณะกรรมการ Evidence Based Medicine Practice Guideline ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย, 2544)

Level A หมายถง หลกฐานทไดจากงานวจยทเปนmeta-analysis ของงานวจยทออกแบบเปน Randomized controlled trial (RCT) หรองานวจยเดยวทออกแบบเปน Randomized controlled trial (RCT)

63

Level B หมายถง หลกฐานทไดจากงานวจยทเปน meta-analysis ของงานวจยทออกแบบเปนRandomized controlled trial (RCT) อยางนอย 1 เรอง หรอหลกฐานทไดจากงานวจยทมการออกแบบรดกม แตเปนงานวจยกงทดลองหรองานวจยเชงทดลองทไมมการสมตวอยางเขากลม

Level C หมายถง หลกฐานทไดจากงานวจยทเปนงานเปรยบเทยบ หาความสมพนธหรองานวจยเชง

บรรยายอนๆ Level D หมายถง หลกฐานทไดจากฉนทามต (consensus) ของกลมผเชยวชาญ ต าราเอกสารอนๆ

ทไมใชงานวจย ผลการประเมนหลกฐานทเกยวของและบทความวชาการทผานเกณฑและมความนาเชอถอ

สามารถน าไปสการปฏบตได และน าหลกฐานเชงประจกษทไดมาสรางเปนแนวทางการปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก

2. ผวจยน าแนวทางการปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก ไปตรวจสอบความตรงตามเนอหา และปรบแกเนอหากบผทรงคณวฒทมความเชยวชาญดานการจดการความปวดในผปวยเดก ไดแก ผทรงคณวฒทงสน 5 ทาน ไดแก กมารแพทย 1 ทาน, อาจารยพยาบาล 1 ทาน, วสญญแพทย 1 ทานและพยาบาลวชาชพทมความเชยวชาญและใหการดแลเดกทไดรบความเจบปวดแบบเฉยบพลน 2 ทาน จากนนปรบปรงแกไขตามขอเสนอแนะและน ามาค านวณหาคาดชนความตรงตามเนอหา (CVI) แลวจงน าแนวปฏบตดงกลาวลงไปสการปฏบตการพยาบาลตอไป

ระยะกำรน ำแนวปฏบตกำรพยำบำลไปด ำเนนกำร ระยะท 3 Evidence-Observed phase 1. น าแนวทางการปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความ

ปวดแบบเฉยบพลนไปใชในผ ปวยเดกเลกไปทดลองใชกบผปวยเดกทมลกษณะคลายกบกลมตวอยางจ านวน 5 ราย โดยจะรวบรวมปญหาและอปสรรคของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก จากนนจะมการปรบแกและท าการปรกษากบผทรงคณวฒ

2. จดพมพเพอเผยแพรเปนแนวทางปฏบตการพยาบาลโดยจะมการเผยแพรแนวปฏบตและชแจงการน าแนวปฏบตทางการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลกไปใชในผปวยเดกเลกใหพยาบาลรบทราบและน าไปใชอยาง

64

ตอเนองในผปวยเดกทกรายเปนระยะเวลา 2 เดอนและท าการประเมนผลตามเครองมอทใชเกบรวบรวมขอมลเมอครบตามก าหนดเวลา การชแจงเกยวกบการน าแนวปฏบตทางการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลกไปใชในผปวยเดกเลกจะท าโดยการชแจงรวมกนกบบคลากรพยาบาลในชวงของการนดประชมประจ าเดอนทหอผปวยจ านวน 2 ครงและมการประชมกลมยอยในชวงเวรเชาของวนท าการกลมละ 4-5 คน เปนระยะเวลา 1 สปดาหและแจกคมอแนวปฏบตทางการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก ไปเพอศกษารายละเอยด กอนใชแนวปฏบตทางการพยาบาลจรงลวงหนาอยางนอย 1 เดอน และระหวางนทางบคลากรทางการพยาบาลสามารถสอบถามขอสงสยกบผวจยไดตลอดเวลา

3. เมอท าการทดลองใชขอมลกบผปวยเดกครบ 5 ราย และบคลากรพยาบาลไดศกษาแนวทางปฏบตดงกลาวจนครบทกคนและไมมขอสงสยในการปฏบตแลว ผวจยท าการชแจงและใหเรมด าเนนการปฏบตตามแนวปฏบตทางการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก

4. ผวจยใหการสนบสนนจดท าแบบบนทกการประเมนความปวด โดยใชเครองมอการประเมนความปวดแบบ NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) และในผปวยเดกอายมากกวา 1 ใชเครองมอการประเมนความปวดแบบ CHEOPS Pain Scale (Children hospital of Eastern Ontario Scales)

5. ผวจยสนบสนนอปกรณทจะน าไปใชในการจดการความปวดในทารกแรกเกด ไดแก ผาหอตว จกนมหลอก อปกรณทใชจดการความปวดในเดกอาย 1-3 ป ไดแก ของเลนทมเสยง ตกตา และในเดกทอายมากกวา 3 ป ไดแก ของเลนทมเสยงและสามารถเคลอนไหวได หนงสอนทาน หนงสอภาพ และตกตา เปนตน

6. มการจดตงกระดานขาวและแผนพบเพอกระตนใหพยาบาลใหมการจดการความปวดตามแนวปฏบตทางการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก

7. ใหขอมลยอนกลบเปนรายบคคลระหวางการด าเนนการสงเสรมการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก โดนมการสงจดหมายปดผนกสปดาหละ 1 ฉบบทกวนจนทรเปนระยะเวลาหลงจากเรมการใชแนวปฏบตเปนระยะเวลา 1 เดอน และท าการสรปผลการปฏบตการพยาบาล 2 ครงใหกบหวหนาหอผปวย ในชวงระยะเวลา 1 เดอนหลงจากใชแนวปฏบตทางการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก และชวงหลงจากใชแนวปฏบตทางการ

65

พยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลกครบ 2 เดอน

ระยะท 4 Evidence-Based phase 1. ผวจยท าการประเมนผลลพธของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลตามหลกฐาน

เชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก ดวยการใชการสงเกตและการตอบแบบสอบถาม ใชแบบบนทกขอมลสวนบคคลของผปวยเดก แบบบนทกการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของบคลากรทางการแพทย แบบสอบถามความพงพอใจของบคลากรทางการแพทยตอการใชแนวปฏบตการพยาบาลส าหรบการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก และแบบสอบถามขอมลสวนบคคลของผปกครองและแบบสอบถามความพงพอใจของผปกครองตอการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก

2. ท าการชแจงและขออนญาตกลมตวอยางไดแก ผปวยเดกเลกและผปกครองทเขารบการรกษาตวในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) เพอท าการเกบขอมล ผวจยอธบายและชแจงเกยวกบงานวจยและขอความรวมมอและความยนยอมจากกลมตวอยางและผปกครองพรอมทงชแจงการพทกษสทธของกลมตวอยางใหกบผปกครองรบทราบ รวมทงใหผปกครองลงนามยนยอมเขารวมการวจยในหนงสอแสดงเจตนายนยอมเขารวมงานวจยครงน

3. ผวจยท าการประเมนระดบความปวดของผปวยเดกทมอาการปวดแบบเฉยบพลน โดยการใชเครองมอการประเมนความปวดในทารกแรกเกดถง 1 ปดวยการใชเครองมอการประเมนความปวดแบบ NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) และในผปวยเดกอายมากกวา 1 ใชเครองมอการประเมนความปวดแบบ CHEOPS Pain Scale (Children hospital of Eastern Ontario Scales) โดยท าการประเมนในผปวยเดกรายใหม ในชวงทารกแรกเกดทคลอดครบก าหนดจ านวน 10 ราย อาย 1-3 ป จ านวน 10 ราย และอายมากกวา 3 ป แตไมเกน 5 ป จ านวน 10 ราย ทเขารบการรกษาในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) ในชวงหลงการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเปนระยะเวลา 2 เดอน โดยการสมผปวยเพอใหเกดความเทาเทยมกนของกลมตวอยาง โดยมการคดเลอกผปวยโดยการใชวธจบค (Match paired) โดยใหแตละคมความใกลเคยงกนในเรองเพศ อาย ความรนแรงของอาการปวด ระยะของโรคและระดบความรนแรงของโรค

4. ท าการเกบขอมลในสวนของเดกเลกและผปกครองดวยการใชแบบบนทกขอมลสวนบคคลของผปวยเดก, แบบบนทกการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกในชวงขณะทท าการรกษาในหอผปวยและใหผปกครองท าแบบสอบถามขอมลสวนบคคลของผปกครองและแบบสอบถามความพงพอใจของผปกครองตอการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดก

66

เลกในวนสดทายกอนกลบบานเพอเกบขอมลหลงใชแนวปฏบตการพยาบาลโดยการตอบแบบสอบถามของผปกครองของผปวยเดกจะท าในวนสดทายกอนกลบบาน

5. ผวจยท าการแจกแบบสอบถามแบบสอบถามขอมลสวนบคคลของบคลากรทางการแพทย แบบสอบถามความพงพอใจของบคลากรทางการแพทยตอการใชแนวปฏบตการพยาบาลส าหรบการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก ใหกบบคลากรทางการแพทยและเกบแบบสอบถามกลบคน ใชเวลา 1 สปดาห

6. หลงสนสดระยะเวลาหลงจากเกบแบบสอบถามคน ท าการตรวจสอบความสมบรณของขอมลและท าการวเคราะหขอมลตอไป

กำรพทกษสทธของกลมตวอยำง การวจยครงนผวจยด าเนนการขออนญาตเกบขอมลและท าการวจยโดยผานการพจารณาจรยธรรมการวจยของคณะพจารณาจรยธรรมการวจยของโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตกอนด าเนนการศกษาวจยและเกบรวบรวมขอมล การเขารวมงานวจยของกลมตวอยางเปนไปดวยความสมครใจ ผวจยค านงถงจรยธรรมของการศกษาวจยโดยไดอธบายเกยวกบรายละเอยดของการศกษาวจย วตถประสงคการวจย ประโยชนของการวจยในครงน ตลอดจนการมสวนรวมในขนตอนตางๆของผรวมวจยในการเกบรวบรวมขอมล ผเขารวมวจยสามารถปฏเสธการเขารวมวจยได และสามารถบอกเลกการเขารวมการวจยหรอยตการใหขอมลตางๆทกเมอโดยในจะไมมผลตอการการรกษาทเดกจะไดรบ ผรวมวจยมอสระทางความคดสามารถแสดงความคดเหนของตนเองหรอใหขอมลตางๆได รวมทงสามารถสอบถามขอสงสยกบผวจยไดตลอดเวลา โดยขอมลจากผรวมวจยจะถกเกบเปนความลบมเพยงผวจยเทานนทสามารถรบทราบขอมลดงกลาวได และขอมลตางๆทจะน าเสนอในงานวจยเปนขอมลทอยในภาพรวมเทาน น ไมสามารถสบคนไปสตวบคคลได ไมมการเปดเผยชอและนามสกลของกลมตวอยาง เมอผปกครองยนยอมใหเดกเขารวมงานวจย ผวจยใหบดาหรอมารดาลงนามยนยอมในการเขารวมงานวจยกอนทจะท าการวจย ผวจยด าเนนการพทกษสทธตวอยางบคลากร โดยมการขออนญาตเกบขอมลจากทางหนวยงานและจากบคลากรโดยประชมชแจงวตถประสงคของการวจย ขนตอนการเกบรวบรวมขอมล ระยะเวลาการวจย วธการวจยใหบคลากรรบทราบและขอความรวมมอในการวจย

67

กำรวเครำะหขอมล การวเคราะหขอมลทางสถตจะวเคราะหดวยการใชโปรแกรมคอมพวเตอร ซงม

รายละเอยด ดงน 1. ขอมลสวนบคคลของผปวยเดกเลก วเคราะหโดยใชสถตบรรยาย ไดแก

ความถ รอยละ 2. ขอมลสวนบคคลของบคลากรทางสขภาพ วเคราะหโดยใชสถตบรรยาย

ไดแก ความถ รอยละ 3. เปรยบเทยบความแตกตางของขอมลสวนบคคลของผปวยเดกเลกระหวาง

กลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกและภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล ดวยสถตไคสแควร (Chi-square test)

4. เปรยบเทยบความแตกตางคาเฉลยคะแนนความปวดของผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกและภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล ดวยสถต Independent t-test เปรยบเทยบความแตกตางของทง 2 กลมตวอยาง แบงตามอายของกลมตวอยางและเครองมอทใชในการประเมนความปวด

5. ความพงพอใจของผปกครองตอการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก วเคราะหโดยใชสถตบรรยาย ไดแก คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน

6. เปรยบเทยบความแตกตางคาเฉลยคะแนนความพงพอใจของผปกครองผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกและภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล ดวยสถต Mann-Whitney U test

7. ความพงพอใจของบคลากรทางสขภาพตอการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก วเคราะหโดยใชสถตบรรยาย ไดแก ความถ และรอยละ

68

บทท 4 ผลกำรวจย

การวจยครงนเปนการวจยแบบกงทดลอง แบบวดผลกอนและหลง ผลการวจยการ

พฒนาและการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต กลมตวอยางประกอบดวยผปวยเดกอายแรกเกดถง 5 ป จ านวนกลมละ 30 คน และผปกครอง รวมทงบคลากรทางสขภาพ จ านวน 10 คน แบงการน าเสนอผลการวจยออกเปน 2 สวน ดงน

สวนท 1 ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยาง สวนท 2 ผลของการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการ

ความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก - เปรยบเทยบความแตกตางคาเฉลยคะแนนความปวดของผปวยเดกเลก

ระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกและภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล

- เปรยบเทยบความแตกตางคาเฉลยคะแนนความพงพอใจของผปกครองผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกและภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล

- ความพงพอใจของบคลากรตอการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก สวนท 1 ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยำง

1.1 กลมตวอยาง

กลมตวอยางผปวยเดกแรกเกดทคลอดครบก าหนดถง 5 ปทเขารบการรกษาในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) และมความปวดแบบเฉยบพลนหรอไดรบหตถการทกอใหเกดความปวดแบบเฉยบพลน จ านวน 60 ราย แบงออกเปนกลมกอนการใชแนวปฏบตและหลงใชแนวปฏบต กลมละ 30 ราย

69

ตำรำงท 5 แสดงขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางและการเปรยบเทยบขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางผปวยเดก ระหวางกลมกอนการใชแนวปฏบตและหลงใชแนวปฏบต ในเรองเพศ อาย การวนจฉยโรค ประสบการณเกยวกบความปวดจากการท าหตถการรกษาและการผาตด และสาเหตของความปวดแบบเฉยบพลนในครงน โดยใชสถตทดสอบ Chi-square test

ตวแปร กลมกอนกำรใชแนวปฏบต

(n = 30)

กลมหลงใชแนวปฏบต

(n = 30)

สถตทใชทดสอบ

p value

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ เพศ ชาย 20 66.7 16 53.3 Chi-square

= 2.4 .121

หญง 10 33.3 14 46.7 อาย 0-1 ป 10 33.3 10 33.3 Chi-square

= 5.5 .240

>1-3 ป 10 33.3 10 33.3 >3-5 ป 10 33.3 10 33.3 การวนจฉย ร ะ บ บ ท า ง เ ด นอาหาร

10 33.3 10 33.3

ร ะ บ บ ท า ง เ ด นหายใจ

10 33.3 6 20

โรคระบบทางเดนปสสาวะ

1 3.3 1 3.3

โรคเลอด 1 3.3 3 10 โรคหวใจ 1 3.3 3 10 โรคตดเชอ 6 6.7 4 13.3 อนๆ 1 3.3 3 10 ประสบการณเกยวกบความปวด

ม 15 50 22 73.3 Chi-square = 3.267

.071 ไมม 15 50 8 26.7

สาเหตของความปวดแบบเฉยบพลนในครงน

70

หตถการ 28 93.3 30 100 การผาตด 2 6.6 0 0

** มนยส าคญทางสถตทระดบ .05 จากตารางท 5 กลมตวอยางผปวยเดก แสดงรายละเอยดขอมลสวนบคคลของกลมตวอยาง ดงน

1. เพศ ในกลมกอนการใชแนวปฏบตและกลมหลงใชแนวปฏบตมการกระจายตวของขอมลในเพศ

ชายและเพศหญงใกลเคยงกน โดยจ านวนตวอยางในกลมกอนการใชแนวปฏบตเปนเพศชายจ านวน 20 คน คดเปนรอยละ 66.7 และเพศหญงจ านวน 10 คน คดเปนรอยละ 33.3 ในกลมหลงการใชแนวปฏบตเปนเพศชายจ านวน 16 คน คดเปนรอยละ 53.3 และเพศหญงจ านวน 14 คน คดเปนรอยละ 46.7 และเมอเปรยบเทยบความแตกตางของเพศระหวางกลมกอนการใชแนวปฏบตและกลมหลงการใชแนวปฏบตโดยใชสถตทดสอบ Chi-square test พบวาไมแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต

2. อำย ในการศกษาครงนกลมตวอยางทงสน 60 คน อายต าสดของกลมทดลองและกลมควบคมม

คาเทากบ 0 ป อายสงสดของกลมทดลองและกลมควบคมมคาเทากบ 4 ป อายเฉลยของกลมตวอยางเทากบ 1.65 ป คาเบยงเบนมาตรฐานเทากบ 1.471 โดยแบงออกเปนกลมอาย 0-1ป, มากกวา 1-3 ป และ มากกวา 3 -5 ป กลมละ 10 คน เมอเปรยบเทยบความแตกตางของอายระหวางกลมทดลองและกลมควบคม พบวาไมแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต

3. กำรวนจฉยโรค การวนจฉยโรคแบงออกเปนกลมของโรคตามระบบตางๆ ดงแสดงในตารางท 1 โดยสวน

ใหญมาดวยโรคระบบทางเดนอาหาร ตามาดวยโรคระบบทางเดนหายใจและโรคตดเชอตามล าดบ

4. ประสบกำรณเกยวกบควำมปวด ในกลมกอนการใชแนวปฏบตมประสบการณเกยวกบความปวดและกลมหลงใชแนวปฏบต

พบวาสวนใหญจะมประสบการณเกยวกบความปวดมากอน โดยจ านวน 22 คน คดเปนรอยละ 73.3 และเมอเปรยบเทยบความแตกตางของประสบการณเกยวกบความปวดระหวางกลมกอนการใชแนว

71

ปฏบตและกลมหลงการใชแนวปฏบตโดยใชสถตทดสอบ Chi-square test พบวาไมแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05

5. สำเหตของควำมปวดแบบเฉยบพลนในครงน สาเหตของความปวดแบบเฉยบพลนทพบทงในกลมทดลองและกลมควบคม ไดแก ความ

ปวดทเกดขนจากการท าหตถการ โดยหตถการทพบสวนใหญ ไดแก การเจาะเลอด ตามมาดวยการท าแผล เปนตน และความปวดจากการผาตดทพบในการศกษาครงนมเพยง 2 รายในกลมกอนการใชแนวปฏบต คดเปนรอยละ 3.33

72

ตำรำงท 6 แสดงขอมลสวนบคคลของกลมตวอยางบคลากรทางสขภาพ ในเรองเพศ อาย ระดบการศกษา ต าแหนง การไดรบการอบรม/ประชมวชาการ และประสบการณเกยวกบการจดการความปวดในผปวยเดก

ตวแปร กลมตวอยำงบคลำกรทำงสขภำพ (n = 20)

จ านวน รอยละ เพศ หญง 20 100 ระยะเวลาในการปฏบตงานในสาขากมารเวชกรรม 0-3ป 5 25 >3-5 ป 7 35 >5 ป 8 40 ระดบการศกษา ต ากวาปรญญาตร 6 30 พยาบาลศาสตรบณฑต/ปรญญาตร 10 50 พยาบาลศาสตรมหาบณฑต/ปรญญาโท 0 0 แพทยศาสตรบณฑต 4 20 ต าแหนง

ผชวยพยาบาล 6 30 พยาบาล 10 50 แพทยใชทน 1 5 แพทยประจ าบานกมารแพทย 3 15

การไดรบการอบรม/ประชมวชาการ เคย 7 35 ไมเคย 13 65

ประสบการณเกยวกบการจดการความปวดในผปวยเดก เคย 20 100

** มนยส าคญทางสถตทระดบ .05 จากตารางท 6 สวนของขอมลสวนบคคลของบคลากรทางสขภาพ พบวา บคลากรทเขารวม

การวจยเปนเพศหญงท งหมด สวนใหญเปนพยาบาลวชาชพจ านวน 10 ทาน คดเปนรอยละ 50

73

รองลงมาเปนผชวยพยาบาลจ านวน 6 ทาน คดเปนรอยละ 30 โดยในการศกษาครงน กลมตวอยางสวนใหญมประสบการณท างานมากกวา 5 ป จ านวน 8 ทาน คดเปนรอยละ 40 ตามมาดวยประสบการณท างาน 3-5 ป จ านวน 7 ทาน คดเปนรอยละ 35 กลมตวอยางสวนใหญยงไมเคยเขารวมการอบรมหรอประชมวชาการทเกยวกบการจดการความปวดในเดกคดเปน รอยละ 65 ของกลมตวอยางทงหมด และจากการสอบถามเกยวกบประสบการณเกยวกบการจดการความปวดในเดก พบวากลมตวอยางของบคลากรทางสขภาพทกคนมประสบการณเกยวกบการจดการความปวดในเดกแลว

สวนท 2 ผลของกำรใชแนวปฏบตกำรพยำบำลตำมหลกฐำนเชงประจกษในกำรจดกำรควำมปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก เมอด าเนนการจดพมพเพอเผยแพรแนวปฏบตและชแจงการน าแนวปฏบตทางการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลกไปใชในผปวยเดกเลกใหพยาบาลรบทราบและน าไปใชอยางตอเนองในผปวยเดกทกรายเปนระยะเวลา 2 เดอนและท าการประเมนผลตามเครองมอทใชเกบรวบรวมขอมลเมอครบตามก าหนดเวลา และเมอประเมนผล พบวาตามแบบบนทกคะแนนความปวดและวธการจดการความปวด พยาบาลใชแนวปฏบตในการจดการความปวดเพมขน มการใชการจดการความปวดแบบไมใชยาและสามารถทจะรายงานแพทยทราบเมออาการปวดเพมขนหรอไมทเลาลง และพบวาคาคะแนนความปวดโดยเฉลยกอนการใชแนวปฏบตนนสงกวาหลงใชแนวปฏบต โดยแบงการเปรยบเทยบออกเปน 2 กลมตามเครองมอและคาคะแนนความปวดโดยรวม โดยแบงออกเปนกลมอายผปวยเดกทารกถงอาย 1 ป ซงประเมนดวยเครองมอ NIPS และเดกอายมากกวา 1-5 ป ทใชเครองมอการประเมนความปวดแบบ CHEOPS ดงตารางท 7 และ 8

74

ตำรำงท 7 เปรยบเทยบความแตกตางคาเฉลยคะแนนความปวดของผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกและภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล ดวยสถต Independent t-test เปรยบเทยบความแตกตางของทง 2 กลมตวอยาง (กลมอาย 0-1 ป)

กลมตวอยำง คำต ำสด คำสงสด คำเฉลย SD p

กลมกอนกำรใชแนวปฏบต อำย 0-1 ป (n=10)

3 7 5.10 1.101 t = 3.639 p = .002

ก ล ม ห ล ง ใ ชแ น ว ป ฏ บ ตอ ำ ย 0 -1 ป (n=10)

2 5 3.50 0.850 ( p < .05)

** มนยส าคญทางสถตทระดบ .05 จากตารางท 7 แสดงใหเหนวา คาคะแนนความปวดเฉลยในกลมหลงการใชแนวปฏบต

นอยกวากลมกอนใชแนวปฏบต โดยคาคะแนนสงสดในกลมกอนการใชแนวปฏบตเทากบ 7 คะแนน คาต าสด เทากบ 3 คะแนน คาเฉลยคะแนนความปวดในกลมกอนการใชแนวปฏบตเทากบ 5.10 คะแนน และในกลมหลงใชแนวปฏบตมคาคะแนนความปวดสงสดเทากบ 5 คะแนน คาคะแนนความปวดต าสดเทากบ 2 คะแนน และคาคะแนนเฉลยคะแนนความปวดกลมหลงใชแนวปฏบตเทากบ 3.50 ซงเมอทดสอบผานสถต Independent t-test พบวาคาคะแนนความปวดเฉลยของกลมกอนการใชแนวปฏบตสกงวากลมหลงการใชแนวปฏบตทระดบ .05

75

ตำรำงท 8 เปรยบเทยบความแตกตางคาเฉลยคะแนนความปวดของผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกและภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล ดวยสถต Independent t-test เปรยบเทยบความแตกตางของทง 2 กลมตวอยาง (กลมอาย 1-5 ป)

กลมตวอยำง คำคะแนนต ำสด คำคะแนนสงสด คำเฉลยคะแนน SD p

กลมกอนกำรใชแนวปฏบต อำย 1-5 ป (n=20)

4 10 6.35 1.663 t = .551 p = .585

กลมหลงกำรใชแนวปฏ บ ต อ ำ ย 0 -1 ป (n=20)

4 9 6.10 1.165 ( p > .05)

** มนยส าคญทางสถตทระดบ .05 จากตารางท 8 แสดงใหเหนวา คาคะแนนความปวดเฉลยในกลมหลงการใชแนวปฏบตนอยกวากลมกอนใชแนวปฏบต โดยคาคะแนนสงสดในกลมกอนการใชแนวปฏบตเทากบ 10 คะแนน คาต าสด เทากบ 4 คะแนน คาเฉลยคะแนนความปวดในกลมกอนการใชแนวปฏบตเทากบ 6.35 คะแนน และในกลมหลงใชแนวปฏบตมคาคะแนนความปวดสงสดเทากบ 9 คะแนน คาคะแนนความปวดต าสดเทากบ 4 คะแนน และคาคะแนนเฉลยคะแนนความปวดกลมหลงใชแนวปฏบตเทากบ 6.10 ซงเมอทดสอบผานสถต Independent t-test พบวาคาคะแนนความปวดเฉลยของกลมตวอยางทงสองกลมไมแตกตางกนทระดบ .05 เมอสอบถามความพงพอใจของผปกครองกอนและหลงการใชแนวปฏบต พบวา คาเฉลยคะแนนความพงพอใจของผปกครองกอนใชแนวปฏบตนอยกวาคะแนนรวมความพงพอใจหลงการใชแนวปฏบตแตไมพบมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต ดงตารางท 5

76

ตำรำงท 9 คาเฉลยคะแนนความพงพอใจของผปกครองผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกและภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล

ขอค ำถำม

กลมกอนกำรใชแนวปฏบต (n=30)

กลมหลงใชแนวปฏบต (n=30)

คำเฉลยคะแนนควำมพงพอใจ

SD คำเฉลยคะแนนควำมพงพอใจ

SD

1. บตรหลานของทานไดรบการประเมนความปวดดวยมาตรวดค ว าม ป ว ด แ ล ะ /ห ร อ ม ก า รสอบถามอาการปวดจากบคลากรทางสขภาพ

2.53 0.730 2.67 0.547

2. บตรหลานของทานไดรบการประเมนความปวดทก 4 ชวโมงหรอเมอมการรองขอ

2.67 0.661 2.57 0.504

3. บตรหลานของทานไดรบการประเมนความปวดหลงไดรบยา (30-60 น าท ในยารบประทาน และ 15-30 นาทในยาฉด)

2.50 0.731 2.67 0.711

4. บตรหลานของทานไดรบการประเมนภายหลงการบรรเทาความปวดแบบไมใชยา ใน 30-60 นาท

2.53 0.571 2.63 0.556

5. บตรหลานของทานไดรบการสอบถามอาการขางเคยงจากยาทกครงทไดรบการบรรเทาความปวดแบบใชยา

2.57 0.568 2.63 0.490

6. ทานไดรบการใหขอมลเกยวกบ 2.43 0.728 2.70 0.702

77

ความปวดทจะเกดขนจากการท าหตถการหรอการผาตด

7. ทานไดรบการใหขอมลเกยวกบการบรรเทาความปวดของบตรหลานของทาน

2.57 0.626 2.70 0.651

8. บตรหลานของทานไดรบการบรรเทาความปวดดวยยาตามเวลาห รอ เม อ ท าน รองขอห รอ เม อผปวยมอาการปวด

2.40 0.932 2.77 0.626

9. บตรหลานของทานไดรบการบรรเทาความปวดดวยวธการไมใชยา เชน การใชของเลน การหอตว การใชจกนมหลอก การใชดนตรหรอนทาน การประคบเยน เปนตน

2.40 0.675 2.67 0.844

10. ในกรณทบตรหลานของทานยงมอาการปวด ทางบคลากรทางสขภาพไดสอบถาม คนหาสาเหตและใหการชวยเหลอเพมเตม

2.63 0.556 2.87 0.434

78

ตำรำงท 10 เปรยบเทยบความแตกตางคาเฉลยคะแนนความพงพอใจของผปกครองผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกและภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล โดยไมผานขอตกลงเบองตนทางสถต ใชสถต Mann-Whitney U test เปรยบเทยบรายขอ ดงน

ขอ

กลม Mean Rank

Sum Rank Z p value

1 กลมกอนใชแนวปฏบต 2.00 4.00 .000 1.000 กลมหลงใชแนวปฏบต 2.00 2.00

2 กลมกอนใชแนวปฏบต 2.25 4.50 .707 .667 กลมหลงใชแนวปฏบต 1.50 1.50

3 กลมกอนใชแนวปฏบต 1.75 3.50 .707 .667 กลมหลงใชแนวปฏบต 2.50 2.50

4 กลมกอนใชแนวปฏบต 2.00 4.00 .000 1.000 กลมหลงใชแนวปฏบต 2.00 2.00

5 กลมกอนใชแนวปฏบต 1.75 3.50 .707 .667 กลมหลงใชแนวปฏบต 2.50 2.50

6 กลมกอนใชแนวปฏบต 1.75 3.50 .707 .667 กลมหลงใชแนวปฏบต 2.50 2.50

7 กลมกอนใชแนวปฏบต 2.25 4.50 .707 .667 กลมหลงใชแนวปฏบต 1.50 1.50

8 กลมกอนใชแนวปฏบต 1.75 3.50 .707 .667 กลมหลงใชแนวปฏบต 2.50 2.50

9 กลมกอนใชแนวปฏบต 1.75 3.50 .707 .667 กลมหลงใชแนวปฏบต 2.50 2.50

10 กลมกอนใชแนวปฏบต 1.75 3.50 .707 .667 กลมหลงใชแนวปฏบต 2.50 2.50

จากตารางท 10 ผลการทดสอบคาความแตกตางคามธยฐานคาคะแนนความพงพอใจในกลมทดลองและควบคมทเปนอสระจากกนดวยสถต Mann Whitney ไดคา Z รายขอ ตามตารางท 10 คา

79

p รายขอ >.05 หมายถงคามธยฐานของคาคะแนนความพงพอใจของกลมตวอยางทงสองกลมไมแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 ตำรำงท 11 แสดงจ านวนและรอยละระดบความพงพอใจบคลากรตอการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก (n= 20)

ขอค ำถำม

ระดบควำมพงพอใจ จ ำนวน (รอยละ)

พงพอใจมำก พงพอใจปำนกลำง

พงพอใจนอย ไมพงพอใจ

ความงายตอการน าไปปฏบต 12 (60) 8 (40) ความสะดวก 13 (65) 7 (35) ประหยดเวลา 12 (60) 7 (35) 1 (5) มความชดเจน 13 (65) 6 (30) 1 (5) ความเหมาะสมในสถานการณจรงของหนวยงาน

10 (50) 9 (45) 1 (5)

ประสทธผลของการใชแนวปฏบตในการบรรเทาความปวด

10 (50) 10 (50)

จากตารางท 11 แสดงใหเหนวาคาคะแนนความพงพอใจของบคลากรทางสขภาพสวนใหญอยในระดบพงพอใจมากและพงพอใจปานกลางตามล าดบ โดยคะแนนความงายตอการปฏบตในระดบมากจ านวน 12 คน คดเปนรอยละ 60 รองลงมาเปนระดบปานกลางจ านวน 8 คน คดเปนรอยละ 40 คะแนนความสะดวกในระดบมากจ านวน 13 คน คดเปนรอยละ 65 รองลงมาเปนระดบปานกลางจ านวน 7 คน คดเปนรอยละ 35 คะแนนดานการประหยดเวลาในระดบมากจ านวน 12 คน คดเปนรอยละ 60 รองลงมาเปนระดบปานกลางจ านวน 7 คน คดเปนรอยละ 35 และระดบนอยจ านวน 1 คนคดเปนรอยละ 5 คะแนนดานมความชดเจนของแนวปฏบตในระดบมากจ านวน 13 คน คดเปนรอยละ 65 รองลงมาเปนระดบปานกลางจ านวน 6 คน คดเปนรอยละ 30 และระดบนอย 1 คน คดเปนรอยละ 5 คะแนนความเหมาะสมในสถานการณจรงของหนวยงานในระดบมากจ านวน 10 คน คดเปนรอยละ 50 รองลงมาเปนระดบปานกลางจ านวน 9 คน คดเปนรอยละ 45 และระดบนอยจ านวน 1 คน คดเปนรอยละ 5 และประสทธผลของการใชแนวปฏบตในการบรรเทาความปวดใน

80

ระดบมากจ านวน 10 คน คดเปนรอยละ 50 รองลงมาเปนระดบปานกลางจ านวน 10 คน คดเปนรอยละ 50

81

บทท 5

สรปผล อภปรำยผล และขอเสนอแนะ 5.1 สรปผล

ผลการวจยพบวาความแตกตางคาเฉลยคะแนนความปวดของผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกสงกวาภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลอยางมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 (กลมอาย 0-1 ป) และ ความแตกตางคาเฉลยคะแนนความปวดของผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกสงกวาภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลอยางไมมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 (กลมอาย 1-5 ป) คาเฉลยคะแนนความพงพอใจของผปกครองผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผ ปวยเดกเลกต ากวาภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลอยางไมมนยส าคญทางสถตทระดบ .05 บคลากรทางสขภาพสวนใหญมคาคะแนนความพงพอใจของบคลากรทางสขภาพสวนใหญอยในระดบพงพอใจมาก ท งในดานความงายตอการปฏบต ความสะดวก ความชดเจน ประหยดเวลา ความเหมาะสมในสถานการณจรงของหนวยงาน และประสทธผลของการใชแนวปฏบตในการบรรเทาความปวด 5.2 อภปรำยผล การศกษาการพฒนาและการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก การพฒนาครงนพฒนาจากหลกฐานเชงประจกษทเกยวของกบการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดก และผานการพจารณาของผทรงคณวฒทเกยวของ อกทงมการทดลองการใชแนวปฏบตกบผปวยเดกทมลกษณะคลายกบกลมตวอยางกอนทจะน าแนวปฏบตมาใชจรง ท าใหแนวปฏบตทไดอยบนพนฐานและวฒนธรรมขององคกร สอดคลองกบแนวคดและทฤษฎการจดการความปวดทเกยวของ พยาบาลและทมทาง

82

สขภาพใหความส าคญกบการจดการความปวดในผปวยเดก เพมศกยภาพและผลลพธดานการบรการทดกบผปวย เพมคณภาพของการดแล และสรางมาตรฐานการดแลผปวยทด จากสมมตฐานของการวจยทวา

1. คาเฉลยคะแนนความปวดของผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกสงกวาภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล

2. คาเฉลยคะแนนความพงพอใจของผปกครองผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกสงกวาภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล

การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบ

เฉยบพลนของผปวยเดกเลกในครงนไดมาจากการพบเจอปญหาจากการปฏบตงาน การสงเกตการณปฏบตการของพยาบาลและการสอบถามการปฏบตการพยาบาลในหนวยงาน โดยเมอรบทราบถงปญหาในการจดการความปวดของผปวยเดกแลว จงน าไปสการวางแนวทางปฏบตเพอใหพยาบาลและบคลากรทางสขภาพไดน าแนวปฏบตนไปใชรวมกน ซงแนวปฏบตดงกลาว ผานการพจารณาจากบคลากรในสวนตางๆ ไดแก แพทย พยาบาล อาจารยพยาบาลและวสญญแพทย เพอใหไดแนวทางทสามารถน าไปปรบใชในทกบทบาทของบคลากรทางการแพทย เพอใหเกดผลลพธทดทสดส าหรบผปวย (ฟองค า ดลกชยกล, 2549) แนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก สรางมาจากการใชหลกฐานเชงประจกษทมความนาเชอถอ อยบนพนฐานของความรและขอมลทไดผานการยนยนหรอผานการทดลองมาแลววามประสทธผล รวมทงสวนของประสบการณทางคลนก และขอมลความรทไดมาจากงานวจยหรอจากการทบทวนงานวจยอยางเปนระบบ ( Carnett, 2002 อางใน เพชราภรณ ศรทรพย, 2552 ) โดยการปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษนนเปนมาตรฐานหลกส าหรบการดแลผปวยเพอใหเกดความปลอดภย (Caroline, et al., 2009) เพอใหเกดการปฏบตทมคณภาพและประสทธภาพระหวางการพยาบาลผปวยแตละราย

จากการทไดน าแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกมาใชในหนวยงาน พบวาการใหความรกบบคลากรในการประเมนความปวด การใชเครองมอในการประเมนความปวด การเลอกวธการจดการความปวด การรายงานแพทยเพอใหผปวยไดรบยาบรรเทาความปวด ท าใหพยาบาลสามารถจดการความปวดใหกบผปวยเดกไดมากขน ซงสอดคลองกบผลการทดลองครงนและสอดคลองกบการศกษาของรงทพย คงแดง

83

(2550) ทพบวาภายหลงการไดรบโปรแกรมการสงเสรมการใชหลกฐานเชงประจกษพยาบาลมคาคะแนนความรหลงอบรมทนทและหลงอบรม 3 เดอนสงกวากอนไดรบการอบรมและคาคะแนนความรหลงอบรมทนทสงกวาหลงการอบรม 3 เดอน เชนเดยวกบการศกษาของกสมา พรมมาหลา (2554) ทพบวาความรของพยาบาลเรองการจดการความปวดในทารกเกดกอนก าหนดหลงเขารวมโปรแกรมการพฒนาฯ สงกวากอนเขารวมโปรแกรมการพฒนาฯ

ในการศกษาเกยวกบผลของการใชแนวทางปฏบตการพยาบาลเพอจดการความปวดในเดกเลกไดเลอกใชการประเมนความปวดดวยการประเมนทางสรรวทยาและการประเมนความปวดทางพฤตกรรมรวมกน เนองจากเดกในวยนยงไมสามารถทจะใชการสอสารดวยภาษาหรอใชค าพดเพอแสดงออกถงความรสกปวด รวมถงยงไมสามารถชบอกถงต าแหนงทปวดได การประเมนความปวดจงตองประเมนอาการปวดทางสรรวทยาและการประเมนความปวดทางพฤตกรรม ไดแก การแสดงสหนา การเคลอนไหวรางกายและการรองไห(American Academy of Pediatrics,2010) ในการศกษาครงนเครองมอการประเมนความปวดในทารกทน ามาใช คอ Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) (Lawrence et al,1993) โดยสงเกตพฤตกรรมของทารก 6 พฤตกรรม ไดแก สหนา การรองไห การเคลอนไหวของแขนขา เสยงรอง ระดบความตนตว และแบบแผนการหายใจ โดยคะแนนทมากแสดงถงระดบความปวดทสง เครองมอทน ามาใชประเมนความปวดในเดกทมอายมากกวาหนงปขนไปน นจะใช The Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scales (CHEOPS) สรางโดยแมคเกรธและคณะ (McGrath et.al. 1985) ประกอบไปดวย การสงเกตพฤตกรรมเดก 6 ดาน คอรองไห สหนา สงเสยง หรอค าพด การลบ/สมผส การเคลอนไหวของล าตวและแขนขา ซงภายหลงจากการใหความรกบบคลากรทางการพยาบาลรวมท งการมอบเครองมอการประเมนความปวดใหกบบคลากรทางการพยาบาล พบวามการประเมนความปวดไดแมนย าและมการประเมนทตอเนองมากขน พยาบาลสามารถใชเครองมอประเมนความปวดไดงายและสะดวก สามารถน าขอมลไปวางแผนการพยาบาลได โดยสงเกตไดจากการลงบนทกทางการพยาบาลและการรายงานอาการของผปวยในสวนของ Focus charting ทมการประเมนและจดการความปวดใหกบผปวยสม าเสมอ มการประเมนความปวดซ า และประเมนความปวดเพมขน ซงสอดคลองกบการศกษาของ Michele และคณะ (2012) ซงไดศกษาผลของการใชแนวทางการจดการความปวดในผปวยเดก ซงพบวามการรายงานความปวดเพม ขน และสอดคลองกบการศกษาของบงอร เผานอย (2548) ท ศกษาประสทธผลของการจดการอาการปวดหลงผาตดตามมาตรฐานคลนกและการศกษาของสองศร หลาปาซาง (2551) เรองการพฒนาและการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบจดการความปวดหลงผาตดในผปวยเดก ทพบวาภายหลงจากการใชแนวปฏบตมการประเมนและรายงานความปวดเพมมากขน มการประเมนความปวดซ าและเลอกเครองมอไดเหมาะสม ซงการเลอกเครองมอนสอดคลองกบ

84

งานวจยของสวรรณ สรเสรณวงศและคณะ (2545) ทไดศกษาเปรยบเทยบการใชเครองมอการประเมนความปวดในเดกวยกอนเรยนภายหลงการผาตด 24 ชวโมงแรก และพบวา CHEOPS เปนเครองมอการประเมนความปวดทมความเชอมนและเทยงตรงสง และเปนเครองมอทดในการประเมนความปวดในเดกเพอใหไดรบการรกษาตอไป และยงสอดคลองกบการศกษาในปพ.ศ. 2549 ของสวรรณ สรเสรณวงศและคณะ ในการเปรยบเทยบเครองมอทใชในการประเมนความปวดของทารกแรกเกดหลงไดรบการผาตด ซงพบวา NIPS เปนเครองมอทยอมรบไดวาสามารถประเมนความปวดไดเทยงตรง

ตวชวดทน ามาใชในการศกษาครงน ไดแก ผลของการบรรเทาความปวดซงประเมนจากคาคะแนนความปวดและความพงพอใจของผปวยตอการจดการความปวดซงประเมนจากความพงพอใจของผปกครองตอการจดการความปวดของพยาบาล ซงเปนตวชวดทนยมใชและบงบอกถงผลลพ ธ ได ด (Jensen, Martin, & Cheung, 2005; Sherwood, McNeill, Starck, & Disnard, 2003) สอดคลองกบการประเมนผลการจดการความปวดตามแนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลน ของสมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย (2552) ไดแก 1) การจดการความปวดอยางเหมาะสม 2 ) การประเมนผลของการบรรเทาความปวดและ 3) ความพงพอใจของผปวยตอการจดการความปวด ผลการศกษาพบวา กอนการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก พยาบาลในหอผปวยสวนใหญปฏบตตามค าสงการรกษาของแพทยและการประเมนความปวดยงไมเหมาะสม การประเมนความปวดสวนใหญประเมนเพยงเวรละ 1 ครงหรอเมอผปวยหรอญาตรองขอ การปองกนและลดความเจบปวดกอนการท าหตถการสวนใหญยงมนอย และการบรรเทาความปวดแบบไมใชยาถกน ามาใชไมมาก อกทงพยาบาลยงไมสามารถตดตามอาการของผปวยไดอยางตอเนอง การลงบนทกยงท าไดไมสมบรณ ดงนนผปวยเดกทมความเจบปวดอาจไมไดรบการจดการความปวดทเหมาะสม ซงอาจเนองมาจากบคลากรสวนมากไมไดรบการอบรมและเขาประชมเกยวกบการจดการความปวดในเดก ซงอาจท าใหขาดความร ความเขาใจและทกษะเกยวกบการจดการความปวด ซงสอดคลองกบการศกษาของจรสศร เยนบตรและคณะ (2547) เมอน าแนวปฏบตดงกลาวมาใชภายในหนวยงาน โดยไดรบความรวมมอจากพยาบาลและทมบคลากรทางสขภาพ ท าใหเลงเหนถงความส าคญของการบรรเทาความปวดในผปวยมากขน รวมทงมการสนบสนนการจดเตรยมอปกรณในการบรรเทาความปวด เชน จกนมปลอม ผาหอตว ตกตา ของเลน หรอ การตน เปนตน ดงนนเมอน าแนวปฏบตมาใชพบวา การใชการบรรเทาความทงแบบใชยาและไมใชยามมากขน ท าใหเมอเปรยบเทยบคาคะแนนความปวดของผปวยเดกกอนการใชแนวปฏบตสงกวาหลงการใชแนวปฏบต

85

สงส าคญตอคณภาพของการจดการความปวดทท าใหเกดความพงพอใจคอ การจดการความปวดไดเหมาะสม ความปลอดภยของการจดการความปวด ผปวยมสวนรวมกบทมการรกษาในการจดการความปวด และการมประสทธภาพของการจดการความปวด (Beck et al., 2010) ความพงพอใจของผปวยเปนการสะทอนใหเหนถงประสทธภาพของการจดการความปวดทผปวยไดรบ (Calson, Youngblood, Dalton, Blau, & Lindley, 2003) เมอประเมนคาเฉลยคะแนนความพงพอใจของผปกครองรายขอ พบวาคาเฉลยคะแนนความพงพอใจของผปกครองรายขอภายหลงจากการใชแนวปฏบตสงกวากอนใชแนวปฏบตแตไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต สอดคลองกบงานวจยของ Michele และคณะ (2012) ซงไดศกษาผลของการใชแนวทางการจดการความปวดในผปวยเดก พบวามความแตกตางอยางไมมนยส าคญทางสถตในดานของความพงพอใจของผปกครองหลงจากการใชแนวปฏบต และสอดคลองกบผลการศกษาของยพาภรณ ตรไพรวงศและณฐสดา เสมทรพย (2556) ศกษาผลของโปรแกรมการมสวนรวมของครอบครวใน การจดการความปวดหลงการผาตดของผปวยเดกเลกโรคทางตา ห คอ จมก ผลการวจยพบวาคะแนนเฉลยความปวดของผปวยเดกใน 24 ชวโมงแรกหลงผาตดและคะแนนเฉลย ความพงพอใจตอการจดการความปวดทประเมนโดยผปกครองของทง 2 กลมแตกตางกนอยางไมมนยส าคญ ทางสถต (P > .05) แตพบวาผปกครองในกลมทดลองมความพงพอใจตอการจดการความปวดทกดานในระดบมาก ถงมากทสด ซงเมอน าคะแนนความพงพอใจเฉลยรายขอมาวเคราะห พบวาคะแนนเฉลยความพงพอใจรายขอภายหลงการใชแนวปฏบตสงวากอนการใชแนวปฏบต ยกเวนเรองของการไดรบการประเมนความปวดทก 4 ชวโมงหรอเมอมการรองขอเพยงขอเดยวทคะแนนกอนการใชแนวปฏบตสงกวาหลงใชแนวปฏบต ซงเมอวเคราะหแลวพบวา การประเมนความปวดของพยาบาลในกลมของผปวยนนเปนการประเมนโดยการสงเกตจากพฤตกรรมและการแสดงออกของเดก เชน การแสดงออกทางสหนา การรองไห การเคลอนไหวแขนขาและล าตว การสงเสยง เปนตน (American Academy of Pediatrics, 2010) ซงในบางครงอาจท าใหผปกครองไมทราบวาไดรบการประเมนความปวดจากพยาบาลแลว

ผลของการศกษาแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกในสวนของการปฏบตการพยาบาลพบวาพยาบาลสวนใหญมคาคะแนนความพงพอใจของบคลากรทางสขภาพสวนใหญอยในระดบพงพอใจมากและพงพอใจปานกลางตามล าดบ โดยคะแนนความงายตอการปฏบตในระดบมากซงเมอสอบถามพบวาการน าไปสการปฏบตตามแนวทางนนเปนแนวทางทสวนใหญท าอยแลว แตไมไดมแบบแผนการปฏบตทชดเจน การบรรเทาความปวดแบบใชยานนสวนใหญท าตามค าสงการรกษาของแพทย ซงขาดการประเมนความปวดและขาดการประเมนความปวดซ าหลงจากไดรบยา มความสะดวกในการน า

86

แนวทางไปปฏบตระดบมาก แตเนองจากเนอหาของแนวปฏบตมคอนขางมากท าใหอาจเสยเวลาในการศกษาแนวทางปฏบตในครงแรก ซงเมอปฏบตเปนประจ าแลวจะลดระยะเวลาของการใชแนวทางปฏบตลงได แนวปฏบตมความชดเจนอยในระดบมาก ครอบคลมการจดการความปวดในเดกทงสวนของการประเมนความปวด การบรรเทาความปวดแบบใชยาและไมใชยา และการบนทกทางการพยาบาล ซงพยาบาลสามารถน าแนวปฏบตไปใชและสามารถเหนผลไดจรง ซงแนวปฏบตทจดท าขนในครงนเปนแนวปฏบตทสามารถน าไปใชไดในทกหอผปวยของโรงพยาบาล แตตองมการท าความเขาใจกบบคลากรภายในหอผปวยเพอใหรบทราบเกยวกบแนวปฏบตและสามารถปฏบตใหเปนไปในแนวทางเดยวกน โดยการใชแนวปฏบตนจะชวยเพมคณภาพทางการพยาบาล เปนนโยบายของโรงพยาบาลทสนบสนนใหเกดการจดการความปวด และเปนสญญาณชพท 5 ของการดแลผปวย การจดการความปวดเปนสทธขนพนฐานของมนษยทกคนทควรไดรบ พยาบาลเปนบคลากรหลกทใหการดแลและประเมนความเจบปวดซงเปนสทธของเดกทจะไดรบการบรรเทาความปวดทปลอดภยและเหมาะสม และน าไปสการจดการของความปวดและสงเสรมใหเดกและครอบครวสามารถเผชญกบความปวดไดอยางมประสทธภาพตามระยะพฒนาการของเดกซงหากพยาบาลสามารถลดความปวดไดจะสงผลลพธทดตอทงผปวยเดก ครอบครวและทมสขภาพ โดยเปาหมายของการจดการความปวด คอการลดความทกขทรมานจากความปวด ลดผลกระทบทเกดขนรวมทงสามารถทจะจดการความปวดไดอยางมประสทธภาพฟนหายจากความปวดไดและลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล (Ljusegren, 2011; Obrecht & Andreoni, 2012; ดารณ จงอดมการณ, 2546; Young, 2005)

สรปจากการอภปรายผลในครงนพบวาผลของการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกสามารถกอใหเกดผลลพธทดกบผปวยและครอบครว รวมทงสามารถเพมคณภาพและมาตรฐานทางการพยาบาลใหสอดคลองกบนโยบายของโรงพยาบาล ซงในระยะแรกเรมของการใชแนวปฏบตอาจตองท าความเขาใจและใหความรกบบคลากรทางสขภาพ เพอใหสามารถใชแนวปฏบตไดอยางถกตองและเกดความรวมมอในการน าแนวปฏบตลงสการพยาบาลและดแลผปวย และตองมการตดตามการจดการความปวดในเดกเปนระยะเพอใหแนวปฏบตดงกลาวสามารถจดการความปวดไดอยางตอเนองสงผลใหเกดการพฒนาคณภาพการบรการของโรงพยาบาลตอไป

87

5.3 ขอเสนอแนะ 5.3.1 ดำนกำรปฏบตและดำนบรหำร

5.3.1.1 พยาบาลทใหการดแลผ ปวยเดกควรตระหนกถงการจดการความปวดทมประสทธภาพ การประเมนความปวดทแมนย าและการบรรเทาความปวดทเหมาะสมกบ วย พฒนาการและพนอารมณของเดก โดยใชการบรรเทาความปวดแบบไมใชยาและใชยาตามความเหมาะสม รวมถงการเฝาระวงอากรขางเคยงทอาจเกดขน จะท าใหผปวยไดรบการพยาบาลทเปนมาตรฐาน ตอเนองและเกดผลลพธทดตอผปวยและเกดความพงพอใจตอครอบครวของผปวยเดกดวย

5.3.1.2 การปฏบตการพยาบาลเพอจดการความปวดทดนน พยาบาลตองมความร ทศนคตและทกษะในการจดการความปวด การสงเสรมใหบคลากรทางสขภาพเขารบการอบรมเกยวกบการจดการความปวด การใหความร และการสรางแนวทางการจดการความปวดทด จะชวยใหพยาบาลสามารถจดการความปวดไดอยางมประสทธภาพ

5.3.1.3 ในการปฏบตการเพอจดการความปวดในเดกนน ตองอาศยอปกรณตางๆ ของเลน และสอตางๆทชวยในการบรรเทาความปวด ซงหากไดรบการสนบสนนทด อปกรณเพยงพอจะท าใหเดกไดรบการบรรเทาความปวดแบบไมใชยาไดอยางทวถง

5.3.1.4 การสรางแนวปฏบตการพยาบาลโดยการใชหลกฐานเชงประจกษทมความนาเชอถอและอยบนพนฐานของความรและขอมลทไดผานการยนยนหรอผานการทดลองมาแลววามประสทธผล ท าใหไดแนวทางทเหมาะสมและไดผลลพธทดกบผปวย ทางโรงพยาบาลควรมนโยบายการสงเสรมการสรางแนวทางปฏบตจากการใชหลกฐานเชงประจกษใหเพมขน รวมทงการกระตนและสงเสรมบคลากรใหสามารถน าหลกฐานเชงประจกษมาใชใหเกดประโยชน เพอเพมประสทธภาพทางการพยาบาลและสรางมาตรฐานทดตอการปฏบตการพยาบาลตอไป 5.3.2 ดำนกำรวจย 5.3.2.1 ควรมการศกษางานวจยเชงผลลพธของการจดการความปวดในผปวยเดก โดยวจยในสวนของการจดการความปวดหลงจากการผาตด การจดการความปวดในหตถการทเฉพาะเจาะลงมากขนและการเลอกกลมตวอยางใหมความใกลเคยง อกทงการเพมขนาดตวอยางรวมทงการตดตามผลการวจยทตอเนองในระยะเวลาทยาวนานขน อาจท าใหเหนถงผลลพธทจะเกดขนในระยะยาวไดตอไป

88

ขอจ ำกดในกำรศกษำครงน 1. การศกษาครงนไมสามารถจ ากดใหเปนบคคลเดยวกนได จงท าใหการควบคมลกษณะ

บางอยางไมสามารถท าได เชน อปนสย พนอารมณ ความกลวและวตกกงวล และเศรษฐานะ ทอาจมผลตอระดบความปวดได และไมไดควบคมใหความปวดเฉยบพลนทเกดขนมาจากสาเหตเดยวกน

2. บคลากรทเขารวมการวจยไมสามารถควบคมใหปฏบตงานประจ าหอผปวยไดตลอดการวจย ซงมการปรบเปลยนอตราก าลงการโยกยาย และการลาออก ท าใหกลมของบคลากรทางสขภาพไมไดรบการเขารวมการวจยไดตลอดโครงการ

บทวจำรณ เมอท าการสอบถามความพงพอใจของการใชแนวทางปฏบตการพยาบาล พบวาบคลากรไดแสดงความคดเหนเพมเตม โดยมการแสดงความคดเหนเพมเตม ดงน

1. แนวปฏบตมเนอหาทยาวและคอนขางใชเวลาในการศกษากอนทจะน าไปปฏบต 2. การประเมนความปวดภายหลงจากการผาตดตองประเมนบอย ซงบางครงอาจรบกวนงาน

ประจ าทท าอยหรอเมอมภาระงานมากอาจท าใหการประเมนไดไมครบถวนและครอบคลม 3. แบบประมนความปวด (Pain monitoring record) ซ าซอนกบการบนทกในสวนของ

Focus charting หากปรบใหอยในสวนเดยวกนและเปนรปแบบทใชงายโดยไมตองเปดแนวทางปฏบตซ าจะท าใหสารถปฏบตงานงายขน

4. การใช Graphic sheet เพอบนทกคะแนนความปวดอาจท าใหการประเมนความปวดในชวงทไดรบการประเมนบอยไมไดรบการบนทก

89

บรรณำนกรม กมลชนก มากกา. (2552). ความเจบปวดจากการดดเสมหะของทารกเกดกอนก าหนดระหวางขณะ

ไดรบการหอตวกบการจดทาในหอผปวยหนกทารกแรกเกด โรงพยาบาลพทธชนราชพษณโลก. พทธชนราชเวชสาร ฉบบเพมเตม1, 406.

กสมา พรมมาหลา. (2554). ผลของโปรแกรมการพฒนาความสามารถของพยาบาลดานการจดการ ความปวดจากหตถการในทารกเกดกอนก าหนด. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลเดก, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยขอนแกน.

ขนษฐา แชมไล, ลพณา กจรงโรจน และวงจนทร เพชรพเชฐเชยร. (2556). การพฒนาแนวปฏบตการ พยาบาลในการจดการความปวดจากหตถการในหอผปวยวกฤตทางศลยกรรม โรงพยาบาลสงขลานครนทร. บทความวจยเสนอในการประชมหาดใหญวชาการ ครงท 4 วนท 10 พฤษภาคม 2556.

ขวญนช พชระวรางกร. (2552). ผลของโปรแกรมการจดการ ความเจบปวดดวยการดดนมแมตอการ ตอบสนองความเจบปวดในทารกแรกเกดทไดรบการเจาะหลอดเลอดด า. วารสารเกอการณย. 20(2). 70-83.

จรสศร เยนบตร, มาล เอออ านวย, จฑารตน มสขโข, พชร วรกจพนผล, สาวลกษณ ฟปนวงศและ บวเรอง มงใหม.(2547). การประเมนและการจดการกบความปวดของผปวยเดกในโรงพยาบาล.เชยงใหม: คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม.

จนทรฉาย ทองโปรง. (2553). ผลของการใหดดนมมารดาอยางมแบบแผนตอความปวดจากการ เจาะเลอดในทารกแรกเกด. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลเดก บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยบรพา.

จตร สทธอมร, อนวฒน ศภชตกล, สงวนสน รตนเลศ, และ เกยรตศกด ราชบรรกษ. (2543). Clinical practice guideline: การจดท าและน าไปใช. กรงเทพฯ: ดไซร. เจอกล อโนธารมณ. (2547). การประเมนความปวดในเดก. วารสารพยาบาลศาสตร, 22(2), 18-28. เจอกล อโนธารมณ. (2550). บทบาทของพยาบาลในการปองกนอาการปวดจากการผาตด. วารสาร

พยาบาลศาสตร, 25(1), 14-23. เจอกล อโนธารมณ. (2551). พยาบาลกบการบรหารจดการยาแกปวดชนดเสพตด. วารสารพยาบาล

ศาสตร, 26(2-3), 17-31. ชตมา จนตวเศษ. (2540). ผลของการมมารดาอยดวยตอปฏกรยาตอบสนองของเดกวยกอนเรยนตอ

90

การเจาะเลอดจากหลอดเลอดด า.วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลแมและเดกมหาวทยาลยเชยงใหม.

ไถออน ชนธเนศ.(2545). สรรวทยาชองระบบประสาท. ในคณาจารยภาควชาสรรวทยา คณะ วทยาศาสตร มหาวทยาลยมหดล. สรรวทยา. (พมพครงท 4). กรงเทพฯ : บรษท เทกแอนดเจอรนล พบลเคชน จ ากด.

ดารณ จงอดมการณ. (2546). ปวดในเดก:การพยาบาลแบบองครวมโดยยดครอบครวเปนศนยกลาง. ขอนแกน: ศรภณฑออฟเซท.

เดอนเพญ หอรตนาเรอง. (2551). Acute pediatric pain management. กมารเวชสาร. 15(2). 178-180. ณฐธยาน องคประเสรฐกล. (2551). ผลของการใหน านมมารดาตอการตอบสนองความเจบปวดจาก

การเจาะเลอดสนเทาทารกแรกเกดครบก าหนด. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาพยาบาลเดก บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล.

นนทยา ปรชาเสถยร. (2552). แนวปฏบตการพยาบาลเพอบรรเทาความเจบปวดแบบไมใชยาใน ทารกแรกเกดครบก าหนดทไดรบการเจาะเลอดบรเวณสนเทา. วทยานพนธปรญญา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลเดก, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยมหดล นตยา สนปร. (2550). ผลของการหอตวตามแนวปฏบตการพยาบาลทางคลนกเพอลดความเจบปวด

จากการเจาะเลอดบรเวณสนเทาในทารกแรกเกด. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาพยาบาลเดก บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล.

บงอร เผานอย. (2548). ประสทธผลของการจดการอาการปวดหลงผาตดตามมาตรฐานทางคลนก. บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต.

ปทมา กาค า. (2540). ผลการหอตวตอการตอบสนองตอความเจบปวดจากการเจาะสนเทาในทารก คลอดครบก าหนด. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลแมและเดก บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม.

ปยวรา ตงนอย. (2547). ผลของโปรแกรมการมสวนรวมของมารดาตอความกลวของเดกวยกอน เรยนทไดรบสารน าทางหลอดเลอดด า วทยานพนธหลกสตรปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต การพยาบาลกมารเวชศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม.

พงศภารด เจาฑะเกษตรน. (2547). ความปวด =Pain ชดต าราพนฐานความปวด เลมท 1. (พมพครง ท 1).กรงเทพมหานคร: หนวยระงบปวด ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล.

พรรณ ค าอ. (2547). ผลของการจดทาตอการตอบสนองความเจบปวดจากการเจาะเลอดทสนเทาใน ทารกคลอดกอนก าหนด. วารสารสภาการพยาบาล, 19(1), 70-82.

91

พอหทย ดาวลย.(2550). (Pohatai Dawan, 2007) การเปรยบเทยบผลของการพยาบาลโดยการประคบ แอลกอฮอลแชเยนและการเบยงเบนความสนใจดวยการสองกลองคาไลโดสโคปตอความเจบปวดจากการเจาะเลอดและการใหความรวมมอในเดกวยเรยน .วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาพยาบาลศาสตร คณะพยาบาลศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย.

พมล ศรสภาพ. “การรกษาความเจบปวดในทารกแรกเกด” ใน สนทร ฮอเผาพนธ, พมลรตน ไทย ธรรมยานนท และเกรยงศกด จระแพทย. บรรณาธการ. (2552). Neonatology 2009. กรงเทพฯ : ธนาเพลส. พรภาพ ค าแพง.(2539). การศกษาการรบรของพยาบาลเกยวกบความเจบปวด ความรและกจกรรม

การพยาบาลเพอบรรเทาความเจบปวดในทารกแรกเกดทไดรบหตถการ. วทยานพนธป รญ ญ าพ ยาบ าลศสตรมห าบณ ฑ ต ส าข าว ช าแ ม และ เด ก บณ ฑ ต ว ท ย าลย มหาวทยาลยมหดล.

เพชราภรณ ศรทรพย. (2552). การพฒนาและการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการไขใน ผปวยเดก. วทยานพนธหลกสตรพยาบาลมหาบณฑตสาขาวชาการพยาบาลกมารเวชศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. ฟองค า ดลกชยกล.(2549). การปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษ การประยกตการพยาบาลทารกแรก เกด.กรงเทพฯ : พรวน. ฟองค า ตลกสกลชย. (2551). การปฏบตการพยาบาล ตามหลกฐานเชงประจกษ : หลกการและวธ ปฏบต. พมพครงท 4. กรงเทพมหานคร: พร-วน. ภาวด วมลพนธและพรทวา ค าวรรณ. (2556). ประสทธผลการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลเพอ จดการอาการปวดในผปวยมะเรงทางเดนอาหาร. พยาบาลสาร. 40(3). 85-96. หทยรตน ใจวงเยน. (2556). ประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการความ ปวดในผปวยศลยกรรมประสาท หอผปวยสามญศลยกรรมประสาท โรงพยาบาลมหาราช นครเชยงใหม. บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม. ยพาภรณ ตรไพรวงศและณฐสดา เสมทรพย. (2556). ผลของโปรแกรมการมสวนรวมของครอบครว ในการจดการความปวดหลงการผาตดของผปวยเดกเลกโรคทางตา ห คอ จมก. วารสาร วทยาลยพยาบาลบรมราชชนน กรงเทพ. 29 (1). 96-109. ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยและสมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย. (2554).

92

แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด (clinical guidance for management of acute postoperative pain).สบคนจากhttp://www.pain-tasp.com/cpg/acute_ pain.php

รงนภา เขยวชะอ า. (2556). การปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ Evidence-based Nursing. วารสารวทยาลยพยาบาลพระปกเกลา จนทบร. 24(2). 94-108. รงทพย คงแดง. (2550). ผลของโปรแกรมการสงเสรมการใชหลกฐานเชงประจกษตอความรและ การปฏบตของพยาบาลในการจดการความปวดเฉยบพลนในทารกแรกเกด.วทยานพนธ พยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลเดก บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม. เรณ พกบญม. (2555). ผปฏบตการพยาบาลขนสงกบการปฏบตโดยใชหลกฐานเชงประจกษ. ในสม จต หนเจรญกลและอรสา พนธภกด. (2555). พมพครงท 2. กรงเทพฯ. บรษทจดทองจ ากด. ลวรรณ อนนาภรกษและคณะ. (2550). (Liwan Unnapirak, 2007) พยาธสรรวทยาทางการพยาบาล.

คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล. วงจนทร เพชรพเชฐเชยร. (2556). การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลในการจดการความปวด จากหตถการในผ ปวยวกฤตทางศลยกรรม โรงพยาบาลสงขลานครนทร . วทยานพนธ ป รญ ญ าม ห าบ ณ ฑ ต ส าข าว ช า ก ารพ ย าบ าล ผ ใ ห ญ ค ณ ะพ ย าบ าล ศ าส ต ร มหาวทยาลยสงขลานครนทร. วนเพญ ชวยจตต.(2536). ผลของการประคบแอลกอฮอลแชเยนตอความเจบปวดจากการเจาะเลอด

ในเดกวยเรยน.วทยานพนธปรญญามหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลบดามารดาและเดก คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร.

วทยา เลศวรยะกล. (2550). การระงบปวดในเดก (Pain management in infants and children). ในชช ชย ปรชาไว, อนงค ประสาธนวนกจ และวงจนทร เพชรพเชษฐเชยร.ความปวดและการจดการความปวดในกลมผปวยทมปญหาพเศษ. (พมพครงท 1).สงขลา: ชานเมองการพมพ.

วลาวลย นนารถ. (2548). ผลของการเบยงเบนความสนใจตอความปวดของเดกขณะท าหตถการ: การทบทวนงานวจยอยางเปนระบบ . วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑตสาขาวชาการพยาบาลกมารเวชศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม.

สมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย. (2552). แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลน (clinical guidance for acute pain management). สบคนจากhttp://www.pain-tasp.com/cpg/ acute_pain.php สองศร หลาปาซาง. (2550). การพฒนาและการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบจดการความปวด

93

หลงการผาตดในผปวยเดก. วทยานพนธหลกสตรพยาบาลมหาบณฑตสาขาวชาการ พยาบาลกมารเวชศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. สดคนง จนดาวงศ. (2551). ผลของการนวดเทาตอความปวดในผปวยเดกทไดรบการผาตดชองทอง.

วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลกมารเวชศาสตร. วทยานพนธหลกสตรพยาบาลมหาบณฑตสาขาวชาการพยาบาลกมารเวชศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม.

สดารตน สภาพงษ. (2544). ผลของการปลอบโยนและประคบประคองอยางมแบบแผนตออตรา การเตนของหวใจ ความอมตวของออกซเจนในเลอดแดงและความเจบปวดในทารกแรก เกดทไดรบการแทงเสนหลอดเลอดด า. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลเดก, บณฑตวทยาลย, มหาวทยาลยขอนแกน. ศนชา เศรษฐชยยนต. (2556). ประสทธผลของการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกในการดแลผปวยทม อาการปวดเฉยบพลน. พทธชนราชเวชสาร. 30(2): 198-207. ศรสดา เอกลคนารตน.(2541). ผลของการเบยงเบนความสนใจดวยการสองกลองคาไลโดสโคปตอ

ระดบความเจบปวดจากการเจาะเลอดในเดกวยเรยน .วทยานพนธปรญญามหาบณฑต สาขาวชาพยาบาลศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล.

ศศกานต นมมานรตน. (2554). ต าราความปวดและการระงบความปวดในเวชปฏบต. (พมพครงท 2). ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร.

อรพรรณ โตสงห. (2546). ความรและความหวง จากประสบการณและงานวจยเพอสรางการบ าบด ทางการพยาบาล. ในหนงสอประชมวชาการ การพยาบาลศลยศาสตร เรอง การบ าบด ทางการพยาบาล : วถสการพฒนาคณภาพ. นครปฐม: โรงพมพศนยสาธารณสขอาเซยน. อรพรรณ โตสงห. (2555). การปฏบตการพยาบาลตาม หลกฐานเชงประจกษ (Evidence-Based Practice: EBP). ในเอกสารประกอบการประชมวชาการเรอง การปฏบตการพยาบาลตาม หลกฐานเชงประจกษ. วนท 12-13 มถนายน 2555 จดโดยโรงพยาบาล ระยอง ณ หองโภชน ภรมณ โรงพยาบาลระยอง. อนวฒน ศภชตกล. (2543). การจดท าและการใช Clinical practice guidelines. ใน Clinical practice

guidelines: การท าและการน าไปใช. กรงเทพฯ: ดไซร. อจฉรา ชนวรและคนงนตย วงศพจน. (2555). ผลการนวดขาตอความปวดขณะฉดวตามนเคท กลามเนอหนาขา ในทารกแรกเกด. วารสารพยาบาลสงขลานครนทร, 32(3), 27-36. เอองดอย ตณฑพงษ. (2543). ผลของการหอตวตอการตอบสนองตอความเจบปวดจากการเจาะเลอด บรเวณสนเทาในทารกคลอดกอนก าหนด. ปรญญามหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลเดก

94

คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล. American Academy of Pediatrics Committee on fetus and newborn and section on anesthesiology and pain medicine. (2016). Prevention and management of procedural pain in the neonate: An update. Pediatrics, 137(2); e20154271. Ana M. Ullan, Manuel H. Belver, Esperanza Fernandez, Felix Lorente, Marta Badıa, and Beatriz

Fernandez. (2014). The Effect of a Program to Promote Play to Reduce Children’s Post-Surgical Pain: With Plush Toys, It Hurts Less. Pain Management Nursing, 15(1), 2014: pp 273-282.

Anand, K. J., & Hickey, P. R. (1987). Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med, 317(21), 1321-1329. doi: 10.1056/nejm198711193172105. Anand, K.J.S. Lena Bergqvist, R. Whit Hall and Ricardo Carbajal (2011). Acute pain

management in newborn infants. International association for the study of pain. 19(6):1-6.

Anand, K.J., & Craig, K.D. (1996). New perspective on the definition of pain. Pain, 67, 3-6. Anson, L., Edmundson, E., & Teasley, S. (2010). Implications of evidence-based

venipuncture practice in a pediatric health care magnet facility. The Journal of Continuing Education in Nursing, 41(4), 179-185.

Ashburn, M.A. & Ready, L.B. (2001). Post-operative pain. In J.D. Loeser, S. Butler, C.R. Chapman, D.C. Turk (Eds.), Bonica’s Management of pain (pp.765-779), (3rded.). Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins. Bagnasco, A., Pezzi, E., Rosa, F., Fornoni, L., & Sasso, L. (2012). Distraction techniques

in children during venipuncture: an Italian experience. Journal of Preventive Medicine and Hygiene, 53, 44-48.

Ball , J. W., & Blinder, R.C. (2008). Pediatric nursing: caring for children. (4thed.). University of California: Pearson Prentice Hall.

Berman, A., & Snyder, S.J. (2011). Skills in clinical nursing. (7thed.). United States of America: Pearson.

Beck, S. L., Towsley, G. L., Berry, P. H., Lindau, K., Field, R. B., & Jensen, S. (2010). Core

95

aspect of satisfaction with pain management: Cancer patients’ perspective. Journal of Pain and Symptom Management, 39(1), 100-115. doi:10.1016/j.jpainsymman.2009.06.009 Bice, A.A., Guntber, M., & Wyatt, T. (2012). Increasing nursing treatment for pediatric

procedure pain. Pain Management Nursing. 15(1), 365-379. Blount, R.L., Piira, T., Cohen, L.L., & Cheng, P.S. (2006). Pediatric procedure pain. Behavior

Modification. 30(1), 24-49. Bonica, J.J., & Loeser, J.D. (2001). History of pain concepts and therapies.In Loeser, J.D.,

Bonica’s management of pain. (3rded.). Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins. Calson, J., Youngblood, R., Dalton, J. A., Blau, W., & Lindley, C. (2003). Is patient satisfaction a

legitimate outcome of pain management? Journal of Pain and Symptom Management, 25(3), 264-275. doi: 10.1016/s0885-3924(02)00677-2.

Caprilli, S., Vagnoli, L., Basani, C., & Messeri, A. (2012). Pain and distress in children undergoing blood sampling: effectiveness of distraction with soap bubbles. A randomized controlled study. IdB - Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche Pediatriche, 4(1), 15-18.

Cassidy, K. L., Reid, G. J., McGrath, P. J., Finley, G. A., Smitth, D. J., Morley, C., et al. (2002). Watch needle, watch TV: Audiovisual distraction in preschool immunization. Pain Medicine, 3, 108-118.

Cavender, K., Goff, M. D., Hollon, E. C., & Guzzetta, C. E. (2004). Parents' positioning and distracting children during venipuncture: Effects on children's pain, fear, and distress. Journal of Holistic Nursing, 22, 32-56.

Chambers, C. T., Taddio, A., Uman, L. S., McMurtry, C. M., & Team, H. (2009). Psychological interventions for reducing pain and distress during routine childhood immunizations: a systematic review. Clinical Therapeutics, 31 (2), S77-S103.

Chen, E., Zelter, L.K., Craske, M.G., & Katz, E.R. (2000). Children’s memories for painful cancer treatment procedures: implications for distress. Child Development, 71(4), 933-947.

Chiaretti, A., Pierri, F., Valentini, P., Russo, I., Gargiullo, L., Riccardi, R. (2013). Current practice and recent advances in pediatric pain management. European review for medical and

96

pharmacological sciences, 17(1). 112-126. Codipietro, L., Ceccarelli, M., & Ponzone, A. (2008). Breastfeeding or oral sucrose solution in term neonates receiving heel lance: a randomized controlled trial. Peadiatrics,122, 716-721. Cohen, L.L. (2008). Behavioral approaches to anxiety and pain management for pediatric

venous access. Pediatrics, 122, 134-139. Cohen, L.L., Bernard, R.S., Greco, L.A., & McClellan, C.B. (2002). A child-focused

intervention for coping with procedural pain: Are parent and nurse coaches necessary? Journal of Pediatric Psychology, 27(8), 749–757.

Cohen, L.L., Blount, R.L., Cohen, R.J., Ball, C.M., McClellan, C.B., & Bernard, R.S. (2001). Children’s expectations and memories of acute distress: short-and long-term efficacy of pain management intervention. Journal of Pediatric Psychology, 26(6), 367-374.

Cohen, L.L., Lemanek, K., Blount, R.L., Dahlquist, L.M., Lim, C.S., Palermo, T.M., Mckenna, K.D., & Weiss K.E. (2008). Evidence - based assessment of pediatric pain. Journal of Pediatric Psychology, 33(9), 939-955. Cohen, L.L., MacLaren, J.E., DeMore, M., Fortson, B., Friedman, A., Lim, C.S., &

Gangaram, B. (2009). A randomized controlled trial of vapocoolant for pediatric immunization distress relief. The Clinical Journal of Pain, 25, 490-494.

Conlon, P.M. (2009). Assessment of pain in paediatric patient. Paediatrics and child health, 19, S85-S87. Comley, A. L., & DeMeyer, E. (2001). Assessing patient satisfaction with pain management through a continuous quality improvement effort. Journal of Pain and Symptom Management, 21(1), 27-40. doi: 10.1016/0885-3924(00)00229-3 Craig, K.D., Whitfield, M.F., Grunau, R.V.F., Linton, J., &Hadjistavropoulos, H.D. (1993). Pain in the preterm neonate : Behavioral and physiological indices. Pain, 5, 287-299. Craig, J.V., & Smyth, R.L. (2002). The evidencebased practice manual for nurses. London: Churchill Livingstone. Curtis, S., Wingert, A., & Ali, S. (2012). The Cochrane Library and procedural pain in

97

children: an overview of reviews. Evidence-based child health: A Cochrane Review Journal, 7, 1363-1399.

Czarnecki, M. L., Turner, H. N., Collins, P. M., Doellman, D., Wrona, S., & Reynolds, J. (2011). Procedural pain management : A position statement with clinical practice recommendations. Pain Management Nursing, 12(2), 95-111.

Dahlqu ist, L. M., Pendley, J. S., Landthrip, D. S., Jones, C. L., & Steuber, C. P. (2002). Distraction interventions for preschoolers undergoing intramuscular injections and subcutaneous port access. Health Psychology, 21, 94–99.

Du, S., Jaaniste, T., Champion, G. D., & Yap, C.S.L. (2008). Commentary Theories of fear acquisition: The development of needle phobia in children. Pediatric Pain Letter Commentaries on Pain in Infants, Children, and Adolescents, 10(2), 13-17.

Erdek, M. A., & Pronovost, P. J. (2004). Improving assessment and treatment of pain in the critically ill. International Journal for Quality in Health Care, 16(1), 59-64. doi: 10.1093/intqhc/mzh010.

Ekman, E.F., & Koman, L.A.(2005). Acute pain following musculoskeletal injuries and orthopaedic surgery: mechanisms and management. Instructional course lectures, 54, 21- 33.

French, P. (1999). The development of evidence-based nursing. J Adv Nurs. Gibbins, S., Steven, B., Beyene, J., Chan, P.C., Bagg, M., &Asztalos, E. (2008). Pain behaviours in extremely low gestational age. Infant, 84 (7) ,451-8. Gimbler-Berglund l., Ljusegren, G., & Enskar, K. (2008). Factors influencing pain management in

children. Paediatric Nursing. 20(10),21-24. Glanville, L., Scrim, V., & Wineman, N.M. (2003). Using evidence base practice for managing critical outcomes in advanced practice nursing. Journal of Nursing Care Quality, 15(1), 1-11. Gordon, D. B., Dahl, J. L., Miaskowski, C., McCarberg, B., Todd, K. H., Paice, J. A.,…Carr, D. B. (2005). American Pain Society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management. Arch Intern Med, 165(14), 1574-1580. doi: 10.1001/archinte. 165.14.1574 Gardner, S.A., Carter, B.S., Enzman-Hines,M.,& Hernandez, J.A. (2004). Merenstein& Gardner's

98

Handbook of Neonatal Intensive Care ( 7nded.). Grisell Vargus-Schaffer. (2010). Is the WHO analgesic ladder still valid? Twenty four years of experience. Canadian Family Physician. 56: 514-517. Guideline Advisory Committee. (2002). To improve the process and outcome of care among Ontario Physicians through the implementation of clinical practice guidelines. Hamilton, J.G. (1995). Needle phobia: a neglected diagnosis. The Journal of Family,

41(2), 169-175. Hutchison, F., & Hall, C. (2005). Managing neonatal pain. Journal of Neonatal Nursing, 11, 28-32 Hartling L. , Newton A. S. , Liang Y. , Jou H., Hewson K. , Klassen P. T. , Curtis S . (2013). Music to Reduce Pain and Distress in the Pediatric Emergency Department A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. ;167(9):826-835. doi:10.1001/jamapediatrics.2013.200. International Association for the Study of Pain. (2005). Pain in Infants, Children, and Adolescents. Retrieved July 20, 2011 from http://www.iasp- pain.org/AM/ Template.cfm?Section=IASP _Press_Books2&Template=/CM/ContentDisplay. cfm&ContentID=2085 Institute for Clinical Systems Improvement. (2008). Assessment and management of acute pain. Retrieved from http://www.icsi.org/pain_acute/pain_acute_assessment_and_management_ of__3.html Ingersoll, G.L. (2000). Evidence-based nursing: What it is and What it isn’t. Nurs outlook;

48, 151-152. James, S. R., Nelson, K. A., & Ashwill, W. (2013). Nursing care of children: principles

& practice. (4thed.). Philadelphia: Elsevier. Johnston, C. C., Fernandes, M.A., Yeo, C.A. (2011). Pain in neonates is different . Pain. 152 (3): 65–73. Jensen, M. P., Martin, S. A., & Cheung, R. (2005).The meaning of pain relief in clinical trial. The Journal of Pain, 6(6), 400-406. doi: 10.1016/j.jpain.2005.01.360 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization. (2004). The joint commission on

99

accreditation of healthcare organizations revise standards for 2004. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 18(5), 352-357.

Keri-Leigh Cassidy, Graham J. Reid, Patrick J. McGrath, Allen Finley, Deborah J. Smith, Charlotte Morley, Ewa A. Szudek, and Bruce Morton. (2002). Watch Needle, Watch TV: Audiovisual Distraction in Preschool Immunization. American Academy of Pain Medicine. 3(2). 108-118. Khan, K. A., & Weisman, S. J. (2007). Nonpharmacologic pain management strategies in

the pediatric emergency department. Clinical Pediatric Emergency Medicine, 8(4), 240-247.

Krechel, S.W., &Bildner, J. (1995). CRIES : A new neonatal postoperative pain management score initial testing of validity and reliability. Pediatric Anesthesia, 5,53-61.

Kyle ,T. & Carman, S. (2013). Essentials of pediatric nursing.(2nded.). Lippincott : Williams & Wilkins.

Kyoung Hwa Joung and Soo Chul Cho. (2010). The effect of sucrose on infants during a painful procedure. Korean J pediatric, 53(8), 790-794.

Lawrence J, Alcock D, McGrath P, et al.(1993). The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw.;12: 59-66. Linda S. Franck, Ralph Berberich , and Anna Taddio. (2015) Parent Participation in a Childhood Immunization Pain Reduction Method. Clinical Pediatrics. 54(3). 228–235. Lisa Hartling, Amanda S. Newton, Yuanyuan Liang, Hsing Jou, Krista Hewson, Terry P. Klassen, Sarah Curtis. (2013). Music to Reduce Pain and Distress in the Pediatric Emergency Department A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. ;167(9):826- 835. doi:10.1001/jamapediatrics.2013.200.

Ljusegren, G. (2011). Nurses’ competence in pain management in children. University

dissertation from Junksping : School of Health Sciences.

Macintyre, P.E., Schug, S.A., Scott, D.A., Visser, E.J., Walker, S.M.; APM:SE Working Group of the Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine (2010), Acute Pain Management: Scientific Evidence (3rd edition), ANZCA & FPM, Melbourne.

100

Macintyre, P. E., & Schug, S. A. (2007). Acute pain management (3rd ed.). Edinburgh: Saunders. McCall, R.E., & Tankersley, C.M. (2012). Phlebotomy essentials. (5thed.). China:

Lippincott Williams & Wilkins . McCaffery, M., & Beebe, A. (1994). Pain: Clinical manual for nursing practice. St. Louis: Mosby. McGrath, P.A. (2005). Children- Not simply “Little adults”. In H. Merskey, J. D. Leaser,

& R. Dubner. The paths of pain 1975-2005. Seattle : IASP Press.

McGrath, P. J., & Unruh, A. M. (2006). Measurement and assessment of paediatric pain. In S. B. McMahon & M. Koltzenburg. Wall and Melzack’s Text book of pain. (5thed.). Philadelphia: Elsevier.

McGrath PJ, Johnson G, Goodman JT, et al. CHEOPS: a behavioral scale for rating postoperative pain in children. In: Fields HL,ed. Advances in Pain Research and Therapy. 9. New York, NY: Raven Press; 1983:395-402.

McNeill, J. A., Sherwood, G. D., Starck, P. L., & Thompson, C. J. (1998). Assessing clinical outcomes: Patient satisfaction with pain management. Journal of Pain and Symptom Management, 16(1), 29-40. doi: 10.1016/s0885-3924(98)00034-7.

Melzack, R., & Katz, J. (2011). A conceptual framework for understanding pain in the

human. In S.D. Waldman. Pain management. (2nd ed.). The united states of America: Elsevier.

Movahedi, A. F., Keikhaee, B., Rostami, S., Moradi, A., & Salsali, M. (2006). Effect of local refrigeration prior to venipuncture on pain related responses in school age children. Australian Journal of Advanced Nursing, 24(2), 51-55.

Murphy, G. (2009). Distraction techniques for venepuncture: a review. Paediatric Nursing, 21(3), 18-20.

National Health and Medical Research Council. (1998). A guide to development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines.

Noel, M., Chambers, C. T., McGrath, P. J., Klein, R. M., & Stewart, S. H. (2012). The role of state anxiety in children’s memories for pain. Journal of Pediatric Psychology, 37(5), 567–579.

Noel, M., McMurtry, C. M., Chambers, C. T., & McGrath, P. J. (2010). Children’s

101

memory for Painful procedures: The relationship of pain intensity, anxiety, and adult behaviors to subsequent recall. Journal of Pediatric Psychology, 35(6), 626–636.

Obrecht, J., & Andreoni, V. A. (2012). Pain management. In N. L. Potts & Barbara L. Mandleco. Pediatric nursing: Caring for children and their families, (3rded.). United state of America: Delmar cengage learning.

Perry, A.G., & Potter, P.A. (2004). Clinical nursing skill & techniques, (6th ed.). The United States of America. Mosby.

Petovello, K. (2012). Pediatric Procedural Pain Management : A Review of the literature. International Journal of child, Youth and Family Studies, 4(1), 569-589.

Pillai Riddedell, R.R., Racine, N.M., Turcotte, K., Uman, L.S., Horton, R.E., Din Osmun, L., Ahola Kohut, S., Hillgrove Stuart, J. Stevens, B., Gerwitz-Stern, A.(2009). Non-pharmacological management of infant and young child procedure pain. Cochrane Database of systematic Reviews.

Polkki, T., Pietila, A.M., & Julkunen, V. (2003). Hospitalized children's descriptions of their experiences with postsurgical pain relieving methods. International Journal of Nursing Studies. 40(1). 33-44.

Polit, D.F. & Beck, T. (2010). Essentials of nursing research: Appraising evidence for nursing practice. .(7thed.). Wolters Kulwer Health. Lippincott Williams & Wilkins.

Pulver, L.K., Oliver, K., & Tett, S.E. (2012). Innovation in hospital quality improvement activities-acute postoperative pain management (APOP) self-help toolkit audits as an example. Journal Health Quality. 34(4). 45-59.

Registered Nurse Association of Ontario. (2007). Nursing best practice guideline: Assessment & management of pain. Retrieved from http://www.rnao.org

Registered Nurses’ Association of Ontario (2013). Assessment and Management of Pain (3rd ed.). Toronto, ON: Registered Nurses’ Association of Ontario.

Rejeh, N., Ahmadi, F., Mohammadi, E., Kazemnejad, A., & Anoosheh, M. (2008). Nurses’ experiences and perceptions of influencing barriers to postoperative pain management. Scandinavian Journal of caring sciences. 23, 274–281. Rosswurm, M. & Larrebee, J. (1999). A model for change in evidence based practice: Image. Journal of nursing Scholarship, 31, 317-322.

102

Sally Wilson, Alexandra P. Bremner, Judy Mathews, and Diane Pearson. (2013). The Use of Oral Sucrose for Procedural Pain Relief in Infants Up to Six Months of Age: A Randomized Controlled Trial, Pain management Nursing, 14(4). e95-e105. Schmitz, A.-K., Vierhaus, M., & Lohaus, A. (2013). Pain threshold in children and

adolescents: Sex differences and psychosocial influences on pain threshold and enurance. European Journal of Pain, 17, 127-131.

Shao-Hui Shu, Ying-Li Lee, Mark Hayter and Ruey-Hsia Wang. (2010). Efficacy of swaddling and heel warming on pain response to heel stick in neonates: a randomised control trial. Journal of Clinical Nursing, 23, 3107–3114. Sherwood, G. D., McNeill, J. A., Starch, P. L., & Disnard, G. (2003). Changing acute pain management outcomes in surgical patients. Journal of Association of Perioperative Registered Nurses, 77(2), 374-395. doi: 10.1016/s0001-2092(06)61206-4. Silva, M. S., Pinto, M. A., Gomes, L. M. X., & Barbosa ,T. L. de A. (2011). Pain in

hospitalized children: nursing team perception. Revista Dor, 12(4), 314-320. Slover, R., Coy, J. & Davids, H.R. (2009). Advances in the management of pain in children: Acute pain. Advances in pediatrics, 56, 341-358. Soukup M. (2000).The center for advanced nursing practice evidence based practice model. Nurs elin North Am. 35(2). 301-309. Srouji, R., Ratnapalan, S., & Schneeweiss, S.(2010). Pain in children: Assessment and

nonpharmacological management. International Journal of Pediatrics, 2010, 1-11. Stevens, B. J., & Johnston, C. C. (1994). Physioogical responses of premature infants to a painful stimulus. Nursing Research, 43(4), 226-231. Steven, B.J., Johnson, C.C., Petryshen, P., &Taddio, A. (1996). Premature infant pain profile :

development and initial validation. The Clinical Journal of Pain, 12(1), 13-22. Stevens, B., Yamada, J., & Ohlsson, A. (2010). Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, 1–112. Stinson, J., Yamada, J., Dickson, A., Lamba, J., & Stevens, B. (2008). Review of

systematic reviews on acute procedural pain in children in the hospital setting. Pain Research and Management, 13(1), 51–57.

103

Straus, S.E., et al. (2011). Evidence-Based Medicine How to Practice and Teach It. Toronto: Churchill Livingstone Elsevier. Sweet, S.D., & McGrath, P.J. (1998). Physiological of pain. In G.A. Finley & P.J.

McGrath. Measurement of pain in Infants and children. United States of America: IASP Press. International Association for the study of pain.

Suresh, S., & Tarball, S. (2008). Acute pain management in children. In H. T. Benzon, J.

P. Rathmell, C. L. Wu, D. C. Turk, & C. E. Argoff. Raj’s practice management of pain.(4thed.). Philadephia: Mosby Elsevier.

Suresh, S., Wang, S., Porfyris, S., Kamasinski-sol, R., & Steinhorn, D. M. (2008). Massage therapy in outpatient pediatric chronic pain patients: do they facilitate significant reductions in levels of distress, pain, tension, discomfort, and mood alterations?. Pediatric Anesthesia, 18(9), 884–887.

Taddio, A., Katz, J., Ilersich, A.L., & Koren. (1997). Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet, 349(9052), 599-603.

Taddio, A., Shah, V., & Katz, J. (2009). Reduced infant response to a routine care procedure after sucrose analgesia. Pediatrics, 123(3), 2008-3028.

Taddio, A., Appleton, M., Bortolussi, R., Chambers, C., Dubey, V., Halperin, S., et al. (2010). Reducing the pain of childhood vaccination: an evidence-based clinical practice guideline (summary). CMAJ: Canadian Medical Association Journal, 182(18), 843-855.

Tak, J. H., & van Bon, W. H. J. (2005). Pain- and distress- reducing interventions for venepuncture in children. Child: Care, Health, & Development, 32, 257–268.

Taylor, C., Lillis, C., & LeMone, P. (2001). Fundamentals of Nursing: The Art and Science of Nursing Care. (4th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Twycross, A. (2007). Children’s nurses’ post-operative pain management practices: an observational study. International Journal of Nursing Studies, 44(6), 869-881.

Twycross, A. & Dowden, S. J. (2009). Status of pediatric nurses’ knowledge about pain. Pediatric Pain Letter, 11(3), 17-21.

Twycross, A. (2010). Managing pain in children: where to form here?. Journal of Clinical Nursing, 19(15-16), 2090-2099.

104

Vincent, C.V. & Denyes, M. J. (2004). Relieving children’s pain: nurses’ abilities and analgesic administration practices. Journal of Pediatric Nursing, 19, 40-50.

Von Baeyer C.L., Marche T.A., Rocha E.M., & Salmon K. (2004). Children’s Memory for pain: Overview and Implications for Practice. The journal of Pain, 5(5), 241-249.

Waldman, S. D., Waldman, K. A., & Waldman, H. J. (2007). Therapeutic heat and cold in the management of pain. In S. D. Waldman. Pain management Volume2. (1st ed.). China : Saunders Elsevier.

Walworth, D.D. (2005). Procedural-Support Music Therapy in the healthcare setting: A cost–effectiveness analysis. Journal of Pediatric Nursing, 20(4), 276-284.

Wilson-Smith E. M. (2011). Procedural pain management in neonates, infants and children. Review in Pain, 5, 4-12. Butterworth-Heinemann.

The World Health Organization. (2012). WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. WHO Pain and Palliative Care Communications Program. (2006). Cancer Pain Release. Available at: https://whocancerpain.bcg.wisc.edu/index?q=node/15 Wilson-Smith E. M. (2011). Procedural pain management in neonates, infants and

children. Review in Pain, 5, 4-12. Butterworth-Heinemann. Young, K. D. (2005). Pediatric procedural pain. Annals of Emergency Medicine, 45(2),

160-171. Young, T., Griffin, E., Phillips, E., & Stanley, E. (2010). Music as distraction in a

pediatric emergency department. Journal of emergency nursing, 36(5), 472-473.

105

ภำคผนวก

106

ภำคผนวก ก การพทกษสทธของกลมตวอยาง

107

เอกสำรชแจงขอมลแกผเขำรวมโครงกำรวจย (Information Sheet )

ชอโครงกำร การพฒนาและการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก (Development and Implementation of Evidence-Based Nursing Practice for Pain Management on Acute Pain in Pediatric Patients) ชอผรบผดชอบโครงการ น.ส. ภากร ชพนจรอบคอบ สถานทตดตอ หอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) หมายเลขโทรศพททสามารถตดตอไดในกรณฉกเฉน 0850884377

โครงการวจยนท าขนเพอพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกและศกษาผลลพธจากการทดลองใชแนวปฏบตทางการพยาบาลในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก โดยเปรยบเทยบระดบความปวดในผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกและภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาล, เปรยบเทยบความแตกตางคาเฉลยคะแนนความพงพอใจของผปกครองผปวยเดกเลกระหวางกลมทไดรบการพยาบาลตามปกตกอนใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกและภายหลงการใชแนวปฏบตการพยาบาลและประเมนความพงพอใจของบคลากรทางการแพทยตอการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก ขนตอนและกระบวนกำรท ำวจย ขนตอนของการด าเนนการวจย แบงออกเปน 2 ระยะคอ ระยะของการสรางและพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลโดยการใชหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกและระยะการน าแนวปฏบตการพยาบาลไปด าเนนการโดยการใชหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนไปใชในผปวยเดกเลก

ในการศกษาครงนจะมผเขารวมการวจยทงสนประมาณ 60 คน เปนเดกเลกอายตงแตแรกเกดทคลอดครบก าหนดถง 5 ปทเขารบการรกษาพยาบาลในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) และมความปวดแบบเฉยบพลนหรอไดรบหตถการทกอใหเกดความปวดแบบเฉยบพลน, บคลากรทางการแพทย ไดแก พยาบาลวชาชพประจ าหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) จ านวน 10 ราย, กมารแพทยทใหการรกษาผปวยเดกในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) จ านวน 3 รายและ

108

ผชวยปฏบตการพยาบาลทประจ าหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) จ านวน 12 รายและผปกครองของผปวยเดกเลกทมความปวดแบบเฉยบพลนหรอไดรบหตถการทกอใหเกดความปวดแบบเฉยบพลนและมารบการรกษาพยาบาลทหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) โดยแบงออกเปนกลมทดลองและกลมควบคม กลมตวอยางมโอกาสทจะไดรบการสมเขากลมอยางเทาเทยมกน เปนการสมตวอยางตามชวงเวลา (Sampling period) โดยกอนทจะน าแนวปฏบตไปใชจะท าการเกบขอมลโดยการสงเกตและการใชแบบสอบถามผปกครองของผปวยเดกทมอาการปวดแบบเฉยบพลนในสวนของระดบคะแนนความปวดและความพงพอใจผปกครอง กอนกำรใชแนวปฏบตทำงกำรพยำบำลเปนระยะเวลา 2 เดอน กลมตวอยางนจะถกจดเปนกลมควบคม จ านวน 30 รายและภายหลงการด าเนนการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก จะท าการเกบขอมลโดยใชการสงเกตและแบบสอบถามความพงพอใจในผปวยเดกรายใหมทมอาการปวดแบบเฉยบพลนและผปกครองรวมทงบคลากรทางการแพทยทปฏบตงานในชวงเวลาดงกลาวจะตองไดรบการตอบแบบสอบถามความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลและจะถกจดใหอยในกลมทดลอง จ านวน 30 ราย ผวจยขอเชญทานเขารวมโครงการวจยเพอพฒนาการพยาบาลโดยผวจยจะอธบายใหทานทราบเกยวกบรายละเอยดของการวจย พรอมทงเปดโอกาสใหทานอาน (หรอผวจยอานใหทานทราบ) เกยวกบขอมลดานลางกอนหากทานมขอสงสยใดๆ ทานมอสระทางความคดสามารถแสดงความคดเหนของตนเองหรอใหขอมลตางๆได รวมท งสามารถสอบถามขอสงสยกบผวจยไดตลอดเวลา หากทานตดสนใจเขารวมโครงการวจยในครงนทานจะไดรบเอกสารค าชแจงแกอาสาสมคร/ผเขารวมโครงการวจยและส าเนาเอกสารแสดงความยนยอมการเขารวมโครงการวจยของอาสาสมคร/ผเขารวมโครงการวจยทลงลายมอชอก ากบไว 1 ฉบบ ผวจยมความยนดททานไดสละเวลาในการรบฟงค าอธบายและอานขอความขางลาง (หรอผวจยอานใหทานทราบ) ดงตอไปน

วตถประสงคของกำรวจย : 1. เพอพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวด

แบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก หอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

2. เพอศกษาผลลพธของการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลกในดานความพงพอใจของผปวยเดกและ/หรอครอบครว และความพงพอใจของบคลากรทางการแพทยตอการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลกอายต ากวา 5 ป

109

ประโยชนทคำดวำจะเกดขนจำกกำรท ำวจย 1. บคลากรทมสขภาพในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) มความร ความสามารถและความเขาใจในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดก 2. ผปวยเดกทมความปวดแบบเฉยบพลนไดรบการจดการความปวดทถกตอง เพยงพอและเหมาะสม

ควำมเสยงหรอควำมไมสขสบำยทอำจเกดขนกบทำนจำกกำรเขำรวมโครงกำรวจย การศกษาครงนไมมผลกระทบหรอกอใหเกดความเสยงใดๆ ยกเวนการละเมดความเปนสวนตวของกลมตวอยางจากการทถกสงเกตการปฏบตกจกรรมการจดการความปวดแกผปวยเดกเทานน กำรยตกำรเขำรวมโครงกำรวจย การเขารวมโครงการวจยในครงนขนอยกบการตดสนใจของทาน หากทานไมยนดเขารวมโครงการจะไมมผลกระทบใด ๆ ทงในปจจบนและอนาคตตอหนาทการงานหรอเกดผลเสยหายแกทานแตอยางใด ทานสามารถถอนตวออกจากการศกษาไดทกเมอ โดยไมตองชแจงเหตผลแกผวจย กำรถอนอำสำสมครออกจำกกำรวจย ในการศกษาครงนเปนการศกษาเพอพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก หอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ทานจะไมสามารถเขารวมโครงการนไดหากในขณะทท าการวจยทานไมยนยอมทจะรบการรกษาหรอไมปฏเสธการท าหตถการรกษาตางๆ และหรอหากมการเปลยนแปลงของระดบความรสกตว ความสามารถทางการรบรความรสก การเคลอนไหวของรางกายและการสอสาร กำรปกปองรกษำขอมลทไดจำกกำรเขำรวมโครงกำรวจยของทำน การเขารวมโครงการวจยในครงนขอมลของทานจะเกบเปนความลบ การน าเสนอผลการศกษาจะกระท าในภาพรวมน ามาใชเพอวตถประสงคในการวจยทเกยวของกบการศกษา และเปนไปในเชงวชาการเทานนซงทานจะไดรบสทธคมครองโดยไมมการอางองถงชอทานในรายงานหรอวารสารใด ๆ บคคลททำนสำมำรถตดตอไดหำกทำนมค ำถำมหรอขอคบของใจเกยวกบกำรวจยครงน การวจยในครงนหากทานมขอสงสยหรอขอของใจประการใด ทานสามารถตดตอสอบถามจากผวจย น.ส. ภากร ชพนจรอบคอบ หอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) โรงพยาบาล

110

ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ต.คลองหนง อ.คลองหลวง จงหวดปทมธาน เบอรโทรศพท 029269608-9 (ในเวลาราชการ) และ เบอรโทรศพทมอถอ 0850884377 โครงกำรวจยไดรบควำมเหนชอบจำกคณะอนกรรมกำรจรยธรรมกำรวจยในคน มธ. ชดท 2

โทรศพท 0-2564-440-79 ตอ 1816 (คณเบญจวรรณ ประจวบลำภ)

111

หนงสอแสดงเจตนำยนยอมเขำรวมกำรวจย ( Consent Form )

โครงกำรวจยเรอง การพฒนาและการใชแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก (Development and Implementation of Evidence-Based Nursing Practice for Pain Management on Acute Pain in Pediatric Patients) วนทใหค ายนยอม วนท ………………เดอน ……………………พ.ศ……………………… โครงการวจยนท าขนเพอพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกและศกษาผลลพธจากการทดลองใชแนวปฏบตทางการพยาบาลในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก ซงแนวปฏบตปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลกทสรางขนใหมโดยใชหลกฐานเชงประจกษทมความปลอดภยและนาเชอถอ โดยแนวปฏบตดงกลาวจะผานการพจารณาจากผทรงคณวฒกอนทจะน ามาทดลองใช กอนทจะลงนามในใบยนยอมใหท าการวจยน ขาพเจาไดรบการอธบายจากผวจยถงวตถประสงคของการวจย วธการวจย อนตรายหรออาการทอาจเกดขนจากการวจยหรอจากยาทใช รวมทงประโยชนทจะเกดขนจากการวจยอยางละเอยด และมความเขาใจดแลว ซงผวจยไดตอบค าถามตางๆ ทขาพเจาสงสยดวยความเตมใจ ไมปดบง ซอนเรน จนขาพเจาพอใจ และเขารวมโครงการนโดยสมครใจ ขาพเจามสทธทจะบอกเลกการเขารวมการวจยนเมอใดกได ถาขาพเจาปรารถนาโดยไมเสยสทธในการรกษาพยาบาลทจะเกดขนตามมาในโอกาสตอไป ผวจยรบรองวาจะเกบขอมล เฉพาะเกยวกบตวขาพเจาเปนความลบและจะเปดเผยไดเฉพาะในรปแบบทเปนสรปผลการวจย การเปดเผยขอมลเกยวกบตวขาพเจาตอหนวยงานตางๆ ทเกยวของกระท าไดเฉพาะกรณจ าเปนดวยเหตผลทางวชาการเทานนและจะตองไดรบค ายนยอมจากขาพเจาเปนลายลกษณอกษร ขาพเจาไดอานขอความขางตนแลว และมความเขาใจดทกประการ และไดลงนามในใบยนยอมนดวยความเตมใจ ในกรณทขาพเจาไมสามารถอานหนงสอได ผวจยไดอานขอความในใบยนยอมนใหขาพเจาฟงจนเขาใจดแลว ขาพเจาจงลงนามในใบยนยอมนดวยความเตมใจ

112

ขาพเจาสามารถตดตอผวจยไดท หอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต ต.คลองหนง อ.คลองหลวง จงหวดปทมธาน เบอรโทรศพท 029269608-9 (ในเวลาราชการ)และ เบอรโทรศพทมอถอ 0850884377 ในกรณทการศกษาวจยครงน มความจ าเปนอยางยงทจะตองใหผเยาวและหรอบคคลไรความสามารถมสวนรวมในการวจย ขาพเจาไดอานขอความขางตนแลว มความเขาใจในสทธและหนาทของผเขารวมโครงการวจยทกประการและยนยอมใหผเยาว และหรอ บคคลไรความสามารถเขารวมการวจยได จงลงลายมอชอไวเปนหลกฐาน

ลงนาม………………………………… (...........................................) ผยนยอม/ ผปกครอง ผแทนโดยชอบธรรม หรอ ผมอ านาจกระท าการแทน

ลงนาม…………………………………พยาน (...........................................) ลงนาม…………………………………พยาน (..........................................)

113

ภาคผนวก ข เครองมอทใชในการรวบรวมขอมลและด าเนนการวจย

114

แบบบนทกขอมลสวนบคคลของผปวยเดกเลก

1. เพศ ชาย หญง

2. อาย ..............................ป.....................เดอน

3. การวนจฉยโรค........................................โรคประจ าตว...................................

4. จ านวนครงทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล......................ครง

5. ประสบการณเกยวกบความปวดจากการท าหตถการรกษา

เคย (โปรดระบ......................................................) ไมเคย

6. ประสบการณเกยวกบความปวดจากการผาตด

เคย (โปรดระบ......................................................) ไมเคย

7. หากเคยมประสบการณเกยวกบความปวด วธการบรรเทาความปวดทเคยไดรบคอ

................................................................................................................................................

8. สาเหตของความปวดแบบเฉยบพลนในครงน

หตถการ (โปรดระบ......................................................)

ชนดของการระงบความรสกขณะท าหตถการ.............................................

การผาตด (โปรดระบ......................................................)

วนทท าการผาตด.............................เวลา.............

ชนดของการระงบความรสกขณะผาตด GA LA

อนๆ (โปรดระบ......................................................)

แบบบนทกขอมลชดท...........

115

แบบบนทกการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดก

ชอ......................................................................................อาย................ป.............เดอน สาเหตของความปวดแบบเฉยบพลนในครงน

หตถการ (โปรดระบ......................................................)วนท.................................

การผาตด (โปรดระบ......................................................)วนท................................. อนๆ (โปรดระบ......................................................)วนท................................. ค าชแจง : โปรดระบคะแนนความปวดกอนและหลงไดรบการจดการความปวดและวธการบรรเทาความปวดจนกระทงคะแนนความปวดลดลงถงระดบทไมตองการการชวยเหลอเพอบรรเทาความปวดอกตอไป

วนท/เวลา คะแนนความปวดกอนไดรบการ

จดการความปวด

วธการบรรเทาความปวด (ทงวธการใชยาและไมใชยา หากใชยาโปรดระบชนด ขนาดและวธการใหยา)

คะแนนความปวดภายหลงไดรบการจดการความปวด

แบบบนทกขอมลชดท...........

116

แบบสอบถามความพงพอใจของผปกครองตอการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก

ทานเปนผปกครองของ ด.ญ. / ด.ช. ........................................................................... ความสมพนธกบผปวยเดก............................................................ วนท................................. ค าชแจง โปรดตอบขอค าถามตอไปนทเกยวของกบความพงพอใจตอการจดการความปวดของบตรหลานของทานจากพยาบาลและบคลากรทางสขภาพ ขอใหทานตอบตามความเปนจรง โดยท าเครองหมาย ลงในชองวางทตรงกบความคดเหนของทานมากทสด

ขอค าถาม

ระดบความพงพอใจ

พงพอใจมาก

พงพอใจปานกลาง

พงพอใจนอย

ไมพงพอใจ

ไมไดรบบรการ

ดานการประเมนความปวด 1. บตรหลานของทานไดรบการ

ประเมนความปวดดวยมาตรวดความปวดและ/หรอมการสอบถามอาการปวดจากบคลากรทางสขภาพ

2. บตรหลานของทานไดรบการประเมนความปวดทก 4 ชวโมงหรอเมอมการรองขอ

3. บตรหลานของทานไดรบการประเมนความปวดหลงไดรบยา (30-60 นาทในยารบประทาน และ 15-30 นาทในยาฉด)

4. บตรหลานของทานไดรบการประเมนภายหลงการบรรเทาความปวดแบบไมใชยา ใน 30-60 นาท

5. บตรหลานของทานไดรบการ

แบบบนทกขอมลชดท...........

117

สอบถามอาการขางเคยงจากยาทกครงทไดรบการบรรเทาความปวดแบบใชยา

ดานการใหขอมล 6. ทานไดรบการใหขอมล

เกยวกบความปวดทจะเกดขนจากการท าหตถการหรอการผาตด

7. ทานไดรบการใหขอมลเกยวกบการบรรเทาความปวดของบตรหลานของทาน

ดานการจดการความปวด 8. บตรหลานของทานไดรบการ

บรรเทาความปวดดวยยาตามเวลาหรอเมอทานรองขอหรอเมอผปวยมอาการปวด

9. บตรหลานของทานไดรบการบรรเทาความปวดดวยวธการไมใชยา เชน การใชของเลน การหอตว การใชจกนมหลอก การใชดนตรหรอนทาน การประคบเยน เปนตน

10. ในกรณทบตรหลานของทานยงมอาการปวด ทางบคลากรทางสขภาพไดสอบถาม คนหาสาเหตและใหการชวยเหลอเพมเตม

118

แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของบคลากรทางสขภาพ 1. เพศ ชาย หญง

2. อาย.........................ป

3. ระดบการศกษา

ต ากวาปรญญาตร

พยาบาลศาสตรบณฑต/ปรญญาตร

พยาบาลศาสตรมหาบณฑต/ปรญญาโท

แพทยศาสตรบณฑต

4. ต าแหนง

ผชวยพยาบาล

พยาบาล

แพทยใชทน

แพทยประจ าบานและแพทยประจ าบานตอยอดสาขากมารเวชกรรม

กมารแพทย

5. ระยะเวลาการปฏบตงานในสาขากมารเวชกรรม .............................ป...........เดอน

6. ทานเคยเขารวมการอบรม/ประชมวชาการ/สมมนาเกยวกบการจดการความปวดในผปวย

เดก

ไมเคย

เคย จ านวน.................ครง ครงสดทายเมอ....................................

7. ทานเคยมประสบการณเกยวกบการจดการความปวดในผปวยเดก

ไมเคย

เคย ระบความถ.........................รายตอเดอน

8. ทานเคยใชวธใดบางในการบรรเทาความปวดในผปวยเดก

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

แบบบนทกขอมลชดท...........

119

แบบสอบถามความพงพอใจของบคลากรทางสขภาพตอการใชแนวปฏบตการพยาบาลส าหรบการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก

ค าชแจง โปรดตอบขอค าถามตอไปนทเกยวของกบความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตการพยาบาลส าหรบการจดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลก ขอใหทานตอบตามความเปนจรง โดยท าเครองหมาย ลงในชองวางทตรงกบความคดเหนของทานมากทสด

ขอค าถาม ระดบความพงพอใจ

พงพอใจมาก

พงพอใจปานกลาง

พงพอใจนอย

ไมพงพอใจ

1. แนวปฏบตทางคลนกส าหรบการ จดการความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกเลกตอการน าไปปฏบตในหนวยงาน

- ความงายตอการน าไปปฏบต - ความสะดวก - ประหยดเวลา - มความชดเจน - ความเหมาะสมในสถานการณจรง

ของหนวยงาน

2. แนวปฏบตการพยาบาลสามารถจดการความปวดในผปวยเดกไดอยางมประสทธผล

ขอเสนอแนะ ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

แบบบนทกขอมลชดท...........

120

ภาคผนวก ค เอกสารรบรองโครงการวจย

121

122

ภาคผนวก ง รายนามผทรงคณวฒ

123

รำยนำมผทรงคณวฒ

1. อ.ผศ.พญ.ปรยพรรณ อรณากร

อาจารยแพทยประจ าภาควชาวสญญวทยา

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

2. อ.ผศ.พญ. พชรพรรณ สรพลชย

อาจารยแพทยประจ าภาควชากมารเวชศาสตรโรคเลอด

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

3. อ. สภาวด ทบกล า อาจารยประจ าคณะพยาบาลศาสตร ม.ธรรมศาสตร

4. พ.ว. เสาวลกษณ ตรวโรจน

พยาบาลวชาชพระดบช านาญการพเศษ

งานการพยาบาลผปวยวกฤตทารกแรกเกด โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

5. พว. ทรงลกษณ ณ นคร

พยาบาลวชาชพระดบช านาญการ

งานการพยาบาลผปวยวกฤตกมารเวชกรรม โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

124

ภาคผนวก จ แนวทำงปฏบตกำรพยำบำลตำมหลกฐำนเชงประจกษในกำรจดกำรควำมปวดแบบเฉยบพลนของ

ผปวยเดกเลก

125

แนวทางปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษ ในการจดการความปวดแบบเฉยบพลนของผปวยเดกเลก

(Evidence-Based Nursing Practice for Pain Management on Acute Pain in Pediatric Patients)

รายนามผจดท า 1. น.ส.ภากร ชพนจรอบคอบ

พยาบาลวชาชพ ระดบปฏบตการ หอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) (ผจดท าแนว

ปฏบต)

2. อ.ผศ.พญ. ผกาทพย ศลปมงคลกล

อาจารยแพทยประจ าภาควชากมารเวชศาสตรโรคเลอด คณะแพทยศาสตร ม.ธรรมศาสตร

(ทปรกษา)

3. อ.ผศ.พญ.ปรยพรรณ อรณากร

อาจารยแพทยประจ าภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร ม.ธรรมศาสตร

(ผทรงคณวฒ)

4. อ.ผศ.พญ. พชรพรรณ สรพลชย

อาจารยแพทยประจ าภาควชากมารเวชศาสตรโรคเลอด คณะแพทยศาสตร ม.ธรรมศาสตร

(ผทรงคณวฒ)

5. อ. สภาวด ทบกล า อาจารยประจ าคณะพยาบาลศาสตร ม.ธรรมศาสตร (ผทรงคณวฒ)

6. พ.ว. เสาวลกษณ ตรวโรจน

พยาบาลวชาชพระดบช านาญการพเศษ หอผปวยวกฤตทารกแรกเกด พยาบาลวชาชพระดบ

ช านาญการ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต (ผทรงคณวฒ)

7. พว. ทรงลกษณ ณ นคร

พยาบาลวชาชพระดบช านาญการ งานการพยาบาลผปวยวกฤตกมารเวชกรรม โรงพยาบาล

ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต (ผทรงคณวฒ)

126

วตถประสงค 1. เพอปองกนและจดการความปวดแบบเฉยบพลนทเกดขนกบผปวยเดกเลก ระดบ

คะแนนความปวดลดลงเมอใชแนวทางปฏบต

2. เพอใหเกดมาตรฐานการจดการความปวดในผปวยเดกเลก

3. เพอใหพยาบาลและทมสหสาขาวชาชพสามารถใชขอมลในการจดการความปวด

ในการประเมน บนทกขอมลรายละเอยดการดแลรกษาพยาบาลและตดตามแนวโนมของความปวด

และวางแผนการพยาบาลอยางตอเนองในแนวทางเดยวกน

ค าถามดานสขภาพ การใชแนวทางปฏบตการพยาบาลตามหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดแบบ

เฉยบพลนของผปวยเดกเลกสามารถจดการความปวดแบบเฉยบพลนและลดคะแนนความปวดในผปวยเดกเลกไดหรอไม กลมเปาหมายและขอบเขต ใชในการดแลผปวยเดกอายแรกเกดจนถงอาย 5 ป ทมความปวดแบบเฉยบพลนทงจากการท าหตถการทกอใหเกดความปวด การผาตดและจากพยาธสภาพของโรค ค าจ ากดความ

ความปวดแบบเฉยบพลน (Acute pain) หมายถงความรสกไมสขสบายทเกดขนในระยะเวลาอนสนจากการทเนอเยอถกท าลาย ความปวดแบบเฉยบพลนนนมกเกดจากการทไดรบบาดเจบ อบตเหตหรอจากหตถการทกอใหเกดความเจบปวดเมอเขารบการรกษาในโรงพยาบาลและการผาตดรวมถงความเจบปวยอนๆทกอใหเกดความเจบปวด แตสามารถหายไดในระยะเวลาสนๆ ไมเกน 3 เดอน

การจดการความปวด แบงออกเปน 2 ขนตอน คอ การประเมนความปวดและการบรรเทาความปวด รวมทงการลดผลกระทบทเกดจากความปวด

การประเมนความปวด หมายถง การรวบรวมขอมลเกยวกบผปวยทงสวนของขอมลอตนยและปรนย และการประเมนความปวดโดยการสงเกตพฤตกรรมของผปวยเดกในขณะทมความปวด รวมถงการเปลยนแปลงทางดานสรรวทยาของผปวยโดยพยาบาลและทมสหสาขาวชาชพ โดยการเลอกใชเครองมอการประเมนความปวดทเหมาะสมกบอายของผปวย

การบรรเทาความปวด หมายถง การใชวธการทเหมาะสมกบวยและพฒนาการของผปวยในการลดความปวดแบบเฉยบพลนทเกดขนในผปวยเดก ทงสวนของการบรรเทาความปวดแบบใชยาและไมใชยา

127

ตวชวด ผปวยเดกอายต ากวา 5 ปทกรายไดรบการประเมนความปวดในสวนของการประเมนแรกรบ การประเมนความปวดเมอมความปวดแบบเฉยบพลน และมการประเมนความปวดอยางตอเนองจนคะแนนความปวดนอยกวาหรอเทากบ 3 คะแนน (NIPS) และ นอยกวาหรอเทากบ 4 คะแนน (CHEOPS) ซงเครองมอทงสองชนดเปนเครองมอทมความเทยงและความตรงสง เหมาะสมกบวยและระดบพฒนาการของผปวย รวมทงก าหนดใหการประเมนความปวดเปนสญญาณชพท 5 ทจ าเปนตองมการประเมนและบนทก อตราความพงพอใจของผปกครองตอการจดการความปวดในเดกอยในระดบมาก หรอมากกวา 80% บทบาทหนาทความรบผดชอบกลมผใชงาน พยาบาลเปนผประเมน บนทก เฝาระวงและใหการปฏบตการพยาบาลเพอบรรเทาความปวดแบบเฉยบพลนในผปวยเดกทกรายทเขารบการรกษาในหอผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก) รวมทงการใหขอมลผปวยและผปกครองเกยวกบการจดการความปวดตามแผนการรกษา ผชวยพยาบาลเปนผประเมนระดบความปวดและใหการดแลผปวยเดกทมความปวดแบบเฉยบพลนภายใตการก ากบและการดแลของพยาบาล บคลากรทกคนไดรบการพฒนาความรและทกษะในการจดการความปวดในเดก บคลากรใหมทกคนตองไดรบการปฐมนเทศและใหความรเกยวกบการจดการความปวดในเดกโดยพยาบาลหวหนาหอผปวยและพยาบาลทไดรบมอบหมาย

128

เครองมอทใชในการประเมนความปวด 1. เครองมอการประเมนความปวดแบบ NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) ส าหรบเดก

แรกเกด ถงอาย 1 ป (สมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย, 2554)

การใหคะแนนตามอาการทปรากฏ คะแนนรวม 7 คะแนน ถาคะแนนทใหมากกวา 3 แสดง

วาทารกมความปวด แบบประเมนThe Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) เหมาะส าหรบทารกแรก

เกดทคลอดครบก าหนดงายตอการสงเกตพฤตกรรมการแสดงออกของทารกทางสหนาการ

เคลอนไหวของแขนขาการรองไหการตนตวและการหายใจไมรบกวนความสขสบายของทารกและ

ไดน ามาใชในการวจยในประเทศไทยอยางแพรหลาย (Lawrence et al.,1993)

ประเภท คะแนน ค าจ ากดความ สหนา 0

1 เฉยๆ สบาย แสยะ ปากเบะ จมกยน หวควยน ปดตาแนน

รองไห 0 1 2

ไมรอง รองคราง กรดรอง

การหายใจ 0 1

สม าเสมอ หายใจเรวขนหรอชาลงหรอกลนหายใจ

แขน 0 1

วางสบายๆ งอ

ขา 0 1

วางสบายๆ งอ/เหยยด

ระดบการตน 0 1

หลบ/ตน กระสบกระสาย วนวาย

2. เครองมอการประเมนความปวดแบบ CHEOPS (Children Hospital of Eastern Ontario

Pain Scale) ส าหรบเดก อาย 1-5 ป

เครองมอประกอบไปดวย การสงเกตพฤตกรรมเดก 6 ดาน คอรองไห สหนา สง

เสยง หรอค าพด การลบ/สมผส การเคลอนไหวของล าตวและแขนขา ซงแตละรายการมการให

คะแนนทแตกตางกน ไดแก จาก 0-2 หรอ 1-3 และคาคะแนนจะอยในชวง 4-13 คะแนนโดย

ก าหนดใหมระดบคาคะแนน คอ 0 หมายถง ไมมพฤตกรรมความปวดเลย มความสขสบายด คะแนน

1 หมายถง มพฤตกรรม ซงไมมพฤตกรรมความปวด คะแนน 2 หมายถง มพฤตกรรมทแสดงวาม

ความปวดเลกนอยหรอปานกลาง และคะแนน 3 หมายถง มพฤตกรรมทแสดงถงมความปวดอยาง

129

รนแรง (ดารณ จงอดมการณ,2546)คะแนนทได จะอยในช วง 4-13 คะแนน ถามคะแนน

มากกวา 8 แสดงวาผปวยมความปวดโดยคะแนน 8-11 เปนระดบความรนแรงเลกน อย – ปาน

กลางและถ าคะแนนมากกว า 11 เปนระดบความรนแรงมาก (จรสศรเยนบตรและคณะ, 2547)

ประเภท พฤตกรรม คะแนน ค าจ ากดความ รองไห ไมรองไห

คร าครวญ รองไห แผดเสยง

1 2 2 3

เดกไมรอง รองไหเงยบ (คร าครวญ) รองไหระดบปกต รองไหพรอมแผดเสยง สะอนและบนปวดหรอไมบนปวด

สหนา สงบ บดบง ยม

1 2 0

สหนาสงบปกต สหนาไมด สหนาด

การสงเสยง ไมม บนเรองอน บนปวด บนทง 2 เรอง พดสนกสนานราเรง

1 1 2 2 0

ไมพดอะไร บนเรองอนๆ เชน อยากพบแม. หวน า บนปวด ทงบนเรองอนและบนปวด พดเรองดๆอนๆ ไมบนปวด

ล าตว เฉยๆ สายไปมา แขง ตรง สน นงตวตรง นอนไมได นอนตรงแนน

1 2 2 2 2 2

นอนสบายๆ ขยบล าตวไปมา นอนตวแขง ไมขยบเขยอน รางกาย ล าตว สนๆ อยในทานง ตรง นอนไมได นอนแขงตรง ไมขยบ

การสมผส ไมสมผสแผล สนใจแผล แตะแผล กมแผล กมแผลพรอมอยตรงกบท

1 2 2 2 2

อยเฉยๆ ไมแตะแผล ใหความสนใจแผล แตไมแตะแผล แตะแผลเบาๆ กมแผลแนน กมแผลแนนและท าตวแขงตรงกบทกลวเจบ

ขา อยเฉยๆ ไมอยนง ขยบขาไปมา งอขา ผดลกผดนง อยตรงนง

1 2 2 2 2

อยนงผอนคลาย เคลอนไหวปกต ขยบขาไปมา งอขาเขาชดล าตว ผดลกผดนง งอเขา ขาตรงกบท

130

แบบบนทกทางการพยาบาล 1. แบบประเมนและบนทกความปวด (Pain monitoring record)

2. Graphic Sheet TPR record

ขนตอนและแนวทางการปฏบต การประเมนระดบคะแนนความปวด

1. ประเมนระดบความปวดแรกรบในผปวยเดกทกรายทเขารบการรกษาในหอผปวยกมารเวช

กรรมสามญ (เดกเลก)

2. ประเมนระดบความปวดในผปวยเดกทมความปวดแบบเฉยบพลนจากการท าหตถการ การ

ผาตด และในผปวยเดกทมความปวดแบบเฉยบพลนทเกดขนจากการเจบปวย ทงจากตวโรคและการ

ไดรบบาดเจบ และประเมนซ าในชวงเวลาทเหมาะสม ไดแก

การประเมนซ าในผปวยทมอาการปวด อยางนอยทก 4 ชวโมงหรอเมอผปวยม

อาการปวดอยางตอเนองและสม าเสมอ

กรณทผปวยไมมปญหาหรอไมมอาการปวด ใหประเมนอยางนอยเวรละ 1 ครง

การประเมนผปวยหลงไดรบการผาตด ในกรณผาตดใหญ (Major surgery) ไดแก การผาตดทตองไดรบการระงบความรสกแบบใชยาสลบ ฉดยาเขาทางไขสนหลงหรอนอกไขสนหลง ทตองท าในหองผาตดใหญ เชน การผาตดชองทอง การผาตดศรษะ การผาตดเพอดดหรอใสลวดยดตรงกระดก เปนตน ประเมนความปวดอยางนอยทก 30 นาท 2 ครง ทก 1 ชวโมง 4 ครง ตอมาทก 2 ชวโมง จนครบ 24 ชวโมงแรกหลงจากการผาตด หลงจากนนทก 4 ชวโมงอยางตอเนองจนครบ 72 ชวโมงหลงจากการผาตด จนคะแนนความปวดลดลงอยในระดบไมปวดและไมตองใหการบรรเทาความปวด ในกรณผาตดเลก (minor surgery) ไดแก การผาตดทตองใชยาระงบความรสกเฉพาะทหรอไมใชทตองท าในหองผาตด หรอหลงท า invasive procedure ไดแก หตถการทมการสอดใสวตถ เขาไปในรางกาย เชน การเจาะหลง การเจาะไขกระดก การเจาะปอด และการเจาะตบ เปนตน ควรประเมนอยางนอยทก 30 นาท 2 ครง และประเมนทก 4 ชวโมง จนครบ 24 ชวโมง หลงจากนนทก 8 ชวโมง จนคะแนนความปวดลดลงอยในระดบไมปวดและไมตองใหการบรรเทาความปวด (NIPS 0-2) (CHEOPS 4-6) หากคะแนนความปวดอยในระดบทตองใหการบรรเทาอาการปวด (NIPS > 3) (CHEOPS มากกวาหรอเทากบ 7) ใหท าการประเมนหาสาเหตซ าเพอใหการพยาบาลและการ

131

บรรเทาความปวดทตรงความตองการการบรรเทาความปวดของผปวยมากทสดโดยประเมนความถขนตามความเหมาะสม

ประเมนอาการปวดทกครงเมอผปวยจะตองไดรบยาบรรเทาปวดหรอการบรรเทา

ความปวดแบบไมใชยา และประเมนซ าเมอไดรบการบรรเทาอาการปวดแลว ซงแบงตามการไดรบ

การบรรเทาปวด ดงน

- ประเมนหลงไดรบยาบรรเทาอาการปวดทาง IV 15-30 นาท

- ประเมนหลงไดรบยาบรรเทาอาการปวดทาง IM 30-60 นาท

- ประเมนหลงไดรบยาบรรเทาอาการปวดทางการรบประทาน 30-

60 นาท

- ประเมนหลงไดรบการบรรเทาอาการปวดแบบไมใชยา 30-60

นาท

3. การประเมนอาการปวด จะตองครอบคลมในเรองระดบความรนแรงของอาการปวด

ต าแหนงทปวด ลกษณะของอาการปวด ความถของอาการปวด ปจจยทมผลกระทบใหความปวด

เพมมากขนหรอลดลง และผลกระทบของอาการปวดทเกดขน

4. การเลอกเครองมอการประเมนความปวดใหเลอกเครองมอทมความเหมาะสมกบอายของ

ผปวย รวมกบการประเมนและรวบรวมขอมลอนทเกยวของเพอใชในการวางแผนการพยาบาลเพอ

บรรเทาความปวดแบบเฉยบพลนทเกดขน

การบนทกระดบคะแนนความปวดและการจดการความปวด แบบประเมนและบนทกความปวด (Pain monitoring record) 5. บนทกระดบคะแนนความปวดและขอมลทเกยวของลงในแบบประเมนและบนทกความ

ปวด (Pain monitoring record) โดยเลอกชองของเครองมอทตรงกบอายของผปวยเดกทประเมน

และลงคะแนนความปวดทไดลงในชองคะแนนความปวด และเขยนวธการบรรเทาความปวดท

ไดรบลงในชองของการบรรเทาความปวด (Management)

Graphic Sheet TPR record 6. จดคาระดบความปวดตามคะแนนทประเมนได พรอมทงเขยนระบเครองมอทใชในการ

ประเมนลงบรเวณดานขางซายมอ โดยใชปากกาสน าเงน ใหตรงกบชวงเวลาทประเมน และลากเสน

ตอจดเมอประเมนในครงตอไป หากประเมนซ าแลวพบวาคาคะแนนความปวดลดลงใหท าการขดจด

ไขปลาลากลงจากระดบความปวดทผปวยมอย

132

Focus Charting 7. เมอประเมนไดวาผปวยเดกมปญหาปวดแบบเฉยบพลน ใหท าการเขยนปญหานลงในสวน

ของ Focus charting โดยเขยนรายละเอยดเกยวกบ A : Assessment (การประเมน) ขอมลทไดจากการ

ประเมนทงในสวนของขอมลอตนยและปรนย ทแสดงถงรายละเอยดในการประเมน ไดแก ต าแหนง

ความปวด ระดบของความปวด พฤตกรรมขณะทเกดความปวด ระยะเวลาทปวด และคาคะแนน

ความปวดทประเมนได (เขยนลงในชอง Pain Scale ระบชอเครองมอทใชในการประเมน) I :

Intervention (กจกรรมการพยาบาล) การบรรเทาความปวดและบทบาทของพยาบาลทไดกระท าเพอ

บรรเทาความปวด E : Evaluation (ประเมนผล) ประเมนการปฏบตเพอลดความปวดทเกดขน คา

คะแนนความปวดและผลลพธทไดภายหลงจากการท ากจกรรมการพยาบาลเพอบรรเทาความปวด

รวมถงภาวะแทรกซอนทเกดจากการใหการรกษาความปวด

การบรรเทาความปวด 8. เลอกใชวธการบรรเทาความปวดทเหมาะสมกบวยและพฒนาการของผปวยเดก โดยตอง

ไดรบการบรรเทาความปวดทนทและตองไมเกน 10 นาท แบงออกเปนการบรรเทาความปวดแบบ

ใชยาและไมใชยา

การบรรเทาความปวดแบบไมใชยา การบรรเทาความปวดแบบไมใชยา จะใชเมอคาคะแนนระดบความปวดอยในระดบทไมรนแรงหรอมอาการปวดเลกนอย NIPS มคาเทากบ 0-2 คะแนน CHEOPS มคาเทากบ 4-6 คะแนนหรอใชรวมกบการบรรเทาความปวดแบบใชยา การเลอกวธการบรรเทาความปวดแบบไมใชยาแบงออกตามกลมอาย พฒนาการและการรบรของผปวยเดก ดงน การบรรเทาความปวดในกลมทารกแรกเกด ไดแก การดดนมมารดา การดดจกนมหลอก การหยอดน าตาลซโครส การหอตว การดดนมมารดา การดดน านมแม การจดทา การฟงดนตร และการกระตนสมผส เปนตน การบรรเทาความปวดในกลมเดกอายมากกวา 1 ป ถง 5 ป หรอเดกทอยในวยหดเดนจนถงวยกอนเรยน ไดแก การเบยงเบนความสนใจ การนวด การประคบรอน/เยน การมสวนรวมของผปกครอง เปนตน (รายละเอยดตามภาคผนวกดานหลง)

133

การบรรเทาความปวดแบบใชยา ประเมนความปวดและใหยาบรรเทาอาการปวดตามแผนการรกษาของแพทย โดยแบงออกตามระดบความรนแรงของความปวด หลกการใชยาเพอบรรเทาความปวดตามบนได 3 ขน ขององคการอนามยโลก (WHO analgesic ladder) ดงน ความปวดในระดบเลกนอย (Mild) หรอท NIPS มคาเทากบ 0-2 คะแนน CHEOPS นอยกวา 7 คะแนน พยาบาลและทมบคลากรทางสขภาพทใหการดแลผปวยใชวธการบรรเทาความปวดแบบไมใชยา หากความปวดเพมขน พจารณารายงานแพทยทราบใหการบรรเทาความปวดแบบใชยาในกลม Non-opioid รวมดวย ความปวดระดบปานกลาง (Moderate) หรอท NIPS มคาเทากบ 3-4 คะแนน CHEOPS คะแนนมากกวาหรอเทากบ 7-10 คะแนน พจารณารายงานแพทยทราบใชการบรรเทาความปวดแบบไมใชยารวมกบการใหยาบรรเทาปวดกลม Non-opioid ไดแก Acetaminophen (Paracetamol), NSAIDS เชน Brufen (Ibuprofen) หรอตามแผนการรกษา และ Weak opioid analgesic รวมดวยได เชน Tramadol เปนตน

- Paracetamol หรอ Acetaminophen Paracetamol ใชรบประทานขนาด

10-15 mg/Kg/Dose และส าหรบใชเหนบทางทวารหนก (กรณทใชแบบรบประทานไมได) ขนาด

15-20 mg/kg/dose หางกนทก 4-6 ชวโมง ไมใชตดตอกนนานเกน 7 วน ขนาดยาสงสดตอวน 75

mg/kg/day (children) 60 mg/kg/day (newborn/Infant) และ 40 mg/kg/day (preterm)

- Brufen หรอ Ibuprofen ไมควรใชในเดกอายต ากวา 6 เดอน หรอในเดกท

มขอหามใช ขนาดยาแบบรบประทาน 6-10 mg/kg/dose รบประทานหางกนทก 6-8 ชวโมง ขนาดยา

สงสดตอวน 40 mg/kg/day

- Tramadol หรอ Tramol ส าหรบบรหารทางหลอดเลอดด า ขนาด 0.5-1

mg/kg /doseทก 2-4ชวโมง หรอรบประทานขนาดสงสด 8 mg/kg/day

ความปวดระดบรนแรง (severe) หรอท NIPS มคาเทากบ มากกวา 4 คะแนน CHEOPS คะแนน มากกวา 10 ใหยาบรรเทาอาการปวดตามแผนการรกษาของแพทย ไดแก ยาในกลม Strong Opioid รวมกบการใชยาบรรเทาปวดชนดอนๆ ยาทนยมใช ไดแก Morphine, Fentanyl และ Pethidine กรณไดรบยาบรรเทาอาการปวดชนดทมผลตอระดบความรสกตว ตองเฝาระวงเรองการหายใจของผปวยภายหลงจากไดรบยา โดยการประเมน Sedation score หรอการ monitor O2Saturation โดยใช Pulse oximeter พรอมทงตองสงเกตอาการขางเคยงของยารวมดวย ไดแก อาการคลนไสอาเจยน หรออาการคนตามรางกาย เปนตน โดยหากม Sedation score ทมากกวา หรอ

134

เทากบ 2 คะแนน ให O2 เปดทางเดนหายใจ รายงานแพทยทราบ และเตรยมยา Naloxone (0.01 mg/kg/dose ใหทาง IV และ 2-2.5 เทาของ dose IV กรณใหทาง Endothacheal tube ) ตารางการใชยา Opioid analgesics ทใชในผปวยเดก

ยา IV Bolus prn IV infusion Morphine Preterm 10-25 mcg/kg

Full-term newborn 25-50 mcg/kg Infant & Children 10-50 mcg/kg

ทก 4-6 ชม. Preterm 2-5 mcg/kg/hr Full-term newborn 5-10 mcg/kg/hr Infant & Children 15-30 mcg/kg/hr

Fentanyl 0.5-1 mcg/kg ทก 1-2 ชม. Preterm 0.3 mcg/kg/hr Full-term newborn 0.3-0.5 mcg/kg/hr Infant & Children 0.5-1 mcg/kg/hr

Pethidine 0.5-1 mg/kg ทก 2-4 ชม. การประเมน Sedation score Sedation หมายถง ระดบความงวงซม คะแนน หมายถง

0 ไมงวงเลย อาจนอนหลบตา ตนอย พดคยโตตอบ 1 งวงเลกนอย หลบๆตนๆ ปลกตนงาย ตอบค าถามไดอยางรวดเรว 2 งวงพอควร อาจหลบอย แตปลกตนงาย ตอบค าถามได แตอยากนอนหลบมากกวา

หรอสปหงก 3 งวงอยางมาก ปลกตนยากมาก หรอไมโตตอบ S ผปวยก าลงหลบพกผอน ไมตองการการบรรเทาปวด

การระงบความรสก/บรรเทาปวดโดยการใชยาชาเฉพาะทหรอเฉพาะสวน การบรรเทาความปวดโดยการใชยาชาเฉพาะทเพอปองกนและระงบความปวดแบบเฉยบพลนมหลายวธ ทนยมใชในผปวยเดก ไดแก

- Topical anesthesia EMLA cream (Eutectic mixture of local aneathetics)

ทาบรเวณผวหนงกอนท าหตถการ เชน การเจาะเลอด แทงเขมทางหลอดเลอดด า การเจาะหลง

(Lumbar Puncture) หรอเจาะไขกระดก (Bone marrow aspiration) ใชขนาด 1-2 กรม ตอพนทผว 10

ตารางเซนตเมตร กอนท าหตถการ 45-60 นาท

135

- การฉดยาชาเฉพาะท (local infiltration) ใชยาชา 1-2% Lidocaine ฉดท

ผวหนงกอนท าหตถการ เชน การเจาะหลง (Lumbar Puncture) เจาะไขกระดก (Bone marrow

aspiration) ตกแตงบาดแผล ท า Incision and drainage หรอเยบแผล

9. หลงจากการจดการความปวดทกครง ตองมการประเมนระดบคะแนนความปวดเพอตดตาม

ประสทธภาพของการจดการความปวด โดยประเมนซ าเมอผปวยมความปวดเกดขนใหม มความ

รนแรงของอาการปวดทเพมมากขนหรออาการปวดไมลดลงภายหลงการรกษาโดยเฉพาะเมอมการ

เปลยนแปลงสญญาณชพดวย

136

ภาคผนวก

137

การบรรเทาความปวดแบบไมใชยา การบรรเทาความปวดแบบไมใชยาม 4 รปแบบ คอ การปรบเปลยนกระบวนการรคด (Cognitive interventions) เชน การสะกดจต การใชจนตนาการ การใหค าแนะน า เปนตนการปรบเปลยนทางพฤตกรรม (Behavioral interventions) เชน การเบยงเบนความสนใจ การฟงดนตรห รอเพลง เปนตน การป รบ เป ลยน สงแวดลอม (Environmental modification) เชน การจดสงแวดลอมใหเงยบสงบ เสยงสวางเพยงพอ ลดเสยงรบกวน เปนตน และการบรรเทาความปวดดวยวธทางกายภาพ (Physical techniques) เชน การนวด การกระตนสมผส การใชความรอนและความเยน เปนตน (Curtis, Wingert, & Ali, 2012; Srouji, Ratnapalan, & Schneeweiss, 2010; Anand et al., 2011) โดยวธการจดการความปวดโดยไมใชยามหลายวธ ดงน

1.2.7 การเบยงเบนความสนใจจากความปวด (Distraction technique)

การเบยงเบนความสนใจเปนการปดประตความปวดโดยจะไปมอทธพลตอสมองซกขวา มผลตอธาลามส คอรเทกซและระบบลมบกทท าหนาทเกยวกบประสบการณทางดานอารมณและความรสก การเบยงเบนความสนใจจะเขาไปเปลยนความรสก ความคด อารมณและความจ าทสมองสวนคอรเทกซแลวสงผานไปทเรตควลา ฟอรเมชน เพอไปยบย งสญญาณประสาททบรเวณเซลลเอสจ ไมใหสงสญญาณผานไปททเซลล เกดการปดประตความปวด และมผลกระตนตอมพทอทารใหหลงสารเอนดอรฟนสหรอเอนเคฟาลนสออกมาซงมผลยบย งการสงประแสประสาทความปวดทระดบไขสนหลง เปนการปดประตความปวด โดยลดความเครยดและรสกผอนคลาย ลดระดบของคอรตซอลและลดการเปลยนแปลงของฮอรโมนรวมทงลดสารกระตนกระบวนการอกเสบและการแสดงออกของตวรบในระบบประสาทดวย (Curtis, Wingert, & Ali, 2012)วธการนท าใหเดกมงความสนใจไปทสงอนมากกวาการรบรถงความเจบปวดทไดรบ การเบยงเบนความสนใจเปนวธการทงาย ปลอดภย ประหยด ไดผลดและเหมาะสมทสดส าหรบเดกอายต ากวา 7 ปและสามารถชวยบรรเทาความปวดเฉยบพลนในระดบเลกนอยทเกดขนได อยางเชนการเจาะเลอด นอกจากนนการเบยงเบนความสนใจยงชวยลดความกลวและความวตกกงวลของเดกทเกดขนจากความปวด ชวยใหเผชญกบความปวดและเหตการณไดดขน (Jameset al., 2013; Cohen, 2008) ท าใหสามารถท าหตถการไดงายขน ลดจ านวนครงของการท าหตถการทผดพลาดและลดจ านวนบคลากรทชวยท าหตถการ (Walworth, 2005) การเบยงเบนความสนใจมหลายวธทสามารถน ามาใชในเดกวยเรยนเพอบรรเทาอาการปวดจากการเจาะเลอดเชน การดโทรทศนหรอการตนสอวดทศน (Bagnasco, Pezzi, Rosa, Fornoni, & Sasso, 2012; Murphy, 2009) ก า ร เป า ล ก โ ป ง (Blowing bubbles) (Caprilli, Vagnoli, Basani, & Messeri, 2012) การฟงดนตร/ฟงเพลง (Young, 2010; Walworth, 2005) การเลนของเลน (Dahlquist, Pendley, Landthrip, Jones, & Steuber, 2002; MacLaren & Cohen, 2005)

138

การใชกลองคาไลโดสโคป (ศรสดา เอกลคนารตน, 2541) เปนตนซงการเบยงเบนความสนใจนนหากไมสามารถดงความสนใจของเดกไปท จดอนไดการบรรเทาความปวดวธ นกจะไมมประสทธภาพ อกทงการเบยงเบนความสนใจในเดกวยเรยนนนอาจไดประสทธภาพไมดเทากบเดกวยกอนเรยนซงเปนวธทเหมาะสมกบวยและพฒนาการมากกวา และการเบยงเบนความสนใจบางอยาง เชน การใชของเลนนน อาจตองอาศยนกกจกรรมบ าบดหรอผเชยวชาญทสามารถเลอกการเลนใหเหมาะสมกบวยและความแตกตางกนของเดกแตละคนดวย

1.2.8 การจดทา (Positioning)เปนการจดทาทท าใหทารกรสกปลอดภย สงบและตอบสนองตอสงเราลดลง การจดทาทเหมาะสมคอทาทท าใหทารกคลายกบเหมอนอยในครรภมารดาพยายามใหทารกอยในทาแขน ขางอเขาหากลางล าตว (flexion) มอสองขางอยใกลๆ ปาก (hand to mouth) เพอใหทารกสามารถปลอบโยนตนเองไดท าใหลดการสงของกระแสประสาทซมพาเทตก สงผลใหตอบสนองตอความเจบปวดลดลง (Corff, Seidemam,Venkataraman, Lutes, & Yates, 1995 อางใน นตยา สนปร,2550) การจดทาโดยการใชผาออมหรอผาหมผนเลกมวนๆ วางรอบๆตวของทารกเสมอนเปนรงนก(Nesting) เปนการท าใหทารกรสกเหมอนอยในครรภมารดา โดยทเทาของทารกจะยนสวนทเปนขอบเขตไว ซงจะท าใหทารกรสกมนคงและอบอน จากการศกษาของพรรณ ค าอและคณะ (2547) พบวาทารกเกดกอนก าหนดทไดรบการเจาะเลอดทสนเทาเมอไดรบการจดทานอนตะแคง งอแขนเขาชดล าตวและใชผาหมมวนเปนรปตวยไวรอบตวทารก คะแนนระดบความปวดของทารกทไดรบการจดทาจะมคะแนนนอยกวาทารกทไดรบการพยาบาลตามปกตแตการใหจกนมปลอมยงมขอจ ากดคอ ตองใหทารกดดจกนมปลอมเปนระยะเวลานานพอสมควร หรอจนกระทงทารกหลบจงท าใหการลดความเจบปวดนนไดผล รวมทงตองเลอกขนาดของจกนมใหเหมาะสมกบทารกดวย หากเลอกขนาดทไมเหมาะสมอาจท าใหจกนมปลอมกระตน Gag reflex จนท าใหเกดการส ารอกนมหรออาเจยนได

1.2.9 การดดจกนมปลอม (Non-nutritive sucking)เปนกจกรรมการดดของทารกทไมมนมหรอสารน าเขาไปในกระเพาะอาหาร มผลดท าใหทารกมภาวะสมดลทางดานสรรวทยา เชน ท าใหคาความอมตวของออกซเจนในเลอดดขน ทารกเงยบ สงบ และพกไดมากขน ลดความเครยด เพมการหลงฮอรโมนอนซลนและแกสตรน (gastrin) ท าใหกระตนการยอยอาหาร และการเกบสะสมอาหาร และท าใหทารกมความพรอมในการรบอาหารทางปากเรวขน ความเพลนเพลนจากการดดน นสงผลใหเกดการหลงของสารเอนดอรฟนจากตอมใตสมอง (Codipietro L.,Ceccarelli M., & Ponzone A.,2008) การดดของทารกเปนการเบยงเบนความสนใจจากอาการปวดได ท าใหการรบรตอความปวดลดลง และจากการศกษาเกยวกบการใชจกนมปลอม

139

เปรยบเทยบกบการหอตวดวยผา ในขณะเจาะเลอดสนเทา พบวาทารกทดดจนมปลอมมระยะเวลาในการรองไหสนกวาทารกทไดรบการหอผา (Campos,1989 อางใน จนทรฉาย ทองโปรง,2553)

1.2.10 การหอตว (Swadding) การใชผ าหอตวทารกจะเปนการจ ากดการเคลอนไหวของทารก โดยการหอใหมออยใกลกบปาก (hand to mouth) หลกเลยงการหอตวแบบเกบแขน (mummy restraint) เพอใหทารกสามารถปลอบโยนตนเองได ลดการกระตน ท าใหทารกเขาสภาวะหลบลกและสงบ มผลท าใหอตราการเตนของหวใจลดลง คาความอมตวของออกซเจนเพมขน ท าใหทารกสามารถกลบสภาวะหลบได สงผลใหการรบรความปวดลดลง ทารกทไดรบการหอตวจะมความปวดจากการเจาะเลอดบรเวณสนเทานอยกวาทารกทไมไดรบการหอตว (นตยา สนปร,2550; ปทมา กาค า,2540 ; เอองดอย ตณฑพงศ,2543)

1.2.11 การใหสารทมรสหวาน (Sweet-tasing substances) สารทรสหวานทนยมน ามาใชกบทารกในการลดความเจบปวด ไดแก สารละลายน าตาลซโครส โดยน าตาลซโครสจะออกฤทธกระตนใหเกดการเปลยนแปลงทระบบประสาทสวนกลาง เกดการหลงของสารระงบความปวด Endogenous opiatesออกมาจากการกระตน Taste receptors ทปลายลนขนาดของsucrose ทใช 0.012-0.12 กรม ( 0.05-0.5 มล. ของสารละลาย 24% ) การให 2 นาทกอนท าหตถการและตอมา 1-2 นาทหลงท า จะมประสทธภาพดกวาการใหเพยงครงเดยวในขณะใหจะตองมการลดความเจบปวดใหแกทารกดวยวธอนรวมดวย การใช 24-30% ขนาด 2 มล. ไดผลเชนเดยวกน (พมล ศรสภาพ,2552) โดยสามารถใชไดกบทารกแรกเกดทอายครรภมากกวา 37 สปดาหจนถงอาย 6 เดอน ทไมมปญหาทางระบบทางเดนอาหาร

1.2.12 การใหทารกดดนมมารดา (Breast feeding) การใหทารกดดนมมารดาสามารถลดความปวดไดดวยหลายกลไก คอ การปลอบโยน โอบกอดของมารดา(Skin to skin contact) ความหวานทเกดจากน าตาลแลคโทส (Lactose 7%) ทเปนสวนประกอบของน านม และการเบยงเบนความสนใจจากอาการปวดไปอยทการดดนมมารดาจากการศกษาของจนทรฉาย ทองโปรงและคณะ (2553) พบวาทารกแรกเกดทไดรบการดดนมมารดาอยางมแบบแผนจะมความปวดจากการเจาะเลอดนอยกวาทารกทไดรบการพยาบาลตามปกต

1.2.7 การนวด/กระตนสมผส (Massage/Tactile stimulation)

การนวดจะเปนการลดความปวดตามหลกทฤษฎควบคมประตความปวด โดยการนวดเปน

การกระตนใยประสาทขนาดใหญ ท าใหมการยบย งการท างานของทเซลลบรเวณไขสนหลงท าใหม

การปดประตความปวด นอกจากนการสมผสอยางแผวเบามผลตอการปลอบใหเดกสงบลดการ

เคลอนไหวของรางกายสงเสรมเพมการรบรทพงพอใจลดการกระตนเราทางอารมณเปนผลใหรบร

140

ตอความเจบปวดนอยลงการนวดยงชวยใหเกดการผอนคลายของกลามเนอ ลดความตงตวของ

กลามเนอและชวยเบยงเบนความสนใจจากความปวดทเกดขน (Kyle & Carman, 2013) และยงม

กลไกท าใหเสนเลอดด าสวนผว (Superficial vein) ลดความดนเลอดลง การไหลเวยนของเลอดแดง

ท าไดดขนและลดแรงดนในหลอดเลอดฝอย ท าใหลดการคงคางของเลอดและน าเหลอง และ

สามารถลดความปวดได รวมทงสามารถปลดปลอยสารเอนโดรจนสเอนดอรฟนส (Endogenous

endorphins) และเอนเคพฟาลน (Enkephalins) ได เปนการลดความปวดและท าใหรสกสขสบาย

วธการนวดนนสามารถท าไดงายและสามารถสอนใหครอบครวและผปวยสามารถท าไดดวยตนเอง

(Kyle & Carman, 2013; Suresh, et al., 2008; สดคนง จนดาวงศ, 2551)เปนการบรรเทาความปวดท

ไมจ าเปนตองใชอปกรณเพมเตมแตตองอาศยการฝกฝนและความช านาญของผท าเพอใหแรงทกด

นนท าใหเกดความรสกผอนคลายและบรรเทาความปวดลงได

1.2.8 การใหบดามารดามสวนรวมขณะท าหตถการ (Parental participants)

การมผปกครองอยดวยเมอท าหตถการจะสงผลตอความปวดของเดกและการตอบสนองตอ

ความเครยดโดยระดบความเครยดของผปกครอง ปฏกรยาของผปกครอง ปฏสมพนธระหวางเดกกบ

ผปกครองและความสามารถของผปกครองทจะชวยเหลอเดกในการจดการความปวดน นม

ความสมพนธกบความปวดของเดก (Cavender, Goff, Hollon, & Guzzetta, 2004; ปยวรา ตงนอย,

2547; ชตมา จนตวเศษ, 2540) ในบางรายทบดามารดาสามารถเผชญและจดการกบความปวดไดนน

การบรรเทาความปวดชนดนจะชวยใหเดกเกดความรสกปลอดภยและผอนคลาย ลดความเครยดทจะ

เกดขนจากการท าหตถการเจาะเลอดแตหากบดามารดามความเครยดและวตกกงวลสงอาจเพมความ

ปวดใหเดกไดจงตองพจารณาถงความแตกตางของเดกและครอบครวในการเผชญและจดการความ

ปวดดวย (Young, 2005)

1.2.9 การเตรยมผปวยกอนท าหตถการ (Procedural preparation)

การใหขอมลและความรเกยวกบการปฏบตตวและสงทเดกจะไดรบและพบเจอเมอท า

หตถการ ชใหเหนถงเหตผลและประโยชนของการท าหตถการ เพอชวยใหเดกและผปกครอง

สามารถทจะปรบตวและสามารถลดความเครยดเมอท าหตถการลงได (Tak & van Bon, 2005;

Curtis, Wingert, & Ali, 2012) สามารถท าไดทงการใชขอมลบอกเลา การใชสอวดทศน การสาธต

หรอแสดงบทบาทสมมต เปนตน ในเดกวยเรยนการใหขอมลและการเตรยมผปวยกอนท าหตถการ

141

นนระยะเวลาทใชและเวลาทเตรยมกอนท าหตถการนนขนอยกบความสามารถในการคดพจารณา

และความสามารถแกปญหาของเดกแตละคน ซงตองอาศยการประเมนทดเพอใหเดกมความพรอมท

จะไดรบขอมลโดยทไมท าใหเดกเกดความเครยดและความวตกกงวล

1.2.10 การใชความรอนและความเยน (Heat and Cold Applications)

การใชความรอนเพอบรรเทาปวดจะชวยใหเกดการไหลเวยนของเลอดทเพมมากขน เกด

การขยายตวของหลอดเลอด เพมปรมาตรของการไหลของเลอด น าไปสการลดกระตนของตวรบ

ความเจบปวดและชวยลดสารเคมทจะกระตนใหเกดความปวด เพมการซมผานของเลอดบรเวณเสน

เลอดฝอย น าไปสการลดความปวดไดและนอกจากนการใชความรอนจะชวยใหเกดความรสกผอน

คลายมการกระตนการปลดปลอยสารเอนโดรจนสเอนดอรฟนส (Endogenous endorphins) ท าใหลด

การตอบสนองตอความปวดได สวนการใชความเยนในการบรรเทาความปวดนน จะชวยในการลด

การสงของกระแสประสาทความปวด โดยความเยนเปนตวทท าใหเกดการหดรดตวของเสนเลอด

ลดการบวมของบรเวณทการบาดเจบ การไหลเวยนของเลอดลดลงและลดการปลอยสารเคมท

กอใหเกดความปวด เชน ฮสตามนและซโรโทนน เปนตน และยงท าใหการน ากระแสประสาทลดลง

สงผลใหความปวดลดลงได (Movahedi et al., 2006; พอหทย ดาวลย, 2550; วนเพญ ชวยจตต, 2536)

142

ประวตนกวจย โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

1. ชอ - นำมสกล 1.1 ภาษาไทย นางสาวภากร ชพนจรอบคอบ 1.2 ภาษาองกฤษ Miss Pakorn Chupinijrobkob 2. ต ำแหนง พยาบาลปฏบตการ 3. สงกดหนวยงำน กลมงานการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต 4.วน/เดอน/ปเกด 4 กนยำยน พ.ศ. 2529 5. ทอยทตดตอได งานการพยาบาลผปวยกมารเวชกรรมสามญ (เดกเลก)

โทรศพท 029269608-9 E-mail moe_cherry@hotmail.com , yuipakorn@gmail.com 6. วฒกำรศกษำ พยาบาลศาสตรมหาบณฑต โรงเรยนพยาบาลรามาธบด คณะแพทยศาสตร

โรงพยาบาลรามาธบด 7. สำขำวชำทเชยวชำญ การพยาบาลเดก 8.ผลงำนวจยทผำนมำ - ผลของการประคบเยนดวยส าลชบแอลกอฮอลแชเยนตอความปวดจากการ

เจาะเลอดในเดกวยเรยน - ผลของการใชแนวทางการดแลผปวยเดกแบบประคบประคองในโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต