LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA U ISPITIVANJU KALKULOZEURINARNOG TRAKATA

Violeta Dopsaj

Kliniki centar Srbije, Institut za medicinsku biohemiju, BeogradFarmaceutski fakultet, Beograd

Zato laboratorijski protokoli u ispitivanju kalkuloze?Preporuke za dijagnostiku i leenje bolesti treba da omogue: Razvoj profesionalizma i odgovornosti za uinjeno Poveanje efikasnostiKlazinga N. Compliance with practice guidelines: Clinical autonomy revisited.Health Policy 1994; 28: 51-66.Korist je trostuka:

1. Za pacijenta - poboljan kvalitet zdravstvene usluge

2. Za zdravstvenog profesionalca - relativno jednostavno najboljom strategijom postie leenje bolesnika

3. Za zdravstveni sistem i drutvo u celini - racionalnije leenje a uloena materijalna sredstva daju optimalne rezultate

1. Urinary stonesDiagnosis, Treatment, and Prevention of Recurrence; 2nd ed.; 2002by S. Karger AG, Basel

Albrecht HesseHans-Goran TiseliusAndrea Jahnen 2. Guidelines on urolithiasisEuropean Association of Urology

H-G. Tiselius, D. Ackermann, P. Alken, C. Buck, P. Conort, M. Galluci

Dijagnostiki protokoli u kalkulozi urinarnog trakta

Efikasnija i efektivnija kategorizacija pacijenata sa kamenom Prevencija recidiva Laboratorijska ispitivanjaHitna dijagnostikaStandardni protokoliSpecijalna ispitivanjaPreporukeAlbrecht Hesse, Hans-Goran Tiselius, Andrea JahnenUrinary stones: diagnosis, treatment, and prevention of recurrence.S. Karger AG, 2002.

MINIMALNI ANALITIKI PROGRAMPojedinani uzorak urina (spot urine sample, mid stream) Test trake za urin

Eritrociti + Mokrani kamen

Leukociti + Infekcija (obstruktivni pijelonefritis)

Nitriti + Infekcija

pH > 7.0 Bakterije? Infekcija? < 6.0 Mokrani kamen

Urinokultura 105 kolonija/mL InfekcijaHitna dijagnostikalaboratorijska procenaBubrene kolike?Hitan tretman pacijentaGarza D. Urine Collection and Preservation. In Textbook of Urinalysis and Body Fluids. Doris L. Ross and Ann E. Neely Eds. 1983

Krv Kreatinin Povien Redukovana renalna funkcijaKrvna slika Leukocitoza Infekcija Skretanje u levo Infekcija Trombocitopenija SepsaMikrohematurija Prati renalne kolike (negativan nalaz ne iskljuuje postojanje mokranog kamena) Test trake pozitivne na reakcionom polju za krv i/ili

Mikroskopska hematurija (> 3 eritrocita/hpf)

STANDARDNI PROTOKOLI

Ispitivanje faktora rizika i mehanizama odgovornih za nastanak kamena Nakon prve epizode i/ili otkrivanjem mokranog kamena Najmanje 4 nedelje nakon izbacivanja kamena ili epizode opstrukcije Ne zapoinjati ispitivanje u prisustvu infekcije ili hematurijeBiohemijska ispitivanja

Prvi jutarnji urin

Pojedinani uzorci urina (dnevni profil pH) Krv

24 h urin (uzorak 1)

24 h urin (uzorak 2)

Pacijent treba da: pravilno sakupi 24h urin pravilno uzorkuje pojedinane uzorke urina postupi po dijetetskom protokolu

Doktor treba da: pacijentu da odgovarajue instrukcije za: sakupljanje 24h urina sprovoenje dijetetskog protokola- obezbedi pacijentu odgovarajue boce za sakupljanje 24h urina Laboratorija treba da:obezbedi pouzdan rezultat po preporukama ECLM i IFCC

24h Urin (Uzorak 1) sa konzervansom: 10 mL 5% timola u izopropanolu (za 2L bocu)

24h Urin (Uzorak 2) sa HCl:15-30 mL 6M HCl ( 20 mL za 2L bocu) spreava se precipitacija Ca-soli i oksidacija askorbinske kiseline u oksalatEuropean Urinalysis Guidelines. Scand J Clin Lab Invest 2000; 60.

Prvi jutarnji urinTest trake Rezultat Indicije Mogui sastav kamenaKrv + Hematurija SviLeukociti + Infekcija Struvit, CaPNitriti + Infekcija Struvit, CaPRelativna gustina > 1.010 Mali unos tenosti Svi

Sediment urina

Kristalurija CaOx, Mokrana kis. Struvit, cistin, uratiEritrociti + Glomerulonefritis Infekcija SviLeukociti + Infekcija Struvit, CaP

Cistin + Cistinurija CistinPojedinani uzorci urina pH dnevni profil stalno > 5.8 RTA? CaOx, CaP > 7.0 Infekcija Struvit, CaP 5.8 Kiseo urin Mokrana kiselina

Krv (serum, puna krv)

Obavezno Referentni opseg

Kalcijum (jonizovani kalcijum) 2.0-2.5 mmol/L (1.12-1.32 mmol/L)

Mokrana kiselina 119-380 mol/L

Neorganski fosfat 0.81-1.29 mmol/L

Kreatinin 25-100 mol/L

Dopunske analize

PTH Zavisno od metode

Gasne analize pH: 7.35-7.45 pCO2: 35-45 mmHg/pO2: 80-90mmHg HCO3: 22-26 mmol/L/BE: 2 mmol/L

Albrecht Hesse, Hans-Goran Tiselius, Andrea Jahnen.Urinary stones: diagnosis, treatment, and prevention of recurrence.S. Karger AG, 2002. 24h Urin (Uzorak 1) Obavezno Granice odluivanja Relativna gustina > 1.010 g/cm3 Zapremina urina < 2.0 L Mokrana kiselina > 4.0 mmol/L Citrati < 2.5 mmol/L Kreatinin 7-13 mmol/L ene 13-18 mmol/L mukarciDopunske analizeMagnezijum < 3.0 mmol/LNeorganski fosfat > 35 mmol/LAmonijum > 50 mmol/LCistin > 0.8 mmol/LUreja, natrijum, kalijum, hloridi i fosfat (u praenju dijetetskog protokola)

24h Urin (Uzorak 2)

Obavezno Granice odluivanja Kalcijum > 5.0 mmol/L > 8.0 mmol/L (hiperkalciurija)

Oksalati > 0.5 mmol/L

Ispitivanje sastava kamena

Hemijsko ispitivanje IR-spektroskopijaEvaluacija rezultata

Rezultati biohemijskog ispitivanja uporeuju se sa sastavom kamena

dalje dijagnostike procedure

Nastanak razliitih tipova mokranog kamenaKalcijum-oksalat Hiperparatireoidizam Hiperkalciurija Toksino dejstvo vitamina K Sarkoidoza Osteoporoza

Magnezijum-amonijum fosfat Infekcija urinarnog trakta

Kalcijum-fosfat- Povean unos alkalne hrane Infekcija mikroorganizmima koji stvaraju ureazu

Mokrana kiselina Giht Visoka koncentracija mokrane kiseline u krvi i urinu

Cistin - cistinurija

Mokrani kamen udruen sa infekcijom urinarnog trakta

Struvit (Mg-NH4 fosfat)Karbonat apatitMokrani kamen bez infekcije urinarnog trakta

Mokrana kiselinaNa-UratNH4-Urat

Kalcijum-oksalat (monohidrat i dihidrat)

Kalcijum-fosfat Hidroksiapatit Karbonat apatit Okrtakalcijum fosfat bruit (Kalcijum hidrogen fosfat dihidrat)

Laboratorijski testovi u sluaju neizbacivanja mokranog kamenaili rezidua

Sumnja na cistinski kamen

Sediment urina (kristali cistina) Kvalitativni test na cistin (Brandova reakcija)

2. Sumnja na infektivni mokrani kamen (struvit, karbonat apatit)

Sediment urina (struvit) pH urina > 7.0 Urinokultura

3. Sumnja na kamen od mokrane kiseline

pH urina < 5.8 Mokrana kiselina u serumu

Dalje dijagnostike procedure

U-Kalcijum > 5 mmol/24h Test optereenja kalcijumom Dnevni profil pH > 5.8Iskljuiti infekcijuTest optereenja NH4Cl- Absorptivna hiperkalciurija- Renalna hiperkalcurija- Resorptivna hiperkalcurijapH < 5.4Iskljuena RTApH ne padne < 5.4Gasne analize HCO3 pH nizak normalanKompletna dRTA delimina dRTA

Ispitivanje pod standardizovanim dietetskim reimom

Kontrolni 24h urin pod uobiajenim reimom ishrane Standardni protokol laboratorijskog ispitivnanja

Standardizovani dietetski reim 3 dana

etvrtog dana sakupiti 24h urin Ponoviti laboratorijsko ispitivanje

Test optereenja kalcijumom Test optereenja NH4Cl 13C2 Oksalat absorpcioni test Metabolika (endogena/egzogena) ili hiperapsorptivna hiperoksalurija BONN indeks rizika

Normalizacija razultata

Nema promene u rezultatima

Hiperparatireodizam (HPT)Primarni ili sekundarni

S-kalcijum > 2.5 mmol/LS-Neorganski fosfat snien/normalan

PTH povien

S-Alkalna fosfataza normalna/poviena

Jonizovani kalcijum povien

U-cAMP povien