Control y Tratamiento farmacológicoControl y Tratamiento farmacológico

Dra. Elisa Pérez BarrenaDra. Elisa Pérez Barrena

DIABETES MELLITUS:DIABETES MELLITUS:PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA.PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA.

• SERIO, COMÚN , CRECIENTE y COSTOSO.SERIO, COMÚN , CRECIENTE y COSTOSO.

• COMPORTAMIENTO EPIDÉMICOCOMPORTAMIENTO EPIDÉMICO (prevalencia: aumenta la DM2). (prevalencia: aumenta la DM2).

• RELACIONADORELACIONADO: ESTILOS DE VIDA. ENVEJECIMIENTO.: ESTILOS DE VIDA. ENVEJECIMIENTO.

• En países desarrollados y especialmente en vías de desarrollo.En países desarrollados y especialmente en vías de desarrollo.

• Entre las primeras 5 causas de consulta y mortalidad en Entre las primeras 5 causas de consulta y mortalidad en población adulta.población adulta.

• Predomina en ancianos (Predomina en ancianos ( 65 años) en países desarrollados y 65 años) en países desarrollados y en el grupo de 45-64 años en países en vías de desarrollo.en el grupo de 45-64 años en países en vías de desarrollo.

Objetivos del Programa Nacional de Objetivos del Programa Nacional de Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

1.1. Disminuir la morbilidad por Diabetes. Disminuir la morbilidad por Diabetes.

2.2. Disminuir la mortalidad prematura por Diabetes. Disminuir la mortalidad prematura por Diabetes.

3.3. Reducir la frecuencia y severidad de las complicaciones Reducir la frecuencia y severidad de las complicaciones

agudas y crónicas de la Diabetes. agudas y crónicas de la Diabetes.

4.4. Mejorar la calidad de la vida de las personas con Diabetes. Mejorar la calidad de la vida de las personas con Diabetes.

Clasificación de la Diabetes MellitusClasificación de la Diabetes Mellitus

A.A. DM DM Tipo 1Tipo 1:: con números arábigos y no romanoscon números arábigos y no romanos • Puede ser AUTOINMUNE o IDIOPÁTICAPuede ser AUTOINMUNE o IDIOPÁTICA• Presentación más frecuente en niños y adolescentes.Presentación más frecuente en niños y adolescentes.• Paciente delgado o en normopeso.Paciente delgado o en normopeso.• Déficit absoluto de insulina (Déficit absoluto de insulina (destrucción de células βdestrucción de células β): ):

B.B. DM DM Tipo 2Tipo 2::

• Más frecuente en adultez o senectud y comienza a observarse en edades pediátricasMás frecuente en adultez o senectud y comienza a observarse en edades pediátricas• Paciente usualmente en sobrepeso (Paciente usualmente en sobrepeso (80-90%80-90% de los pacientes). de los pacientes).• Combinación de resistencia periférica a la insulina y déficit relativo de insulina.Combinación de resistencia periférica a la insulina y déficit relativo de insulina.

C.C. Otros tipos específicos:Otros tipos específicos:

D.D. Diabetes GestacionalDiabetes Gestacional Cuando la diabetes aparece durante el embarazo. Cuando la diabetes aparece durante el embarazo.

Tendencia Tendencia a la a la

CETOACIDOSISCETOACIDOSIS

Defectos genéticos de la función de células β. Defectos genéticos de la función de células β. Defectos genéticos de la acción insulínica Defectos genéticos de la acción insulínica Enfermedades del páncreas exocrino. Enfermedades del páncreas exocrino. Enfermedades endocrinasEnfermedades endocrinas

Inducida por fármacos o sust. químicas. Inducida por fármacos o sust. químicas. Infecciones. Infecciones. Formas raras de origen inmunológico Formas raras de origen inmunológico Otros síndromes genéticos asociados a DM. Otros síndromes genéticos asociados a DM.

DIABETES MELLITUS tipo 2DIABETES MELLITUS tipo 2

Población Población general:general:

Prevalencia: se correlaciona con la prevalencia de Obesidad.Prevalencia: se correlaciona con la prevalencia de Obesidad.

Edad: Edad:

Se espera que será la forma predominante de DM en losSe espera que será la forma predominante de DM en los grupos 10-19 años dentro de 10 años.grupos 10-19 años dentro de 10 años.

30 años 5%30 años 5% 60 años 20%60 años 20%

90% DM290% DM2 10% DM110% DM1yy

DIABETES MELLITUS tipo 2DIABETES MELLITUS tipo 2

Es una enfermedad por lo que su Es una enfermedad por lo que su diagnóstico se efectúa con frecuencia de forma casual, y no por diagnóstico se efectúa con frecuencia de forma casual, y no por sospecha clínica.sospecha clínica.

Presencia de complicaciones vasculares al diagnóstico (12 al 40%)Presencia de complicaciones vasculares al diagnóstico (12 al 40%)

Con frecuencia forma parte del Síndrome plurimetabólico Con frecuencia forma parte del Síndrome plurimetabólico relacionado con la morbimortalidad cardiovascular. relacionado con la morbimortalidad cardiovascular.

Es progresiva, a medida que transcurren los años su control Es progresiva, a medida que transcurren los años su control metabólico va empeorando producto de una mayor resistencia a la metabólico va empeorando producto de una mayor resistencia a la insulina o a progresivo deterioro de su secreción.insulina o a progresivo deterioro de su secreción.

POCO SINTOMÁTICAPOCO SINTOMÁTICA

Evolución natural de la DM2Evolución natural de la DM2

TGA

Tomado de Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:3H-11HTomado de Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:3H-11H

RE

SE

RV

A P

AN

CR

EÁ

TIC

A

RE

SE

RV

A P

AN

CR

EÁ

TIC

A

DE

CÉ

LU

LA

S

DE

CÉ

LU

LA

S

(%

)(%

)

AÑOSAÑOS

Fisiopatología de la DM2: Fisiopatología de la DM2: DIABESIDADDIABESIDAD

HIPERINSULINISMO COMPENSADORHIPERINSULINISMO COMPENSADORque con los años va deteriorando la reserva pancreática. que con los años va deteriorando la reserva pancreática.

HIPERGLICEMIA CRÓNICAHIPERGLICEMIA CRÓNICA que, que, junto con la acumulación de ácidos grasos libres, junto con la acumulación de ácidos grasos libres,

establecen un ambiente «tóxico» para la célula establecen un ambiente «tóxico» para la célula

FRACASO DE LA FUNCIÓN DE LAS CÉLUAS FRACASO DE LA FUNCIÓN DE LAS CÉLUAS

DISFUNCIÓNDISFUNCIÓNCÉLULAS CÉLULAS

PANCREÁTICASPANCREÁTICAS

RESISTENCIARESISTENCIA

INSULINAINSULINA +OBESIDADOBESIDAD

CaracterísticasCaracterísticas DM-1DM-1 DM-2DM-2

Edad de apariciónEdad de aparición Más frecuente en jóvenesMás frecuente en jóvenes A partir de los 40 añosA partir de los 40 años

Forma de presentaciónForma de presentación BRUSCABRUSCA SOLAPADASOLAPADA

SÍNTOMASSÍNTOMAS CLÁSICOS de la DMCLÁSICOS de la DM ESCASOSESCASOS

ESTADO ESTADO NUTRICIONALNUTRICIONAL

NORMAL O BAJO PESONORMAL O BAJO PESO 80% OBESOS80% OBESOS

APF de DMAPF de DM POCO COMÚNPOCO COMÚN FRECUENTEFRECUENTE

AUTOINMUNIDADAUTOINMUNIDAD COMÚNCOMÚN RARARARA

CETOSISCETOSIS PROPENSOSPROPENSOS RARA VEZRARA VEZ

Tratamiento con Tratamiento con INSULINAINSULINA

Casi siempre indispensable, Casi siempre indispensable,

no responden a Antidiabéticos no responden a Antidiabéticos Orales (ADO)Orales (ADO)

Inicialmente ADOInicialmente ADO

Pueden precisar insulina para Pueden precisar insulina para mejorar el control metabólicomejorar el control metabólico

Diferencias entre DM tipo 1 y DM tipo 2Diferencias entre DM tipo 1 y DM tipo 2

ALARMA EPIDEMIOLÓGICAALARMA EPIDEMIOLÓGICA

• Cada 10 segundos dos personas son diagnosticadas con Diabetes.Cada 10 segundos dos personas son diagnosticadas con Diabetes.

• Cada 10 segundos una persona muere por causas relacionadas a DM.Cada 10 segundos una persona muere por causas relacionadas a DM.

• En la infancia, la DM2 representa del 2-3% de todos los casos. Sin En la infancia, la DM2 representa del 2-3% de todos los casos. Sin

embargo, en los últimos años ha mostrado un incremento de 10 veces.embargo, en los últimos años ha mostrado un incremento de 10 veces.

• Las personas con DM tienen una esperanza de vida reducida y una Las personas con DM tienen una esperanza de vida reducida y una mortalidad 2 veces mayor que la población general. mortalidad 2 veces mayor que la población general.

Una mejoría en el cuidado de la DM aumentaría la esperanza de vida Una mejoría en el cuidado de la DM aumentaría la esperanza de vida de estas personas, de estas personas, PEROPERO esto a su vez llevaría una mayor esto a su vez llevaría una mayor

Incidencia de complicaciones microvasculares y macrovascularesIncidencia de complicaciones microvasculares y macrovasculares

Complicaciones de la DM2Complicaciones de la DM2

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

MICROVASCULARESMICROVASCULARES

1.1. Nefropatía diabética.Nefropatía diabética.

2.2. Retinopatía diabética.Retinopatía diabética.

3.3. Neuropatía diabéticaNeuropatía diabética

(componente de daño directo a los nervios(componente de daño directo a los nervios

y un componente de alteración en los vasos y un componente de alteración en los vasos

que nutren a los nervios: vasa nervorum). que nutren a los nervios: vasa nervorum).

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

MACROVASCULARESMACROVASCULARES

Derivadas de la aparición de la Derivadas de la aparición de la aterosclerosis prematura y aterosclerosis prematura y

difusa :difusa :

1.1. Enfermedad coronaria.Enfermedad coronaria.

2.2. Eventos cerebrovasculares.Eventos cerebrovasculares.

3.3. Enfermedad arterial periférica.Enfermedad arterial periférica.

4.4. Pie diabético.Pie diabético.

GLICEMIAGLICEMIA

NIVELNIVEL Buen controlBuen control

Control Control aceptableaceptable

MAL MAL

controlcontrol

Glucemia de Glucemia de ayunoayuno < 6.1< 6.1 6.1 – 6.96.1 – 6.9 ≥ ≥ 7.07.0

Glucemia

2 horas posprandial

< 7.8< 7.8 7.8 – 9.97.8 – 9.9 ≥ ≥ 10.010.0

¿Por qué es importante el control de las ¿Por qué es importante el control de las Glicemias?Glicemias?

•Es importante porque...

– No existe retinopatía sin hiperglicemiaNo existe retinopatía sin hiperglicemia

– No existe nefropatía sin hiperglicemiaNo existe nefropatía sin hiperglicemia

– No existe neuropatía sin hiperglicemiaNo existe neuropatía sin hiperglicemia

– Menos enfermedad cardiovascular sin hiperglicemia.Menos enfermedad cardiovascular sin hiperglicemia.

Hemoglobina glicosilada (Hemoglobina glicosilada (HbAHbA1c1c ))

Mientras mayor sea el porcentaje, Mientras mayor sea el porcentaje,

mayor será el promedio de las glicemias mayor será el promedio de las glicemias

y mayor el riesgo de complicacionesy mayor el riesgo de complicaciones

META HbA1c <

7%

¿Por qué es importante ¿Por qué es importante reducir la HbAreducir la HbA1c1c ? ?

Complicaciones microvasculares

Infarto miocardio

37%

14%

Muertes relacionadas a la diabetes

21%

1%

Stratton IM et al. BMJ 2000. 321:405–412Stratton IM et al. BMJ 2000. 321:405–412

DISMINUYE DISMINUYE el riesgo de complicacionesel riesgo de complicaciones

Otras metas en la DM2Otras metas en la DM2

• HTA: Meta de TA en ptes con DM2 debe ser: IIECAECAss, , ARA-IIARA-II y y diuréticos tiazídicosdiuréticos tiazídicos deben ser la 1ra línea de tto en el deben ser la 1ra línea de tto en el paciente con DM2 + HTApaciente con DM2 + HTA..

• IMCIMC ((Kg/mKg/m²)²): < 25: < 25

• Colesterol TotalColesterol Total: < 5,2 mmol/l: < 5,2 mmol/l

• TriglicéridosTriglicéridos: : < 1,7 mmol/l< 1,7 mmol/l

< 130/80 mmHg.< 130/80 mmHg.

Tratamiento NO farmacológico de la DM2Tratamiento NO farmacológico de la DM2

• Educación diabetológica del paciente y sus familiares.Educación diabetológica del paciente y sus familiares.

• Plan de alimentación, ejercicios físicos y hábitos saludables. Plan de alimentación, ejercicios físicos y hábitos saludables.

• NO FUMAR NO FUMAR ((factor independiente de riesgo de daño cardiovascular)factor independiente de riesgo de daño cardiovascular)

• Reducción de peso (5-10%) en el sobrepeso, capaz de Reducción de peso (5-10%) en el sobrepeso, capaz de controlar la mayoría de los problemas metabólicos en la DM2.controlar la mayoría de los problemas metabólicos en la DM2.

• No se recomienda la suplementación con micronutrientes No se recomienda la suplementación con micronutrientes minerales o con vitaminas antioxidantes como parte del minerales o con vitaminas antioxidantes como parte del tratamiento de la DM2 o como herramienta de prevención tratamiento de la DM2 o como herramienta de prevención cardiovascular como parte del tratamiento de la DM2.cardiovascular como parte del tratamiento de la DM2.

Tratamiento Farmacológico en la DM2Tratamiento Farmacológico en la DM2

• Se debe iniciar tratamiento en toda persona que no haya Se debe iniciar tratamiento en toda persona que no haya

alcanzado las metas de buen control glucémico con MEV en alcanzado las metas de buen control glucémico con MEV en

un período de 1 a 4 meses.un período de 1 a 4 meses.

• Iniciar tratamiento con Antidiabéticos Orales (ADO) desde el Iniciar tratamiento con Antidiabéticos Orales (ADO) desde el

momento del diagnóstico cuando el momento del diagnóstico cuando el GRADO de GRADO de DESCONTROLDESCONTROL

de la DM permite anticipar que las MEV no van a bastar para de la DM permite anticipar que las MEV no van a bastar para

reducir gradualmente las glucemias y alcanzar las metas de reducir gradualmente las glucemias y alcanzar las metas de

control glucémico. control glucémico.

Agentes para el tto farmacológico de la DM2Agentes para el tto farmacológico de la DM2

• SulfonilureasSulfonilureas– GlibenclamidaGlibenclamida– TolbutamidaTolbutamida– GlimepiridaGlimepirida– GlicazidaGlicazida

• Secretagogos rápidosSecretagogos rápidos– NateglinidaNateglinida– RepaglinidaRepaglinida

• InhibidoresAlfa glucosidasaInhibidoresAlfa glucosidasa– AcarbosaAcarbosa

• BiguanidasBiguanidas– MetforminaMetformina

• TiazolidinedionasTiazolidinedionas– RosiglitazonaRosiglitazona– PioglitazonaPioglitazona

• IncretinasIncretinas– ExenatideExenatide– Inhibidores DPP4Inhibidores DPP4

• InsulinasInsulinas– Lispro, glulisinaLispro, glulisina– RegularRegular– NPH, MezclasNPH, Mezclas

• 70/30, 75/2570/30, 75/25– GlarginaGlargina– Insulina inhaladaInsulina inhalada

Optimizar su uso-CombinarlosOptimizar su uso-Combinarlos

Diferencias entre Biguanidas y Sulfonilureas

BIGUANIDAS:BIGUANIDAS:

INSULINOSENSIBILIZADORASINSULINOSENSIBILIZADORAS

SULFONILUREAS:SULFONILUREAS:

SECRETAGOGOSSECRETAGOGOS

Mecanismo Mecanismo

dede

acciónacción

- Inhibe de la producción hepática de glucosa- Inhibe de la producción hepática de glucosa

- - la sensibilidad de los tejidos periféricos a la la sensibilidad de los tejidos periféricos a la acción de la insulina acción de la insulina

- - NoNo tiene ninguna actividad directa sobre las tiene ninguna actividad directa sobre las células β del páncreascélulas β del páncreas

Estímulo a la secreción de insulina Estímulo a la secreción de insulina

por las células por las células ββ del páncreas. del páncreas.

Eficacia Eficacia

en en

monoterapiamonoterapia

Reducción absoluta de Reducción absoluta de

1.51.5 – 2.0% en HbA1c – 2.0% en HbA1c

Reducción absoluta de Reducción absoluta de

1.0 – 2.01.0 – 2.0%% en HbA1c en HbA1c

EfectosEfectos

2rios 2rios frecuentesfrecuentes

Gastrointestinales Gastrointestinales

(Sabor metálico, epigastralgia, N, V, D, (Sabor metálico, epigastralgia, N, V, D, flatulencia)flatulencia)

- Ganancia de peso (1.5 – 4 Kg) - Ganancia de peso (1.5 – 4 Kg)

- Hipoglucemia (Fund. en - Hipoglucemia (Fund. en 65 años)65 años)

ContraContra

indicacionesindicaciones

• Enfermedades agudas o crónicas que Enfermedades agudas o crónicas que pueden causar hipoxemia pueden causar hipoxemia (ICC o respirat)(ICC o respirat)

• Embarazo y LactanciaEmbarazo y Lactancia• Insuficiencia renal y/o hepáticaInsuficiencia renal y/o hepática• Alcoholismo Alcoholismo • Úlcera gastroduodenal activaÚlcera gastroduodenal activa• Estados hipoxémicos agudosEstados hipoxémicos agudos

•EmbarazoEmbarazo• LactanciaLactancia• Insuficiencia renal y/o hepáticaInsuficiencia renal y/o hepática• Alergia previa a una sulfonamidaAlergia previa a una sulfonamida

• Es el Es el único ADOúnico ADO que cuando es usado en monoterapia ha mostrado que cuando es usado en monoterapia ha mostrado una reducción en las complicaciones macrovasculares de la DM2.una reducción en las complicaciones macrovasculares de la DM2. • Tratamiento de elección del paciente Tratamiento de elección del paciente OBESO.OBESO. • No produce aumento de peso y mejora el perfil lipídico, ya que No produce aumento de peso y mejora el perfil lipídico, ya que disminuye los niveles de TG y aumenta los de HDL. disminuye los niveles de TG y aumenta los de HDL. • Adultos y niños > 12 años:Adultos y niños > 12 años: Dosis inicial es de 500 mg dos veces al Dosis inicial es de 500 mg dos veces al

día, ingeridas después de as principales comidas. día, ingeridas después de as principales comidas.

• La acción máxima se alcanza a los 10 días. Las dosis se ajustan La acción máxima se alcanza a los 10 días. Las dosis se ajustan cada 7 - 14 días, de acuerdo a los controles glicémicos.cada 7 - 14 días, de acuerdo a los controles glicémicos.

Tratamiento con BIGUANIDASTratamiento con BIGUANIDAS

METFORMINMETFORMIN tab 500 mg: tab 500 mg:

Tratamiento con sulfonilureasTratamiento con sulfonilureas

• Si el paciente no es obeso puede ser el hipoglucemiante inicial de Si el paciente no es obeso puede ser el hipoglucemiante inicial de elección. elección.

Comenzar con Comenzar con ½½ ó 1 tableta en el desayuno y se aumenta la dosis ó 1 tableta en el desayuno y se aumenta la dosis hasta un hasta un máximo de 20mgmáximo de 20mg añadiéndolo en comida y si es añadiéndolo en comida y si es

necesario en almuerzo. necesario en almuerzo.

• La dosis varía de 500mg a 3g diarios, comenzando con 1tab en Des.La dosis varía de 500mg a 3g diarios, comenzando con 1tab en Des.

Es de utilidad especialmente en diabéticos ancianos, con poca Es de utilidad especialmente en diabéticos ancianos, con poca

elevación de la glucemia y en los casos que la glibenclamida a elevación de la glucemia y en los casos que la glibenclamida a

dosis mínima origine hipoglucemias.dosis mínima origine hipoglucemias.

GLIBENCLAMIDA tab 5mg:GLIBENCLAMIDA tab 5mg:

TOLBUTAMIDA tab 500mg:TOLBUTAMIDA tab 500mg:

1.1. Insuficiencia pancreática, renal o hepáticaInsuficiencia pancreática, renal o hepática

2.2. Aquellos pacientes con DM 2 que presenten:Aquellos pacientes con DM 2 que presenten:

• Descompensaciones hiperglucémicas agudas: Descompensaciones hiperglucémicas agudas: – Hiperglucemia asociada con osmolaridad. Hiperglucemia asociada con osmolaridad. – Hiperglucemia basal (>250-300 mg/dl), muy sintomático (polidipsia, Hiperglucemia basal (>250-300 mg/dl), muy sintomático (polidipsia, poliuria y marcada pérdida de peso y/o cetonuria).poliuria y marcada pérdida de peso y/o cetonuria).

• De forma provisional ante determinadas circunstancias De forma provisional ante determinadas circunstancias intercurrentes: IMA, cirugía mayor, tto con corticoides, gestación, intercurrentes: IMA, cirugía mayor, tto con corticoides, gestación,

etcetc

• Fracaso primario o secundario al tto con fármacos orales: Fracaso primario o secundario al tto con fármacos orales: Diabetes mal controlada, estando realizando correctamente la Diabetes mal controlada, estando realizando correctamente la dieta y el tratamiento con fármacos orales durante al menos 2-3 dieta y el tratamiento con fármacos orales durante al menos 2-3 meses, en ausencia de obesidad.meses, en ausencia de obesidad.

INSULINA en la DM2. IndicacionesINSULINA en la DM2. Indicaciones

INSULINA en la DM2INSULINA en la DM2

• Insulina de acción intermedia (NPH): Se utiliza al acostarse pues mejora la Insulina de acción intermedia (NPH): Se utiliza al acostarse pues mejora la glucemia del ayuno. glucemia del ayuno.

• Dosis: 0.1-0.3 U/kg/día. Suele aumentar con la progresión de la enfermedad Dosis: 0.1-0.3 U/kg/día. Suele aumentar con la progresión de la enfermedad y en pacientes obesos.y en pacientes obesos.

• Las dosis se ajustarán según controles de glicemia en ayunas. Las dosis se ajustarán según controles de glicemia en ayunas.

• Cuando se requiere más de 25 a 30 unidades de insulina NPH o lenta: Cuando se requiere más de 25 a 30 unidades de insulina NPH o lenta: Administrar Administrar ⅔⅔ partes de la dosis en la mañana y partes de la dosis en la mañana y ⅓⅓ en la noche. en la noche.

• Si no se consigue control metabólico adecuado será necesario insulina de Si no se consigue control metabólico adecuado será necesario insulina de acción rápida antes de las comidas.acción rápida antes de las comidas.

• Toda modificación de la pauta de insulina debe ir acompañada de un Toda modificación de la pauta de insulina debe ir acompañada de un incremento temporal de la frecuencia de autoanálisis de la glicemia. incremento temporal de la frecuencia de autoanálisis de la glicemia.

• Las variaciones de dosis no serán superiores a 2-4 UI cada 3 días.Las variaciones de dosis no serán superiores a 2-4 UI cada 3 días.

¿Con cuál antidiabético empezar?¿Con cuál antidiabético empezar?

• En la valoración inicial se deben tener en cuenta 3 criterios:En la valoración inicial se deben tener en cuenta 3 criterios:

• PACIENTE INESTABLE es aquel que presenta pérdida muy PACIENTE INESTABLE es aquel que presenta pérdida muy rápida de peso y/o cetonuria; y la presencia de una condición rápida de peso y/o cetonuria; y la presencia de una condición intercurrente que genere descompensación metabólica. intercurrente que genere descompensación metabólica.

1.1. IMCIMC

2.2. Glucemia inicial Glucemia inicial

3.3. Estabilidad clínicaEstabilidad clínica

Paciente clínicamente estable y con sobrepeso Paciente clínicamente estable y con sobrepeso

• Iniciar con MEVIniciar con MEV

• Si después de 1 mes no se Si después de 1 mes no se alcanzan las metas, la primera alcanzan las metas, la primera elección es iniciar elección es iniciar monoterapia con Metformina. monoterapia con Metformina.

• También se puede iniciar También se puede iniciar monoterapia con monoterapia con sulfonilureas, pero el paciente sulfonilureas, pero el paciente puede ganar peso. puede ganar peso.

• La 3ra línea es iniciar terapia La 3ra línea es iniciar terapia con Meglitinidas, acarbosa o con Meglitinidas, acarbosa o una tiazolidinediona.una tiazolidinediona.

• Iniciar con MEV y un fármaco Iniciar con MEV y un fármaco para reducir rápidamente la para reducir rápidamente la glucotoxicidad. glucotoxicidad.

• La 1ra elección es iniciar La 1ra elección es iniciar monoterapia con un monoterapia con un insulinosecretor (glibenclamida)insulinosecretor (glibenclamida)

• También se puede iniciar También se puede iniciar insulinoterapia. insulinoterapia.

• Una 3ra opción es iniciar terapia Una 3ra opción es iniciar terapia combinada de insulina en la combinada de insulina en la noche + sulfonilurea en el día. noche + sulfonilurea en el día.

GLICEMIA < 15 mmol/l GLICEMIA < 15 mmol/l GLICEMIA ≥ 15 mmol/l GLICEMIA ≥ 15 mmol/l

SOBREPESOSOBREPESO SIN SOBREPESO SIN SOBREPESO

Paciente inestable con Glicemia Paciente inestable con Glicemia ≥≥ 15 mmol/l 15 mmol/l

INSULINOTERAPIA de entrada, INSULINOTERAPIA de entrada, aunque pueda ser transitoria.aunque pueda ser transitoria.

Paciente estable y sin sobrepesoPaciente estable y sin sobrepeso

• Iniciar con MEVIniciar con MEV

• Si después de 1 mes no se Si después de 1 mes no se alcanzan las metas, la 1ra alcanzan las metas, la 1ra elección es iniciar: elección es iniciar:

monoterapia monoterapia con insulinosecretor.con insulinosecretor.

• También se puede iniciar También se puede iniciar monoterapia con monoterapia con Metformina. Metformina.

• Iniciar con Iniciar con MEV + INSULINAMEV + INSULINA de entrada, aunque pueda de entrada, aunque pueda

ser transitoria. ser transitoria.

• También se puede iniciar También se puede iniciar con terapia combinada de:con terapia combinada de:

insulina (noche)insulina (noche)+ +

sulfonilurea (día)sulfonilurea (día)

GLICEMIA GLICEMIA << 15 mmol/l 15 mmol/l GLICEMIA GLICEMIA ≥≥ 15 mmol/l 15 mmol/l

Combinaciones posiblesCombinaciones posibles

• Al ser la DM2 una enfermedad progresiva, la terapia de Al ser la DM2 una enfermedad progresiva, la terapia de combinación con agentes de actividad diferente puede ser combinación con agentes de actividad diferente puede ser necesaria tempranamente y la mayoría de los pacientes necesaria tempranamente y la mayoría de los pacientes

necesitarán insulina con el tiempo.necesitarán insulina con el tiempo.

• Es válida la asociación de metformin con glibenclamida o Es válida la asociación de metformin con glibenclamida o tolbutamida, antes de pasar a la asociación (o sin asociarse) tolbutamida, antes de pasar a la asociación (o sin asociarse) con insulina. con insulina.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

1.1. El tratamiento de la DM2 precisa un abordaje multifactorial, El tratamiento de la DM2 precisa un abordaje multifactorial,

en el que el control glucémico es sólo uno de los factores a en el que el control glucémico es sólo uno de los factores a considerar.considerar.

2.2. Dependiendo del patrón clínico y de las anomalías o Dependiendo del patrón clínico y de las anomalías o complicaciones asociadas, el médico tiene a su disposición complicaciones asociadas, el médico tiene a su disposición

herramientas terapéuticas claramente efectivas. Metformina es herramientas terapéuticas claramente efectivas. Metformina es

el fármaco de primera elección en la DM2.el fármaco de primera elección en la DM2.

3.3. Los hipoglucemiantes orales estimulan la secreción de insulina, Los hipoglucemiantes orales estimulan la secreción de insulina,

mientras los normoglucemiantes mejoran la utilización mientras los normoglucemiantes mejoran la utilización

periférica de la glucosa, lo cual permite un uso eficiente de la periférica de la glucosa, lo cual permite un uso eficiente de la

insulina endógena.insulina endógena.

4.4. Para los pacientes con una marcada deficiencia en la secreción Para los pacientes con una marcada deficiencia en la secreción

insulínica están disponibles diversas formas de insulina.insulínica están disponibles diversas formas de insulina.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Bibliografía 1Bibliografía 1

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