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DIABETES
PREGESTACIONAL
GUÍA ACOG 2018 Juan Carlos Quintero M. MD
Dx Prenatal .Ultrasonido
HUV. Univalle. Centro Médico Imbanaco.
Cali. Colombia
Diabetes Pregestacional
• Reto en el manejo de esta entidad durante el
embarazo ( monitoreo intenso y muchos cambios a
detectar).
• Alto riesgo de complicaciones maternas y fetales.
• Recomendaciones de esta guía basado en
experiencias y opiniones de los autores, pocos
estudios concluyentes.
• Reunir en esta revisión conceptos básicos y
sugerencias en el manejo antes , durante y después
del embarazo .
Información general
Prevalencia de DM en mujeres en edad reproductiva
3.1 a 6.8%
1 a 2% de todas las embarazadas tienen DM
Pregestacional.
DM Tipo 1 congénita o adquirida.
Complicaciones renales , vasculares, neuropatías.
DM Tipo 2 forma mas común de Diabetes
Pregestacional
Obesidad, resistencia a la insulina
90% de diabetes en el embarazo es Diabetes
Gestacional
DM y origen del paciente: estudios con diferentes
resultados.
Historicamente:
Riesgo mayor en Afro descendientes, Nativos americanos e
Hispanos.
Baja incidencia en blancos no hispanos y asiáticos.
Cambios en estadísticas muestran hoy mayores tasas en
DM tipo 1 en blancas no hispanas y DM tipo 2 en mujeres
hispanas
Obesidad en incremento: Mayores tasas de DM en
gestación.
Definiciones
Historicamente cuando se diagnosticaba DM en el embarazo
se consideraba D Gestacional.
Actualmente se considera DM Pregestacional si es
diagnosticada en :
• Primer trimestre o iniciando segundo trimestre
• Hb A1c > a 6.5%
• Glicemia en ayunas >126 mg/dL
• Glicemia 2H post carga de 75 grs GO mayor de
200 mg /dL
DM y embarazo
Resistencia a la insulina incrementada en segundo y tercer
trimestre
Hormonas placentarias:
Lactógeno placentario, progesterona, prolactina , hormona de
crecimiento placentario y cortisol.
Factor alfa de necrosis tumoral y leptina implicados en
hiperglicemia.
Contrariamente en primer trimestre hay una mayor
sensibilidad a la insulina transitoria mediada por los altos
niveles de estrógenos y esto incrementa la hipoglicemia
sobretodo en presencia de nausea y vómito.
Objetivo principal : mantener niveles óptimos de glicemia
antes y durante el embarazo . Evitar hiperglicemia.
Menos riesgo de complicaciones o resultado adverso:
• Aborto espontáneo
• Malformaciones fetales
• Macrosomía fetal
• Muerte fetal
• Morbilidad Neonatal
En mujeres antes y durante el embarazo hacer énfasis en
dieta , ejercicio y adecuado manejo farmacológico de la
enfermedad.
Uso de glucómetro o monitoreo continuo de glucosa.
Recomendaciones en la dieta
Incremento en segundo y tercer trimestre 300Kcal/dia
Carbohidratos complejos y ricos en fibra primera
recomendación
Composición de la dieta:
40-50 % carbohidratos
15-30 % proteínas
20-35 % grasas no saturadas.
5 comidas en el día.
Requerimientos de insulina : ajustar dosis
Mayor reto 28 a 32 semanas.
0.7-0.8 u/kg/día 1er trim
0.8-1.0 u/kg/día 2do trim
0.9-1.2 u/kg/día 3er trim
Metas en el tratamiento : mantener niveles de glicemia
en rango definido y evitar hipoglicemia.
Niveles de Glicemia
Glicemia en ayunas o antes de comida : 95 mg/dL o <
Glicemia 1 H postprandial : 140 o <
Glicemia 2 H postprandial : 120 o <
Durante la noche : no < de 60
Idealmente niveles de 100 o < y Hb A1c < 6%
En 1er trim menos malformaciones (5-8ss)
En 2do y 3er trim menos macrosomia.
Insulina Biosintética Humana
Insulina regular
Insulina de acción rápida (linspro o aspart) 15 min antes de comidas
aumenta riesgo de hipoglicemia.
Insulina de acción prolongada NPH. Glargine . Detemir.
Control con glucómetro o monitoreo continuo de glucosa (MCG)
En ayunas, 1h o 2h después de comidas y al acostarse.
Niveles 2-3 AM
detección de hipoglicemia efecto Somogy
Detección de hiperglicemia sugiere fallas en la bomba o
reajustar dosis de insulina basal.
Idealmente manejo con MCG y bombas de infusión . Costos ?
Estudios han mostrado menos morbilidad materna en casos
manejados con MCG
Monitoreo de cetonas en la orina si niveles de glicemia mayores
de 200 mg/dL : detección precoz de cetoacidosis.
Educar a la paciente y su familia sobre la
detección y el manejo de los episodios
hipoglicémicos. 60 mg/dL o menos. Síntomas
típicos.
Fuente de glucosa de absorción rápida 15 grs .
Glucagón en casos graves.
Identificación del paciente con brazaletes y
recomendaciones.
Morbilidad Materna
Embarazo afecta pacientes con retinopatía y nefropatía
diabética.
Retinopatía ¼ de pacientes con hipertensión arterial
asociada.
Evaluación preconcepcional prioritaria.
Vigilancia desde el primer trimestre
Nefropatia Diabética en 5-10% de embarazadas.
Creatinina > 1.5 mg/dL o proteinuria > 3 grs/24H punto de
corte morbilidad extrema asociada.
Resultado adverso:
Preeclampsia, insuficiencia placentaria, nacimiento
pretérmino indicado por falla renal.
Morbilidad Materna
Hipertensión Arterial Crónica : 5-10%. Sumada a la
nefropatía:
Mayor riesgo de preeclampsia, insuficiencia placentaria y
mortinato.
Generalmente en consulta preconcepción cambiar
medicación antihipertensiva ( inhibidores de ECA y
bloqueadores de receptores de Angiotensina II )
Evaluación de riesgo en pacientes con enfermedad
coronaria: contraindica embarazo el antecedente de IAM .
Neuropatía Diabética : gastroparesis que lleva a
hiperemesis complica el manejo.
Morbilidad Materna
Cetoacidosis Diabética complica el 5 a 10 % de las
embarazadas con diabetes pregestacional.
Puede ocurrir en DM tipo 2 .
Factores predisponentes:
Infecciones, DM recientemente detectada, pobre
adherencia al tratamiento, beta miméticos y corticoides en
manejo de PP.
Signos y síntomas: dolor abdominal, nausea, vómito,
alteraciones en sensorio. pH < 7.3 y bicarbonato < de 15
mEq/ L. Anion Gap elevado y cuerpos cetónicos.
Riesgo de muerte fetal ha disminuido con el manejo
intensivo .
Morbi – Mortalidad Perinatal
Riesgos o complicaciones disminuyen cuando se logra control
de glicemia previo al embarazo principalmente en pacientes con
nefropatía o hipertensión arterial.
Malformaciones Congénitas Mayores : primera causa de
mortalidad perinatal 6-12%.
Hb A1c 5-6 % : riesgo de MC 2-3%
Hb A1c 10% : riesgo de MC 20-25%
Cardiopatías
SNC (espina bífida , anencefalia).
Malformaciones esqueléticas (agenesia del sacro).
Morbi – Mortalidad Perinatal
Óbito fetal, mortinato
Macrosomía fetal (feto grande para la edad gestacional)
Morbilidad Neonatal :
Feto grande : trauma obstétrico y cesárea.
Hipoglicemia severa, alt electrolitos, policitemia,
hiperbilirrubinemia, organomegalia.
Morbilidad en la infancia y posterior :
Obesidad , intolerancia a CHO, alteraciones cognitivas,
Síndrome metabólico y enfermedad cardíaca. Autismo.
Complicaciones Obstétricas
Feto Grande Cesárea.
Parto pretérmino secundario a polihidramnios.
Preeclampsia
15-20 % de pacientes con DM sin nefropatía vs
50% en pacientes con Nefropatía Diabética.
Recomendación de la guía: evaluación preconcepcional
disminuye eventos adversos asociados a DM.
Consideraciones Clínicas y Recomendaciones
Evaluación Preconcepcional ???:
Control de glicemia y HbA1c menor al 6%
Evaluar comorbilidad , órgano-blanco, vasculopatía??
Retina, Riñón, dislipidemias, enf coronaria (EKG)
Función Tiroidea siempre evaluarla.
Acido Fólico 1 mg/ día
Informar sobre cambios en el embarazo y riesgos.
Riesgo de preeclampsia: ASA 81 mg/día.
Monitoreo Continuo de Glucosa y
bombas de infusión de insulina
Importante aporte en el manejo de DM en todas las
pacientes ( Tipo 1 generalmente).
Mejor tolerado, control de hipoglicemia y mejores
resultados perinatales en algunos estudios.
Inconvenientes : costos , molestias locales, fallas de
la bomba que pueden llevar a cetoacidosis.
Tienen algún papel los hipoglicemiantes orales en el
embarazo???
Mas usados en DM tipo 2
Glyburide (sulfonilurea de segunda generación)
Metformina (biguanida): resultados contradictorios de estudios.
En esta guía el uso de hipoglicemiantes lo dejan a criterio del
medico y paciente por poca información sobre efectos a largo
plazo y solo lo consideran como alternativa en casos de no
tener insulina o no aceptarla el paciente. No aprobada por FDA
en el embarazo.
Que programa de Ecografías y vigilancia
debemos recomendar??
Primer Trimestre Igual a Todas (11-14 SS)
Eco Nivel III Alto Detalle Anatómico 22 ss
Ecocardiografía Fetal : (22-24 ss) DM pregestacional siempre (HbA1c
> 6.5%), IMC 38 o >
DM gestacional no controlada, Feto Grande EG.
Eco de crecimiento fetal 28 ss
Eco cálculo de peso fetal 34-36 ss
PBF (perfil biofísico fetal ) 28 ss en adelante.
Doppler en RCIU.
Monitoria Fetal Electrónica (PNS) : 32 ss en adelante 1 o 2 v/sem.
Donde , cuando y como debe ser el nacimiento del hijo de
madre con DM pregestacional???
36-38 ss en casos extremos de pobre control de glicemia, nefropatía o
enfermedad hipertensiva asociada.
No mas de 40 ss 0 dias.
Paciente en control metabólico: 39-40 ss
Parto vs Cesárea ??
Monitoreo continuo en parto.
Indicación obstétrica
Cálculo de peso fetal??? 4500 grs o mas?? Riesgo de distocia de
hombros .
Algunas recomendaciones en el puerperio??
Ajustar dosis de insulina 1/3 o 1/2 de la dosis en insulina de
acción media y prolongada.
Promover lactancia, dieta , movilización precoz.
Control de hipoglicemias, ajustes de dieta hasta 500 Kcal /día
de mas.
Recomendar método de planificación familiar. (temporal vs
definitivo??)
Seguimiento y vigilancia de su control metabólico.
Recomendaciones y conclusiones ACOG
Recomendaciones Nivel B
• Glicemia en metas disminuye riesgo de morbi-mortalidad
(aborto espontáneo, muerte fetal, macrosomia, malformaciones
y morbilidad neonatal).
• Dieta: ajustar proporción de carbohidratos.
• Educar al paciente y su familia en el manejo inmediato de
hipoglicemia.
• Evaluación preconcepcional mandatoria.
• ASA 81 mg /dia desde semana 12 o 28 ??. Idealmente antes de
16 semanas.
Recomendaciones y conclusiones ACOG
• Uso limitado e individualizado de los hipoglicemiantes oral en DM
pregestacional.
• Insulina es el medicamento recomendado en casos de no lograr
control con dieta y ejercicio
• Monitoria fetal PNS o PBF deben recomendarse 1 o 2 v /semana.
Recomendaciones Nivel C
• Control de glicemia preconcepción . Informar sobre posibles
riesgos antes de planear el embarazo.
• Cesárea programada si cálculo de peso fetal es 4500 grs.
Recomendaciones Nivel B
Gracias y feliz día