Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia

DIAGNSTICO Y MANEJO DEL PARTO PRETRMINOFecha de bsqueda de informacin: Abril 2008 Fecha de elaboracin: Abril 2008 Fecha de actualizacin: Abril 2010 Institucin responsable: Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia, A.C. Coordinador del grupo: Dr. Jos Antonio Ayala Mndez Mdico cirujano, especialista en Ginecologa y Obstetricia, certificado. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal, certificado. Jefe de Servicio de Medicina Materno Fetal. UMAE de Ginecologa y Obstetricia Luis Castelazo Ayala IMSS. Autores: Dr. ngel Garca Alonso Lpez Mdico cirujano, especialista en Ginecologa y Obstetricia, certificado. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal, certificado. Jefe del Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Mdica Sur. Dr. Sergio Rosales Ortiz Mdico cirujano, especialista en Ginecologa y Obstetricia, certificado. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal. Jefe de la Divisin de Enseanza del Hospital de Ginecologa y Obstetricia Luis Castelazo Ayala IMSS. Dr. Guillermo Jimnez Sols Mdico cirujano, especialista en Ginecologa y Obstetricia, certificado. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal. Director Mdico del Hospital de Ginecologa y Obstetricia Luis Castelazo Ayala IMSS. Revisores internos: Dr. Jos Antonio Ayala Mndez Dra. Olivia Snchez Rodrguez Mdica cirujana especialista en Ginecologa y Obstetricia, certificada. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal, adscrita al Servicio de Medicina Materno Fetal. UMAE de Ginecologa y Obstetricia Luis Castelazo Ayala IMSS. Revisores externos: Dr. Jos Niz Ramos Mdico cirujano, especialista en Ginecologa y Obstetricia, certificado. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal, certificado. Jefe de Enseanza en el Hospital de Mxico. Dr. Mario Roberto Rodrguez Bosch Mdico cirujano, especialidad en Ginecologa y Obstetricia, certificado. Subespecialidad en Medicina Materno Fetal, certificado. Mdico adscrito al Servicio de Obstetricia del Instituto Nacional de Perinatologa. Conflicto de intereses: Ninguno declarado. El financiamiento de la presente Gua de Prctica Clnica ha sido en su totalidad por el COMEGO y con el apoyo de los autores participantes.

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TABLA DE CONTENIDO

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Resumen estructurado ......................................................................................................................... 133 Resumen de las recomendaciones ...................................................................................................... 134 Introduccin........................................................................................................................................... 135 Significado ............................................................................................................................................ 135 Etiologa ................................................................................................................................................ 136 Diagnstico ........................................................................................................................................... 136 Pronstico ............................................................................................................................................ 136 Factores de riesgo ............................................................................................................................... 137 Predictores de parto pretrmino ........................................................................................................... 138 Abordaje antenatal del parto pretrmino............................................................................................... 139 Tratamiento ........................................................................................................................................... 140 Objetivos de la Gua ............................................................................................................................. 142 Alcance de la Gua ............................................................................................................................... 142 Material y mtodos ............................................................................................................................... 142 Resultados ........................................................................................................................................... 143 Anexos .................................................................................................................................................. 147 Referencias bibliogrficas .................................................................................................................... 149

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RESUMEN ESTRUCTURADOIntroduccin: El neonato pretrmino representa la primera causa de mortalidad perinatal y la primera causa de ingreso a la terapia intensiva neonatal. Representa, aproximadamente el 12% de todos los nacimientos. Existen complicaciones del periodo neonatal inmediato y secuelas a largo plazo con predileccin del sistema nervioso central. No se conoce la causa del fenmeno desencadenante del parto pretrmino (PP) espontneo, por consiguiente, las medidas teraputicas no han dado los resultados esperados, por lo que su frecuencia no ha disminuido. Parece ser que solamente las medidas preventivas, la identificacin de algunos factores de riesgo, y algunas mediciones de laboratorio y gabinete (predictores) permitirn iniciar tratamientos o tomar medidas en edades tempranas del embarazo y, probablemente, disminuir las complicaciones, las secuelas y la mortalidad. Objetivo: Tener un acceso fcil actualizado y con evidencias cientficas del abordaje del parto pretrmino, haciendo nfasis en la importancia del diagnstico temprano y oportuno, as como el inicio del tratamiento ms adecuado y as poder disminuir las complicaciones inmediatas y las secuelas a largo plazo. Material y mtodos: Se conform un grupo de expertos quienes definieron los trminos para la elaboracin del presente documento; los tpicos a tratar fueron determinados por su importancia e impacto dentro la especialidad. Todos los participantes recibieron una capacitacin sobre la elaboracin de la Guas de Prctica Clnica (GPC) para, de esta forma, unificar criterios. El grupo defini su estrategia para la bsqueda de la informacin y revisin del contenido. La bsqueda de la informacin fue a travs de la va electrnica (PubMed) con palabras clave: preterm labor. En primera instancia fue la bsqueda de fuentes de informacin secundaria, GPC que incluyeran el tema a desarrollar: parto pretrmino, bajo los siguientes criterios publicadas en los cinco ltimos aos previos a la elaboracin de sta, que a su vez cumplieran con tres requisitos: a) recientes y/o actualizadas (cinco aos), b) que sealaran los grados de recomendacin y nivel de evidencia y c) fuentes de informacin identificadas y relacionadas (citas bibliogrficas) pero que adems, aportaran resultados vlidos y una vez elaboradas, hubieran sido sometidas a revisiones externas. Las principales fuentes primarias y secundarias de informacin en las que nos basamos son: Guas de Prctica Clnica, SUMSearch, National Guideline Clearinghouse, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Revisiones sistemticas (UpToDate), artculos originales publicados en revistas indexadas (BMJ, J Perinat Med). Resultados: A los padres de los neonatos extremadamente prematuros se les debe informar sobre las tasas de sobrevida de neonatos que varan del 0% a las 21 semanas de gestacin (SDG), al 75% a la 25 SDG; y del 11% de los 401 a 500 g de peso al nacer, al 75% de los 701 a 800 g. Dentro del manejo mdico, los efectos del uso antenatal de esteroides en neonatos extremadamente prematuros no son claros, sin embargo, es recomendable que todas las mujeres con riesgo de parto pretrmino entre las 24 y 34 SDG sean candidatas a un curso de esteroides. De la misma manera, el traslado materno a centros neonatales terciarios, antes del nacimiento, debe ser considerado. El factor de riesgo ms poderoso para predecir un nuevo parto pretrmino es el antecedente de un nacimiento pretrmino, adems, existen evidencias de que, en mujeres con nacimientos pretrmino previos, la bsqueda y el tratamiento de infecciones vaginales (p. ej. vaginosis bacteriana), reducen la posibilidad de nacimientos pretrmino. En la prediccin de pacientes susceptibles a desencadenar trabajo de parto pretrmino, el uso del ultrasonido para determinar la longitud cervical, la determinacin de fibronectina fetal (FNf) en secrecin crvico vaginal (SCV), o la combinacin de ambas, pueden ser de utilidad para identificar mujeres con riesgo de PP Sin embargo, su utilidad clnica descansa en el valor predictivo negativo. .133

En las pacientes que cursan con PP no est establecida una primera lnea de manejo de tocolticos. , Las circunstancias clnicas, la preferencia y la experiencia del mdico sern definitorias. Los agentes tocolticos prolongan el embarazo de 2 a 7 das, tiempo necesario para la administracin de esteroides para madurez fetal y considerar el traslado de la paciente a un tercer nivel de atencin. Conclusiones: El neonato pretrmino es la causa nmero uno de morbilidad y mortalidad en el mundo. Su frecuencia se ha mantenido estable con ligera tendencia a incrementarse, el no conocer la etiologa de los partos pretrmino espontneos ha ocasionado que el diagnstico y el tratamiento sean difciles de establecer. Los factores de riesgo para PP son inexactos y parece ser que dos de los predictores utilizados actualmente son de utilidad para identificar pacientes con riesgo e iniciar tratamientos tempranamente. Los agentes tocolticos utilizados no han mostrado mejorar el resultado perinatal.

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES1. Los neonatos extremadamente prematuros tienen una tasa de sobrevida que aumenta del 0% a las 21 SDG, al 75% a las 25 SDG; y del 11% de los 401 a 500 g de peso al nacer, al 75% de los 701 a 800 g. (Grado de recomendacin A). 2. El factor de riesgo ms poderoso para predecir un nuevo parto pretrmino es el antecedente de un nacimiento pretrmino, adems de que existen evidencias de que, en mujeres con nacimientos pretrmino previos, la bsqueda y el tratamiento de infecciones vaginales (VB) reducen la posibilidad de nacimientos pretrmino. 3. El manejo mdico debe incluir: uso antenatal de un curso de esteroides en todas las mujeres con riesgo de PP entre las 24 y 34 SDG. De la misma manera, el traslado materno a centros neonatales terciarios, antes del nacimiento, debe ser considerado. (Grado de recomendacin B). En las pacientes que cursan con PP no est clara una primera lnea de manejo de tocolticos. Las circunstancias clnicas, la preferencia y la experiencia del mdico sern definitorias. (Grado de recomendacin A). Los agentes tocolticos prolongan el embarazo de 2 a 7 das, tiempo necesario para la administracin de esteroides para madurez fetal y para considerar el traslado de la paciente a un tercer nivel de atencin. (Grado de recomendacin A) 4. En pacientes con riesgo de PP el uso del ultrasonido para determinar la longitud cervical y la de, terminacin de FNf en SCV, o la combinacin de ambas, puede ser de utilidad. Sin embargo, su utilidad clnica descansa en el valor predictivo negativo (92%) (Grado de recomendacin B). La siguiente recomendacin est basada en evidencias cientficas consistentes: (Grado de recomendacin A) (5) 5. No existen datos actuales para apoyar el uso del estriol ni el monitoreo domiciliario de la actividad uterina (MDAU) como estrategias para identificar o prevenir el PP . Las siguientes recomendaciones estn basadas en evidencias cientficas limitadas e inconsistentes: (Grado de recomendacin B) 6. La bsqueda de riesgo de PP por la forma de factores de riesgo, no es benfica en poblacin , obsttrica general. 7. El ultrasonido para determinar la longitud cervical, la FNf, o la combinacin de ambos, pueden ser de utilidad en identificar mujeres con riesgo de parto pretrmino. Sin embargo, su utilidad clnica descansa en su valor predictivo negativo.134

8. La fibronectina fetal puede ser de utilidad en mujeres con sntomas de PP para identificar a aquellas con valores negativos y riesgo reducido, evitando as intervenciones innecesarias.

INTRODUCCINEl nacimiento pretrmino es considerado cuando el nacimiento ocurre entre las 20.1 y 36.6 semanas de gestacin (SDG) y esto acontece, aproximadamente en el 12.7% de todos los nacimientos. A pesar de las investigaciones en este campo, la frecuencia parece haberse incrementado en las dos ltimas dcadas. Son tres factores los principales responsables de este aumento en la frecuencia de PP: 1) dramtico incremento en los embarazos mltiples, como consecuencia de las tcnicas de fertilizacin asistida, 2) cambios en la conducta obsttrica entre las 34 y 36 SDG (induccin del parto en la ruptura prematura de membranas) y 3) aumento en las intervenciones obsttricas a edades tempranas de la gestacin (Grfica 1).(4) Para fines prcticos y con base en las semanas de edad gestacional, el parto pretrmino es clasificado en: pretrmino (33-36 semanas de gestacin), pretrmino moderado (29-32 semanas), pretrmino extremo (28 semanas o menos).(1,2) Aproximadamente, 20% de los nacimientos pretrmino son indicados por razones maternas o fetales (RCIU, preeclampsia, placenta previa, registros cardiotocogrficos anormales, etc.). De la restante asociacin con nacimientos pretrmino, el 30% resultan de la ruptura prematura de membranas (RPM), del 20 al 25% son el resultado de infecciones intraamniticas y el otro 25 a 30% son las formas espontneas o sin causa aparente.(2-4) Los objetivos de la presente gua sobre PP son: el tener un acceso fcil, actualizado y con evidencias cientficas de lo que implica el abordaje del parto pretrmino y ayudar a los mdicos que tienen que tomar las decisiones apropiadas acerca del cuidado obsttrico, haciendo nfasis en la importancia del diagnstico temprano y oportuno, el poder iniciar las medidas y el tratamiento ms adecuados y as poder disminuir las complicaciones inmediatas y las secuelas a largo plazo.

SIGNIFICADOLa prematurez es la causa principal de morbilidad y mortalidad perinatal en recin nacidos sin malformaciones congnitas. La sobrevida neonatal es crticamente dependiente de la madurez del neonato y aumenta progresivamente con la edad gestacional. Cada da impacta crticamente sobre la madurez, aun en semanas de gestacin en donde la sobrevida podra estar asegurada.(3,4) Est demostrado que conforme la edad gestacional progresa, hay una disminucin en la morbilidad neonatal a corto plazo. Entre las 24 y 28 SDG cada da ganado aumenta la sobrevida y reduce la morbilidad neonatal en 1 a 5%; ganar de 2 a 3 das es significativo. La ganancia diaria de sobrevida y la morbilidad reducida entre 29 y 32 SDG son tambin altamente significativas; una ganancia de 5 a 7 das tiene beneficios importantes. Despus de las 32 SDG las complicaciones maternas empiezan a alterar la relacin riesgo beneficio para continuar la gestacin. Despus de la semana 34 de gestacin, varios especialistas en Medicina Materno Fetal y con disponibilidad de cuidados neonatales terciaros recomiendan el nacimiento en distintas complicaciones del embarazo.(4) En la Tabla 1, Anexo 3 se muestran la sobrevida y las complicaciones neonatales en distintas semanas de gestacin.135

ETIOLOGAExperiencias clnicas y experimentales ligan a la mayora de los partos pretrmino a cuatro procesos patolgicos distintos: a) b) c) d) Activacin del eje hipotlamo-pituitaria-adrenal materno o fetal. Inflamacin decidual y amniocorinica. Hemorragia decidual. Distensin uterina patolgica (embarazos mltiples y polihidramnios).

Aunque estos procesos ocurren a menudo, simultneamente cada uno tiene una caracterstica nica bioqumica y biofsica con manifestaciones variables temporales y distintos perfiles epidemiolgicos. Sin considerar el evento disparador, estos procesos convergen en una va biolgica final comn caracterizada por la degradacin de la membrana de la matriz extracelular cervical y fetal; la activacin miometrial, originando contracciones uterinas que aumentarn en intensidad y frecuencia ocasionando cambios cervicales con o sin RPM.(2,3,8)

DIAGNSTICOLos signos y sntomas tempranos de parto pretrmino incluyen: dolor lumbar bajo y constante, contracciones uterinas de intensidad leve a intervalos irregulares y flujo hemtico. Sin embargo, estos signos y sntomas no son especficos y frecuentemente, se presentan en mujeres conforme el embarazo llega al trmino.(2) El diagnstico de parto pretrmino tericamente es simple, pues consiste en identificar la presencia de contracciones uterinas de suficiente intensidad y frecuencia para producir progresivamente borramiento y dilatacin del crvix entre las 20 y 37 SDG.(4) Inicialmente, se desarrollaron criterios especficos para seleccionar mujeres con PP e incluyeron contracciones uterinas persistentes (4 cada 20 minutos u 8 cada 60 minutos, documentando los cambios cervicales o borramiento cervical del 80% o dilatacin cervical mayor de 2 cm). Esta sola presencia de contracciones uterinas como criterio diagnstico ha trado como consecuencia que el PP sea la causa ms frecuente de hospitalizaciones en la mujer embarazada. Sin embargo, el identificar a las mujeres con contracciones uterinas prematuras que originen un nacimiento pretrmino es un proceso inexacto. En una revisin sistemtica, aproximadamente el 30% de los partos pretrmino se resolvieron espontneamente. Varios investigadores han tratado, no obstante, ninguno ha sido capaz de identificar el umbral de la intensidad de contracciones uterinas que efectivamente identifique a las mujeres que van a parir prematuramente. El examen cervical digital tiene una reproducibilidad limitada entre los examinadores, especialmente cuando los cambios no son pronunciados.(2)

PRONSTICODe acuerdo a lo reportado en la literatura internacional con evidencia cientfica consistente: (Grado de recomendacin A). A los padres de los neonatos extremadamente prematuros se les debe decir que la tasa de sobrevida de neonatos aumenta del 0% a las 21 SDG, al 75% a las 25 SDG y del 11% de los 401 a 500 g de peso al nacer, al 75% de los 701 a 800 g. A los padres de los neonatos extremadamente prematuros se les debe decir que los neonatos que nacen antes de las 24 SDG tienen menos posibilidades de sobrevivir que aquellos que nacen136

posteriormente. La incapacidad en el desarrollo mental y psicomotor en la funcin neuromotora, sensorial y en las funciones de comunicacin est presente en aproximadamente la mitad de los neonatos extremadamente prematuros.(4,6,8) Con bases poblacionales, el nacimiento pretrmino es la complicacin ms poderosa que limita el potencial de los nios y de los adultos. Del 10 al 30% de estos infantes vulnerables tienen severas complicaciones a distintos niveles: pulmonares (displasia broncopulmonar), resecciones intestinales (enterocolitis necrozante) o severas complicaciones neurolgicas (parlisis cerebral no ambulatoria), retraso mental (QI30 mm, era poco probable que entraran en trabajo de parto prematuro y que las determinaciones de FNf no aumentaran el valor predictivo del examen ultrasnico. En comparacin, si el crvix era