Diabetic Emergency

Diabetic Emergency

(Hypoglycemia, DKA, HHS)

นศ.พ. ณั�ฐพงษ์ บุ�ญรอด 513070003-9นศ.พ. บุ�ณัฑิ�ตา แสงหิ�ร�ญ 513070038-0

ภาวะน��าตาลในเล�อดต� า(Hypoglycemia)

ปกติ�ร่�างกายร่กษาร่ะดับน้ำ��าติาลกล�โคสใน้ำเล�อดัอย��ร่ะหว่�าง70-150 mg/dL

ขบว่น้ำการ่เมติาบอล�ซึ มของน้ำ��าติาลกล�โคสใน้ำร่�างกาย แบ�ง เป"น้ำ 2 ร่ะยะ ค�อ

1) fed stage (postprandial stage)2) fasting stage (postabsorptive stage)

กลไกการควบุค�มระด�บุน��าตาลกล%โคส(Glucoregulation)

เก�ดัข �น้ำภายหลงจากร่บปร่ะทาน้ำอาหาร่ กร่ะติ&'น้ำให'ม(การ่หล)งฮอร่+โมน้ำจากทางเดั�น้ำอาหาร่

(gastrointestinal hormone) : glucagon like peptide-1(GLP-1), gastric inhibitory polypeptide(GIP)

กร่ะติ&'น้ำให'ม(การ่หล)งอ�น้ำซึ�ล�น้ำจากเบติ'าเซึลล+ของติบอ�อน้ำ hepatic gluconeogenesis, lipolysis, proteolysis

1) Fed stage

เก�ดัข �น้ำหลงจากร่บปร่ะทาน้ำอาหาร่ไปแล'ว่ปร่ะมาณ 5-6 ชั่)ว่โมง

glycogenolysis (75%) : 6-8 ชั่)ว่โมง hepatic gluconeogenesis (25%) : 72 ชั่)ว่โมง lipolysis, proteolysis peripheral glucose utilization หากร่�างกายอย��ใน้ำภาว่ะขาดัอาหาร่น้ำาน้ำๆ มากกว่�า 24-48

ชั่)ว่โมง ร่�างกายใชั่'กร่ะบว่น้ำการ่ gluconeogenesis เป"น้ำ ส�ว่น้ำใหญ่� อาจกร่ะติ&'น้ำการ่สร่'างสาร่ค(โติน้ำเพิ่�)มข �น้ำ เพิ่�)อใชั่'เป"น้ำ

แหล�งพิ่ลงงาน้ำแทน้ำน้ำ��าติาลกล�โคสแก�สมองติ�อไป

2) Fasting stage

ใน้ำคน้ำปกติ�พิ่บว่�าร่ะดับน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัท()ติ�)าลงเหล�อปร่ะมาณ60-70 mg/dL สามาร่ถกร่ะติ&'น้ำการ่หล)งฮอร่+โมน้ำเพิ่�)อเพิ่�)มร่ะดับน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัไดั'

ฮอร่+โมน้ำท()ติอบสน้ำองติ�อภาว่ะน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)าม(ดังน้ำ(� ค�อglucagon, epinephrine, growth hormone, cortisol, norepinephrine สาร่อ�)น้ำๆ เชั่�น้ำ free fatty acid, ketone และขบว่น้ำการ่ hepatic autoregulation

บุทบุาทของฮอรโมนเม� อระด�บุน��าตาลในเล�อด ต� า (Counterregulatory hormone)

Glucagon เป"น้ำฮอร่+โมน้ำท()ส�าคญ่ท()ส&ดัและเป"น้ำฮอร่+โมน้ำติว่แร่กท()ติอบสน้ำองติ�อภาว่ะน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)า

hepatic gluconeogenesis glycogenolysis

glycogenesis

Counterregulatory hormone

Epinephrine ม(ฤทธิ์�5เพิ่�)มร่ะดับกล�โคสใน้ำเล�อดัไดั'น้ำาน้ำกว่�าglucagon แติ�บทบาทใน้ำภาว่ะน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)าน้ำ'อยกว่�าglucagon แติ�ม(บทบาทส�าคญ่มากข �น้ำใน้ำกร่ณ(ท()ร่ �างกาย

ขาดั glucagon เชั่�น้ำ ผู้�'ป7ว่ยเบาหว่าน้ำชั่น้ำ�ดัท() 1 glycogenolysis lipolysis ketone genesis peripheral glucose utilization insulin secretion


Growth hormone ม(ผู้ลติ'าน้ำการ่ออกฤทธิ์�5ของอ�น้ำซึ�ล�น้ำ แติ�ม(บทบาทน้ำ'อยกว่�า glucagon และ epinephrine

และจะยงไม�หล)งออกมาใน้ำร่ะยะแร่ก โดัยท)ว่ไปหล)งปร่ะมาณ 12 ชั่)ว่โมงหลงจากร่ะดับน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)าเก�ดัข �น้ำ

Cortisol ม(ผู้ลติ'าน้ำการ่ออกฤทธิ์�5ของอ�น้ำซึ�ล�น้ำ ติอบสน้ำอง ใน้ำร่ะยะหลง แติ�ม(บทบาทน้ำ'อย เพิ่ร่าะแม'ว่�าจะหล)งออกมาปก

ติ�แติ�ถ'าร่�างกายขาดั glucagon และ epinephrine ก8ไม�สามาร่ถแก'ไขภาว่ะน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)าลงไดั'


แบ�งออกไดั'เป"น้ำ 2 กล&�ม ค�อ1) อาการ่ทางร่ะบบปร่ะสาทอติโน้ำมติ�(autonomic

symptom) ปร่ะมาณ 55-60 mg/dL 2) คว่ามผู้�ดัปกติ�ทางร่ะบบปร่ะสาท(neuroglycopenia)

ปร่ะมาณ 50 mg/dL

อาการของภาวะน��าตาลในเล�อดต� า

ม�อส)น้ำ ใจส)น้ำ เหง�)อออก หว่ใจเติ'น้ำแร่ง หง&ดัหง�ดั กร่ะว่น้ำกร่ะว่าย ชั่าบร่�เว่ณร่อบปาก ชั่าปลายม�อปลายเท'า

อ�อน้ำเพิ่ล(ย ติาลาย เป"น้ำลม

Autonomic symptom

อ�อน้ำแร่ง เหน้ำ�)อยเพิ่ล(ย ออกร่'อน้ำ ปว่คศี(ร่ษะ ฝั;น้ำร่'าย สบสน้ำ พิ่�ดัผู้�ดัปกติ� พิ่�ดัล�าบาก อาร่มณ+เปล()ยน้ำแปลง พิ่ฤติ�กร่ร่ม เปล()ยน้ำแปลง คว่ามผู้�ดัปกติ�ใน้ำการ่เคล�)อน้ำไหว่ ชั่ก หมดัสติ�

และเส(ยชั่(ว่�ติไดั'

Neuroglycopenic symptom

Whipple’s triad1) ร่ะดับน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัม(ค�าติ�)ากว่�า 50 mg/dL2) ม(อาการ่ท()เข'าไดั'กบอาการ่ของน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)า3) อาการ่ดังกล�าว่หายไปเม�)อไดั'ร่บน้ำ��าติาลกล�โคส

การว�น�จฉั�ยภาวะน��าตาลในเล�อดต� า

แบ�งไดั' 2 ชั่น้ำ�ดัใหญ่�ๆ ค�อ

1) Fasting hypoglycemia

2) Postprandial hypoglycemia

ชน�ดและสาเหิต�ของภาวะน��าตาลในเล�อดต� า

เป"น้ำภาว่ะท()น้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)าขณะอดัอาหาร่ อาการ่มกเก�ดั ข �น้ำใน้ำชั่�ว่งกลางค�น้ำหร่�อเชั่'าม�ดั ท)ว่ไปอาการ่มกร่&น้ำแร่ง สามาร่ถแบ�งสาเหติ&ออกไดั'เป"น้ำ 2 กล&�ม ไดั'แก�

(1) เก�ดัจากการ่สร่'างน้ำ'อย (underproduction)

(2) เก�ดัจากการ่ใชั่'น้ำ��าติาลมาก (overutilization)

1) Fasting hypoglycemia

การ่แยกว่�าผู้�'ป7ว่ยท()ม(ภาว่ะน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)าน้ำ�น้ำเก�ดัจากการ่สร่'างน้ำ'อยหร่�อการ่ใชั่'น้ำ��าติาลมากจะอาศียร่ะดับน้ำ��าติาลท()

ติ'องการ่ใน้ำการ่แก'ไขภาว่ะน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)า โดัยถ'าติ'องการ่น้ำ��าติาลเพิ่�)อร่กษาร่ะดับน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัให'อย��ใน้ำเกณฑ์+ปกติ�ใน้ำ

ปร่�มาณท()น้ำ'อยกว่�า 10 g/hr จะจดัอย��ใน้ำกล&�มunderproduction แติ�ถ'าติ'องใชั่'ปร่�มาณน้ำ��าติาลมากกว่�า10 g/hr จะจดัอย��ใน้ำกล&�ม overutilization แติ�ท�งสองกล&�มอาจติ'องการ่น้ำ��าติาลใน้ำปร่�มาณท()ไม�ติร่งติามเกณฑ์+ไดั'

Hormone deficiency Enzyme defect Substrate deficiency Acquired liver disease Drugs Others

(1) Underproduction of glucose

Hormone deficiency- hypopituitarism- adrenal insufficiency- catecholamine deficiency- glucagon deficiency


Enzyme defect- glucose-6-phosphatase- liver phosphorylase- pyruvate carboxylase- phosphoenolpyruvate carboxykinase- fructose-1,6-bisphosphatase- glycogen synthetase


http://www.vcharkarn.com/uploads/67/67710.jpg




Substrate deficiency- ketotic hypoglycemia of infancy- severe malnutrition, muscle wasting- late pregnancy


Acquired liver disease- hepatic congestion- severe hepatitis- cirrhosis- infiltrative liver disease (amyloidosis,sarcoidosis,hemochromatosis, metastasis)


Drugs- alcohol- propanolol- salicylate- sulfonamide


Others- uremia- hypothermia


แบ�งไดั'เป"น้ำ 2 กล&�มดังน้ำ(�

2.1 กล&�มท()ม(ร่ะดับอ�น้ำซึ�ล�น้ำส�ง (hyperinsulinism)

2.2 กล&�มท()ม(ร่ะดับอ�น้ำซึ�ล�น้ำปกติ� (appropriate insulin level)

(2) Overutilization of glucose

Insulinoma Exogenous insulin Immune disease with insulin or insulin

receptor antibody Drugs Sepsis

2.1 Hyperinsulinism

มกพิ่บใน้ำเพิ่ศีหญ่�งมากกว่�าเพิ่ศีชั่ายเล8กน้ำ'อย พิ่บใน้ำกล&�มอาย& 20-60 ป= ส�ว่น้ำใหญ่�พิ่บใน้ำว่ยกลางคน้ำ มกมาพิ่บแพิ่ทย+ดั'ว่ย fasting hypoglycemia ท(มกเก�ดัชั่�ว่งเชั่'าม�ดัหร่�อขณะอดัอาหาร่

มกจะอ'ว่น้ำเพิ่ร่าะติ'องร่บปร่ะทาน้ำอาหาร่มากเพิ่�)อป>องกน้ำการ่เก�ดัภาว่ะน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)า

มกพิ่บอาการ่ neuroglycopenia เดั�น้ำกว่�าautonomic symptom

Insulinoma

อาการ่ อาการ่แสดัง และผู้ลติร่ว่จทางห'องปฏิ�บติ�การ่ ใน้ำขณะท()ม(ร่ะดับ plasma glucose < 45 mg/dL หร่�อ

insulin-glucose ratio > 0.3 โดัยพิ่บม(ร่ะดับplasma insulin > 10 uU/mL หร่�อ plasma c-peptide > 0.5 nmol/L (1.5 ng/mL)

ใน้ำกร่ณ(ท()ไม�ไดั'เก8บติร่ว่จทน้ำท(ขณะท()ม(ร่ะดับน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดั ติ�)าติ'องท�า fasting induce hypoglycemia

การว�น�จฉั�ย Insulinoma

Single adenoma Enucleation Multiple adenoma, microadenomatosis,

hyperplasia ติ'องท�า pancreatectomy มากข �น้ำ ติร่ว่จไม�พิ่บก'อน้ำเน้ำ��องอก pancreatectomy Medical therapy (การ่ร่บปร่ะทาน้ำอาหาร่บ�อยข �น้ำหร่�อ

การ่ให'ยา เชั่�น้ำ diazoxide, long-acting somatostatin analogue)

การร�กษ์า Insulinoma

Conventional therapy ( ฉี(ดัว่น้ำละ 2 คร่�ง) ม(อติร่า การ่เก�ดัภาว่ะน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)าน้ำ'อยกว่�าการ่ฉี(ดัแบบ

intensified therapy ( ฉี(ดัว่น้ำละ 3-4 คร่�ง)

Exogenous insulin

Sulfonylurea โดัยเฉีพิ่าะ 1st generation sulfonylurea (chlorpropamide,glibencamide)

Quinine Pentamidine Acetaminophen, clofibrate, captopril,

disopyramide, phenylbutazone, MAO inhibitor, haloperidol

Drugs

ผู้�'ป7ว่ยม( endotoxin ใน้ำกร่ะแสเล�อดัส�ง กลไกท()ท�าให'เก�ดัน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)า เชั่�)อว่�าเก�ดัจาก

1) กล'ามเน้ำ��อและเน้ำ��อเย�)อท()ม( macrophage ปร่�มาณมาก เชั่�น้ำ ติบและม'าม ม(การ่ใชั่'น้ำ��าติาลกล�โคสเพิ่�)มข �น้ำ

2) ลดัขบว่น้ำการ่ hepatic gluconeogenesis3) ม(การ่หล)งของ cytokine เพิ่�)มข �น้ำ ไดั'แก� IL-1 กร่ะติ&'น้ำการ่

หล)งอ�น้ำซึ�ล�น้ำ, TNF กร่ะติ&'น้ำการ่น้ำ�ากล�โคสเข'าเซึลล+

Sepsis

Extrapancreatic tumor Systemic carnitine deficiency

2.2 Appropriate insulin level

Mesenchymal tumor (mesothelioma,fibrosarcoma,rhabdomyosarcoma,leiomyosarcoma,liposarcoma)

Epithelial tumor (hepatoma,hypernephroma,Wilm’s tumor,adrenal carcinoma)

Neuroendocrine tumor(carcinoid tumor,pheochromocytoma)

Hematologic malignancy (leukemia,lymphoma,myeloma)

Extrapancreatic tumor

ผู้�'ป7ว่ยเร่��อร่งท()น้ำอน้ำร่กษาใน้ำหออภ�บาลร่ะยะว่�กฤติ�เป"น้ำร่ะยะเว่ลาน้ำาน้ำๆ

Reye syndrome

Systemic carnitine deficiency

เป"น้ำภาว่ะน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)าท()เก�ดัข �น้ำใน้ำชั่�ว่งหลงร่บปร่ะทาน้ำ อาหาร่ มกเก�ดัภายใน้ำ 3-4 ชั่)ว่โมง ท)ว่ไปอาการ่มกไม�ร่&น้ำแร่งและ

เป"น้ำเพิ่(ยง autonomic symptom ร่�างกายมกติอบสน้ำองไดั' เองจน้ำม(ร่ะดับน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัปกติ� ม(สาเหติ&ดังน้ำ(�

- Alimentary hypoglycemia- Galactosemia- Fructose intolerance- Early diabetes- Leucine sensitivity- Idiopathic (fructional postprandial hypoglycemia)

2) Postprandial hypoglycemia

พิ่บบ�อยท()ส&ดัใน้ำกล&�มน้ำ(� พิ่บใน้ำผู้�'ป7ว่ยท()ไดั'ร่บการ่ผู้�าติดักร่ะเพิ่าะอาหาร่

(gastrectomy, gastrojejunostomy,pyloroplasty,vagotomy)

ท�าให'ม( gastric emptying time เร่8ว่ข �น้ำ ดั�ดัซึ มน้ำ��าติาลไดั'เร่8ว่และม(การ่หล)งอ�น้ำซึ�ล�น้ำออกมา

ร่ะดับน้ำ��าติาลกล�โคสใน้ำเล�อดัลดัลงอย�างร่ว่ดัเร่8ว่ มกเก�ดัข �น้ำหลงร่บปร่ะทาน้ำอาหาร่ปร่ะมาณ 1½ - 3 ชั่)ว่โมง

Alimentary hypoglycemia

พิ่บใน้ำเดั8ก ถ�ายทอดัทางพิ่น้ำธิ์&กร่ร่มแบบ autosomal recessive

พิ่บว่�าขาดั galactose-1-phosphate uridyl transferase ท�าให'ม(การ่สะสมของ galactose-1-phosphate ซึ )งยบย�งขบว่น้ำการ่ glycogenolysis

ม(อาการ่คล�)น้ำไส' อาเจ(ยน้ำ ท'องเส(ย ติว่เล8ก ติร่ว่จร่�างกายพิ่บ ติบโติ ติ'อกร่ะจก และสติ�ป;ญ่ญ่าดั'อยกว่�าปกติ�

Galactosemia

พิ่บใน้ำเดั8ก ถ�ายทอดัทางพิ่น้ำธิ์&กร่ร่มแบบ autosomal recessive

พิ่บว่�าขาดั fructose-1-phosphate aldolase ท�าให'ม( การ่ค)งของ fructose-1-phosphate ยบย�งเอน้ำไซึม+

phosphorylase ท()ใชั่'ใน้ำขบว่น้ำการ่ glycogenolysis และ fructose-1,6-bisphosphatase ท()ใชั่'ใน้ำขบว่น้ำการ่

gluconeogenesis ม(อาการ่อาเจ(ยน้ำ ติว่เล8ก ติร่ว่จร่�างกายพิ่บติบโติ ติว่เหล�อง

ติาเหล�อง ติร่ว่จทางห'องปฏิ�บติ�การ่พิ่บ fructosuria, aminoaciduria

Fructose intolerance

ม(การ่หล)งอ�น้ำซึ�ล�น้ำออกมาชั่'าแติ�มากผู้�ดัปกติ� ท�าให'ร่ะดับ น้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัส�งชั่�ว่ง 1-2 ชั่)ว่โมงแร่ก และติ�)าลงชั่�ว่ง 3-4

ชั่)ว่โมงถดัมา ส�ว่น้ำใหญ่�ไม�ม(อาการ่ผู้�ดัปกติ� อาจพิ่บม(น้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)าใน้ำร่ะยะหลงของการ่ท�า OGTT

Early diabetes

แบ�งย�อยออกเป"น้ำ 2 กล&�มอาการ่ ไดั'แก�1) True hypoglycemia ม(อาการ่หลงร่บปร่ะทาน้ำอาหาร่

2-4 ชั่)ว่โมง และจะดั(ข �น้ำดั'ว่ยการ่ร่บปร่ะทาน้ำคาร่+โบไฮเดัร่ติเจาะร่ะดับน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัแล'ว่พิ่บว่�าติ�)าจร่�ง

2) Pseudohypoglycemia ม(อาการ่หลงร่บปร่ะทาน้ำ อาหาร่ 2-5 ชั่)ว่โมง เจาะร่ะดับน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัปกติ�ขณะเก�ดั อาการ่ หากติร่ว่จดั'ว่ย 5-hr glucose tolerance test

จะพิ่บร่ะดับน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)ากว่�าปกติ�

Idiopathic(fructional postprandial hypoglycemia)

1) ย�น้ำยน้ำว่�าผู้�'ป7ว่ยม(ร่ะดับน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)าจร่�ง (true hypoglycemia) โดัยเจาะเล�อดัว่ดัร่ะดับน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดั

จากหลอดัเล�อดัดั�า (venous plasma glucose) หร่�อ เจาะปลายน้ำ��ว่ม�อ (capillary whole blood glucose)

ร่ะว่ง!!! ภาว่ะ in vitro glycolysis(leukemia,polycythemia vera)

2) แยกร่ะหว่�าง fasting กบ postprandial hypoglycemia โดัยอาศียปร่ะว่ติ� ร่ะยะเว่ลาท()เก�ดัอาการ่และผู้ลการ่ติร่ว่จทางห'องปฏิ�บติ�การ่

แนวทางในการด%แลร�กษ์าผู้%/ป่1วยท2 ม2ภาวะน��าตาลในเล�อดต� า

3) หาสาเหติ&ของภาว่ะน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)า4) ผู้�'ป7ว่ยเป"น้ำโร่คเบาหว่าน้ำและไดั'ร่บการ่ร่กษาอย��หร่�อไม� โดัย

สาเหติ&ท()พิ่บบ�อย ไดั'แก� ผู้�'ป7ว่ยร่บปร่ะทาน้ำอาหาร่ไดั'น้ำ'อยลง ออกก�าลงกายมากเก�น้ำไป ลดัน้ำ��าหน้ำก ร่บปร่ะทาน้ำยาหร่�อ

ฉี(ดัยาอ�น้ำซึ�ล�น้ำผู้�ดั ผู้�'ป7ว่ยม(โร่คติบ ภาว่ะไติเส�)อม ดั�)มเคร่�)องดั�)ม ท()ม(ส�ว่น้ำปร่ะกอบของ alcohol มากเก�น้ำไป และการ่ติ�ดัเชั่��อ

5) ภาว่ะน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)าท()เก�ดัข �น้ำใน้ำโร่งพิ่ยาบาล ไดั'แก�sulfonylurea, insulin, alcohol เป"น้ำสาเหติ&ท()พิ่บบ�อยท()ส&ดั, ภาว่ะไติว่าย, โร่คติบ, ภาว่ะขาดัอาหาร่, การ่ติ�ดัเชั่��อท()ร่&น้ำแร่ง, adrenal insufficiency

แนวทางในการด%แลร�กษ์าผู้%/ป่1วยท2 ม2ภาวะน��าตาลในเล�อดต� า

คว่ร่ให'การ่ร่กษาทน้ำท(ภายหลงจากติร่ว่จพิ่บร่ะดับน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)าจากการ่เจาะปลายน้ำ��ว่ไดั'เน้ำ�)องจากม(คว่ามแม�น้ำย�าส�ง

ผู้�'ป7ว่ยท&กร่ายคว่ร่เจาะติร่ว่จร่ะดับน้ำ��าติาลจากหลอดัเล�อดัดั�าเพิ่�)อย�น้ำยน้ำ เสมอ และเก8บเล�อดัส�ว่น้ำหน้ำ )งไว่'ส�าหร่บติร่ว่จฮอร่+โมน้ำอ�)น้ำๆท()จ�าเป"น้ำและหา

สาเหติ&ติ�อไป ผู้�'ป7ว่ยท()ยงร่� 'ส กติว่ดั( ให'ร่บปร่ะทาน้ำ simple carbohydrate 20 g

เชั่�น้ำ น้ำ��าหว่าน้ำ น้ำ��าผู้ลไม' น้ำ��าอดัลม ผู้�'ป7ว่ยหมดัสติ� ให' 50%glucose 50 mL IV stat then 5-10%

dextrose IV drip rate 100-120 mL/hr เม�)ออาการ่ดั(ข �น้ำคว่ร่ ติ�ดัติามร่ะดับน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัเป"น้ำร่ะยะและปร่บจน้ำร่ะดับน้ำ��าติาลปกติ� ถ'า

ร่ะดับน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัปกติ�แติ�การ่ติอบสน้ำองค�อน้ำข'างชั่'าอาจเก�ดัจากภาว่ะสมองบว่มและติ'องน้ำ กถ งสาเหติ&อ�)น้ำท()ส�งผู้ลให'เก�ดัหมดัสติ�ร่�ว่มดั'ว่ย

การร�กษ์า

ผู้�'ป7ว่ยท()เก�ดัภาว่ะน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)าเป"น้ำร่ะยะเว่ลาน้ำาน้ำๆ เม�)อร่กษา จน้ำร่ะดับน้ำ��าติาลปกติ�แล'ว่ ร่ะดับคว่ามร่� 'ส กติว่อาจจะยงไม�กลบมา

เป"น้ำปกติ�ใน้ำทน้ำท(หร่�อคว่ามร่� 'ส กติว่อาจดั(ข �น้ำแติ�ยงสบสน้ำ สามาร่ถ ติ�ดัติามดั�ผู้�'ป7ว่ยเป"น้ำร่ะยะ ท)ว่ไปอาการ่มกจะดั(ข �น้ำใน้ำเว่ลาติ�อมา

ผู้�'ป7ว่ยท()ม(สาเหติ&จาก overutilization คว่ร่ไดั'ร่บการ่ร่กษาใน้ำ โร่งพิ่ยาบาลท&กร่าย โดัยเฉีพิ่าะใน้ำร่ายท()มาดั'ว่ย

neuroglycopenia ท()ร่&น้ำแร่ง ส�ว่น้ำร่ายท()ม(สาเหติ&จากการ่ฉี(ดั อ�น้ำซึ�ล�น้ำ คว่ร่ให'สาร่น้ำ��าท()ม( dextrose IV drip at least 12-

24 hr แติ�ถ'าเก�ดัจากยาเม8ดัลดัร่ะดับน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัโดัยเฉีพิ่าะยาท()ม(ค�าคร่ )งชั่(ว่�ติน้ำาน้ำร่�ว่มกบผู้�'ป7ว่ยม(ภาว่ะไติเส�)อมคว่ร่ให'น้ำาน้ำ

อย�างน้ำ'อย 3-5 ว่น้ำ


การ่ให' glucagon 1 mg IM สามาร่ถแก'ไขภาว่ะน้ำ��าติาลใน้ำ เล�อดัติ�)าไดั'ซึ )งติ'องใชั่'เว่ลา 15-20 น้ำาท( แติ�ไม�เป"น้ำท()น้ำ�ยม

การ่ร่กษาใน้ำร่ะยะยาว่ข �น้ำอย��กบสาเหติ& ใน้ำบางกร่ณ(ท()ไม� สามาร่ถแก'ไขไดั' การ่ให'ร่บปร่ะทาน้ำอาหาร่บ�อยข �น้ำสามาร่ถ

ป>องกน้ำการ่เก�ดัภาว่ะน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัติ�)าซึ��าไดั' ผู้�'ป7ว่ยท()ม(สาเหติ&จากกล&�ม postprandial

hypoglycemia มกไม�ติ'องไดั'ร่บการ่ร่กษาแบบเร่�งดั�ว่น้ำ ม(ข'อแน้ำะน้ำ�าให'หล(กเล()ยงอาหาร่ท()เป"น้ำ simple

carbohydrate มาร่บปร่ะทาน้ำ complex carbohydrate แทน้ำ เพิ่�)อชั่�ว่ยลดัการ่ดั�ดัซึ มให'ชั่'าลง


Diabetic ketoacidosis(DKA)

เป"น้ำภาว่ะแทร่กซึ'อน้ำเฉี(ยบพิ่ลน้ำท()เก�ดัข �น้ำใน้ำผู้�'ป7ว่ยเบาหว่าน้ำ โดัยม(การ่เก�ดั ketone bodies ปร่�มาณมากจน้ำเก�ดัภาว่ะ

กร่ดัค)งใน้ำเล�อดัข �น้ำ โดัยท)ว่ไปพิ่บใน้ำผู้�'ป7ว่ยเบาหว่าน้ำชั่น้ำ�ดัท() 1 ท()ม(ปร่ะว่ติ�ขาดั Insulin หร่�อเป"น้ำคร่�งแร่กท()ท�าให'ผู้�'ป7ว่ยติ'อง มาโร่งพิ่ยาบาล และยงสามาร่ถพิ่บไดั'ใน้ำผู้�'ป7ว่ยเบาหว่าน้ำชั่น้ำ�ดั

ท() 2 ท()ม(ป;จจยชั่กน้ำ�า เชั่�น้ำ ภาว่ะติ�ดัเชั่��อ อ&บติ�เหติ&

DKA

1. อาการ่และอาการ่แสดังจากภาว่ะ ketoacidosis โดัย จะม( Kussmaul’s breathing คล�)น้ำไส'อาเจ(ยน้ำ หายใจม( กล�)น้ำ acetone

2. อาการ่จากโร่คเบาหว่าน้ำ ไดั'แก� ป;สสาว่ะบ�อย กร่ะหายน้ำ��า บ�อย ปากแห'ง คอแห'ง ก�น้ำอาหาร่เก�ง

3. อาการ่และอาการ่แสดังของการ่ขาดัน้ำ��า พิ่บม(คว่ามดัน้ำ โลห�ติติ�)าลง อาจม(อาการ่ปว่ดัท'องซึ )งติ'องแยกจากติบอ�อน้ำ

อกเสบ กล'ามเน้ำ��อหน้ำ'าท'องเกร่8ง ใน้ำร่ายร่&น้ำแร่งอาจซึ มและหมดัสติ�ไดั'

อาการและอาการแสดง

1. ร่ะดับ Plasma glucose > 250 mg/dl 2. ม(ภาว่ะ acidosis โดัย HCO3 < 18 mEq/L และ pH

< 7.3 และเป"น้ำลกษณะ wide anion gap metabolic acidosis

3. ติร่ว่จพิ่บ serum ketone ให'ผู้ลบว่ก

เกณัฑิการว�น�จฉั�ย

การ่ปร่ะเม�น้ำผู้�'ป7ว่ย- ซึกปร่ะว่ติ�- ติร่ว่จร่�างกาย- การ่ติร่ว่จทางห'องปฏิ�บติ�การ่ : CBC, UA, plasma glucose, BUN, Cr, electrolyte, serum ketone, arterial blood gas, osmolarity, septic work up, EKG


General care◦ respiratory care ใน้ำผู้�'ป7ว่ยท()ไม�ร่� 'ส กติว่◦ ติร่ว่จหา precipitating cause และให'การ่ร่กษาท()เหมาะสม◦ ใส� Foley’s catheter ถ'าป;สสาว่ะไม�ออกหร่�อออกน้ำ'อยใน้ำ 4

ชั่)ว่โมงแร่ก ใส� NG tube ใน้ำผู้�'ป7ว่ยท()ม( ileus, emesis◦ EKG monitor ถ'า K ม(คว่ามผู้�ดัปกติ�มาก หร่�อให' KCL แก'ไขใน้ำปร่�มาณส�ง

◦ ปร่ะเม�น้ำ urine output, vital signs, neurological signs ท&ก 1 ชั่)ว่โมง

◦ ปร่ะเม�น้ำ clinical status และติร่ว่จร่�างกายเป"น้ำร่ะยะ


- ติร่ว่จ plasma glucose และ ketone ท&ก 1 ชั่)ว่โมง - ปร่�มาณป;สสาว่ะ, Sp.gr. , glucose และ ketone ใน้ำ

ป;สสาว่ะท&ก 1 ชั่)ว่โมง - Electrolyte, Ca, PO4, Mg ท&ก 2-4 ชั่)ว่โมง - EKG ติามคว่ามจ�าเป"น้ำ - อย�าหย&ดัฉี(ดั insulin ถ'า plasma glucose อย��ใน้ำ

เกณฑ์+ท()ยอมร่บไดั' ยกเว่'น้ำติ�)าจน้ำเก�น้ำไป เพิ่�)อป>องกน้ำการ่เก�ดัDKA

การต�ดตามผู้ลการร�กษ์า

1. อาการ่ทางคล�น้ำ�กดั(ข �น้ำ 2. plasma glucose < 250-300 mg/dL 3. blood pH > 7.3 4. anion gap อย��ใน้ำเกณฑ์+ปกติ�

การพ/นจากภาวะ DKA

Hyperglycemic hyperosmolar nonketotic

syndrome

ภาว่ะท()ผู้�'ป7ว่ยเบาหว่าน้ำม(ร่ะดับน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัส�งมากจน้ำท�าให' เก�ดัภาว่ะ hyperosmolarity โดัยท()ไม�ม(ภาว่ะ DKA มก

พิ่บใน้ำผู้�'ป7ว่ยเบาหว่าน้ำชั่น้ำ�ดัท() 2

HHNS

1. จากภาว่ะน้ำ��าติาลใน้ำเล�อดัส�ง ไดั'แก� ป;สสาว่ะมาก กร่ะหาย น้ำ��า ม(ภาว่ะขาดัน้ำ��า ร่�มฝั=ปากแห'ง poor skin turgor

หลอดัเล�อดัดั�า jugular แฟบ และคว่ามดัน้ำโลห�ติติ�)าเป"น้ำติ'น้ำ

2. จากภาว่ะ hyperosmolarity อาจซึ ม ชั่ก หมดัสติ� หร่�ออาจม( localizing sign คล'ายกบโร่คทางร่ะบบ

ปร่ะสาท

อาการและอาการแสดง

ป;จจยท()ชั่กน้ำ�าให'เก�ดัภาว่ะน้ำ(� ไดั'แก� - การ่ติ�ดัเชั่��อ - การ่ไดั'ร่บยาบางอย�าง เชั่�น้ำ diuretics,

glucocorticoid, dilantin- การ่ไดั'ร่บสาร่อาหาร่ทางหลอดัเล�อดัดั�ามากเก�น้ำ โดัยท()ไดั'น้ำ��าไม�เพิ่(ยงพิ่อ- การ่ท�า dialysis

1. blood glucose > 600 mg/dl 2. Total osmolarity (T-Osm) > 340 mosm/L

หร่�อ Effective osmolarity (E-Osm) > 320 mosm/L

3. Arterial pH > 7.3 4. Serum bicarbonate > 15 mEq/L

การว�น�จฉั�ย

Documents

Diabetic Emergency