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Sistema de Clasificación de Wagner y de la Universidad de Texas para Úlceras en Pie Diabético
Clasificación Wagner de Úlceras en Pie Diabético
Grade 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.Grade 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes.Grade 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no compromete el hueso o la formación de abscesos.Grade 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con osteomielitis.Grade 4: Gangrena localizada.Grade 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.
Sistema de Clasificación de la Universidad de Texas para Úlceras en Pie Diabético
Grado I-A: no infectado, ulceración superficial no isquémicaGrado I-B: infectado, ulceración superficial no isquémicaGrado I-C: isquémica, ulceración superficial no infectadaGrado I-D: isquémica y ulceración superficial infectada Grado II-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o huesoGrado II-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o huesoGrado II-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta la capsula o huesoGrado II-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso Grado III-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso profundoGrado III-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso profundoGrado III-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundoGrado III-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundoCriterios RelacionadosCriterios para el Diagnóstico de Diabetes Mellitus
PIE DIABÉTICO. CLASIFICACIÓN, ETAPIFICACIÓN Y TRATAMIENTO
Reproducido con permiso del Dr. Alberto Acevedo F., Posta de Urgencia Hospital del Salvador, Santiago
(Presentado en el Curso Actualización en el diagnóstico y tratamiento del pie diabético complicado, Hospital
del Salvador, Santiago, 1995)
CLASIFICACIÓN PATOGÉNICA
El término "pie diabético" ha sido utilizado con excesiva liberalidad para señalar cualquiera situación de
desmedro o lesión que ocurre en el pie de un paciente diabético. Si bien ello viene a destacar
convenientemente la vulnerabilidad del pie de los diabéticos, esta definición peca de ambigua, y es de poca
utilidad cuando el problema se maneja en un nivel médico.
Por lo anterior, es preferible hablar de "pie en riesgo" para entender al pie susceptible de desarrollar
complicaciones y lesiones mas graves, y de "pie diabético complicado" cuando estas lesiones ya se han
desarrollado.
I.- PIE EN RIESGO:
Es aquel que ha desarrollado alteraciones que lo hacen susceptible. Es el pie con neuropatía, el pie con
enfermedad arterial obstructiva y el que tiene deformidades ortopédicas.
II.- PIE DIABÉTICO COMPLICADO:
La complicaciones pueden ser de variada naturaleza, y por ello es necesario especificar el tipo de
complicación predominante en cada caso, sin perder de vista que la etiología del daño es multifactorial.
- El daño neuropático tiene un componente somático y uno autonómico. El primero produce insensibilidad
superficial y profunda. La incapacidad para reconocer la acción nociva de estímulos externos (quemaduras,
heridas punzantes, contusiones, etc.) evidencia el compromiso de la sensibilidad superficial; el déficit de la
sensibilidad profunda se traduce en la ausencia de los cambios de posición propios de la acomodación del
pie (hiperqueratosis, lesiones por compresión, mal perforante). El segundo se asocia a piel seca, delgada y
con pérdida de la untuosidad, por lo que es mas susceptible a la acción de los hongos y bacterias.
- El daño circulatorio se manifiesta por la mayor propensión que tienen los diabéticos a hacer
arterioesclerosis obliterante, y por ende enfermedad arterial obstructiva (EAO) de vasos tronculares; por la
oclusión de las arterias pequeñas y de las arteríolas, y por un daño difuso de la microcirculación. Expresión
de este daño son el retardo de cicatrización (ulceras tórpidas y de aspecto pálido) y la tendencia necrótica
de los procesos inflamatorios. Por este último concepto debe considerarse que toda inflamación, sea ella
térmica, química, traumática o infecciosa, será necrotizante en el paciente diabético.
-El daño ortopédico es consecuencia en parte de los factores anteriores, y son las deformaciones
ortopédicas, que no serán tratadas aquí. Su existencia determina deformaciones, con procidencias óseas que
llevan a las hiperqueratosis y las lesiones por compresión.
Sea cual sea el o los factores de riesgo que constituyen "el pasado" del pie diabético, el pie diabético tiene
un "presente". Todos los pacientes tendrán los factores de riesgo, en una proporción variable y muy
personal, pero es necesario establecer una etapificación de los diferentes tipos de lesiones predominantes.
Ya hicimos notar la ambigüedad del término "pie diabético" y ello hace recomendable, en clínica, precisar el
tipo de lesión predominante. Según la patología predominante, es recomendable clasificar a los pies
diabéticos en:
A.- Pie Diabético Séptico
B.- Pie Diabético "Isquémico”
C.- Pie Diabético Ortopédico
D.- Pie Diabético Neurologico
E.- Pie Diabético Dermatológico
Esta clasificación tiene varios propósitos:
- Plantea los objetivos para la capacitación de los profesionales de la salud.
- Incide sobre la programación de la educación médica de pre y postgrado.
- Facilita la derivación de los pacientes hacia los especialistas.
- Coloca a los diferentes especialistas ante la necesidad de asumir su rol en el complejo manejo de la
afección.
- Ordena la acción de los diferentes especialistas en el diagnóstico, tratamiento y prevención del pie
diabético.
Una vez efectuada la clasificación debe precederse, en el caso del pie diabético séptico, a su etapificación.
ETAPIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO SÉPTICO
Se habla de pie diabético séptico cuando el factor predominante es una infección bacteriana. Por razones
técnicas, conviene etapificar estos procesos. Ello permite por un lado establecer qué lesiones deben ser
tratadas y dónde, y permite también comparar resultados terapéuticos elaborando grupos homogéneos de
enfermos.
El término "etapificación" es más conveniente que el de "clasificación" en el caso del pie diabético séptico,
porque la gravedad del proceso está dada por la extensión del proceso involucrando a las estructuras
vecinas.
GRADO - EXTENSIÓN
Grado I: Dermis y epidermis, las uñas e hipodermis vecina.
Grado II: Dermis e hipodermis del pie, hipodermis, articulaciones y hueso de los dedos II al V.
Grado III: Comisuras interdigitales, articulaciones metatarsofalángicas, cabeza de los metatarsianos,
compromiso osteoarticular del dedo I.
Grado IV: Compromiso aponeurótico y subaponeurótico plantar o dorsal del pie, necrosis de la piel del pie >
de 3 cm.
Grado V: Extensión del proceso por las vainas tendíneas hasta la pierna.
Grado VI: Compromiso irrecuperable del pie
GRADO - CUADRO CLÍNICO
Grado I: Dermatitis, Fisuras de la piel erosiones, oniquias (Figura 1).
Figura 1. Pie diabético séptico grado I: callosidades y dermatitis.
Grado II: Ulceras, lesiones por compresión sobre dedo en martillo, panartritis interfalángica, necrosis distal
del dedo (Figura 2).
Figura 2. Pie diabético séptico grado II: lesiones ulceradas, necrosis distal de dedo.
Grado III: Panadizo comisural, mal perforante plantar anterior, necrosis total del dedo, lesión por compresión
sobre juanete o juanetillo, artritis metatarsofalángica, osteítis de cabeza del metatarsiano, panadizo del dedo
I (Figuras 3 y 4).
Figura 3. Pie diabético séptico grado III: panadizo
comisural, gangrena de dedo.
Figura 4. Pie diabético séptico grado III: mal perforante plantar.
Grado IV: Flemón dorsal o plantar del pie, necrosis cutánea que no compromete más de 1 punto de apoyo
(Figuras 5 y 6).
Figura 5. Pie diabético séptico grado IV: flemón dorsal profundo.
Figura 6. Pie diabético séptico grado IV: flemón plantar profundo.
Grado V: Flemón disecante de la pierna (Figura 7).
Figura 7. Pie diabético séptico grado V: flemón disecante de pierna.
Grado VI: Necrosis extensa plantar del pie, necrosis de tejidos profundos, panartritis del tarso, necrosis de
cápsulas articulares del antepié con luxación del tarso (Figura 8).
Figura 8. Pie diabético séptico grado VI: necrosis plantar extensa.
Los Grados I y II son habitualmente de fácil diagnóstico. Su manejo puede hacerse en el nivel primario de la
atención médica, con medidas locales y uso de antibióticos. Debe asociarse siempre el reposo, y la
educación del enfermo y eventualmente de su grupo familiar. Puede permitirse la deambulación restringida
al ámbito familiar con el uso de un calzado adecuado, que no comprima la zona afectada.
Los grados III, y mayores, suelen ser de fácil diagnóstico cuando hay una lesión externa obvia, como un mal
perforante, una necrosis de un dedo o una lesión fistulizada, pero ésto es más difícil cuando la lesión
primaria es de Grado I o II y el proceso se ha propagado a los niveles III y IV. En estos casos, se aprecia dolor
leve a la comprensión del antepié, y edema y rubor. Los pacientes suelen permanecer afebriles y con una
frecuencia baja del pulso, aún en presencia de extensas y graves lesiones sépticas del pie. Ante la sospecha
de una lesión Grado III o superior, el paciente debe ser derivado de urgencia a un centro asistencial para su
drenaje y manejo.
TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO SÉPTICO
GENERALIDADES
El objetivo del tratamiento del pie diabético será diferente según del grado de deterioro de sus funciones
orgánicas.
En los pacientes más averiados, el objetivo principal será la conservación de la deambulación; en ellos la
autovalencia puede ser una meta suficiente, ya que el deterioro de las funciones orgánicas impide al
enfermo desarrollar actividades de mayor complejidad. Entendemos por autovalencia el que el enfermo
pueda desarrollar sin ayuda, en su hogar, las funciones básicas para su sobrevivencia.
Cuando el compromiso multiorgánico de los pacientes es menor y los pacientes pueden realizar una vida
normal, el propósito será la conservación de un pie útil, entendiendo como tal al que permite al paciente
desarrollar sus actividades habituales en buena forma y sin riesgo, utilizando un calzado especial.
Como se ha podido deducir de la lectura de las líneas anteriores, el tratamiento será diferente según el
grado o etapa del proceso séptico. Según éste será necesaria la hospitalización y la participación de
diferentes especialistas.
En las etapas I y II, frecuentemente el tratamiento puede ser realizado en forma ambulatoria por un médico
internista o por un dermatólogo, y el cirujano sólo será requerido si se hace necesaria una intervención por
una perioniquia (uña encarnada) o por un panadizo.
En las etapas III y IV la acción quirúrgica es perentoria, urgente y de alta complejidad. El paciente puede
estar hospitalizado en un servicio de medicina, cirugía o dermatología, pero el cuidado del enfermo es
típicamente integrado entre médico internista, diabetólogo, infectólogo, cirujano y eventualmente
traumatólogo.
En las etapas V y VI el paciente es candidato a acciones quirúrgicas y manejo de enfermería quirúrgica de
alta complejidad, que aconsejan su hospitalización en los servicios de cirugía. El tratamiento, sin embargo,
es típicamente multidisciplinario.
Cuando se hace necesaria una amputación mayor, ésta debe realizarse conservando la rodilla y formando
equipo con el kinesiólogo y el protesista. Los amputados diabéticos pueden y deben rehabilitarse de manera
que sean autovalentes en su hogar y conserven una marcha asistida.
Medidas Generales:
Las lesiones infecciosas de los pies de los pies diabéticos deben recibir una atención médica pronta y
eficiente, ya que con frecuencia se agravan. Las etapas iniciales o menos graves del pie diabético concurren
para su tratamiento a centros de atención primaria los que deben asumir el tratamiento, y es imprescindible
que estos profesionales estén capacitados para hacerlo en buena forma. Estos mismos profesionales deben
estar capacitados para derivar, en forma oportuna, a los pacientes más complejos a los centros
especializados. Esto nos lleva a destacar la importancia de contar en las diferentes áreas con una clara y
expedita vía de derivación de los enfermos, que garantice su pronto diagnóstico y tratamiento.
Etapas I y II.
1.- Una vez diagnosticada la lesión el médico debe informar al paciente, y a su familiar o acompañante,
sobre los riesgos a que está expuesto.
2.- El tratamiento se hará ambulatoriamente, con controles semanales o bisemanales, pudiendo ser más
frecuentes si el caso lo amerita.
3.- La base del tratamiento ambulatorio es la educación del paciente y de su medio familiar en la correcta
ejecución de las medidas indicadas.
4.- Se indicará reposo relativo y el uso de un calzado que evite la compresión. Lo mas recomendable es una
sandalia, lavable y holgada.
5.- Los pacientes aprenden y ejecutan en forma expedita los baños de pie (pediluvios) con antisépticos
suaves, los que reemplazan eficientemente a las curaciones diarias efectuadas por personal auxiliar en los
consultorios y a un costo muy inferior.
6.- Los apósitos pueden ser reemplazadas por la interposición de algodón entre los dedos y el uso de un
calcetín limpio. Si es necesario el uso de apósitos, he comprobado que los pacientes o sus familiares
aprenden con rapidez a manejarlos.
7.- Los controles médicos deben ser esencialmente educativos para corregir o mejorar la ejecución de la
autoterapia que está efectuando el paciente. He podido comprobar que el paciente que participa
personalmente en su tratamiento, tiene mejores posibilidades de curación que el que asiste pasivamente a
curaciones al consultorio. Esta forma de tratamiento institucional debe ser realizada en los casos en que la
autoterapia no sea posible.
8.- El uso de antibióticos en estos enfermos ha sido analizado en otro Capitulo.
9.- Algunos pacientes requerirán de pequeñas incisiones en panadizos, o de cirugía correctora de las uñas si
hay perioniquias. Es deseable que esta cirugía sea realizada por un médico con experiencia en el manejo del
pie diabético. Es desde todo punto de vista desaconsejable que podólogos efectúen cirugía en el pie
diabético.
10.- Los controles deben ser realizados por el mismo médico o enfermera, ya que será este profesional el
que establezca si la lesión ha progresado y requiere de una derivación a un centro de mayor complejidad.
11.- Los controles médicos deben considerar que estos enfermos suelen ser bastante desaprensivos con su
enfermedad. Es necesario efectuar una permanente educación y orientación, tanto del paciente como del
grupo familiar.
12.- El tratamiento antibiótico regional (TAR) que venimos efectuando en los últimos 25 años nos ha
permitido mejorar sustancialmente el pronóstico de estas lesiones. Lo ejecutamos día por medio,
exceptuando días domingos y festivos, y lo asociamos con el control de la autoterapia. La técnica de
ejecución del TAR será descrita mas adelante.
Etapas III y IV.
A.- TERAPIA STANDARD
Requisitos:
Debe disponerse de mecanismos expeditos de referencia de los enfermos con el fin de evitar la espera de
cama, que puede determinar un empeoramiento considerable del proceso séptico del pie. Debe contarse con
un número suficiente de camas para el tratamiento prolongado de estos enfermos.
Ejecución:
1.- El paciente debe ser hospitalizado, precediéndose con rapidez a su estudio que comprende precisar el
daño metabólico, circulatorio y neurológico presentes y realizar la etapificación del proceso séptico. Debe
estudiarse la función renal, ya que eventualmente se utilizarán antibióticos nefrotóxicos.
2.- Se asocia a reposo absoluto en cama.
3.- Curaciones diarias efectuadas por personal entrenado (enfermera o médico)
4.- Drenaje quirúrgico efectuado con prontitud, cuando es necesario.
5.- Cultivo y antibiograma.
6.- Terapia antibiótica sistémica a dosis altas y por vía intravenosa.
7.- Revisiones periódicas por el cirujano, por cuanto frecuentemente es necesario efectuar revisiones
quirúrgicas o reoperaciones.
8.- El reposo absoluto se mantiene durante todo el tiempo que dure la hospitalización.
9.- El alta se da una vez que las lesiones están en franca cicatrización.
10.- Se destaca la conveniencia que los controles sean efectuados de una unidad especializada de manera
que el proceso de curación se complete en buena forma.
B.- Terapia Regional IV.
Requisitos:
- Se requiere de un área especializada en el tratamiento de estos enfermos, la que se responsabilice de su
pronto evaluación, tratamiento y posterior y seguimiento ambulatorio hasta la curación. Dicha área debe
estar acondicionada para tratar procesos sépticos, con la categoría de una "sala de procedimientos" o de un
"pabellón de cirugía menor", ya que frecuentemente es necesario efectuar desbridamientos o
reintervenciones, y las curaciones suelen ser de gran envergadura.
- Debe disponerse de los elementos y el personal capacitado para efectuar las terapias regionales IV y para
efectuar las curaciones, desbridamientos o reintervenciones en estos enfermos.
Si bien la gran mayoría de los enfermos se tratan ambulatoriamente, debe disponer de acceso a una
hospitalización de los enfermos que lo requieran, por su gravedad o por la imposibilidad física de concurrir
en forma ambulatoria (pacientes amputados, sin residencia en el área geográfica, pacientes con EAO
asociada, desbalance metabólico, etc.)
Ejecución:
1.- Derivación pronta del paciente al área Especializada para su evaluación diagnóstica, que comprende el
status vascular y la etapificación del proceso séptico.
2.- Descartada una insuficiencia circulatoria se procede al tratamiento ambulatorio del paciente (o a su
hospitalización por 1 o 2 días).
3.- Se procede a tomar muestras para cultivo y antibiograma.
4.- Se instala el bloqueo circulatorio controlado (BCC) y sobre el se efectúa una anestesia regional IV y se
inicia el TAR.
5.- Se efectúa la cirugía según los criterios que se analizan en otra sección de estos apuntes.
6.- Una vez concluido el acto quirúrgico, el paciente debe permanecer 2 h en reposo, con la extremidad
elevada para realizar hemostasia.
7.- El paciente se traslada a su domicilio con instrucciones precisas de no deambular durante 48 horas y de
no remover los apósitos.
8.- Se inicia terapia antibiótica oral, de amplio espectro.
9.- Control y primera curación a las 48 horas, en la sala de procedimientos, por el cirujano. Se cambian los
apósitos, evalúa la lesión y se movilizan los drenajes. Se realiza el primer TAR asociado a un BCC de corta
duración.
10.- Se continua el tratamiento ambulatorio con controles cada 48 h excluyendo sábados, domingos y
festivos, en los que se realizan curaciones y TAR por personal entrenado.
11.- Los pacientes que debieron ser hospitalizados se tratan de igual forma, debiendo concurrir a la Unidad
Especializada (sala de procedimientos) en la forma anteriormente descrita.
12.- La deambulación precoz es considerada un arma valiosa de tratamiento, tanto para la mejoría local
como para la estabilidad metabólica del enfermo. Se inicia, habitualmente a las 48 h. Son una excepción los
pacientes con lesión en los puntos de apoyo del pie, los que suelen requerir hospitalización.
13.- La curación se reemplaza por pediluvios diarios o dos veces al día con antisépticos suaves, que son
ejecutados por los pacientes en sus domicilios. Su realización no hace necesarios elementos estériles, sólo
deben estar éstos elementos convenientemente aseados.
14.- Se requiere en forma imperiosa la concurrencia de la familia a los controles, la que se involucra así en el
proceso de curación del paciente.
15.- En los controles se mantiene una permanente actitud docente, de modo que ellos son verdaderas
"entrevistas educativas" tanto del paciente como de los familiares.
16.- En la medida que el proceso de curación avanza se indica un calzado amplio, y se toman las medidas
necesarias para corregir defectos de la pisada.
Etapa V.
A.- TERAPIA STANDARD.
Requisitos:
- La hospitalización en un servicio de cirugía es imprescindible, debido a que la gravedad de las lesiones y su
extensión hacia la pierna hacen necesarias acciones más complejas y difíciles de realizar en un servicio no
quirúrgico. Se requiere la concurrencia del diabetólogo y del infectólogo
Ejecución:
1.- Hospitalización, evaluación y tratamiento precoces.
2.- Cultivo y antibiograma.
3.- Tratamiento quirúrgico con incisiones múltiples y aplicación de drenajes. La anestesia habitual es la
general o la espinal.
4.- Tratamiento antibiótico inmediato, como ha sido recomendado.
5.- Curaciones diarias con perfusión de las heridas y de los trayectos creados por los drenajes.
6.- Controles periódicos y frecuentes por el cirujano, para evaluar la necesidad de revisiones quirúrgicas o de
reoperaciones.
7.- Estas lesiones son consecutivas a procesos iniciados a nivel de los pies, los que deben ser tratados en
forma simultánea.
8.- Una vez disponibles los estudios de sensibilidad, debe iniciarse el tratamiento antibiótico
correspondiente.
9.- El reposo absoluto y la hospitalización se mantendrán durante todo el periodo que dure el proceso de
mejoría.
B.- Terapia Regional IV.
Requisitos:
- La gravedad del compromiso general del enfermo hace recomendable su hospitalización en un servicio de
cirugía con control del médico infectólogo y del diabetólogo.
- La deambulación y el alta precoces hacen necesario contar con una unidad especializada como se describió
en el párrafo anterior.
Ejecución:
1.- El paciente se hospitaliza precozmente y se evalúa desde el punto de vista vascular y de su lesión
séptica.
2.- Se procede a la cirugía de drenaje de las colecciones de la pierna mediante anestesia regional IV
asociada a una perfusión de antibióticos de amplio espectro (TAR). Se instalan los drenajes necesarios.
3.- En el mismo acto se toman los cultivos y antibiogramas.
4.- Se instala un tratamiento antibiótico sistémico IV.
5.- La primera curación se efectúa a las 48 h, y después el paciente se somete a curaciones diarias por
personal entrenado, lavando las heridas y los trayectos creados por los drenajes con soluciones antisépticas
suaves.
6.- Tan pronto como el cuadro metabólico y el proceso local lo permitan se inicia la deambulación.
7.- Junto al tratamiento antibiótico sistémico, el paciente recibe el TAR cada 48 hrs. en la forma descrita en
los párrafos anteriores.
8.- Se propicia el alta precoz, prosiguiendo el tratamiento en la forma señalada para los pacientes en Etapa
III y IV.
9.- Como en éstos pacientes se valora la concurrencia de la familia y la autoterapia, se insiste en que junto a
las curaciones ambulatoria y al TAR se efectúen entrevistas educativas.
ETAPA VI.
A.- Terapia Standard.
Requisitos:
- El paciente debe hospitalizarse en forma precoz en un servicio de cirugía, ya que será sometido a una
amputación.
- El tratamiento multidisciplinario se hace imprescindible debido al grave compromiso sistémico del paciente.
Ejecución:
1.- Evaluación diagnóstica orientada principalmente al status vascular, con el fin de establecer el nivel de la
amputación.
2.- Toma de la decisión de amputar: si procede hacer primero una amputación de aseo, a la guillotina y en el
tobillo.
3.- El paciente es traslado a su cama, donde recibe tratamiento antibiótico según antibiograma y curaciones
locales, diarias o cada dos días.
4.- Una vez controlado el desbalance metabólico y la infección se efectúa la amputación definitiva en el
muslo o la pierna según esté indicado.
B.- Terapia Regional IV.
Requisitos:
- El paciente debe hospitalizarse en el servicio de cirugía para manejar las complejas instancias relacionadas
con su amputación programada.
- Habitualmente el proceso séptico ha alcanzado esta etapa de evolución después de un tratamiento anterior
prolongado y fallido, de modo que los gérmenes que se encuentran en las lesiones suelen ser los
hospitalarios, y a menudo resistentes a los antibióticos más corrientes.
- La amputación se posterga lo necesario para disponer del equipo que rehabilitará al paciente y lo proveerá
de una prótesis. Es imprescindible contar con un kinesiológo que inicia la rehabilitación incluso antes de la
amputación.
- Deben tenerse resueltos los problemas de financiamiento que se presentan al momento de requerir el
paciente una prótesis.
Ejecución:
1.- Se procede a la hospitalización y evaluación del paciente como se ha descrito en párrafos anteriores.
2.- Una vez efectuada la evaluación con el kinesiológo y el protesista se planifica la amputación.
3.- Se efectúa en todos los casos una amputación de pierna. La conservación de la rodilla es un factor que
aumenta la probabilidad de rehabilitación en los sujetos añosos.
4.- La amputación se realiza asociada a un BCC con anestesia regional IV y TAR.
5.- Se efectúa una amputación cerrada de pierna, con un manejo extremadamente delicado de los tejidos y
evitando la hemostasia exagerada y el uso de electrobisturí.
6.- Luego de seccionar las partes blandas y el hueso se procede a lavar la herida con suero, ya que se
considera contaminada.
7.- Se oponen los tejidos blandos con escasos puntos reabsorbibles a nivel de la aponeurosis y escasos
puntos de monofilamento sintético a la piel.
8.- Utilizamos un drenaje de Redón que se retira precozmente.
9.- La movilización del muñón y la kinesiterapia se reinician precozmente, robusteciendo los brazos y la
pierna sana.
10.- Se propende a conseguir la deambulación con dos bastones y la pierna restante, con ayuda.
11.- Se da el alta una vez conseguidos los propósitos de rehabilitación y con un manejo adecuado del
muñón.
12.- El paciente ha sido sometido a TAR cada 48 horas en el periodo postoperatorio hasta que la cicatrización
del muñón esté asegurada.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Al comienzo resaltábamos la importancia de distinguir entre diferentes tipos de pie diabético. Esto es así
porque cada tipo tiene una patogenia diferente, manifestaciones clínicas disímiles y requiere de medidas
terapéuticas diferentes.
El pie diabético isquémico, que debe diferenciarse del pie séptico, debe ser manejado por el cirujano
vascular. También deben serlo los pacientes que, teniendo un pie isquémico, hacen un proceso séptico.
El pie neuropático desarrolla lesiones crónicas por compresión, que se conocen bajo el nombre genérico de
mal perforante. Estas lesiones contaminadas, pero no infectadas, son manejadas habitualmente por los
traumatólogos. Ellas están expuestas a hacer infecciones, evolucionando hacia pies sépticos. En este último
caso los pacientes son tratados por un cirujano general o traumatólogo especializados en el tratamiento de
estos procesos sépticos.
El pie diabético séptico puede encontrarse en diferentes etapas de evolución:
GRADOS I y II:
Las lesiones superficiales contaminadas, pero no infectadas (erosiones, úlceras, fisuras, lesiones por
compresión), son manejadas habitualmente por infectólogos, diabetólogoa o dermatólogos.
GRADOS III y IV:
Las infecciones graves de los pies, sean ellas necrotizantes o que no lo sean, que comprometen la viabilidad
de la extremidad o del paciente requieren por lo general del tratamiento por un cirujano especializado en
este tipo de lesiones, y su acción debe ser concordada con los diabetólogos e infectólogos.
GRADOS V y VI:
Los flemones disecantes que ascienden desde el pie hasta la pierna que deben ser drenados por el cirujano
general y tratados en forma prolongada con curaciones, lavados y eventualmente con reintervenciones.
Esta ideal distribución de funciones no se cumple en la práctica, predominando en el medio médico un
notorio escepticismo respecto a la efectividad del tratamiento. Esto lleva a que el paciente con frecuencia
sea derivado de una a otra especialidad, retrasando el tratamiento de los enfermos y recargando a
diabetólogos y cirujanos vasculares que deben asumir los pacientes cuando su hospitalización es inevitable.
Consultado el Prof. Rieger, de la clínica Aggertal de Alemania sobre quién debía hacerse responsable de los
pies diabéticos el me dio una respuesta esencialmente pragmática. Deben hacerlo - dijo- quienes los hagan
bien.
En estos apuntes presentamos al pie diabético como es enfocado por diabetólogos, neurólogos,
traumatólogos, dermatólogos, infectólogos, cirujanos vasculares y cirujanos generales. He considerado
necesario aclarar el rol que le corresponde al cirujano general en el manejo de estos enfermos. Si bien los
procesos sépticos de las manos son tratados corrientemente por el cirujano general, estas lesiones
localizadas en los pies de los diabéticos no lo son.
La difusión de algunas técnicas terapéuticas de simple ejecución, que mejoran considerablemente el
pronóstico del pie diabético, debe devolver este campo de la cirugía al cirujano general y,
concomitantemente, mejorar el pronóstico de las lesiones.
Ellas son:
- La anestesia regional IV (Bier)
- La antibioterapia regional IV asociada a un bloqueo circulatorio controlado.
- Ciertas técnicas quirúrgicas específicas.
Ellas han permitido obtener excelentes resultados donde antes fracasamos:
- Disminuir a 4,5% las amputaciones mayores.
- Disminuir a 11% las amputaciones de los ortejos.
- Disminuir las estadías hospitalarias a un promedio de 14 días.
- Al posibilitar una deambulación precoz, han permitido la reincorporación pronta a la vida activa,
disminuyendo la incapacidad laboral.
- Efectuar un número creciente de acciones quirúrgicas en forma ambulatoria.
- Disminuir el costo del tratamiento de los enfermos.
En los siguientes párrafos trataré separadamente las técnicas antes mencionadas.
ANESTESIA REGIONAL IV.
Fue desarrollada por el cirujano alemán August Bier, quién la dio a conocer en 1908. El concibió que el
bloqueo circulatorio controlado de una venda de Esmarsh que interrumpía la circulación a una extremidad
durante una intervención quirúrgica para disminuir el sangrado, pudiera ser complementado con la inyección
en una vena superficial de la extremidad circulatoriamente excluida, de una solución de procaína,
induciendo una anestesia profunda de la extremidad.
Tanto el Bloqueo Circulatorio Controlado (BCC) de Esmarsh como la anestesia regional IV de Bier se utilizan a
larga mano en la actualidad en la cirugía ortopédica.
Nosotros hemos utilizado la anestesia regional IV para efectuar la cirugía del pie diabético séptico en algunos
miles de casos durante los últimos 25 años. El procedimiento es muy bien tolerado, y permite realizar los
desbridamientos, drenajes y amputaciones necesarias.
No requiere de preparación previa, y el paciente puede ser intervenido sin alterar su esquema nutricional o
de tratamiento con insulina o hipoglicemientes orales. Posibilita la alimentación por vía oral inmediatamente
después del acto quirúrgico.
Tiene, respecto a la anestesia raquídea, la ventaja que no produce parálisis vesical ni constipación. Por todo
lo anterior consideramos que esta es la anestesia de elección en el tratamiento del pie diabético.
Otra destacada ventaja es que puede ser utilizada sin temor en pacientes con enfermedad arterial
obstructiva (EAO), siempre que el manquito oclusivo sea colocado al mismo nivel o por encima del sitio de
obstrucción arterial.
Técnica: Aplicación e insuflación de un manguito neumático en el muslo, habitualmente en el 1/3 distal, a
una presión que garantice el bloqueo circulatorio. En los diabéticos, es necesario utilizar presiones de 400
mmHg o más. Una vez instalado el bloqueo se inyecta en una vena superficial, previamente canulada con
una aguja en mariposa N° 21, 40 ml de una solución de Lidocaína al 1%.
La anestesia se produce aproximadamente 1 minuto después de la inyección, y es suficientemente profunda
para efectuar en todo el segmento infrarrotuliano la cirugía ósea y de las partes blandas que se estime
necesaria.
La duración de la anestesia es de 45 a 60 minutos, después de los cuales aparece dolor en el sitio de
oclusión, inquietud, hipertensión y taquicardia; sin embargo, es habitual que el acto quirúrgico esté
terminando en un tiempo inferior.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO REGIONAL (TAR)
Es una extensión de los conceptos de Bier, y consiste en inyectar una solución de antibióticos en la
extremidad circulatoriamente bloqueada.
Se ha podido demostrar experimentalmente quo los fármacos inyectados de esta manera alcanzan una
concentración muy superior a la que se obtiene por la administración sistémica. Ello es especialmente válido
en los pacientes diabéticos que, por padecer de una enfermedad arterial y arteriolar obstructiva, presentan
una hipoperfusión de las extremidades inferiores.
La experiencia clínica en un gran número de pacientes ha sido por demás espectacular, permitiendo ampliar
la acción quirúrgica hasta donde ha sido necesario para obtener el mejor resultado funcional.
El TAR se adiciona rutinariamente a la anestesia regional efectuando la fleboclisis antibiótica durante todo el
tiempo que dura el acto.
Técnica: El BCC se efectúa en la misma forma como se describió para la Anestesia regional IV. A diferencia
de esta, se sustituye la Lidocaína por una solución de 200 ml de suero fisiológico, conteniendo el o los
antibióticos. La infusión se realiza a goteo rápido habitualmente en 15 o 20 minutos, y es bien tolerada por
los enfermos, necesitándose solo excepcionalmente el uso de una pequeña dosis de anestésico. En estos
casos se inyectan 20 ml de Lidocaína al 1%, utilizando la misma vía que se empleará para la fleboclisis
antibiótica.
En forma rutinaria no se requiere un apurador de suero. Basta con elevar suficientemente el frasco de suero.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ESPECIALES
Para quienes tenemos la perspectiva del tiempo que se obtiene de haber vivido el pie diabético durante los
últimos 30 años, constituye un motivo de gran satisfacción haber logrado despojar a esta afección de su
prestigio de incurabilidad. En efecto, en la actualidad efectuamos sin riesgo los procedimientos quirúrgicos
que antaño involucraban un altísimo riesgo de infección y necrosis, a pesar del uso de antibióticos
sistémicos, drenajes quirúrgicos amplios y curaciones frecuentes y meticulosas.
Es necesario destacar que EL ÉXITO OBTENIDO HOY EN DÍA EN LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS QUE SE
DESCRIBIRÁN, HA SIDO POSIBLE CON LA INCORPORACIÓN DE LA ANESTESIA REGIONAL IV, EL TAR Y
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ESPECIALES.
MEDIDAS GENERALES:
1.- No es necesario hacer hemostasia en la cirugía del pie diabético. Basta elevar la extremidad a 45 grados
por 1 o 2 horas después de restablecida la circulación por el término de la anestesia regional IV.
2.- Debe precederse en forma conservadora con los tejidos, especialmente con los puntos de apoyo de la
planta del pie. Es preferible hacer una segunda intervención, o una tercera, que extirpar tejidos que pueden
recuperarse.
3.- No deben extirparse ni la aponeurosis plantar ni los tendones extensores de los dedos, aunque estén
necrosados. Ellos se revascularizan, y recuperan su función. Deben ser ampliamente expuestos para
posibilitar su tratamiento local.
4.- En el período postoperatorio el cirujano debe curar personalmente el pie, buscando posibles bolsillos de
pus o tejidos desvitalizados que pueden ser eventualmente extirpados.
5.- Deben drenarse ampliamente los espacios comprometidos del pie mediante drenajes de goma blandos
(Penrose) o mechas de gasa que se movilizan a los 2-3 días, y se cambian cada vez que ello aparezca
conveniente.
6.- El empleo del TAR asociado a. dosis pequeñas de anestésico local (20 ml de Lidocaína al 1%) permite
efectuar curaciones agresivas y desbridamientos o escisiones en la cama del enfermo.
7.- Es esencial contar con la colaboración de una o varias enfermeras especializadas en las curaciones del
pie diabético; ellas pueden colaborar ejecutando, bajo la supervisión de un médico, los TAR y las curaciones.
8.- Es conveniente usar baños del pie con soluciones antisépticas suaves: Hipoclorito de sodio 1 cucharada
de sopa en 1 It de agua; Permanganato de Potasio 1-2 g por It o Ácido bórico en polvo 1-2 g por litro de
agua. Deben efectuarse 1 a 2 veces por día según gravedad de la lesión. Los baños de pies pueden ser
realizados por los pacientes en su domicilio, y facilitan el alta precoz y control ambulatorio.
9.- No debe perderse de vista que el paciente con pie diabético padece de una enfermedad metabólica
compleja, y con alta probabilidad de un compromiso multiorgánico severo que hacen necesarias la
colaboración de otros especialistas. Estos pacientes deben ser tratados en forma conciliar por un equipo de
profesionales y enfermeras entrenados.
10.- Debe saberse que no sólo el hueso desvitalizado puede producir un secuestro, sino que también la
cápsula articular y los tendones necrosados. Estos, al permanecer en la profundidad, pueden dar origen a
supuración crónica y a fístulas.
AMPUTACIÓN DE DEDO.
Debe evitarse siempre que sea posible, ya que tal como una extracción dental produce un desequilibrio en la
mascada, la amputación produce una perdida de la armonía del pie, que se traduce en una intolerancia por
el calzado. Esto es un factor predisponente para la aparición de deformidades, callosidades y lesiones por
compresión.
Cuando la amputación es imprescindible, ella debe asociarse en los dedos II al IV a la resección de la cabeza
del metatarsiano correspondiente. Si se hace necesaria la amputación de los dedos I ó V, debe conservarse
la cabeza del metatarsiano correspondiente.
Técnica:
Se efectúa una resección en losanjo que se profundiza hasta los planos óseos (Figura 9). Una vez
desarticulado y extirpado el dedo se procede a resecar la cabeza del metatarsiano. Debe visualizarse el
tendón flexor y si el proceso séptico se ha extendido hacia la región plantar, se procederá a su extirpación
(ver Drenaje de flemón plantar)
Figura 9.
DRENAJE DE FLEMÓN PLANTAR.
Es la vía natural de propagación de los procesos sépticos que comprometen la cabeza de los metatarsianos
y, en algunas oportunidades, de los panadizos comisurales. El proceso asciende siguiendo los tendones
flexores de los dedos, y pasa a ocupar el espacio inmediatamente por debajo de la aponeurosis plantar.
Técnica:
Se efectúa una incisión en losanjo en la región medio plantar, sobre el borde de la aponeurosis plantar. Una
vez drenado el proceso a nivel de la articulación metatarsofalángica (con o sin amputación del dedo), se
introduce una pinza hemostática por el trayecto del tendón flexor correspondiente y se exterioriza por la
incisión medioplantar, la que se dilata digital o instrumentalmente hasta tener un trayecto amplio
digitoplantar. En seguida se cogen los tendones flexores correspondientes al dedo amputado y se
exteriorizan por la incisión plantar, resecándolos. Esto es especialmente necesario si hay necrosis del tendón
y se ha amputado el dedo (Figura 10).
Figura 10. Drenaje de flemón plantar profundo con exposición de los tendones flexores del dedo II (Flecha)
para su resección.
MANEJO DE LAS OSTEÍTIS.
Frecuentemente los pacientes adolecen de lesiones crónicas que comprometen a los huesos, los que pueden
estar expuestos u ocultos, manteniendo fístulas. La localización más frecuente es en relación con lesiones
crónicas por compresión, preferentemente en algunos sitios como:
* Extremo de los dedos expuestos a compresión (osteítis de la falangeta)
* Cabeza del metatarsiano I en relación con un hallux valgus (osteítis de la cabeza del metatarsiano y de la
falange y panartritis) (Figura 11).
* Articulaciones metatarsofalángicas II a IV comprometidas en el mal perforante plantar medio anterior
(osteoartritis de la articulación metatarsofalángica).
* Articulación interfalángica proximal (osteartritis de la articulación interfalángica proximal).
* Otras localizaciones (osteítis de metatarsianos).
Figura 11. Toilette: Incisiones de abordaje de la osteítis y osteoartritis metatarsofalángica del dedo I por
hallux valgus infectado.
Técnica: Hemos bautizado esta técnica de aseo y desbridamiento de las osteitis y osteoartritis con el nombre
de "toilette articular" u " osteoarticular". Las incisiones cutáneas propuestas en las figuras permiten abordar
el tejido alterado y proceder a su extirpación. Debe procurarse siempre ser conservador en la resección
ósea, recordando que el hueso vecino a una infección se descalcifica y toma un aspecto blando, pero ello no
significa que esté perdido. Es más frecuente que los secuestros tengan como factor etiológico a trozos de
cápsula articular, tendón o fascia necrosados.
TRATAMIENTO DEL MAL PERFORANTE PLANTAR ANTERIOR
Es la más frecuente de las lesiones neurotróficas de los pies de los diabéticos. En su patogenia interviene la
neuropatía que produce hipoestesia o anestesia, bloqueando los mecanismos de defensa del pie. A ello suele
sumarse un pie plano anterior y por regla general, uno o más dedos de martillo que, dentro del zapato,
acentúan el pie plano anterior (Figura 12).
Figura 12. Mal perforante medio plantar anterior.
Estas úlceras tróficas suelen ser bien toleradas por periodos largos de tiempo. Permanecen como lesiones
contaminadas hasta que, con o sin un motivo reconocible se infectan, produciendo flemones graves de los
pies. Esta suele ser la causa de consulta.
Tratamiento:
Como en todos los procedimientos que se realicen en los diabéticos, es necesario hospitalizar a los
enfermos, efectuar los cultivos de la lesión e iniciar un tratamiento vigoroso de la infección y de la situación
metabólica.
El proceso séptico, si está presente, debe ser tratado con urgencia. Si sólo hay una úlcera profunda el
procedimiento quirúrgico puede esperar. Es conveniente evaluar el status vascular del paciente ya que la
isquemia, si está presente, ensombrece el pronóstico. El examen radiológico permite localizar y evaluar la
magnitud del daño osteoarticular, así como apreciar las deformaciones presentes.
Técnica:
El procedimiento está orientado a drenar el proceso séptico y a corregir la deformación del pie para hacer
una terapia definitiva.
Usamos de regla la anestesia regional IV (Bier) asociada a una Terapia Antibiótica Regional (TAR).
Mediante una incisión curva de concavidad posterior, labramos un colgajo de piel y tejido celular que expone
ampliamente los tendones flexores y las articulaciones metatarsofalángicas comprometidas. Se procede a
efectuar una toilette osteoarticular y a resecar la cabeza de los metatarsianos comprometidos (para el mal
perforante medio anterior se trata de los MT II y III (Figura 13).
Figura 13 a y b: a) Incisión cutánea. b) Exposición y resección de la cabeza de los metatarsianos II y III.
Enseguida se revisa la región del antepié, para verificar la eventual presencia de un flemón plantar profundo.
Si éste estuviera presente se procede como ya se señaló en el capitulo anterior. En estos casos es
conveniente resecar los tendones flexores, especialmente cuando ellos están necrosados. Con la técnica
descrita, el dedo de martillo recupera habitualmente su ubicación normal. Una vez completada la cirugía se
procede a suturar la piel en posición dejando drenajes adecuados.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS.
La primera curación se efectúa a las 48 h, circunstancia que se aprovecha para efectuar el primer TAR
postoperatorio. Se procede a movilizar los drenajes y a comprobar el estado de la herida quirúrgica.
Con posterioridad se continúan los TAR hasta haber conseguido una granulación sana (habitualmente 5 o 6
sesiones), cambiando los drenajes cada vez que ello sea necesario.
Se asocia tratamiento antibiótico sistémico según antibiograma y se procura un control del desbalance
metabólico.
Somos partidarios de alta precoz para proseguir el tratamiento ambulatorio. Ello es posible porque
reiniciamos la marcha también precozmente. El paciente continúa con TAR y curaciones ambulatorias.
RESULTADOS.
La experiencia en algo mas de 50 pacientes operados de mal perforante plantar es satisfactoria. La recidiva,
cuando se presenta, obliga a un estudio meticuloso de la causa probable con miras a su eliminación. 21
paciente han sido reintervenidos en 1 o más oportunidades.
Publicadas por Dr. Raúl Poblete S. a la/s 18:56 Etiquetas: aspectos médicos del pie diabético, cirugía del pie diabético
6 comentarios:
Anónimo dijo...
Actualmenete en la Escuela de Ingenieria de Antioquia, se lleva a cabo un estudio mediante la
prevención de lesiones provocadas por el pié diabetico, el proyecto consiste en el diseño de unas
plantillas piezoelectricas que miden los grados de presión plantar y determinan como debe ser el
desarrollo de plantillas para la mejora de la enfermedad en los pacientes.
El proyecto se llama PiezoMED y ya se encuentra disponible.
14 de marzo de 2009 13:16
juanji dijo...
Excelente trabajo actualmente trabajo en esta categoria de pacientes con uso de geles en pacientes
con pie diabetico
26 de junio de 2009 9:17
JAVIER RIVAS dijo...
Muchas gracias por brillante resúmen de un tópico tan interesante. Por favor me gustaría conocer
acerca de la técnica "arterialización de venas" en el tratamiento quirúrgico del pie diabético.
Gracias.
25 de agosto de 2009 17:02
Dra.Betty dijo...
Me permito felicitarlo por su excelente síntesis acerca de la atención al pie diabético. Soy estudiante
de medicina del 5° año, en México, y realmente le agradezco su interés por publicar este tipo de
artículos. Muchas gracias.
14 de febrero de 2010 21:33
Anónimo dijo...
Se agradece mucho el tiempo que dedica a publicar revisiones de patología tan importantes.
esto es de gran ayuda para estudiantes de medicina que no pueden optar a bibliografía de calidad a
causa de bajos recursos.
Gracias.
6 de junio de 2010 17:21
Anónimo dijo...
felicitaciones por su excelente articulo de esta próxima epidemia que se nos viene, para agregar
diría que en mi país Perú, el pie vascular apenas representa el 10%) soy cirujano vascular) como
corolario del manejo de heridas en el pie diabetico recomendaria el articulo de Dr Falanga:
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(05)67700-8/abstract
a propósito de arterializacion, mi maestro el Dr Francisco Lengua fue pionero de esta técnica y
escribió una monografia se puede encontrar en
http://www.em-consulte.com/article/151115
se puede contactar con el y conseguir la versión en espa;ol.
salu2 desde Lima Peru.
6 de diciembre de 2010 20:54
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Cirugía Vascular ActualizadaDR. RAUL POBLETE SILVA Pretende ser un aporte desinteresado para la difusión de diversos avances contemporáneos en múltiples aspectos de la enfermedad vascular tanto arterial como venosa. E-mail: [email protected]
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acerca de mí
Dr. Raúl Poblete S.
Santiago, Santiago, Chile
El Dr. Poblete es un cirujano vascular chileno titulado en la Universidad de Chile en 1966, y
Especialista en Cirugía General y Vascular. Se forma como cirujano cardiovascular y torácico infantil
en el Hospital Luis Calvo Mackenna hasta 1969, cuando ingresa como Residente de Cirugía al
Hospital José Joaquín Aguirre de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile donde
permanece hasta 1977 formando parte del Equipo de Cirugía Cardiovascular. Con grado académico
de Profesor Asistente es enviado en Comisión de Servicios al Hospital Militar de Santiago,
contribuyendo a crear el Equipo de Cirugía Vascular y Torácica del Servicio de Cirugía donde se
desempeña hasta 1996 cuando se acoge a retiro continuando sus actividades en forma privada. Es
socio de la Sociedad Chilena de Cirugía y su Departamento de Cirugía Vascular y miembro fundador
de la Sociedad Chilena de Flebología y FACS. Además, miembro correspondiente de la I.U.A.,
E.S.C.V. e I.S.T.C.S.
Ver mi perfil completo
Clasificación de las lesiones del pie diabético
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1. Clasificación de las lesiones por grados 2. Grado I 3. Grado II 4. Grado III 5. Grado IV 6. Grado V 7. Para evitar la amputación 8. Un control eficaz del pie diabético 9. Saber más 10. Sugerencias: Pie diabetico clasificacion
Cualquier lesión que aparece en el pie de una persona diabética (debido a un rasguño, una uña
encarnada, etc) representa un riesgo ya que es probable que no cicatrice y que se convierta en una
gangrena después de unas cuantas horas.
Clasificación de las lesiones por grados
Las lesiones del pie diabético se clasifican según el grado de afección que representan.
Grado I
Úlcera superficial que no llega a afectar a los tejidos profundos.
Grado II
Las heridas llegan hasta los tendones, la cápsula articular y los huesos.
Grado III
Presencia de abceso, osteomielitis, osteoartritis y tendinitis.
Grado IV
Inicio de la gangrena o gangrena localizada (sólo en una parte del pie).
Grado V
Gangrena extendida (en todo el pie).
Para evitar la amputación
Cada 30 segundos, una persona diabética es sometida a una amputación en el mundo.
Aproximadamente el 70% de las amputaciones en general se deben a una complicación de la
diabetes.
En la mayoría de los casos, la necesidad de amputar se debe a la aparición de una úlcera en el pie.
Un control eficaz del pie diabético
Es necesario controlar las posibles complicaciones que pueden presentarse en los pies de una
persona diabética.
Es necesario asegurarse de:
Mantener las uñas cortas
No presentar micosis (hongos)
No presentar ningún tipo de lesión en los talones
Utilizar el calzado adecuado
No caminar sin zapatos.
Visitar al podólogo regularmente.
Contar con la ayuda de los familiares (en caso de que el paciente presente problemas de visión
o no pueda movilizarse).
Hernia
Una hernia por lo regular es un saco formado por el revestimiento de la cavidad abdominal (peritoneo). El
saco sobresale a través de un agujero o área débil en la fascia, la capa fuerte de la pared abdominal que
rodea el músculo.
Los tipos de hernias se basan en el lugar en donde ocurren:
Hernia femoral : aparece como una protuberancia en la parte superior del muslo. Este tipo es más
común en las mujeres que en los hombres.
Hernia hiatal : se presenta en la parte superior del estómago.
Hernia quirúrgica o eventración: puede darse a través de una cicatriz si usted ha tenido una
cirugía abdominal en el pasado.
Hernia inguinal: aparece como una protuberancia en la ingle. Este tipo es más común en los
hombres que en las mujeres. La protuberancia puede bajar hasta el escroto.
Hernia umbilical : aparece como una protuberancia alrededor del ombligo. Sucede cuando el
músculo alrededor del ombligo no se cierra completamente.
Causas, incidencia y factores de riesgo
Usualmente, no hay causa aparente para la aparición de una hernia, aunque algunas veces se presentan
por levantar objetos pesados. Las hernias pueden estar presentes al nacer, pero es posible que la
protuberancia no sea notoria hasta más adelante en la vida. Algunos pacientes pueden tener
antecedentes familiares de hernias.
Las hernias se pueden observar en bebés y niños. Esto puede suceder cuando el revestimiento
alrededor de los órganos en el abdomen no se cierra apropiadamente antes del nacimiento.
Aproximadamente 5 de cada 100 niños presentan hernias inguinales (más en los niños que en las niñas).
Es posible que algunos niños no presenten síntomas hasta la vida adulta.
Cualquier actividad o problema médico que incremente la presión en el tejido y los músculos de la pared
abdominal puede llevar a una hernia, incluyendo:
Estreñimiento crónico, esfuerzo en las evacuaciones
Tos crónica
Fibrosis quística
Agrandamiento de la próstata, esfuerzo para orinar
Sobrepeso
Levantar objetos pesados
Desnutrición
Tabaquismo
Esfuerzo excesivo
Criptorquidia
Síntomas
La mayoría de las veces no hay ningún síntoma. Sin embargo, algunas veces, puede haber molestia o
dolor. La molestia puede ser peor al pararse, hacer esfuerzo o levantar objetos pesados.
Aunque una hernia puede causar sólo una leve molestia, puede agrandarse y resultar estrangulada. Esto
significa que el tejido está atascado dentro del orificio y que su riego sanguíneo se ha suspendido. Si
esto sucede, se necesitará una cirugía urgente.
Signos y exámenes
Un médico puede confirmar la presencia de una hernia durante un examen físico. La masa puede
aumentar su tamaño al toser, agacharse, levantar algo o al hacer un esfuerzo.
Es posible que la hernia (protuberancia) no sea visible en bebés y niños, excepto cuando están llorando
o tosiendo. En algunos casos, se puede necesitar una ecografía para buscar una.
Tratamiento
La cirugía es el único tratamiento con el que se puede reparar una hernia de manera permanente. Sin
embargo, algunas veces, se pueden vigilar las hernias menores que no presentan síntomas. La cirugía
puede tener más riesgo para pacientes con problemas de salud graves.
La cirugía por lo regular se emplea para hernias que se están agrandando o que son dolorosas. En la
operación, se asegura el tejido debilitado de la pared abdominal (fascia) y se cierra cualquier agujero. En
la actualidad, la mayoría de las hernias se cierran con parches de tela para sellar los orificios.
Una hernia umbilical que no haya logrado sanar por sí sola cuando su hijo tenga 5 años de edad se
puede reparar.
Algunas veces, se necesita cirugía de emergencia. El saco que contiene el intestino u otro tejido puede
resultar atascado en el agujero en la pared abdominal. Si éste no puede reintroducirse a través del
agujero, esto puede llevar a que se presente estrangulamiento de un asa del intestino. Sin tratamiento,
esta porción del intestino muere debido a que pierde su riego sanguíneo.
En lugar de la cirugía abierta, algunas hernias se pueden reparar usando un laparoscopio (cámara). Las
ventajas de usar una cámara comprenden incisiones quirúrgicas pequeñas, recuperación más rápida y
menos dolor después del procedimiento.
Para obtener información sobre la cirugía de una hernia, ver también:
Reparación de hernia femoral
Reparación de hernia inguinal
Reparación de hernia umbilical
Expectativas (pronóstico)
Generalmente el pronóstico es bueno si la hernia recibe tratamiento. La recurrencia es poco común (1 al
3%).
Complicaciones
En raras ocasiones, la reparación de una hernia inguinal puede dañar las estructuras involucradas en el
funcionamiento de los testículos de un hombre.
Otro riesgo de la cirugía de una hernia es el daño a los nervios, que puede llevar a que se presente
insensibilidad en el área de la ingle.
El mayor riesgo de la cirugía de una hernia es otra hernia, la cual se puede presentar años más tarde.
Situaciones que requieren asistencia médica
Consulte con el médico de inmediato si:
Tiene una hernia dolorosa y los contenidos no se pueden reintroducir en el abdomen usando
presión suave.
Presenta náuseas, vómitos o fiebre junto con la hernia dolorosa.
Tiene una hernia que se torna de color rojo, púrpura, oscuro o cambia de color
Llame al médico si:
Tiene dolor, inflamación o una protuberancia en la ingle.
Tiene una protuberancia o hinchazón en la ingle o el ombligo o que está relacionada con una
incisión quirúrgica previa.
Prevención
Utilizar técnicas apropiadas para levantar peso.
Bajar de peso en caso de sobrepeso.
Aliviar o evitar el estreñimiento comiendo mucha fibra, bebiendo mucho líquido, yendo al baño
tan pronto se siente ganas y haciendo ejercicio físico regularmente.
Los hombres deben acudir al médico si hacen esfuerzo con la micción, ya que esto puede ser un
síntoma de un agrandamiento de la próstata.
