Diagnosa Keperawatan Popular

Referensi utama NANDA 2008

Panduan Menerapkan Diagnosa Keperawatan

Cara menegakan masalah keperawatan, belum ada kesepakatan bersama dari

batasan karakteristik yang terdapat dalam point point batasan karakteristik.

Saudara boleh bersama-sama dengan perawat yang lain (team) di institusi

saudara untuk membuat kesepakatan bersama, sehingga menjadi standar di

institusi saudara. Tapi ingat, itu hanya sebagai standar lokal.

1. Intoleransi Aktifitas berhubungan dengan Bedrest; Kelelahan menyeluruh; Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan pemakaian; Imobilitas; Gaya

hidup menetap ditandai dengan

Respon tidak normal dari tekanan darah terhadap aktifitas,

Respon tidak normal dari heart rate terhadap aktifitas,

EKG menunjukan perubahan aritmia,

EKG menunjukan perubahan ischemia,

Ketidaknyamanan saat aktifitas,

Dyspnea saat beraktifitas,

Melaporkan adanya fatigue,

Melaporkan adanya weakness

Definisi : Kekurangan energi fisiologi atau psikologi untuk bertahan atau

memenuhi kebutuhan sehari hari yang diinginkan.

Penentuan Batasan :

Saya membuat batasan diagnosa ini hanya dengan 1 data mayor dari 6 data

mayor dan 2 data minor. Sehingga dilakukan pengkajian terhadap pasien

ditemukan 1 atau lebih dari data mayor maka pasien dikatakan Intoleransi

Aktifitas.

Contoh aplikasi :

Intolerani aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

oksigen dan pemakaian ditandai dengan dispnea saat beraktifitas,

ketidaknyamanan saat beraktifitas dan melaporkan adanya fatigue.

Ini tentu sangat berbeda dengan kebanyakan teman-teman mahasiswa, yang

hampir selalu menegakan diagnosa etiologinya berhubungan dengan

penyakitnya. Tapi bila kita memiliki standar baku bahasa keperawatan seperti ini,

etiologi untuk masing-masing masalah keperawatan berbeda-beda. Pada

intoleransi aktifitas ini, etiologi / faktor yang berhubungan hanya ada 4 yaitu

bedrest, kelelahan menyeluruh, ketidakseimbangan suplai oksigen, immobilitas

dan gaya hidup menetap.

Saran :

Jangan menggunakan diagnosa ini, kecuali ada kemungkinan untuk

meningkatkan daya tahan pasien. Menggunakan intoleransi aktifitas jika pasien

mengeluh keletihan atau kelemahan akibat aktifitas. Intoleransi aktifitas sering

menyebabkan masalah lain seperti deficit perawatan diri. Kita dapat

menggunakan diagnosa ini.

2. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan lingkungan : Perokok pasif, menghirup asap rokok, merokok; Obstruksi jalan nafas : spasme jalan

nafas, penumpukan mucus, eksudat di alveoli, benda asing di saluran nafas,

adanya jalan nafas buatan, sekresi berlebih, sekresi dalam bronkus; Fisiologi

: alergi jalan nafas, astma, PPOM, hyperplasia dinding bronchus, infeksi,

disfungsi neuromuscular ditandai dengan

Tidak ada batuk,

Adanya bunyi nafas tambahan,

Perubahan respirasi rate,

Perubahan ritme pernafasan,

Sianosis,

Kesulitan berbicara,

Penurunan bunyi nafas,

Dispnea, Sputum berlebihan,

Batuk tidak efektif,

Orthopnea,

Gelisah,

Wide-eyed

Definisi : ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran

pernafasan guna mempertahankan jalan nafas yang bersih.

Contoh Aplikasi :

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas

ditandai dengan dispnea, sputum berlebihan, batuk tidak efektif dan gelisah.

Saran :

Pada pasien anastesia, ketika reflek batuk dan muntah tidak ada, jangan

gunakan diagnosa ini, tapi gunakan Risiko Aspirasi.

3. Cemas berhubungan dengan Perubahan dalam: status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, hubungan, fungsi peran, status peran;

Terpapar toksin; Hubungan famili; Keturunan; Kontak interpersonal;

Transmisi interpersonal; Krisi maturasi; Krisis situasi; Stress; Barang

berbahaya; Konflik tak disadari mengenai tujuan hidup esensial; Konflik tak

disadari mengenai nilai nilai; Tidak terpenuhinya kebutuhan ditandai

dengan

Perilaku (Produktifitas terbatas; Mengeluh karena adanya perubahan dalam kehidupan; Gerakan berlebihan; Gelisah; Memandang sepintas;

Insomnia; Kontak mata buruk; Restlessness; Scanning; Vigilance;

Afektif; Menderita; Anguish; Distressed; Takut; Perasaan tidak adekuat; Iritabel; Jittery; Overexcited; Peningkatan nyeri; Peningkatan

ketidakberdayaan; Rattled; Regretful; Scared; Tidak pasti; Khawatir);

Fisiologi (Muka tegang; Tangan tremor; Peningkatan respirasi; Peningkatan tensi; Shakiness; Trembling; suara gemetar);

Simpatis (anoreksia; Eksitasi kardiovaskular; Diarhe; Mulut kering; Muka memerah; Peningkatan Tekanan Darah; Peningkatan nadi; Peningkatan

reflekdilatasi pupil; Kesulitan bernafas; Kelelahan)

Definisi : Perasaan tidak nyaman yang disertai respon autonomis (sumbernya

seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui individu); perasaan khawatir yang

disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya.

Saran

Cemas musti dibedakan dengan takut. Pada cemas, perawat akan menolong

pasien dengan mengidentifikasi penyebab cemas, atau ketika kecemasan tidak

dapat diidentifikasi penyebabnya, maka perawat akan membantu pasien untuk

mengekspresikan kecemasannya.

Sedangkan takut, perawat akan memindahkan penyebab takut atau mengatasi

ketakutan yang spesifik.

4. Risiko ketidakseimbangan temperature tubuh berhubungan dengan metabolisme; Dehidrasi; Terpapar lingkungan dingin; Terpapar lingkungan

panas; Usia yang ekstrim; Berat badan yang ekstrim; Inaktifitas; Sakit yang

mengganggu regulasi temperature; Pakaian yang tidak sesuai dengan

temperature lingkungan; Medikasi penyebab vasokonstriksi; Sedasi; Trauma

yang menyeabkan gangguan regulasi temperature; Aktifitas yang berlebih

Definisi : risiko terjadinya gangguan keseimbangan temperature tubuh dalam

rentang normal.

5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Cemas; Posisi tubuh; Deformitas tulang; Deformitas dinding dada; Kerusakan kognitif; Fatigue;

Hiperventilasi; Sindrom hiperventilasi; Kerusakan musculoskeletal; Imaturitas

neuromuscular; Disfungsi neuromuscular; Obesitas; Nyeri; Kerusakan

persepsi; Otot pernafasan fatigue; Injuri spinal cord ditandai dengan

Perubahan kedalaman pernafasan,

Perubahan gerakan dada,

Mengambil posisi tiga titik,

Bradypnea,

Penurunan tekanan ekspirasi,

Penurunan tekanan inspirasi,

Penurunan ventilasi semenit,

Penurunan kapasitas vital,

Dyspnea,

Peningkatan diameter anterior-posterior dinding dada,

Nasal flaring,

Orthopnea,

Fase ekspirasi memanjang,

Pernafasan pursed lip,

Tachipnea,

Rasio waktu,

Menggunakan otot Bantu pernafasan

Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memenuhi kebutuhan ventilasi

yang adekuat.

Saran :

Jangan gunakan diagnosa ini jika kondisi tidak dapat diperbaiki dengan tindakan

perawatan mandiri. Pertimbangkan juga bahwa keadaan pola nafas tidak efektif

mungkin merupakan suatu gejala dari diagnosa lain yang lebih berguna seperti

Ansietas atau dapat merupakan etiologi dari diagnosa lain.

6. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen penyebab cedera (biologis, kimia, fisik, psikologis) ditandai dengan

Perubahan tonus otot,

Perubahan tekanan darah,

Perubahan nadi,

Perubahan respirasi,

Diaphoresis,

Perilaku distraksi,

Perilaku berlebihan,

Muka topeng,

Focus menyempit,

Melaporkan adanya nyeri,

Adanya bukti nyeri,

Posisi menghindari nyeri,

Perilaku melindungi,

Dilatasi pupil,

Focus pada diri sendiri,

Gangguan tidur

Definisi : Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan

meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial,

digambarkan dalam istilah seperti kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau

perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi

atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan.

7. Nyeri Kronis berhubungan dengan Ketidakmampuan fisik kronik; Ketidakmampuan psikososial kronik ditandai dengan

Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktifitas sebelumnya,

Anoreksia,

Atropi kelompok otot yang berhubungan dengan nyeri,

Perubahan pola tidur,

Melaporkan tanda-tanda nyeri,

Depresi,

Muka topeng,

Fatigue,

Takut untuk injuri berulang,

Perilaku melindungi,

Iritabel,

Perilaku menjaga nyeri,

Penurunan interaksi dengan orang lain,

Keletihan,

Focus pada diri sendiri,

Respon simpatis,

Melaporkan adanya nyeri lebih dari 6 bulan

Definisi : Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan

meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial,

digambarkan dalam istilah seperti kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau

perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi

atau dapat diramalkan dan durasinya lebih dari enam bulan.

Saran :

Bedakan antara Nyeri Akut dengan Nyeri Kronik. Satu-satunya yang

membedakan dari dua diagnosa itu adalah waktu terjadinya nyeri. Nyeri akut

onsetnya kurang dari 6 bulan, sedang nyeri kronik onsetnya lebih dari 6 bulan.

Dalam NANDA hanya ada dua diagnosa untuk menunjukan rasa sakit yaitu Nyeri

Akut dan Nyeri Kronik. Dengan demikian otomatis tidak ada diagnosa Gangguan

rasa nyaman atau Gangguan rasa nyaman nyeri.

8. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan memasukan makanan; Ketidakmampuan

mencerna makanan ditandai dengan

Abdominal cramping Abdominal pain Aversion to eating BB kurang dari 20% atau lebih di bawah ideal Kapiler rapuh Diarrhea Rambut rontok Bising usus hiperaktif Kekurangan makanan Kurang informasi Kurang minat pada makanan Kehilangan berat badan dengan intake yang adekuat Miskonsepsi Misinformasi Luka membrane mukosa Merasakan tidak mampu menelan makanan Kehilangan tonus otot Melaporkan perubahan sensasi rasa

Melaporkan intake makanan kurang dari RDA Merasa segera kenyang setelah memasukan makanan Luka rongga mulut Steatorhea Kelemahan otot menelan atau mengunyah

Definisi : Keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk

memenuhi kebutuhan metabolic

Saran :

Diagnosa tentang nutrisi hanya ada tiga yaitu Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh, Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh dan

Risiko ketidakseimbangan nutrisi lebh dari kebutuhan tubuh. Dengan demikian

tidak ada diagnosa Risiko kekurangan nutrisi.

Redaksi masalah inipun agak berbeda yaitu dengan kata Ketidakseimbangan.

Sehingga diagnosa Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari

kebutuhan mulailah untuk ditinggalkan.

9. Defisit perawatan diri : hygiene berhubungan dengan Penurunan motivasi; Kelemahan dan kelelahan; Keparahan cemas; Ketidakmampuan untuk

merasakan bagian tubuh; Gangguan kognitif perceptual; Nyeri; Gangguan

saraf ditandai dengan

Tidak mampu ke kamar mandi Tidak mampu mengeringkan badan Tidak mampu mengambil sabun Tidak mampu mengambil sumber air Tidak mampu mengatur air

Tidak mampu membersihkan badan

Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan atau memenuhi aktifitas

hygiene.

Saran :

Pada masalah self care deficit, NANDA mengelompokan pada hal-hal yang lebih

spesifik. Sehingga untuk diagnosa ini lebih banyak : self care deficit :

hygiene/bathing; dressing/groominng; readiness for enhanced; feeding dll.

Sehingga gunakan masalah yang lebih spesifik untuk menunjukan hal yang

spesifik pada pasien.

10. Hypertermi berhubungan dengan Penyakit; Trauma; Peningkatan metabolisme; Aktivitas yangberlebihan; Pengaruh medikasi / anastesi;

Penurunan kemampuan berkeringat; Terpapar di lingkungan panas;

Dehidrasi; Pakaian yang tidak tepat ditadai dengan

Peningkatan temperature tubuh di atas rentang normal Kejang Kulit flushed Peningkatan respirasi rate Tachycardia Hangat ketika disentuh

Definisi : Keadaan suhu tubuh seseorang yang meningkat di atas rentang

normal.

Saran :

Penggunaan label diagnosa ini harus dibedakan dengan ketidakseimbangan

temperature tubuh.

11. Inefektif perfusi jaringan : Cardiopulmonal berhubungan dengan Hipoventilasi; Kerusakan transportasi oksigen melewati membrane kapiler

dan atau alveolar; Penurunan konsentrasi HB; Keracunan enzim; Perubahan

afinitas HB oksigen ditandai dengan

Frekuensi napas berubah tak dapat ditolerir Penggunaan otot bantu nafas Pengisian kapiler > 3 detik AGD abnormal Nyeri dada Perasaan akan mati Bronkospasme Dispnea Aritmia Nasal flaring Retraksi dada

Definisi : Suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan

untuk memelihara jaringan cardiopulmonal pada tingkat kapiler

Saran penggunaan

Diagnosa ini lebih baik digunakan sebagai etiologi dari diagnosa lain. Perawat di

unit kritis seperti ICU, HCU, PICU/NICU lebih baik menggunakan diagnosa

kolaboratif, karena intervensi diagnosa ini lebih banyak mengunakan intervensi

kolaboratif.

Alternatif Diagnosa Mandiri

Intoleransi aktifitas

Risiko intoleransi aktifitas

Pola nafas tidak efektif

Penurunan curah jantung

Gangguan pertukaran gas

Kelelahan

12. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif; kegagalan mekanisme pengaturan ditandai dengan

perubahan status mental Penurunan takanan darah Penurunan tekanan nadi Penurunan tekanan volume Penurunan turgor kulit Penurunan turgor lidah Penurunan output urine Penurunan aliran vena Membran mukosa kering Kulit kering Hematokrit elevasi Peningkatan temperature tubuh Peningkatan pulse rate Peningkatan konsentrasi urine Berat badan menurun mendadak Haus Lemah

Definisi : Penurunan cairan intravascular, interstisial dan atau intraseluler,

mengarah kepada dehidrasi, perubahan cairan tanpa perubahan sodium

13. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Mekanisme pengaturan; menurun; Kelebihan intake cairan; Kelebihan intake sodium ditandai

dengan

Peningkatan berat badan secara cepat Intake lebih banyak dari output Perubahan tekanan darah, tekanan arteri pulmonal, peningkatan tekanan

vena sentral

Edema, dapat berkembang anasarca Distensi vena jugularis Perubahan pola respirasi: dispnea, nafas pendek, orthopnea Rales, crakles, efusi pleura Penurunan HB dan hematokrit Bunyi jantung S3 Reflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia Gelisah, cemas

Definisi : Peningkatan retensi cairan isotonik

14. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan hipermetabolik; medikasi; kehilangan cairan melalui rute abnormal : drain; kurang

pengetahuan; umur yang ekstrim; kelainan yang mempengaruhi intake;

berat badan ekstrim; kehilangan cairan melalui rute normal : diare

Definisi : Risiko untuk mengalami dehidrasi intraseluler, seluler atau vaskulair

15. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan perfusi ventilasi; Perubahan membrane kapiler alveoli ditandai dengan

Gangguan visual Penurunan karbon dioksida Takikardia Hiperkapnea Kelelahan Somnolen Iritabilitas Hipoksia Kebingungan akut Dispnea AGD abnormal Sianosis Warna kulit abnormal Hipoksemia Hiperkarbia Sakit kepala ketika bangun Frekuensi, irama dan kedalaman nafas abnormal pH arteri abnormal nasal flaring

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam eliminasi oksigen dan atau

karbondioksida di membrane kapiler alveolar

16. Kerusakan eliminasi urine berhubungan dengan Infeksi traktus urinarius; Obstruksi anatomis; Penyebab multiple; Kerusakan sensori motorik

ditandai dengan

inkontinensia tak dapat ditahan nokturia

keraguan berkemih sering berkemih disuria retensi

Definisi : Gangguan eliminasi urine

17. Gangguan menelan ditandai dengan Kongenital

Anomaly jalan nafas atas Gagal berkembang atau MEP Kondisi dengan hipotonia signifikan Riwayat pemasangan NGT Gangguan respirasi Masalah perilaku makan Perilaku mencederai diri Kerusakan neuromuscular Obstruksi mekanik Penyakit jantung congenital Kelemahan saraf cranial Masalah neurologist

Anomaly jalan nafas atas Abnormalitas laryngeal Akhalasia Penyakit refluks gastroesofagus Efek anatomi didapat Trauma interna atau ekserna Defek tracheal, laryngeal, esofagal Cedera kepala traumatic Abnormalitas rongga mulut atau orofaring

Bayi premature Ditandai dengan

Fase paringeal

Perubahan posisi kepala Elevasi laryngeal tidak adekuat Penolakan makanan Demam tak diketahui Lambat menelan Infeksi pulmonal rekuren Cegukan Refluks nasal Tercekik, batuk, tersumbat Menelan multiple Abnormalitas di fase faringeal Fase esophagal

Perasaan terbakar atau nyeri epigastrik Napas bau asam Iritabilitas sewaktu makan Muntah di bantal Tersedak saat menelan Regurgitasi isi gaster Menunjukan sulit menelan Hiperekstensi kepala Abnormalitas di fase esophagal Mengeluh ketika menelan Hemtemisis Muntah Kerusakan fase oral

Kurang gerakan lidah untuk membentuk bolus Kelemahan menghisap

Penutupan bibir tidak sempurna Makanan terdorong keluar mulut Makanan jatuh dari mulutkurang mengunyah

Definisi : Fungsi abnormal dari mekanisme menelan berhubungan dengan

kekurangan fungsi dan struktur oral, faringeal atau oesophagus

18. Mual berhubungan dengan Khemotherapi; Pos pembedahan dengan anastesi; Iritasi gastrointestinal; Stimulasi mekanisme neurofarmakologi

ditandai dengan

Melaporkan mual Nyeri pada perut Muntah/akan muntah Kulit pucat, dingin, lembab Peningkatan takikardi Diare Stasis gastric Definisi : Pernyataan terhadap suatu sensasi yang tidak mengenakan di

belakang tenggorokan, epigastrium atau melalui abdomen yang dapat

menimbulkan muntah.

19. Risiko aspirasi berhubungan dengan

Peningkatan tekanan di gaster Makanan sonde Penundaan peninggian bagian tubuh atas

Penurunan kesadaran Peningkatan residu gastric Pemasangan NGT Spinkter oesophagus bawah tidak kompeten Kerusakan menelan Operasi atau trauma wajah, mulut atau leher Penurunan batuk dan reflek menelan Penurunan motilitas gastrointestinal Keterlambatan pengosongan gastric

Definisi : Risiko masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi oropharingeal,

solid atau cairan ke dalam saluran trakheobronkhial

20. Penurunan cardiac output berhubungan dengan Anomaly jantung; Toksisitas obat; Disfungsi konduksi listrik; Hipovolemia; Peningkatan beban

kerja ventrikel; Kerusakan ventricular; Iskemia ventricular; Restriksi

ventricular ditandai dengan

Aritmia Palpitasi Perubahan EKG Distensi vena jugular Fatigue Edema Murmur Penigkatan/penurunan CVP Kulit dingin Nafas pendek

Oliguria Kapllaru reffil melambat Penurunan pulse perifer Variasi pada tekanan darah Perubahan warna kulit Chrakles Batuk Orthopnea Cemas kelelahan

Definisi : Keadaan pompa darah oleh jantung yang tidak adekuat

untuk mencapai kebutuhan metaboisme tubuh

21. Gangguan komunikasi verbal Berhubungan dengan Penurunan sirkulasi otak; Perbedaan kultur; Barier psikologi; Gangguan anatomi; Tumor otak;

Perbedaan budaya; Efek samping obat; Ketidakhadiran orang yang berarti;

Berhubungan dengan persepsi; Stress; Berhubungan dengan keyakinan atau

konsep diri; Kondisi psikologis; Berhubungan dengan SSP; Kondisi emosional

ditandai dengan

Disorientasi waktu, ruang dan orang Tidak mampu bicara Tidak mampu berbicara dalam bahasa yang dominant Berbicara dengan kesulitan Verbalisasi yang tidak sesuai Bicara gagap Bicara pelo Dispnea Deficit visual atau persial Keinginan menolak bicara

Definisi : Keadaan seorang individu yang mengalami penurunan,

penundaan atau tidak adanya kemampuan untuk menerima,

memproses, menghantarkan dan menggunakan system symbol

22. Konstipasi berhubungan dengan Perubahan lingkungan; Kebiasaan menunda defikasi; Aktifitas fisik menurun; Kebiasaan defikasi tidak rutin;

Toileting tidak adekuat; Otot abdominal lemah; Depresi; Stress emosional;

Mental confusion; Antikonvulsan; Agen antilipemik; Overdosisi laksatif;

Calsium carbonat; Antacid aluminium; NSAD; Opiates; Diuretic; Abses rectal;

Kehamilan; Tumor; Megakolon; Ketidakseimbangan eektrolit; Prolap rectal;

Kerusakan neurological; Dehidrasi; Kekurangan masukan serat; Kekurangan

cairan; Kebiasaan makan sedikit ditandai dengan

Perubahan dalam BAB Adanya kemerahan dalam feses Perut distensi Peningkatan tekanan abdomen Perkusi abdomen dullness Nyeri saat defikasi Penurunan volume feses Penurunan frekuensi BAB Sakit perut Anoreksia Sakit kepala Indigestion Mual / muntah

Definisi : Penurunan frekuensi defikasi yang normal pada seseorang,

disertai dengan kesulitan keluarnya feses yang tidak lengkap atau

keluarnya feses yang sangat keras dan kering

23. Koping individu tidak efektif Berhubungan dengan Perbedaan gender dalam strategi koping; Percaya diri tidak adekuat dalam kemampuan koping;

Ketidakpastian; Dukungan social tak adekuat yang dibentuk dari karakteristik

atau hubungan; Tingkat control persepsi yang tak adekuat; Sumber tidak

adekuat; Derajat pengobatan level tinggi; Krisi situasional; Gangguan dalam

pola penurunan ketegangan; Kesempatan untuk mengatasi stressor tidak

adekuat; Tidak mampu menyimpan energi; Gangguan pola penilaian

terhadap therapy ditandai dengan

Gangguan tidur Penyalahunaan obat Penurunan dukungan social Konsentrasi buruk, kelelahan Pemecahan masalah tak adekuat Menyampaikan ketidakmampuan koping atau ketidakmampuan meminta bantuan

Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar Perilaku merusak diri/orang lain Tidak mampu memeuhi harapan peran Perubahan pola komunikasi Tingkat kesakitan tinggi Menggunakan koping yang mengganggu

Definisi : Ketidakmampuan untuk membentuk penilaian yang benar dari

stressor, pemilihan respon tidak adekuat, dan ketidakmampuan dalam

menggunakan sumber sumber yang tersedia

24. Diarhea berhubungan dengan Tingkat stress dan cemas tinggi; Alkoholik; Kercunan; Penyalahgunaan laksatif; Radiasi; Pemberian makan

melalui sonde; Efek samping obat; Kontaminasi; Traveling; Inflamasi;

Malabsorbsi; Proses infeksi; Iritasi; parasit ditandai dengan

BAB cair lebih dari 3 kali Suara usus hiperaktif Nyeri perut Kram Urgensi

Definisi : BAB cair atau tak berbentuk

25. Risiko Jatuh berhubungan dengan

Riwayat terjatuh Menggunakan kursi roda Usia lebih 65 tahun Perempuan (lebih tua) Hidup sendiri Prostesis gerak bawah Penggunaan alat Bantu Penyakit akut Post operasi Penglihatan berkurang Pendengaran berkurang Arthritis Hipotensi orthostatic

Tak dapat tidur Pusing ketika menegakan kepala Anemia Peyakit vaskulair Neoplasma Inkontinensia Diare Penurunan kekuatan ekstremitas bawah Kerusakan mobilitas fisik Gangguan keseimbangan Kesulitan berjalan Neuropati Penurunan status mental Agen antihipertensi Diuretic Anti ansietas Narkotik Hipnotik Pengawasan orang tua kurang Pengawasan bayi kurang tak ada pegangan di tangga

Definisi : Peningkatan kemungkianan untuk jatuh yang dapat

menyebabkan cedera fisik

26. Fatigue berhubungan dengan Gaya hidup yang membosankan; Stress; Cemas; depresi; lingkungan lembab; cahaya kurang; suara bising; suhu

panas; kejadian yang negative; pekerjaan; gangguan tidur; kehamilan;

kondisi fisik kurang baik; peningkatan aktifitas fisik; malnutrisi anemia

ditandai dengan

ketidakmampuan mengembalikan energi setelah tidur tidak mampu mempertahankan aktifitas fisik sesuai tingkat kebiasaan peningkatan kebutuhan istirahat lelah mengeluhkan kehilangan energi banyak keluhan fisik meningkat libido menurun mengantuk konsentrasi melemah tidak tertarik dengan sekitar merasakan perlu energi tambahan untuk melakukan aktifitas rutine

27. Resiko Infeksi berhubungan dengan

Prosedur invasive Kurang pengetahuan dalam menghindari paparan pathogen Trauma Distruksi jaringan Rupture membrane amniotic Agen paramasetik Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan Imunosuppresi Imunitas tidak adekuat Pertahanan sekunder tidak adekuat Pertahanan primer tidak adekuat Penyakit kronis

Definisi : peningkatan resiko untuk terinveksi oleh organ pathogen.

28. Insomnia berhubungan dengan Pola aktifitas; Cemas; Depresi; Factor lingkungan; Takut; Berhubungan dengan hormonal gender; Penolakan; Arus

tidur yang tidak adekuat; Intake stimulant; Intake alcohol; Kerusakan

kebiasaan tidur normal; Medikasi; Ketidaknyamanan fisik ditandai dengan

Terlihat adanya perubahan pada affek Terlihat kekurangan energi Kerja meningkat Tidak hadir sekolah Pasien melaporkan perubahan mood Patien melaoprkan penurunan status kesehatan Pasien melaporkan penurunan kualitas hidup Pasien melaporkan kesulitan konsentrasi Pasien melaporkan kesulitan jatuh tidur Pasien melaporkan tinggal tidur Pasien melaporkan ketidakpuasan dengan tidur Pasien melaporkan peningkatan kecelakaan Pasien melaporkan kekurangan energi Paien melaporkan tidak segar setelah tidur Pasien melaporkan bangun tidur lebih awal

Definisi : gangguan kuantitas dan kualitas dari tidur yang menyebabkan

kerusakan fungsional.

29. Penurunan adaptasi kapasitas intrakranial berhubungan dengan injuri otak; penurunan perfusi cerebral; pendukung peningkatan ICP; hipotensi

sistemik dengan hipertensi intracranial ditandai dengan

Garisbatas ICP 10 mmHg Ketidakseimbangan peningkatan ICP dengan stimulus Peningkatan gelombang tekanan ICP Peningkatan berulang >10 mmHg lebih dari 5 menit setelah menerima

berbagai stimulus eksternalrespon volume tekanan bervariasibentuk

gelombang ICP melebar

Definisi : mekanisme dinamis cairan intracranial secara normal

mengkompensasi peningkatan keseimbangan volume intracranial, yang

mengakibatkan keseimbangan tekanan intracranial pada berbagai stimulus

yang berbahaya atau tidak.

30. Kurang Pengetahuan (spesifik) berhubungan dengan keterbatasan kognitif; misinterpretasi komunikasi; keterbatasan paparan; keterbatasan

interes terhadap pendidikan; keterbatasan mengingat; tidak familier

terhadap sumber informasi ditandai dengan

Melebih lebihkan perilaku Tidak akurat mengikuti instruksi Tidak akurat dalam test performa Perilaku yang tidak tepat Mengungkapkan masalah

Definisi : kurangnya informasi kognitif berhubungan dengan topic yang

spesifik

31. Resiko Kelemahan Fungsi Liver berhubungan dengan

Pengobatan hepatotoksik Infeksi HIV Penyalahgunaan substansi Infeksi virus Definisi : adanya resiko disfungsi liver

32. Kerusakan Memori berhubungan dengan anemia; penurunan kardiak output; ganguan lingkungan berlebihan; ketidakseimbangan cairan dan

elektrolit; hipoksia; gangguan neurology ditandai dengan

Mengalami kelupaan Lupa terhadap perilaku jadwal kegiatan Tidak mampu mengingat perilaku yang beru dikerjakan Tidak mampu belajar terhadap informasi baru Tidak mampu belajar terhadap ketrampilan baru Tidak mampu melakukan pembelajaran skill sebelumnya Ketidakmampuan mengingat kejadian Ketidakmampuan mengingat kejadian factual Ketidakmampuan mengingat informasi baru Ketidakmampuan mengingat ketrampilan baru

Definisi : ketidakmampuan untuk mengingat kembali informasi atau

perilaku

33. Kerusakan Mobilitas Fisik berhubungan dengan intoleransi aktifitas; metabolisme seluler; cemas; BMI di atas 75% sesuai dengan usia; gangguan

kognitif; kontraktur; keyakinan terhadap budaya berhubungan dengan

aktifitas; dekondisioning; penurunan daya tahan; depresi mood; penurunan

control otot; penurunan massa tubuh; penurunan kekuatan otot; kurang

pengetahuan berhubungan dengan nilai aktifitas fisik; perkembangan

terlambat; discomfort; disuse; kekakuan sendi; keterbatasan support

lingkungan; dayatahan cardiovasculair yang terbatas; kehilangan integritas

struktur tulang; malnutrisi; medikasi; kelemahan musculoskeletal; kelemahan

neuromuscular; nyeri; perencanaanpembatasan gerak; gaya hidup menetap;

kelemahan persepsi sensory ditandai dengan

Penurunan waktu reaksi Kesulitan penyusunan Menggunakan substitusi untuk gerak Dyspnea saat bergerak Gerakan tersentak sentak Keterbatasan ROM Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktivitas rutine Keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik Pergerakan menyebabkan tremor Gerak lambat Pergerakan tidak terkoordinasi

Definisi : keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu

atau pada satu atau lebih ekstremitas

34. Resiko Bunuh Diri berhubungan dengan adolescence; individu autis; kekerasan pada anak; gangguan personality; gangguan karakter; kesakitan

pada anak; pelecehan sex pada anak; operasi pada anak;