DIAGNOSTIC DE LA MALADIE ALCOOLIQUE DU FOIE

ATOHOUN Nadine

Hepatologie Jean verdier

Cours D.E.S HGE

5-02-2016

PLANI. CLINIQUE

II. BIOLOGIE

III. TESTS NON INVASIFS

IV. IMAGERIE

V. HISTOLOGIE

INTRODUCTION

� Maladies hépatiques liées à consommation excessive d’alcool( > 40 g/j chez l’homme et > 30 g/j chez la femme)

� 4 Entités décrites :

v Stéatose : accumulation de triglycérides dans hépatocytes

vFibrose: accumulation excessive de matrice extracellulaire

v Cirrhose alcoolique (CA) : nodules de régénération entourés de fibrose

vHépatite alcoolique (HA) : nécrose hépatocytaire + inflammation à polynucléaires et de fibrose

I- CLINIQUE

1-INTERROGATOIRE� Mode de consommation ou anciennetée

� Quantification en g/j selon critères OMSv > 40 g/j chez l’hommev > 30 g/j chez la femme

� AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test): 10 questions vConsommationvDépendancevProblèmes liés à l’alcool

� AUDIT C simplifiée ( 3 premières questions) v Fiable pour projection de consommation à risque

1-INTERROGATOIRE

2-EXAMEN CLINIQUEStéatose hépatique

� Formes mineures:

v asymptomatiques ++ avec examen clinique normal

� Formes majeures:v Ictère

v Hépatomégalie de consistance molle avec bord

inférieur mousse

v Fièvre

2-EXAMEN CLINIQUE Cirrhose alcoolique

� Stade compensé: vDécouverte fortuite à l’occasion d’un examen clinique,

anomalies des tests hépatiques ou échographie

� Stade décompensé: v Signes d’hypertension portale:

qCVC qSplenomégalieq Ascite+++

vSignes d’insuffisance hépato-cellulaire (angiomes, ictère, gynécomastie…)

vSignes d’encephalopathie hépatique

2-EXAMEN CLINIQUE Hépatite alcoolique aigue

� Ictère cutanéo-muqueux (avec urines foncées+ selles décolorées)

� Signes d’hépatopathie chronique +++ vHépatomégalie ferme

vAngiomes stellaires

vPrésence d’une ascite +++

vEncéphalopathie hépatique = critère de gravité

� Signes généraux: Fièvre +/-

2-EXAMEN CLINIQUE Hépatite alcoolique aigue

� Signes d’éthylisme chronique

vHypertrophie des parotides

vSignes de dénutrition

vSignes de Dupuytren

vNeuropathie périphérique

� Examen clinique complet: coeur, pancréas nerfs…

II-BIOLOGIE

BIOLOGIE Non spécifique de l’alcool

� Élévation des GGT : simplevSensibilité 50 % à 80 % avec atteinte hépatiquevSpécificité 60 à 80 %

� Macrocytose sans anémie : simple, fiable Sensibilité : 60 % Spécificité limitée

BIOLOGIE 1-Stéatose alcoolique

� Tests hépatiques souvent normaux

� Transaminases modérément élevées avec ASAT >ALAT

� GGT: élevée +/- mais non constante

BIOLOGIE 2- Cirrhose alcoolique

� ASAT/ ALAT : N ou augmentées

� BT, PAL: N ou modérément augmentées

� Augmentation polyclonale immunoglobulines ++

� TP et albumine sérique: N ou diminuées

BIOLOGIE 3-Hépatite alcoolique aigue

� Cytolyse

v modérée 2 à 10 N

v 90% ASAT > ALAT

v ASAT / ALAT >1

� Cholestasev PAL : modérément élevées

vGGT: 20-40 N

vBT : élevée (BC+++)

� Baisse du TP et facteur V

� Autres signes:

vHypo-albuminemie, hyperleucocytose à PNN +++ (> 20000)

vHypoglycémie

vCréatininemieaugmentée

III-TESTS NON INVASIFS

TESTS NON INVASIFS � Paramètres Fibrotest : de 0,00 à 1

v Biomarqueur de fibrose

vDosage sérique de α 2macroglobuline, bilirubine totale, haptoglobine, apolipoprotéine A1 et GGT

� Paramètres Fibromètre :vAge, urée, plaquettes, TP, ASAT

vα 2macroglobuline, acide hyaluronique

� Paramètres Hépatoscore :v BT , GGT, acide hyaluronique

vα 2macroglobuline, âge et sexe

TESTS NON INVASIFS

� Standardisation des méthodes de dosage(ASAT, ALAT, GGT)

vAutomates identiques

vRéactifs identiques

vContrôle de qualité

� Reproductibilité et facilité méthodes de dosage

TESTS NON INVASIFS

� 218 patients ayant MAF

TESTS NON INVASIFS

�

TESTS NON INVASIFS

� Performance diagnostique des 3 tests similaire pour fibrose modérée et cirrhose

� Pas d’intérêt à combiner plusieurs tests de fibrose

� Fibrotest : évaluation de l’HAA

� Seuls Fibrotest et PBH sont corrélés à la mortalité de manière indépendante

� Même taux d’erreur que PBH

TESTS NON INVASIFS FIBROSCAN

� Elastométrie impulsionnelle

� Mesure de l’elasticité hepatique

� Corrélation avec degré de fibrose

� Cutoff pour F3/F4 + élevé quedans hépatopathies virales

TESTS NON INVASIFS FIBROSCAN

� Etude 147 patients

� Fibrose avancée vsmodéréeAUROC 0.94

� Cirrhose vs non cirrhoseAUROC 0.87

TESTS NON INVASIFS FIBROSCAN

� Limitesv Inflammation, steatose

vCholestase

vCongestion

vConsommation d’OH

� Variation de l’élasticité selon :v Etiologie : Cut off de 22,6 Kpa dans étudev Localisation de fibrose périsinusoïdale +++

IV. IMAGERIE

Écho-TDM-IRM hépatiques� Utile devant perturbations du bilan

hépatique pour éliminer d’autres étiologies

� Detection de stéatose ou de dysmorphie

� Signes d’hépatopathie chronique et sescomplications

� Pas de bénéfice en termes de diagnostic étiologique et hépatopathie débutante

Écho-TDM-IRM hépatiques

V-HISTOLOGIE

HISTOLOGIE

� PBH gold standard

� Voie: v Percutanée échoguidéevTrans-jugulaire +++ (ascite, troubles de l’hémostase)

� Methode invasive avec risque de complications

� Diagnostic de fibrose modérée n’implique pas de prise en charge particulière

� Diagnostic de cirrhose amène à surveillance rapprochée

HISTOLOGIEOBJECTIFS

� Exclure les diagnostics différentiels

� Etablir un pronostic : Scores de fibrose(METAVIR, Knodell , Ishak,…)

� Prendre une décision thérapeutique : HAA

HISTOLOGIE: PBH INDICATIONS

� Pas clairemenent indiquée:

v Patients au stade de début de MAF

v Lorsque cirrhose établie révélée par clinique, données analytiques et d'imagerie

� HAA sévère ( Maddrey > 32) necéssitant traitementspécifique

� Cirrhose

� Co-facteurs

HISTOLOGIE

� Lésions hépatiquesvActivité nécrotico-inflammatoire

vFibrose

vStéatose macro-vesiculaire et micro-vesiculaire

vLésions biliaires

vLésions vasculaires

vCorps de Mallory ( HAA)

HISTOLOGIE

� Stéatose 90% des OH chroniques

vVacuoles graisseuses dans cytoplasme des hépatocytes, sans nécrose ni inflammation associées

HISTOLOGIE

� Cirrhose :v Fibrose évolutive, diffuse et annulaire

vBouleverse l’architecture du lobule hépatique et vasculaire

v Nodules de regénération (macro/micro-nodules)

HISTOLOGIE HAA

� Nécrose hyaline

� Clarification et/ou ballonisation hépatocytaire

� Corps de Mallory

� Infiltrat à PNN

� Fibrose +/- importante

HISTOLOGIE

SCORES PRONOSTIQUES: HAA

� Alcoholic Hepatitis Histologic Score (AHHS)

v4 paramètres

qDegré de fibrose

qStase bilirubine

qInfiltration par PNN

qMegamitochondries

SCORES PRONOSTIQUES: HAA

RESUME

CONCLUSION

� Problème de santé publique

� Continuum stéatose, fibrose, cirrhose +/-HAA

� PBH = gold standard

� Diagnostic : arguments clinico-bio-morphologiques

� Intêret croissant des marqueurs non-invasifs