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Diagnosticd’uneintoxicationetprincipauxtoxidromes
DrTournoud ChristineCAPTVStrasbourg
DESCRéajanvier2018
Strasbourg( 03 88 37 37 37
Al’admission1)Admissionpatientavecnotiond’intoxication
– Circonstancesconnues– Produitplusoumoinsconnu(Mproduitsdéconditionnés,
professionnels..)– Symptômesenrelation?– Attention:sipaslecasrechercherautreétiologietoxiqueou
organique
2)Patientsymptômatique notiond’intoxicationinconnue
- Interrogatoireimportant++++- Diagnosticprincipaloudifférentiel- Importanceconnaissancetoxidromes,sipatientoufamillenoninterrogeable- Permetévocationd’unouplusieurstoxiques?dosagestoxicologiques?
• Anamnèse• Leoulestoxiques• Lepatient• Symptômes• Examenclinique:systématiqueetcomplet(etrépété)• Investigationsparacliniques
– biologique– électrocardiographique– radiologique– électroencephalographique– endoscopique
• Analysestoxicologiques
Anamnèse• Fondamentale pourtouteslesintoxications:accidentellesdomestiques,professionnelles,erreursthérapeutiques,toxicomanie,suicide…
• Apprendreàposerlesbonnesquestions• Élémentsfondamentauxdel’anamnèse:– nomexactdu(oudes)produit(s)encause:emballage,étiquette,FDS,médicamentsavecdosagesprécis…
– Quantitémaximalesusceptibled’avoirétéingérée(ouutilisée)– Délaientreexpositionetpriseenchargemédicale– Délaientreexpositionetapparitiondespremierssymptômes– Descriptionprécisedescirconstances,protectionséventuelles
Lepatient• Enfant: âge,poids,pathologiesantérieures
pasunadulteenréductionnotammentnouveauné
ex:nitratescheznouveaunéex:pronosticintoxphalloidienne,dosetoxiqueparacétamol
• Adulte:- ex:hépatopathiepréexistante- insuffisancerénale,asthme- âge- dénutrition,alcoolisme…..
Leoulestoxiques(1):quellessontmesconnaissances?
• Médicaments- ex:boitesretrouvéesàcôtédupatient,- connaissanceduttdupatient,desméd delapharmaciefamiliale- 1ouplusieursmédicaments,associationprincipesactifs?- DSI?toujoursDSImaximaleàenvisager- pharmacocinétique?- toxicocinétique?- dosestoxiques?….ex:dosetoxiqueenfant?- mécanismed’action,effetssurdifférentsorganes
Leoulestoxiques(2) ?• Milieudomestique:- quelproduit?Composition?Concentrationoudilution?quantité?….- circonstances?Toxicité?
• Milieuprofessionnel– Précisionssurproduit– Précisionssurcirconstances+++– Précisionssurprotectionsindividuelles/autres
• Co-ingestions• Déconditionnements
Leoulestoxiques(3)• Lavoied’exposition:unique,multiple(ex:dosetteslessive)
• Lacinétiqueduproduitselonlavoied’exposition• Latoxicitéduproduitselonlavoied’exposition?
• Ex:mercuremétal:inhalation?Ingestion?Différentesformesdemercure:pasmêmetoxicité
inhalation
ex:huileessentielleeucalyptus ingestion
Existe-t-ildesfacteursdegravité?
• Intrinsèquesautoxique:cardiotropes,stabilisantsdemembrane,glycols,colchicine…
• Doseetformegalénique• Délaidepriseencharge• Hemodynamique• Neurologique….
CfcoursP.Sauder
Intérêt?
• Evaluationdurisque,dupronostic?• Guidelapriseencharge– Samu?– Réanimationd’emblée?– (voiresisymptômescorrélés:Servicepermettantassistancecirculatoire)
Diagnosticselonsymptômes
• Troublesneurologiques :fréquents– Somnolence,coma,sanssignedelocalisation:benzo?Barbituriques?
– Agitation:alcool– Syndromepyramidal:CO,ADT– Syndromeextrapyramidal(neuroleptiques)– Convulsions(ADT,lithium,théophylline,isoniazide,carbamazépine…maisaussicannabis)
– Myoclonies(chloralose,crimidine,lithium..)– Myosis(opiacés,organophosphorés)– Mydriase(ATD,cocaïne,antiparkinsonien,champignons)– Hallucinations(belladone,datura,champignons,antiparkinsonien..
Troublesrespiratoires
• Hypoventilationcentrale(opiacés)• Pneumopathied’inhalation:dyspnée,tachypnée,cyanose,fièvre,hypoxémie..
• Bronchospasme:irritant(javel+acide),OP• Œdèmepulmonaire:irritant• Odeurdel’haleine?(solvantsmaisaussi:à
noter:bonmarqueurd’expositionnotammentchezl’enfant)
Troublesdigestifs
• Vomissements:irritants,moussants,« parfumés »,solvants…
• Diarrhées:champignons,colchicine..
Troublescardio-circulatoires
• Hypotension :vasoplégie(carbamates)–hypovolémie(pertesdigestives,hémorragies…)– choccardiogénique(inhibiteurcalcique..)–
• Troublesdurythme (théophylline..)• Troublesdelaconduction (ADT,chloroquine,digitaliques,antiarythmiques..)
Atteintescutanées
• Phlyctènes:décubitusprolongé• Lésionscaustiques:bases,acides(HF)• Colorationdestéguments(methémoglobinémie,phénolsnitrés..)
Principauxsyndromestoxicologiques
• Toxidromes: ensembledesymptômescliniquesd’originetoxiqueévocateurd’uneactiontoxicodynamique,orientantversuneclasseparticulièredetoxiques
• Permetd’évaluerlepotentielévolutifd’uneintoxication• Permetdeconforterlaprisedutoxique(siconnu)ou
d’évoqueruntoxique(siinconnue)• Dediminuerl’éventaildestoxiquesàrechercheret/ou
analyser• D’envisageruntraitementantidotique
=aideaudiagnosticetlathérapeutiquedanssituationsdifficilesmaislimites++
• Syndromecholinergique:stimulationRécepteursAcetylcholine
è Sd muscarinique:Myosis,bradycardie,sueurs,hypersécrétionsalivaireetbronchique,bronchospasme,vomissements,diarrhées….è Sd nicotinique:fasciculationsmusculaires,paralysiemusclesstriés,paralysierespiratoire,tachycardie,HTAèSd central:stimulationpuisdépressionduSNC,agitation,tremblements,confusion,convulsions,comaèToxiquesencause:insecticidesorganophosphorés,carbamates
anticholinestérasiques,gazdecombat(sarin,tabun,soman…)(champignons:sd muscarinique)
èAntidote:atropine,réactivateur cholinestérases(pralidoxime)
• Syndromeanticholinergiqueouatropinique:blocageRAch
ÜSd central:confusion,hallucinations,délire,dysarthrie,tremblements,sd pyramidal,convulsions
ÜSd neurovégétatif:mydriase,tachycardie,sécheressedesmuqueuses,rétentionurines
ÜToxiquesencause:ADT3c,phenothiazine,atropine,antiparkinsoniens,collyresatropiniques ingérés
belladone,daturaAntidote:benzo,physostigmine(formesgraves)
Syndromehyperadrénergique (sympathomimétique)
ÜSignesneurologiques:agitation,tremblements,convulsions,mydriase
ÜSignescardiovx:tachycardie,hypoouhypertension,troublesdurythme
ÜTroublesmétaboliques:,hyperglycémie,hypokaliémie,hyperleucocytose,acidoselactique
ÜToxiquesencause:xanthines(theophylline,caféine)salbutamol,éphédrine,phenylpropanolamine
Cocaine,crack,ecstasy;amphétamines,LSDÜTraitement:symptomatique
Syndromesérotoninergique(enl’absencedeprisedeneuroleptiques)
Ü 3ouplusdessignessuivants:confusion,agitation,myoclonies,hyperréflexie,tremblements,diarrhées,sueurs,fièvre,incoordinationmotrice,coma,convulsions,tachycardie
ÜSignesbiologiques:hyperglycémie,hyperleucocytose,hypokaliémie,rhabdomyolyse
ÜToxiquesencause:IsRS,IMAO,AD3C,ecstasy,ÜTraitement:symptomatique,refroidissement,sédation,cyproheptadine
Autressyndromestoxicologiques• Syndromesmycotoxiques:résinoïdien,panthérinien,sudorien….• Ergotisme• Syndromeparkinsonien/extrapyramidal• Syndromepyramidal• Syndromeopioïde• Syndromedesevrage• Syndromededépendance• Soumissionchimique• Syndromemalindesneuroleptiques• Syndromed’intoléranceauxodeurs/d’intolérancechimique
multiple• Syndromed’hystériecollective
Syndromeopioïde
• Signescentraux:coma,myosis,dépressionrespiratoire
• Signespériphériques:bradycardie,hypotension,diminutionbruitsintestinaux
• Toxiques:morphiniquesnaturels,ousynthétiques,methadone,tramadol,
• Traitement: symptomatique,naloxone
Syndromedesstabilisantsdemembrane
• Signesneurologiquescentraux:coma,convulsions,dépréssionrespiratoiremodérée
• Signescardiovasculaires:hypotension,troublesdeconduction,etatdechoc
• Toxiques:ADT3cet4c,Bbloquants,chloroquine,antiarythmiquesdeclasse1,cocaine,carbamazépine,phénothiazines
• Traitement:vasopresseurs,insuline-glucose,intralipides,glucagon,assistancecirculatoire
Syndromesudorienoumuscarinien
(oucholinergique)
´ espècesencause :Clitocybe dealbata,rivulosa,cerussata -Inocybes patouillardi,fastigiata,geophylla
´ toxine :muscarine(actionparasympathomimétique )´ symptômes :délaid ’apparitionbref - Troublesdigestifs,
sueurs,hypersialorrhée,bradycardie,hypotension,myosis.´ traitement :symptomatique– atropine0,5mg/15mn
Syndromemycoatropinien
• espècesencause :amanitamuscaria,amanitapantherinaamanitetue-mouche,amanitepanthère
• toxines :isoxazoles(acideiboténique,muscimol,muscazone..)• symptômes :délaid’apparitionbref- troublesdigestifs,
hallucinations,agitation,troublesdelacoordination,tachycardie,mydriase,puissomnolencevoirecoma.
• traitement :symptomatique
Syndromephalloidien´ amatoxines :alpha etbeta- octapeptides chimiquementetthermiquement
stablesabsorbéesauniveaudigestif,phallotoxines,virotoxines
Phase gastro-intestinale: vomissements et diarrhées survenant après un délai long (6-24 h) Phase d’atteinte hépatique : début de la cytolyse vers la 36è heure - insuffisance hépatocellulaire (max 3è – 5è jour)Facteurs péjoratifs : jeune âge, IR, encéphalopathie, facteur V et PTB <10%.Recherche amatoxines possible dans urines et sang
´Compensation des pertes hydroélectrolytiquesRespect des diarrhées car riches en toxinesCharbon activéantidotes »: rôle: limiter le transport intrahépatocytaire d’amatoxines N-
acétylcysteine, silimarine (Legalonâ)Epuration extra-rénaleMARS (Molecular Absorbent Regenerating System)Transplantation hépatique.
Syndromeorellanien
• espècesencause :Cortinariusorellanus,C.speciosissimus,C.orellanoides
• toxine :orellanine(thermostable- productiond’anionssuperoxydes- diminutiondelasynthèseprotéiquedanslacellulerénale)
• symptômes :latencelongue(H12- J14)troublesdigestifs,soif,myalgies,crampes,néphrite tubulointerstitielle (J4-J15)- ¾vontnécessiterunedialyseet50%vontévoluerversuneinsuffisancerénaleterminale
• traitement :symptomatique- hémodialysetransplantationrénale
Biologie
• Kaliémie:➶ digitaliques– antiarythmiques➷ chloroquine– syndromed’hyperadrenergie
• Transaminases:➶ paracétamol– syndromephalloïdien• Equilibreacidobasique:acidoseavectrouanionique➶ :
méthanol,éthyleneglycol,lactates,salicylés• Osmolarité:➶ alcools,glycols,acetone• Dosagespécifiques:méthémoglobinémie,HbCO,
cholinesterasesplasmatiques• Autres:glycémie,chlorémie,TP,CPK,uréecréat..• Cristauxd’oxalateurinaires….
Radiographies
• Thorax:pneumopathie- atélectasie• Abdomen:opacités:métaux,permanganatedepotassium,pile
Trouanionique/Trouosmolaire
• Trouanionique :N=8-16mmol/l[Na+ +K+]– [Cl- +HCO3-]
• Trouosmolaire =différenceentreosmolaritémesuréeetosmolaritécalculée2xNa(mmol/l)+urée+glycémie+10(ex:trouosmde21mosm/lcorrespondàethanolémiede1g/l)
ECG
• BIV:antiarythmiquesI,antidépresseurstricycliques,chloroquine,betabloquants
• BAV:digitaliques,inhibiteurscalciques
EEG
• Comad’étiologieinconnue• Convulsions,• Comapostanoxique
Endoscopiedigestive
Ingestiondeproduitscorrosifs
Analysestoxicologiques• Doiventêtrecibléesparleclinicien• Indiquéeenurgencesiconditionnelastratégiethérapeutique:paracétamol,acideacétylsalicylique,valproatedesodium,lithium,fer,digitaliques,théophylline,méthanol,éthyleneglycol,HbCO,methémoglobinémie
• Permetd’établirlapreuved’uneexpositionàunxénobiotiqueainsiquedelaconcordanceentreletableaucliniqueetle(s)toxiquessuspecté(s)
• Surquellematrice?Urines(drogues),sang(médicaments…),quellefenêtrededosage?Quellabo?
• Importancedesprelèvementsconservatoires
Quelquesquestionsessentielles• Est-cequej’aiconnaissanceduoudestoxiquesauxquelslepatientaétéexposé?Est-cequemaconnaissanceestsuffisante?�Recherched’informations� sinondévelopperunehypothèseétiologiqueàpartirdessymptomes/toxidrome:dosages?
• Yat-ilconcordanceentreletableaucliniqueetle(s)toxique(s)supposé(s)ingéré(s)?Sinon:rechercherautrestoxiques
Questionsessentielles(2)• Sipatientasymptomatiqueàl’admission:existe-ildesfacteursdemauvaispronosticfonctionnelouvital(toxique,dose,délai,patient)?
• Puisjefairedesanalysesbiol/toxicologiquesquipermettradeconforterlediagnosticetdeguiderlathérapeutique?
• Puis-jeinstaureruntraitementquimodifieral’histoirenaturelledel’intoxication?
• Cetraitementestildisponible?Délai?Efficacité?Risques?Modifiet-illepronostic?
• H53ansallemand,neparlantpasfrançais• Admispourconfusion• D’aprèscompagne;ingestionde4baiesd’if,enévitantdemangerles
graines• 2haprès:mydriasebilatérale• 5haprès:confusion,rétentionurinaire• Aadmission:agitationpsychomotrice,sueurs,confusion,tachycardie
sinusale122b/mn,sondage1800ccurines
• Monsieurnaturopathe,végétarien,voulantconnaîtreleslimitesdesoncorps!
• Votreavis?
Bibliographie
• Intoxicationsaigües• F.Baud,P.Hantson,H.Thabet.EditionsSpringer,2013
Centre Antipoison Tél 03 88 37 37 37
grave évitable
inhabituel nouveau