Diagnóstico em Endodontia

7/28/2019 Diagnstico em Endodontia

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Diagnstico em Endodontia - endo-ePgina

Principal

O diagnstico de fundamental importncia em endodontia para determinao do tratamento aser realizado, sendo definido como a arte de identificar uma doena a partir dos seus sinais e

sintomas, pois baseado essencialmente na interpretao ponderada dos dados obtidos como exame do paciente.Caso o diagnsticono puder ser feito

ou a causa no puderser determinada,

ento o tratamentono deve ser

iniciado.

Observar radiografiapanormica evidenci

ando tratamentoendodntico emtodos os dentes,imagem original

extrada de:Cohen,S. & Hargreaves, K.

M. Caminhos daPolpa 9a. Ed. Mosby,Elsevier 2007, p59.

O diagnstico pode serrepresentado por uma corrente, na

falta de um elo, a corrente serrompida, colocando em risco o

sucesso do tratamento

Radiografia panormicaevidenciando tratamento

endodntico em todos os dentes,qual seria o dente causal?

Recomendamos que, antes da leitura do captulo diagnstico emEndodontia de fundamental importncia ler o captulo das

doenas pulpares e periapicais, no link: Doenas Endo. O roteirocom a classificao das doenas e resumo esquemtico, estdisponvel no link ao lado.

Posteriormente, seria interessante fazer os exerccios de casosclnicos, no link: Casos Clnicos, no menu lateral da pgina

principal.

ANAMNESE

Para chegarmos ao correto diagnstico,

iniciamos com a tomada dos dados iniciais dopaciente e preenchimento da ficha clnica.A anamnese deve ser realizada de formaminuciosa, tomando-se nota da queixaprincipal, histria pregressa e atual da dor.

Modelo da ficha clnica, para fazer odownload no formato PDF, clique na figura.

Queixa principal, histria pregressa eatual da dor


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Questionamento sobretratamentos odontolgicosanteriores, tratamentosortodnticos e periodontais,bem como histrico detraumatismos so de

extrema importncia.Deve-se levar emconsideraoas caractersticas da dor,se esta espontnea ou provocada, assim como a durao,se curtaou prolongada.Da mesma forma devemosanalisar a sede da dor,trata-se de umadorirradiada, difusa, reflexa (mal localizada, o

paciente tem dvidas?)ou localizada?O paciente consegueindicaro denteresponsvel pela dor?

O interrogatrio deveserobjetivo e direcionadopelo

profissional

Preenchimento da fichaclnica deve ser feito com o uso

das barreiras: sobre-luvas e saquinhos

plsticos (gelinho chup-chup)ou filme de PVC na caneta

Surgimento e evoluo (quando, como e onde apareceu?) aumentou ou diminuiu?E a freqncia da dor contnua ou intermitente?A intensidade da dordeve ser quantificada, numa escala de 0 a 10, sendo 10 a mais severaCom que a doraumenta/exacerba ou alivia/mitigada?Por vezes, o paciente relata que o dente j doeu h algum tempo, permaneceu assintomticopor um perodo e, atualmente est doendo novamente.Pode relatar tambm que, aps troca da restaurao, o dente passou a doer. Com relao aos frmacos, como os analgsicos, foi eficaz?Com esses dados em mos, partiremos para o exame fsico extra-oral.

EXAME FSICO EXTRA-ORAL

Inspeo Clnica Extra-Oral

Observar a presena de assimetria facialevidenciadora de aumento de volume externo oualteraes de estrutura e colorao da face do

paciente.

Toda e qualquer modificao presente deve seranalisada comparando o lado homlogo, devido ascaractersticas de normalidade variar de paciente

para paciente.A inspeo deve ser feita com o paciente

devidamente posicionado e iluminaoadequada
http://www.endo-e.com/images/ListMatGrad/Biosseguranca/SobreLuvas_eml_01_2x.jpghttp://www.endo-e.com/images/ListMatGrad/Biosseguranca/SobreLuvas_eml_01_2x.jpghttp://www.endo-e.com/images/ListMatGrad/Biosseguranca/SaquinhChup_eml_01_2x.jpghttp://www.endo-e.com/images/ListMatGrad/Biosseguranca/SaquinhChup_eml_01_2x.jpghttp://www.endo-e.com/images/ListMatGrad/Biosseguranca/Magipac_eml_01_2x.jpghttp://www.endo-e.com/images/ListMatGrad/Biosseguranca/Magipac_eml_01_2x.jpghttp://www.endo-e.com/images/ListMatGrad/Biosseguranca/SaquinhChup_eml_01_2x.jpghttp://www.endo-e.com/images/ListMatGrad/Biosseguranca/SaquinhChup_eml_01_2x.jpghttp://www.endo-e.com/images/ListMatGrad/Biosseguranca/SobreLuvas_eml_01_2x.jpghttp://www.endo-e.com/images/ListMatGrad/Biosseguranca/SobreLuvas_eml_01_2x.jpg


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Palpao Extra-Oral

Trata-se deum recurso

semiotcnico que tem porfinalidadedetectar eanalisar asregies que

denotemaumento de

volume,alterao naconsistncia,

limites marginaisda tumefao,grau de fixaoou mobilidade esensibilidade.

Usando as extremidades dos dedos Usando ambas as mos

Procurar por ndulos, desvios de contorno sseo, desvios/estalos em ATM e condio deabertura de boca.

Palpao das cadeias ganglionares manual das reas submandibular, pr e ps auriculares ecervicais

Palpao da ATM, por meio da avaliao da trajetria condilar e abertura de boca


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Ateno para a presena deedemas ou tumefaes,vermelhido e/ou qualquertipo de assimetria facial.Sempre que o pacienterelatar qualquer tipo de

edema na face, o qual podeser de difcil visualizao peloclnico, recomenda-se avaliarpela vista superior.Exclusivamente aps oadequado exameclnico e examescomplementares podemos identificar a doena, o denteresponsvel, se doenada polpa (viva) ou doenadoperipice (morta), aguda ou

crnica, indicaro tratamento eprocedimento clnico na primeira sessoe nas demais sesses.

Assimetria facial, edema difuso na regio superior esquerda daface. Dente responsvel 25 -abscesso perirradicular agudo.Na vista superior, evidente o edema difuso na face esquerda

Edema e/ou vermelhido normalmente sosinais de doenas

agudas do peripice(sintomticas), tendocomonomenclaturaabscessoperirradicular agudo(APA), consultar captulodas doenas da polpa eperipice (Denas Endo).

Edemadifuso,

envolvimentoda asa do

nariz.e regioinfra-

orbitria,dente 23 -

APA

Edema difuso evermelhido.

Dente responsvel 26 -abscesso perirradicular

agudo

Edema localizado evermelhido.


agudo

Edema localizado evermelhido.


Edema difuso.

Dente responsvel 46 - abscesso perirradicular agudo. Navista superior, evidente o edema difuso na face inferior direita


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agudo

Fstulas so sinaisde doena crnicadoperipice(assintomti

cas), tendo comonomenclatura abscesso perirradicularcrnico (APC).Sempre que nosdeparamos comuma fstula,necessrio sefazmape-la ouintroduzir umcontraste, comauxlio do cone degutapercha secundr

io e tomadaradiogrfica,identificando o denteresponsvel.

Fstula na base da asa do nariz.Dente responsvel 23, abscesso

perirradicular crnico

Fstula na base do mento. Denteresponsvel 41,abscesso


EXAME FSICO INTRA-ORALInspeo Clnica Intra-OralRecomenda-se a secagem com gaze de qualquer regio mucosa que, durante a inspeo,conote alterao evidente, pois tal recurso elimina a disperso da luz pela pelcula desaliva, comparando-se com a normalidade.

Inspeo da mucosa dasbochechas e lbios

Abaixadores de lnguadescartveis Inspeo da mucosa superior

Inspeo da mucosa inseridado vestbulo e assoalho bucal

Inspeo da mucosa inseridado vestbulo

Inspeo da mucosa inseridado palato


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Edema localizado.Dente responsvel 21 -

abscesso perirradicularagudo

Fstula vestibular anteriorsuperior direita. Dente

responsvel 11, abscessoperirradicular crnico





Edema localizado.Dente responsvel 12 (raiz

com curvatura apicaldistopalatina) - abscesso

perirradicular agudo

Fstula palatina anterioresquerda. Dente responsvel22 (raiz com curvatura apical

distopalatina), abscessoperirradicular crnico

A localizao do edema e/ou

caminho fistuloso estarcondicionado por fatoresde ordem anatmica, taiscomo inseresmusculares, presena decavidadesnaturais e espessura dacortical ssea tpicas decada grupamento dentrio ouat das particularidades decada dente ou raiz envolvidasno processo.

Edema localizado.Dente responsvel 26, raiz

palatina -abscessoperirradicular agudo

Fstula palatina posterioresquerda. Dente responsvel26, raiz palatina- abscesso


Inspeo dos Dentes


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Ateno para a core translucidez dos dentes, presena de crie ou restauraoextensa e infiltraes, trincas, fratura de coroa e/ou raiz, abraso, atrio,eroso ou defeitos de desenvolvimento, condies periodontais, grau de mobilidade e verificaoda ocluso, observando desvios de ocluso, contatos prematuros assim como perda ouausncia de contato interdental. Tal inspeo deve ser feita por quadrantes com a regioseca com gaze e isolamento relativo.

Coroas escurecidas podemconotar mortificao pulpar.

Observar restauraesvisivelmente infiltradas.Dependendo do quadro

sintomtico, agudo oucrnico:periodontite apical

aguda ou periodontite apicalcrnica, respectivamente

Coroas com translucidezalterada (tonalidade

amarelada ou opaco-leitosa)podem

caracterizarcalcificaodifusa, dente 21.Caractersticas da

dor: assintomtica,detectvel radiograficamente

Coroas rosadas (origem

hemorrgica) podem significardentes traumatizados e

conseqente mortificaopulpar,

dependendo se temdorou no, agudo ou crnico:

periodontite apicalaguda ou periodontite apical

crnica, respectivamente

Mancha rsea dente 11,sugerindo reabsoro interna

na coroa (cmara pulpar),devido a cor da polpa ser

refletiva atravs da

transparncia do esmalte.Caractersticas da

dor: assintomtica, detectvelradiograficamente

Leses cariosas, inspecionarprofundidade, exposio pulpar

e associar com ascaractersticas da dor paradeterminar o diagnstico e

tratamento adequado

Restauraes extensas,inspeo de infiltraes


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Inspeo de trincas e seuenvolvimento pulpar, dente 11

Fratura coronria e seuenvolvimento pulpar

Abraso cervical dentriaassociada a escovao nos

dentes 31 e 41. Avaliar oenvolvimento pulpar

Atrio dentria e seuenvolvimento pulpar

Observareroso ou defeitode desenvolvimentono 35 eextensa leso cariosa no 36,

podendo ou no ter exposiopulpar

Condio periodontal eseu envolvimento pulpar, por

meio dos testes desensibilidade

Condio periodontal, dente36 e seuenvolvimento pulpar

Condio periodontal, observar o dente 26, vista vestibulare palatina e seu envolvimento pulpar, por meio dos testes de

sensibilidade

As condiesperiodontais so importantespara distinguiras leses deorigemendodnticasdaquelas deorigemperiodontal. Ostestes desensibilidade Presena ou ausncia de bolsa Dente 11 perda de contato


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pulpar,untamente coma sondagemperiodontal e asradiografias,so essenciais

para essadiferenciao.Se a leso forde origemperiodontal, apolpa dentalpoder estarcom vitalidade.No caso demortificada,poder ser umaleso associadaendodntica e

periodontalconjuntamente,conhecidacomo endo-perio.

periodontal com auxlio da sondamilimetrada

interdental e mobilidade grau 3.Leso endo-perio, com envolvimento

primariamente periodontal,comprometendo a vitalidade

secundariamente ou posteriormente.Testes de sensibilidade = negativo

Verificao da ocluso: observar desvios de ocluso, contatos prematuros assimcomo ausncia de contato interdental

Palpao intra-Oral

Deve ser feita na mucosa vestibular e na regioapical dos dentes, com a polpa digital,possibilitando a obteno de dados relativos sintomatologia, aumento de volume e extenso doprocesso. Trata-se de uma manobra importante nalocalizao do dente alggeno, principalmentequando da dor difusa. Lembramos que vriosdentes devem ser palpados previamente ao dentesuspeito.

Intensidade da dor: + suave, ++ moderada e +++severa

Palpao apical


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Percusso Vertical e HorizontalA percusso do elemento dentrio representa umrecurso semiotcnico de extrema aplicabilidade,pois propicia avaliao clnica da condioinflamatria da regio periapical, alm de ser tilna localizao do dente responsvel pela crise

lgica difusa.Este exame pode ser feito de maneiras distintas,seja efetuando-se uma leve presso ou mesmopercusso com o dedo indicador sobre a faceincisal ou oclusal dentria ou, ainda, com auxlio docabo do espelho, de forma vertical e horizontal.Quando o dente encontra-se bastante sensvel,uma simples presso com o dedo j ser suficientepara provocar a dor. Caso contrrio, pode-se utilizaro cabo do espelho. A percusso jamais deve serfeita primeiro no dente suspeito, mas antes nosdentes vizinhos, avaliando a sensibilidade durante apercusso de cada dente.

Intensidade da dor: + suave, ++ moderada e +++severa

Percusso com o dedo indicador (leve)sobre a face incisal ou oclusal

Percusso no exagerada Percusso com o cabo doespelho vertical

Percusso com o cabo doespelho horizontal

Mobilidade

A avaliao da mobilidade deve ser feita com autilizao de um instrumento rgido (cabo do espelho)

em uma face do dente e a ponta do dedo na faceoposta.

Mobilidade grau 1: o primeiro sinal perceptvel demovimento acima do normal

Mobilidade grau 2: movimento do dente em sentidohorizontal menor que 1mm

Mobilidade grau 3: movimento horizontal do dentemaior que 1mm

Mobilidade grau 3

Exames Complementares

Os testes trmicos com o frio e o calor, eltrico e de cavidade so recursos auxiliares do

diagnstico, tendo como propsito avaliar a sensibilidade pulpare pressupor sua vitalidade,que s ser confirmada, e se ocorrer, durante a cirurgia de acesso e anlise do sangramentopresente e da textura e consistncia do tecido pulpar.


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Entretanto, os demais exames complementares e recursos auxiliares do diagnstico, tais como,de anestesia, transluminao, de mordida, radiogrfico, entre outros, tambm so degrande valia, como veremos mais adiante.

Testes Trmicos com Frio e Calor

Tubetesanestsicos

preenchidos comgua para obter o

lpis de gelo,acondicionados

em coletoruniversal e

armazenados nocongelador

Aquecimento por meio de fricomanual para desenformar o lpis ou

basto de gelo

Lpis de gelo solto da forma (tubetesanestsicos vazios)

Lpis de gelo envolto porgaze e pronto para uso

Podemos tambm utilizar comoforma, embalagem de agulha

Lpis de gelo aplicado sobre asuperfcie dentria, tero mdio

para cervical. Observarisolamento relativo e a rea

seca com gazeOrientar o paciente para apoiar a mo esquerda no descanso dobrao da cadeira, aps o estimulo trmico (frio ou calor)levantando-a assim que surgir a crise lgica e abaixando gradativamente namedida em que a dor declina e desaparece.Intensidade da dor: + suave, ++ moderada e +++ severaVariaes no declnio, tempo para abaixar a mo:Declnio rpido (aproximadamente 5") orientado pela a mo dopaciente, conotando normalidade pulpar.Declnio lento (superior 5") orientado pela a mo do paciente,conotando comprometimento pulpar - inflamao pulpar comdiferentes nveis de comprometimento.

Ver o videoclipe do declnio rpido e lento durante aplicao do gsrefrigerante.Aplicao do estimulo com frio ou calor na rea de menor espessura amelo-dentinria e


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maior volume da cmara pulpar, facilita a condio do estmulo trmico. Entretanto, no caso dese aproximar demais do periodonto, as fibras nervosas periodontais podero responder aoestimulo, ao invs do dente, tendo como resultado, falso-positivo.O estimulo jamais deve ser feito primeiro no dente suspeito, mas antes nos dentes homlogosou vizinhos, avaliando a sensibilidade durante os testes trmicos, frio e calor de cada dente,percebendo o que normal daquele com alterao.

A neve carbnica ou gs carbnico pode ser utilizado no teste trmico com o frio, Barletta &Pesce, 1994.

Cilindro metlicocontendo CO2

Produo do basto de nevecarbnica Basto de neve carbnica

Gs Refrigerante

Recentemente, com a otimizao dos gases refrigerantes (como o diclorodifluorometanoe o tetrafluoretano), agentes que promovem um decrscimo acentuado da temperatura nasuperfcie dentria, estabeleceu-se uma maior confiana nestes testes quanto avaliaoclnica da polpa, Caldeira et al., 1996 e 1998.Atualmente o emprego dos aerossis refrigerantes, proporcionou uma melhoria na avaliao da

resposta pulpar, principalmente onde os mtodos usuais (lpis ou basto degelo) mostravam-se mais instveis, como, por exemplo, em dentes permanentes jovens, dentescom grande espessura de esmalte e/ou dentina e dentes traumatizados, entre outrascondies, perfilando hoje em dia, entre os testes mais preciosos e confiveis na avaliaoda vitalidade pulpar.

GsrefrigeranteEndo-Frost

Roeko-50 C

Gs refrigerante borrifadosobre a bolinha de algodo

Aspecto dabolinha dealgodo

Bolinha de algodo aplicadasobre a superfcie dentria,tero mdio para cervical


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Pequenas espumas com 4x4mm para aplicao doteste trmico com o frio, valendo-se do gsrefrigerante.

Cotonetes tambm podem ser utilizados.

Endo-Frost Pellets Roeko

Teste trmicocom o frio - gsrefrigeranteObservar odeclnio rpido(aproximadament

e 5") orientadopela a mo dopaciente,conotandonormalidadepulpar.

Teste trmicocom o frio - gsrefrigeranteObservar odeclnio lento(superior 5")orientado pela amo do paciente,conotandocomprometimento pulpar -inflamaopulpar.

Observara intensidade dador: + suave, ++moderada e+++

severa

Aplicao do gs refrigerante,estimulando o dente 11, com declnio

rpido ( 5" ).

Aplicao do gs refrigerante,estimulando o dente 21, com declnio

lento ( > 5" ).

Teste Trmico com o Calor

A guta-percha aquecida foi durante algum tempo, um recurso bastante empregado, sendoque tal teste sempre foi implacavelmente criticado, no obstante possibilidade de ocorrnciade resultados falso-negativos. Contudo, quando do emprego em dentes com comprometimentopulpar crnico podemos ter como resultado falso-positivo.Orientar o paciente para elevar a mo quando o dente for sensibilizado e, abaixar quando oestimulo cessar, observando o declnio, rpido ou lento e sua ligao com o comprometimentopulpar, semelhante ao teste com o gs refrigerante.Orientar o paciente para apoiar a mo esquerda no descanso do brao da cadeira, apso estimulo trmico (frio ou calor) levantando-a assim que surgir a crise lgica

e abaixando gradativamente na medida em que a dor declina e desaparece.Intensidade da dor: + suave, ++ moderada e +++ severa


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Variaes no declnio, tempo para abaixar a mo:Declnio rpido (aproximadamente 5") orientado pela a mo do paciente, conotandonormalidade pulpar.Declnio lento (superior 5") orientado pela a mo do paciente, conotandocomprometimento pulpar - inflamao pulpar com diferentes nveis decomprometimento.

Endo PTC e seringa Seringa com Endo PTC Gutapercha em

basto

Aplicao do Endo-PTC ouvaselina slida sobre asuperfcie dentria cominteno de lubrific-la

Aquecimento do basto degutapercha,

aproximadamente 65C

Aplicao da gutaperchaaquecida sobre a superfciedentria, tero mdio para

cervical

Teste Eltrico

Os testes eltricos utilizam a passagem de corrente eltrica estimulando diretamenteas fibras sensoriais e tm sido utilizados com sucesso particularmente em dentes poucorestaurados e dentes maduros jovens. Entretanto, em casos de traumatismos dentrios,apresenta inmeras limitaes que geram tanto respostas falso-positivas (na estimulaao defibras periodontais ou em necroses pulpares, por exemplo) ou falso-negativas em dentes com

grande espessura dentinria, restauraes extensas e em dentes portadores de coroas totaisprotticas. Est contra-indicado em pacientes portadores de marca-passo cardaco.Esse teste, serve exclusivamente para determinar se o dente est vivo ou mortificado, nodeterminando o grau do comprometimento pulpar - inflamao, fase reversvel, transio ouirreversvel.Em casos de dentes com restauraes metlicas interproximais, isolar com matrizes depolister, colocadas entre os dentes.Podemos utilizar como condutor eltrico na superfcie dentria, alm do Endo PTC o fluor gel,anestsico tpico ou creme dental.Instruir o paciente para que, assim que sentir (positivar) o estimulo eltrico, o mesmo devesoltar o cabo do aplicador de teste eltrico. No caso de mortificao pulpar, o paciente nosoltar o cabo do aplicador, mesmo aps o estimulo eltrico.Calibrar a intensidade da descarga eltrica expressa em nmeros (1 a 9) em relao massa

da coroa dentria.2 a 5 para dentes anteriores, 6 e 7pr-molares e 8 ou 9 para molares.


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Aparelhopara teste eltrico

Ponta aplicadora: eletrodo rea seca, isolamento relativo,aplicao de Endo PTCsobre a

superfcie para melhorar a conduodo estimulo eltrico

Contato do eletrodo (testeeltrico) sobre a superfcie

dentria

O paciente fecha ocircuito segurando nasuperfcie metlica do aplicadorde teste eltrico, observar quea luz acende quando o circuito

fechado adequadamente

Clique para assistir ovideoclipe da aplicao do

teste eltrico

Teste de Cavidade

ltimo teste a ser realizado, pode ser utilizado paraconfirmar a ausncia de vitalidade de um elementodentrio. Consiste em realizar a cirurgia deacesso do dente suspeitosem anestesia. Seconseguimos atingir a cmara pulpar sem que opaciente sinta dor sinal de que esta polpa noapresenta mais vitalidade. Ao realizarmos atrepanao, o paciente pode apresentar algum tipode sensibilidade, que significa estar frente a umapolpa com vitalidade. Por vezes, poderemos ter aestimulao de uma terminao nervosa que aindaresistiu. A concluso de se tratar de uma polpa vitalse d pela anlise do sangramento presente e datextura e consistncia do tecido pulpar.

Teste de cavidade

Teste de Anestesia ou Anestesia Seletiva
http://www.endo-e.com/images/diagnostico/videos/teste%20eletrico_eml.avihttp://www.endo-e.com/images/diagnostico/videos/teste%20eletrico_eml.avihttp://www.endo-e.com/images/diagnostico/videos/teste%20eletrico_eml.avihttp://www.endo-e.com/images/diagnostico/videos/teste%20eletrico_eml.avihttp://www.endo-e.com/images/diagnostico/videos/teste%20eletrico_eml.avihttp://www.endo-e.com/images/diagnostico/videos/teste%20eletrico_eml.avihttp://www.endo-e.com/images/diagnostico/videos/teste%20eletrico_eml.avihttp://www.endo-e.com/images/diagnostico/videos/teste%20eletrico_eml.avi


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Por vezes, nos deparamos com situaes onde opaciente apresenta odontalgias ou doresprojetadas (dores irradiadas, difusas ou reflexa)de dente para dente, sendo mesmo arco dentrioou arco dentrio antagnico, comotambm dente para locais no dentrios, podendo

comprometer vrias reas da cabea e pescoo.Contudo, frente uma dor difusa ou reflexa opaciente encontra-se impossibilitado a localizar odente comprometido ou alggeno.Notoriamente, um 1o. pr-molar superior direito comenvolvimento endodntico (alggeno) podeapresentar dor referida nos pr-molares inferioresdireito, sendo reconhecido como sinlgicos.

2o. pr-molar superiorrefletindo a dorno 1o. molar superiorou at mesmo

para locais no dentrios

Nas radiografiasao lado superior

e inferior domesmo

paciente,podemos

observar que odente 15 pode

ser oresponsvelpela dor ou

dente alggenoe, o dente 45o sinlgico noarco dentrioantagnico.Entretanto, o

paciente afirmaenfaticamenteser o 2o. pr-

molar inferior oresponsvel

pelador. Apesar dosdentes 15, 16 e

45apresentarem

cries einfiltraes nasrestauraes,

pouco provvelque a dor

acometeriatodos os dentes

ao mesmotempo. Nesse

caso seria muitointeressantefazer uso do

teste deanestesia, por

meio da tcnicaanestsica

infiltrativa sub-peristea nas


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imediaes dopice do 2o.

pr-molarsuperior, caso a

dor cessar,podemos

afirmar que, odenteresponsvel

pela dor o 2o.pr-molarsuperior.

Entretanto,aps instalaoda anestesia e

a dor nocessar,

podemosanestesiar, por

meio dobloqueio doalveolar inferior

direito, eaguardar a dor

cessar,significando

nesse caso o2o. pr-molar

inferior oresponsvel

pela dor. Pode-se tambm

fazer uso daanestesiaintraligamentar,na distal do 2o.

pr-molarinferior direito.

Na radiografia ao lado, podemos observar que odente 46 o responsvel pela dor oudente alggeno e, o dente 44 osinlgico no mesmoarco dentrio. Mediante essa suspeita, desde queos dentes no sejam contguos, a anestesia

intraligamentar no sulco distal do 1o. molar inferiorpoder ser decisiva no diagnstico, na possibilidadeda dor cessar, o mesmo seria o responsvel e, noo 1o. pr-molar inferior.


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OutrosTestes deAnestesia

Paralelamente, podemos

utilizar aanestesiainfiltrativa namargemgengival,prximo aotecidohiperplsico,quando noconseguimosdelimit-lo, se gengival oupulpar, caso o

mesmotornar-se-isqumico,trata-se dehiperplasiagengival.

Presena de plipo pulpar no dente 46, clinicamente contido no interior da coroae fcil visualizao, no deixando dvidas que no h relao com a gengiva

marginal

Dente 36, hiperplasia conotando dvidas da sua origem, pulparou gengival?

Anestesia infiltrativa nagengiva marginal prximo ao

tecido hiperplsico. No houveisquemia do tecido

hiperplsico, ento trata-se deplipo pulpar

Dente 46, hiperplasia conotando dvidas da sua origem, pulpar

ou gengival?

Anestesia infiltrativa nagengiva marginal prximo aotecido hiperplsico. Todo otecido tornou-se isqumico,

tratando-se de uma hiperplasia


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gengival. A gengivectomiadeve ser feita antes do

isolamento absoluto

Transluminao

Em casos de suspeita de trincas ou rachaduras, fraturas incompletas, principalmente emdentes traumatizados, o teste de transluminao pode ser utilizado

Aparelhofotopolimerizador

Dente 21 traumatizado, semalterao clnica visvel

Transluminao evidenciandorachadura na estrutura dentria

Teste de Mordida

Por vezes, durante a inspeo clnica com o uso doespelho e explorador possvel constatar fraturascoronrias e/ou radiculares, porm em algunscasos, necessrio se faz, lanar mo de recursosalternativos, como o teste de mordida cominstrumentos oclusais para melhor investigar a

possibilidade de fraturas (completas ouincompletas) sem alteraes clnicas visveis emdentes com sensibilidade mastigao. Aradiografia periapical nesses casos no permitevisualizar ou interpretar tais fraturas, salvo se osfragmentos estiverem separados.Dente 25 apresentando fratura proximal oblquaoclusal-palatina e, dente 26 fratura da restauraoem amlgama. Uma cunha de madeira foi colocadano dente 25 para afastar os fragmentos durante atomada fotogrfica, figura ao lado.

Aps anestesia e remoo dofragmento do dente 25 e

remoo da restaurao do 26,ambos receberam restaurao

Vista palatina e proximal do fragmento da cspide palatina erestaurao em resina. O paciente foi encaminhado para o

Periodontista para avaliao e possibilidade de aumento dacoroa clnica do dente 25


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provisria e ajuste oclusal

Instrumento oclusalou Fracfinder

Dente 16 em tratamentoendodntico, entre sesses

apresentou sensibilidade suave mastigao, sem alterao

visvel, aps anliseradiogrfica periapical

O teste de mordida foi aplicado1o. nas cspides vestibulares,o paciente acusou normalidade

(sem dor)

Posteriormente o teste demordida foi aplicado na

cspide palatina, o pacienteacusou sensibilidademoderada (com dor)

Prosseguimos com teste de

mordida aplicado com aprojeo piramidal do

instrumento oclusal na fossetacentral (acunhamento), o

paciente acusou sensibilidademoderada (com dor)

Aps anestesia isolamentorelativo, absoluto, remoo darestaurao provisria elimpeza da cavidade, foi

possvel constatar a fratura nosentido proximal

Vista mesial do dente 16extrado

Razes vestibulares e palatinado dente 16

Como alternativa, podemosutilizar esptula de madeirapartida longitudinalmente ao

meio como instrumento oclusalou cotonetes


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Em algunscasos,

necessrio sefaz, fazer usode corantespara melhor

visualizar ediagnosticaras fraturas ou

trincascorono-

radiculares.O azul demetileno,

como tambmdetectores decries podemser utilizados.Por vezes, a

utilizao de2 recursosalternativos

associados aesses, se

fazemnecessrios

nodiagnsticodas fraturas,principalment

e asincompletas:

transluminao e/oumicroscpiooperatrio,

como no casodo 2. pr-

molarsuperior a

seguir.

Dente 36, com os mesmos sinais esintomas do molar anterior

Todos procedimentos anteriormentecitados foram executados, porm foi

necessrio utilizar corantes, paramelhor diagnosticar a fratura: extrao

Azul demetileno

Detector decries

2. pr-molar superior,restaurao extensa e

tratamento endodntico, dorsuave mastigao

2. pr-molar superior,tratamento endodntico

satisfatrio sem nenhum sinalvisvel de fratura


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Instrumento oclusal,acunhamento

Aps isolamento relativo,absoluto, remoo da

restaurao e limpeza dacavidade, houve dificuldadespara diagnosticar qualquerindicio de trinca ou fratura

Foi necessrio associarcorantes, transluminao emicroscpio operatrio para

diagnosticar a trinca no 2. pr-molar superior

Transluminao Corante: azul demetileno Microscpio operatrio

Exame Radiogrfico, Intra-Oral e Extra-Oral

Salienta-se que, a inflamao pulpar no se evidencia atravs do exame radiogrfico. Aradiografia presta informaes relativas s condies das estruturas dentrias e s eventuaismodificaes volumtricas e morfolgicas da cavidade pulpar, e mostra ainda como seapresenta a regio ssea do dente suspeito e dos vizinhos com relao aos aspectosperiodontais e periapicais. Entretanto, nas fases avanadas do processo inflamatrio pulpar possvel a identificao radiogrfica de aumento do espao pericementrio do dente pulpticodecorrente da reabsoro cementria e ssea presente nesta fase do curso inflamatrio. Paratanto, apenas a radiografia no constitui um exame capaz de firmar o diagnstico dainflamao aguda, mas, bem avaliada, fornece dados que acrescidos s outras informaespermitem esclarecer dvidas, por vezes, facilitando o estabelecimento do diagnstico clnicoprovvel, sobretudo na fase irreversvel, quando da identificao do dente envolvido. necessrio tornar relevante que, a radiografia um exame auxiliar do diagnstico. Aradiografia possui as qualidades ilusrias de todas as sombras. Deve-se observar a presenade cries, cmara pulpar, ndulos pulpares, o endodonto, qualidades das obturaesendodnticas, fratura de instrumentos ou corpos estranhos, fraturas radiculares, reabsoresinternas e externas e a existncia de leses radiolcidas sugerindo necrose pulpar.


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Paciente apresenta dor irradiada nos pr-molares

Tratamento endodntico insatisfatrio no 36(responsvel). Observarsobreposio do

forame mental no peripice do 34, podendolevar a uma falsa interpretao

Leses cariosas, inspecionarprofundidade, exposio pulpar eassociar com as caractersticas da

dor, por meio dos recursossemiotcnicos para determinar o

diagnstico e tratamentoadequado

Observarrarefaes sseas

periapicaiscircunscritas no 12 e 22, rarefao

ssea

periapicaldifusa no 21e aumento do espaopericementrio no 11

Dente 46, observar a relao tetoda cmara pulpar e assoalho,praticamente encostados, comoforma de defesa da polpa, muitaateno no momento da cirurgia

de acesso, pode levar perfurao

Dente 32, segundo paciente,apresentado bordos cortantes

e assintomtico

Imagemsugestiva

degranuloma,tratamentopenetraodesinfetante

Dente 32, segundo paciente,apresenta sangramento

gengival quando escova eassintomtico

Imagemsugestivade cisto,

tratamentopenetraodesinfetante


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Alterao inflamatria faseirreversvel, presena

dendulo pulparno 46

Aps isolamento relativo,absoluto, e cirurgia de acesso

Remoo do Ndulopulparcom curetas afiadas e

pulpectomia

Observar tratamentoendodntico insatisfatrio

eperfurao na raiz distal do46, pino pr-fabricado

Dente 36, perfurao durante tratamento endodntico, zonade perigo - furca. O tratamento ser condicionado extenso

do envolvimento periodontal

Dente 26, imagem sugestiva

de instrumento fraturado na raizmsio-vestibular

Destruio cariosa coronria comenvolvimento da furca, associada

fratura proximal (vestibulo-lingual).Trata-se de uma imagemradiolscida caracterstica de fratura

radicular

Fraturastransversais nosdentes 11 e 21,

mobilidade grau 3.Tratamento

conteno rgida(fio ortodntico)


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O paciente apresenta suavesensibilidade mastigao e

mobilidade no dente45, fratura radicularlongitudinal, devido

restaurao indevida apstratamento endodntico e

sobrecarga, em funo da falta

dos demais dentes

Fratura radicular do 45 visvelradiograficamente, os

fragmentos encontravam-seseparados clinicamente

Aspecto do dente 45 apsextrao

Dente 11 coroa com translucidez alterada(tonalidade amarelada ou opaco-leitosa),assintomtico

Observa-se radiograficamente calcificaodifusa no 11, tratamento esttico, senecessrio: faceta

Dente 12 reabsoro interna,assintomtico, tratamento

pulpectomia

Dente 12 comcaractersticasdereabsoro

interna

Mancha rsea dente 11,sugerindo reabsoro interna

na coroa (cmara pulpar),assintomtico

Detectvelradiograficamente (dente 11),

tratamentopulpectomia.

Dente 21reabsoro

externa


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Aspecto clnico do dente 21durante controle clnico eradiogrfico aps trauma,

assintomtico

Dente 21 comcaractersticasdereabsoro

externa,pulpectomia

Dente 21, segundo pacienteapresenta sangramentogengival quando escova,

assintomtico

Imagemsugestiva

dereabsoroexterna,estgio

avanado

Dente 21 aps extrao,vista vestibular

Dente 21 apsextrao, vista

palatina

Explorao cirrgica no 22 econstatao de trinca, extrao. Trata-se

do ltimo recurso do diagnstico

Curetagem de Furca, como mtodo adicional ao radiogrfico

Aspecto clnico do 36 Dvida do envolvimento dafurca

Aps, anestesia,gengivectomia, isolamento

relativo e absoluto, curetageme limpeza da cavidade


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Dente 36, foi possvelpreservar o dente apscuretagem e anlise do

envolvimento da furca, seguidode tratamento endodntico

convencional

Dente 16, dvida doenvolvimento da furca

Aps, anestesia, isolamentorelativo e absoluto, curetageme limpeza da cavidade, no foi

possvel preservar o dente,extrao

Traado ou Mapeamento de Fstulas, como mtodo adicional ao radiogrfico

Outro recurso defundamentalimportncia o traado de

fstulas, mesmodiante de dentes

sem leso aparente.Introduz-seum cone de

gutapercha secundrio M (mdio) nafstula, com auxlio

de uma pinaclnica, sob

isolamento relativo,at encontrarresistncia,

normalmente aanestesia dispensada.No caso em

questo, observa-seque, a fstula

encontra-se naaltura do 1 pms e,

qualquer um dosdois pr-molares

podem ser oresponsvel.

Aps traado,podemos afirmar

que o responsvel o 2 pms (abscesso

perirradicularcrnico), claro o 1pms tambm dever

receberretratamentoendodntico.


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Fstulas sosinais dedoena

crnica do

peripice(assintomticas), tendo

comonomenclatura abscessoperirradicula

r crnico.Suspeita de fstula externa nomento

Rarefaossea

periapicalcircunscrita

Traado dafstula

Denteresponsvel 41,

abscessoperirradicular

crnico

Radiografia Oclusal (Intra-Oral)

Aspecto clnico do 12 Edema anterior superior direito

Radiografiaperiapical,

dente envolvido12, cisto

periapical

Radiografiaoclusal para

melhorvisualizar e

delimitar a rea

RadiografiaPanormica(Extra-Oral)

Por vezes, necessrio o

usoda radiografi

apanormica,em funo da

extenso eenvolvimento

da leso.Edema anterior superior direito

Panormica evidenciando a extensoda leso, dente envolvido 12, cisto

periapical


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TomografiaComputadorizada

TCExtra-Oral

Para melhor

detalhar os limitesda leso,previamente otratamento ou

cirurgia,a tomografia

computadorizada seria de grande valia.

Aspecto clnicoPanormica evidenciando a

extenso da leso, dente envolvido11, cisto periapical

Corteslongitudinais

Cortestransversais

Diferentes cortes transversais mostrando extenso da lesocom aspecto cstico

Tomografia Computadorizada de Feixe Cnico TCFC

Para melhorinvestigar asprovveis falhasdurante odiagnstico,podemos lanarmoda tomografiacomputadorizada de feixecnico.Observar oscortes

transversais elongitudinais,localizandoevidncias derarefao sseaperiapical,estendendo-separa palatina,nos levando asuspeitar detrinca radicular.

Aspecto clnico do dente 25.Apresenta dor com intensidade leve e

irradiada

Radiografia periapical, dente 25.Tratamento endodntico satisfatrio,

porm com sobre-obturao eimagem radiolcida periapical mal

definida


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Imagem do escaneamentodentrio, lado direito

Imagem do escaneamentodentrio, lado esquerdo

Imagem microtomogrfica deescaneamento dentrio comcorte transversal, observar otratamento endodntico no

dente 25

Imagem do escaneamento dentriopanormico

Imagem microtomogrfica de

escaneamento dentrio com cortelongitudinal proximal, em diferentescortes

Imagemmicrotomogrficade escaneamentodentrio com corte

longitudinalproximalmostrando rea

maior dereabsoro ssea

por palatino

Imagem microtomogrfica de escaneamentodentrio com corte longitudinal proximal

mostrando rea maior de reabsoro sseapor palatino, em diferentes cortes

Imagem microtomogrfica de escaneamentodentrio com corte longitudinal proximal

mostrando rea maior de reabsoro ssea porpalatino, em diferentes cortes

Testes de Vitalidade: Fluxometria Laser Doppler e Oximetria de Pulso

Na dcada de 1980 surgiu uma tcnica para avaliar a vitalidade pulpardenominada Fluxometria Laser Doppler, que permite mensurar o fluxo sanguneo no interiordos vasos, capilares, vnulas e arterolas, atravs do efeito Doppler. Tal efeito consiste na


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variao do comprimento de onda sofrida por um corpo ao se deslocar, quanto mais prxima afonte, maior sua freqncia e menor o seu comprimento de onda. Vale lembrar que aFluxometria Laser Doppler um mtodo no invasivo que se baseia na deteco dosmovimentos de clulas sanguneas atravs da emisso nos tecidos de uma luz de HeNeemitida a partir de uma fibra ptica. Nogueira (2003) estabeleceu parmetros de utilizaodesta nova tecnologia, alm de criar novos critrios para a anlise de resultados analisados por

meio do estabelecimento de variao percentual de fluxo entre dente vital e no vital. O valormdio da variao de fluxo para os dentes vitais foi de 92,01% e para os dentes desvitalizados35,52%, conseguindo detectar corretamente todos os dentes desvitalizados e no identificounenhum dente saudvel erroneamente.

Aparelho Laser Doppler para Fluxometria(LDF)

Moor Instruments

Instalao da sonda do aparelho evitandomovimentao e luminosidade, que podem

interferir na medio

A oximetria de pulso um mtodo no invasivo para determinao da saturao de oxignioe taxa de pulso de um tecido, o principio consiste em dois diodos emissores de luz, umvermelho e outro infravermelho, que so ligados e desligados em ciclos de 500 vezes porsegundo. As emisses destas fontes de luz, que exibem uma onda pletismogrfica, socaptadas por um fotodiodo receptor e convertidas por circuitos eletrnicos em saturao arterialde oxignio e taxas de pulso.A proporo de absoro de dois comprimentos de onda de luz que detectam hemoglobinaoxigenada (sangue arterial) e hemoglobina desoxigenada (sangue venoso) fornece apercentagem de oxigenao do sangue, a taxa de pulso determinada pelas trocas entre osangue arterial altamente saturado de oxignio sobre o sangue venoso livre de oxignio e amudana na recepo da luz.Na tentativa de estabelecer parmetros para a utilizao do oxmetro de pulso como teste devitalidade pulpar, Calil (2003), avaliou comparativamente os nveis de saturao de oxignioobtidos entre dentes clinicamente sem alterao inflamatria. Utilizando-se um aparelhomodelo OXIGRAPH (SYSTEM PARTNER) no qual foi acoplado um sensor desenvolvido pelamesma para uso odontolgico, foram testados incisivos centrais e caninos superiores,verificando que o mtodo determinou o nvel de oxigenao sangunea da polpa, capacitando-ocomo teste de vitalidade pulpar.

Aparelho Oxmetrode Pulso

Sensor desenvolvido para usoodontolgico Instalao do Oxmetro de Pulso

Outros Recursos: Cintilografia e Termografia


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A cintilografia (ou cintigrafia) um mtodo de investigao clnica que consiste na injeoendovenosa ou ingesto de uma substncia radioativa (geralmente utiliza-se o Tecncio) comafinidade eletiva para determinado rgo ou tecido, permitindo o estudo da distribuiotopogrfica do istopo radioativo nesse rgo ou tecido por meio de um detector especialchamado cmara de cintilao ou gama-cmara.

As reas de maior concentrao do radiofrmaco so consideradas hipercaptantes e podem seapresentar como imagens enegrecidas ou com colorao mais quente.Considera-se que o exame cintilogrfico apresenta uma alta sensibilidade mesmo nos estgiosiniciais das mudanas metablicas do organismo, revelando alteraes funcionais cerca de20% antes do tempo em que se observam alteraes estruturais, vistas nos examesradiogrficos usuais, como as radiografias periapicais e panormicas (Davidowicz, 1992).Portanto um caminho a ser utilizado principalmente quando as provas trmicas, mecnicas efisiomtricas apresentarem resultados duvidosos ou pouco confiveis.

Exame cintilogrfico com reashipercaptantes em cores avermelhadas e

hipocaptantes em cores azuladas

Exame cintilogrfico em tons cinza. Verificarrea mais densa na regio de canino e pr-

molares do lado esquerdo

A termografia (teletermografia ou imagem infravermelha) consiste numa avaliao objetiva dador atravs da imagem cutnea do aumento ou diminuio da microcirculao da regioafetada, baseada no princpio de que todo objeto emite calor na forma de radiaoeletromagntica, que somente necessita ento ser captada atravs de uma cmerainfravermelha.Nesta captao as regies lgicas aparecem nos termogramas como reas hiper ouhipotrmicas em diferentes graus e formas, indicando a presena de um problema e suaextenso. O aumento de temperatura se apresenta tambm com colorao mais quente epode ser comparativamente analisada em funo de outras reas consideradas sadias.

Termografia de face Termografia dentria

Outros Exames Complementares: Hematolgicos e Bipsia

O exame hematolgico consiste na anlise e verificao da crase sangunea, enquantona bipsia faz-se a retirada de parte de tecido ou contedo patolgico que, analisado sob

microscopia tica, contribui para determinao do diagnstico.


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Exame hematolgico Dente 31, suspeita de cisto periapical Radiografia dodente 31

Cirurgia parendodntica do 31 Dimenses da leso cstica Formol 37%

Recipiente com a leso eformol

Resultado do examemicroscpico: cisto periapical Radiografia de controle, 1 ano

Radiografia oclusal com extensa leso, compatvel com cisto periapical, dente responsvel 12.Puno aspiratria e bipsia, resultado: cisto periapical

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Diagnóstico em Endodontia