DIAGNÓSTICOY

EVALUACIÓN MULTIAXIALPs. Gabriel Silva

Esquema de Historia Clínica

Motivo de Consulta o derivación

Historia Familiar

Historia Social y Personal

Exploración Psicopatológica

Antecedentes Médicos y/o

enfermedades

Antecedentes

Personales

Exploración Neurológica

Diagnóstico Clínico Inicial

Plan Terapéutico y Seguimiento

Exploración PsicopatológicaDescripción

General (apariencia,

actitud, psicomotricidad)Procesos Psicológicos

y Sensoriales (conciencia, orientación y

memoria, atención y concentración, lectoescritura,

capacidad visoespacial, pensamiento abstracto e inteligencia)

Lenguaje hablado y corporal

Estado de animo y afectividad

(adecuación a contexto)

Percepción y curso del

pensamiento

Sueño y Alimentación

ImpulsividadJuicio e

Introspección (insight y

coherencia)

Instrumentos Básicos de Evaluación

a) Tests psicológicos (proyectivos y objetivos)

Instrumentos Básicos de Evaluación

b) Miniexamen Mental (evaluación Procesos Psicológicos)

Instrumentos Básicos de Evaluación

c) Entrevistas EstructuradasEjemplo para el Trastorno de Ansiedad:

1. ¿Alguna vez ha habido días en que se ha sentido al mismo tiempo extremadamente

nervioso, ansioso o tenso sin que hubiera una razón principal?

Si la respuesta es “SÍ”: ¿Se ha sentido así incluso estando en casa sin

nada especial que hacer? Si la respuesta es sí:

Estos sentimientos de ansiedad y nerviosismo ¿le han molestado alguna vez de forma continua

durante 6 meses o más?

Instrumentos Básicos de Evaluación: Clasificaciones Diagnósticas: DSM y CIE

Evaluación MultiaxialEJE I

Trastornos clínicos y Otros trastornos que pueden ser objeto de atención clínica

EJE IITrastornos de la personalidad y Retraso mental

EJE IIIEnfermedades médicas

EJE IVProblemas psicosociales y ambientales

EJE VEvaluación de la actividad global

EJE IContempla todos los trastornos

contenidos en DSM con excepción de los trastornos de Personalidad y el Retraso Mental. Se les denomina

Trastorno Clínicos por su complejidad y por ser el diagnóstico principal por

excelencia ( a menos que el profesional estime e indique que se encuentra en

otro eje).

EJE II

Contempla la inclusión de los diferentes Trastornos de Personalidad y el Retraso Mental. En este eje pueden incluirse rasgos de una trastorno de

personalidad aunque no este el trastorno como tal, o en algunos casos algún mecanismo de defensa que esté

actuando en forma disfuncional.

EJE II GRUPO A : SUJETOS EXTRAÑOS O EXCÉNTRICOS

1. TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD2. TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD

3. TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD.

GRUPO B : SUJETOS TEATRALES Y/O IMPULSIVOS1. TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD2.TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD3. TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

4. TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

GRUPO C: SUJETOS ANSIOSOS O TEMEROSOSTRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIATRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

EJE III

Contempla las Enfermedades Médicas (biológicas) que pueden ser relevantes en el entendimiento o tratamiento del trastorno

mental del sujeto. Es fundamental considerarlos, ya que este trastorno puede

ser el ocasionante del Trastorno del Eje I o II. En este apartado se pueden incluir todos los

que sean necesarios, a diferencia de los otros ejes que debe especificarse cual es el

principal.

EJE IVAquí se contemplan todas las problemáticas

psicosociales y ambientales que pueden influir en el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de un

trastorno mental ya planteado en el eje I o II. Al igual que el eje III, es fundamental consignar todos los

acontecimientos que pueden influir en el desarrollo de las psicopatologías. Se agrupan en las siguientes

categorías:• Problemas relativos al grupo primario de apoyo

• Problemas relativos al ambiente social• Problemas relativos a la Enseñanza

• Problemas Laborales• Problemas de Vivienda• Problemas Económicos

• Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria

• Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen

• Otros problemas psicosociales y ambientales

EJE V

Contempla llevar un registro del nivel general de actividad del sujeto. Busca realizar

una estimación porcentual del nivel de adecuación psicosocial y laboral de la

persona afectada en el momento actual de la evaluación. A menor porcentaje, mayor grado de psicopatología. Este eje permite ir llevando un estimado de como ha ido evolucionando el

usuario, con el fin de estimar si las intervenciones según su psicopatología han

sido las adecuadas.

Ejemplo evaluación multiaxial

Juan tiene 23 años y hace más de 6 meses está deprimido y no tienes ganas de ir al trabajo.

No contesta las llamadas de sus amigos y pasa la mayor parte del día acostado.

El trabaja en una empresa como administrativo y actualmente lleva 1 mes con licencia producto de un accidente laboral que ocasiono un esguince en su pie derecho.

Además cada vez que su familia trata de sacarlo de casa, anda asustado y dice que siente que alguien lo está siguiendo.

Ejemplo evaluación multiaxial

Eje I :

Eje II:

Eje III:

Eje IV:

Eje V: