Diagnostik og behandling af akut sinuitis i almen praksis

- et litteraturstudie

Vejleder Kaj Sparle Christensen Udarbejdet af Inger Staugaard, Charlotte Holm og Nikolai Hoffmann-Petersen

2

Indholdsfortegnelse s. 3 Baggrund s. 5 Formål s. 5 Metode s. 6 Resultater - diagnostik s. 7 Resultater - behandling s. 9 Diskussion s. 10 Konklusion s. 11 Bilagsfortegnelse s. 12 Bilag s. 17 Referenceliste

3

Baggrund Akut maxillær sinuitis (AMS) diagnosticeres og behandles hyppigt i almen praksis. AMS er den 3. -5. hyppigste lidelse, hvor antibiotika bliver udskrevet i almen praksis (AP)(1). 16 % af det samlede antibiotikaforbrug til voksne ordineres til denne lidelse (2). Enten er AMS meget hyppig, eller også er der tale om overdiagnosticering, hvilket giver et unødigt stort antibiotikaforbrug. Der finder en betydelig overbehandling sted især i lande uden for Skandinavien (3), og behandlingseffekten af antibiotika, er stadigvæk omdiskuteret. Patofysiologisk defineres sinuitis acuta som en tilstand, hvor der forekommer pus eti sinus med et aflukket ostium (2). Aflukningen af et ostie bevirker en ændret sammensætning af den indeholdte luft (lavere pO2 og højere pCO2), nedsat cilieaktivitet og sekretretention (4). Hyppigst er sinus etmoidales og sinus maxillaris angrebet, ofte dobbeltsidigt. Sinuitis frontalis er sjældnere og ofte ensidig. Sinuitis sphenoidalis spiller i praksis kun en mindre rolle, den diagnosticeres sjældent. Alle bihuler kan være angrebet samtidigt (pansinuitis). Den akutte maxillære sinuitis hos voksne er den klinisk mest betydende. En opgørelse fra USA peger på, at ca.15 % af befolkningen har symptomer på sinuitis i løbet af et år. (5) Akut sinuitis kan være forårsaget af virus, hyppigst i tilslutning til en almindelig forkølelse eller influenza. Ved bakteriel infektion er det oftest Hæmophilus influenzae eller Streptococcus pneumoniae. Symptomerne tiltager typisk over dage med nasalstenose, purulent nasal flåd, sekretnedløb i svælget, smerter typisk over afficerede sinus, oftest med smerteforværring ved foroverbøjning og nedsat lugtesans. Der kan også ses feber og påvirket almen tilstand. Ofte beskrevne kliniske fund ved AMS: Trykømhed over sinus, ødem over sinus, bankeømhed af overmundstænder, purulent sekret i cavum nasi eller på pharynx bagvæg, feber, slimhindesvulst Diagnosen kan være vanskelig at stille alene klinisk. Forhøjet CRP støtter mistanken om en bakteriel infektion, men normal CRP udelukker ikke bakteriel årsag (6). Af billeddiagnostiske modaliteter kan UL, røntgen og CT anvendes. Kæbehulepunktur og efterfølgende dyrkning er guldstandard for diagnosen, men denne undersøgelse er ikke realistisk at udføre i almen praksis (5). Diffentialdiagnostisk er øvre luftvejsinfektioner, allergisk rhinit og nasalpolypper vigtigst. Akut sinuitis kan behandles med detumescerende næsemiddel, saltvandsskylning, nasalsteroid og antibiotika.

4

Ved behandlingssvigt eller komplikationer kan kæbehuledrænage eller akut kirurgisk intervention komme på tale. Komplikationer ved sinuitis acuta er lokal osteitis, periorbital infektion, intracraniel infektion via direkte eller hæmatogen spredning (7) Som anført er diagnosen ofte ikke entydig, og en bakteriel årsag kan være vanskelig at verificere og dermed evt. indikation for antibiotisk behandling

5

Formål Formålet med forskningstræningsprojektet er via litteraturen, at belyse om det i almen praksis er muligt diagnostisk at afklare, hvornår der hos voksne er tale om en akut bakteriel maxillær sinuitis. Dette med henblik på at vurdere indikation og effekt af antibiotisk behandling. Litteraturstudiet skal belyse: 1) Hvilke test er prædiktive for maxillær sinuit hos voksne i almen praksis? 2) Hvad er den prædiktive værdi af positive test for maksillær sinuit hos voksne i almen praksis? 3) Hvor stor er gevinsten ved at behandle akut maxillær sinuit hos voksne med antibiotika i almen praksis (number needed to treat)? Metode Det bliver et litteraturstudie med søgning i PubMed efter relevante artikler omkring diagnostik og antibiotisk behandling af akut sinuitis hos voksne. I PubMed foretog vi søgning på Acute AND sinusitis AND antibiotics AND general practice og fandt 125 artikler samt sinusitis AND diagnosis AND CRP/C-reactive protein, hvor vi fandt 14 artikler. Anvendeligheden af disse blev vurderet ud fra titler/abstract. De mest anvendelige artikler, som vi fandt, var primært randomiserede kontrolerede studier og systematiske reviews. Desuden søgning i Cochrane, Ugeskrift for læger, Medibox og Månedsskrift for praktisk lægegerning. 29 artikler bestilte vi hjem i fuldtekst fra Statsbiblioteket, Århus. Heraf har vi referreret 12 artikler. Ved gennemgang af referencelister blev vi opmærksomme på yderligere få relevante artikler, som blev bestilt hjem. Hvad angår diagnostikken af AMS, har vi valgt at se bort fra studier, hvor man har brugt billeddiagnostik, parakliniske test (bortset fra CRP/SR) eller dyrkning af pus udhentet ved kæbehulepunktur, som inklusionskriterium. Baggrunden for denne disposition i vores projekt er, at disse undersøgelser ikke umiddelbart er tilgængelige i almen praksis.

6

Resultater - Diagnostik Baseret på symptomer og kliniske fund er diagnosen AMS i AP en stor udfordring, specielt når det drejer sig om at skelne mellem viral og bakteriel årsag. De diagnostiske udfordringer udspringer af manglende veldefinerede diagnosekriterier. I et studie fra 1994 har man ved spørgeskemaundersøgelse belyst danske praktiserende lægers prioritering af symptomer, objektive fund og parakliniske undersøgelser ved diagnosticering af AMS (2). Lægernes vurdering af egen diagnostiske sikkerhed var 70 %. Af anamnestiske oplysninger prioriterede lægerne smerter over bihuler og smerteforværring ved foroverbøjning højst (Bilag 1, tabel 1). Af objektive fund blev trykømhed over sinus samt ødem over sinus prioriteret højest (Bilag 1, tabel 2). Klinisk undersøgte alle lægerne øre-næse-hals området og palperede kæbeben. Kun få anvendte parakliniske undersøgelser (Bilag 1, tabel 3). Generelt er klinisk undersøgelse specifik til at udelukke sinuitis, men ikke til at bekræfte bakteriel sinuitis (1). Et dansk studie fra 1995 (8) viser, at kun hos 53 % af patienter mistænkt for at have AMS i almen praksis, kunne man bekræfte diagnosen ved kæbehulepunktur. Studiet viser desuden, at ingen af de ofte anvendte symptomer og kliniske fund er uafhængigt forbundet med diagnosen AMS (bilag 2). De eneste 2 parametre, man fandt signifikant associerede med pus i kæbehulen var CRP (over 10 mg/l) og/eller SR forhøjelse (over 10 mm/h mænd, over 20mm/h kvinder) (21). Ved at supplere den kliniske diagnose med CRP/SR kan følgende udregnes fra data (Bilag 3). Positiv prædiktiv værdi = 73/ (73+34) = 0,68 Dvs. hvis CRP/SR er forhøjet hos patient klinisk mistænkt for AMS, vil 68 % reelt have en AMS. Negativ prædiktiv værdi = 45/ (16+45) = 0,74 Dvs. hvis CRP/SR er normal hos patient klinisk mistænkt for AMS, vil 74 % have normal kæbehulepunktur. En metaanalyse fra 2002 (9) viser, at purulent sekretion som et symptom eller objektivt fund i næsekaviteten, smerte i tænderne, smerte ved foroverbøjning og et 2 faset sygdomsforløb er associeret med akut purulent sinuitis. Også her fandt man, at CRP og/eller SR kunne bidrage til diagnosen.

7

- Behandling Generelt er der enighed om, at patienter med høj feber, periorbitalt ødem, rødme eller intens ansigtssmerte giver umiddelbart indikation for antibiotisk behandling (7,10). En metaanalyse fra 2008 (7) som sammenlignede effekten af antibiotika versus placebo ved akut sinuitis, fandt, at komplikationer til akut sinuitis inkl. udvikling af kronisk sinuitis samt risikoen for tilbagefald ikke blev påvirket af antibiotika behandling sammenlignet med placebo. Derimod var risikoen for gastrointestinale bivirkninger større i behandlingsgruppen. I et dansk randomiseret studie fra 2000 (11) indgik 133 patienter med AMS. Diagnosen var baseret på smerter over kæbehulerne og forhøjede værdier af enten CRP eller SR. Konklusionen var, at penicillin er en effektiv behandling af AMS, men kun hos patienter med udtalte smerter, smertescore over 3 på en skala fra 0 til 5. Efter 7 dages behandling var signifikant flere i penicillingruppen (71%) helt smertefrie sammenlignet med placebo (37%). En svaghed ved dette studie er dog, at brugen af analgetika ikke blev registreret. Forskellig brug af analgetika i de to grupper kan have medført bias, men det valgte man at se bort fra i lyset af, at de fleste analgetika er håndkøbslægemidler. I et interessant belgisk studie fra 2006 (12) fandt man i en stor gruppe patienter med rhinosinuitis, at hverken typiske symptomer, fund eller abnorm rtg. undersøgelse kan forudsige noget om prognosen eller effekten af antibiotika. De 2 eneste symptomer, der prognostisk er associerede med forlænget sygdomsvarighed, er almen sygdomsfølelse (hazard ratio = 0,77, 95% CI 0,6 til 0,99) og nedsat arbejdsevne (hazard ratio = 0,58, 95% CI 0,53-0,88), men heller ikke her ændrede antibiotikabehandling forløbet (bilag 4). En metaanalyse fra 2008 (10) omfattende 9 randomiserede (antibiotika versus placebo) studier med i alt 2547 patienter viser, at gængse symptomer og kliniske fund ikke kan bruges til at identificere den subgruppe af patienter, der vil have gavn af antibiotika. 15 patienter med rhinosinuitislignende symptomer og fund skulle behandles med antibiotika, for at en patient blev helbredt (NNT 15, 95% CI 7 til 190). Ældre patienter, patienter som angav symptomer af længere varighed og patienter, som angav værre symptomer, tog længere tid om at blive helbredt, men heller ikke her ændrede antibiotika forløbet. Selvom pus i pharynx havde en vis prognostisk værdi, skulle der dog alligevel behandles 8 patienter med antibiotika, for at en patient blev helbredt (NNT 8, 95% CI 4 til 47). ”Helbredelse” i metaanalysen blev defineret som det, der var anvendt i det enkelte kliniske forsøg (skete enten efter 8-10 dage eller 14-15 dage og oftest i form af telefoninterview eller patientdagbog). Hurtigtest for CRP blev kun rapporteret i et af de 9 anvendte studier og kunne derfor ikke indgå i analysen. Et dansk studie fra 2005 (13) viste, at praktiserende læger, der målte CRP, udskrev antibiotika til 59 % af sinuitpatienterne, mens læger, der ikke målte CRP, udskrev antibiotika til 78 %.

8

Resultatet tyder derfor på, at måling af CRP i forbindelse med diagnocering af AMS kan reducere antibiotikaforbruget. Af de patienter, der havde en CRP mindre end 10 mg/l, fik knap en fjerdedel af dem alligevel antibiotika. (bilag 5). Et Cochrane review fra 2008 (1) sammenligner antibiotika versus placebo, antibiotika versus antibiotika, bivirkninger ved de forskellige behandlinger og kort versus lang behandlingsvarighed på AMS. De finder, at man ved at behandle AMS med antibiotika opnår bedring i løbet af 2 uger hos 90 %. I placebogruppen bedres 80 % i løbet af 2 uger. Der blev ikke fundet forskelle i antibiotikaeffekt indenfor de enkelte antibiotikagrupper. De hyppigste rapporterede bivirkninger i antibiotikabehandlede grupper var gastrointestinale gener (f.eks. diare, mavesmerter og opkastning) og hududslæt. Frafald pga. bivirkninger ved Penicillin, Amoxicillin og Azatromycin ifht. placebo var 1,4 %. Blev antibiotika sammenlignet med antibiotika var frafaldet i Amoxicillin-clavulansyregruppen 10 % mod ca. 2 – 3 % i makrolid- og cephalosporingrupperne. Det var ikke muligt at vurdere på kort versus lang behandlingsvarighed af antibiotika, da der ikke var placebogrupper at sammenligne med.

9

Diskussion Ikke overraskende må vi konkludere, at diagnostik af AMS fortsat er vanskelig. Symptomer og kliniske fund kan således ikke bruges til at identificere den gruppe af patienter, der vil have effekt af antibiotika. Patienter med svære kæbehulesmerter og/eller pus i pharynx har dog formentlig lidt større effekt af antibiotika. Hvis den praktiserende læge klinisk mistænker AMS, vil man kun i 53 % af tilfældene kunne bekræfte diagnosen ved kæbehulepunktur (8). Ved efterfølgende at måle CRP/SR kan man opnå en positive prædiktive værdi på 0,68, negativ prædiktiv værdi på 0,74, men en prædiktiv værdi af de enkelte symptomer og kliniske fund har ikke været mulig at belyse iøvrigt. Det ser således ud til at anvendelse af CRP/SR, i tillæg til den kliniske diagnose, giver et bedre grundlag for, hvorvidt der skal behandles med antibiotika. At undlade antibiotisk behandling af ukompliceret AMS øger ikke risikoen for at udvikle komplikationer (14). Der mangler fortsat studier til at belyse diagnostikken af AMS særligt mhp. at kunne identificere bakteriel årsag og dermed de patienter, der vil have gavn af antibiotika. Det ville være optimalt, om der kunne opstilles kriterier for diagnosen AMS ved kombination af specifikke symptomer, kliniske fund og CRP. Problemet med de enkelte symptomer og kliniske fund ved AMS er deres ringe individuelle sensitivitet. Om CRP kan bruges til diagnostik af bakteriel årsag ved AMS er heller ikke endelig afklaret, da der er ganske få studier, der har undersøgt dette. Anvendelse af CRP tyder dog på at mindske anvendelsen af antibiotika ved AMS. I forbindelse med behandling af AMS er der store variationer både nationalt og internationalt. Generelt at der enighed om at være restriktiv med antibiotika ved ukompliceret AMS pga. den ringe effekt, risikoen for bivirkninger og resistensudvikling. Der er også enighed om, at patienter med symptomer og kliniske fund tydende på komplikationer eller patienter med immunsuppression skal behandles med antibiotika (7,10). Såfremt man finder indikation for antibiotika anbefales Penicillin som første valg, eftersom man ikke har kunnet påvise forskel i effekt imellem de enkelte antibiotikagrupper og risikoen for bivirkninger og resistens er mindre ved Penicillin. Det er værd at bemærke sig, at såfremt man vælger at medgive en recept på antibiotika ”just in case you don’t get better in the next few days” vil kun 50 % indløse recepten (15).

10

Konklusion Diagnostikken ved AMS er vanskelig, men CRP er anvendelig i almen praksis til at øge den diagnostiske sikkerhed. Generelt er der enighed om at ordinere antibiotika ved kompliceret sinuitis (høj feber, periorbitalt ødem, rødme eller intens ansigtssmerte ). Ved ukompliceret AMS er restriktiv antibiotikaordination anbefalelsesværdig. Undladelse af antibiotika øger ikke risikoen for komplikationer ved ukompliceret sinuitis. Hvis man vælger at ordinere antibiotika vil 14 ud af 15 ikke have gavn heraf (NNT 15). Penicillin er 1. valg, såfremt man finder indikation for antibiotika.

11

Bilagsfortegnelse Bilag 1: Hansen JG, Schmidt H. Danske praktiserende lægers diagnosticering og behandling af sinuitis acuta. Ugeskrift for Læger. 1994, 156/13, 1934-40. Tabel 1, 2, 3. Bilag 2: Hansen JG, Schmidt H, Rosborg J et al. BMJ 1995;311:233-6 Tabel 1. Bilag 3: Hansen JG, Schmidt H, Rosborg J et al. BMJ 1995;311:233-6 Tabel 4. Bilag 4: Sutter AN, Lemiengre M, Van Maele G et al. Annals og Family Medicine, 2006, vol. 4, 186-93. Tabel 2. Bilag 5: Bjerrum L, Gahrn-Hansen B, Munck AP. Praktiserende læger, der måler CRP, udskriver mindre antibiotika til patienter med sinuitis – sekundærpublikation. Ugeskrift for Læger 2005, 167, 2775-77 Figur 1.

12

Bilag 1

13

Bilag 2

14

Bilag 3

15

Bilag 4

16

Bilag 5

17

Referenceliste 1) Ahovuo-Saloranta A, Borisenko OV, Kovanen N et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD000243 2) Hansen JG, Schmidt H. Danske praktiserende lægers diagnosticering og behandling af sinuitis acuta. Ugeskrift for Læger. 1994, 156/13, 1934-40.

3) Williamson IG, Rumsby K et al. Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinuitis. JAMA 2007;298:2487-96.

4) Jepsen O, Thomsen KA. Øre- næse- halssygdomme, Munksgaard, 9. udgave s. 182 5) Ørntoft S, Rationel Farmakoterapi 10, 2003 s. 1-3. 6) Medicin.dk. 2008. s. 396

7) Falagas ME, Giannopoulou KP, Vardakas KZ et al. Comparison of antibiotics with placebo for treatment of acute sinusitis: a metaanalysis og randomised controlled trials. Lancet Infect Dis 2008;8:543-52. 8) Hansen JG, Schmidt H, Rosborg J et al. BMJ 1995;311:233-6 9) Lindbæk M, Hjortdahl P. The clinical diagnosis of acute purulent sinusitis in general practice – a review. British Journal of General Practice, 2002, 52, 491-95. 10) Young J, Sutter AD, Merenstein D et al. Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a metaanalysis of individual patient data. Lancet 2008;371:908-14. 11) Hansen JG, Schmidt H, Grinsted P. Penicillinbehandling af akut kæbehulebetændelse hos voksne. Ugeskrift for Læger. 2000. 162/40. 5351-53. 12) Sutter AN, Lemiengre M, Van Maele G et al. Annals og Family Medicine, 2006, vol. 4, 186-93 13) Bjerrum L, Gahrn-Hansen B, Munck AP. Praktiserende læger, der måler CRP, udskriver mindre antibiotika til patienter med sinuitis – sekundærpublikation. Ugeskrift for Læger 2005, 167, 2775-77 14) Barnette DJ. The Journal of Family Practice. 2003, vol 52, 491 15) Schumann SA, Hickner. Patients insist on antibiotics for sinusitis? Here is a good reason to say “no”. The Journal of Family Practice. Vol 57, no 7. 2008 464-68.