Diagnostik und Therapie -

Infektionen 2015

Univ. Prof. DDr. Wolfgang Graninger

Die „Infektionslatte“ bei Pneumonie

Masern

HSV, CMV, VZV

RSV

Influenza A/B

Parainfluenza

Adenovirus

Mycoplasma pneumoniae

Die „Infektionslatte“ bei Status febrilis

EBV, CMV

Influenza A/B

Parainfluenza

Adenovirus

Enteroviren

Mumps, Röteln, Masern

Toxoplasmose

Schwindlige Infektionsparameter

Astal

Ateich A

A-Streptolysin

A-StrepDNAase B

Candida Ag/Ak

Ak gg Mykobakterien (A60)

LBP

PCT

Fibrinogen

Ak gg. Chlamydia pneumoniae

Standardentzündungsparameter

CRP

SAA

PCT

HPT

Fe

Ferritin

Calprotectin

IL-6

IL-10

IFN-g Release Assay (IGRA)

Drugmonitoring

bei infektiösen Erkrankungen

• Aminoglykoside: Gentamicin

• Glykopeptide: Vancomycin, Teicoplanin

• Azole

• Oxazolidinone: Linezolid

• Makrolide, Rifampicin, Cyclosporin,…

• NAT2-Polymorphismus: Isomiazid, Langsamacetylierer

• IL28B – Polymorphismus

• CYP2C9 Cytochrom P450 – 2C9

Infektionsparameter

bei viralen Erkrankungen

• Transaminasen

• LDH

• Lymphopenie

• Thrombopenie

• Anämie

• Neopterin

Plasmaproteine bei systemischen

bakteriellen Entzündungen

Anstieg

CRP

Serumamyloid A

Fibrinogen

Haptoglobin

saures α1 Glykoprotein

Coeruloplasmin

α1 Antitrypsin

Procalcitonin

Leukozytenelastase

Abfall

Präalbunin

Fibronectin

Direktnachweis mikrobieller Antigene

Pneumokokken Ag

Legionellen Ag

P. falciparum

Candida Ag

im Harn

Spiegelbestimmungen

• Aminoglykoside: Miniumumspiegel (vor Gabe)Kurzinfusion über 30 minMaximumspiegel (30 min nach Ende)

Einhaltung der Zeiten extrem wichtig!!!Generell angegebene therapeutische Bereiche:

Min < 2 mg/LMax 5 – 10 mg/l

• Vancomycin: Miniumumspiegel (vor Gabe)Kurzinfusion über 1 hMaximumspiegel (1 h nach Ende)

Therapeutische Bereiche:Min 5 – 10 mg/LMax 20 – 40 mg/l

Rey, 2007

Rey, 2007

Rey, 2007

Entdeckung der Antibiotika

1897 Duchesne: Penicillin

1910 Ehrlich: Arsphenamin

1935 Domagk: Sulfonamid

1942 Fleming: Penicillin

1945 Waksman: Streptomycin

Tetrazykline

Makrolide

1958 Vancomycin

1984 Chinolone

Selection of bacteria

by antimicrobial treatment

Penicillin � Klebsiella sp.

Cephalosporins � Enterococci, ESBL-E. coliCl. difficile, MRSA

Penems � P. aeruginosa, S. maltophiliaCl. difficile, C. albicans

Quinolones � S. aureus, StreptococciQR – E. coli

Vancomycin � E. coli, Klebsiella sp., VRE

COLONIZATION � INFECTION

Clostridium difficile: Massnahmen

1. Verhinderung

- restriktiver Antibiotikagebrauch!

- Händehygiene

2. Erkennung

3. Eindämmung

- Isolation / Cohorting

- spezielle Umgebungsdesinfektion

Evidence of safety and treatment effects

of faecal transplantation (n=124)

• 83% resolution of diarrhea immediatelyafter FT procedure

• 95% freedom from diarrhea for 27 months

Guo, 2012

ESCAPE

• Enterococcus faecium (VRE)

• Staphylococcus aureus (MRSA)

• Clostridium difficile (NAP1, O27, O78)

• Acinetobacter baumannii (4MRGN)

• Pseudomonas aeruginose (3MRGN, 4MRGN)

• Enterobacteriaceae(E. coli, Klebsiella sp. ESBL, 3MRGN, 4MRGN, CRE, KPC)

Percentage of P. aeruginosa isolates in HAIs

non-susceptible to carbapenems, by country

(n=756 isolates, ECDC PPS 2011-2012

Use carbapenems as initial pluripotent

antibiotics and you will end up in colonization

with:

- Candida

- Stenotrophomonas

- Acinetobacter

- Pseudomonas

Glycopeptides

Daily doses

Vancomycin 3 – 6 g

Teicoplanin 0.8 – 1.2 g

Dalbavancin

Oritavancin

Ramoplanin

Glycopeptides

- Trough Levels

1995 2005 2010

Vancomycin < 10 mg/l < 20 mg/l < 25 mg/l

Teicoplanin < 10 mg/l < 25 mg/l < 30 mg/l

Drugs of choice against MRSA 2013

Vancomycin, Teicoplanin

Daptomycin

Linezolid

Tri/Sulf

Doxycyclin

Fusidic acid

Aminoglycosides

• Gentamicin (Tobramycin)

• Amikacin (Streptomycin)

• Individual dosage according to sex, age

weight and kidney function

• Young man 18 years, 90kg, normal Kidney function

� Gentamicin 750mg o.d.

� Amikacin 2000 mg o.d.

• Blood level determinations make use expensive

HIGH DOSE

SHORT COURSE

Initialtherapie des septischen Patienten

Deeskalationstrategie

TARRAGONA

Meropenem, Vancomycin,

Fluconazol

?

Pen G

Anästhesist

Chirurg

Eskalationsstrategie

COPENHAGEN

Fluconazol

Penem

Pip/Taz, Cefepim

Amoxi/Clav, Cefuroxim

Infektosoph

Warum treten immer

mehr resistente Erreger auf?

• Geänderte Demographie?

• Geographische Unterschiede

Kenntnisse der Ärzte unterschiedlich

Einfluss der Hersteller

• Schnellere Verbreitung von Resistenzmechanismen

Kriege

Patiententourismus

� ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP

“Rufer in der Wüste?“

Therapie der Sepsis durch Klebsiella

pneumoniae bei neutropenischen Patienten

1970 Aminoglykosid + Cefazolin

1980 Cefotaxim

1990 Ciprofloxacin

2005 Meropenem

2010 Colistin

Therapie der Sepsis durch Pseudomonas

aeruginosa beim neutropenischen Patienten

1970 Carbenicillin 2 x 10 g

1985 Piperacillin 3 x 4 g

1995 Ceftazidim 3 x 2 g

2005 Meropenem 3 x 2 g

2015 Colistin ?

Optimierte Verwendung von Antibiotika

• Schmalspektrum-AB

z. B. Pen G bei Streptokokken

Oxacillin bei Staphylokokken

Fidaxomicin bei Clostridium difficile

• Verwendung von Breitspektrum-AB beim Patienten mit Sepsis, Erreger unbekannt

z. B. Piperacillin/Tazobactam

Amoxicillin/Clavulansäure

• Vermeidung der Peneme als Initialtherapie, die “Deeskalation“ findet nie statt

• Bronchialsekrete (auch BAL) nicht überbewerten, meist nur Kolonisation (Pseudomonas, Candida, Sterotrophomonas, Acinetobacter)

Interventionen 2015

• Infektionsverhütung Hygiene

Impfungen

Raum und Personal

• Antibiotikaverhütung Mikrobiologie

Kolonisation vs. Infektion

Entzündungsparameter

Infektiologen

Werbeverbote

• Mikrobiologische Interferenz, Phagentherapie, Immuntherapie,…

• Tierzucht

Was gibt es Neues 2015?

Ceftarolin

Ceftobiprol

Ceftazidim + Avibactam

Dalbavancin

Oritavancin

Torezolid

Nemonoxacin

Finafloxin

Surotomycin

Fidaxomycin

Sepsis – was kann ich außer

AB geben noch tun ?

• Immunglobuline

• AT 3

• Anti-TNF

• Akt. Protein C

• Hydrocortison

• Clucosekontrolle

• Physostigmin

• Fokussanierung

?

Perspektiven 2013/15

• Es gibt (momentan) keine neuen marktreifen Antibiotika

• Die Verwendung der derzeit existierenden Antibiotika muss optimiert werden.

“Antibiotic stewardship“

• Mikrobiologische Methoden müssen beschleunigt werden – mit 24 Stundenservice

• Der Einfluss von Herstellern auf den Verschreiber muss objektiviert werden

• Isolation, Hygienemaßnahmen

Acute Phase Proteins

Positive acute phase proteins

Serum amyloid A

C-reactive protein

Haptoglobin

Fibrinogen

Coeruloplasmin

α-1-acid glycoprotein

PCT, SAA und CRP Serumkonzentration

nach TNF-Infusion

Nijsten 2000

PCT, SAA und CRP Serumkonzentration nach 7

Tagen IL-6 -Infusion

Lebersynthese nach TNF bzw. IL-6

Exposition in vitro

Nijsten 2000

PCT und IL-6 bei neonataler Sepsis (n=17/9)

Tag 0 Tag 3 Tag 7

PCT Überlebt 2-89 (10) 0.2-92 (1) 0.2-69 (0.7)

Tot 0.4-68 (3) 0.4-94 (9) 4.8-96 (92)

IL-6 Überlebt 4,8-78 (20) 2.1-43 (9) 1-24 (3.7)

Tot 3.1-18 (10) 9.8-39 (22) 11-55 (40)

Kocabas, 2007

ROC-Kurven: APP bei neonataler Sepsis

Kocabas 2007

Accuracy of PCT for sepsis diagnosis

• 18 studies: sensitivity and specificity of 0.78

procalcitonin cannot reliably

differentiate sepsis from other

causes for SIRS

• Evidence does not lend support to the

widespread use of procalcitonin test

Tang, Infection.the lancet 2007

Acute Phase Proteins

Negative acute phase proteins

Transferrin

Transthyretin

Rehinolbindung protein

Fibronectin

Albumin

Fibronektin

• In der Leber synthesiert

• Permanent nieder = Zi, …

• Vorübergehender Abfall nach

Zytokinsturm z.B. Sepsis

• Fibronektin < 8 mg/dl = tot

> 40 mg/dl = hält alles aus

Akutphasenparameter (APP) bei

bakteriellen Infektionen

PCT

SAA

CRP

FN24h

1

100

€ 40

€ 3

€ 1

€ 3

Reaktionsschnelligkeit der Sepsisparameter

TNF

IL-6

PCT

SAA

CRP

FN

PA

HPT

Fehlerquellen

• Anstieg der APP zu träge

PCT > CRP > HPT

• Nur einmalige Bestimmung

• Insensitive Methoden zur Bestimmung

• Andere ‚Entzündungsquellen‘

Malaria, Trauma, Verbrennungen

FMF, Pankreatitis

Gesunder Patient stirbt zufällig

• 52 jähriger Polizeibeamter mit nutritiv toxischer Hepatopathie

• wird 500m von Wirtshaus entfernt im Straßengraben benommen aufgefunden

• Ausnüchterungszelle – wird nicht nüchtern

• Krankenhaus: benommenkein PCT, kein CRPTemp. 37,5°C

�

abwarten

• Tot � Obduktion: Pneumokokkenmeningitis