Diagnostyka Diagnostyka żółtaczekżółtaczek

Terminem żółtaczka określamy żółte Terminem żółtaczka określamy żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych i zabarwienie skóry, błon śluzowych i twardówek oczu, związane ze wzrostem twardówek oczu, związane ze wzrostem zwartości barwników żółciowych we krwizwartości barwników żółciowych we krwi..

Warunkiem powstania żółtaczki jest wzrost Warunkiem powstania żółtaczki jest wzrost stężenia bilirubiny w surowicy.stężenia bilirubiny w surowicy.

Prawidłowy poziom bilirubiny w surowicy Prawidłowy poziom bilirubiny w surowicy krwi waha się od 0,3-1,0 mg/dL, z czego krwi waha się od 0,3-1,0 mg/dL, z czego blisko 90% to bilirubina związana.blisko 90% to bilirubina związana.

Bilirubina powstaje w układzie Bilirubina powstaje w układzie siateczkowo-śródbłonkowym wątroby, siateczkowo-śródbłonkowym wątroby, śledziony i szpiku kostnego jako produkt śledziony i szpiku kostnego jako produkt katabolizmu:katabolizmu:

hemoglobiny ze starzejących się hemoglobiny ze starzejących się erytrocytów 80-85%erytrocytów 80-85%

związków zawierajacych inne połączenia związków zawierajacych inne połączenia hemowe /mioglobina, cytochromy głównie hemowe /mioglobina, cytochromy głównie cP-450, inne enzymy zawierające hem/ cP-450, inne enzymy zawierające hem/

hemoglobiny pochodzącej z nieefektywnej hemoglobiny pochodzącej z nieefektywnej erytropoezy/dojrzewające erytrocyty/erytropoezy/dojrzewające erytrocyty/

HemoglobinaHemoglobina

HemHem

BiliwerdynaBiliwerdyna

BilirubinaBilirubina

Glukuronid bilirubinyGlukuronid bilirubiny

UrobilinogenUrobilinogen

Wydalanie do kałuWydalanie do kału

GlobinaGlobina

rozpad krwinekrozpad krwinekczerwonychczerwonych

USŚUSŚ Szpik kostnySzpik kostny

WątrobaWątroba

Oksygenaza hemowaOksygenaza hemowa

przemiana hemu iprzemiana hemu ijej produktówjej produktów

nieefektywna nieefektywna erytropoezaerytropoeza

Reduktaza biliwerdynyReduktaza biliwerdyny

Transferaza glukuronidu Transferaza glukuronidu

bilirubiny -UDPGbilirubiny -UDPG

15-2

0%

15-2

0%

80-85%80-85%

wątrobawątroba

jelitojelito

Wątroba odgrywa kluczową rolę w Wątroba odgrywa kluczową rolę w metabolizmie blilirubiny. Wyróżniamy trzymetabolizmie blilirubiny. Wyróżniamy trzyetapy wątrobowego metabolizmu bilirubiny:etapy wątrobowego metabolizmu bilirubiny:

wychwyt bilirubinywychwyt bilirubiny

procesy sprzęgania z kwasem procesy sprzęgania z kwasem glukuronowym i siarkowymglukuronowym i siarkowym

wydalanie sprzężonej bilirubiny do żółciwydalanie sprzężonej bilirubiny do żółci

Podział żółtaczekPodział żółtaczek

Żółtaczki przedwątroboweŻółtaczki przedwątrobowe, czyli , czyli hemolitycznehemolityczne

Żółtaczki wewnątrzwątroboweŻółtaczki wewnątrzwątrobowe, czyli , czyli miąższowe będące następstwem miąższowe będące następstwem uszkodzenia komórki wątrobowejuszkodzenia komórki wątrobowej

Żółtaczki pozawątroboweŻółtaczki pozawątrobowe, czyli , czyli mechaniczne będące następstwem mechaniczne będące następstwem utrudnienia lub uniemożliwienia odpływu utrudnienia lub uniemożliwienia odpływu żółci z dróg żółciowychżółci z dróg żółciowych

Żółtaczka hemolitycznaŻółtaczka hemolityczna

Anomalie budowy erytrocytówAnomalie budowy erytrocytów- defekty błonowe /sferocytoza/, enzymopatie, defekty błonowe /sferocytoza/, enzymopatie,

hemoglobinopatie, talasemiehemoglobinopatie, talasemie

Pozakrwinkowe przyczyny hemolizyPozakrwinkowe przyczyny hemolizy- immunologiczne /auto-, izoprzeciwciała/immunologiczne /auto-, izoprzeciwciała/- chemiczne /zatrucie Pb, Cu, leki/chemiczne /zatrucie Pb, Cu, leki/- mechaniczne /protezy zastawkowe/mechaniczne /protezy zastawkowe/- zakażenia /posocznice bakteryjne/zakażenia /posocznice bakteryjne/- hipersplenizm, zaburzenia metaboliczne /mocznica/hipersplenizm, zaburzenia metaboliczne /mocznica/

RozpoznanieRozpoznanie

wywiad rodzinny, leki, związki chemicznewywiad rodzinny, leki, związki chemiczne osłabienie, gorsza tolerancja wysiłku fizycznegoosłabienie, gorsza tolerancja wysiłku fizycznego prawidłowe zabarwienie moczu, ciemne stolce, prawidłowe zabarwienie moczu, ciemne stolce,

słomkowożółte zabarwienie skórysłomkowożółte zabarwienie skóry przewaga bilirubiny pośredniej /niezwiązanej/przewaga bilirubiny pośredniej /niezwiązanej/ tachykardia, hipersplenizmtachykardia, hipersplenizm niedokrwistość, retikulocytozaniedokrwistość, retikulocytoza wyrażny wzrost LDH, nieznaczny wzrost wyrażny wzrost LDH, nieznaczny wzrost

aminotransferazaminotransferaz brak serologicznych markerów zakażeń brak serologicznych markerów zakażeń

wirusowychwirusowych

Żółtaczka miąższowaŻółtaczka miąższowa

InfekcyjnaInfekcyjna- wirusowe: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, CMV, EBVwirusowe: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, CMV, EBV- bakteryjne: choroba Weila bakteryjne: choroba Weila -Leptospira icterohaemorrhagica-Leptospira icterohaemorrhagica, ,

cholangiohepatitis - cholangiohepatitis -Enterobacteriacae, Enterococci, Enterobacteriacae, Enterococci, Bacteroides, Clostridium sp., Bacteroides, Clostridium sp., posocznicaposocznica

ToksycznaToksyczna- AlkoholAlkohol- leki- cytostatyki, paracetamol, statyny, hormony płcioweleki- cytostatyki, paracetamol, statyny, hormony płciowe- związki chemiczne- czterochlorek węglazwiązki chemiczne- czterochlorek węgla- grzyby- muchomor sromotnikowy- grzyby- muchomor sromotnikowy- Amannita phalloidesAmannita phalloides

MetabolicznaMetaboliczna- choroba Wilsona- zaburzenia gospodarki Cuchoroba Wilsona- zaburzenia gospodarki Cu- hemochromatoza- zaburzenia gospodarki Fehemochromatoza- zaburzenia gospodarki Fe- niedobór alfa-1 antytrypsynyniedobór alfa-1 antytrypsyny

Autoimmunologiczna /AIH/Autoimmunologiczna /AIH/- AIH typu I, IIa, IIb, IIIAIH typu I, IIa, IIb, III- marskość żółciowa pierwotna /PBC/marskość żółciowa pierwotna /PBC/- podostre stwardniające zapalenie dróg żółciowych /PSC/podostre stwardniające zapalenie dróg żółciowych /PSC/

RozpoznanieRozpoznanie

wywiad - zabiegi operacyjne, przetoczenia krwi, wywiad - zabiegi operacyjne, przetoczenia krwi, narkotyki iv., alkohol, leki, związki chemicznenarkotyki iv., alkohol, leki, związki chemiczne

ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolcaciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolca objawy skórne / pajączki naczyniowe, rumień objawy skórne / pajączki naczyniowe, rumień

dłoniowy, skaza małopłytkowa/dłoniowy, skaza małopłytkowa/ powiększenie wątroby i śledzionypowiększenie wątroby i śledziony przewaga bilirubiny bezpośredniej /związanej/przewaga bilirubiny bezpośredniej /związanej/ znaczny wzrost poziomu aminotransferaz ALAT, znaczny wzrost poziomu aminotransferaz ALAT,

ASPAT, w surowicy krwi, mniej wyraźny FA, GGTPASPAT, w surowicy krwi, mniej wyraźny FA, GGTP leukopenia i trombocytopenia /hipersplenizm/leukopenia i trombocytopenia /hipersplenizm/ spadek albumin, wzrost gammaglobulinspadek albumin, wzrost gammaglobulin

obecność serologicznych markerów zakażenia obecność serologicznych markerów zakażenia HAV, HBV, HCV, HDV,CMV, EBVHAV, HBV, HCV, HDV,CMV, EBV

obecne autoprzeciwciała ANA, AMA, ANCA, LKM, obecne autoprzeciwciała ANA, AMA, ANCA, LKM, SLASLA

zmniejszenie poziomu ceruloplazminy, wysokie zmniejszenie poziomu ceruloplazminy, wysokie stężenie miedzi, stężenie miedzi, widoczny w rogówce oka pierścień Kaysera-Fleischera, obecność mutacji genu ATP7B na chromosomie 13

obecnośćobecność mutacji genu HFE (H63D, C282Y). wzrost urobilinogenu w moczu, bilirubinuriawzrost urobilinogenu w moczu, bilirubinuria USGUSG

ŻółtaczkaŻółtaczka mechanicznamechaniczna

zamknięcie światła dróg żółciowych od wewnątrzzamknięcie światła dróg żółciowych od wewnątrz- kamica żółciowa, zwężenia pooperacyjne, pozapalne,kamica żółciowa, zwężenia pooperacyjne, pozapalne,- pierwotne nowotwory przewodu żółciowego wspólnego, pierwotne nowotwory przewodu żółciowego wspólnego, - rak brodawki Vatera, pasożyty -glista ludzka, skurcz rak brodawki Vatera, pasożyty -glista ludzka, skurcz

czynnościowy mm. gładkich dróg żółciowychczynnościowy mm. gładkich dróg żółciowych

ucisk dróg żółciowych od zewnątrzucisk dróg żółciowych od zewnątrz- rak głowy trzustki, zapalny obrzęk głowy trzustki,rak głowy trzustki, zapalny obrzęk głowy trzustki,- powiększone węzły chłonne wnęki wątroby /rak żołądka, powiększone węzły chłonne wnęki wątroby /rak żołądka,

trzustki, pęcherzyka żółciowego, jelita grubego/trzustki, pęcherzyka żółciowego, jelita grubego/

RozpoznanieRozpoznanie

wywiad - objawy kolki żółciowej, świąd skóry, wywiad - objawy kolki żółciowej, świąd skóry, zmniejszenie masy ciałazmniejszenie masy ciała

ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolcaciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolca powiększenie pęcherzyka żółciowego, objaw powiększenie pęcherzyka żółciowego, objaw

Courvoisiera, objaw Chełmońskiego, wątroba Courvoisiera, objaw Chełmońskiego, wątroba powiększona, twarda, o nierównym brzegupowiększona, twarda, o nierównym brzegu

przewaga bilirubiny bezpośredniej / związanej / przewaga bilirubiny bezpośredniej / związanej / znaczny wzrost GGTP, FA, niewielki ALAT, ASPATznaczny wzrost GGTP, FA, niewielki ALAT, ASPAT leukocytoza, wzrost OB, niedokrwistośćleukocytoza, wzrost OB, niedokrwistość brak serologicznych markerów zakażenia wzwbrak serologicznych markerów zakażenia wzw

USG jamy brzusznej - obecność poszerzonych USG jamy brzusznej - obecność poszerzonych dróg żółciowychdróg żółciowych

CTCT CholangioNMRCholangioNMR ERCP - ERCP - endoskopowa cholangiopankreatografia wstecznaendoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna

PTC - PTC - cholangiografia przezskórnacholangiografia przezskórna LaparoskopiaLaparoskopia LaparotomiaLaparotomia

Cholestaza wewnątrzwątrobowaCholestaza wewnątrzwątrobowa

uszkodzenie bieguna żółciowego hepatocytów oraz uszkodzenie bieguna żółciowego hepatocytów oraz zaburzonego transportu żółci w kanalikach zaburzonego transportu żółci w kanalikach żółciowychżółciowych

- wirusowe zapalenie wątrobywirusowe zapalenie wątroby- cholestaza polekowa (promazyna, tyreostatyki, ajmalina i cholestaza polekowa (promazyna, tyreostatyki, ajmalina i

jej pochodne, preparaty złota, hormony płciowe)jej pochodne, preparaty złota, hormony płciowe)- cholestaza ciężarnychcholestaza ciężarnych- PBCPBC

dominuje świąd skórydominuje świąd skóry biochemiczne wskaźniki cholestazybiochemiczne wskaźniki cholestazy USG- brak poszerzenia dróg żółciowychUSG- brak poszerzenia dróg żółciowych

Żółtaczki uwarunkowane wrodzonymi Żółtaczki uwarunkowane wrodzonymi defektami enzymatycznymi defektami enzymatycznymi

hepatocytówhepatocytów Zespół Gilberta Zespół Gilberta (icterus iuvenilis Meulengrachta)(icterus iuvenilis Meulengrachta)- zaburzenia sprzęgania bilirubiny z kwasem glukuronowym - zaburzenia sprzęgania bilirubiny z kwasem glukuronowym -

niedobór transferazy UDPGniedobór transferazy UDPG- rodzinny charakter, przewaga bilirubiny pośredniej, prawidłowe rodzinny charakter, przewaga bilirubiny pośredniej, prawidłowe

poziomy enzymów wątrobowych, brak cech hemolizy, stężenie poziomy enzymów wątrobowych, brak cech hemolizy, stężenie bilirubiny rzadko przekracza 5mg/dlbilirubiny rzadko przekracza 5mg/dl

Zespół Crigler-NajjaraZespół Crigler-Najjara- defekt przemiany bilirubiny związany z niedoborem defekt przemiany bilirubiny związany z niedoborem

transferazy UDPGtransferazy UDPG- typ I-dzieci umierają w pierwszych 2 latach życiatyp I-dzieci umierają w pierwszych 2 latach życia- typ II-prawidłowe poziomy enzymów,<20mg/dl bilirubiny,typ II-prawidłowe poziomy enzymów,<20mg/dl bilirubiny,- przewaga bilirubiny pośredniejprzewaga bilirubiny pośredniej

Zespół Dubina-JohnsonaZespół Dubina-Johnsona- zaburzenie wydzielania związanej bilirubiny na biegunie zaburzenie wydzielania związanej bilirubiny na biegunie

żółciowym hepatocytówżółciowym hepatocytów- charakter rodzinny, przewaga bilirubiny bezpośredniej,charakter rodzinny, przewaga bilirubiny bezpośredniej,

bilinubinuria, obecność w hepatocytach barwnika bilinubinuria, obecność w hepatocytach barwnika melaninopodobnego, bez dolegliwości subiektywnychmelaninopodobnego, bez dolegliwości subiektywnych

Zespół RotoraZespół Rotora - odmiana zespołu Dubina-Johnsona, nieobecność złogów odmiana zespołu Dubina-Johnsona, nieobecność złogów

barwnika w hepatocytachbarwnika w hepatocytach

Żółtaczka fizjologiczna noworodkówŻółtaczka fizjologiczna noworodków- niedojrzałość enzymatyczna ergastoplazmy hepatocytów -niedojrzałość enzymatyczna ergastoplazmy hepatocytów -

niedobór transferazy UDPGniedobór transferazy UDPG

Przewaga bilirubiny niezwiązanejPrzewaga bilirubiny niezwiązanej

Zwiększona produkcjaZwiększona produkcja- Hemoliza wewnątrz- i zewnątrznaczyniowaHemoliza wewnątrz- i zewnątrznaczyniowa- Nieefektywna erytropoezaNieefektywna erytropoeza

Zaburzenia wychwytu przez hepatocytyZaburzenia wychwytu przez hepatocyty- Posocznica, leki, długotrwały głód, nadczynność tarczycyPosocznica, leki, długotrwały głód, nadczynność tarczycy

Zaburzenia sprzęgania bilirubinyZaburzenia sprzęgania bilirubiny- Zespół Gilberta, Crigler-Najjara, żółtaczka noworodkówZespół Gilberta, Crigler-Najjara, żółtaczka noworodków

Przewaga bilirubiny Przewaga bilirubiny związanejzwiązanej

PodwyższonyPodwyższony PrawidłowyPrawidłowy

Uszkodzenie miąższu Uszkodzenie miąższu wątroby; dominuje wzrost wątroby; dominuje wzrost

aminotransferazaminotransferaz

Podejrzenie przeszkodyPodejrzenie przeszkodywewnątrz- lub zewnątrz-wewnątrz- lub zewnątrz-

wątrobowej, wzrost FA, GGTPwątrobowej, wzrost FA, GGTP

Sepsa, Zesp.Dubin-Johnson, Sepsa, Zesp.Dubin-Johnson, Zesp. RotoraZesp. Rotora

WZW, alkohol, leki, WZW, alkohol, leki, związki chemicznezwiązki chemiczne

obecneobecne nieobecnenieobecne

Biopsja wątroby,Biopsja wątroby,leczenieleczenie

przeciwwirusoweprzeciwwirusowe

USG, CT jamyUSG, CT jamybrzusznej, brzusznej,

biopsjabiopsja

USG USG lub lub

CT jamy brzusznejCT jamy brzusznej

Poszerzenie przewodówPoszerzenie przewodówżółciowychżółciowych PrawidłowePrawidłowe

Drenaż dróg żółciowych, Drenaż dróg żółciowych, zabieg zabieg

operacyjnyoperacyjnyERCPERCP

NieprawidłoweNieprawidłowe PrawidłowePrawidłowe

Biopsja Biopsja zmianyzmiany

Cholestatyczne Cholestatyczne zapalenie wątrobyzapalenie wątroby

(PBC, PSC polekowe)(PBC, PSC polekowe)

Poziom aminotransferazPoziom aminotransferaz

Markery serologiczneMarkery serologiczne

OPIS PRZYPADKUOPIS PRZYPADKU

Chory lat 79, zgłosił się do IP z powodu:Chory lat 79, zgłosił się do IP z powodu:zażółcenia skóry i twardówek oczu, oddawania zażółcenia skóry i twardówek oczu, oddawania ciemnego moczu i odbarwienia stolca, ciemnego moczu i odbarwienia stolca, zażółcenie, wg słów pacjenta narasta od kilku dni, zażółcenie, wg słów pacjenta narasta od kilku dni, innych dolegliwości nie podajeinnych dolegliwości nie podajeprzed ok. tygodniem krótkotrwała biegunka (2-3 przed ok. tygodniem krótkotrwała biegunka (2-3 dni) z pobolewaniem brzucha,dni) z pobolewaniem brzucha,

Z wywiadu zebranego od pacjenta- dotychczas Z wywiadu zebranego od pacjenta- dotychczas zdrowy, bez chorób współistniejących; pobyty w zdrowy, bez chorób współistniejących; pobyty w szpitalu, zabiegi operacyjne neguje. Leków szpitalu, zabiegi operacyjne neguje. Leków przewlekle nie przyjmuje, alkoholu nie spożywa. przewlekle nie przyjmuje, alkoholu nie spożywa. Przed ponad 20 laty żółtaczka?,-brak dokumentacji Przed ponad 20 laty żółtaczka?,-brak dokumentacji medycznejmedycznej

Chory przyjęty do oddziału w stanie dobrym, bez Chory przyjęty do oddziału w stanie dobrym, bez dolegliwości, z odchyleń w badaniu przedmiotowym dolegliwości, z odchyleń w badaniu przedmiotowym obecne:obecne:intensywne zażółcenie skóry i twardówek oczu,intensywne zażółcenie skóry i twardówek oczu,powiększona wątroba, wystająca 2cm poniżej łuku powiększona wątroba, wystająca 2cm poniżej łuku żebrowego, miękka, bolesna przy badaniu, żebrowego, miękka, bolesna przy badaniu, dodatni objaw Chełmońskiegododatni objaw Chełmońskiego

W wykonanych badaniach laboratoryjnych:W wykonanych badaniach laboratoryjnych:

Bilirubina całk-21,01 mg/dl, bilir. bezp.-18,4mg/dl,Bilirubina całk-21,01 mg/dl, bilir. bezp.-18,4mg/dl,

ALT-329 U/l, AST-302 U/l, GGT-1167 U/l, ALP-1713 U/l,ALT-329 U/l, AST-302 U/l, GGT-1167 U/l, ALP-1713 U/l,

CRP-86,25 mg/dl, Lipaza-12 U/l,CRP-86,25 mg/dl, Lipaza-12 U/l,

HbsAg (-), Anty-HBcTotal (+), anty-HCV (-)HbsAg (-), Anty-HBcTotal (+), anty-HCV (-)

WBC-8700/µlWBC-8700/µl

WW USG j. brzusznejUSG j. brzusznej: wyraźnie poszerzone drogi : wyraźnie poszerzone drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe, poszerzony do 16mm żółciowe wewnątrzwątrobowe, poszerzony do 16mm PŻW, pęcherzyk żółciowy duży, z obecną w świetle PŻW, pęcherzyk żółciowy duży, z obecną w świetle zagęszczoną żółcią oraz licznymi złogamizagęszczoną żółcią oraz licznymi złogami

RozpoznanieRozpoznanie: Zapalenie pęcherzyka żółciowego. : Zapalenie pęcherzyka żółciowego. Żółtaczka mechaniczna.Żółtaczka mechaniczna.

Chory przesłany do oddziału chirurgicznego celem Chory przesłany do oddziału chirurgicznego celem dalszego leczenia.dalszego leczenia.