Diagnoza „psychosomatyczności”

I. Obecność objawów odnoszących się do ciała

II. Obecność cech psychicznych, które odnoszą się do teorii psychosomatycznych (poziom funkcjonowania psychicznego)

I. Objawy odnoszące się do ciała: 1. Objawy zaburzeń nerwicowych

2. Objawy towarzyszące zaburzeniom lękowym

3. Objawy towarzyszące zaburzeniom afektywnym

4. Objawy świadczące o obecności stresu urazowego

5. Objawy zaburzeń jedzenia

6. Objawy związane z uszkadzaniem ciała

7. Uzależnienia

8. Stany medyczne

1. Objawy zaburzeń nerwicowych: – Fobie specyficzne odnoszące się do ciała

(krew/rana/iniekcja)

– Zaburzenia hipochondryczne (jakich chorób obawia się? Czy ma to związek z doświadczeniem, czy nie?) • dysmorfofobia – jakiej części ciała lub aspektu

wyglądu dotyczy? Jakie jest nasilenie przekonań (bliskość urojeń)?

1. Objawy zaburzeń nerwicowych: – Objawy dysocjacyjne (konwersyjne)

• Objawy czuciowe:

– niedoczulice / znieczulenia lub przeczulica różnych regionów ciała (parestezje skóry głowy, kończyn itp., świąd)

– utrata wzroku, słuchu, węchu, smaku i in. (widzenie tunelowe, „jak za mgłą”, słyszenie „jakby z daleka”)

• Objawy ruchowe:

– niedowłady / porażenia (np. nagłe uczucie osłabienia)

– drgawki

– afonia/dysfonia (chrypka)

1. Objawy zaburzeń nerwicowych:

– Objawy dysocjacyjne

• amnezja

• derealizacja, depersonalizacja

1. Objawy zaburzeń nerwicowych:

– Objawy wegetatywne

• tachykardia, duszności,

• zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, „nerwica żołądka”, czkawka, wymioty, odbijania

1. Objawy zaburzeń nerwicowych: – Objawy bólowe:

• głowy, brzucha, krzyża, stawów, kończyn, klatki piersiowej, odbytu, podczas miesiączki, w czasie stosunku lub w czasie oddawania moczu

– Objawy płciowe:

• obojętność płciowa, dysfunkcja wzwodu lub wytrysku, nieregularne miesiączkowanie, nadmierne krwawienia miesiączkowe, wymioty przez cały okres ciąży

2. Objawy towarzyszące zaburzeniom lękowym:

– potliwość, drżenie rąk, ściskanie w żołądku, parcie na mocz, szybkie bicie serca, ucisk w klatce piersiowej, suchość w ustach

3. Objawy towarzyszące zaburzeniom afektywnym – Zespół somatyczny

• wyraźna utrata zainteresowań lub zadowolenia w zakresie rodzajów aktywności zwykle sprawiających przyjemność

• brak reakcji emocjonalnych wobec wydarzeń i aktywności, które zwykle wyzwalają takie reakcje

• wcześniejsze niż zwykle poranne budzenie się (>2 godziny) • nastrój silniej obniżony rano • obiektywne wskaźniki wyraźnego zahamowania lub pobudzenia

(zauważalne dla innych osób) • wyraźny spadek łaknienia • spadek masy ciała (>=5% w ciągu ostatniego miesiąca) • wyraźny spadek libido

4. Objawy świadczące o obecności stresu urazowego A. Ekspozycja na stresujące wydarzenie lub sytuację o charakterze wyjątkowo

zagrażającym lub katastrofalnym, które mogłyby prawie dla każdego stanowić głęboko przejmujące nieszczęście.

B. Epizody ponownego przeżywania urazu w natrętnych wspomnieniach lub koszmarach nocnych,

C. Unikanie bodźców przypominających traumatyczne wydarzenia. D. 1.Niemożność częściowego lub całkowitego przypomnienia sobie

szczegółów wydarzenia 2.Uporczywe objawy wynikające ze zwiększonej wrażliwości

psychicznej z co najmniej dwoma z poniższych objawów: a. trudności w zaśnięciu lub utrzymaniu snu b. drażliwość lub wybuchy gniewu c. trudności w koncentracji d. nadmierna czujność e. nadmierna reakcja orientacyjna

4. Objawy świadczące o obecności stresu urazowego Kryteria rozpoznania PTSD wg DSM-IV (309.8)

A. Doświadczenie, bycie świadkiem lub dowiedzenie się o wydarzeniu, które wiąże się ze śmiercią, zagrożeniem życia lub poważnym urazem (A1), na które jednostka reaguje intensywnym strachem, bezradnością lub przerażeniem (A2).

B. Przeżywanie na nowo traumatycznego doświadczenia (koszmary nocne, doznania typu flashback, natrętne myśli, emocje oraz obrazy).

C. Unikanie / odrętwienie (zobojętnienie uczuciowe, unikanie myśli i czynności przypominających uraz).

D. Zwiększona pobudliwość (nadmierna czujność, obniżona koncentracja, wzmożony odruch orientacyjny, bezsenność i drażliwość).

E. Objawy rozwijają się w okresie ponad miesiąca od urazu i utrzymują się ponad miesiąc. PTSD określa się jako ostry, gdy czas jego trwania wynosi poniżej 3 miesięcy, a jako przewlekły, gdy wynosi powyżej 3 miesięcy. PTSD z opóźnionym początkiem rozpoznaje się, kiedy objawy pojawiają się po co najmniej 6 miesiącach od traumatycznego wydarzenia.

F. Prowadzi do klinicznie poważnych zaburzeń funkcjonowania społecznego, zawodowego oraz zaburzeń w innych ważnych obszarach funkcjonowania.

5. Objawy zaburzeń jedzenia • ograniczanie jedzenia, głodówki, bardzo staranne

kontrolowanie jedzenia, długie przerwy miedzy posiłkami (>8 g)

• inne zachowania kompensacyjne: ćwiczenia, środki przeczyszczające, wymioty, stosowanie leków mających wpływ na masę ciała

• napady objadania się

• otyłość

6. Objawy związane z uszkadzaniem ciała:

– samouszkodzenia (gdzie? w jaki sposób?)

– trichotillomania

– powtarzające się urazy, wypadki, kontuzje

7. Uzależnienia/używki

• Jakie używki, jak często? W jaki sposób?

8. Stany medyczne – stwierdzone choroby, zwłaszcza przewlekłe

• stosowane leczenie

• współpraca w leczeniu

• przebieg i wyniki leczenia

– dolegliwości niezdiagnozowane • działania podejmowane w celu ich wyjaśnienia

• fantazje na temat ich przyczyn i możliwych skutków

– historia chorób somatycznych w rodzinie

II. Poziom funkcjonowania psychicznego:

– Wybrane aspekty oceny funkcjonowania psychicznego według podręcznika diagnostyki psychodynamicznej (PDM)

• Opis psychopatologii człowieka w trzech wymiarach:

I. Objawy i zespoły psychopatologiczne

II. Cechy funkcjonowania psychicznego

III. Osobowość

• Poziom funkcjonowania psychicznego: 1. Potencjał tworzenia związków i utrzymywania relacji (ich

głębia, zakres i dostosowanie) 2. Jakość doświadczenia wewnętrznego (poziom pewności

siebie i self-esteem) 3. Doświadczanie, ekspresja i komunikacja emocji 4. Wzorce i zdolności (mechanizmy) obronne 5. Zdolność formowania reprezentacji wewnętrznych 6. Zdolność różnicowania i integracji 7. Zdolność do autoobserwacji (nastawienie na psychikę)

– Każda z cech opisywana jest w czterech stopniach nasilenia

1. Potencjał tworzenia związków i utrzymywania relacji (ich głębia, zakres i dostosowanie)

• Opisy zakresu i adekwatności funkcjonowania – Głęboka, bogata pod względem emocjonalnym zdolność do

bliskości, opieki i empatii, nawet wtedy gdy uczucie jest silne lub w sytuacji stresu, w wielu możliwych kontekstach.

– Bliskość, opieka i empatia są obecne, przeszkadzają im jednak silne emocje i pragnienia, takie jak gniew czy lęk separacyjny (np. osoba wycofuje się lub odreagowuje w działaniu).

– Sztuczność i zorientowanie na potrzeby, brak bliskości i empatii.

– Obojętność na potrzeby innych lub powściągliwość i wycofanie.

2. Jakość doświadczenia wewnętrznego (poziom pewności siebie i self-esteem)

– Odnosi się do ogólnego poczucia bezpieczeństwa, szacunku dla samego siebie, dobrego samopoczucia, poczucia własnej wartości

2. Jakość doświadczenia wewnętrznego (poziom pewności siebie i self-esteem) – Dobre samopoczucie, witalność i realistyczna

samoocena. Obecne nawet w sytuacji stresu. – Dobre samopoczucie, witalność i realistyczna

samoocena. Zakłócane przez silne emocje lub stres, jednak ostatecznie powrót do dobrego samopoczucia.

– Poczucie wyczerpania, pustki, niepełności oraz samouwikłanie – chyba, że doświadczenia są bliskie “doskonałości”. Wrażliwa samoocena.

– Dominują poczucie wyczerpania, pustki, niepełności oraz samouwikłanie.

3. Doświadczanie, ekspresja i komunikacja emocji

• Adnotacja: Poniższe opisy łączą zdolność jednostki do doświadczania, rozumienia i wyrażania emocji. Jednostki mogą lepiej lub gorzej radzić sobie albo z rozumieniem emocji albo z ich wyrażaniem. Podobnie, jednostki mogą się różnić między sobą pod względem wyrażania lub rozumienia emocji wyrażanych za pomocą gestów, np. mimiki, tonu głosu czy słów. Te indywidualne różnice można uchwycić w opowieści cechującej jednostkę.

3. Doświadczanie, ekspresja i komunikacja emocji – Przez większość czasu korzysta z szerokiej gamy subtelnych emocji i pragnień w

rozmyślny sposób, nawet, gdy narażony na stres. W sposób elastyczny i poprawny reaguje na większość znaków emocjonalnych, nawet, gdy jest narażony na stres (np. pojmuje bezpieczeństwo/zagrożenie, aprobatę/dezaprobatę, akceptację/odrzucenie, szacunek/upokorzenie, częściową złość, itp.).

– Często emocje wykorzystywane w sposób rozmyślny i zorganizowany, jednak niepełna gama środków wyrazu emocji (np. poszukuje drugiej osoby dla poczucia bliskości i ciepła za pomocą właściwych spojrzeń czy postawy ciała, jednak staje się niezorganizowany, rozbity i pozbawiony celu, gdy jest bardzo zły). Często we właściwy sposób odczytuje i reaguje na szereg sygnałów emocjonalnych, chyba, że mają miejsce szczególne okoliczności dotyczące wybranych emocji i pragnień, bardzo silnych emocji i pragnień lub stresu.

– Pewne wysepki zorientowanych na potrzeby celowych zachowań i ekspresji emocjonalnych. Brak większych, spójnych, zintegrowanych wzorów emocjonalnych. W wybranych relacjach jest w stanie odczytywać podstawowe zamiary innych osób (takie jak akceptację czy odrzucenie), nie potrafi jednak odczytać subtelnych sygnałów (np. szacunek, duma, czy częściowa złość).

– Głownie, bezcelowe, rozbite, bezmyślne ekspresje emocjonalne (np. brak celowych uśmiechów, czy korzystania z postawy ciała dla uzyskania ciepła i bliskości). Zniekształca cudze intencje (np. w niewłaściwy sposób odczytuje wskazówki, dlatego czuje się podejrzliwy, źle traktowany, niekochany i zagniewany, itp.).

4. Wzorce i zdolności (mechanizmy) obronne – Wykazuje optymalną zdolność do doświadczania szerokiej gamy myśli, afektów i

relacji, radzi sobie ze stresem przy minimalnym wykorzystaniu obron tłumiących bądź zmieniających odczucia i przekonania. Zazwyczaj korzysta z obron i strategii radzenia sobie, które wspomagają elastyczność i zdrowe funkcjonowanie emocjonalne, takich jak sublimacje, altruizm, humor, itd.

– Wykorzystuje obrony by zachować zagrażające idee, uczucia, wspomnienia pragnienia czy lęki poza świadomością, bez zbytniego zniekształcenia doświadczeń. Może wykorzystywać takie obrony jak intelektualizacja i racjonalizacja oraz, w ograniczonym stopniu, wyparcie, formacja reaktywna i przemieszczenie.

– W znaczącym stopniu wykorzystuje obrony, które zniekształcają doświadczenia i/lub ograniczają relacje, dla celów radzenia sobie z wewnętrznymi i zewnętrznymi stresorami i powstrzymywania uczuć i myśli poza świadomością. Wykorzystuje takie obrony jak odrzucenie, zaprzeczenie, projekcja, rozszczepienie i acting out.

– Ukazuje, ogólną nieskuteczność kontroli obron, która prowadzi do zerwania z rzeczywistością przez wykorzystanie projekcji urojeniowej i zniekształceń psychotycznych

5. Zdolność formowania reprezentacji wewnętrznych

• Odnosi się do zdolności osoby do symbolizowania afektywnie znaczących doświadczeń (tj. formowania doświadczeń w sposób psychiczny, a nie somatyczny czy poprzez zachowanie). To właśnie ta zdolność do wyobrażania czy mentalizowania umożliwia osobie wykorzystanie wyobrażeń dla celów doświadczania, opisywania czy wyrażania życia wewnętrznego.

5. Zdolność formowania reprezentacji wewnętrznych • Wykorzystuje reprezentacje wewnętrzne, by doświadczać siebie i innych

oraz by wyrażać pełną gamę emocji i pragnień. Potrafi wykorzystywać reprezentacje wewnętrzne, by kontrolować impulsy i zachowanie.

• Wykorzystuje reprezentacje wewnętrzne, by doświadczać siebie i innych oraz by wyrażać gamę emocji i pragnień, chyba, że doświadcza konfliktów lub trudnych emocji i pragnień. Jest w stanie wykorzystywać wewnętrzne reprezentacje, by hamować impulsy.

• Wykorzystuje reprezentacje lub idee w konkretny sposób, by wyrazić pragnienie wykonania czynności lub by uzyskać zaspokojenie podstawowych potrzeb. Nie rozwodzi się nad samym uczuciem (np. „Jestem wściekły„ zamiast „Chcę uderzyć, ale nie mogę, bo ktoś patrzy”). Często wprowadza w działania swoje pragnienia i uczucia (tj. zachowania impulsywne), może też przenosić je w stany somatyczne („boli mnie brzuch”).

• Nie potrafi wykorzystać wewnętrznych reprezentacji by doświadczać siebie i innych, lub by rozwodzić się nad pragnieniami i uczuciami (np. odreagowuje w działaniu lub wymaga nadmiernej bliskości fizycznej, gdy tego potrzebuje).

6. Zdolność różnicowania i integracji – Jest w stanie powiązać doświadczenia wewnętrzne ja i nie ja, ja i inni; fantazję i

rzeczywistość; przeszłość, teraźniejszość i przyszłość; oraz gamę pragnień, emocji i stanów uczuciowych. Jest w stanie oddzielić i pojąć różnice w tych wzorach doświadczenia wewnętrznego.

– Jest w stanie odróżnić i integrować doświadczenia, lecz z pewnymi ograniczeniami. Silne emocje, pragnienia oraz wybrane szczególne emocje, pragnienia lub stres mogą prowadzić do tymczasowej fragmentacji lub polaryzacji (skrajność „wszystko albo nic”) doświadczenia wewnętrznego.

– Zdolność różnicowania i integracji jest ograniczona do zaledwie paru sfer emocjonalnych (np. do bardzo pobieżnych relacji). Wyzwania spoza tych sfer często prowadzą do fragmentacji czy polaryzacji (skrajność „wszystko albo nic”) doświadczenia wewnętrznego.

– Doświadczenie wewnętrzne jest przez większość czasu pofragmentowane. Przykładowo, nie ma możliwości dokonania znaczącego emocjonalnie rozróżnienia doświadczeń ja i nie ja, przeszłość i teraźniejszość, czy różniących się pragnień i uczuć.

7. Zdolność do autoobserwacji (nastawienie na psychikę) • Może rozważać (tj. obserwować i doświadczać równocześnie) pełną gamę

własnych i cudzych uczuć i doświadczeń (w tym również subtelne odcienie uczuć). Może rozważać zarówno w chwili obecnej, jak i przez pryzmat długoterminowego spojrzenia na „ja”, wartości i cele. Może rozważać wiele relacji, uczuć i doświadczeń z nimi związanych, może rozważać pełną gamę charakterystycznych dla swego wieku doświadczeń w kontekście przyszłych wyzwań.

• Może rozważać uczucia czy doświadczenia, swoje i cudze, zarówno w chwili obecnej, jak i przez pryzmat długoterminowego spojrzenia na „ja”, wartości i cele, w kontekście doświadczeń charakterystycznych dla wieku, lecz nie innych. Refleksja taka nie może mieć miejsca przy silnych uczuciach.

• Może rozważać chwilowe doświadczenia, nie może ich jednak odnieść do długoterminowego poczucia ja oraz doświadczeń, wartości i celów.

• Nie może prawdziwie rozważać uczuć i doświadczeń, nawet tych w chwili obecnej. Samoświadomość składa się często ze spolaryzowanych stanów odczuć, lub prostych odczuć, bez rozróżniania ich subtelności. Samoświadomość ułomna, może mieć miejsce tendencja do fragmentacji.