Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Wymioty u dzieci
Gwałtowne wydalenie treści przez usta w wyniku silnych skurczów mięśni brzucha i klatki piersiowej
Kilka minut-kilka godzin: ślinienie przyspieszenie akcji serca przyspieszenie oddechu
Wymioty:
Faza wstępna:
Nieprzyjemne, niebolesne odczucie potrzeby zwymiotowania
Przemieszczanie się treści żołądka do przełyku (jamy ustnej) bez udziału mięśni jamy brzusznej
Nudności:
Regurgitacje (ulewanie)
Odruch żucia i ponownego połykania pokarmu już połkniętego, cofającego się z żołądka do jamy ustnej wskutek świadomego zwiększenia ciśnienia w jamie brzusznej
Ruminacja (przeżuwanie)
Wymioty
Stymulacja gardła Ból, bodźce wzrokowe
N. Językowo -gardłowy
Wyższe ośrodki
Ośrodek wymiotny w rdzeniu przedłużonym
Móżdżek
Błędnik
Ruch Zawroty głowy
Pole najdalsze Chemoreceptory Strefa spustowa
Leki Hormony
(ciąża)
Jądro pasma samotnego
N. błędny
Błona śluzowa żołądka
Ipecacuana Teki cytotoksyczne
Subst. drażniące
Wymioty
Ostre Przewlekłe
• Zapalenie wyrostka robaczkowego
• Zapalenie pęcherzyka żółciowego
• Zapalenie trzustki
• Zapalenie otrzewnej
• Ostre niedokrwienie krezki
• Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
Schorzenia przewodu pokarmowego
Schorzenia przewodu pokarmowego
• Niedrożność mechaniczna
– żołądka
– jelit
• Zburzenia motoryki
– psudoobstrukcja
– dyspepsja czynnościowa
– gastropareza
Wymioty bardzo obfite w ciągu kilku pierwszych godzin trwania choroby
Wymioty występują później, zwykle dopiero po kilkunastu godzinach od początku choroby i mają mniejsze nasilenie
Wymioty pojawiają się w zaawansowanych stadiach niedrożności mechanicznej jelita grubego, gdy rozwija się zapalenie otrzewnej i towarzysząca mu niedrożność porażenna jelita cienkiego.
Przeszkoda w górnej części jelita cienkiego
Przeszkoda w dolnym odcinku jelita cienkiego
Niska niedrożność
bakteryjne wirusowe
zapalenie ucha środkowego zapalenie płuc zakażenie dróg moczowych zapalenie opon MR zapalenie mózgu
Zapalenie żołądka i jelit
Infekcje uogólnione
cukrzyca , kwasica ketonowa choroba Addisona pheochromocytoma hiponatremia nadczynność przytarczyc
aminoacyduria kwasice organiczne zab. oksydacji kwasów tłuszczowych choroby mitochondrialne zaburzenia cyklu mocznikowego
Schorzenia endokrynologiczne
Schorzenia metaboliczne
migrena padaczka zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe wodogłowie guzy krwawienie ropnie obrzęk schorzenia błędnika
Schorzenia neurologiczne
depresja
niepokój/lęk
zaburzenia odżywiania
choroby układu krążenia
choroby tkanki łącznej
alkoholizm
Inne schorzenia
antybiotyki ( erytromycyna,sulfonamidy)
NSLPZ
przedawkowanie wit A
hormony
cytostatyki
antyarytmiczne
kanabinoidy
Leki
Wady wrodzone przewodu pokarmowego Refluks żołądkowo-przełykowy Ulewanie Przerostowe zwężenie odźwiernika Infekcje Choroby metaboliczne
Wymioty u niemowląt
Food protein induced enterocolitis syndrome
(FPIES)
Zapalenie jelit indukowane
białkami pokarmowymi
• Najcięższa postać IgE-niezależnej alergii na pokarmy.
• Objawy 1-6 godzin po spożyci uczulającego pokarmu.
• Nasilone wymioty i letarg.
• Bladość powłok (zasinienie), hipotensja, hipotermia ( gorączka).
Zapalenie jelit indukowane
białkami pokarmowymi
Zapalenie żołądka i jelit indukowane białkami pokarmowymi
Postać przewlekła Postać ostra
• Nawracające wymioty (bez związku czasowego ze spożyciem pokarmu)
• Przewlekła biegunka (stolce wodniste, ze śluzem i krwią)
• Letarg • Odwodnienie • Wzdęcie brzucha • Zaburzenie rozwoju
fizycznego
• Powtarzające się wymioty (1-3 godz po spożyciu)
• Biegunka (5 godz. po spożyciu) • Letarg • Bladość powłok • Odwodnienie • Hipotensja • Hipotermia • Wzdęcie brzucha
Nie ma obrzęku, pokrzywki,
duszności
Zapalenie żołądka i jelit indukowane białkami pokarmowymi
Postać przewlekła Postać ostra
• Wyniki badań • Niedokrwistość • Hipoalbuminemia • Leukocytoza • Przesunięcie w prawo • Eozynofilia • Kwasica metaboliczna • Methemoglobinemia • Związki redukujące w stolcu
• Podwyższona liczba neutrofilów • Trombocytoza • Kwasica metaboliczna • Methemoglobinemia • Leukocyty wielojądrzaste
i kwasochłonne w stolcu • Krew w stolcu (jawna lub
utajona)
• Pokarmy: mleko, soja, mięso kurczaka, ryż, owies, fasola, jaja, ryby, pszenica.
• Potencjalnie każdy pokarm.
• Zazwyczaj 1 ( 2) pokarmy.
• Może współistnieć a alergią IgE-niezależną na inne pokarmy.
• Objawy po kolejnej ekspozycji na pokarm.
Zapalenie jelit indukowane
białkami pokarmowymi
• Badania diagnostyczne: brak
• Leczenie:
– nawodnienie
– ścisła eliminacja danego pokarmu
• Ostrożne wprowadzane nowych pokarmów
• Ondansetron IV , IM (ustąpienie objawów w ciągu 15 minut)
Zapalenie jelit indukowane
białkami pokarmowymi
Gastropareza
• Zaburzenie motoryki żołądka • Charakterystyczne objawy:
– uczucie pełności poposiłkowej – nudności i wymioty – przelewanie – ból brzucha
• Brak cech niedrożności
Gastropareza
• 25 - 50% pacjentów z cukrzycą typu I • 4 - 5% dorosłych bez cukrzycy • Charakterystyczne objawy:
– uczucie pełności poposiłkowej – nudności i wymioty – przelewanie
• Brak cech niedrożności
idiopatyczna cukrzyca pooperacyjna (fundoplikacja Nissena)
wirusy (Norwalk) choroby tkanki łącznej (sklerodermia) zespoły paranowotworowe amyloidoza choroby neurologiczne (ch. Parkinsona) choroby naczyń (niedokrwienie krezki
Częste przyczyny
Gastropareza
Rzadkie przyczyny
Testy diagnostyczne w gastroparezie
Korzyści Wady
Scyntygrafia żołądka 4 godziny, pokarm stały Dostępna
Uważana za złoty standard Napromieniowanie Fałszywie ujemne wyniki przy zastosowaniu płynów
Endoskopia kapsułowa Smart Pill
Bez napromieniowania Brak walidacji Nie może być stosowana u osób z rozrusznikiem
Testy oddechowe z 13C Kwas oktanowy Niski koszt
Brak standaryzacji Narzędzie do bada naukowych
Zespół wymiotów cyklicznych
• Nawracające, samoistnie ustępujące epizody nasilonych nudności i wymiotów, pomiędzy którymi występują okresy całkowicie bezobjawowe.
• wymioty mają stereotypowy przebieg, tzn. występują w tym samym czasie i każdy epizod utrzymuje się tak samo długo.
• W obrazie klinicznym można wyróżnić cztery etapy: – etap pomiędzy epizodami
– fazę prodromalną
– fazę wymiotów
– fazę zdrowienia
• Objawy prodromalne : nudności, senność, apatia, obniżenie napięcia mięśniowego
Nudności
Faza
Cel leczenia
Między epizodami
Prodromalna
Zapobieganie
Przerwanie epizodu
Zakończenie epizodu
Brak poprawy
Sedacja
żywienie
zdrowienie
Wymioty
Spełnione oba poniższe warunki: • 2 lub więcej epizodów nasilonych
nudności i nieprzerwanych wymiotów utrzymujących się przez wiele godzin do kilku dni w ciągu 6 miesięcy
• Brak objawów przez tygodnie lub miesiące.
• Wykluczenie innych przyczyn
Kryteria diagnostyczne zespołu cyklicznych wymiotów IV Kryteria rzymskie
Patogeneza
Przyczyny zespołu cyklicznych wymiotów :
– niestabilność układu wegetatywnego
– zaburzenia osi podwzgórze-przysadka-nadnercza
– zaburzenia mitochondrialne
– zaburzenia kanałów jonowych.
Zespół wymiotów cyklicznych
• Czynniki wywołujące – stres psychiczny – zmęczenie fizyczne – choroba lokomocyjna – przedłużające się głodzenie – niedobór snu – podróże – czynniki dietetyczne ?
• Pomiędzy epizodami dziecko jest zupełnie zdrowe.
Epidemiologia
• 0,5-2% dzieci
• 14% - 20% dorosłych z nawracającymi wymiotami
• Częściej u płci żeńskiej
• U dzieci druga po GER przyczyna nawracających wymiotów
(24 dni/rok nieobecności w szkole)
ZWC - wywiad i badanie Forbes i wsp
• Kryteria diagnostyczne zespołu wymiotów • Objawy alarmowe: podejrzenie schorzeń organicznych
Wstępne badania laboratoryjne, obrazowe
• Morfologia, funkcja wątroby, elektrolity, glukoza, mocznik,
kreatynina, amylaza, lipaza, amoniak, badanie moczu • Kadanie kontrastowe przewodu pokarmowego
Objawy alarmowe, nieprawidłowe wyniki badań
• Inne testy: kwas mlekowy, pirogronowy, karnityna, acylokarnityna , kortyzol, porfiryny, kwasy organiczne w moczu
• USG jamy brzusznej, KT jamy brzusznej, endoskopia
• EEG, MR głowy
Badanie w normie
• Podejrzenie ZCW
• Nie ma wskazań do innych badań
Po wykluczeniu przyczyn organicznych
Badanie laboratoryjne
Wywiad i badanie
Cyproheptydyna (0.25 to 0.5 mg/kg/d w dwóch porcjach)
Pizotifen
Propranolol (0.25 to 1.0 mg/kg/d w dwóch porcjach) z monitorowaniem HR
Antyhistaminowe:
Leczenie ZWC u dzieci < 5 rż
β-Blokery:
Lub
Amitryptylina ( 0.25 do 0.5 mg/kg, do 1.0-1.5 mg/kg) EKG 10 dni po wprowadzeniu dawki docelowej
Nortryptylina
Propranolol (0.25 to 1.0 mg/kg/d w dwóch porcjach) kontrola HR
Trójcykliczne antydepresanty
Leczenie ZWC u dzieci >5 rż
β- Blokery:
Lub:
Fenobarbital
Topiramat, kwas walprinowy, gabapentin
Coenzyme Q10 (10 mg/kg/d, max 100 mg tid) L-carnitine (50 to 100 mg/kg/day w 2-3 dawkach, max 1 g tid)
Przeciwdrgawkowe
Inne leki
Lub
Migrena brzuszna
• Nawracające epizody ostrego, silnego, niekolkowego bólu brzucha, zlokalizowanego w linii środkowej ciała, któremu towarzyszy : – bladość, cienie pod oczami
– nagłe zaczerwienienie skóry
– brak łaknienia
– światłowstręt
– wymioty
• Ból brzucha także nieokreślony lub tępy, zlokalizowany wokół pępka, ale bywa też rozlany .
• Ból upośledza codzienną aktywność .
• Ból głowy nieznaczny lub nie występuje.
Migrena brzuszna
• Objawy pojawiają się i ustępują nagle.
• Nieswoiste objawy prodromalne – zmiana zachowania lub nastroju – brak łaknienia – aura z zaburzeniami widzenia, błyskami światła, drętwieniem lub
mrowieniem, niewyraźną mową lub osłabieniem mięśni.
• U niektórych dzieci napady mają charakter stereotypowy z identycznymi epizodami pojawiającymi się
w regularnych odstępach czasu.
> 6 miesięcy Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki: • napadowe epizody intensywnych bólów w
okolicy pępka trwających przynajmniej godzinę;
• powrót do wyjściowego stanu zdrowia trwającego tygodnie lub miesiące;
• ból z powodu intensywności zaburza normalną aktywność dziecka;
• bólowi towarzyszą 2 z poniższych objawów: a) anoreksja, b) nudności, c) wymioty, d) bóle głowy, e) fotofobia, f) bladość; • nie ma innych przyczyn.
Kryteria diagnostyczne migreny brzusznej IV Kryteria Rzymskie
Migrena brzuszna
• Czynniki wywołujące – stres psychiczny – zmęczenie fizyczne – choroba lokomocyjna – przedłużające się głodzenie – niedobór snu – podróże – czynniki dietetyczne ?
• Pomiędzy epizodami migreny brzusznej dziecko jest zupełnie zdrowe.
• Okresy pomiędzy napadami trwają od kilku tygodni do kilku miesięcy.
Migrena brzuszna
• 4% dzieci w wieku szkolnym. • Wiek występowania :
– średnia 7 lat – szczyt zachorowalności 10 lat
• Częściej występuje u dziewcząt. • W wieku dorosłym migrena brzuszna może:
– ustąpić – utrzymywać się – wystąpić de novo.
MB diagnostyka
• Brak swoistego badania diagnostycznego • Rozpoznanie ustala się po wykluczeniu innych
możliwych chorób. • Należy wykluczyć
– zaburzenia układu moczowo-płciowego, – chorobę wrzodową, – zapalenie pęcherzyka żółciowego, – zwężenie dwunastnicy, – refluks żołądkowo-przełykowy, – chorobę Leśniowskiego-Crohna, – zespół jelita drażliwego – nawracający ból brzucha
MB - diagnostyka
• W badaniu przedmiotowym bez nieprawidłowości.
• Badania dodatkowe bez zmian.
• U niektórych pacjentów obserwuje się zmiany w zapisie EEG.
• Jeżeli spełnione są kryteria rozpoznania, bardziej złożone badania nie są konieczne.
MB - leczenie
• Uspokojenie pacjenta i odpoczynek.
• Doustne leki przeciwbólowe (czopki).
• Metoklopramid lub domperydon.
• Sumatryptan dożylnie i donosowo.
• Walproinianu IV.
MB - zapobieganie
• Profilaktyka farmakologiczna:
– brak poprawy po postępowaniu niefarmakologicznym
– dolegliwości towarzyszące epizodom migreny istotnie upośledzają codzienną aktywność dziecka
• Pizotyfen, walproinian, propranolol, cyproheptadyna
>2 miesięcy • Uciążliwe nudności • Przynajmniej 2/tydzień • Bez związku z posiłkiem • Bez towarzyszących wymiotów • Brak innych przyczyn
> 2 miesięcy • 1 lub więcej epizodów wymiotów • Brak cech bulimii, ruminacji,
prowokowanych wymiotów • Brak innych przyczyn.
Kryteria diagnostyczne nudności czynnościowych Kryteria rzymskie IV
Kryteria diagnostyczne wymiotów czynnościowych Kryteria rzymskie IV
Eozynofilowe zapalenie przełyku
Eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit
Eozynofilowe zapalenie jelita grubego
Zespół hipereozynofilowy (HES)
z zajęciem przewodu pokarmowego
t
Zaburzenia karmienia
Wymioty
Ból brzucha
Dysfagia Uwięźnięcie pokarmu
Zwężenie przełyku
wiek
Eozynofilowe zapalenie przełyku
Eozynofilowe zapalenie przełyku (EZP)
• Przewlekłe zapalne schorzenie o podłożu
immunologicznym. • Zapalenie jest wynikiem reakcji immunologicznych
indukowanych alergenami pokarmowymi i wziewnymi. • Charakteryzuje się naciekiem przełyku przez granulocyty
kwasochłonne (eozynofile) • Następstwem jest włóknienie i zaburzenia motoryki
przełyku.
Eozynofilowe zapalenie przełyku (EZP) rozpoznanie
• objawy są następstwem dysfunkcji przełyku • w bioptatach przełyku stwierdza się zapalenie,
≥ 15 /hpw limfocytów kwasochłonnych • eozynofilowe zapalenie występuje wyłącznie w przełyku • utrzymuje się mimo leczenia IPP • wykluczone są inne przyczyny eozynofilii przełyku
Epidemiologia
Zapadalność 0,7 - 10/100 000 mieszkańców/ rok
Częstość występowania 0,2 - 43/ 100 000 mieszkańców
30-krotny wzrost nowych rozpoznań w ciągu 20 lat
3x częściej u płci męskiej
Zachorowania: w dzieciństwie i trzeciej - czwartej dekadzie życia
Leczenie eozynofilowego zapalenia przełyku EZP-eozynofilowe zapalenie przełyku, IPP-inhibitory pompy protonowej.
EZE: ≥15 eozynofilów/pw po leczeniu IPP
Testy alergiczne
Leczenie
Mieszanka aminokwasowa lub Dieta eliminacyjna: • empiryczna eliminacja 6 głównych
alergenów pokarmowych • na podstawie wyników testów
alergicznych
Glikokortykoidy o działaniu miejscowym
Kontrolna endoskopia z biopsją przełyku
Poszerzanie przełyku
Poprawa Brak poprawy Kontynuacja
leczenia
Ocena przestrzegania zaleceń Zamiana sposobu leczenia Zwiększenie dawki glikokortykoidów
Kolejne restrykcje dietetyczne
• Wykazują dużą skuteczność terapeutyczną, przy mniejszym spektrum objawów ubocznych.
– w formie aerozolu podane doustnie, a następnie połknięte (flutykazon)
– w formie nebulizacji czy płynów o zwiększonej lepkości (budesonid)
• Najczęściej notowanym działaniem ubocznym miejscowo działających glikokortykoidów jest kandydoza przełyku. Problem stanowi także prawidłowa podaż leku.
Leczenie farmakologiczne glikokortykoidy
Postać śluzówkowa • wymioty • bóle brzucha • niedobory masy ciała • zespół złego wchłaniania • jelitowa ucieczka białka • krwawienie z PP • niedokrwistość • hipoproteinemia • żółtaczka
Postać mięśniowa • kurczowe bóle brzucha • niedrożność jelit • pylorostenpza
Postać surowicówkowa • Wodobrzusze
Eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit
• Zapalenie trzustki • Zapalenie dróg żółciowych • Perforacja PP
Klein NC i wsp. Medicine, 1970, 49, 299-319 Talley NS i wsp Gut 1990, 31, 54-58
Czas
Pierwszy epizod Brak poprawy Postać przewlekła
Pierwszy epizod Remisja
Zaostrzenie
Remisja
Zaostrzenie
Remisja Postać nawracająca
Pojedynczy rzut Brak nawrotów Pierwszy
epizod
Eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit
Ming Z i wsp. doi;10.1111/jgh.13463