Diare Akut akibat Bakteri Enteroinvasif

Imelda Gunawan

102012205/F5

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna No. 6, Jakarta 11510

meldaa.gunawan@yahoo.com

Pendahuluan

Diare merupakan keluhan yang sering ditemukan. Diperkirakan pada orang dewasa

setiap tahunnya mengalami diare akut atau gastroenteritis akut. Kematian juga bisa terjadi

akibat diare, kebanyakan pada anak-anak atau lanjut usia, dimana kesehatan mereka lebih

rentan dengan dehidrasi. Frekuensi kejadian diare pada negara-negara berkembang termasuk

Indonesia lebih banyak dua sampai tiga kali dibandingkan negara maju.1,2

Diare akut pada orang dewasa merupakan tanda dan gejala penyakit yang umum

dijumpai dan bila terjadi tanpa komplikasi, secara umum dapat sembuh sendiri tanpa ke

rumah sakit. Namun, bila terjadi komplikasi akibat dehidrasi atau toksik menyebabkan

morbiditas dan mortalitas, meskipun penyebab dan penanganannya telah diketahui dengan

baik serta prosedur diagnostiknya juga semakin baik. Meskipun diketahui bahwa diare

merupakan suatu respon tubuh terhadap keadaan tidak normal, namun anggapan bahwa diare

sebagai mekanisme pertahanan tubuh untuk mengekskresikan mikroorganisme keluar tubuh,

tidak sepenuhnya benar. Terapi kausal tentunya diperlukan pada diare akibat infeksi, dan

rehidrasi oral maupun parenteral secara simultan dengan kausal memberikan hasil yang baik

terutama pada diare akut yang menimbulkan dehidrasi sedang sampai berat. Seringkali juga

diperlukan terapi simtomatik untuk menghentikan diare atau mengurangi volume feses,

karena berulang kali buang air besar merupakan suatu keadaan atau kondisi yang

mengganggu akitifitas sehari-hari. 1,2

Skenario

Tuan H, 25 tahun datang ke poliklinik umum dengan keluhan BAB cair 5x sehari

sejak 2 hari yang lalu smrs. Selain itu pasien juga mengeluh BAB nya disertai darah, mual,

muntah-muntah, nyeri perut. Sebelumnya dua hari yang lalu pasien makan dan jajan di

pinggir jalan. Adanya daging keluar dari anus saat BAB disangkal. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan TD= 110/80mmHg, S=380 C, RR= 18x/menit, HR=88x/menit, didapat bising

usus meningkat. Pemeriksaan lab belum dilakukan.

1

Anamnesis

Pasien dengan diare akut datang dengan berbagai gejala klinik tergantung penyebab

penyakit dasarnya. Keluhan diarenya berlangsung kurang dari 15 hari. Diare karena penyakit

usus halus biasanya berjumlah banyak, diare air, dan sering berhubungan dengan malabsorpsi

dan dehidrasi sering didapatkan. Diare karena kelainan kolon seringkali berhubungan dengan

tinja berjumlah kecil tetapi sering, bercampur dengan darah dan ada sensasi ingin ke

belakang. Pasien dengan diare akut infektif datang dengan keluhan khas yaitu nausea,

muntah, nyeri abdomen, demam dan tinja yang sering, bisa malabsorptif, atau berdarah

tergantung bakteri patogen yang spesifik. Secara umum, patogen usus halus tidak invasif, dan

patogen ileokolon lebih mengarah ke invasif. Pasien yang memakan toksin atau pasien yang

mengalami infeksi toksigenik secara khas mengalami nausea dan muntah sebagai gejala

prominen bersamaan dengan diare air tetapi jarang mengalami demam. Muntah yang mulai

beberapa jam dari masuknya makanan mengarahkan kita pada keracunan makanan karena

toksin yang dihasilkan. Parasit yang tidak menginvasi mukosa usus, seperti Giardia lamblia

dan Cryptosporidium. Biasanya menyebabkan rasa tidak nyaman diabdomen yang ringan.

Giardiasis mungkin berhubungan dengan steatorea ringan perut bergas dan kembung. 1,2

Bakteri invasif seperti Campylobacter, Salmonella dan Shigella dan organisme

menghasilkan sitotoksin seperti Clostridium difficile dan EHEC menyebabkan inflamasi usus

yang berat. Organisme Yersinia sering kali menginfeksi ileum terminal dan caecum dan

memiliki gejala nyeri perut kuadran kanan bawah, menyerupai apendisitis akut. Infeksi

Campylobacter jejuni sering bermanifestasi sebagai diare, demam dan kadangkala

kelumpuhan anggota badan (Guillain-Barre syndrome).1,2

Tabel 1 Karakteristik feses dan tempat infeksi.3

Karakteristik feses Usus kecil Usus besar

Penampilan Berair Berlendir dan / atau berdarah

Volume Besar Kecil

Frekuensi Peningkatan Sangat meningkat

Darah Mungkin positif tetapi tidak pernah kotor darah Umumnya terlalu berdarah

Ph Mungkin <5,5 > 5,5

Mengurangi zat Mungkin positif Negatif

Leukosit <5/high daya lapangan Umumnya> 10/high daya bidang

Serum leukosit Normal Kemungkinan leukositosis, bandemia

Organisme Virus Rotavirus Adenovirus Calicivirus Astrovirus Norovirus

Invasif bakteri Escherichia Coli (enteroinvasive,

enterohemorrhagic) Spesies Shigella Salmonella spesies Spesies Campylobacter

2

Yersinia spesies Spesies Aeromonas Plesiomonas spesies

Enterotoksigenik bakteri E coli Klebsiella Clostridium perfringens Kolera spesies Spesies Vibrio

Bakteri Beracun Clostridium difficile

Parasit Giardia spesies Cryptosporidium spesies

Parasit Entamoeba organism

Keluhan lumpuh pada infeksi usus ini sering disalahtafsirkan sebagai malpraktek

dokter karena ketidaktahuan masyarakat. 1,2

Diare air merupakan gejala tipikal dari organisme yang menginvasi epitel usus dengan

inflamasi minimal, seperti virus enterik, atau organisme yang menempel tetapi tidak

menghancurkan epitel, seperti EPEC, protoza dan helminthes. Beberapa organisme seperti

Campylobacter, Aeromonas, Shigella, dan Vibrio menghasilkan enterotoksiin dan juga

menginvasi mukosa usus : pasien karena itu menunjukkan gejala diare air diikuti diare

berdarah dalam beberapa jam atau hari. 1,2

Sindrom Hemoilitik-uremik dan purpura trombositopenik trombotik (TTP) dapat

timbuk pada infeksi dengan bakteri EHEC dan Shigella, terutama anak kecil dan orang tua.

Infeksi Yersinia dan bakteri enterik lain dapat disertai sindrom Reiter (artritis, uretritis dan

konjungtivitis), tiroiditis, perikarditis, atau glomerulonefritis. Demam enterik, disebabkan

Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi, merupakan penyakit sistemik yang berat yang

bermanifestasi sebagai demam tinggi yang lama, prostrasi, bingung dan gejala respiratorik,

diikuti nyeri tekan abdomen, diare dan kemerahan (rash). 1,2

Dehidrasi dapat timbul jika diare berat dan asupan oral terbatas karena nausea dan

muntah, terutama pada anak kecil dan lanjut usia. Dehidrasi bermanifestasi sebagai rasa haus

yang meningkat, berkurangnya jumlah buang air kecil dengan warna urine gelap, tidak

mampu berkeringat, dan bperubahan ortostatik. Pada keadaan berat, dapat mengarah ke gagal

ginjal akut dan perubahan status jiwa seperti kebingungan dan pusing kepala. 1,2

Dehidrasi menurut keadaan klinisnya dibagi atas 3 tingkatan :

1. Dehidrasi Ringan ( hilang cairan 2-5% BB)

3

Gambaran klinis : turgor kurang, suara serak (vox cholerica), pasien belum jatuh

dalam presyok.

2. Dehidrasi Sedang (hilang cairan 5-8% BB)

Gambaran klinis : turgor buruk, suara serak, pasien jatuh dalam presyok atau syok,

nadi cepat, napas cepat dan dalam.

3. Dehidrasi Berat (hilang cairan 8-10% BB)

Gambaran klinis : tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun (apatis sampai

koma), otot-otot kaku, sianosis.

Pemeriksaan Fisik

Kelainan-kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik sangat berguna dalam

menentukan beratnya diare daripada menentukan penyebab diare. Status volume dinilai

dengan memperhatikan perubahan ortostatik pada tekanan darah dan nadi, temperatur tubuh

dan tanda toksisitas. Pemeriksaan abdomen yang sesakma merupakan hal yang penting.

Adanya dan kualitas bunyi usus dan adanya atau tidak adanya distensi abdomen dan nyeri

tekan merupakan “clue” bagi penentuan etiologi. 1,2

Pemeriksaan Penunjang

Pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare berlangsung lebih

dari beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang, antara lain :1

1. Pemeriksaan darah tepi lengkap

Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit

yang normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri terutama pada infeksi

bakteri yang invasif ke mukosa, memiliki leukositosis dengan kelebihan darah putih

muda. Neutropenia dapat timbul pada salmonellosis. 1,2,4-6

2. Kadar elektrolit serum

3. Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa adanya kekurangan volume cairan

dan mineral tubuh. 1,2,4-6

4. Pemeriksaan tinja (mikroskopis : peningkatan jumlah leukosit di feses pada

inflamatory diarrhea; parasit : amoeba bentuk tropozoit, hypha pada jamur)

5. Pemeriksaan ELISA mendeteksi giardiasis

6. Test serologic amebiasis

7. Foto X-ray abdomen.

Pasien yang telah mendapatkan pengobatan antibiotik dalam 3 bulan sebelumnya atau

mengalami diare di rumah sakit sebaiknya diperiksa tinja untuk pengukuran toksin

Clostridium difficile. 1,2,4-6

4

Rektoskopi atau sigmoidoskopi perlu dipertimbangkan pada pasien-pasien yang

toksik, pasien dengan diare berdarah atau pasien dengan diare akut persisten. Pada sebagian

besar pasien, sigmoidoskopi mungkin adekuat sebagai pemeriksaan awal. Pada pasien dengan

AIDS yang mengalami diare, kolonoskopi dipertimbangkan karena kemungkinan penyebab

infeksi atau limfoma di daerah kolon kanan. Biopsi mukosa sebaiknya dilakukan jika mukosa

terlihat inflamasi berat. 1,2,4-6

Penentuan Derajat Dehidrasi

Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan klinis

1. Dehidrasi ringan

kehilangan cairan 2-5% BB, turgor kurang, suara serak, belum presyok

2. Dehidrasi sedang

Kehilangan cairan 5-8% BB, turgor buruk, suara serak, presyok/syok : nadi cepat,

napas cepat dalam

3. Dehidrasi berat

Kehilangan cairan 8-10% BB, tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun,

otot kaku, sianosis

Etiologi

Diare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain :1

1. Infeksi (bakteri, parasit, virus)

2. Keracunan makanan

3. Efek obat, dll.

Menurut World Gastroenterology organisation global guidelines 2005, etiologi diare akut

dibagi atas empat penyebab :1

1. Bakteri

2. Virus

3. Parasit

4. Non-infeksi.

Tabel 2 Infeksi penyebab diare akut dan gejalanya.3

Organisme Inkubasi Jangka waktu Muntah Demam Sakit Perut

5

Rotavirus 1-7 d 4-8 d Ya Rendah Tidak ada

Adenovirus 8-10 d 5-12 d Terlambat Rendah Tidak ada

Norovirus 1-2 d 2 d Ya Tidak ada Tidak ada

Astrovirus 1-2 d 4-8 d + / - + / - Tidak ada

Calicivirus 1-4 d 4-8 d Ya + / - Tidak ada

Spesies Aeromonas Tak satupun 0-2 wk + / - + / - Tidak ada

Spesies Campylobacter 2-4 d 5-7 d Tidak ada Ya Ya

C difficile Variabel Variabel Tidak ada Beberapa Beberapa

C perfringens Minimal 1 d Ringan Tidak ada Ya

Enterohemorrhagic E coli 1-8 d 3-6 d Tidak ada + / - Ya

Enterotoksigenik E coli 1-3 d 3-5 d Ya Rendah Ya

Plesiomonas spesies Tak satupun 0-2 wk + / - + / - + / -

Salmonella spesies 0-3 d 2-7 d Ya Ya Ya

Spesies Shigella 0-2 d 2-5 d Tidak ada Tinggi Ya

Spesies Vibrio 0-1 d 5-7 d Ya Tidak ada Ya

Y enterocolitica Tak satupun 1-46 d Ya Ya Ya

Giardia spesies 2 minggu 1 + wk Tidak ada Tidak ada Ya

Cryptosporidium spesies 5-21 d Bulan Tidak ada Rendah Ya

Entamoeba spesies 5-7 d 1-2 + wk Tidak ada Ya Tidak ada

Faktor Resiko

Berikut ini adalah keadaan resiko yang mengalami diare infeksi :4-6

1. Baru saja berpergian: ke negara berkembang, daerah tropis, kelompok perdamaian

dan pekerja sukarela, orang yang sering berkemah (dasar berair).

2. Makanan atau keadaan makan yang tidak biasa : makanan laut dan shell fish, terutama

yang mentah. Restoran dan rumah makan cepat saji (fast food) dan piknik.

3. Homoseksual, pekerja seks, pengguna obat intravena, resiko infeksi HIV, sindrom

usus homoseks (gay bowel syndrome) dan sindrom defisiensi kekebalan didapat

(AIDS).

4. Baru saja menggunakan obat animikroba pada institusi : institusi kejiwaan/mental,

rumah rumah perawatan, rumah sakit.

Epidemiologi

Di Amerika Serikat keluhan diare menempati peringkat ketiga dari daftar keluhan

pasien pada ruang praktek dokter, sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia data

menunjukkan diare akut karena infeksi terdapat peringkat pertama sampai ke empat pasien

dewasa yang datang berobat ke rumah sakit. 1

Di negara maju diperkirakan insiden sekitar 0,5-2 episode/orang/tahun sedangkan di

6

negara berkembang lebih dari itu. Di USA dengan penduduk sekitar 200 juta diperkirakan 99

juta episode diare akut pada dewasa terjadi setiap tahunnya. WHO memperkirakan ada

sekitar 4 miliar kasus diare akut setiap tahun dengan mortalitas 3-4 juta pertahun. Bila angka

itu diterapkan di Indonesia, setiap tahun sekitar 100 juta episode diare pada orang dewasa per

tahun. Dari laporan surveilan terpadu tahun 1989 jumlah kasus diare didapatkan 13,3 % di

Puskesmas, di rumah sakit didapat 0,45% pada penderita rawat inap dan 0,05 % pasien rawat

jalan. Penyebab utama disentri di Indonesia adalah Shigella, Salmonella, Campylobacter

jejuni, Escherichia coli, dan Entamoeba histolytica. Disentri berat umumnya disebabkan

oleh Shigella dysentery, kadang-kadang dapat juga disebabkan oleh Shigella flexneri,

Salmonella dan Enteroinvasive E.coli ( EIEC). 1

Patofisiologi

Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi, sebagai berikut : 1,2,7

1. Diare osmotik (akibat osmolaritas intraluminal yang meninggi)

Disebabkan meningkatnya tekanan osmotik intralumen dari usus halus yang

disebabkan oleh obat-obat atau zat kimia yang hiperosmotik (cth, MgSO4,

Mg(OH)2), malabsorbsi umum dan defek dalam absopsi mukosa usus misal pada

defisiensi disakaridase, malabsorpsi glukosa/galaktosa. 1,2,7

2. Diare sekretorik (sekresi cairan dan elektrolit meninggi)

Disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus, menurunnya

absorpsi. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diare dengan volume

tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini akan tetap berlangsung walaupun dilakuakn

puasa makan/minum. Penyebab dari diare ini antara lain karena efek enterotoksin

pada infeksi Vibrio cholerae atau Escherechia coli, penyakit yang menghasilkan

hormon (VIPoma), sekresi ileum (gangguan absorpsi asam empedu), dan efek obat

laksatif dioctyl sodium sulfosuksinat dili). 1,2,7

3. Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak

Didapatkan pada gangguan pembentukan atau produksi micelle empedu dan penyakit-

penyakit saluran bilier dan hati. 1,2,7

4. Defek sistem pertukaran anion atau transport elektrolit aktif

Disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+, K+, ATPase di

enterosit dan absorpsi Na+ dan air yang abnormal. 1,2,7

5. Motilitas dan waktu transit usus abnormal

Disebabkan hipermotilitas dan iregularitas motilitas usus halus. Penyebab gangguan

motilitas antara lain : diabetes melitus, pasca vagotomi, hipertiroid. 1,2,7

7

6. Gangguan permeabilitas usus

Disebabkan adanya kerusakan mukosa usus karena proses inflamasi, sehingga terjadi

produksi mukus yang berlebihan dan eksudasi air dan elektrolit ke dalam lumen,

gangguan absorpsi air-elektrolit. Inflamasi mukosa usus halus dapat disebabkan

infeksi (disentri Shigella) atau non infeksi (kolitis ulseratif dan penyakti Crohn). 1,2,7

7. Inflamasi dinding usus, disebut diare infeksi

Diare tersering. Dari sudut kelainan usus, diare oleh bakteri dibagi atas non-invasif

(tidak merusak mukosa) dan invasif (merusak mukosa)/bakteri non-invasif

menyebabkan diare karena toksin yang disekresi oleh bakteri tersebut, yang disebut

diare toksigenik. Contoh diare toksigenik : kolera (Eltor). Enterotoksin yang di

hasilkan kuman Vibrio cholare/eltor merupakan protein yang dapat menempel pada

epitel usus, yang lalu membentuk adenosin monofosfat siklik (AMF siklik) di dinding

usus dan menyebabkan sekresi aktif anion klorida yang diikuti air, ion bikarbonat, air,

natrium, ion kalium) dapat dikompensasi oleh meningginya absorpsi ion natrium

(diiringi oleh air, ion kalium, dan ion bikarbonat, klorida). Kompensasi ini dapat

dicapai dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorpsi secara aktif oleh dinding

sel usus. 1,2,7

Yang berperan pada terjadinya diare akut terutama karena infeksi yaitu faktor kausal (agent)

dan faktor penjamu (host). Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan

diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri dari faktor-faktor daya

tangkis atau lingkungan internal saluran cerna misalnya antara lain : keasaman lambung,

motilitas usus, imunitas dan juga lingkugnan mikroflora usus. Faktor kausal yaitu daya

penetrasi yang dapat merusak sel mukosa. Kemampuan memproduksi toksin yang

mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta daya lekat kuman. 1,2,7

Diare karena bakteri/parasit invasif (enterovasif)

Bakteri yang merusak (invasif) antara lain EIEC, Salmonella, Shigella, Yersinia, C.

Perfringens tipe C. Diare disebabkan oleh kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan

ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diarenya dapat tercampur lendir dan

darah. Walau demikian infeksi kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi sebagai diare

koleriformis. Kuman salmonella yang sering menyebabkan diare yaitu S.paratyphi B,

Stuphimurium, S.enterriditis, S.cholerasuis. penyebab parasit yang sering yaitu E.histolitika

dan G.lambia. 1,2,7

Diagnosis

Diare akut et causa bakteri enteroinvasif.

8

Gejala Klinis

Diare enterovasif : terdapat demam, tinja berdarah.

- Invasif, sering di kolon, diare berdarah, sering tetapi sedikit-sedikit, sering diawali

diare air

- Sulit dibedakan dengan IBD

- Banyak leukosit di tinja (patogen invasif)

- Kultur tinja untuk Salmonella, Shigella, Campylobacter

Diferensial Diagnosis

Diare enterotoksigenik : tanpa demam, tanpa darah

- Non invasif, ada mual, sering pada diare turis (85%)

- Kolera : tinja seperti cucian beras, disertai muntah

- Patogen : ETEC, Giardia lamblia, rotavirus, Vibrio cholera, jamur

- Sebab lain : bahan toksik pada makanan (logam berat misalnya preservatif kaleng,

nitrit pestisida, histamin pada ikan)

- Lab : tidak ada leukosit di tinja

- Biasanya defekasi berupa air-air-air

Diare karena bakteri non-invasif (enterotoksigenik).Bakteri yang tidak merusak mukosa

misal V. Cholerae Eltor, ETEC dan C. Perfringens. V. Cholerae eltor mengeluarkan toksin

yang dapat terikat pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi vibrio.

Enterotoksin ini disebabkan kegiatan berlebihan nikotinamid adenin dinukleotid pada

dinding sel usus, sehingga meningkatkan kadar AMP dalam sel yang menyebabkan sekresi

aktif anion klorida kedalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation

natrium dan kalium.1,2,7

Diare amebiasis, disebabkan oleh Entamoeba hystolititca atau E. Dispar yang lazim

ditemukan pada sanitasi yang buruk, dan biasanya asimtomatik. Amebiasis harus dicurigai

pada orang yang baru berpergian ke daerah endemik, atau pada pembawa yang

asimtomatik. Transmisinya biasanya fekal oral dan sering dari kista dari pembawa

asimtomatik. Trofozoit dibunuh dilambung dan tidak infeksius. Pasien dengan amebik

intestinal dapat menunjukkan gejala proktokolitis amebik akut, kolitis nondisentri kronik,

atau ameboma. Pasien dengan kolitis amebik akut biasanya memiliki riwayat tinja

berdarah dan berlendir selama 1-2 minggu, adanya nyeri abdomen. Kadang terdapat febris

dan dehidrasi. Kolitis amebik kronik biasanya sulit dibedakan dengan inflamtory bowel

disease idiopatik, dengan adanya diare berdarah yang rekuren dan terjadi dalam beberapa

tahun. Ameboma merupakan infeksi amuba yang terlokalisasi, biasanya pada kolon

9

asenden dan sekum yang nampak sebagai massa abdomen yang nyeri. Infeksi

ekstraintestinal dapat menyebabkan abses pada hati, paru, dan otak, jarang pada

genitourinaria. Pada pemeriksaan tinja harus segera diperiksa (tidak lebih dari 20 menit)

guna mendapatkan bentuk trofozoit yang motil. Namun biasanya infeksi pada kolon

asenden, ameboma, dan ekstraintestinal tidak menunjukan hasil positif pada kultur tinja.8

Prognosis

Prognosis baik apabila dengan cepat tertangani, karena diare paling sering mengalami

kematian apabila shock tidak dapat teratasi.

Komplikasi 1,2,4-6

1. Dehidrasi dan gagal ginjal

2. Dehidrasi hipernatremik pada bayi :

a. Kadar natrium serum tinggi (>150 mmol/L) meskipun keseluruhan tubuh

defisit natrium akibat lebih banyaknya kehilangan air daripada natrium

b. Hipertonisitas kompartemen intraselular yang juga terjadi dapat menyebabkan

kerusakan otak

3. Septikemia (Salmonella, Yersinia, Campylobacter fetus)

4. Dilatasi kolon toksik (Salmonella, Campylobacter, Shigella, Clostridium difficile)

5. Sindrom hemolitik-uremik (E. coli enterohemoragik O157, Shigella dysenteriae)

6. Artritis reaktif (Shigella, Salmonella, Campylobacter terutama pada orang dengan

HLA-B27 positif)

7. Eritema Nodosum (Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica)

8. Diare persisten.

Penatalaksanaan

1. Rehidrasi : oral, NGT, IV

2. Diet

a. Tidak puasa

b. Minuman yang tidak mengandung gas

c. Hindari kafein dan alkohol ( menaikkan motilitas )

d. Harus makan makanan yang mudah dicerna

e. Hindari susu sapi karena defisiensi laktase transien sering terjadi pada diare

3. Obat anti diare

a. Anti motilitas : loperamid

b. Pengeras tinja : atapulgite (4x2 tab/hari)

4. Obat antimikroba

10

Pengobatan empirik tidak dianjurkan pada kasus ringan, virus, atau bakteri

non invasif

Yang terutama pada penatalaksanaan diare adalah rehidrasi, karena pada penderita

diare akan banyak terbuang air dan elektrolit.

Untuk pemberian antimotilitas terutama loperamid, dosis diperhatikan, agar tidak

sampai terjadi efek samping dari loperamid yaitu paralisis ileus. Diberikan loperamid kalau

diare tidak bisa berhenti dan hanya pada saat diare saja.

Untuk menangani dari kehilangan cairan, biasanya digunakan metode Daldiyono.

Metode Daldiyono :

skor15

x10% xkgBBx 1 Liter

Skor dehidrasi

Untuk pemberian cairan terdiri dari 3 tahap :

1. Tahap 1 : Rehidrasi inisial (2jam) sebanyak total kebutuhan cairan

2. Tahap 2 : tahap kedua (1jam) tergantung kehilangan cairan dalam tahap 1 (koreksi

kehilangan cairan)

3. Tahap 3 : berdasarkan kehilangan cairan melalui tinja berikutnya dan IWL (jadi

kebutuhan maintenancenya)

Pemberian obat antidiare

- Kelompok antisekresi selektif

Terobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai tersedianya secara luas

racecadotril yang bermanfaat sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase

sehingga enkephalin dapat bekerja kembali secara normal. Perbaikan fungsi akan

menormalkan sekresi dari elektrolit sehingga keseimbangan cairan dapat

dikembalikan secara normal. Di Indonesia saat ini tersedia di bawah nama hidrasec

sebagai generasi pertama jenis obat baru anti diare yang dapat pula digunakan lebih

aman pada anak. 1,2,4-6

11

- Kelompok opiat

Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat, loperamid HCl serta kombinasi

difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil). Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x

sehari, loperamid 2 – 4 mg/ 2 - 3x sehari (sesuai derajat beratnya diare) dan lomotil

5mg 3 – 4 x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi,

peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan

mengurangi frekwensi diare.Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup

aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila diare akut dengan

gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan. 1,2,4-6

- Kelompok absorbent

Arang aktif, attapulgit aktif, bismut subsalisilat, pektin, kaolin, atau smektit diberikan

atas dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-

toksin. Melalui efek tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan

zat-zat yang dapat merangsang sekresi elektrolit. 1,2,4-6

- Zat Hidrofilik

Ekstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dari Plantago oveta, Psyllium, Karaya

(Strerculia), Ispraghulla, Coptidis dan Catechu dapat membentuk kolloid dengan

cairan dalam lumen usus dan akan mengurangi frekwensi dan konsistensi feses tetapi

tidak dapat mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit. Pemakaiannya adalah 5-10

cc/ 2x sehari dilarutkan dalam air atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet. 1,2,4-6

- Probiotik

Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria atau

Saccharomyces boulardii, bila mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna

akan memiliki efek yang positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor

saluran cerna. Syarat penggunaan dan keberhasilan mengurangi/menghilangkan diare

harus diberikan dalam jumlah yang adekuat. 1,2,4-6

Pemberian antibiotik

Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi,

karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik. 1-5

Pemberian antibiotik di indikasikan pada pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti

demam, feses berdarah, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan kontaminasi

lingkungan, persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong, dan

pasien immunocompromised. Pemberian antibiotik secara empiris dapat dilakukan tetapi

terapi antibiotik spesifik diberikan berdasarkan kultur dan resistensi kuman. 1,2,4-6

12

Pencegahan

Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral, penularannya dapat

dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Ini termasuk sering mencuci tangan

setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Kotoran manusia harus

diasingkan dari daerah pemukiman, dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia.

Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama, ini harus diberikan perhatian

khusus. Minum air, air yang digunakan untuk membersihkan makanan, atau air yang

digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. Jika ada kecurigaan tentang

keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau atau air, harus direbus

dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. Ketika berenang di danau atau sungai, harus

diperingatkan untuk tidak menelan air. 4-6,9

Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air

rebusan, saringan, atau olahan) sebelum dikonsumsi. Limbah manusia atau hewan yang tidak

diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. Semua daging

dan makanan laut harus dimasak. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh

dikonsumsi. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang tidak

dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi, setelah jatuh dan terkena kotoran ternak. 4-6,9

Kesimpulan

Diare akut merupakan masalah yang sering terjadi baik di negara berkembang

maupun negara maju. Sebagian besar bersifat self limiting sehingga hanya perlu diperhatikan

keseimbangan cairan dan elektrolit. Bila ada tanda dan gejala diare akut karena infeksi

bakteri dapat diberikan terapi antimikrobial secara empirik, yang kemudian dapat dilanjutkan

dengan terapi spesifik sesuai dengan hasil kultur. Pengobatan simtomatik dapat diberikan

13

karena efektif dan cukup aman bila diberikan sesuai dengan aturan. Prognosis diare akut

infeksi bakteri baik, dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal. Dengan higiene dan

sanitasi yang baik merupakan pencegahan untuk penularan diare infeksi bakteri.

DAFTAR PUSTAKA

1. Marcellus SK, Daldiyono. Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Diare Akut. Ed V. Jakarta:

Interna Publishing: 2009.

2. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Vol 1. Ed 13. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC. 1999.h.247

3. The Medscape Journal of Medicine. Diare. 8 April 2010. Diunduh dari

medscape.com, 17 Mei 2011.

4. Umar Zein, Khalid HS, Josia G. Diare Akut Disebabkan Bakteri. Fakultas Kedokteran

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara.h.4-9

5. Umar Zein. Diare Akut Infeksius pada Dewasa. Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu

Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara.h.11-5

6. Mandal Wilkins, Dunbar, White Mayon. Lecture Notes : Penyakit Infeksi. Ed 6.

Jakarta : Erlangga. 2008.

7. Robbins. Buku Ajar Patologi. Ed7. Jakarta: EGC. 2007.

8. Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR, editor. Current diagnosis and

treatment pediatrics. Ed.19. United States: Mc Graw-Hill Lane:2007. H.619

9. Taufik Abidin. Diare Akut. Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.

14