Differenzierte patientenorientierte Versorgung der ... · 2010 96 95,0 5 5,0 101 11,2 2011 ... 31.07.2012 Ambulantes Register ... BUNDESKONGRESS CHIRURGIE BNC · BDC · BAO Nürnberg

M. Pöllath

Chirurgische Praxisklinik | MVZ Sulzbach-Rosenberg

Differenzierte patientenorientierte

Versorgung der

Erwachsenen - Leistenhernie

BUNDESKONGRESS CHIRURGIE BNC · BDC · BAO Nürnberg 2014

2 BUNDESKONGRESS Chirurgie BNC · BDC · BAO Nürnberg 2014

3 BUNDESKONGRESS CHIRURGIE BNC · BDC · BAO Nürnberg 2014

A mbulant

O ffen

N etz


Nach John

Nach John Wennberg, dem Wegbereiter der modernen

Versorgungsforschung, sollen die Patienten auf der Grundlage ihrer

Präferenzen den Versorgungsbedarf definieren – und nicht die Ärzte.

„Wennberg spricht von „präferenzsensitiver Versorgung“, wenn

mehr als eine medizinisch allgemein akzeptierte Vorgehensweise möglich ist und das richtige Vorgehen von den Präferenzen des Patienten, das

heißt seiner Gewichtung der möglichen Ergebnisse und unerwünschten

Wirkungen abhängt.“

Quelle:

Klemperer D, Robra B-P. John Wennberg – Wegbereiter einer

patientenorientierten Medizin. Dt Aerztebl 2014; 111; Heft 4: A118-A120

Was versteht man unter „Versorgung“?


1. Bruchband

2. Watchful Waiting

3. Operative Versorgung

Versorgung der Erwachsenen-

Leistenhernie


Leistenhernien des Erwachsenen

Einteilungskriterien 1. Ordnung Einteilungskriterien 2. Ordnung

• Laterale LH: I, II, III

(Skrotalhernie)

• Mediale LH: I, II, III

• Kombinierte LH

• Femoralhernie

• Rezidivhernie:

(Erst- Zweit-, Multirezidiv)

• Alter (18 – 30 J., > 30 J.)

• Geschlecht

• Allgemeinzustand: ASA I - IV

• Ernährungszustand: BMI > 30

• Einseitig oder Bilateral

• „Weiche“ Leiste

• Inkarzerierte Hernie

• Lichtenstein

• Plug&Patch

• ONSTEP

• TIPP

• UHS/PHS

• Gilbert

• u.a.

• TAPP

• TEP

offen endoskopisch

7

• Shouldice

• Minimal -

Repair

• Desarda

• Bassini

• u.a.

Operative Versorgungsmöglichkeiten

Leistenhernie 2014

Naht Netz Netz


Was ist „patientenorientiert“?


1. Heilung

2. Sicherheit

3. Komfort

4. Kein Implantat?

Was will der Patient?


Wer hat etwas von einer

„nicht-patientenorientierten“ Versorgung?

1. Der Arzt

2. Die Klinik

3. Die Industrie


Was ist „differenziert“?


Differenzieren und Tailoring

Differenzieren

Aus den verschiedenen Modellen / Methoden einen „Anzug“

auswählen.

Tailoring

Den gewählten „Anzug“ den individuellen Besonderheiten des

Patienten entsprechend maßschneidern.

13

EHS –

Klassifikation

2007


Typ der

Hernie (nach Gilbert/

Rutkow/Robbins)

Mögliche geeignete Versorgungstechnik

(aus Obermaier R , Pfeffer F, Hopt UT: HERNIENCHIRURGIE Urban & Fischer

1. Aufl. 2009: S. 24 )

Typ 1 Plug & Patch kleiner Plug, Shouldice, Lichtenstein, TAPP, TEP

Typ 2 Plug & Patch mittlerer Plug, Lichtenstein, TAPP, TEP

Typ 3 Plug & Patch großer Plug, PHS/UHS, TAPP, TEP

Typ 4 Plug & Patch großer Plug, PHS/UHS, TAPP, TEP

Typ 5 Plug & Patch mittlerer Plug, TAPP, TEP

Typ 6 PHS/UHS, TAPP, TEP

Typ 7 Plug (femoraler Zugang), PHS/UHS (inguinaler Zugang), TAPP, TEP

Klassifizierung und Therapie

15

EHS –

Therapie

Leitlinie

2009

* Endoscopic surgery (TEP

preferred to TAPP) if expertise

present.


Die „differenzierte“ ärztliche

Versorgungsentscheidung

1. Watchful waiting

2. Wahl aus verschiedenen Orten der

Leistungserbringung

3. Wahl aus verschiedenen Zugangswegen

4. Wahl aus verschiedenen OP-Methoden


A

O

N

S

E

N

18

Ambulant


Anteil ambulanter LH-Operationen Eigene Zahlen Chirurgische Praxisklinik | MVZ

Sulzbach Rosenberg 2009 - 2013

A % S % Σ ASA III

2009 104 89,7 12 10,3 116 7,0

2010 96 95,0 5 5,0 101 11,2

2011 100 93,5 7 6,5 107 7,0

2012 83 92,2 7 7,8 90 2,2

2013 91 93,8 6 6,2 97 4,0

Σ 474 92,8 % 37 7,2 % 511 6,3 %


Patientenzufriedenheit Patienten Chirurgische Praxisklinik | MVZ

Sulzbach Rosenberg 2009 - 2013

(Rücklaufquote: 71 %

Alle Praxen: 45 %)

Note

( 1 - 5 )

… würde

sich wieder

ambulant operieren

lassen ( % )

… würde

Praxisklinik

weiter

empfehlen ( % )

Stationäre

Einweisung

am OP-Tag

( % )

2009 1,1 100 100 0,7

2010 1,2 96,9 98,3 1,2

2011 1,2 98,6 98,3 0

2012 1,4 99,2 100 1,5

2013 (3 Qu.) 1,1 100 100 0


Anteil ambulanter LH-Operationen Norwegen - Deutschland

% Quelle Zeit

Norwegen 92,0 Toftgaard C. Day surgery activities 2009 international

survey on ambulatory surgery conducted 2011,

Amb Surg; 17: 53 - 63

2009

Einzelpraxis

Koch A, Cottbus (n = 1172 Patienten, ASA III : 11,7 %)

80,5

01.01.2006

bis

31.07.2012

Ambulantes Register

QS-Leistenhernie (n = 4885 Patienten, ASA III: 10,4 %)

62,7 Koch A, Lorenz R, Meyer F, Weyhe D.

Leistenhernienreparation – Wo wird wie operiert?

Zentralbl Chir 2013; 138: 410 - 417

01.10.2009

bis

20.12.2013

Deutsches Register

HERNIAMED (n = 32292 Patienten, ASA III: 15,3 %)

22,3

01.10.2009

bis

12.09.2012

Deutschland >32,5 INEK, KBV (unveröffentlichte Zahlen 2014) 2011


Kontraindikationen

ambulanter Leistenbruchoperationen

1. ASA IV

2. No Compliance

3. V + T nicht gesichert


Stationär

1. Preis

2. KH-Bettendichte

3. Häufigkeit der LH




Offen


Vorteile der offenen

Leistenhernienoperation

1. Keine Major-Komplikationen

2. Geringer Aufwand

3. Fast immer ambulant möglich

4. Meist ebenso minimal-invasiv


Endoskopisch

Quelle:

http://stats.oecd.org/OECD Stat_Metadata, 03.01.2014


Nachteile von TAPP / TEP

1. Major-Komplikationen (Darm, Gefäße)

2. Innen maximal-invasiv

3. Netz obligatorisch

4. Lange Lernkurve

5. Höhere intraoperative Fehlerrate

6. Überwiegend stationär (ambulant riskant)

7. Höhere Kosten (Material, Personal)

8. Schwierige bis unlösbare Situationen bei netzbedingten chronischen Schmerzen




Joachim M. Müller 2011


Indikationen für TAPP / TEP

1. Multirezidiv (≥ 2. Rezidiv) nach anteriorem

Zugang

2. bilaterale Hernien?

3. Ausgeprägte Adipositas?

4. Erklärter Wunsch des Patienten?


Netz oder Naht ?

N_etz oder N_aht ?

„Wenn wir auf künstliche Art und Weise Gewebe herstellen könnten von der Dichte und Festigkeit einer Faszie oder Sehne, dann wäre das Geheimnis der radikalen Heilung bei der Hernienoperation gelöst.“

Theodor Billroth 1857


A. Koch:

„Muss in jedem Fall ein Mesh implantiert

werden?“

„… Es kann … festgestellt werden, dass es zum derzeitigen Zeitpunkt

keinen wirklichen wissenschaftlichen Beweis für die Überlegenheit der

Netzverfahren gegenüber den Nahtverfahren bei jeder Leistenhernie des

erwachsenen Mannes gibt. …“

A. Koch, R. Lorenz, F. Meyer, D. Weyhe

Leistenhernienreparation – Wo wird wie operiert? Zentralbl Chir 2013; 138: 410-417


A

O

N N

S

E


Zusammenfassung

1. Es gibt keine einzelne Operationsmethode, die alle Ansprüche an eine moderne Leistenbruchchirurgie in sich vereinigt.

2. Die differenzierte und patientenorientierte, chirurgische Versorgung der Erwachsenen-Leistenhernie bewegt sich im Koordinatensystem: Ambulant – Stationär, Offen – Endoskopisch, Naht – Netz.

3. Bis zu 90 % der Leistenhernien können ambulant, offen, mit Naht oder Netz versorgt werden.

4. Die stationäre und die endoskopische Versorgung sollte Sonderindikationen vorbehalten bleiben.

5. Die deutsche Versorgungsrealität ist davon weit entfernt.


Documents

Differenzierte patientenorientierte Versorgung der ... · 2010 96 95,0 5 5,0 101 11,2 2011 ... 31.07.2012 Ambulantes Register ... BUNDESKONGRESS CHIRURGIE BNC · BDC · BAO Nürnberg