DİFÜZ İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI

Prof. Dr. Oya KayacanAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Akciğerin İnterstisyumu

Periferik: Visseral plevra ve septumlar

Aksial: Büyük bronş ve damarları saran bağ dokusu

Alveol duvarı: Parankimatöz bağ dokusu

ALVEOLİT

EOZİNOFİLİK

Eozinofilik pnömoniChurg-Strauss send.ABPA

İlaca bağlı İAH Bronş astımı

LENFOSİTİKHipersensitivite pnömonisi

Sarkoidoz, BerilyozTüberküloz, PAP

İlaca bağlı İAH Lenfanjitis karsinomatozaKollagen vasküler has.

Crohn hastalığıAIDS

NÖTROFİLİKİPF, ARDS

Kollagen vasküler hastalık Wegener granülomatozu

AsbestozPnömokonyozBronkopulmoner infeksiyonlar

Difüz İnterstisyel Akciğer Hastalığı

Bilinennedene bağlı

İdyopatik İnterstisyel Pnömoniler (IIP)

Granülomatöz Diğer interstisyel

patolojilerÖrn: LAM, eozinofilik pn.

İdyopatik Pulmoner Fibroz (IPF/UIP)

IPF dışında kalan

interstisyel pnömoniler

DIP AIP NSIP RB-ILD COP LIP

İdyopatik İnterstiyel Pnömoniler (ATS/ERS sınıflaması) Colby TV. Breathe 2004; 1(1): 43-49.

Histolojik patern Klinik-radyolojik-patolojik tanı

Usual interstitial pneumonia(UIP)

Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)Cryptogenic fibrosing alveolitis (CFA)

Nonspecific interstitial pneumonia(NSIP)

Nonspecific interstitial pneumonia(NSIP)

Organising pneumonia (OP)[Bronchiolitis obliterans-organisingpneumonia (BOOP)]

Cryptogenic organising pneumonia(OP)(Idiopathic BOOP)

Diffuse alveolar damage(DAD)

Acute interstitial pneumonia(AIP)

Respiratory bronchiolitis(RB)

Respiratory bronchiolitis interstitiallung disease (RB-ILD)

Desquamative interstitial pneumonia(DIP)

Desquamative interstitial pneumonia(DIP)

Lymphocytic interstitial pneumonia(DIP)

Lymphocytic interstitial pneumonia(DIP)

DİAH ayırıcı tanısında yaş ve cinsiyet

Doğurganlık çağında kadın

Genç erkek

Orta yaşlı kadın

Erkek

Kadın

20-40 yaşlarında erişkin

50-60 yaşlarında erişkin

Lenfanjioleyomiyomatoz

Eozinofilik granülom

Kr. eozinofilik pnömoni

RA+DİAH

Bağ dokusu hst.+DİAH

Sarkoidoz, Bağ dokusu hastalığı

İPF

DİAH ayırıcı tanısında anamnez

Sigara öyküsü– Respiratuar bronşiolit

ilişkili DİAH– Eozinofilik granülom

(Histiyositoz-X)– DIP– IPF

Aile öyküsü– Familyal İPF

– Familyal sarkoidoz

– Tüberoskleroz

DİAH ayırıcı tanısında anamnez

Çeşitli maruziyetler (İlaç, çevresel, mesleksel, hobilere bağlı)– İlaca bağlı DİAH

– Hipersensitivite pnömonisi (EAA)

– Pnömokonyoz

DİAH’nda başlıca semptomlar

DispneÖksürükHemoptiziHışıltılı solunumGöğüs ağrısıDiğer:

– kas-iskelet ağrıları, halsizlik,ateş, deri döküntüleri, göz yakınmaları

DİAH’nda semptomların süresi

Kronik (aylar-yıllar):

– IPF

– Sarkoidoz

– Histiyositoz-X

DİAH’nda semptomların süresi

Akut (günler-haftalar) / subakut (haftalar-aylar):

– AIP – Difüz alveoler hemoraji sendromu– Kriptojenik organize pnömoni – Bazı ilaca bağlı DİAH– Akut eozinofilik pnömoni– Hipersensitivite pnömonisi– SLE/polimiyozite eşlik eden akut

immünolojik pnömoni

DİAH’nda dispne

Sinsi başlangıçlı Progresif Efor dispnesi

DİAH’nda dispneBaşka semptom yok:

– IPF/CFA+Konstitüsyonel

semptomlar:– Romatizmal

hastalıklarDispnede ani artış+ yan

ağrısı=PNX:– Histiyositoz-X– Tuberoskleroz – LAM– Nörofibromatoz

Ataklar halinde +halsizlik:– Ekstrensek allerjik

alveolit– Kriptojenik organize

pnömoni– Eozinofilik akciğer

hastalıkları– Vaskülitler

DİAH’nda dispne

Radyolojik bulgular silik, dispne ön planda– Vaskülit– Skleroderma

Radyolojik bulgular dispneden daha ön planda– Sarkoidoz– Silikoz– Histiyositoz-X

DİAH ayırıcı tanısında semptomlar

Öksürük (kuru): – Respiratuar bronşiolit– Bronşiolitis obliterans– Sarkoidoz– Hipersensitivite pnömonisi– Kriptojenik organize pnömoni– Histiyositoz-X

DİAH ayırıcı tanısında semptomlar

Hışıltılı solunum – Churg-Strauss sendromu– Kronik eozinofilik pnömoni– Respiratuar bronşiyolit– Lenfanjitis karsinomatoza

DİAH ayırıcı tanısında semptomlar

Hemoptizi:– Difüz alveoler hemoraji send.– Lenfanjioleyomiyomatoz– Tuberoskleroz– Pulmoner veno-okluziv hastalık– Mitral darlığı– Granülomatöz vaskülit

DİAH ayırıcı tanısında semptomlar

Tekrarlayan pnömotoraks:– Lenfanjioleyomiyomatoz– Histiositoz-X (eozinofilik granülom)

Tekrarlayan sinüzit:– Wegener granülomatozu

DİAH’nda bulgularRaller: Velcroİnspiratuar ronküs: SqueakÇomak parmak:

– IPF, asbestozda sık– Sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi,

histiyositoz-X’de enderSiyanozKor pulmonaleEkstrapulmoner bulgular:

– Bağ dokusu hastalıkları, sarkoidoz

Tanısal girişimler

Anamnez, fizik muayeneSFT, DifüzyonKan gazlarıP-A akciğer grafisi, YRBTBronkoskopi, BAL, TBAB,

bronş mukoza biyopsisiCerrahi akciğer biyopsisi

Cerrahi akciğer biyopsisi endikasyonları

65 yaşın altında, tüm incelemelere karşın tanı konulamayan olgular

ateş, kilo kaybı, hemoptizi varlığı ailede DİAH/İPF öyküsü olması tekrarlayan pnömotoraks öyküsü periferik vaskülit semptom ve bulguları açıklanamayan ekstrapulmoner bulgular açıklanamayan pulmoner hipertansiyon açıklanamayan kardiyomegali hızlı progresyon gösteren DİAH uzun süre stabil kalan bir olguda yeni eklenen

klinik ve radyolojik bulguların varlığı.

Cerrahi akciğer biyopsisi gerekmeyen durumlar

65 yaş üzerindeki olgular İPF’ye özgü ve stabil radyolojik

görünüm efor dispnesini açıklayacak başka bir

patolojinin bulunmaması kolajen vasküler hastalık varlığı tipik fizyolojik bozukluklar bulunması

İdyopatik interstisyel fibroz (IPF)/ Kriptojenik fibrozan alveolit (CFA),

Akciğerin

nedeni bilinmeyen,

kronik,

inflamatuar bir hastalığıdır.

İPF’de Tanı KriterleriMajör kriterler:

– İlaç toksisitesi, çevresel maruziyetler ve bağ dokusu

hastalıklarını ekarte et.

– Restriktif SFT bozukluğu ve hipoksemi

– İki taraflı, bazallerde retiküler değişiklikler, YRBT’de

minimal buzlu cam görünümü.

– TBAB veya BAL’da başka bir hastalık varlığının

gösterilememesi.

Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-664.

İPF’de Tanı Kriterleri

Minör kriterler:

– Yaş > 50.

– Nedeni açıklanamayan, sinsi başlangıçlı efor

dispnesi.

– Hastalık süresi > 3 ay.

– İki taraflı, bazallerde inspiratuar raller

(Velcro ralleri).

Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:

646-664.

İPF

İPF

İPF

Difüz İnterstisyel Akciğer Hastalıklarında Tedavi

    Kortikosteroidler Kortikosteroidler     İmmünsüpresiflerİmmünsüpresifler

Kortikosteroidlerin Etki MekanizmasKortikosteroidlerin Etki Mekanizmasıı

Fibroblast proliferasyonuna neden olan Fibroblast proliferasyonuna neden olan inflamatuar sitokinleri inhibe eder.inflamatuar sitokinleri inhibe eder.

Proteazların (metalloproteazlar dahil) sentezini Proteazların (metalloproteazlar dahil) sentezini azaltır.azaltır.

Akciğerlere nötrofil ve lenfosit göçünü engeller.Akciğerlere nötrofil ve lenfosit göçünü engeller. Lenfosit ölümüne yol açar.Lenfosit ölümüne yol açar. Fonksiyon gösteren nötrofil sayısını azaltır.Fonksiyon gösteren nötrofil sayısını azaltır. Alveoler makrofajların fonksiyonunu değiştirir.Alveoler makrofajların fonksiyonunu değiştirir. İmmün kompleks düzeyini azaltır. İmmün kompleks düzeyini azaltır.

AzathioprineAzathioprine’in Etki Mekanizması’in Etki Mekanizması

PPürin analoürin analoğğuuDNA sentezini inhibe eder DNA sentezini inhibe eder DDooğğal öldürücü hücre aktivitesini al öldürücü hücre aktivitesini

baskbaskıılar lar PProstoglandin sentezini verostoglandin sentezini veİnflame dokuya nötrofil trafiİnflame dokuya nötrofil trafiğğini inhibe ini inhibe

edereder..

Cyclophosphamide’nin etki mekanizması

Steroide yanıt vermeyen veya tolere edemeyen olgularda

Nitrojen mustard grubu alkilleyici ajanOral alınırKaraciğerde aktive olurLenfositleri azaltarak lenfosit

fonksiyonlarını bozar

Tedaviye Yanıtı Olumlu Etkileyen Faktörler

Yaşın genç olmasıKadın cinsiyetBaşvuru sırasında dispnenin hafif

olmasıBronkoalveoler lavaj incelemesinde

lenfosit hakimiyetiAkciAkciğğer biyopsisinde aktif er biyopsisinde aktif

inflamasyon bulunmasinflamasyon bulunmasıı

IPF’de Kombine Tedavi

Prednizolon 0.5 mg.kg/gün p.o. 4 hafta

0.25 mg.kg/gün p.o. 8 hafta. Sonra,

0.125 mg.kg/gün veya 0.25 mg.kg/gün aşırı

ARTI

Azatioprin 2-3 mg.kg/gün (en fazla: 200mg/gün)

25-50 mg/gün başlanır. 1-2 haftada bir 25 mg arttırılarak tam doza ulaşılır.

VEYA Siklofosfamid 2 mg.kg/gün (en fazla: 150 mg/gün)

25-50 mg/gün başlanır. 1-2 haftada bir 25 mg arttırılarak tam doza ulaşılır.

İPF Tedavisinde İyi Yanıtın Fizyolojik Kriterleri

TLC veya VC

%10 artışen az > 200 ml artış

DLco %15 artışen az 3 ml/dak/mmHg artış

SaO2% 4 artışegzersizde PaO2 >4 mmHg artış

İPF Tedavisinde Stabil Yanıtın Fizyolojik Kriterleri

TLC

veya VC

%10’luk değişiklik < 200 ml

DLco < %15 artış < 3 ml/dak/mmHg artış

SaO2 < % 4 artışegzersizde PaO2<4 mmHg artış

İPF Tedavisinde Yanıtsızlığın Fizyolojik Kriterleri

TLC

veya VC

> %10 azalma > 200 ml azalma

DLco > %15 azalma > 3 ml/dak/mmHg azalma

SaO2 > % 4 azalmaegzersizde PaO2 >4 mmHg azalma

İPF Tedavisi Algoritması

TanıHasanın yaşı,Semptomları,İlaç yan etkileri

Prednizolon+Azatioprin

Üçer aylık kontrollerP-A, SFT, Difüzyon, AKG

Yanıt varsa dozu azalt Düşük dozdayaşam boyu

Yanıt yoksa ilacı kes

Semptomatik ted/ Transplantasyon

Sarkoidoz,

Lenforetiküler dokunun,

nedeni bilinmeyen, kronik,

inflamatuar, granülomatöz hastalığıdır.

Sarkoidoz

Evre 0: Akciğer grafisi normal Evre I: Bilateral hiler/mediastinal

lenfadenopatiler Evre II: LAP+ parankim tutulumuEvre III: Parankim tutulumuEvre IV: Son dönem fibroz

Sarkoidoz Evre I (%50)

Sarkoidoz Evre II (%30)

Sarkoidoz Evre III (%15)

Sarkoidoz Evre IV (%20)

Sarkoidozda Spontan Remisyon Oranları

Evre I’de % 50-90Evre I’de % 50-90Evre II’de % 40-70Evre II’de % 40-70Evre III’de <% 30Evre III’de <% 30Evre IV’de 0Evre IV’de 0

“Bu hasta tedavi edilmeli mi,

edilmemeli mi?” ?”

Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları I

Orta şiddetli veya progressif semptomlu Evre II ve III olgular

Israrlı sistemik semptomlar: – Ateş, kilo kaybı, iştahsızlık

Nörolojik tutulumÜst solunum yolu tutulumuKardiak tutulum

Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları II

HipersplenizmTrombositopeniMalign hiperkalsemi / HiperkalsiüriBöbrek tutulumuParotis tutulumuna bağlı ağız

kuruluğuLakrimal bez tutulumuna bağlı

göz kuruluğu

Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları III

Karaciğer tutulumu: – organomegali – fonksiyon bozukluğu

Topikal steroide yanıt vermeyen anterior üveit

Posterior üveitGörünümü bozan cilt lezyonları Görünümü bozan lenfadenopatiler

Sarkoidozda Kortikosteroid Tedavisi

Doz konusunda fikir birliği yoktur.20-40mg/gün prednizolon veya eş

değeri 6-12 ay sürdürülür. İki haftada bir 5-10mg’lık düşüşlerle

10mg/gün’e dek düşülür.

Sarkoidozda Kortikosteroid

Tedavisi Seçenekleri

40 mg/gün-2 hafta30 mg/gün- 2 hafta25 mg/gün- 2 hafta20 mg/gün- 2 hafta15 mg/gün- 6 aysonra 2-4 haftada

bir 2.5mg azaltılır.

40 mg/gün- 4-12 haftayavaş yavaş

azaltılarak gün aşırı 10-20 mg doza düşürülür.

Sarkoidozda İnhaler Steroidler

Olguların önemli bir bölümünde yalnızca akciğer tutulumu olması,

lezyonların bronkosentrik yerleşimi olması,

lenfositik alveolitin bulunması,nüks eden olgularda veidame tedavide yeri olabileceği

düşünülmektedir.

Sarkoidozda Tedavi Algoritması

Okuma önerileri

Türkiye Klinikleri Dahili Tıp Bilimleri Göğüs Hastalıkları İdyopaitk İnterstiyel Pnömoniler Özel Sayısı (Ed. Prof.Dr.Oya Kayacan) 2005; 1(14)

O.Kayacan. Difüz İnterstisyel akciğer hastalıklarına yaklaşım.

Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(3): 285-99.O.Kayacan. Difüz İnterstisyel akciğer

hastalıklarında tedavi.

Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(2): 190-99.