Volumen 65, Broj 3 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 249
Correspondence to: Predrag Stojanovi, Medicinski fakultet, Institut za javno zdravlje, Bul. dr Zorana inia 81, 18 000 Ni, Srbija.Tel.: +381 18 535 535. E-mail: [email protected]
K A Z U I S T I K A UDC: 616.34-022:1:579.852.13
Dijareja izazvana Clostridium difficile kod bolesnika sapostoperativnim suphepatinim apscesom
Diarrhoea caused by Clostridium difficile in patients withpostoperative subhepatic abscess
Predrag Stojanovi, Branislava Koci
Medicinski fakultet, Institut za javno zdravlje, Ni
Apstrakt
Uvod. Toksigeni sojevi Clostridium difficile u najveem broju slu-ajeva prouzrokuju oboljenja intestinalnog trakta kod hospitali-zovanih bolesnika. Dugo se smatralo da Clostridium difficile pro-dukuje oba tipa toksina (A+/B+ soj), meutim, istraivanjasprovedena tokom poslednjih desetak godina ukazuju na pos-tojanje i kliniki znaajnih sojeva koji lue samo toksin B, tj.toksin A negativni / toksin B pozitivni (A-/B+ soj) Clostridiumdifficile. Prikaz bolesnika. Prikazan je bolesnik primljen u Kli-niku za hirurgiju Klinikog centra u Niu zbog prisustva kal-kulusa u duktusu holedohusu. Nakon 24 asa od hirurke in-tervencije uklanjanja kalkulusa, kod bolesnika su se javili znaciinfekcije prostora operativnog mesta. Tokom leenja infekcije,bolesniku su davani razliiti antibiotici (cefuroksim, ciproflok-sacin, vankomicin, imipenem). Nakon postavljanja etiolokemikrobioloke dijagnoze i primene antibiotika prema rezultati-ma antibiograma znaci infekcije prostora operativnog mesta suse povlaili, ali su se javlili bolovi u trbuhu i tene stolice saprimesama krvi (do 17 dnevno). Mikrobiolokim pregledomkultivisan je Clostridium difficile i utvreno je prisustvo toksina Bu uzorcima stolice. Bolesnik je premeten na Kliniku za infekti-vne bolesti i odmah je primenjena terapija metronidazolom.Supstitucijskom terapijom nadoknaeni su tenost i elektroliti.Bolesnik se nakon terapije u trajanju od osam dana oseao bo-lje, a dijareja je prestala desetog dana primene terapije. Zaklju-ak. Prikazani bolesnik potvruje da su toksigeni sojevi Clostri-dium difficile prisutni i u naoj zemlji, te se u diferencijalnoj eti-olokoj dijagnozi dijarejnog sindroma mora uzeti u razmatranjei ova bakterijska vrsta. S obzirom da mogu izazvati teke oblikeoboljenja, obavezno je utvrivanje prisustva pojedinih toksinaClostridium difficile u uzorcima stolice bolesnika i/ili produkcijepojedinih toksina u tenim kulturama izolata, kako ne bi dolodo previda prisustva sojeva koji produkuju samo toksin B.
Kljune rei:clostridium difficile; infekcija, clostridium; znaci isimptomi; dijagnoza; leenje lekovima; leenje, ishod;jetra, apsces; postoperativne komplikacije.
Abstract
Background. Toxigenic strains of Clostridium difficile in the ma-jority of cases cause disease of the intestinal tract of hospitalizedpatients. For a long time, Clostridium difficile was considered toproduce both types of toxins (A+/B+ strain), however, the in-vestigations conducted in the last ten years point to the existenceof clinically significant isolates which produce only toxin B, i. e.toxin A negative / toxin B positive (A-/B+ strain) Clostridium dif-ficile. Case report. We presented the case of a patient admitted tothe Surgery Clinic, Clinical Center Nis due to the presence of cal-culus in the ductus choledochus. Twenty-four hours after thesurgical intervention for calculus removal, the first signs of theoperative wound infection began to appear. In the course of in-fection treatment, different antibiotics were administered (ce-furoxine, ciprofloxacin, vancomycin, imipenem). After makingetiological microbiological diagnosis and application of antibiot-ics according to antibiogram results, the signs of the operativewound infection began to withdraw, but the patient reported theabdominal pain and liquid stools with traces of blood (up to 17stools per day). By microbiological examination, Clostridium difficilewas cultivated and the presence of toxin B was detected in thestool samples. The patient was sent to the Clinic for InfectiousDiseases, where the causal therapy of mitronidazol was adminis-tered. Liquid and electrolytes were made up by substitution ther-apy. After the eight-day-treatment, the patient felt much better,and diarrheas stopped on the 10th day of the therapy application.Conclusion. Our results have shown that toxingen strains Clos-tridium difficile are present in our country so this bacterium sorthave to be considered in differential causal diagnosis of diarrhoeasyndrom. Considering that it can cause difficult form of the dis-ease, it is an obligation to establish the presence of some toxinsof Clostridium difficile in stool samples of patients and/or produc-tion of some toxins in liquid culturate of isolates to provide datafor the presence of strains which produce only toxin B.
Key words:clostridium difficile; clostridium infections; signs andsymptoms; diagnosis drug therapy; treatmentoutcome; liver abscess; postoperative complications.
Strana 250 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 65, Broj 3
Stojanovi P, Koci B. Vojnosanit Pregl 2008; 65(3): 249254.
Uvod
Clostridium difficile je anaerobna gram-pozitivna, spo-rogena bakterija prisutna u zemljitu i intestinalnom traktuivotinja, zdrave dece i odraslih ljudi. Spore ove bakterijskevrste mogu se nai i na razliitim povrinama i predmetimakoji se koriste u svakodnevnom ivotu i radu 1. Sojevi C.difficile koji produkuju toksine u najveem broju sluajevaprouzrokuju oboljenja intestinalnog trakta hospitalizovanihbolesnika. Bolest se obino javlja nakon davanja antibiotikau cilju leenja infekcije izazvane nekom drugom bakterij-skom vrstom. Davanje antibiotika izaziva promenu normal-nog odnosa bakterija koje naseljavaju digestivni trakt toomoguava C. difficile da proliferie i kolonizuje sluzokouintestinalnog trakta. Nakon kolonizacije toksigeni sojevi C.difficile mogu luiti dva egzotoksina, enterotoksin (toksin A)i citotoksin (toksin B), koji prouzrokuju dijareju i kolitis.Dugo se smatralo da toksigeni sojevi C. difficile produkujuoba toksina (A+/B+ soj), meutim, istraivanja sprovedenatokom poslednjih desetak godina ukazuju na postojanje i kli-niki znaajnih sojeva koji lue samo toksin B (toksin A ne-gativni / toksin B pozitivni (A-/B+ soj) C. difficile) 2.
Toksigeni sojevi C. difficile mogu se nai i u crevimazdravih osoba, ne izazivajui nikakve smetnje (asimptomatskakolonizacija), ali kod osoba sa prisutnim faktorima rizika mo-gu izazvati dijareju razliite teine do, po ivot opasnog, pseu-domembranoznog kolitisa. Oboljenja koja izaziva poznata sukao bolesti povezane sa prisustvom C. difficile (Clostridiumdifficile associated disease CDAD). Tipini simptomiCDAD su abdominalni bolovi i grevi, profuzna dijareja (slu-zava, prljavo-zelenkasta, tena stolica neprijatnog mirisa) i po-viena telesna temperatura uz prisutnu leukocitozu 3.
Spore toksigenih sojeva C. difficile najee se prenoseu bolnicama preko kontaminiranih povrina prostorija, pre-dmeta i ruku medicinskog osoblja, to moe dovesti do poja-ve oboljenja kod bolesnika sa tekim osnovnim oboljenjem iutvrenim prateim infekcijama zbog kojih se daju antibioti-ci 4. Oboljenja se obino javljaju sporadino, ali ova bakterij-ska vrsta moe izazvati i epidemije kod bolesnika smetenihu sobama intezivne nege 5.
Epidemioloka istraivanja pokazala su da primena an-tibiotika, imunosupresivne, citostatske i zrane radioterapije,kao i hospitalizacija dua od 10 dana, primena invazivnih ga-strointestinalnih procedura, hirurke intervencije u abdome-nu, davanje klizmi i starost osobe (> 65 godina) predstavljajufaktore rizika od nastanka oboljenja izazvanih toksigenimsojevima C. difficile 5. Istraivanja Bartletta 6 krajem osam-desetih godina prolog veka ukazala su da CDAD najeenastaje nakon davanja antibiotika i to klindamicina, penicili-na proirenog spektra dejstva i cefalosporina. Analizirajuirezultate istraivanja sprovedenih tokom devedesetih godinaprolog veka Barbut i Petit 7 zapaaju da su skoro sve vrsteantibiotika, osim intravenski datih aminoglikozida, dovele donastanka bar jednog sluaja CDAD. Takoe, ukazuju da sunajee davani antibiotici iz grupa linkozamina (klindami-cin), penicilina proirenog spektra dejstva i cefalosporina.Tokom poslednjih osam godina, menja se zastupljenost poje-dinih grupa antibiotika koji su davani pre nastanka CDAD.
Kuijper i sar. 8 u svojim istraivanjima navode da su pre na-stanka CDAD, bolesnicima najee davani antibiotici izgrupa cefalosporina (44,8%), penicilina (39,8%), fluorohi-nolona (13,3%), aminoglikozida (10,4%), makrolida (8,1 %),karbapenema (7%) i klindamicin (8,9%). Sline rezultate suobjavili i Vesta sa sar. 9: cefalosporini (51%), fluorohinoloni(36%), penicilini (33%), aminiglikozidi (19%), makrolidi(8%), karbapenemi (6%) i trimetoprim sulfametoksazol(4%). Antibiotici su pre nastanka CDAD najee davani ukombinaciji dva ili vie. Tokom ovih istraivanja uoeno jeda su najee davani sledei antibiotici: ceftriakson, ceftazi-dim, cefepim, ciprofloksacin, cefoksitin, cefuroksim, levo-floksacin, vankomicin, klindamicin, imipenem, piperacilin-tazobaktam, gentamicin, eritromicin i ampicilin. U malombroju sluajeva davani su antibiotici iz grupe tetraciklina (tet-raciklin, doksiciklin), nafcilin, neomicin i tobramicin 8, 9.
Tokom poslednjih deset godina incidencija CDAD u ra-zvijenim zemljama u stalnom je porastu, a A-/B+ sojevi pro-centno su sve vie zastupljeni u odnosu na ukupan broj tok-sigenih izolata C. difficile 10. U naoj zemlji, prema dostup-nim podacima iz literature, do sada nisu raene studije o za-stupljenosti i znaaju C. difficile kao izazivaa dijareje.
S obzirom da se u malom broju bolnica Srbije vri dija-gnostika C. difficile i toksina koje lui, potrebno je ukazati napojavu oboljenja povezanih sa ovom bakterijskom vrstom, aposebno na oboljenja izazvana A-/B+ sojevima C. diff
