DİKKAT EKSİKLİĞİ DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE HİPERAKTİVİTE

BOZUKLUĞU BOZUKLUĞU (DEHB)(DEHB)

Dr. Zeynep ŞenkalDr. Zeynep Şenkal

Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları HastanesiHastanesi

Ergen ve Genç Erişkin Kliniği Ergen ve Genç Erişkin Kliniği

AİLE AİLE

EĞİTİM EĞİTİM EKİBİEKİBİ

TEDAVİ TEDAVİ EKİBİEKİBİ

1902’de George Still (İngiliz 1902’de George Still (İngiliz pediatrist):pediatrist):

““ahlak kontrolünde ahlak kontrolünde bozukluk” bozukluk”

Huzursuz, dürtüsel, Huzursuz, dürtüsel, dikkat problemleri olan; dikkat problemleri olan; yalan söyleyen, zarar yalan söyleyen, zarar veren, kurallara veren, kurallara uymayan çocuklar uymayan çocuklar

Beyin hasarı ya da zeka Beyin hasarı ya da zeka geriliğine bağlı geriliğine bağlı olmaksızın, dürtüsellik olmaksızın, dürtüsellik ve dikkat problemleri ve dikkat problemleri birlikte ilk kez sendrom birlikte ilk kez sendrom olarak tanımlanmışolarak tanımlanmış

Still, 1902Still, 1902

Dürtüsellik/dikkat Dürtüsellik/dikkat bozukluğubozukluğuhangisi önce geliyor? hangisi önce geliyor? (halen tartışılıyor)(halen tartışılıyor)

““tembellik, terbiyesizlik”tembellik, terbiyesizlik” “dikkat “dikkat boz., dürtüsellik”boz., dürtüsellik”

ahlakiahlakimedikalmedikal ““çocukluk”çocukluk” “hastalık” “hastalık” DisiplinDisiplinilaçlarilaçlar

1920’lerde: organik kökenli kabul 1920’lerde: organik kökenli kabul edilmeye başlandı.edilmeye başlandı. 1. Dünya Savaşı sırasında görülen grip 1. Dünya Savaşı sırasında görülen grip

pandemisi sonrasında ensefalit epidemisi ve pandemisi sonrasında ensefalit epidemisi ve sağ kalan çocuklarda ciddi davranış sağ kalan çocuklarda ciddi davranış bozuklukları (Hohman, 1922)bozuklukları (Hohman, 1922)

““Minimal Beyin Hasarı Sendromu Minimal Beyin Hasarı Sendromu (Strauss, 1947)(Strauss, 1947)

““Minimal Beyin Disfonksiyonu” (Clements Minimal Beyin Disfonksiyonu” (Clements ve Peters, 1962ve Peters, 1962

DSM-II (1968)DSM-II (1968) “Çocukluk Çağının “Çocukluk Çağının Hiperkinetik Sendromu”Hiperkinetik Sendromu”

DSM-III (1980)DSM-III (1980) “Dikkat Eksikliği “Dikkat Eksikliği Bozukluğu (+/- hiperaktivite) Bozukluğu (+/- hiperaktivite)

dikkat eksikliği+dürtüsellikdikkat eksikliği+dürtüsellik +hiperaktivite+hiperaktivite

DSM-III-R (1987)DSM-III-R (1987)DEHBDEHB Hiperaktivite Hiperaktivite +dikkat +dikkat

eksikliği+dürtüsellik)eksikliği+dürtüsellik)

DSM-IV(1994) DSM-IV(1994) dikkat eks.+disinhibisyondikkat eks.+disinhibisyon SubtiplerSubtipler

1.1. DEHB-DEDEHB-DE

2.2. DEHB-HIDEHB-HI

3.3. DEHB-CDEHB-C

DSM-IV kriterleriDSM-IV kriterleri

A.A. Aşağıdakilerden (1) ya da (2) vardırAşağıdakilerden (1) ya da (2) vardır1.1. Dikkatsizlik semptomlarından 6 ya da daha fazlası Dikkatsizlik semptomlarından 6 ya da daha fazlası

en az 6 ay süreyle, uyumsuzluk doğurucu ve en az 6 ay süreyle, uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı derecede sürmüştürgelişim düzeyine göre aykırı derecede sürmüştürDikkatsizlik:Dikkatsizlik:

a.a. Ayrıntılara dikkatsizlik, ödevlerinde, işlerde ve diğer Ayrıntılara dikkatsizlik, ödevlerinde, işlerde ve diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yaparetkinliklerde dikkatsizce hatalar yapar

b.b. Üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı etkinliklerde Üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı etkinliklerde dikkati dağılırdikkati dağılır

c.c. Doğrudan kendisine konuşulduğunda dinlemiyormuş gibi Doğrudan kendisine konuşulduğunda dinlemiyormuş gibi görünürgörünür

d.d. Yönergeleri izlemez, okul ödevlerini ufak tefek işleri ya Yönergeleri izlemez, okul ödevlerini ufak tefek işleri ya da işyerindeki görevlerini tamamlayamazda işyerindeki görevlerini tamamlayamaz

e. Üzerine aldığı görevleri düzenlemekte güçlük çekere. Üzerine aldığı görevleri düzenlemekte güçlük çeker

f. Mental çabayı gerektiren görevlerden kaçınır, f. Mental çabayı gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez ya da bunlarda yer almaya bunları sevmez ya da bunlarda yer almaya isteksizdiristeksizdir

g. Üzerine aldığı görevler için gerekli olan şeyleri g. Üzerine aldığı görevler için gerekli olan şeyleri kaybeder (oyuncaklar, ev ödevleri, kalemler, vs)kaybeder (oyuncaklar, ev ödevleri, kalemler, vs)

h. Dikkati dış uyaranlarla kolaylıkla dağılır.h. Dikkati dış uyaranlarla kolaylıkla dağılır.

2.2. Aşağıdaki hiperaktivite-dürtüsellik Aşağıdaki hiperaktivite-dürtüsellik semptomlarından 6 ya da daha fazlasının en az semptomlarından 6 ya da daha fazlasının en az 6 ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve gelişim 6 ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir şekilde sürmüştürdüzeyine göre aykırı bir şekilde sürmüştür

HiperaktiviteHiperaktivite

a.a. Elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde Elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp dururkıpırdanıp durur

b.b. Sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda Sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkaroturduğu yerden kalkar

c.c. Uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ya da Uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır (ergenlerde ya da erişkinlerde öznel tırmanır (ergenlerde ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk duyguları ile sınırlı olabilir)huzursuzluk duyguları ile sınırlı olabilir)

d.d. Sakin bir biçimde, boş zamanları geçirme Sakin bir biçimde, boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardırvardır

e.e. Hareket halindedir ya da bir motor tarafından Hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranırsürülüyormuş gibi davranır

f.f. Çok konuşurÇok konuşur

DürtüsellikDürtüsellikg. Sorulan soru tamamlanmadan önce cevabını g. Sorulan soru tamamlanmadan önce cevabını

yapıştırıryapıştırırh. Sırasını bekleme güçlüğü vardırh. Sırasını bekleme güçlüğü vardıri.i. Başkalarının sözünü keser ya da Başkalarının sözünü keser ya da

yaptıklarının arasına girer yaptıklarının arasına girer

B.B. Bu semptomlardan bazıları 7 Bu semptomlardan bazıları 7 yaşından önce de vardıryaşından önce de vardır

C.C. İki ya da daha fazla ortamda İki ya da daha fazla ortamda semptomlardan kaynaklanan bir semptomlardan kaynaklanan bir bozulma vardır(okulda/ işte ve evde)bozulma vardır(okulda/ işte ve evde)

D.D. Toplumsal, okuldaki ya da mesleki Toplumsal, okuldaki ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bir işlevsellikte klinik açıdan belirgin bir bozulma olduğunun açık kanıtları bozulma olduğunun açık kanıtları bulunmalıdırbulunmalıdır

E.E. Bu semptomlar sadece Yaygın Gelişimsel Bu semptomlar sadece Yaygın Gelişimsel Bozukluk, Şizofreni ya da diğer bir Psikotik Bozukluk, Şizofreni ya da diğer bir Psikotik Bozukluğun gidişi sırasında ortaya Bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental çıkmamaktadır ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz ( örn. DD bozuklukla daha iyi açıklanamaz ( örn. DD Bozukluğu, Anksiyete Bozukluğu, Dissosiatif Bozukluğu, Anksiyete Bozukluğu, Dissosiatif Bozukluk ya da Kişilik Bozukluğu)Bozukluk ya da Kişilik Bozukluğu)

Dikkat GüçlükleriDikkat Güçlükleri

DEHB-DE tipindeDEHB-DE tipinde Beklenenin altında okul başarısı ön plandaBeklenenin altında okul başarısı ön planda Öğretmenler tarafından: geç kalan, Öğretmenler tarafından: geç kalan,

unutkan, eşyalarını kaybeden, gündüz unutkan, eşyalarını kaybeden, gündüz hayallerine dalan, ödevlerini bitiremeyen, hayallerine dalan, ödevlerini bitiremeyen, dağınık, dinlemeyen çocuklardağınık, dinlemeyen çocuklar

Verilen görevi başlatamaz, sürdüremez, Verilen görevi başlatamaz, sürdüremez, bitiremezlerbitiremezler

Ardışık emirleri anlamada, takip Ardışık emirleri anlamada, takip etmede güçlükleretmede güçlükler

Özellikle işitsel dikkatÖzellikle işitsel dikkat Bilgisayar oyununun başında saatler Bilgisayar oyununun başında saatler

geçirebilirlergeçirebilirler

hİpeRaKtiviTe hİpeRaKtiviTe

Aşırı aktivite ve “yaramazlık” tan Aşırı aktivite ve “yaramazlık” tan fazlası (+), gündüz ve uykuda dikkati fazlası (+), gündüz ve uykuda dikkati çeken çeken HUZURSUZLUKHUZURSUZLUK

Normal çocuktan ayırdedenNormal çocuktan ayırdeden aktivite aktivite artışı ile birlikte artışı ile birlikte yıkıcı davranışlaryıkıcı davranışlar

Niceliksel değil nitelikselNiceliksel değil niteliksel

Yeni ortamlarda, erişkinin Yeni ortamlarda, erişkinin kontrolünün altında iken evde ve kontrolünün altında iken evde ve okulda olduklarından sakin okulda olduklarından sakin olabilirler olabilirler

Duruma bağlı ve günden güne Duruma bağlı ve günden güne değişkenlik:değişkenlik: Aktivitenin tipi, çocuğun ona olan Aktivitenin tipi, çocuğun ona olan

ilgisi, erişkinin kontrol düzeyi , çocuk-ilgisi, erişkinin kontrol düzeyi , çocuk-erişkin ilişkisierişkin ilişkisi

Yaşla birlikte giderek azalır, Yaşla birlikte giderek azalır, ergenlikte kaybolurergenlikte kaybolur

Dürtüsellik Dürtüsellik

Davranışın doğuracağı kötü Davranışın doğuracağı kötü sonuçların bilinmesine rağmen sonuçların bilinmesine rağmen verilen tepkinin verilen tepkinin geciktirilememesigeciktirilememesi

Deneyimle öğrenme güçlüğüDeneyimle öğrenme güçlüğü kazalar, yaralanma, düşmekazalar, yaralanma, düşme

SınıftaSınıfta sık söz kesme, soruyu sık söz kesme, soruyu dinlemeden cevap verme, sıra dinlemeden cevap verme, sıra beklemede zorluk, oyunlarda beklemede zorluk, oyunlarda kaybetmeye tahammülsüzlük, kaybetmeye tahammülsüzlük, kavgacılıkkavgacılık

Reaksiyon süresinde kısalma Reaksiyon süresinde kısalma sonucusonucu yazım hataları, ayrıntıları yazım hataları, ayrıntıları atlama, kötü el yazısı, soruyu atlama, kötü el yazısı, soruyu okumadan cevap vermeokumadan cevap verme

Ev ödevleri günlük savaş haline Ev ödevleri günlük savaş haline gelip aile işleyişini etkileyebilirgelip aile işleyişini etkileyebilir

Ergenlikte de devam edebilirErgenlikte de devam edebilir erken yaşta madde kullanımıerken yaşta madde kullanımı alkol/sigara bağımlılığıalkol/sigara bağımlılığı istenmeyen gebelikler istenmeyen gebelikler araba kazalarıaraba kazaları

Erişkinliğe doğru içgörü kazanımı artarErişkinliğe doğru içgörü kazanımı artar sıkıcı/zorlayıcı işlerden kaçınma sıkıcı/zorlayıcı işlerden kaçınma

davranışlarıdavranışları ani kararlar ve tepkilerle bitebilen evliliklerani kararlar ve tepkilerle bitebilen evlilikler kaybedilen işlerkaybedilen işler para harcamapara harcama borçlar borçlar trafik kazalarıtrafik kazaları kendi çocuklarına fiziksel istismarkendi çocuklarına fiziksel istismar

DürtüsellikDürtüsellik DEHB’nun tüm yaşam boyunca DEHB’nun tüm yaşam boyunca

fonksiyonel bozulmafonksiyonel bozulma yaratan ve yaratan ve tedavisi zortedavisi zor olan en önemli olan en önemli yönlerinden biri !!yönlerinden biri !!

DAVRANIŞSAL DAVRANIŞSAL SORUNLARSORUNLAR

Grup aktivitelerinde teke tek çalışmalara Grup aktivitelerinde teke tek çalışmalara oranla daha başarısızlaroranla daha başarısızlarakranlarla akranlarla sorunlar (sınıf içi, oyunlarda, spor)sorunlar (sınıf içi, oyunlarda, spor)

Evde ve okulda ilaç kullanırken dahi Evde ve okulda ilaç kullanırken dahi uygun gözetim önemliuygun gözetim önemli

Yaşam boyuncaYaşam boyunca SEBATSIZLIK problemi SEBATSIZLIK problemi Başladığı bir işi “hevesi kaçtığını” söyleyerek Başladığı bir işi “hevesi kaçtığını” söyleyerek

bırakıp, yeni birine geçme bırakıp, yeni birine geçme Çabuk doyum arayışıÇabuk doyum arayışı

Erişkinlikte dahi performansta Erişkinlikte dahi performansta sürekli değişkenlik (+) sürekli değişkenlik (+) Benlik saygısında azalma ve öfkeBenlik saygısında azalma ve öfke

Çevresindeki kişilere duyarsızlık; öte Çevresindeki kişilere duyarsızlık; öte yandan gerilimli durumlarda artan yandan gerilimli durumlarda artan kaygı düzeyi ile yarattıkları krizler kaygı düzeyi ile yarattıkları krizler sonucusonucu Kişiler arası ilişkilerde çatışmalarKişiler arası ilişkilerde çatışmalar

BİLİŞSEL SORUNLARBİLİŞSEL SORUNLAR

Zaman algısında azalma Zaman algısında azalma (Barkley, 1994)(Barkley, 1994) zaman sınırlaması olan zaman sınırlaması olan

görevleri bitirememegörevleri bitirememe Geçmiş-bugün-gelecek: para Geçmiş-bugün-gelecek: para

hesabıhesabı Kısa süreli, “işleyen bellek” Kısa süreli, “işleyen bellek”

kusurlarıkusurları UnutkanlıklarUnutkanlıklar

DUYGUSAL SORUNLARDUYGUSAL SORUNLAR

Duygusal düzenlemede bozukluk Duygusal düzenlemede bozukluk sonucusonucu Ani patlayıcı tarzda yoğun öfke Ani patlayıcı tarzda yoğun öfke

nöbetleri, duygusal oynaklık-nöbetleri, duygusal oynaklık-dengesizlik, tepkisellikdengesizlik, tepkisellik

SOSYAL SORUNLARSOSYAL SORUNLAR

Çevresinde popüler olamayan Çevresinde popüler olamayan çocuklarçocuklar

Uzun süreli arkadaşlıklar Uzun süreli arkadaşlıklar seyrekseyrek ileride sosyal izolasyon ileride sosyal izolasyon

Koopere olamama, sosyal Koopere olamama, sosyal hiyerarşiye ve kurallara uyum hiyerarşiye ve kurallara uyum sağlayamamasağlayamama dışlanma, alay dışlanma, alay edilmeedilmeöfke ve agresyonöfke ve agresyon

Yalnız geçen doğumgünleri, Yalnız geçen doğumgünleri, oyunlara kabul edilmeme oyunlara kabul edilmeme yalnızlıkyalnızlık

Sakin ve sabırlıSakin ve sabırlı, çevreden gelen fazla , çevreden gelen fazla uyaranı minimale indirebilen, tepkilerini uyaranı minimale indirebilen, tepkilerini çocuğun ihtiyaçlarına ve düzeyine göre çocuğun ihtiyaçlarına ve düzeyine göre ayarlayabilen bir erişkinle teke tek ilişkide ayarlayabilen bir erişkinle teke tek ilişkide daha iyi işlev görebilirler (ebeveyn, daha iyi işlev görebilirler (ebeveyn, büyükanne/büyükbaba, öğretmen olabilir)büyükanne/büyükbaba, öğretmen olabilir)

Kendilerinden yaşça büyük/küçük çocuklarla Kendilerinden yaşça büyük/küçük çocuklarla daha iyi oyun arkadaşlığı kurabilirlerdaha iyi oyun arkadaşlığı kurabilirler

DEHB olan ergenlerDEHB olan ergenlerinternet arkadaşlığına internet arkadaşlığına eğilimlieğilimli

Pozitif sosyal ortamlara teşvik önemliPozitif sosyal ortamlara teşvik önemli

DEĞERLENDİRMEDEĞERLENDİRME

Aile Aile Ailenin işleyişi? Ailenin işleyişi? stress, travma, ceza stress, travma, ceza

yöntemleri, istismar, anne-baba ilişkisi, yöntemleri, istismar, anne-baba ilişkisi, çocuğun evliliğe etkisi, anne-baba çocuğun evliliğe etkisi, anne-baba tutarlılığı, aile içi psikiyatrik öykü tutarlılığı, aile içi psikiyatrik öykü (annede depresyon?, babada alkolizm? (annede depresyon?, babada alkolizm? Ya da ebeveynlerden birinde DEHB, Ya da ebeveynlerden birinde DEHB, bipolar bozukluk?, vs. ) sorgulanmalıbipolar bozukluk?, vs. ) sorgulanmalı

Okul ve öğretmenin gözlemleriOkul ve öğretmenin gözlemleri Akademik performansı, Akademik performansı,

akranlarıyla ilişkileri, sınıf içi/ akranlarıyla ilişkileri, sınıf içi/ grup çalışmaları, otoriteye karşı grup çalışmaları, otoriteye karşı tutumu, teneffüslerdeki tutumu, teneffüslerdeki davranışları, defterleri davranışları, defterleri (düzensizlik, harf atlamaları), (düzensizlik, harf atlamaları), ödevleriödevleri

Doktor-okul direkt iletişimi Doktor-okul direkt iletişimi önemliönemli

DSM-IV ‘ün okullar için ölçeğiDSM-IV ‘ün okullar için ölçeği

Tıbbi öykü, fizik muayene , psikiyatrik Tıbbi öykü, fizik muayene , psikiyatrik muayenemuayene

annenin gebelik öyküsü (sigara?, alkol annenin gebelik öyküsü (sigara?, alkol tüketimi?) tüketimi?)

uyku bozukluklarıuyku bozuklukları görme-işitme bozukluklarıgörme-işitme bozuklukları Nöbet şüphesiNöbet şüphesi EEG ve nörolojik EEG ve nörolojik

muayenemuayene Psikolojik testlerPsikolojik testler

TEDAVİTEDAVİ

Psikososyal tedaviPsikososyal tedavi Tıbbi tedaviTıbbi tedavi

Psikososyal tedaviPsikososyal tedavi

Psikolojik eğitimPsikolojik eğitim Davranış kontrolüne Davranış kontrolüne

yönelik aile eğitimiyönelik aile eğitimi Sınıf içi girişimlerSınıf içi girişimler Bilişsel davranışçı terapiBilişsel davranışçı terapi Sosyal beceri eğitimiSosyal beceri eğitimi Bireysel psikoterapiBireysel psikoterapi

Psikolojik eğitimPsikolojik eğitim

TanıTanı ailenin üzerine etkisi? ailenin üzerine etkisi? Negatif/pozitif? Damgalama? İlaç Negatif/pozitif? Damgalama? İlaç kullanımı ile ilgili endişeler?kullanımı ile ilgili endişeler?

İlaç İlaç değişim için potansiyeli sağlar, değişim için potansiyeli sağlar, ancak aile ve çocuğun gayreti önemli ancak aile ve çocuğun gayreti önemli (Johnston ve ark. 2000)(Johnston ve ark. 2000)

Okul içi girişimlerOkul içi girişimler

Doktor-öğretmen Doktor-öğretmen direkt ilişki direkt ilişki ÖğretmenÖğretmen bozukluğu anlamalı, bozukluğu anlamalı,

davranışlara rağmen çocuğa pozitif tutum davranışlara rağmen çocuğa pozitif tutum içinde olmalı, ilacın etkilerini bilmeli ve tedavi içinde olmalı, ilacın etkilerini bilmeli ve tedavi protokolünün protokolünün aktif katılımcısıaktif katılımcısı olmalı olmalı

Çocuk sınıf içinde yakın olarak Çocuk sınıf içinde yakın olarak gözlenebileceği şekilde oturtulmalı(genellikle gözlenebileceği şekilde oturtulmalı(genellikle ön sıralarda)ön sıralarda)

Teke tek bireysel öğrenme yardımı sağlanmalıTeke tek bireysel öğrenme yardımı sağlanmalı Aile ve öğretmen karşılıklı anlayışla işbirliği Aile ve öğretmen karşılıklı anlayışla işbirliği

halinde olmalıhalinde olmalı

Günlük takiplerle olumlu Günlük takiplerle olumlu davranışlar (tamamlanmış davranışlar (tamamlanmış ödevler,vs) ödüllendirilmeli ödevler,vs) ödüllendirilmeli Motivasyon ve olumlu Motivasyon ve olumlu

öğretmen/çocuk ilişkisi içinöğretmen/çocuk ilişkisi için

TIBBİ TEDAVİTIBBİ TEDAVİ

Metilfenidat (kısa ve uzun etkili Metilfenidat (kısa ve uzun etkili formu)formu) Dürtü kontrolü, dikkat, akademik, Dürtü kontrolü, dikkat, akademik,

sosyal ve aile içi işleyiş üzerine olumlu sosyal ve aile içi işleyiş üzerine olumlu etki (Spencer ve ark. 1996)etki (Spencer ve ark. 1996)

30-45 dakika içinde etkileri başlar. 30-45 dakika içinde etkileri başlar. 1.5-2.5 saat içinde maksimuma 1.5-2.5 saat içinde maksimuma ulaşır ve 3-4. saatlerde sonlanırulaşır ve 3-4. saatlerde sonlanır

Yan etkiler (Spencer ve ark 2000)Yan etkiler (Spencer ve ark 2000) İştah azalması, baş ağrısı, karın ağrısı, İştah azalması, baş ağrısı, karın ağrısı,

uykusuzlukuykusuzluk Gelişim gecikmesi (ilaç tatilleri önemli)Gelişim gecikmesi (ilaç tatilleri önemli)

GELECEKTEGELECEKTE Tanı kriterleri Tanı kriterleri

genişletilerek genişletilerek DEHB’nun okul öncesi, DEHB’nun okul öncesi, ergenlik ve erişkinlik ergenlik ve erişkinlik dönemlerinde yarattığı dönemlerinde yarattığı sorunların daha geniş sorunların daha geniş aydınlatılmasıaydınlatılması

Alt tiplerin bu gruplarda Alt tiplerin bu gruplarda görünümlerinin görünümlerinin aydınlatılmasıaydınlatılması

Tüm sağlık çalışanları Tüm sağlık çalışanları ve eğitim ekiplerinin ve eğitim ekiplerinin bilgilendirilmesi bilgilendirilmesi