Embed Size (px)
Citation preview
17.11.2014
1
Demir Eksikliği Anemisi
Demir Eksikliği- Demir Eksikliği Anemisi
• Demir Eksikliği: Anemi olmaksızın özellikle genç bayanlarda Demir depoları AZALMIŞ ancak serum demir kons. Ve kan Hemoglobin NORMAL
• Demir Eksikliği Anemisi: Demir eksikliğinin ileri bir durumudur.
• Hematolojik hastalıkların en sık rastlananıdır.
• Halk sağlığı problemidir.
Demir Metabolizması
• İnsan metabolizmasında en fazla bulunan metal demir
• Erkeklerde 3800 mg,kadınlarda 2300 mg
• Oksijen taşıma, depolama, elektron taşıma, oksidatif metabolizma, hücre büyüme ve proliferasyonunda etkili
• Ferro Fe+2 / Ferrik Fe+3 formlarında olabilir.
Demir Kompartmanları: 1.Hemoglobin
• Hemoglobin normalde demir kompartmanının en büyük bölümünü oluşturur.
• Erişkinde cins ve yaşa göre değişen Hb deki demir 2 gr.
Demir Kompartmanları: 2.Depo Demiri
• Ferritin ya da Hemosiderin
• Erkekte normalde depo 1000 mg demir içerir.
• Kadında 0-500 mgr.
• Depo demirinin çoğu RES te KC, dalak, lenf nodları, kemik iliğitipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
2
Demir Kompartmanları: Ferritin
• Suda erir.
• Ortasında apoferritin (Fe+++)
• Hücrede demir gerekirse FeOOH salınır
• Hücrede demir fazla gelirse Fe+2 içeri girer FeOOH okside olur.
Demir Kompartmanları: Hemosiderin
• Suda erimez
• Turnoverı ferritine göre daha yavaş
Vücutta demirin dağılımı
• Depo demir: KC>Kİ>dalak
• Erkeklerde 1000 mg
• Kadınlarda 500 mg
• Plazmada demir: 3 mg
• Eritrosit içinde : 2000 mg
• Diğer hücre içinde demir: 1000 mg
• Yeniden dolaşıma katılarak kullanılan demir: 20 mg Eritrositlerin dalağageçmesi, demirin eritrositten ayrılıp plazmaya geçişi, plazmadan Ki deki eritrositlere geçişi)
Demir Kompartmanları: Taşıma
• Transferrin ile taşınır.
• Her apotransferrin molekulu 2 atom 3 değerlikli demir taşır.
• Normalde bu Fe+3 bağlanma bölgeleri 1/3 oranında doldurulur.
• Transferrin saturasyonu total demir bağlama kapasitesi ile ölçülür.
• Normalde transport demiri 3 mgr.
Demir Kompartmanları: Myoglobin-Diğer dokular
• İskelet ve kalp kasında myoglobin
• 130 mgr.
• Enzim, sitokromlar da bulunup eksikliğinde semptomlara neden olur.tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
3
Demir Kompartmanları: Labil havuz
• Anatomik veya fonksiyonel olarak tarif edilemez.
• Sürekli olarak plazmadan dokuya, dokudan plazmaya geçiş nedeniyle değişken olan bir kompartman
• 80 mgr
Demir MetabolizmasıDIYET
kullanım kullanımDuodenum
Ort 1-2 mg/gün
kas(myoglobin)
(300 mg)
Karaci ğer(1,000 mg)
kemikiliği(300 mg)dola şım
(hemoglobin)(1,800 mg)
RESmakrofajlar
(600 mg)
İdrar, dı şkı ve deri ile
(ortalama 1 –2 mg/ gün)
Depodemir
Plazmatransferrin
(3 mg)
Demir kaybı
Emilim
• Demir gıdalarla dışarıdan alınır.
• Alınan demirin % 10 u emilir.
• Erişkin erkekte günlük 1 mgr
• Emilim ihtiyaç ve absorbsiyonla doğru oranlıdır.
• Absorbsiyon duodenumdan en etkili
• Her yerden olabilir.
• Anemi, hızlanmış eritropoez varsa emilen demir artar
Demir Döngüsü
• Hemoglobin yapımı için gerekli demirin çoğu yıkılan eritrositlerden sağlanır.
• Her gün 25 mgr Fe açığa çıkar.
• Demir dengesi absorbsiyon ile ayarlanır.
• Gerksinim artınca emilim artar.
• Atılım dökülen GİS, GÜS epiteli, cilt
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
4
Life Cycle of Red Blood Cells
Figure 17.7
Besinlerdeki Demir
Transferrinde bağlı demir
Kan dolaşımındatransferrine bağlı
Kemik iliğinde Hb yapımı
Kan dolaşımındaEritrositlerde, hemoglobin İçinde bağlı
Fazlası Ferritin olarak depolanır
Bir miktar barsak hücrelerinden kaybolur
Barsak Hücreleri
Artanlar ferritin ve hemosiderinolarak depolanır
Ter, idrar gibi yollardan bir miktar kaybedilir
Bir miktar kanda kaybedilir
Karaciğer (ve dalakta)Eritrosit yıkılır;
transferrine bağlanır
Artanlar ferritin ve hemosiderinolarak depolanır
Demir absorbsiyonu
1. Hem demirinin absorbsiyonu
2. Non-heme Fe+2 Emilimi
HEM Demiri: hayvansal gıdalardaki Hg, myoglobin de bulunur.
NONHEM ferrik formdadır. Demirin emilebilmesi için ferroz forma çevrilmesi gerekir. Bitki ve diğer ürünlerde ki demir tuzlarından oluşur..
Hem demiri:Hayvansal etler
• Gıdalardan elde edilen demirin çok az bir kısmını oluşturur.
• Hemde ki demir diğer besinlerden bağımsız olarak hem reseptörü aracılığı ile emilir.
• Emilimi etkileyen faktörlerden az etkilenir.
• Emilimi hem dışına göre 2-3 kat daha fazladır.
Hem dışı bileşikler: ( inorganik demir, bitkiler)
• Çoğu ferrik formda
• Ferrik formun emilimi kötü
• Düşük Ph ferro formuna dönüşümü sağlar.
Askorbik asit ve et emilim arttırır
Fitatlar, fosfatlar, kepek,oksalatlar, lifli gıdalar, kalsiyum, tannatlar, nonhem emilimini azaltır.
Aklorhidri, gastrektomiler, antiasitler, H2
antagonistleri emilimi azaltır
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
5
Emilim
• Kontrol barsaktan demir emilmesinin ayarlanması ile olmaktadır.
• Sorumlu hücre: gastroduodenal bileşkede ki villuslarda bulunan enterositlerdir.
• Buradaki kriptik hücreler demir ihtiyacı var mi algılama, emici erterosit olma ve olgunlaşabilme yeteneğindedir.
• Ferro demir DMT1 divalan metal taşıyıcı-1 ile enterosit içine taşınır. Enterosite alınan demir plazmaya aktarılması ferroportin1 ile sağlanır.
• Plazmaya geçen Fe+3, transferrine bağlanır.
• Eritroblast ve dokulara taşınır. Ferriredüktaz enzimi barsağın sırçamsı kenarında bulunur. Ferrik ferro dönüşümünü sağlar
• DEA, inefektif eritropoez, hipoksi ekspresyonu artar.
• Transferrin reseptörüne bağlanır.
• Sitozol içeri alınır.
• Mitokondriye interne edilir.
• Sitozola verilir.
• Hem hemoglobine enkorpere olur.
Figure 31-01
Copyright © 2005 Elsevier Inc. (USA) All rights reserved.
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
6
Figure 29-01
Copyright © 2005 Elsevier Inc. (USA) All rights reserved.
Demir Döngüsü
Kemik İliği
Fagositoz
Plazma ESS Kan Eritrosit
Kanama
DepoFerritin
hemosiderin
Inefektiferitropoez
Intestinal Emilim
Eritrosit Yıkımı Hb Katabolizma
Demir Kaynakları
• ZENGİN: Karaciğer, kırmızı et, baklagiller, balık
• FAKİR: Yeşil sebze, meyve, süt ve süt ürünleri
• Ispanak!!!!!
Demir Eksikliği Sıklığı
• Çocuklar: Hızlı gelişim zamanında ihtiyaç karşılanmıyorsa
• Özellikle tek başına süt kullanılıyorsa
• Kadınlar: Adet kanamaları, gebelikler, emzirme
• Fakir halk: Karbonhidrat ağırlıklı beslenme
• Düzenli kan donasyonu
• Yaşlılarda: Kronik kanamalara bağlı
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
7
Demir Eksikliği Yan Etkileri
• Immunolojik, enfeksiyonlara karşı selluler mekanizmaların bozulması: Fagositoz ve bakteri öldürülmesi bozuk
• Egzersiz intoleransı, motor ve mental fonksiyonlarda bozulma
• Epitelyal değişiklikler
• Kolinishia
Kaşık tırnak
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
9
DEA Nedenleri
• AZALMIŞ ALIM: Çocuklarda yetersiz alım
• Erişkinde yetersiz alım
• KAN KAYBI: Erişkinde DEA her zaman kanamayı düşündürmelidir.
• ARTMIŞ İHTİYAÇ: Gebelik, laktasyon, prematue doğanlar, yaşamın 1. yılı
Kan Kaybı
1. Menstruasyon Genç kadınlarda ki en sık neden, Myomlar, endometriosis, karsinomlar
2. Gebelik Bir gebelikte ki demir ihtiyacı 600mgr.
3. GİS Kanama: Erkek ve postmenapozal kadınlarda DEA saptanırsa mutlaka kronik kayıp aranmalı, GİS taranmalı
• En sık hemoroid, peptik ulser, büyük hiatus hernisi, vaskuler anomaliler,
• Divertikul, polipler, kolon maligniteleri
• Kolitis ulseroza, Crohn
• Kronik aspirin kullanımı
• Meckel divertikulu
ÜST GİS
ALT GİS
Kan Kaybı
• Solunum Sistemi:Hemoptizi, epistaksis, akciğer malignite, idiopatik pulmoner hemosiderosis
• Genitoüriner Sistem: Hematuri, mesane, böbrek maligniteleri, taş, Good-Pasture send, Enfeksiyonlar, hemoglobinüriler, hemodializ
• Kan Donasyonu
• Teropötik
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
10
Anamnez
• Geçirilmiş operasyonlar
• Kullanılan ilaçlar
• Rektal kanama, hemoroid
• Adet miktarı
• Gebelikler, sıklığı, gebelikte demir alımı
• Laktasyon
• Parazit
• Diet, vejeteryan?
• Pika
• Helikobakter pilori
Klinik
• Halsizlik, çarpıntı, kulak çınlaması, baş ağrısı,çabuk yorulma, solukluk, glossit, taşikardi,
• %10 dalak ele gelebilir.
• Koilonychi, Kaşık tırnak
• Başlangıç sinsi, Uzun süre uyum mekanizmaları ile asemptomatik kalır.
Klinik
• Tırnakların kolay kırılması,
• Dil papillarında silinme, parlak dil
• Dilde yanma, acima hissi
• Angular stomatit
• Dişlerde dökülme
• Disfaji, Plummer-Vinson/ Paterson-Kelly sendromu: Ösefagusta web, stomatit, DEA, disfaji
• Gastrit Helikobakter birlikteliği
• Hücresel immunitede bozulma
Laboratuvar
• DEA hipokrom mikrositer anemiye neden olur.
• Eritrosit sayımında hafif azalma olur.
• MCV 80fl altına iner
• MCH azalır.
• MCHC düşer.
• RDW artar.
• Lökosit sayı ve yapısı normal
• Trombosit N/Artmış.
• Kİ: Morfolojik olarak N
• Hemosiderin negatif
Figure 157-08
Copyright © 2005 Elsevier Inc. (USA) All rights reserved.
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
11
Hipokrom mikrositer, anulosit, kalem hücreleri
KALEM HÜCRELER
Depo Demiri Normal Depo Demiri Negatif
Laboratuvar• SD ↓ SDBK↑• Transferrin saturasyonu ↓• Serum transferrin reseptörü ↑• Ferritin ↓ Akut faz reaktanı olark kabul edildiği unutulmamalı!!
Kronik enflamasyon, HH, malignite, hepatik hasar, RA yüksek
• Serbest eritrosit protoporfirin ↑• Eritrosit ferritini↓
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
12
Ayırıcı Tanı
• Hipokrom mikrositer anemi yapan nedenler arasında yapılmalıdır.
• Talasemiler
• Kronik hastalık anemisi
• Sideroblastik anemi
• Konj atransferrinemia,
BULGU DEA Kr.Hst.Anemi Talasemi Sideroblastik anemi
MCV-MCH-MCHC
� N/� �� ��
Ser.Fe � � N �
SDBK � � N N
Ferritin � N/� N �
Kemik il.Fe ⌧ VAR VAR VAR
Eritrobl.Fe YOK YOK VAR RiNGED
Hb elektrof. N N HbA2 N
Tedavi
TEDAVİNİN TEMEL DAYANAĞI ETYOLOJİK FAKTÖRÜN ARAŞTIRILIP SAPTANMASI
VE ORTADAN KALDIRILMASIDIR.
!!!!!!!!!!
DEMİR TEDAVİSİ
• Oral tedavi tercih edilmeli• Uygun preparat verilmeli• Uygun dozda verilmeli• Süresi yeterli olmalı• Yan etkiler bilinmeli• Ekonomik olmalı
Tedavi Oral
• Oral demir tedavisi: Ferroz Saf formlar tercih edilir.
• Ferroz fumarat, ferroz glukonat, Ferroz sulfat 50, 100 mgr.
• Barsakta açılan formların etkinliği tartışmalı
• Günde 200 mgr 2-3 e bölünerek
• Yemeklerden öncetipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
13
Oral tedavi
• Tedavinin başlangıcının 5. gününde retikulosit krizi araştırılmalı
• Anemi 2 ay içinde düzelir. Depoların dolması için 6 ay tedaviye devam
• İlacın yan etkileri konusunda uyarı yapılmalı: GİS YE, kabızlık, ishal, siyah gaita
Oral demir preparatları
Form İlaç adı Fe (mg) n YTL Maliyet
SülfatOroferon
Tardyferon80 30
6.97
7.36
1
1
Glukonat Lösferron 80 30 6.65 1
Glisin sülfat Ferro sanol duadanale 100 20 8.83 1.5
Fumarat Vifer 75 30 5.47 0.8
Hidroksimaltoz Maltofer
Ferrum
100
100
10
30
12.88
12.15
5
1.5
SüksinatFerplex
Ferplex fol
40
40
10
10
13.96
17.17
13
15
• Ferröz (Fe++) demir tercih edilmeli2. Ucuz
Oral demir preparatları
Form İlaç adı Fe (mg) n total Rx
SülfatOroferon
Tardyferon80 30 2400
1
1
Glukonat Lösferron 80 30 2400 1
Glisin sülfat Ferro sanol duadanale 100 20 2000
Fumarat Vifer 75 30 2250
Hidroksimaltoz Maltofer
Ferrum
100
100
10
30
1000
3000
2.4
0.9
SüksinatFerplex
Ferplex fol
40
40
10
10
400
400
6
6
• Ferröz (Fe++) demir tercih edilmeli3. Daha az reçete yazımı
Oral demir tedavisiYan etki
• Tedavi öncesi hastaya anlatılmalı • Dozla ilişkili
• Bulantı• Epigastrik dolgunluk, ağrı
• Doz azaltılabilir• Yemeklerle birlikte• Enterik kaplı formlar düşünülebilir• 2 – 3 günden fazla sebat ederse parenteral demir
• Dozla ilişkisiz• İshal
• Semptomatik yaklaşım
Oral demir tedavisireçete
Sayın:11.11.2011
Rp/ 1. Oroferon drg. No: 2 (iki)
(Tardyferon, lösferron)
S: 2x1, yemeklerden 1 saat önce veya 2 saat sonra. (Antiasid alıyorsa 4 saat ara)
Dr. WHO
• Antiasid
• Antibiyotik• Kinolonlar• Tetrasiklin
• Birlikte alınma• Tahıl (fitat ve polifenon)• Diyet ürünleri (fitat ve polifenon)• Çay (polifenon)• Kahve• Yumurta• Süt
Oral demir tedavisiEmilimi etkileyen ilaç ve besinler
tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
14
Oral demir tedavisiGebelik ve laktasyon
Öncesi + ilk ay İlk aydan sonra Laktasyon
Folik asidFolik asid + Fe
(Gynoferon, Gyno-tardyferon)
Oroferon
Tardyferon
Lösferron
Retikulositoz Kresil mavisi ile
Tedavi Parenteral
• İntestinal malabsorbsiyon
• Cerrahi olarak düzeltilemiyecek bir lezyondan devamlı kanama, oral tedavinin yetersiz kalması
• Şiddetli GİS yan etkileri
• Yeterli dozda oral tedavi alma konusunda hastanın uyumlu olmaması, isteksiz olması
PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ
• Demir açığının fazla olduğu durumlar• GİS kanamaları• Menoroji• Kronik hemodiyaliz
• Malabsorpsiyon• Gastrik rezeksiyon• Atrofik gastrit• Çöliak hastalığı
• Oral tedavide yetersizlik• GİS yan etkileri• Tedaviye uyumsuzluk
PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİ
• Demir dekstran• Anafilaktik reaksiyon % 0.8 – 1.2• Geç dönem serum hastalığı benzeri belirtiler
• Tekrarlayan tedavilerde % 2.5
• Günümüzde oldukça güvenilir (İV form)• Demir sukroz (venofer)• Demir glukonat (ferrlecit)
Tedavi Parenteral
• Demir dekstran şeklinde olmalı
• 100 md/2ml formları IM/IV
• IM yavaş salınım Yan etkileri Lokal ağrı, şişme, sarkom
• IM/IV ANAFLAKSİ çok önemli test dozu yapılmalı
• Doz Fe= Hb açığı x Kg X 3tipde
rsno
tlari.wor
dpress
.com
17.11.2014
15
Parenteral formların özellikleriDekstran
(Cosmofer)
Glukonat
(Ferrlecit)
Sukroz
(Venofer)
Maksimum doz (mg/gün) 500 – 1000 125 100
Test dozGerekli
25 mg İV
Hekime bağlı
25 mg İV
Hekime bağlı
25 mg İV
Maksimum infüzyon hızı 50 mg/dak 12.5 mg/dak 25 mg/dak
İnfüzyon süresi 2 – 4 saat 15 dakika 5 – 15 dakika
Anafilaktik reaksiyon %0.8 - 1.2 %0.04 %0.002
Geç reaksiyonlar Sık değil Nadir Nadir
Artmış enfeksiyon riski ? ? +?
Kutulama 200 mg x 5 - 100 mg x 5
Fiyat (YTL) 80,19 - 77
PARENTERAL DEMİR TEDAVİSİDİKKAT - KONTRENDİKASYON
• Astma, egzama gibi alerjik hastalığı olanlar
• Diğer ilaçlara hipersensitivite
• Karaciğer sirozu ve hepatiti olan hastalar
• Akut ve kronik enfeksiyonlar
• Aktif enflamatuvar hastalık (RA vd)
• Akut böbrek yetmezliği
• Gebeliğin ilk üç ayı
DEMİR AÇIĞININ HESAPLANMASI
: (14 - Hasta Hb) x Vücut Ağırlığı (Kg) x 2.14
• Hb 7 gr/dl, 70 kg bir bir hasta için Fe açığı• (14 – 7) x 70 x 2.14: 1048 mg
Total kan hacmi 65 ml/kg, 1 gr Hb 3.3 mg Fe içeriyor• Hb açığı: 14-7: 7 gr/dl
• Total kan volümü: 65x70: 4550 ml: 45.5 dl • Total Hb Açığı: 7x45.5: 318.5
• Total Fe açığı: 318.5x3.3: 1051 mg
Parenteral demir tedavisireçete
Sayın 20.11.2011
Rp/ 1. Venofer amp No: 3 (Üç)
S: Günaşırı, 100 ml izotonik içine 1 (2 - 3) amp konacak ve 15 (120) dakikada verilecek.
Dr. WHO
DEA Transfüzyon
• Ciddi demir eksikliğine bağlı olarak oluşabilecek beyin, böbrek, kalp ve diğer vital organ hasarı söz konusu ise Tx yapılabilir.
• Eritrosit süspansiyonu şeklinde yapılmalı, Yavaş Tx İyi monitorize edilmeli
Tedaviye Yanıtsızlık
• Anemi 2 ay içinde düzeltilmelidir.
• Kanama devam ediyor mu?
• İlaç uygun mu? Barsaktan salınan? Yavaş salınım?
• Doz yeterli mi?
• Hasta düzenli kullanıyor mu?
• İntestinal malabsorbsiyon var mı?
• Kronik inflamatuar bir olay var mı?Tanı doğru mu?
?tip
dersno
tlari.wor
dpress
.com
