Demir eksikliği anemisi tip4

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ

Dr. Serdar Özkasap

Pediatrik Hematoloji Uzmanı

DERSİN AMACI

Bu dersin sonunda;

Demir metabolizması

Demir eksikliği anemisinin

Nedenleri

Klinik bulguları

Tanı yöntemleri

Ayırıcı tanı

Tedavi

DEMİR

Altının parıltısına ve gümüşün parlaklığına

sahip olmayan fakat biyolojik önem

bakımından bu metalleri gölgede bırakan

esansiyel bir elementtir.

Demir ne iş yapar?

DNA, RNA ve protein sentezi

Oksijen taşınması

Elektron transportu

Hücre solunumu

Pek çok enzimin yapı ve fonksiyonu

Demir içeren proteinler

hangileridir?

A. HEM İÇEREN PROTEİNLER

Hemoglobin

Myoglobin

Sitokromlar (a, b ve c)

Sitokrom P-450

Katalaz

Myeloperoksidaz

B. DEMİRE BAĞLI ENZİMLER

Aldehid oksidaz

NADH dehidrogenaz

Akonitaz

Ribonükleotid redüktaz

Tirozin hidroksilaz

Süksinat dehidrogenaz

Ksantin oksidaz

Demir Toksisitesi1

Bağlı olmayan demir “redox” potansiyeline

sahiptir.

O2- + Fe3+ O2 + Fe2+

Fe2+ + H2O2 Fe3+ + HO. + OH-

O2- + H2O2 O2 + HO. + OH-

Hidroksil Radikali (OH-)

1) Çoklu doymamış

yağ asitleri

OH-

H+

“Lipid

peroksidaz”

oluşumu

Hücre zarı

ve yapısı

bozulur

2) DNA kırıkları

3) Hücre içi protein harabiyetiFe+ + OH-

4)Lizozomal yapıyı ve mitokondrileri bozar

Demir Toksisitesi2

Günlük demir alımı 1-2 mg

Mide

Diğer dokular

Diğer kaslar

Pankreas

Karaciğer(Hepatositlerde birikim)

Kalp kası

Hamilelikte

fetus

Duodenum

Fe3-TF

Makrofajlar tarafından fagositoz

Kemik iliği

eritroblastları

Dolaşımdaki

eritrositler

Eritrosit lizisi ve

hemoglobinden

demir salınımı

Demir Ekonomisi

Demir ekonomisi nasıl

işlemektedir?

Retiküloendotelyal

hücreler, makrofaj Kemik iliği

Emilim Kayıp

1-2 mg/gün 1-2 mg/gün

Plazma4 mg

Eritrositler

DEPO %12-25

0.5-1g(karaciğer)

EnzimMyoglobin300mg %10

Kırmızı kan hücresi

yıkımı 20 mg

Kırmızı kan hücresi

üretimi 20 mg

2500 mg

%60-70

Demirin Enterositlerce

Emilim Yolları1

Hem demirinin taşındığı yol Hem vezikülü

Non-Hem demir emilimi (inorganik demir)

1. Müsin-integrin-mobilferrin yolu

(Fe+3)(Fe+2)

2. Özelleşmiş taşıma proteinleri ile sağlanan

yol (Fe+2 )

İnce Barsak Epitel Hücre Membranı

Fe+3

Fe+2Fe+2

Fe+3

Fe+3Fe+3

Demir

redüktaz

Fe+3Fe+2

III

I

II

Metal İyon Taşıyıcı

Müsin

Taşıyıcı

Demirin Enterositlerce

Emilim Yolları2

Fırçamsı kenar

Bazolateralmembran

Hephaestin Ferroportin

Fe+3Fe+2

Fe+3 Fe+2

Ferritin

Ferrik redüktaz

DMTI(divalan metal taşıyıcı 1)

HOLO-TF (Diferrik transferrin)

Enterosit

Klatrin kaplı boşluk

DMTI(divalan metal taşıyıcı 1)

TFR

APO-TFHOLO-TF

(Diferrik transferrin)

Mitokondri

Eritroid olmayan hücreler

Hemosiderin

Asidifiyeendozom

Proton pompası

Ferritin

Fe+2

H+

H+

TFR

Endositotik Transferrin Siklusu

Demir Emilimine Etki eden

Faktörler

Emilimi Azaltanlar

Oksalatlar

Fitatlar

Fosfatlar

Alkol

İndirgeyici ajanlar

Emilimi Artıranlar

Askorbat

Laktat

Piruvat

Süksinat

Fruktoz

Sistein

Sorbitol

Demir Eksikliği Anemisi(Patogenez)

Demir eksikliğine bağlı hemoglobin

sentezinde bozukluk

Hücre proliferasyonunda bozukluk

Eritrosit yaşam süresinde kısalma

Demir Eksikliği Anemisi(Prevalans)

DEA DE

6-24 ay %3-24 %28-69

5-9 yaş %15.3 %30.3

10-15 yaş %8.8 %29.2

>15 yaş %9.0 %8.2

DEA: Demir eksikliği anemisi

DE : Demir eksikliği

Demir Eksikliği Anemisi(Etyolojik Faktörler1)

1. Diyete bağlı faktörler

2. Artmış demir ihtiyacı

3. Kan kaybı

4. Azalmış emilim


1. Diyete bağlı faktörler Erken inek sütü alımı

Katı gıdalara erken geçilmesi

C vitamininin yetersiz alınması

Kırmızı etin az tüketilmesi

Fazla çay içilmesi

Anne sütünün 6 aydan sonra tek başına

kullanılması

Düşük sosyoekonomik durum (sık

infeksiyon geçirme)


2. Artmış demir ihtiyacı Düşük doğum ağırlıklı bebekler

Prematüreler

Hızlı büyüme gösteren bebekler

Kronik hipoksiye maruz kalanlar

Doğumda düşük hemoglobin düzeyi bulunan bebekler

Adolesan

Gebeler


3. Kan kaybı

Prenatal ve perinatal kanamalar

Diğer kanamalar

Gastrointestinal kan kaybı

Pulmoner kan kaybı

Üriner kan kaybı


4. Azalmış emilim

Biyoyararlanımın kötülüğü (hem Fe > Fe2+ > Fe3+)

Antasid tedavisi/yüksek gastrik pH

Diğer metaller (Co, Pb)

Emilim için gerekli olan enterositlerin kaybı veya

disfonksiyonu

Demir Eksikliği Anemisi(Klinik Bulgular1)

1. Gastrointestinal sistem

Anoreksi

Pika (geofaji, pagofaji)

Atrofik glossit

Disfaji

Malabsorbsiyon

“Leaky gut” sendromu

Mide asiditesinde azalma

Disakkaridaz eksikliği


2. Santral sinir sistemi

İrritabilite

Yorgunluk

Mental-motor gelişmede gerilik

Dikkat azalması

“Breath-holding” nöbetleri

Papil ödemi


3. Kardiyovasküler sistemKardiyak “output” ve kalp hızında artış

Kardiyak hipertrofi

Plazma hacminde artış ve kalp yetmezliği

4. Kas-İskelet sistemiMyoglobin ve sitokrom-c’de azalma

Fiziksel performansta azalma

Kemik kırığı iyileşmesinde değişiklik


5. İmmunolojik sistem

a. İnfeksiyonlara eğilimin artması

T hücre sayılarında azalma

Blastik transformasyonda azalma

Lökositlerde myeloperoksidaz azlığı

NADPH oksidaz sisteminde bozukluk

IL-1 ve IL-2 üretiminde bozukluk

b. Bakteriyel infeksiyonlara eğilimin

azalması


6. Diğer hücresel değişiklikler

İnefektif eritropoez

Eritrosit ömründe kısalma

Eritrosit rijiditesinde artış

Hem yapımında, gama ve alfa globin

sentezinde azalma

Glikoliz hızında artış

Demir Eksikliği Anemisi(Tanı1)

1. Tam Kan

Hb (g/dl) <10.5 Yaşa göre

Hct (%) <31 Yaşa göre

MCV (fl) <70 Yaşa göre

MCH (pg) <26 26-33

RDW (%) >14.5 11.5-14.5

WBC (/l) Normal 4-14000

Plt (103/l) , N, 150-400

MPV (fl) , N 6-10


2. Retikülosit indeksleri

CHr (pg) (26-30)

MCV (fl) (101-119)

CHCMr (g/dl) (23-29)

3. Periferik yayma

Hipokromi, anizositoz, poikilositoz

Normokromi, Hipokromi


4. Biyokimyasal testler

Serum Demiri (SD) (50-150 g/dl)

Serum Demir Bağlama (150-300 g/dl)

Kapasitesi (SDBK)

Transferrin Saturasyonu (>%16)

Ferritin (10-291 ng/ml)

“Free Erythrocyte (<1.4 mol/L)

Prothoporphyrin (FEP)”

5. “Soluble Transferrin

Receptor (sTfR)”

6. Kemik iliği sideroblastları (%30-50)

Demir Eksikliği Anemisi(Ayırıcı Tanı1)

1. Demir deposunda azalmaDemir eksikliği anemisi

2. Demir deposu normal veya artmışA. Demir metabolizmasında bozukluk

Kronik hastalıklar

Demir absorbsiyonu, transportu ve kullanılışındabozukluk

B. Globulin sentez bozukluğu Talasemi

Mikrositik hemoglobinopatiler (Hb E, Lepore,Köln)

C. Hem sentezi bozukluğu Sideroblastik anemiler

Herediter

Akkiz


Demir eksikliğianemisi

Talasemi trait Kurşun zehirlenmesi

Kronik hastalık Sideroblastik anemi

Beta Alfa

Hemoglobin 3-10 9-11 10-12 7-10 8-11 5 –10

Serum ferritin Düşük Yüksek Yüksek Düşük/yüksek yüksek Yüksek

Serum demir Düşük Yüksek Yüksek Düşük/yüksek Düşük Yüksek

TDBK Yüksek Normal/ düşük

Normal Düşük/yüksek Düşük Normal

TS Düşük Yüksek Yüksek/ normal

Normal/ yüksek

Düşük Artmış

FEP (serbest eritrosit içi protoporfirin)

Hafif/

yüksek

Normal Normal Çok yüksek Yüksek Yüksek

Hemoglobin A2 Düşük/

normal

Yüksek Normal Normal Normal Normal

Kemik iliğinde sideroblast

(%30-50)

Azalmış Normal Normal Artmış

%50

Azalmış

% 5-20

Artmış

%50


Anizo/poikilositoz Bazofilik “stippling”

“Target”hücresi

Demir eksikliği Var/belirgin Nadiren Olabilir

Talasemi minor Olabilir Var %5

Talasemi major Belirgin Belirgin Belirgin

Kronik hastalık anemisi Olabilir 0 Olabilir

Sideroblastik anemi Belirgin Oldukça çok Olabilir

Kurşun zehirlenmesi Var Belirgin Olabilir

HbCC ve EE Var Olabilir Belirgin

Demir Eksikliği Anemisi(Tedavi1)

1. Beslenme

6 ay anne sütü

6 aydan sonra demirden zengin gıdalar

İnek sütü 1 yaşından sonra ve <500 ml/gün

Çay, fosfat ve fitatlı gıdalar verilmemeli

2. İlaç Tedavisi

Ferroz sulfat 3-6 mg/kg/gün 2-3 eşit dozda,AÇ

Hemoglobin seviyesi normale geldikten sonra 6-

8 hafta daha verilir.

Demir Eksikliği Anemisi(Tedavi2)

Demir Tedavisine Yanıt

Geçen Süre Yanıt

12-24 saat İntraselüler enzimlerin yerine

konması, irritabilitenin azalması,

iştah artışı

36-48 saat Kemik iliği yanıtının başlaması,

eritroid hiperplazi

48-72 saat Retikülositoz (5-7. günde en

yüksek)

4-30 gün Hemoglobin düzeyinde artma

1-3 ay Depoların dolması

Demir Eksikliği Anemisi(Oral Tedavide Kullanılan Ürünler)

Ferroglisin sülfat

Ferro sanol damla 30 mg/ml (1mg/damla)

Ferro sanol B şurup 20 mg/5ml

Ferro sanol tablet 50 mg

Ferro sanol duodenal kapsül 100 mg

Ferroz glukonat

Lösferron forte 80 mg

efervesan tab.

Ferroz süksinat

Ferplex oral solusyon 40 mg/15 ml

Demir Eksikliği Anemisi(Parenteral Tedavi)

1. Oral demir ürünleri kullanılamadığında

2. Demir depolarının hızlı dolması istendiğinde

3. Gastrointestinal demir emilimi bozulduğunda

4. Eritropoetin tedavisi gerekli olan, özellikle diyaliz

hastalarında parenteral tedavi verilebilir.

Demir dozu

İstenen Hb – Hasta Hb x 80 x Hasta ağırlığı (kg) x 3.4 x 1.5

100

Demir Eksikliği Anemisi(Profilaksi)

Term

>6 ay 1 mg/kg/gün

Preterm

>2 ay 2 mg/kg/gün

Health & Medicine

Demir eksikliği anemisi tip4