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Facultad de Medicina HumanaFacultad de Medicina HumanaEAP. Medicina HumanaEAP. Medicina Humana
Docente: Dr. Armando Vásquez.Ponentes: Novella Oyola Lidia Angélica Pacheco Romero David Orlando
Esplenectomía se define como la extirpación quirúrgica total o parcial del bazo.
Del griego splēn= bazo, y ektomē = ablación
BAZOHistoria
Fué considerado por Galeno como un “ órgano Misterioso”
por Aristóteles como innecesario, por plumio como un órgano que podría estorbar en la velocidad de los corredores y también como un órgano que producía la risa y la alegría.
La primera esplenectomía fue efectuada en una mujer Napolitana por Franciscus Rosetti en 1590.
Así en 1678 Nicolas Matthias en ciudad del Cabo, Sudáfrica realizó la primera esplenectomía total en un paciente cuyo bazo protuia a través de una herida en el flanco.
BAZOHistoria
En 1881 Billroth informo en una necropsia, que una lesión esplénica podría haber curado espontáneamente.
Se adjudica a Zikoff en Rusia la primera reparación exitosa de un bazo lacerado en 1895.
Morris y Bullok en 1919 llamaron la atención sobre la elevada frecuencia de sepsis en niños esplenectomizados.
recién en 1952, cuando King y Shumaker demostraron las complicaciones infecciosas, el problema cobró real magnitud y nació entre los cirujanos la concepción conservadora del bazo.
La primera esplenectomía parcial exitosa por traumatismo en los tiempos modernos fue informada por Campos Christo en 1962.
la segmentación de Bazo fue estudiada por Assolant, Astudillo Praderi, Adams Y Campos Christo.
Trabajos de Nguyen Hun aceptan dos lóbulos polar Superior e Inferior .
Singer (1973) fundamentó estadísticamente un informe epidemiológico en niños esplenectomizados cuyo índice de sepsis ascendía al 4-5 % (60 veces superior al de la población normal), con una mortalidad del 50 al 58 % de los casos.
En adultos la incidencia oscila entre el 1 y el 2 %.
La sobreinfección por neumococo postesplenectomía es fatal en el 75% de los casos a pesar de la antibioticoterapia.
BAZOHistoria
Embriológicamente el bazo tiene un origen mesodérmico.
Su presencia se constata a partir de la 5a semana de gestación, cuando el estómago comienza su rotación en el estado embrionario de 6 mm.
Al 6to mes se observan la pulpa roja y la blanca.
LOCALIZACIÓN: Hipocondrio Izquierdo
DIMENSIONES: 4 x 7 x 11 cm.
PESO: 150 g. (50 g - 400 g).
RELACIONES:
Anterior: el estomago.
Posterior: la parte izquierda del diafragma y las costillas 9°-11° costillas.
Inferior: la flexura cólica izquierda.
Medialmente: el riñón izquierdo.
Caras o superficies:Diafragmática.Visceral.
Bordes:Anterior.Superior.Inferior.
Polos o extremos:Anterior (inferior).Posterior(medial).
Polo posterior
Superficie
diafragmática.
Superficie visceral
Borde superior
Borde y polo anterior.
Borde inferior
Hilio
IMPRESIONES:IMPRESIONES:
Gástrica. Ligamento gastroesplénico Aa. Gástricas cortas y A. gastroomental izquierda.
Renal. Ligamento esplenorrenal
Arteria y vena esplénica.
Cólica.
Hilio esplénico.
Ligamento esplenorrenal
Ligamento gastroesplenico
LA CIRUGÍA DEL BAZO SE RELACIONA CON SUS OCHO LIGAMENTOS:
1.Gastroesplénico (que contiene los vasos cortos y los gastroepiploicos izquierdos).
2. Esplenorrenal.
3. Pancreaticoesplénico (ambos en relación con los vasos esplénicos y la cola del páncreas).
4.Esplenofrénico.
5.Esplenocólico.
6.La hoja preesplénica (ambos muy próximos a los vasos gastroepiploicos izquierdos).
7.Frenocólico.
8.Pancreaticocólico, describiéndose entre tres y ocho denominados menores.
Ligamentos pueden complicar una esplenectomía ya que su tracción excesiva desencadena:
una ruptura de la cápsula esplénica, que puede asociarse al desgarro de pedículos vasculares anatómicamente relacionados.
Del tronco principal o de la rama inferior nace la arteria gastroepiploica izquierda .
de la superior los vasos cortos.
Vena esplénica
Vena mesentérica inferior
Vena mesentérica superior
Vena porta
Ganglios linfáticos esplénicos
Ganglios linfáticos pancreaticoesplénicos superiores
Contiene una delgada cápsula fibroelástica, totalmente rodeada por peritoneo a excepción del hilio esplénico.
Cápsula fibrosa Trabéculas. Pulpa esplénica.
• Pulpa roja, consta de dos estructuras: los cordones de Billroth, formados por una malla de células reticulares y macrófagos fijos, y los sinusoides, que son trayectos vasculares que se anastomosan entre sí
• Pulpa blanca: formada por nódulos llamados de Malpighi, contiene fundamentalmente linfocitos B.
CápsulaFibroelástica.
Hilio
Pulpa esplénica
Trabéculas esplénicas
Peritoneo visceral.
El bazo presenta una estructura segmentaria perpendicular al eje del órgano.
En el 84 % de los casos los segmentos son dos: superior e inferior, separados por un plano pobremente vascularizadoplano pobremente vascularizado.
Se describen subsegmentos cuyos planos de separación son oblicuos y que frecuentemente no atraviesan todo el parénquima).
Esta constitución posibilita las resecciones parciales (polarectomías, hemiesplenectomías).
El bazo presenta una estructura segmentaria perpendicular al eje del órgano.
En el 84 % de los casos los segmentos son dos: superior e inferior, separados por un plano pobremente vascularizadoplano pobremente vascularizado.
Se describen subsegmentos cuyos planos de separación son oblicuos y que frecuentemente no atraviesan todo el parénquima).
Esta constitución posibilita las resecciones parciales (polarectomías, hemiesplenectomías).
Desde el hilio hacia la periferia del órgano se describentres zonas concéntricas: la hiliar con grandes vasos.la intermedia ramas vasculares de la anterior. la periférica con pequeños vasos que configuran una arborización.
pulpa roja y blanca
Punto de vista hemostático, una lesión periférica requeriría sustancias hemostáticas y adhesivas a base de fibrina y fibras de colágeno. Si la efracción del parénquima se profundiza hacia la región intermedia, este tipo de hemostasia sería insuficiente por la presencia de ramas vasculares que requerirían una o más ligaduras
• El bazo ectópico es una anomalía de desarrollo en la cualel órgano se encuentra acolado al ovario o testículo izquierdos, en el
retroperitoneo pélvico o el escroto.
• Se explica por el desarrollo embriológico del brote esplénico, que se adhiere a la gónada izquierda y desciende con ella, constituyendo una verdadera ptosis esplénica.
• Los bazos accesorios pueden localizarse en el hilio esplénico, a lo largo de la arteria esplénica o en el epiplón mayor; el bazo normal se halla en su posición habitual.
• Este concepto es de suma importancia ya que una esplenectomía que no incluya la exploración de bazos accesorios implica el riesgo de un fracaso terapéutico en patologías como la esferocitosis hereditaria, la púrpura trombocitopénica idiopática.
• El bazo ectópico es una anomalía de desarrollo en la cualel órgano se encuentra acolado al ovario o testículo izquierdos, en el
retroperitoneo pélvico o el escroto.
• Se explica por el desarrollo embriológico del brote esplénico, que se adhiere a la gónada izquierda y desciende con ella, constituyendo una verdadera ptosis esplénica.
• Los bazos accesorios pueden localizarse en el hilio esplénico, a lo largo de la arteria esplénica o en el epiplón mayor; el bazo normal se halla en su posición habitual.
• Este concepto es de suma importancia ya que una esplenectomía que no incluya la exploración de bazos accesorios implica el riesgo de un fracaso terapéutico en patologías como la esferocitosis hereditaria, la púrpura trombocitopénica idiopática.
Funciones hemáticasHematopoyética • En el periodo fetal participa en la eritropoyesisHemocatéresis esplénica• destrucción de los glóbulos rojos
Inmunitaria Produce linfocitos Sustancias de defensa quinto año de efectuada la esplenectomía se recupera en
grado variable esta función.
Actividad opsonizante y a la defensa ante bacterias capsuladas como :Streptococcus pneumoniaeNeisseria meningitidisHemophilus influenzae, Salmoneüa tiphy patógenas virus como el citomegalovirus, el del herpes y el virus de la influenza
LA PULPA ROJA, los elementos envejecidos o deformados son reconocidos y fagocitados (función "culling").
También se les extraen inclusiones:cuerpos de Heinz, corpúsculos de Howell-Jolly .sin destruirlos (función "pitting"), si bien esto los vuelve más rígidos y factibles de destrucción posterior.
Por ello los pacientes esplenectomizados presentan hematíes con corpúsculos de Howell-Jolly, que son pequeños restos nucleares, y un 12 % a un 50 % de sus hematíes muestran "pits" u hoyos en la superficie, cuando normalmente se encuentran menos de 1 %, ya que son eliminados por el bazo normal.
Forma parte del sistema inmune y cumple funciones específicas que el organismo tarda en remplazar parcialmente, en lo que respecta sobre todo a la actividad opsonizante y a la defensa ante bacterias capsuladas:
Streptococcus pneumoniaela Neisseria meningitidisel Hemophilus influenzae
y virus como el:
citomegalovirusel del herpesvirus de la influenza.
La esplenectomía desencadena un desequilibrio en el sistema inmunológico cuando al mes de la cirugía los títulos de inmunoglobulinas G producidas en el bazo disminuyen paulatinamente.
A partir del quinto año de efectuad a la esplenectomía se recupera en grado variable esta función.
Hiperfunción esplénica que debe cumplir con los siguientes requisitos:
EsplenomegaliaDisminución en el recuento periférico de una o más células sanguíneasEstado de hiperplasia medular compensador Normalización del recuento hemoperiférico después de la esplenectomía.
La mayoría de los hiperesplenismos son secundarios
el mecanismo general por el que se llega al hiperesplenismo es como consecuencia de:
un aumento del secuestro sanguíneo en el bazo. obstrucción venosa (trombosis de la vena esplénica) o aumento de la presión venosa, como ocurre en la hipertensión portal.
La congestión venosa también puede ser secundaria a una variedad de enfermedades inflamatorias o trastornos metabólicos.
Hipertensión venosa (hipertensión portal, trombosis de vena esplénica e insuficiencia cardíaca congestiva severa)
Neoplasia (leucemias crónicas y linfomas) Enfermedades inflamatorias crónicas (lupus eritematoso sistémico,
sarcoidosis y síndrome de Felty), Anormalidades metabólicas (amiloidosis, enfermedad de Gaucher y
enfermedad de Niemann-Pick) Infecciones (mononucleosis, endocarditis bacteriana, micosis)
ocasionalmente en la policitemia vera
anemia, esplenomegalia e ictericia sin coluria (hiperbilirrubinemia indirecta)anemia, esplenomegalia e ictericia sin coluria (hiperbilirrubinemia indirecta)
HbÁ (alfa2-B3), que comprende un 95-97 % d, la HbA2 < 3 %, HbF (alfa2-y2))HbÁ (alfa2-B3), que comprende un 95-97 % d, la HbA2 < 3 %, HbF (alfa2-y2))
requerimientos de concentrados de hematíes para lograr niveles aceptables de hemoglobina superan los 250 mi/ kg de peso/año se indica la esplenectomía reducir la destrucción eritrocitaria y disminuir los requerimientos transfusionales.
requerimientos de concentrados de hematíes para lograr niveles aceptables de hemoglobina superan los 250 mi/ kg de peso/año se indica la esplenectomía reducir la destrucción eritrocitaria y disminuir los requerimientos transfusionales.
si luego de 6 a 8 meses de tratamiento con prednisona no se consiguió la remisión o se requieren altas dosis
si luego de 6 a 8 meses de tratamiento con prednisona no se consiguió la remisión o se requieren altas dosis
desencadenar infartos esplénicos clínicamente por dolor en el hipocondrio y en el hombro izquierdos; estos infartos pueden degenerar en seudoquistes o infectarse.
desencadenar infartos esplénicos clínicamente por dolor en el hipocondrio y en el hombro izquierdos; estos infartos pueden degenerar en seudoquistes o infectarse.
células gigantes multinucleadas de Red-Sternberg en el tejido linfoide esplenomegalia La laparotomía exploradora con esplenectomía es la única manera de confirmar el compromiso esplénico
células gigantes multinucleadas de Red-Sternberg en el tejido linfoide esplenomegalia La laparotomía exploradora con esplenectomía es la única manera de confirmar el compromiso esplénico
una acumulación de glucocerebrósidosuna acumulación de glucocerebrósidos
de esfingomielina: las células espumosasde esfingomielina: las células espumosas
puede causar una trombocitopenia por
hiperesplenismo y en tal caso se indica la esplenectomía
puede causar una trombocitopenia por
hiperesplenismo y en tal caso se indica la esplenectomía
Puede llevarse a cabo como procedimiento electivo o como procedimiento de emergencia.
Procedimientos electivos:
En algunos trastornos funcionales del bazo, los hiperesplenismos.
En la esferocitosis hereditaria y la eliptocitosis, dan lugar a un aumento de la hemólisis intraesplénica.
Enfermedades específicas del bazo.
Como complemento de otras intervenciones quirúrgicas, procedimiento requerido para la gastrectomía radical, y para la pancreatectomía distal.
Aunque raros, los abscesos, quistes y tumores del bazo existen y deberían tratarse por esplenectomía.
Los aneurismas de la arteria esplénica, pueden no requerir esplenectomía, en el momento de la aneurismectomía.La esplenectomía como parte de la intervención para estadificar la enfermedad de Hodgkin.
hiperfunción esplénica: esplenomegalia, disminución en el recuento periférico de una o más células sanguíneas, hiperplasia medular compensadora y normaliza recuento hemoperiférico después de laesplenectomía
fiebre, esplenomegalia, leucocitosis y en ocasiones dolor en el hipocondrio izquierdo, el hemitórax o el hombro homolateralesUn paciente séptico internado en la unidad de cuidados intensivos que presenta una trombocitosis inexplicable y un derrame pleural izquierdo persistente
Esplenectomías de urgencia.
HERIDAS PENETRANTES
TRAUMATISMOS NO PENETRANTES:
Pueden conducir a la laceración, fragmentación o avulsión del bazo y su pedículo vascular.
hematomas, permanecen asintomáticos por un cierto tiempo, absorbiendo líquido extracelular, esto produce edema con la eventual rotura de la cápsula esplénica y hemorragia intraabdominal.
Este mecanismo se puede completar, desde varias horas después del traumatismo, a varios meses después.
También la hemorragia en 2 tiempos, se produce por progresión de la hemorragia intraparenquimatosa contenida dentro de la cápsula, hasta su estallido.
TRAUMATISMOS QUIRÚRGICOS
Los desgarros iatrogénicos de la cápsula del bazo se producen por tracción excesiva de los ligamentos durante gastrectomías, vagotomías o durante la liberación de la flexura esplénica del colon.
También pueden producirse durante la punción esplénica para biopsia, medición de presión portal, o inyección de material radioopaco.
En estos casos algunas veces se hace necesaria la esplenectomía, otras veces se realizan suturas conservadoras, o el cierre de laceraciones mediante cinta adhesiva atópica.
ROTURA ESPONTANEA
Un bazo de tamaño aumentado y enfermo, está más predispuesto a la rotura que un bazo normal.
La malaria, mononucleosis infecciosa, la fiebre tifoidea y varios linfomas, son entidades nosológicas en las que la rotura espontanea del bazo se describe con cierta frecuencia.
se produce como consecuencia de un golpe pequeño u olvidado
El bazo ocupa el:
Primer lugar en frecuencia de lesión en los traumatismos cerrados que llegan vivos a las guardias de emergencia.
Quinto lugar en las lesiones penetrantes del abdomen.
Pacientes sometidos a mecanismos de desaceleración brusca, accidentes vehiculares o caídas, especialmente si presentan fracturas costales bajas del lado izquierdo o heridas en la región torácica inferior.
la hipovolemia por el hemoperitoneo
Cuadro en dos tiempos:Cuadro en dos tiempos:
1.una descompensación inicial ante la formación de un hematoma subcapsular, la recuperación transitoria del paciente .
2. el segundo episodio de descompensación volémica, más grave que el primero, por la ruptura de la cápsula esplénica y la producción abrupta de hemoperitoneo.
Clasificación de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma
Embolización de A. EsplénicaEmbolización de A. Esplénica• Recomendado en sujetos con enfermedad complicada.• Ventajas teóricas:
– hemorragia Qx• Desventajas:
– dolor agudo en lado izquierdo– pancreatitis
• Utilidad: en pacientes con Hipertensión PortalVACUNACIÓNVACUNACIÓN• Riesgo < 1 – 5% infección fulminante• Esplenectomía electiva: vacunación 2 semanas antes.Profilaxis para TVPProfilaxis para TVP• Incidencia en pacientes con esplenomegalia y trastornos
mieloproliferativos 40%.• Uso de heparina (5000 U).
• Preparación del paciente• Valorar necesidad de transfusión de productos
hematológicos.• Optimizar estado de coagulación pre operatorio.• Anemia Hg 10 g/dl• Trombocitopenia: corrección con transfusiones
de plaquetas• Profilaxis antibiótica.
• Indicación más común rotura traumática del bazo.
• Lesión esplénica severa.• Compromiso del pedículo.• Importante deterioro hemodinámico.• Heridas viscerales múltiples.
• La resección del bazo consiste básicamente en la división de sus uniones ligamentosas y de su pedículo vascular.
• POSICIÓN: Decúbito Supino
• INCISIÓN: – línea media– Subcostal izquierda
• Desplazamiento del bazo tras cortar inserciones ligamentosas.
• Logrado el acceso a las trascavidades de los eplipones (gastroesplénica – gastrohepática)
• Propósito: maniobra segura del bazo y disección del hilio esplénico.
Cirugía General Principios y Técnicas Paul Nora 2ª Edición
• Escisión del ligamento gastroesplénico
• Se ligan y se cortan en secuencia los vasos gástricos cortos.
Cirugía General Principios y Técnicas Paul Nora 2ª Edición
• Movilización del bazo y escisión del ligamento esplenorrenal.
Cirugía General Principios y Técnicas Paul Nora 2ª Edición
• Sección de los vasos hiliares.
• Una vez que se extirpa el bazo, se irriga, aspira e inspecciona el lecho.
Cirugía General Principios y Técnicas Paul Nora 2ª Edición
Los pasos técnicos principales son:1. Exposición del bazo.2. Abordaje del polo inferior.3. Ligadura y sección de las estructuras vasculares
principales.4. Liberación de los restantes ligamentos de sostén.5. Extracción y morcelación.6. Evaluación de la existencia de bazos
supernumerarios.
Los pasos técnicos principales son:1. Exposición del bazo.
El posicionamiento del paciente es en decúbito lateral derecho intermedio o extremo.Una vez realizado el neumoperitoneo, colocamos un trócar de 5 mm en epigastrio para introducción de pinzas tractoras, y otro trócar de 12 mm en flanco izquierdo dos traveses de dedos por debajo del reborde costal
2. Abordaje del polo inferiorEsta es otra de las diferencias respecto a la esplenectomía abierta, ya que se usa como puerta de entrada a la retrocavidad y al pedículo esplénico el polo inferior del bazo y su vascularización. Para ello se procede a la sección del ligamento espleno cólico, de la porción inferior del ligamento espleno renal, y de los vasos polares inferiores.
3. Ligadura y sección de las estructuras vasculares PrincipalesEl control del pedículo principal se puede realizar de diversas maneras. Una de ellas es la liberación de las ramas arteriales y su control con clips y posterior sección, procediendo de similar manera con las ramas venosas.
4. Liberación de los restantes ligamentos de sosténCompleta la desvascularización esplénica, solo resta seccionar la parte cefálica del ligamento espleno renal, y el freno esplénico, quedando de esa manera el bazo completamente libre para su extracción.
5. Extracción y morcelaciónColocación del bazo en una bolsa.Para una introducción más sencilla del bazo en la bolsa se recomienda que la superficie convexa del bazo quede apoyada en la fosa esplénica mientras es visible por la cara anterior el hilio con los clips vasculares.
6. Evaluación de la existencia de bazos supernumerariosEsta situación es posible en uno de cada cinco o seis pacientes, por lo que debe explorarse los principales sitios de implantes supernumerarios como son el epiplón gastro esplénico, gastro cólico y pedículo esplénico
Esplenomegalia Masiva
• Disección hiliar y controlvascular: laparoscópico
• Movilización y extracción: posterior a la aplicación de puerto mano asistido (Lapdisc Ethicon Endosurgery).
PULMONARES: • Atelectasia del lóbulo
inferior (16%)• Derrame pleural• Neumonía (10%)
HEMORRÁGICAS:• Hemorragia
intraoperatoria• Hematoma
subfrénico en postoperatorio
INFECCIOSAS• Abceso subfrénico• Infección de herida
PANCRÉATICAS• Pancreatitis• Pseudoquistes• Fístula Pancréatica
TROMBOEMBÓLICAS• Trombosis Venosa
Profunda (anemia hemolítica o trastornos mieloproliferativos + esplenomegalia).
• Trombosis de Vena Porta
Gracias
