Púrpura Trombocitopênica Idiopática e Esplenectomia Laparoscópica Rafael Silva Felipe de...
32
Hospital Federal Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica Púrpura Trombocitopênica Idiopática e Esplenectomia Laparoscópica Rafael Silva Felipe de Oliveira 21 de março de 2013
Púrpura Trombocitopênica Idiopática e Esplenectomia Laparoscópica Rafael Silva Felipe de Oliveira 21 de março de 2013
Prpura Trombocitopnica Idioptica e Esplenectomia Laparoscpica
Rafael Silva Felipe de Oliveira 21 de maro de 2013
Slide 2
Introduo uma doena que ocorre devido a uma baixa contagem de
plaquetas, uma medula ssea normal e ausncia de outras causas que
justifiquem a plaquetopenia. Apresenta um espectro clnico que vai
desde um processo assintomtico, que no necessita de tratamento, at
uma doena grave, capaz de reduzir a expectativa de vida dos
doentes, e que obriga a teraputicas imunosupressoras intermitentes
ou crnicas, potencialmente associadas a marcados efeitos colaterais
e toxicidade.
Slide 3
Incidncia Mais comum em mulheres jovens 72% dos pacientes com
mais de 10 anos so mulheres 70% das mulheres afetadas tm menos de
40 anos 3 a 8 casos por ano por 100.000 crianas
Slide 4
Etiologia Autoanticorpos IgG direcionados a antigenos da
membrana plaquetria Destruio do complexo plaqueta-anticorpo no bao
e tecido reticuloendotelial
Slide 5
Manifestaes Clnicas Em crianas, histria de processo infeccioso
viral prvio Ocorrem geralmente com contagem de plaquetas <
20.000/mm Quadro de petquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia
Sangramentos do trato gastrointestinal e geniturinrio so pouco
frequentes sangramento intracraniano raro
Slide 6
Diagnstico presena de trombocitopenia (< 100.000/mm)
isolada, sem alteraes nas outras sries do hemograma e no esfregao
de sangue perifrico ausncia de outras condies clnicas que cursam
com trombocitopenia Obs: A PTI considerada persistente quando
houver plaquetopenia nos 3-12 meses aps o diagnstico, e crnica
quando persistir por mais de 12 meses.
Slide 7
Diagnstico Outras causas de trombocitopenia
PSEUDOTROMBOCITOPENIA (relacionada ao EDTA) GESTAO Trombocitopenia
gestacional Pr-eclmpsia INFECES VIRAIS HIV Hepatites virais
Mononucleose infecciosa
Tratamento Critrios de incluso contagem de plaquetas <
20.000/mm contagem de plaquetas < 50.000/mm na presena de
sangramento.
Slide 10
Tratamento Corticosteride Tratamento inicial Dexametasona 40mg
/dia por 4 dias consecutivos Imunoglobulina Humana 1g /kg por 2
dias consecutivos Melhor para sangramento agudo vultuoso Ensaios
clnicos no demonstraram superioridade ao corticide
Slide 11
Tratamento Situaes de emergncia(sangramento intracraniano ou
mucoso com instabilidade hemodinmica) transfuses de plaquetas -
recomenda-se 3 vezes mais do que o usual, em vista da destruio
rpida das plaquetas que ocorre na PTI (3 unidades para cada 10 kg
de peso) corticosteroide em altas doses - 30 mg/kg de
metilprednisolona por 3 dias em crianas e 1 g/dia por 3 dias em
adultos, ou imunoglobulina humana intravenosa - 1 g/kg por 1-2 dias
(repete-se a dose no segundo dia se a contagem de plaquetas
permanecer < 50.000/mm3)
Slide 12
Tratamento Esplenectomia Indicao: Necessidade de doses txicas
de esterides Diagnstico h mais de 3 meses com resposta inadequada
ao tratamento e contagem de plaquetas < 30.000/mm
Slide 13
Tratamento Esplenectomia O bao o principal responsvel pela
destruio plaquetria Contm cerca de 25% da massa linfoide envolvida
na produo de anticorpos. Resposta completa em 66% dos casos
Slide 14
Tratamento Esplenectomia Taxa de converso- 0 a 20%
Causas-sangramento, falta de experincia, aderncias, grandes
esplenomegalias. Sangramento intra e ps operatrio a complicao mais
comum Outras complicaes: fstula pancretica, abscesso subfrnico,
pleuropulmonares e de ferida operatria
Slide 15
Tratamento Esplenectomia Preparo pr operatrio 1- Reposio de
corticoide (normalmente, pacientes apresentam-se com eixo
hipotlamo-hipfise-adrenal suprimido) 2-Vacinao 15 dias antes com
antipneumoccica, antimeningoccica e contra Haemophilus influenzae
3-No h indicao de transfuso profiltica de plaquetas. Deixar
reservados 2 concentrados de plaquetas, os quais sero utilizados
durante o ato cirrgico, se houver sangramento importante.
Slide 16
Anatomia
Slide 17
LIGAMENTO ESPLENOPRANCRETICO
Slide 18
Anatomia Ligamento gastroesplnico
Slide 19
Anatomia Ligamento esplenofrnico
Slide 20
Anatomia Ligamento esplenoclico
Slide 21
Anatomia Ligamento frenoclico
Slide 22
Tratamento Tcnica Posicionamento: Decbito lateral direito
completo Fixao do corpo em canivete Trendelemburg a 15
Slide 23
Tcnica Trocartes: 1 ) 10mm(cmera) -A tcnica aberta utilizada na
instalao do primeiro trocarte, com inciso de 01 cm na linha do
mamilo esquerdo, a 10 cm abaixo do rebordo costal. A presso do
pneumoperitneo no de exceder 12mmhg 2)10mm- instalado 10 cm
esquerda do primeiro, coincidindo geralmente com a linha axilar
mdia. Orificio de instrumentos para a mo direita e retirada da pea
3) 5 mm- pouco abaixo e direita do apndice xifide Obs; um quarto
trocarte em flanco esquerdo reservado para baos volumosos
Slide 24
Tratamento
Slide 25
Tcnica Liberao do ngulo esplnico do clon Inventrio da cavidade.
A inspeo inicia-se na vlvula leo-cecal, manuseando o jejuno-leo,
clon transverso, raiz do mesentrio, pelve, estmago, vasos curtos,
ligamento espleno-clico e hilo esplnico Visualizao de baos
acessrios ou patologias concomitantes
Slide 26
Tcnica Descolamento lateral do bao: - disseco da reflexo
peritoneal na goteira parietal esquerda, com utilizao de tcnica
cortante com eletrocautrio monopolar - a pina da mo esquerda
traciona o rgo enquanto se realiza a coagulao de pequenos vasos e
avano do descolamento em direo ao plo superior. O limite da disseco
deste lado o alcance do fundo gstrico e vasos curtos - no plo
inferior, uma artria polar normalmente identificada e ligada
Slide 27
Tcnica Controle dos vasos curtos - um tnel em direo a
retrocavidade confeccionado logo acima do pncreas e hilo esplnico,
possibilitando a ligadura dos vasos curtos entre fundo gstrico e
plo superior do bao por eletrocoagulao bipolar - ateno para no
ocorrer leso gstrica
Slide 28
Tcnica Hilo esplnico - cuidado na disseco da cauda do pncreas -
ligadura com confeco de n externo com fio de polipropileno zero,
com duas ligaduras proximais e uma distal, individuais, para a
artria e a veia esplnicas
Slide 29
Tcnica
Slide 30
Retirada do bao - o bao colocado em saco plstico hermtico,
sendo exteriorizado atravs da portal para o trocarte mais lateral -
este orifcio estendido para cerca de 2 a 3 cm - passagem de uma
pina de Duvall convencional que esmaga o tecido esplnico,
permitindo a retirada de todo o tecido aps algumas tentativas.
Slide 31
Tcnica Fechamento - em duas camadas e com fio absorvvel - na
abertura para retirada do bao, alm do orifcio de 01 centmetro
relativo cmera - no necessrio drenagem da loja
Slide 32
Bibliografia Zorrn R, Neto SHC, Kanaan E, Toaspern TV,
Esplenectomia Videolaparoscpica com Trs Trocartes e Ligadura Hilar:
Tcnica e Resultados de um Estudo Prospectivo. Rev bras videocir
2003; 1(2): 46-54. Zorrn R, Neto SHC, Kanaan E, Toaspern TV, Chaves
LP, Filho DM, Esplenectomia videolaparoscopica para purpura
trombocitopnica imune: tcnica e resultados, Rev. Col. Bras. Cir.,
Ago. 2004Vol. 31 - N 4: 265-270 PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES
TERAPUTICAS, PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA, Ministrio da Sade
Sabiston : tratado de Cirurgia - 18 Edio cap 56: O Bao, pag.
1523-49